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ESTUDO DE CASO CLÍNICO RETROSPECTIVO E ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM A UMA PACIENTE GRÁVIDA PORTADORA DE LUPUS
ERITEMATOSO SISTÊMICO
BENASSULY, Ewerton A.
JORGE, Marta Alice Sá
ARAÚJO, Renato Pereira
SANTOS, Sara Negreiros
RESUMO
Há alguns anos, as mulheres com Lupus Eritematoso Sistêmico (LES) eram
desaconselhadas a engravidar devido aos riscos de uma exacerbação da doença e abortamento.
A perspectiva para pacientes com LES que contemplam a gravidez melhorou nos últimos
anos, mas ainda há possibilidade de morbidade significativa para a mãe e o feto. Deste modo,
objetivam os autores atualizar os conhecimentos a cerca do binômio LES e gravidez
destacando de que maneira a gravidez pode alterar o curso da doença e de que forma a doença
pode interferir nos resultados gestacionais.
Observou-se que o LES durante a gravidez pode representar um desafio diagnóstico.
As principais entidades clínicas encontradas são: pré-eclâmpsia sobreposta a nefrite lúpica.
Conclui-se que, com avaliação clínica cuidadosa, correta interpretação de dados laboratoriais,
acompanhamento com equipe multidisciplinar e instituição de terapêutica adequada e
oportuna, na maioria dos casos o resultado da gravidez tende a ser próspero. Apesar disso as
controvérsias sobre o assunto persistem, necessitando de esclarecimento quanto aos efeitos do
LES sobre a gravidez e vice-versa.
Para esclarecer estas dúvidas a nossa pesquisa foi direcionada à pacientes lúpicas
grávidas internadas na enfermaria de alto risco do Hospital Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará, onde se realizou um estudo de caso retrospectivo em uma paciente
portadora de LES desta mesma enfermaria.
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ABSTRACT
There are some years, the women with Lupus Erithematosus Systemic (SLE) they
were inadvisable the to be pregnant due to the risks of an exacerbation of the disease and
losses. The perspective for patients with SLE that contemplate the pregnancy it improved in
the last years, but there is still possibility of significant morbididy for the mother and the
fetus. This way, they objectify the authors it to modernize the knowledge concerning the
binomial SLE and pregnancy highlighting that way the pregnancy can alter the course of the
disease and that forns the disease it can interfere en the pregnancy outocome.
It was observed that SLE it during the pregnancy it can represent a challenge
diagnosis. The main found clinical entities are: putupon preeclampsia and nephritis. The
conclusion is that, with the careful clinic righj data’s interpretation of the laboratories,
attendance with a group and multidisciplinary’s institution suitable and oppontune, in the
most of the cases, the pregnancy’s results can be thriving in inspite of. The controversy about
the topic remain, requiring crearing by the SLE effeuj about the pregnancy and vise-versa.
To clear this doubts, our research gave attention to with lupus pacient pregnants
interneds in the high risks infirmary of the Hospital Fundação Santa Casa de Misericórdia do
Pará, where was realized a research of the retrospective’s case in a pacient that got SLE in the
same infirmary.
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ESTUDO DE CASO CLÍNICO RETROSPECTIVO E ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM A UMA PACIENTE GRÁVIDA PORTADORA DE LUPUS
ERITEMATOSO SISTÊMICO
BENASSULY, Ewerton A.
JORGE, Marta Alice Sá
ARAÚJO, Renato Pereira
SANTOS, Sara Negreiros
1. INTRODUÇÃO
Há alguns anos as literaturas referiam que mulheres portadoras de Lupus Eritematoso
Sistêmico (LES) não poderiam engravidar, caso engravidassem, deveriam realizar aborto. É
claro que estas conclusões antigas estavam totalmente equivocadas. O binômio LES e
gravidez não diminui a fertilidade das pacientes, exceto as que fazem uso de agentes
alquilantes.
É importante ressaltar que as gestações de pacientes com LES devem sempre ser
encaradas como de “Alto Risco”, apesar de algumas terem o percurso gravídico sem
complicações. Estudos recentes em pacientes lúpicas sugeriram que a gravidez pudesse ser
perigosa tanto para a mãe quanto para o feto, porém observações atuais deixam bem
estabelecido que as gravidezes têm um resultado favorável na maioria dos casos. Tal êxito
deve-se ao desenvolvimento de novas técnicas para a detecção de autoanticorpos, que
permitiram um diagnóstico precoce da doença, utilização de drogas imunossupressoras com
menor toxicidade, bem como uma adequada monitorização obstétrica da mãe e do recémnascido. Dessa forma, pode-se considerar que houve aumento na freqüência de gestações em
mulheres portadoras de lupus, conseqüentemente o foco das atenções passou a se concentrar
em duas questões mais carentes de informações, como: os efeitos da gravidez sobre o LES e
os efeitos do LES sobre a gravidez, Carvalho (2000).
As controvérsias sobre o assunto persistem. É importante que se faça a distinção
entre os sintomas que poderiam sinalizar uma exacerbação da doença, das mudanças
características do organismo em uma gravidez normal. Para alguns autores a gravidez
influencia de maneira adversa o curso da doença, levando a uma exacerbação da atividade
lúpica. Entretanto, a maioria dos estudos recentes bem controlados não tem demonstrado
aumento da exacerbação do LES, tanto em qualquer trimestre da gravidez como no
puerpério.
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Para Carvalho (2000) a ocorrência de LES ou sua exacerbação no período gravídico
está amplamente relacionada com um aumento na freqüência de abortamentos tardios,
mortalidade perinatal, crescimento intra-uterino restrito, trabalho de parto prematuro, lupus
neonatal, podendo também estar relacionada a uma maior pré-disposição à pré-eclâmpsia.
Alguns autores sugerem a utilização profilática de corticosteróides para prevenir a
exacerbação do LES na gravidez, outros autores não vêem vantagens no uso profilático de
esteróides.
Geralmente, pacientes com doença estável ou inativa, mantêm esta situação durante a
gravidez. Por outro lado, as que engravidam com doença em atividade ou com diagnóstico
feito durante a gravidez demonstram tendência à piora clínica e laboratorial.
Tendo em vista a importância do tema exposto, o presente trabalho realiza um
estudo retrospectivo acerca da assistência de enfermagem e das inter-relações do binômio
LES e gravidez, visto que traduz-se de grande importância para os profissionais da área da
saúde, sobre tudo para os que atuam na clínica de gestação de alto risco, pois estes detêm
uma visão objetiva, clara de como cuidar de uma paciente grávida portadora de LES,
tomando decisões concisas, coerentes e práticas no que diz respeito a assistência
sistematizada de enfermagem.
Este estudo propõe-se a discutir e adotar estratégias que busque minimizar o medo,
ansiedade em lidar com uma grávida luéptica de alto risco internada na enfermaria de
gestação de alto risco no Hospital Fundação Santa Casa de Misericórdia.
Busca-se primordialmente fazer uma avaliação minuciosa das ações práticas de
enfermagem a partir do processo e diagnóstico de enfermagem através das prováveis
necessidades humanas básicas da cliente em questão.
Sua relevância dá-se a culminar com a análise das dificuldades encontradas para
delimitar as ações de enfermagem sobre a grandiosidade e complexidade da patologia em
questão.
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2.OBJETIVO
2.1. OBJETIVOS GERAIS
v
Realizar estudo de caso clínico retrospectivo, sobre a assistência de enfermagem à
uma paciente grávida portadora de Lupus Eritematoso Sistêmico.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
v
Mostrar como se dá o binômio LES e gravidez.
v
Descrever as ações de enfermagem na clínica de gestação de alto risco à uma
cliente grávida portadora de LES.
v
Elaborar um plano de ações e cuidados à paciente grávida portadora de LES
tomando por base o processo de diagnóstico de enfermagem.
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CAPÍTULO I
1.REFERENCIAL TEÓRICO
1.1.CONCEITO
O Lupus Eritematoso sistêmico (LES) trata-se de uma doença inflamatória crônica do
tecido conectivo, caracterizada pela perda de tolerância imunológica a vários auto antígenos,
resultando em agressão tissular, mediada por lesões vasculares multissistematizdas (Neme,
1995).
Contudo para Carvalho (2000), o Lupus Eritematoso Sistêmico é uma doença
inflamatória crônica auto imune, que pode afetar múltiplos órgãos e sistemas, caracterizadas
por períodos de exacerbações e remissões, que mais acomete o período gestacional.
No entanto entende-se que o LES é uma patologia que acomete o sistema imunológico
e tem as suas origens ainda desconhecidas, que segundo o autor e estudos realizados pode
acometer qualquer raça sendo mais comum em não brancos.
1.2.INCIDÊNCIA, EPIDEMIOLOGIA e ETIOPATOGENIA
O LES pode ser encontrado em qualquer faixa etária, porém têm uma maior incidência
em adultos jovens, com predileção pelo sexo feminino. Dessa forma a presença de gravidez
nestas pacientes não é incomum. Além disso, 90% das mulheres se encontram em idade
reprodutiva. Em crianças pré-púberes e em idosos o predomínio do sexo feminino não é tão
acentuado (Sato, 2001).
De etiologia, provavelmente, multifatorial, admite-se que o envolvimento de diversos
fatores como hormonais, ambientais, infecciosos e/ou estresse psicológico em indivíduos
geneticamente predispostos possa levar ao desencadeamento da doença (Sato, 2001).
A patogenia envolve tanto a imunidade celular quanto a humoral, havendo
desequilíbrio no sistema imunológico que é caracterizado por ativação policlonal do linfócito
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B, perda de tolerância imunológica, com presença de clones T helper auto-reativos, defeitos
intrínsecos e funcionais dos linfócitos T e irregularidades bioquímicas que resultam em
produção de auto-anticorpos, os quais reagem com antígenos tissulares, havendo formação de
imunocomplexos, ativação
do
sistema complemento
e conseqüentemente processo
inflamatório, responsável pelas manifestações clinica da doença (Schur, 1997).
1.3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O LES apresenta aspecto clínico vasto e polimórfico, segundo Neto (2000).
Segundo Filho (1998) os pacientes com LES apresentam manifestações cutâneas,
mucosas, renais, articulares, hematológicas e neurológicas, associadas a diferentes
combinações.
Podem surgir manifestações cutâneas como exantema que é caracterizado por ser
sobrelevado, eritematoso, podendo ser discretamente pruriginoso e doloroso, freqüentemente
desencadeado por exposição solar, com distribuição em região malar (lesão “em asa de
borboleta”) e ponta do nariz (Figura 1), podendo ser observado, ainda no queixo, pavilhão
auricular, tórax, dorso superior e porção lateral dos braços (Figura 2). Eritema telangectásico
das palmas das mãos e leitos ungueais, alopecia frontal, cabelos quebradiços na fronte e
difusamente afinados, também podem ser encontrados, (Carvalho, 2000).
FIGURA 1- lesão em asa de borboleta
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FIGURA 2 – lesão em membros superiores
A fotossensibilidade é queixa muito
freqüente em nosso
meio. Segundo
Carvalho(2000), a fotossensibilidade pode levar a um aumento do exantema, havendo piora
após exposição solar intensa.
Úlcera de mucosas, geralmente indolor, pode ser encontrada no palato dura ou septo
nasal, podendo até mesmo apresentar perfurações. As úlceras nasais podem ser encontradas
em 20% das pacientes, localizam-se no septo nasal e tendem a ser bilaterais.
Segundo Carvalho (2000) as ulcerações são incomuns e, em geral, não percebidas
pelas pacientes. A perfuração nasal é rara e, possivelmente, secundária a vasculite.
A vasculite costuma ocorrer em artérias de pequeno calibre, afetando, principalmente,
a mucosa oral e nasal, bem como polpas digitais de mãos e pés, (Carvalho, 2000).
A vasculite necrotizante, que pode levar ao aparecimento de gangrena visceral e de
extremidades, é pouco freqüente, porem quando presente é catastrófica, Carvalho (2000).
As manifestações articulares são caracterizadas por artrite de pequenas articulações
das mãos, punhos, joelhos e tornozelos freqüentemente simétricos e de caráter recidivante,
tem menor probabilidade de provocar erosões ósseas e/ou deformidades permanentes.
Para Carvalho (2000) a anemia da paciente lúpica pode ser determinada por alguns
fatores, dentre eles: Reflexo do processo inflamatório, perda sanguínea, insuficiência renal,
ação de Medicamentos, hemólise por mecanismos imunes. Trata-se de uma anemia
normocítica e normocrômica, com baixa contagem de reticulócitos e baixos níveis
sorológicos de ferro. A anemia pode ser um reflexo da perda aguda ou crônica através do
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trato gastrointestinal, secundária ao uso de medicamentos. Observou-se também, aplasia das
células vermelhas resultante, provavelmente, da ação de anticorpos dirigidos aos Eritroblatos.
A anemia hemolítica acontece em uma pequena proporção, nos casos de elevada
contagem de reticulócitos.
A leucopenia e a linfopenia são devidas aos anticorpos específicos contra antígenos da
membrana dos leucócitos e linfócitos, costumam ocorrer na fase ativa da doença e o
mielograma mostra celularidade normal, (Carvalho, 2000).
A mais comum e significante complicação hematológica do lupus é a trombocitopenia,
Carvalho (2000). Quando ocorre na gravidez, encontram-se alguns problemas especiais:
a)Risco aumentado de hemorragias significativas durante o parto, portanto, haverá sempre
necessidade de tratamento.
b)Estão contra-indicado na gravidez o uso de ciclofosfamida e esplenectomia, por
ocasionar anomalias fetais.
c)Há um tempo limitado para avaliar a eficácia da terapêutica.
d)O concepto pode ser afetado.
Nas pacientes grávidas portadoras de LES, a trombocitopenia pode estar relacionada a
uma entidade designada síndrome de anticorpos antifosfolípides (SAAF).
O comprometimento renal é caracterizado pela presença de proteinúria (>0,5g
/24horas), cilindrúria anormal e aumento dos níveis séricos de creatinina, estando relacionado
com o mal prognóstico da doença.
Em pacientes acometidas por doença renal, a proteinúria pode aumentar durante a
gravidez devido a um aumento fisiológico da filtração glomerular, ao aparecimento de préeclâmpsia ou exacerbação da atividade do lupus. Uma das apresentações clínicas mais
problemáticas do lupus são as várias formas de doença renal.
A glomerulonefrite proliferativa é a mais séria. Está associada com a síndrome
nefrótica e com a insuficiência renal, que pode ser fatal. A nefrite mesangial, geralmente, é
uma alteração benigna que raramente progride. A glomerulonefrite membranosa pode estar
associada a proteinúria severa. Embora tenha maior tendência a piorar do que a nefrite
mesangial, é considerada lentamente progressiva.
Os sistemas nervoso central e periférico podem ser acometidos por manifestações
clínicas bastantes variadas que incluem: cefaléia refrataria, convulsões, neuropatias cranianas,
distúrbios do movimento, neuropatia periférica e/ou alterações psiquiátricas (psiconeurose,
psicose e síndrome cerebral orgânica), Carvalho (2000). Mielopatias são citadas como uma
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doença associada, embora raras, em pacientes com LES, e o envolvimento do nervo óptico é
excepcional.
Os achados de envolvimento pulmonar como manifestações do LES são incomuns.
A pleurite lúpica caracteriza-se por dor torácica que piora a inspiração, com ou sem
dispnéia. Os derrames pleurais são poucos volumosos, tendem a ser de exudato e a sua
presença ajuda a selar o diagnóstico. É incomum a presença de derrame pleural extenso como
manifestação primária do LES.
A pericardite é geralmente branda, onde a queixa de precordialgia, acompanhada de
atrito pericárdico ou abafamento das bulhas cardíacas, sugere pericardite com derrame
pericárdico, ocasionalmente pode haver tamponamento cardíaco, por isso o paciente deve ter
um acompanhamento.
1.4.DIAGNÓSTICO CLÍNICO
O diagnóstico do LES é feito por um conjunto de manifestações clínicas e alterações
laboratoriais. Com finalidade de homogeneizar grupos de pacientes para estudos, utilizam-se
mundialmente, os critérios propostos pela Associação Americana de Reumatologia (AAR), de
1982, modificado em 1997 (FIGURA 3). A presença de quatro ou mais destes critérios têm
eficiência diagnostica de 96%, (Carvalho, 2000).
v Lesão discóide
v Eritema malar
v Artrite não erosiva
v Fotossensibilidade
v Úlcera de mucosa oral ou nasal
v Pericardite ou pleuris
v Comprometimento neurológico:psicose ou convulsão
v Comprometimento renal: proteinúria > 0,5 g/24 horas ou cilindrúria anormal
v Comprometimento hematológico: anemia hemolítica, leucopenia < 4.000 cel/mm3,
Linfopenia <1.500 cel/mm3 e/ou plaquetopenia < 100.000 cel/mm3.
v Anticorpo antinuclear positivo
v Presença de anticorpo antifosfolípides , anti-Sm e/ou anti-DNA-nativo.
FIGURA 3 : Critérios diagnósticos de LES da AAR segundo Sato ( 2000 ), Sato ( 1998 ),
Carvalho (2000 ) e Duerbeck e Coney ( 1997 ).
1.5.DIAGNOSTICO LABORATORIAL
Os exames laboratoriais são dirigidos fundamentalmente para manifestações
hematológicas, sorológicas e urinarias da enfermidade. No LES os títulos de anticorpos
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antinuclear são quase sempre positivos, apresentando altos níveis séricos, (Carvalho, 2000).
Alguns auto-anticorpos são cruciais para os resultados fetais e/ou eventos no neonato. Os
mais importantes deles são: anticorpos antifosfolípides, anti Ro/SSA, anti La/SSB, anti-DNAnativo, Reichlin (1998).
Anticorpo anti-DNA-nativo: é considerado marcador especifico do LES. Além disso, os
títulos destes anticorpos, indubitavelmente, estão associados à atividade da doença,
especialmente na nefrite, entretanto sua sensibilidade é baixa.
De acordo com Reichlen (1998) a presença ou ausência da atividade do lupus é um
dos principais determinantes do efeito da doença sobre o feto, dessa forma a presença de antiDNA-nativo, especialmente em títulos ascendentes, pode ser associada à atividade aumentada
da doença. Se esta situação não é combatida com terapia apropriada e vigorosa, aumentam as
chances de um resultado fetal desfavorável.
Anticorpos anti-Ro/SSA e anti-La/SSB: estão relacionados com o lupus neonatal, não são
específicos para LES, sendo encontrados com bastante freqüência em pacientes com
Síndrome de Sjögren, (Sato, 2001).
Anticorpo anti-U1RPN (complexo ribonucleoprotéico de RNAs pequenos ricos emuracila ): é
inespecífico, presente em 40% dos casos de LES.
Anticorpo anti-Sm: é considerado de alta especificidade para o LES, porem de baixa
sensibilidade (30%). Ambos não são reconhecidos como representando algum papel especial
no curso da doença durante a gravidez ou qualquer efeito no feto, (Sato, 2001).
Anticorpos para a proteína P ribossomal são também considerados específicos para o
LES, mas sua prevalência é muito baixa (<10%). Este anticorpo não tem sido estudado na
gravidez.
A figura 4 lista a característica dos auto-anticorpos específicos para o lupus e gravidez.
Anticorpo para
Doença
Efeito
Fosfolipídeo (B2 glicoproteína)
LES
Perda fetal recorrente
SAAF
Insuficiência
placentária
Ro ( SSA ), La ( SSB )
LES
Lupus neonatal
S. Sjögren
DNAn
LES
Quando ele varia pode sugerir
Doença ativa e resultado fetal
Desfavorável
U1RNP
LES,
Efeito não conhecido na
DMTC*
gravidez
Sm
LES
Efeito não conhecido na gravidez
Proteína P ribossomal
LES
Sem estudo de avaliação
FUGURA 4 – Auto- anticorpos do LES na gravidez.*DMTC: Doença mista do tecido
conectivo
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Segundo Carvalho (2000), testes laboratoriais de pacientes com LES podem demonstrar
anemia de graus variados típicos de doenças crônicas, podendo apresentar hemólise severa.
Pode encontrar também leucopenia (3000 a 5000 leucócitos/mm3). O hematócrito nas
pacientes com lupus está em torno de 30%, enquanto que nas grávidas, está em torno de 20%.
A velocidade de hemossedimentação (VHS) está quase sempre elevada
Há aumento das células B e diminuição da função T supressora, na função do
macrófago, nos receptores do complemento de superfície celular.
Os níveis de complemento hemolítico funcional total (CH50) são a medida mais
sensível da ativação do complemento. Os níveis quantitativos de C3 e C4 variam bastante, o
complemento sérico é freqüentemente reduzido em pacientes com glomerulonefrite ativa e,
tipicamente normal em pacientes com LES não renal-ativo, (Carvalho, 2000).
Neto (2000) cita em seus estudos que quando as concentrações de complemento são
normais ou levemente diminuídas, a gravidez tem um bom prognóstico e a sobrevida fetal é
alta. A hipocomplementenemia se associa com um mal prognóstico tanto para o curso da
doença como para o feto.
A biópsia pode ter importante papel na intensidade das lesões provocadas pela
enfermidade. A biópsia renal é útil para diferenciar as várias formas de nefropatias e é de
grande utilidade tanto na conduta terapêutica quanto para o prognóstico da enfermidade,
(Carvalho, 2000).
1.6. ASPECTOS MORFOLÓGICOS
Filho (1998) retrata que as lesões mais freqüentes são de natureza inflamatória e se
devem à deposição ou formação in situ de imunocomplexos nos tecidos, seguidas de ativação
do complemento; no entanto, outros mecanismos patogenéticos devem estar envolvidos. A
lise de células sanguíneas circulantes é devida à ação de anticorpos citotóxicos, via
complemento; a possibilidade de existirem anticorpos citopáticos que induzem disfunção
celular não está descartada, especialmente para explicar as alterações neurológicas.
Na pele,nas áreas de eritema, encontram-se :
a) acantose irregular alternada com áreas de hipotrofia da epiderme;
b) hiperceratose, que se estende aos folículos pilosos (tampões córneos);
c) vascuolização das células da camada basal;
d) espessamento da membrana basal;
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e) infiltrado de mononucleares em torno dos vasos da derme superficial e, ás vezes,
das glândulas sudoríparas.
Na pele sem lesão e não exposta ao sol, podem-se demonstrar depósitos de
imunoglobulinas e complemento na membrana basal.
Nos rins, forma-se glomerulonefrite de intensidade e gravidade variadas, classificadas
pela OMS em cinco graus:
I)rim normal;
II)glomérulos normais, mas com depósitos de imunoglobulinas e complemento na
membrana basal e/ou no mesângio, demonstrados pela imunoflorescência;
III) glomerulonefrite segmentar e focal, ou proliferativa, podendo se acompanhar de
necrose ou esclerose, isoladas ou associadas;nefrite intestinal focal;
IV) glomerulonefrite proliferativa difusa;
V) glomerulonefrite membranosa.
No sistema nervoso, são encontradas vasculite e trombose ou trombose hialina sem
vasculite, resultando em microinfartos do tecido nervoso. Lesões funcionais produzidas por
anticorpos antineurônio são suspeitas, mais ainda não confirmadas. No baço observa-se
fibrose concêntrica em torno das arteríolas centrofoliculares. No coração, encontra-se
endocardite verrucosa, arterite por imunocomplexos nas coronárias e aceleração de lesões
ateroscleroticas. Nas articulações e nas serosas, as lesões são de natureza inflamatória e
parecem relacionadas aos depósitos de imunocomplexos.
1.7.EFEITO DA GRAVIDEZ SOBRE O LES
Há duas preocupações no que concerne aos efeitos da gravidez sobre o LES. A
primeira é se a manifestação clínica e sorológica do LES seria exacerbada pela gravidez, a
segunda é se a placenta e o feto podem se tornar alvos específicos de ataques pelos anticorpos
maternos, resultando em falha generalizada da manutenção da gravidez, (Hahn, 1990).
A exacerbação do LES e da doença renal em particular, pode ser um diagnóstico
difícil na paciente grávida, porque os sintomas que poderiam sinalizar uma exacerbação
também podem ser características comuns de uma gravidez normal, (Sato, 2001). E é por isso
que é importante distinguir os sintomas de uma crise de lupus das mudanças normais do
organismo durante a gravidez.
Apresentamos algumas mudanças fisiológicas da gravidez e que podem confundir a
avaliação da atividade do LES, (Sato, 2001):
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13
v
Anemia “fisiológica moderada” devido a hemodiluição decorrente do aumento
da volemia, ou seja, ocorre declínio de até 15% da hemoglobina, expansão de
50% do volume plasmático que excede 20 a 30% da expansão do volume de
células vermelhas.
v
Deficiência de ferro, não é incomum, devido a um aumento das demandas
fetais para este mineral. Ocorre depressão moderada para a contagem de
plaquetas, especialmente no 3º trimestre.
v
Artralgias difusas, especialmente na região lombar e pélvica, são reclamações
freqüentes em grávidas com ligamentos adelgaçados em resposta as mudanças
hormonais e a distribuição do ganho de peso que produz tensão na parte mais
baixa e posterior do tronco, ocasionando lombalgia postural.
v
Podem se manifestar durante a gravidez fadiga crescente, rubor facial ou
palmar, queda de cabelo e podem ser confundidos com atividade lúpica.
v
Muitas mulheres podem experimentar o nascimento de cabelo durante a
gravidez, seguido de uma grande queda de cabelo após o parto, isto se deve ao
fato de que o alto nível de estrogênio durante a gravidez aumenta a proporção
de cabelos na fase anágena (crescendo), porém no pós-parto este efeito é
invertido, havendo maior proporção de folículos na fase telógena (repouso), há
um aumento da perda de cabelo, fenômeno denominado eflúvio telógeno.
v
Aumento na produção de diversas proteínas de origem hepática, sob ação de
altos níveis de estrogênio circulante e o aumento de fibrinogênio que leva ao
aumento fisiológico do VHS, também estão presentes em uma gravidez
normal.
v
Os rins são provavelmente, os órgãos mais difíceis de resolver a ambigüidade
entre a atividade lúpica ou apenas o efeito da gestação, especialmente se a
paciente tiver história de doença renal de base. Na gravidez normal ocorre
aumento do fluxo plasmático renal (60-80%), aumentando a taxa de filtração
glomerular (TFG) (30-50%). Conseqüentemente o nível de creatinina aumenta
para 100ml/min. A expansão do volume plasmático e o aumento do TFG
resultam em níveis normais, porém baixos de uréia e creatinina séricos durante
a gravidez. Ocorre diminuição na reabsorção tubular de algumas proteínas,
havendo proteinúria no segundo e terceiro trimestres.
Em uma mulher grávida com Lupus, algumas destas alterações podem, erroneamente,
ser atribuídas à atividade do Lupus.
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As definições atuais de exacerbação são imprecisas, e aceitam instrumentos para
avaliá-las como algumas escalas de atividade, as quais baseiam-se em parâmetros como:
características clínicas menos severas, manifestações clínicas mais severas, modificações na
medicação, e mensurações laboratoriais. Estes instrumentos comumente utilizados têm sido
modificados para evitar que se confundam sinais e sintomas das mudanças fisiológicas da
gravidez com a atividade da doença.
Apesar de muitos trabalhos enfatizarem o risco de exacerbação da doença durante a
gravidez, há controvérsias sobre o assunto, pois outros estudos têm encontrado resultados
diferentes, ou seja, de que o LES não se exacerba durante a gravidez, (Reichlin, 1998).
A gravidez está relacionada com mudanças imunológicas e hormonais na mãe para
permitir o desenvolvimento normal do embrião. Procuram-se vínculos entre o LES e os
hormônios sexuais, especulam-se que altos níveis de estrogênio elevam a severidade da
doença e níveis elevados de andrógeno, ao contrário, promove diminuição.
Durante a gravidez uma resposta imune adequada é requerida para permitir o
desenvolvimento do concepto antigenicamente diferente. Nesta condição, a unidade úteroplacentária trabalha como um órgão imunorregulador.
Demonstrou-se que as citocinas Th1, principalmente a interleucina (IL) 2, o interferon
alfa e o fator de necrose tumoral (TNF), são consideradas perigosas para a manutenção da
gravidez, provavelmente aumentando a imunidade celular. Assim, uma supressão neste grupo
de citocinas é necessária. A unidade fetoplacentária aumenta a secreção de citocinas Th2,
principalmente IL4, IL6 e IL10, as quais têm uma ação inibitória na produção de citocina
Th1. As citocinas Th2 são responsáveis pela imunidade humoral. Deste modo, é criado um
estado novo de imunossupressão celular relativa e imunoestimulação humoral. Neste sentido,
não é difícil entender a exacerbação de doenças autoimunes mediadas por autoanticorpos
como o LES durante a gravidez.
1.8.Nefrite lúpica X Pré-eclâmpsia
O envolvimento renal representa a mais séria complicação do LES. Trabalhos
publicados há alguns anos atrás mostravam com grande freqüência a deterioração da função
renal e morte materna durante a gestação em pacientes lúpicas com acometimento renal
prévio à gravidez. Estudos recentes, contudo, indicam que nos casos de remissão da doença
renal prévia, mesmo grave, a chance de recorrência da nefrite é pequena e, que a gestação não
influencia no prognóstico. Entretanto, na ocorrência de uma diminuição da função renal,
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existe um alto risco para exacerbação da hipertensão, aparecimento de proteinúria e
comprometimento da função renal durante a gestação.
A maioria das complicações obstétricas da gravidez, como pré-eclâmpsia sobreposta
e hipertensão acontecem em pacientes com envolvimento da função renal. Cerca de metade
das pacientes com LES demonstram algum grau de deterioração da função renal. Achados que
podem ser preditivos de um resultado desfavorável da gravidez incluem: níveis de creatinina
> 2mg/dl ou proteinúria > que 300mg/24 horas. Alguns trabalhos demonstram uma taxa de
perda fetal de 50% em mães com uma creatinina sérica maior que 1,5 mg/dl.
A doença renal predispõe as gestantes ao desenvolvimento de hipertensão. Na
experiência de alguns autores, de um total de 125 grávidas portadoras de LES, 63% das
gestantes com doença renal prévia apresentaram a pré-eclâmpsia ou agravaram a hipertensão,
enquanto que apenas 14% das mulheres sem doença renal prévia apresentaram a préeclâmpsia, (Carvalho, 2000).
A pré-eclâmpsia, definida pela tríade hipertensão, edema e proteinúria, na segunda
metade da gravidez, ocorre mais freqüentemente em primíparas jovens. Esta tríade também
pode ser encontrada em pacientes que estão experimentando uma exacerbação de nefrite
lúpica. A distinção entre nefrite lúpica ativa e pré-eclâmpsia é muito difícil e freqüentemente
não se consegue fazer diagnóstico de certeza, pois pode haver coexistência de ambas as
enfermidades, (Hahn, 1998).
Nestas circunstâncias surge o dilema se devemos tratar como pré-eclâmpsia ou como
exacerbação da nefrite lúpica, pois as condutas em cada situação são completamente
diferentes.
A distinção entre ambas é de suma importância, porque mulheres com pré-eclâmpsia
podem ser tratadas inadequadamente com doses maiores de corticosteróides ou agentes
imunossupressores (que podem levar à hipertensão arterial), quando deveriam ser medicadas
com fármacos antihipertensivos ou pela indução do parto (dependendo da idade gestacional e
das condições maternas). Por outro lado, mulheres com LES ativo, que podem ser medicadas
com corticosteróides, correm o risco de terem seus partos induzidos precocemente devido ao
diagnóstico equivocado de pré-eclâmpsia, (Hahn, 1998).
Especificamente a pré-eclâmpsia tende a progredir rapidamente e recrudescerá até
que o parto seja efetuado, sendo que a nefrite lúpica ativa não necessariamente requereria o
parto imediato na ausência de angústia fetal ou sofrimento materno. Esta é uma das razões por
que pode ser tão crítico tentar distinguir pré-eclampsia de nefrite lúpica ativa.
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Algumas características podem auxiliar na diferenciação da nefrite ativa da préeclâmpsia. A paciente com pré-eclâmpsia pode ter achados oftalmológicos que sugira
vasoespasmo, além de dor no quadrante superior do epigástrio. Na paciente com exacerbação
da nefrite lúpica, outros achados podem estar presentes como erupção cutânea malar, erupção
cutânea discóide, fotossensibilidade, úlceras orais e serosite, Sato (2001).
A presença de sinais de atividade característica do Lupus, como lesões cutâneas,
artrite, vasculites, etc, sugere que o acometimento renal deve ser devido à doença de base,
entretanto não se pode afastar a possibilidade de suposição com pré-eclâmpsia. O diagnóstico
de certeza de nefrite lúpica em atividade pode ser obtido pela biópsia renal, pouco realizado
nas grávidas por causa do risco aumentado de sangramentos, (Sato, 2001).
1.9.EFEITO DO LES NA GRAVIDEZ
O melhor preditor do resultado na relação entre a atividade do lupus e seu efeito
sobre a gravidez é a ausência de atividade clínica do processo lúpico por 6 a 12 meses antes
da concepção, bem como ausência de nefropatia, de anticoagulante lúpico, anticorpos
anticardiolipina, anticorpos anti-Ro/SSA e anti- La/SSB.
O LES na gravidez está associado com um risco aumentado de abortamento
espontâneo, óbito intra-uterino, crescimento intra-uterino restrito (CIUR), prematuridade e
lupus neonatal.
De acordo com alguns autores se a doença está bem controlada à concepção ou se há
exacerbação moderada da atividade durante a gravidez, geralmente o resultado fetal é bom,
porém se há doença renal de moderada a grave, o prognóstico se torna menos favorável.
A taxa de perda fetal que é o resultado do abortamento espontâneo (perda < 20
semanas) e da morte fetal intra-uterina (> 20 semanas), foi mais elevada em mulheres com
LES estabelecido (29%) quando comparado com a taxa de perda fetal na população geral
(15%). De maneira interessante, em pacientes com lupus, o abortamento espontâneo ocorre
tipicamente mais tardiamente, aumentando, desta forma, o risco de perda fetal no 2° trimestre,
um evento incomum na população geral (5%), mas encontrado com freqüência acima de 17%
em mulheres com LES.
Prematuridade é outra causa de morbidade e mortalidade perinatal na paciente com
lupus. As principais causas de parto pré-termo em pacientes com LES são o desenvolvimento
de pré-eclâmpsia, presença de anticorpos anti-fosfolípides e, ruptura prematura de
membranas.
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O crescimento intra-uterino restrito (CIUR) ocorre com maior freqüência em recém
nascidos prematuros de mães lúpicas.
1.10.LUPUS NEONATAL
Corresponde a uma síndrome caracterizada por quadro cutâneo ou bloqueio cardíaco
isolado.
Outras manifestações menos freqüentes incluem trombocitopenia, anemia,
hepatoesplenomegalia, hepatite colestática e pneumonite, Neto (2000) e Kahhale (1995).
O termo lupus neonatal origina-se da semelhança entre as lesões dermatológicas
encontradas no neonato e as lesões cutâneas do lupus, (Skare, 1999).
O acometimento cutâneo caracteriza-se pela presença de lesões em áreas expostas
segundo Kahhale (1995), principalmente se a criança for tratada com luz ultravioleta para
icterícia neonatal. São lesões circunscritas podendo ser máculas ou pápulas eritematosas
localizadas em face e couro cabeludo, eventualmente pigmentadas, descamativas com área de
atrofia e telangiectasias, (Skare, 1999).
Tais lesões podem estar presentes ao nascimento, porém é mais comum surgirem
durante ad primeiras semanas de vida, Kahhale (1995) e Papi et al (1998). Normalmente o
quadro sofre regressão em um período de 2 a 6 meses, embora a telangiectasia e a
hipopigmentação possam persistir por pelo menos dois anos.
Por razões ainda inexplicadas, a síndrome do lupus neonatal parece atingir mais
freqüentemente crianças do sexo feminino e raramente se verifica o desenvolvimento de LES
numa fase posterior da vida, (Carvalho, 2000).
Para Skare (1999), evidências de trombocitopenia correspondem à indicação para
cesárea, com o intuito de se evitar o risco de hemorragia intracraniana durante o esforço do
trabalho de parto.
A síndrome do lupus neonatal constitui uma entidade rara e está presente em mães
lúpicas que possuem os anticorpos anti Ro/SSA e anti La/SSB.
Carvalho (2000) refere que o risco da ocorrência de lupus neonatal é de 1 a 5% nas
mães que apresentam anti Ro/SSA e se a mãe tiver outros anticorpos específicos, podem ainda
ocorrer anemia hemolítica ou trombocitopenia. Por outro lado, Skare (1999) também
relaciona a ocorrência de bloqueio cardíaco com presença de anti Ro/SSA, mas relata o
possível envolvimento do anticorpo anti La/SSB. Além disso, refere também que existem
raros casos descritos na literatura associados com o anticorpo anti U1 – RNP.
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Os anticorpos anti Ro/SSA são imunoglobulinas de IgG e portanto cruzam a
placenta, podendo causar injúrias fetal, especialmente no sistema de condução elétrica
cardíaca, resultando no bloqueio cardíaco congênito. Isto se deve a um processo inflamatório
mediado pala transferência transplacentária dos anticorpos maternos.
Os fetos de mães lúpicas portadoras destes anticorpos devem ser acompanhados por
ecocardiografia a partir do 2° trimestre de gestação. Se a criança apresenta sinais de lesão
cardíaca, administra-se altas doses de dexametasona ou betametasona, pois são drogas que
apresentam capacidade de ultrapassar a barreira placentária, suprimindo o processo
inflamatório mediado pela passagem de anticorpos maternos.
É importante ressaltar que nem toda mãe que tem o anticorpo anti Ro/SSA ou anti
La/SSB terá filhos com lupus neonatal. Menos de 25% das mães que os têm, terá um recém
nascido afetado. Além disso, o acometimento da criança não está relacionado à severidade do
lupus materno.
Por outro lado, a síndrome do lupus neonatal está relacionada com a presença destes
anticorpos e não com a doença básica da mãe, podendo, portanto, aparecer em casos de mães
não lúpicas que tenham esse anticorpo por causa de uma outra patologia. A ocorrência desta
síndrome parece sofrer algum tipo de interferência de antígenos fetais, pois uma mulher pode
ter um filho com lupus neonatal e em uma próxima gravidez, outro perfeitamente normal.
1.11.CONDUTA NA GRAVIDEZ LÚPICA
A mulher portadora de lupus que apresenta desejo de engravidar deve receber
orientação e acompanhamento de uma equipe de saúde especializada. O período ideal para a
concepção é a fase de remissão da doença, estando também associada com o prognóstico, ou
seja, doença quiescente por pelo menos seis meses antes da concepção apresenta melhor
prognóstico. Além disso, ausência de envolvimento renal, hipertensão e de anticorpos
antifosfolípides contribuem para uma evolução favorável do curso da gravidez, Carvalho
(2000).
De acordo com Papi et al (1998) as consultas médicas devem ser realizadas com
clínico e obstetra de forma mensal até a 25° semana, quinzenais até a 34° e semanais até o
período do parto, e deve se ter sempre um acompanhamento pré natal para o profissional
analisar a pressão arterial e verificar atividades como febre, além de solicitar controle
laboratorial.
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Baseado na importância do controle rigoroso de pacientes lúpicas grávida, criou-se
protocolo de exames laboratoriais à primeira consulta:
v Hemograma completo com contagem de plaquetas, VHS, tipagem sangüínea,
tempo de ativação de protombina (TAP), tempo de tromboplastina parcial
ativada (TTPA), com o intuito de rastrear anemia e trombocitopenia, Papi et al
(1998).
v Urocultura, uréia, creatinina, proteinúria de 24h, para avaliação do estado renal,
Papi et al (1998).
v Glicose, estudo de função hepática e painel de eletrólito sérico completo, Papi
et al (1998).
v Níveis basais de complemento sérico C3, C4 E CH50 para auxiliar na
diferenciação da exacerbação lúpica e pré-eclâmpsia, Papi et al (1998).
v Fatores antinucleares como FAN, anti DNA, anti Ro, anti Sm, anti La,
anticardiolipina e anticoagulante lúpico para avaliar se há ou não associação com
síndrome de anticorpo antifosfolípide, Papi et al (1998).
A importância destes exames laboratoriais está no auxílio ao diagnóstico diferencial.
Por exemplo, a dosagem sérica de C3, C4 e especialmente CH50 pode ajudar na diferença
entre exacerbação e pré-eclâmpsia. Do mesmo modo, a contagem de plaquetas e o nível de
aminotransferases podem mudar drasticamente na pré-eclâmpsia e na síndrome Hellp.
O controle laboratorial rígido de tais pacientes pode influenciar na evolução da
gravidez, haja vista que a pluralidade de ventos semelhantes em ambas patologias (LES e préeclâmpsia) determina efeitos deletérios sobre o feto, além de direcionar melhor qual a conduta
a ser estabelecida.
A partir da 28ª semana de gestação, a vigilância fetal torna-se mais intensa, incluindo
um perfil biofísico fetal semanalmente, que compreenderá teste sem estresse, exame
ultrasonográfico e avaliação do volume amniótico, movimentos fetais, tônus e movimentos
respiratórios fetais (FIGURA 5).
PARÂMETRO
NORMAL (=2)
ANORMAL (=0)
Teste sem estresse
Relativo
Não relativo
Volume do líquido amniótico Mínimo – 2 cm x 2cm do Menos- 2cm x 2cm do bolsão
bolsão líquido
Movimento fetal
líquido
Três movimentos separados Menos de três movimentos
em 30 mim
separados em 30 mim
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Respiração fetal
Três movimentos separados Menos que um episódio de 30
em 30 mim
Tônus fetal
Pelo
segundos em 30 mim
menos
flexão/extensão
uma Menos
de
uma
flexão/extensão
FIGURA 5
A conduta obstétrica de uma gravidez lúpica durante o trabalho de parto, não difere
da conduta de uma gravidez normal. As indicações para a cesariana são as mesmas na
paciente com LES como em qualquer outra, embora a natureza de alto risco da gravidez
lúpica provavelmente resulte em uma taxa mais alta de cesariana habitual. A indução do
trabalho de parto deve ser feita quando há pré-eclâmpsia sobreposta e a paciente estiver
próxima ao termo. Caso haja pré-eclâmpsia grave e de risco fetal, a indução deve ser feita
mesmo distante do termo.
De acordo com Moreira e Gama (1996) o parto normal será conduzido sob vigilância
atenciosa, desde que haja alterações importantes na mãe e no feto. Caso contrário, o tipo de
parto dependerá das condições obstétricas da paciente, mas a cesariana só é indicada quando a
gestante apresentar complicações que impeçam a realização do parto normal como:
desproporção cefalo-pélvica, apresentação transversa, pré-eclâmpsia, sofrimento fetal, necrose
asséptica da cabeça do fêmur dentre outras.
1.12.TRATAMENTO
Atualmente não há medicamento que proporcionem a cura do LES, haja vista que se
trata de uma doença imunológica crônica e que evolui em surtos. O tratamento do LES
durante a gestação é basicamente o mesmo das pacientes não grávidas, constituído pela
utilização de corticóides e imunossupressores, (Carvalho, 2000).
a)CORTICOSTERÓIDES:
Ainda são os medicamentos mais importantes e de maior preferência para tratar os
sintomas mais graves do LES. Os corticosteróides de escolha são: prednisona, prednisolona e
hidrocortisona, pois são drogas que são inativadas pela enzima 11 beta desidrogenase
placentária proporcionando proteção ao feto, (Carvalho, 2000).
O tratamento com corticosteróides deve ser iniciado assim que se estabelecer o
diagnóstico de gravidez, iniciando com 40mg/dia de prednisona durante 30 dias, reduzindo
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posteriormente para 10 a 15 mg/dia. Quando houver remissão, a dose ser mantida entre 5 e 10
mg/dia.
b)IMUNOSSUPRESSORES:
Carvalho (2000) mostra que apesar dos poucos estudos sobre o uso de
imunossupressores, não têm sido demonstradas evidências de efeitos teratogênicos com
azatioprina. Entretanto, há relatos de efeitos tóxicos quando as doses ultrapassam 2,2
mg/Kg/dia. A azatioprina pode ser usada em gestantes, em associação com prednisona para o
tratamento da nefrite lúpica.
c)ANTIMALÁRICOS
Drogas antimaláricas que contém o radical 4-aminoquilina são classificadas como
úteis no manuseio de pacientes com LES, pois são substâncias imunomoduladoras, agentes
antiinflamatórios e redutores do colesterol, já que as pacientes com LES parecem ser
predispostas ao desenvolvimento de aterogênese precoce, resultando em doença da artéria
coronária.
Além destes feitos, os antimaláricos absorvem a luz ultravioleta quando concentrada
na pele e têm o potencial para bloquear formação de complexos imunes circulantes.
1.13. PATOLOGIA DA PLACENTA
Segundo Carvalho (2000) mudanças morfológicas na placenta de paciente com LES
podem variar desde extensos infartos a uma grande variedade de alterações vasculares.
As alterações histopatológicas encontradas nas placentas de pacientes com LES são
muito semelhantes àquelas encontradas em pacientes com pré-eclâmpsia. As áreas de infartos
e o retardo do crescimento placentário são o resultado das lesões deciduais, que
provavelmente estão relacionadas ao retardo de crescimento fetal.
Estas lesões vasculares, incluindo ateroses e tromboses, estão diretamente relacionadas
aos infartos placentários e culminam com redução do peso da placenta e do neonato. Nestas
placentas são encontradas as alterações de Tenny-Parker, ou seja, aumento de número de nós
sinciciais, que nada mais é do que o reflexo da reduzida perfusão vilosa e conseqüente
decréscimo da tensão de oxigênio.
1.14. CONTRACEPÇÃO EM PACIENTES LÚPICAS
Para Neme (1995) a fertilidade na paciente lúpica não está diminuída, portanto deve
orientar a paciente no sentido de que eventual gravidez ocorra apenas em fase de remissão da
doença. Por segurança período mínimo de seis meses de remissão deve ser requerido.
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Sempre é problemática a escolha de procedimento contraceptivo para a paciente
lúpica. Anticoncepcionais orais devem ser evitados, pelas controvérsias existentes em relação
a eventual ação exacerbadora do LES.
Conforme Carvalho (2000) os anticoncepcionais orais combinados podem aumentar o
risco de trombose, vasculite e hipertensão, o que pode agravar o lupus, porém o diafragma,
espermicida e condom não têm sido contra indicados, portanto devem ser os preferidos para
uso nessas pacientes.
1.15. ALEITAMENTO MATERNO
A questão do aleitamento materno deve ser bem avaliada e discutida com a paciente,
pois em alguns casos podem apresentar desgaste excessivo para mulher e contribuir para a
exacerbação da enfermidade. Deve ser contra indicada nas pacientes que estiverem utilizando
doses diária superior a 30mg de prednisona, já que a passagem do corticosteróide através do
leite materno pode interferir no processo de desenvolvimento da criança, (Carvalho, 2000).
1.16.DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Daniel (1981) relata que o diagnóstico de enfermagem é a determinação das
necessidades básicas afetadas e das situações ou condições que necessitam do atendimento de
enfermagem.
Dependendo da origem dos problemas encontrados, passa-se a reconhecer quais as
necessidades básicas afetadas que necessitam de atendimento.
Um diagnóstico de enfermagem é uma decisão acerca de um problema/necessidade
que requeira a intervenção e manejo do enfermeiro.
Para Carpenito (1998) o diagnóstico de enfermagem referente ao Lupus Eritematoso
Sistêmico (LES) é:
v
Impotência relacionada ao curso imprevisível da doença
v
Estratégias ineficazes de resolução individual relacionadas ao curso imprevisível e à
aparência alterada
v
Risco para isolamento social relacionado e à reação dos outros à aparência
v
Risco para distúrbio no autoconceito relacionado à incapacidade de atingir as etapas
de desenvolvimento secundária à condição incapacitante e às modificações na
aparência
v
Risco para lesão relacionada à vulnerabilidade dérmica aumentada secundária ao
processo da doença
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23
1.17.ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Segundo Daniel (1981) a assistência a gestante lúpica hospitalizada envolve vários
profissionais de saúde. Entretanto, a maior responsabilidade está na equipe de enfermagem,
por ser mais representativa, por prestar cuidados básicos e por estar sempre em contato com a
paciente.
Vale salientar que o exercício da prática do profissional em enfermagem possui
características humanistas. O profissional de enfermagem cuida, informa, orienta e apóia seu
paciente.
Estas são algumas das assistências que o profissional de enfermagem pode está
desempenhando junto a uma gestante lúpica:
v
Informar a paciente a aos familiares o que é a doença, sua evolução, seus riscos e
recursos disponíveis para o diagnóstico e tratamento.
v
Transmitir ao paciente otimismo e motivação
v
Orientar a repouso nos períodos de atividade sistêmica da doença e medidas visando a
melhora do condicionamento físico, estimular atividade física regular.
v
Orientar a adoção de uma dieta balanceada, evitando-se excessos de sal, carboidratos e
lipídios.
v
Orientar quanto à proteção contra luz solar e outras formas de irradiação ultravioleta
v
Orientar a se evitar o tabagismo
v
Orientar que se deve evitar o uso de sulfas, anticoncepcionais orais e penicilinas, pois
podem disparar a doença.
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24
CAPÍTULO II
1-METODOLOGIA
1.1. Tipo de estudo
Estudo de caso clínico retrospectivo, com abordagem qualitativa descritiva, tendo
como base a análise clínica dos prontuários de uma paciente grávida portadora de LES,
apoiado com recursos literários de autores nacionais e internacionais sobre o tema proposto.
Segundo Minayo (2000), a metodologia é o caminho e o instrumental próprios de abordagem
da realidade.
Há autores, porém que consideram a metodologia com tendo um papel secundário
dentro das ciências. A razão de ser dessa atitude é o fato de que a compreendam como um
conjunto de técnicas a serem usadas para se abordar o social.
Ao nosso ver, metodologia é de fundamental importância para descrever o tipo de
estudo realizado, o local da pesquisa, a população alvo, coleta e análise dos resultados e o
período em que foi feita a pesquisa.
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25
1.2. Local da pesquisa
O estudo realizado se deu no arquivo do Hospital Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará.
1.3. População alvo
Paciente lúpica internada em enfermaria de gestação de alto risco no Hospital
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.
1.4.Período
30/12/2002 à 06/01/2003
1.5. Coleta de dados
Os dados foram coletados em uma única etapa, a partir do prontuário da paciente, o
qual encontrava-se no arquivo da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.
1.6. Análise dos resultados
Os dados coletados foram agrupados e analisados por fatores de comparação com
referencial teórico sobre a atuação de enfermagem sobre LES na gravidez, através de autores
nacionais e internacionais à respeito da referida situação. Sendo pois os dados de identificação
pessoal da cliente codificada para que não viola-se a identificação da mesma.
Neste estudo garante-se o total anonimato da paciente, pois para Gelain (1998) “é
dever do profissional de enfermagem de acordo com o código de ética; art. 35:“Solicitar
consentimento do cliente ou do seu representante legal, de preferência por escrito para realizar
ou participar de pesquisa ou atividade de universo em enfermagem, mediante apresentação da
informação completa dos objetivos, riscos e benefícios, da garantia e a sua participação no
momento que desejar”.
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26
CAPÍTULO III
ANÁLISE DOS DADOS
1.1. Apresentação e discussão dos resultados
HISTÓRICO
E.S.C, 26 anos parda paraense do sexo feminino, procedente do município de Tomé
Açu-Pa, casada, doméstica. Antecedentes mórbidos: Antecedentes Familiares: genitora
diabética, irmã com LES e irmão com historia de artrite. A P: LES a 6 anos, em
acompanhamento, fazendo uso de prednisona, menarca aos 13 anos, iniciou vida sexual aos
20 anos, G1 P0 A0, DUM: 27/05, IG: 31 semanas. Paciente portadora de LES há 6 anos,
fazendo acompanhamento pelo ambulatório de reumatologia da Santa Casa de Misericórdia
com o Dr. Carivaldo há 5 anos, atualmente fazendo uso de prednisona 40mg/dia, há 15 dias
apresentou piora do quadro, passando a apresentar atrite em mão, joelhos e cotovelos e dor de
garganta. Posteriormente evolui com dispnéia aos médios esforços mais ortopnéia e dor
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27
torácica estendendo-se para o dorso e que piora com a respiração profunda. Nega febre, tosse
produtiva, DPN, edema de MMII ou outras queixas. Refere ainda diminuição da força
muscular em braço esquerdo. Procurou atendimento médico sendo-lhe então solicitado a
internação. Atualmente refere melhora das artrites, porém mantém desconforto respiratório
com dor torácica e dor ao nível da região cervical. Funções de eliminação normais. Ao Exame
Físico: calma, consciente, orientada auto e alopsiquicamente, afebril, dispnéica, mucosas
hipocoradas, sem edemas periféricos, acianótica, normocardica, normotensa, abdômen
flácido, membros simétricos e íntegros, útero aumentado de volume. Solicitado ao laboratório
provas de ativ. Inflamatoria, Complemento, Anti DNA, RX tórax, EAS, USG tórax, ECO,
USG obstétrica.
EVOLUÇÕES / ACOMPANHAMENTO DIÁRIO
Data / Hora
30/12/2002 às 22:30 h.
Paciente portadora de LES encontrava-se na “Casa da Gestante” faz uso de prednisona
40mg/dia.Queixa-se de perda de liquido via vaginal há mais ou menos 1 hora, nega dor,
presença de boa movimentação fetal.Consciente e orientado auto e alopsiquicamente,
eupnéica, normoesfigmica, normotensa, normoterma, hipocorada. T: 36,7ºC; P: 76 bpm: PA:
140/80 mmHg, AU: 24cm, DU ausente, BCF: 140bpm, rítmico. Toque: colo impervio, perda
branda de líquido claro sem grumos.
Paciente encaminhada ao pré-parto.
31/12/2002 às 09:10 h.
Consciente, orientada auto e alopsiquicamente, eupnéica, hipocorada, normotensa,
febril. Relata intensa dor no baixo ventre e perda de líquido amniótico. Informa ser portadora
de LES desde os 20 anos e fazer uso de prednisona. AFU: 24cm, DU: presente, BCF:130bpm.
Toque: colo fino, 1cm, líquido amniótico com grumos finos.
Reavaliação as 10:30h
DU: presentes, BCF: 130bpm, colo fino. 4 tempo.
31/12/2002 às 12:00 h
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28
Paciente evolui para parto normal com EMLD, bebê sendo prematuro encaminhado ao
berçário. P: 1225g, PA: 150x 100mmHg, T:36.6º.
Puerpera de pós parto normal imediato portadora de LES. Consciente, orientada em T/E,
eupnéica, afebril, PA: 150x 100, lóquios fisiológicos, útero contraído. Encaminhada a
enfermaria de alto risco.
31/12/2002 às 16:00h
Paciente veio do alto risco em pós-parto imediato, com sangramento vaginal intenso,
fraqueza, lipotímia e taquicardia. Mucosas descoradas, PA: 120x80mmHg. Foi submetida a
revisão do canal de parto e CTG uterina. Evidenciou-se grande laceração ângulo esquerdo do
colo uterino e hematoma de episiorrafia. Realizado traquelorrafia e revisão de episiorrafia.
Útero contraído. Sangramento normal.
01/01/2003 às 15:00h
Paciente em 1º dia pós-parto normal (LES+ Condiloma vulvo perineal) + CTG, consciente,
orientada, eupnéica, afebril, em bom estado geral, útero contraído, sangramento genital
fisiológico, lóquios fisiológico. Episiorrafia de bom aspecto. Palidez cutânea acentuada. FF:
presente, PA: 130 x 90mmHg, coagulograma normal, plaquetas 255ml, LC: 13.9 (Seg.
92.5%), Hb: 7.6. RN berçário.
02/01/2003 às 09:00h
Paciente em 2º dia pós-parto normal (LES+ Condiloma vulvo perineal),consciente, orientada,
eupnéica, afebril, em bom estado geral, sem queixas no momento,útero contraído,episiorrafia
de bom aspecto, diurese espontânea presente.Fez uso de duas bolsas de sangue 600ml ontem.
PA:130 x 90mmHg, plaquetas 242ml, LC: 7.5 (Seg. 92.5%), Hb: 9.2, AL: negativo,
creatinina:1.01,uréia: 19, TGO: 70, Alb: 2,7, TGP: 65, BI: 0,4, AV: 4,5. RN berçário.
Solicitado novo hemograma.
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29
02/01/2003 às 15:30h
Paciente pós CTG (puerperal), consciente, orientada T/E, eupnéica, hipocorada. Abdômem
flácido, normotenso, útero contraído, sangramento discreto. Informa diurese evacuações
presentes e normais. Orientada quanto a higiene geral, sono e repouso e alimentação. T;36,6º,
PA: 140x80mmHg.
Bulário
Fármaco
Prednisona 30mg
Base farmacológica
Prednisona
Via adm.
VO
1x/dia
Importância para enfermagem
** Saber a base do fármaco e
suas reações adversas para saber
quais as reações normais do
medicamento.
Cloroquina 25mg
Cloroquina
VO
1x/dia
* Saber a base do fármaco e
suas reações adversas para saber
quais as reações normais do
medicamento.
Furamida 40mg ½ Furamida
VO
c./ dia
* Saber a base do fármaco e
suas reações adversas para saber
quais as reações normais do
medicamento.
Captopril 25mg
8/8h
Captopril
VO
* Saber a base do fármaco e
suas reações adversas para saber
quais as reações normais do
medicamento.
1.2. Análise clínica da evolução e acompanhamento diário da enfermagem
DATA/ HORA
EVOLUÇÃO
30/12/02
* Paciente portadora de LES , consciente e orientada auto e
22:30'
alopsiquicamente, eupnéica, normoesfigmica, normotensa, normoterma,
hipocorada. Queixa-se de perda de liquido via vaginal há mais ou menos 1
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30
hipocorada. Queixa-se de perda de liquido via vaginal há mais ou menos 1
hora, nega dor, presença de boa movimentação fetal.
T: 36,7ºC; P: 76bpm; PA: 140/80mmHg; AU: 24CM; DU: ausente; BCF:
140bpm, rítmico. Toque: colo impervio, perda branda de líquido claro sem
grumos.
Mediante a analise da evolução descrita no prontuário da paciente, vimos que, apesar
dela e do feto estarem aparentemente bem, o cuidado deve ser dobrado, haja vista que a
mesma encontrava-se em enfermaria de alto risco e é portadora de uma doença grave, e que
necessita de cuidados especiais. Além disso, a paciente encontrava-se em trabalho de parto.
Para Moreira e Gama (1996) a paciente portadora de LES necessita de vigilância
continua das equipes que atuam no setor, devido ao fato de a paciente estar bastante
vulnerável a exacerbação da doença durante a gravidez, necessitando da atuação
imprescindível na avaliação continua do enfermeiro, a fim de que esta possa de forma
segura levar a gravidez até o fim sem maiores complicações.
Nesta referência, a equipe multidisciplinar que atua nas enfermarias de alto risco são
de extrema importância para o cuidar de pacientes portadoras de LES, a fim de que se
obtenha os resultados esperados.
DATA /
EVOLUÇÃO
HORA
31/12/02
* Paciente consciente, orientada auto e alopsiquicamente, eupnéica,
09:10'
hipocorada, normotensa, afebril. Relata intensa dor no B.V e perda de
líquido amniótico. Evolui para parto normal com EMLD, bebê sendo
12:00'
16:00'
prematuro, lóquios fisiológicos, útero contraído, lipotímia , taquicardia,
fraqueza. Foi submetida a revisão do canal de parto e CTG uterina, a qual foi
evidenciada laceração do ângulo esquerdo do colo uterino e hematoma de
episiorrafia. Realizado traquelorrafia e revisão de episiorrafia.
Conforme análise da evolução descrita no prontuário da paciente, foi possível
observar que a paciente realizou parto normal e apresentou intercorrências que não tiveram
maiores complicações devido a atuação da equipe de enfermagem que a assistia na
enfermaria de alto risco.
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31
Segundo Silva (1998) apud Domingues & Coutinho, identifica a necessidade de
enfermeiros capacitados contribuindo na avaliação contínua das pacientes.
Ao nosso ver isto identifica a importância do enfermeiro e sua experiência e
conhecimento no assunto para proceder corretamente.
DATA /
EVOLUÇÃO
HORA
01/01/03
* Paciente em 1º dia pós-parto normal ( LES + Condiloma vulvo perineal) +
15:00
CTG, consciente, orientada auto e alopsiquicamente, eupnéica, afebril, em
bom estado geral, útero contraído, sangramento genital fisiológico, lóquios
fisiológicos, episiorrafia de bom aspecto, palidez cutânea acentuada. FF:
presentes; PA: 130/90 mmHg; coagulograma normal; plaquetas 255 ml; LC:
13.9 ( Seg. 92,5%).
Verificamos no prontuário da paciente que se encontrava aparentemente bem, que o
parto transcorreu via vaginal e sem maiores complicações. A paciente foi encaminhada
para enfermaria de alto risco, para que tenha cuidados especiais em função da doença que a
acomete.
A este respeito “Silva apud Domingues & Coutinho”, identifica a necessidade de
enfermeiros capacitados contribuindo na avaliação continua dos clientes detectando
rapidamente as alterações clinicas e prevenindo as complicações.
Nosso entendimento leva-nos a perceber como o enfermeiro é importante no cuidar
de modo geral, pois somos nós que estamos diariamente lidando com a vida e o processo
evolutivo da cliente.
DATA /
EVOLUÇÃO
HORA
02/01/03
* Paciente em 2º dia pós-parto, consciente, orientada T/E , eupnéica,
09:00
hipocorada, normotensa, afebril, em bom estado geral, sem queixas, útero
contraído, sangramento discreto, episiorrafia de bom aspecto, diurese
15:30'
espontânea presente.
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Segundo análise da evolução descrita no prontuário da paciente, nota-se que a mesma
encontrava-se bem e sem intercorrências.
Para Doengues (1999), os cuidados e as orientações dadas as pacientes que encontramse internadas na enfermaria de alto risco devem ser sempre enfatizadas, para que não haja
intercorrências.
No entanto, tais orientações e cuidados devem ser enfatizados principalmente pelo
enfermeiro que está sempre mais próximo destes pacientes.
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33
CONCLUSÃO
De modo geral, melhorou nos últimos anos o prognóstico das pacientes lúpicas
durante a gravidez. A perspectiva para as mulheres que ficam grávidas no cenário desta
desordem imunológica está mais otimista do que antes, visto que uma gravidez com lupus
ainda seja considerada de alto risco. É preciso que haja conhecimento da fisiologia da
gravidez e de seus efeitos na doença e vice versa, como também o adequado conhecimento
sobre o impacto dos medicamentos freqüentemente usados. É necessário equilibrar os efeitos
de qualquer decisão quanto à conduta na mãe e na criança. O LES durante a gravidez pode
representar um desafio diagnóstico e terapêutico por isso, deve existir a interação entre os
diversos profissionais, como obstetras e reumatologistas, no intuito de abordar e rastrear a
gestação lúpica, para que então sejam reconhecidas e prevenidas as diversas alterações que
possam surgir no decorrer do período gestacional e com isso proporcionar o bem estar tanto
da mãe quanto do feto.
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34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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(RJ): Revinter, 2000.
2. Neto JFM. Doenças difusas do tecido conectivo. In: Neme B: Obstetrícia básica. São
Paulo(SP): Sarvier, 2000.
3. HAHN BH. Lupus eritematoso sistêmico. In: Harrinson TR: Medicina interna. 14ªed. Rio
de janeiro(RJ): McGraw-Hill, 1998.
4. KAHHALE S, ZUGAIB M. Síndrome hipertensiva na gravidez. 1ª ed. Rio de
janeiro(RJ): Atheneu, 1995.
5. FREDERICKSON HL, HAUG LW. Segredos em ginecologia e obstetrícia. 2ª ed. Porto
Alegre(RS): Artmed, 2000.
6. PAPI J.A.S, GROHMAN PH, PIMENTEL ML, SOUTO ML, LEVY R. As doenças
intercorrentes no ciclo gravídico-puerperal. In: Rezende J. Obstetrícia. 8ª ed. Rio de
janeiro(RJ): Guanabara Koogan, 1998.
7. SCHUR PH. Lupus eritematoso sistêmico. In: Cecil: Tratado de medicina interna. 20ª ed.
Rio de janeiro(RJ): Guanabara Koogan, 1997.
8. MOREIRA C., GAMA GG. Lupus eritamatoso sistêmico. In: Moreira C, Carvalho MAP.
Noções práticas de reumatologia. 1ª ed. Belo Horizonte(MG): Health, 1996.
9. Sato EL. Lupus eritematoso sistêmico. IN: Prado FC: Atualização terapêutica. 20ª ed. São
Paulo: artes médicas, 2001.
10.SKARE TL. Reumatologia princípios e pratica. 1ª ed. Rio de janeiro (RJ): Guanabara
Koogan; 1999.
11. CARPENITO, LJ. Manual de diagnóstico de Enfermagem.6ª ed. Porto
Alegre(RS):Artes médicas, 1998.
12.MINAYO, MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 7ª ed. São
Paulo(SP): Hucitec- ABRASCO, 2000.
13. REICHLIN M. Systemic lupus erythematosus and pregnancy. J. Reprod. Med. 1998.
14. DOMINGUES, C. & COUTINHO, R. Assistência de enfermagem na sala de
recuperação anestésica. Ver. SOBECC, V. 3, n-2, p. 14-6, abr./jun.1998.
15. NEME, B. Obstetrícia básica. São Paulo (SP): Sarvier, 1995.
16. DANIEL, LF. A enfermagem planejada. 3ª ed. São Paulo (SP): EPU, 1981
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35
17. FILHO, GB. Bogliolo: Patologia geral. 2ª ed. Rio de Janeiro (RJ):Guanabara Koogan,
1998
18. DOENGES, ME & MOORHOUSE MF. Diagnóstico e intervenção em enfermagem. 5ª
ed. Porto Alegre(RS): Artmed, 1999
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1.CARVALHO RL. Lupus e gravidez. In: Febrasco. Tratado de obstetrícia. Rio de janeiro
(RJ): Revinter, 2000.
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de janeiro(RJ): McGraw-Hill, 1998.
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intercorrentes no ciclo gravídico-puerperal. In: Rezende J. Obstetrícia. 8ª ed. Rio de
janeiro(RJ): Guanabara Koogan, 1998.
7. SCHUR PH. Lupus eritematoso sistêmico. In: Cecil: Tratado de medicina interna. 20ª ed.
Rio de janeiro(RJ): Guanabara Koogan, 1997.
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16. DANIEL, LF. A enfermagem planejada. 3ª ed. São Paulo (SP): EPU, 1981
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17. FILHO, GB. Bogliolo: Patologia geral. 2ª ed. Rio de Janeiro (RJ):Guanabara Koogan,
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18. DOENGES, ME & MOORHOUSE MF. Diagnóstico e intervenção em enfermagem. 5ª
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http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=1122. Capturado em 22 de
outubro de 2003.
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Sato
EL.
Lupus eritematoso
sistêmico. (on line). Disponível em
http://.www.ioh.medstudents.com.br/nefrite.html-9k. Capturado em 7 de novembro de 2003.
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ed. Petrópolis (RJ): Editora vozes, 2000.
22. TEIXEIRA, E. As três metodologias: acadêmica, da ciência e da pesquisa. 5ª ed.
Belém(PA): Unama, 2002.
23. MONTENEGRO, MR & FRANCO, M. Patologia: Processos gerais. 4ª ed. São Paulo
(SP): Atheneu, 1999.
CRONOGRAMA DE ATIVIDADES
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38
ATIVIDADE
Escolha do Assunto
Plano de Trabalho
Determinação do Método
Contado com Orientador
Pesquisa Bibliográfica
Análise da História e Crítica
Elaboração do Plano
Definitivo
Redação Provisória
Redação Definitiva
Revisão Manuscrita
Correções
Revisão Final
Digitação
Apresentação
AGO
X
ANO 2003/MESES
SET
OUT
NOV
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
DEZ
X
X
X
X
X
X
X
X
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