UNIVERSIDADE FEDERAL
FLUMINENSE
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE NOVA
FRIBURGO
Faculdade de Odontologia
LETÍCIA DE MIRANDA FIGUEIRA
LUIZ FELIPE SALLES GONÇALVES
“BIOMATERIAIS APLICADOS NA MANUTENÇÃO
VOLUMÉTRICA DE ALVÉOLOS PÓS-EXTRAÇÃO – REVISÃO
DE LITERATURA”
NOVA FRIBURGO
2015
LETÍCIA DE MIRANDA FIGUEIRA
LUIZ FELIPE SALLES GONÇALVES
“BIOMATERIAIS APLICADOS NA MANUTENÇÃO
VOLUMÉTRICA EM ALVÉOLOS PÓS-EXTRAÇÃO – REVISÃO
DE LITERATURA”
Monografia apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal
Fluminense / Campus Universitário de
Nova Friburgo como trabalho de conclusão
de curso de graduação em odontologia.
Orientador: Prof. LUIS EDUARDO CARNEIRO CAMPOS
Nova Friburgo
2015
F475b
Figueira, Letícia de Miranda.
Biomateriais aplicados na manutenção volumétrica de alvéolos pós-extração
: revisão de literatura. / Letícia de Miranda Figueira ; Luiz Felipe Salles
Gonçalves ; Prof. Dr Luis Eduardo Carneiro Campos, orientador. -- Nova
Friburgo, RJ: [s.n.], 2015.
37f.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) –
Universidade Federal Fluminense, Campus Nova Friburgo, 2015.
1. Materiais dentários. 2. Biomaterias . 3. Regeneração óssea. I.
Gonçalves, Luiz Felipe Salles. II. Campos, Luis Eduardo Carneiro, Orientador.
III. Título
CDD M617.695
LETÍCIA DE MIRANDA FIGUEIRA
LUIZ FELIPE SALLES GONÇALVES
“BIOMATERIAIS APLICADOS NA MANUTENÇÃO VOLUMÉTRICA EM
ALVÉOLOS PÓS-EXTRAÇÃO – REVISÃO DE LITERATURA”
Monografia apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal
Fluminense / Campus Universitário de
Nova Friburgo como trabalho de conclusão
de curso de graduação em odontologia.
Aprovada em:______/______/______
BANCA EXAMINADORA
Prof.___________________________________________________________
Instituição________________________Assinatura_____________________
Prof.___________________________________________________________
Instituição________________________Assinatura_____________________
Prof.___________________________________________________________
Instituição________________________Assinatura_____________________
Nova Friburgo
2015
AGRADECIMENTO
Agradecemos ao nosso professor Luis Eduardo Campos, pela
orientação, incentivo e sugestões. E aos demais professores,
que de alguma maneira nos ajudaram a alcançar nossa
formação acadêmica.
Aos nossos colegas de turma, por compartilharem conosco dos
desafios dessa etapa, deixando-a mais leve.
Às nossas famílias, por acreditarem em nós, por entenderem
as nossas ausências e pelo apoio de sempre.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura referente à
materiais de enxertos que visam o preenchimento e a manutenção do volume
ósseo de alvéolos pós-extração. Buscou-se identificar a manutenção ou não da
altura e largura óssea com a utilização dos diferentes materiais, a fim de que
proporcione posterior instalação do implante de maneira otimizada. Evitando
desta maneira um maior número de procedimentos cirúrgicos. Foi utilizada
como estratégia a busca bibliográfica nas principais bases de dados. Dentre
elas o Portal CAPES e Medline / Pubmed através das palavras chaves, no
período de dezembro de 2014 à abril de 2015. De acordo com os estudos
pode-se observar que há diversos biomateriais que conseguem, até certo
ponto, uma boa manutenção volumétrica. Entretanto, ainda é necessário que
esse tema seja estudado de maneira mais profunda e por um prazo mais longo
para que maiores afirmações sejam feitas.
Palavras-chave: Regeneração Óssea; Regeneração Tecidual Guiada ;
Autógeno, Alógeno , Fibrina , Leucócito
ABSTRACT
The objective of this study was to conduct a literature review related to the graft
materials aimed at completing and maintaining bone volume post-extraction
sockets. We attempted to identify whether or not the maintenance of bone
height and width to the use of different materials in order to provide a
maintenance that subsequent installation of the implant more easily and, if
possible avoiding a large number of surgical procedures. A literature search
strategy within the major databases were used, among them the CAPES Portal
and Medline / Pubmed, using the words, from December 2014 to April 2015.
According to the studies can be seen that there are several biomaterials that
can, to some extent, a good volumetric maintenance. However, it is still
necessary that this issue be studied more deeply and for a longer period in
which major statements are made
Key Words: Bone regeneration; guided tissue regeneration; autografting;
allograft; fibrin; leucocyte.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 1
2 REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................... 2
2.1 DINÂMICA DA MANUTENÇÃO ÓSSEA – PROCESSO CICATRICIAL ... 2
2.2 ENXERTOS ÓSSEOS .............................................................................. 4
2.2.1 Enxertos Autógenos ........................................................................ 5
2.2.1.1 Osso Autógeno ............................................................................ 5
2.2.1.2 Fibrina Rica em Plaquetas e Leucócitos (L-PRF) ........................ 7
2.2.2 Enxertos Alógenos........................................................................... 9
2.2.3 Enxertos Xenógenos...................................................................... 11
2.2.3.1 Osso Mineral Bovino Desproteinizado (DBBM) ......................... 12
2.2.4 Enxertos Aloplásticos.................................................................... 14
2.2.4.1 Hidroxiapatita ............................................................................ 14
2.3 MEMBRANAS DE BARREIRA ............................................................... 15
2.3.1 Membranas Não-Reabsorvíveis .................................................... 15
2.3.2 Membranas Reabsorvíveis ............................................................ 16
3 METODOLOGIA ........................................................................................... 18
4 DISCUSSÃO ................................................................................................. 19
5 CONCLUSÃO ............................................................................................... 21
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 22
1
1 INTRODUÇÃO
Estética, bem como a exigência mecânica, vem crescendo de maneira
considerável em implantodontia. Por consequência entende-se que o implante
odontológico tem por finalidade seguir o mais próximo possível o sistema no
vivo (PELEG et al., 2004).
Para atingir as metas estabelecidas, é preciso que se busque uma
posição anatômica ideal (PECK, MARNEWICK e STEPHEN, 2011). Houve
época que o sítio receptor ditava a posição da fixação. Atualmente isto não é
concebível (YAMADA et al., 2004).
A presença de tecido ósseo remanescente, tanto em espessura como
em altura, faz-se necessária para instalação correta do implante. Atingindo
assim reconstrução estética e funcional. Todavia, estes objetivos nem sempre
são possíveis (PECK; MARNEWICK; STEPHEN, 2011). Após exodontias a
perda óssea volumétrica ocorrerá naturalmente e o alvéolo será remodelado.
Este comportamento ocorrerá devido à falta de estímulo local, advindo do
processo mastigatório. Segundo Julius Wolff (Lei de Wolff), o tecido ósseo
deverá remodelar e se adaptar de acordo com as diversidades e forças
externas que atuem sobre ele (DINIZ et al., 2005).
De acordo com as premissas citadas, a utilização de técnicas de
reconstrução que sejam capazes de proporcionar a manuteção dos rebordos,
em altura e largura é necessária. Essas técnicas foram denominadas Alveolar
Ridge Preservation (ARP) ou procedimentos de preservação alveolar. Uma vez
que, a manutenção do alvéolo diminui a necessidade de mais procedimentos
cirúrgicos, e permite com que a cirurgia para colocação do implante seja mais
simples (DARBY; CHEN; BUSER, 2009).
2
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 DINÂMICA DA MANUTENÇÃO ÓSSEA – PROCESSO CICATRICIAL
A altura e largura do rebordo alveolar são pontos importantes para se
estabelecer uma terapia com implantes (DARBY, CHEN e BUSER, 2009).
Todavia, após a exodontia, o osso alveolar, um dos componentes do
periodonto (TOMLIN, NELSON e ROSSMAN, 2014), passa por mudanças que
irão acarretar em reduções dimensionais (ARAÚJO et al., 2005), o que
contribui sobremaneira para alterações estético-funcionais, a saber:
a) ausência de níveis volumétricos adequados, que impedirão a
instalação do implante;
b) Reabsorção óssea severa que venha a causar problemas estéticos na
restauração implanto-suportada.
Portanto, é essencial um adequado volume ósseo do rebordo alveolar
para que se obtenha um resultado funcional e estético de forma ideal no
tratamento com implantes (COVANI et al., 2011).
Para que se entenda a fisiologia de remodelação é importante entender
que, após a exodontia, se inicia uma série de eventos inflamatórios com
finalidade de reparo local (AMLER, 1969). Em sequência o alvéolo é
preenchido por sangue (TOMLIN, NELSON e ROSSMAN, 2014), em
decorrência da ruptura de vasos sanguíneos do ligamento periodontal, e
imediatamente é iniciada a formação de uma rede de fibrina (COVANI et al.,
2011). Neste momento plaquetas darão início de forma imediata a eventos
genotípicos que levarão a formação do coágulo (TOMLIN, NELSON e
ROSSMAN, 2014). A presença de eritrócitos e neutrófilos é notada neste
momento (CARDAROPOLI, ARAÚJO e LINDHE, 2003).
Assumindo que haja retenção de coágulo primário, a cicatrização do
alvéolo deverá ocorrer de forma natural (TOMLIN, NELSON e ROSSMAN,
2014). Contudo, as dimensões do alvéolo e a presença, ou não, de defeitos
ósseos são fatores que podem afetar o processo (DARBY, CHEN e BUSER,
2009).
Entre o terceiro e quarto dia, se observa o início de epitelização e a
formação de tecido conjuntivo imaturo (TOMLIN, NELSON e ROSSMAN 2014;
AMLER, 1969). Ainda, alguns pequenos segmentos do coágulo já são
3
substituídos por tecido de granulação (CARDAROPOLI, ARAÚJO e LINDHE,
2003).
Uma semana após o evento trabéculas ósseas de osso imaturo já são
visualizadas, e é notado um estágio de angiogênese inicial (TOMLIN, NELSON
e ROSSMAN, 2014). Caracterizando a remodelação do tecido, osteoclastos
estão presentes, e pode-se observar uma matriz provisória na região central do
alvéolo, com vasos sanguíneos recém-formados, células estromais, leucócitos
e fibras de colágeno.
Características comuns às duas primeiras semanas são a ausência de
ligamento periodontal e presença de matriz osteóide, osso imaturo e maduro no
coabitando no mesmo ambiente (CARDAROPOLI, ARAÚJO e LINDHE, 2003).
Em 20 dias, um tecido conjuntivo fibroso bem organizado substitui o
tecido de granulação e já são encontrados osteóides formando calcificações
(AMLER, 1969).
Após aproximadamente 4 semanas, um trabeculado ósseo já preenche
cerca de 2/3 do alvéolo (TOMLIN, NELSON e ROSSMAN, 2014).
Em 90 dias após a extração, várias áreas de tecido ósseo estão
substituídas por osso lamelar, com sinais de remodelação (CARDAROPOLI,
ARAÚJO e LINDHE, 2003).
Em relação a perda volumétrica, estima-se que chegue a 40% em altura
e 60% em largura entre 2 e 3 anos (ASHMAN, 2000; LEKOVIC et al., 1997).
Em números isto significaria uma redução média de 4,5mm e 6,1mm no sentido
buco-lingual (TOMLIN, NELSON e ROSSMAN, 2014). Sendo que dois terços
desta perda deverá ocorrer nos 3 primeiros meses (SCHROPP et al., 2003).
Diversos estudos demonstram uma maior redução em largura se
comparado à altura (PIETROKOVSKI e MASSLER, 1967). O tempo também é
relevante, o que significa que a perda de contorno tecidual é maior nos
primeiros 6 meses iniciais. A cicatrização ocorre de maneira mais progressiva
na maxila em relação à mandíbula, por ela possuir uma oferta vascular maior.
A mandíbula tem, portanto, um padrão mais rápido de reabsorção (TOMLIN,
NELSON e ROSSMAN, 2014).
Muitos autores relatam o fato da grande reabsorção em relação à porção
vestibular já que a mesma é composta de osso alveolar propriamente dito e em
4
mínima vascularização em relação à porção palatina, e uma remoção dentária
torna essa porção inútil, trazendo naturalmente essa consequência (ARAÚJO
et al., 2005). E a mesma sofre maiores mudanças considerando mandíbula e
maxila (PIETROKOVSKI e MASSLER, 1967), obedecendo a um padrão
específico (COVANI et al., 2011). Tanto no interior quanto no exterior do
alvéolo ocorrerão atividades osteoclásticas que ao se fundirem levarão à uma
perda mais pronunciada de tábua óssea na porção vestibular, com
consequente colapso do espaço recém-formado, já que o complexo de tecido
mole não poderá mais ser estabilizado (FICKL et al., 2008), permitindo
alterações buco-orais bem demarcadas (ARAÚJO et al., 2005). A partir de um
ponto de vista oclusal, pode-se observar a crista residual se deslocando para
lingual, já em uma vista lateral, é possível ver formada uma concavidade bucal
(PIETROKOVSKI e MASSLER, 1967).
Permitir, portanto, a perda de tecido não é vantajoso, pois a redução do
volume ósseo que ocorrerá pós-exodontia irá interferir na colocação dos
implantes, diante disso surge essa necessidade de procedimentos e técnicas
que possam facilitar a formação óssea no alveólo, auxiliando na cicatrização e
minimizando perda de altura e largura (SCHROPP et al., 2003). Pode-se então
afirmar que se mantidas as dimensões dos alvéolos, será reduzida a
necessidade de mais procedimentos cirúrgicos, o que simplifica a cirurgia de
implante posteriormente. Até o momento, em busca de minimizar ou dificultar
essa perda óssea tridimensional, a terapia de escolha tem sido procedimentos
de enxertos de biomateriais. (DARBY, CHEN e BUSER, 2009).
2.2 ENXERTOS DE BIOMATERIAIS EM ENGENHARIA ÓSSEA
Como alternativa a perda óssea volumétrica em alvéolos pós-extração, a
busca de resultados previsíveis através da engenharia tecidual tem sido uma
constante.
A bioengenharia, aliada a implantodontia tem evoluido de forma notória
nas últimas décadas, o que leva à promoção de pesquisas com materiais de
técnicas de enxerto ósseo na busca da promoção e facilitação da cicatrização,
no interior de defeitos. Dentro dessa linha de pesquisa, há preocupação com
limitações anatômicas provocadas pelas perdas dentárias prematuras, que
culminam na reabsorção óssea do processo alveolar, podendo ocorrer a
5
inviabilização
da
reabilitação
oral
com
implantes
osseointegráveis,
comprometendo a efetividade da resolução final.
As primeiras bases científicas para estudo dos enxertos ósseos
originam-se de Ollier e datam de 1867. Foi relatada a transferência de osso e
periósteo. Baseado na osteogênese observada pelo próprio autor no enxerto,
acreditava-se na vitalidade de ambos. Porém, após 30 anos, observou-se pela
primeira vez a questão do conceito de osteocondução, quando foi visto que o
enxerto apresentava-se na verdade sem vitalidade, e que o repovoamento com
células vivas só ocorreria com a invasão gradual de células oriundas do leito
receptor.
Em 1914, concluiu-se de forma definitiva e de modo a concordar com
Barth, que através da difusão de nutrientes advindos do leito receptor, algumas
células osteogênicas da superfície do enxerto ósseo sobrevivem. Existem
vários tipos de enxertos ósseos, os quais estarão sendo descritos a seguir.
Desta maneira é compreensível que a utilização de arcabouços biológicos,
assim como transferência de células, sejam de grande valia na reconstrução,
ou mesmo manutenção da região.
2.2.1 Enxertos Autógenos
Quando um tecido é transferido de uma área e/ou posição original para
outra, em um mesmo indivíduo, estaremos diante de transplantes ou enxertos
autógenos (TOMLIN, NELSON e ROSSMAN, 2014).
Atualmente as duas modalidades utilizadas em reconstruções ósseas
são os enxertos autógenos propriamente ditos e técnica da fibrina rica em
plaquetas e leucócitos (L-PRF). Esta última, recente, vem ganhando adeptos e
publicações.
2.2.1.1 Osso Autógeno
Os enxertos ósseos autógenos são os mais previsíveis para o
crescimento ósseo, sendo considerado o padrão ouro, devido às suas
características
de
osteocondução,
osteoindução
e
osteogênese.
A
osteocondução ocorre quando o material permite aposição óssea sobre um
osso pré-existente, requerendo a presença de osso e células mesenquimais
diferenciadas (SCARANO et al., 2006), ou seja, o material de enxerto irá servir
6
como um arcabouço para o crescimento de células precursora dos
osteoblastos para o interior do defeito ósseo (LINDHE, 2008). A osteoindução
se caracteriza pela capacidade de indução à transformação das células
mesenquimais em osteoblastos ou condroblastos, o que leva ao aumento do
crescimento ósseo ou ainda à formação de osso (INTINI et al., 2008). E,
quando o material é capaz de promover formação óssea diretamente dos
osteoblastos, tem-se caracterizada a osteogênese (MISCH e DIETSH, 1993),
podendo ser estabelecidos centros de formação óssea (LINDHE, 2008).
Em relação às demais técnicas, os autógenos tem a vantagem no que
se refere ao potencial regenerador ósseo, porém, sua remoção implica na
necessidade de uma área doadora. Essa área doadora pode ser tanto intraoral quanto extra-oral. Locais como cristas edentadas, tuberosidade maxilar,
tórus e exostoses são exemplos de áreas intra-orais que podem ser utilizadas
(TOMLIN, NELSON e ROSSMAN, 2014). Essas áreas são escolhidas durante
o planejamento pela facilidade de acesso, boa quantidade de material e a
possibilidade de realização do procedimento em âmbito ambulatorial (DE
MACEDO, 2011). Entretanto, algumas vezes a fonte intra-oral não é suficiente
para doação, fazendo-se necessária a utilização de uma área extra-oral. Dentre
elas, a crista ilíaca e a calota craniana são áreas comumente utilizadas como
doadoras. A fonte de doação desse osso é importante, pois se a mesma é de
natureza cortical predominantemente, seu potencial osteogênico é baixo. Um
melhor potencial osteogênico está associado ao osso esponjoso, que contém
medula hematopoiética. (TOMLIN, NELSON e ROSSMAN, 2014).
Essa coleta em um segundo sítio cirúrgico fez com que esse tipo de
enxerto perdesse um pouco de sua popularidade (TOMLIN, NELSON e
ROSSMAN, 2014). Outro inconveniente dessa área doadora é a possibilidade
de morbidades relacionadas à ela (LAURIE et al., 1984), complicações que
podem ser tanto trans como pós-operatórias, como: parestesias temporárias,
disestesias, infecções, fraturas, hemorragias, dores e desconforto na
locomoção (NEO et al., 2000). Além disso, passa-se a ser necessário a
presença de outros profissionais para atuar em algumas áreas (ELLIS III e
SINN, 1993), uma demanda de maior tempo cirúrgico (SOHN et al., 2009), e
maior perda sanguínea e tempo de hospitalização em reconstruções grandes
7
(CONTAR et al., 2009). E ainda, passa-se a ser necessário convencer o
paciente de que ele será submetido à um procedimento adicional (JOHNSON,
1980).
2.2.1.2 Fibrina Rica em Plaquetas e Leucócitos (L-PRF)
O sangue é um tecido conjuntivo líquido responsável pelo transporte de
substâncias (nutrientes, oxigênio, gás carbônico e toxinas), regulação e
proteção de nosso corpo. Nele podemos encontrar o plasma sanguíneo, além
das hemácias, dos leucócitos e das plaquetas. As plaquetas são fragmentos de
células, presentes no sangue, que realizam a coagulação, agindo geralmente
quando algum trauma ocorre no vaso sanguíneo, formando um tampão
plaquetário, através da agregação da mesma
A fibrina desempenha um papel muito importante nessa agregação
plaquetária durante a hemostasia, sendo ela uma forma ativada do fibrinogênio.
Ela é capaz de consolidar o primeiro agrupamento de plaquetas que ocorre na
coagulação, formando uma espécie de proteção (CLARK, 2001). Os adesivos
de fibrina são agentes hemostáticos que existem dentro de um grande arsenal
terapêutico, que conseguem corresponder à um mecanismo biológico natural,
que é a polimerização da fibrina durante a hemostasia (VINNAZER, 1985).
Eles atuam reproduzindo a última etapa da cascata de coagulação,
enquanto o fibrinogênio é convertido em fibrina, na presença de trombina, e
possuem como principais atividades biológicas a aderência tecidual e a
biodegradabilidade (DOHAN et al., 2006). Dentro da cirurgia oral e maxilofacial,
esses adesivos são conhecidos pela promoção da aceleração da cicatrização,
e pela redução do hematoma pós-operatório (MATRAS, 1985). Fibrinas
adesivas vêm sendo documentadas há muitos anos na literatura, porém ainda
há o desafio na busca do desenvolvimento de aditivos cirúrgicos que venham a
regular a inflamação e aumentar a cura (DOHAN et al., 2006).
Em 2001, Choukroun et al. apresentou um protocolo que objetivava a
obtenção de um concentrado de fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF).
O L-PRF é um concentrado plaquetário que trata-se basicamente de sangue
centrifugado (DOHAN et al., 2006). É uma técnica relativamente simples e
acessível aos clínicos. A partir da coleta do sangue do próprio paciente, sem
8
adição de anticoagulantes ou trombina bovina é possível, através de
centrifugação, obter um material autólogo. Ou seja, um concentrado plaquetário
de segunda geração (O’CONNEL, 2006).
Para a realização da técnica de obtenção do L-PRF são usados tubos de
vidro de 10ml, onde o sangue será coletado. Imediatamente após o
procedimento de coleta, esse sangue será centrifugado, durante 10 minutos
numa rotação de 3000rpm. Essa etapa é feita numa centrífuga específica
denominada PC-02 (DOHAN et al., 2006).
O L-PRF por ser um material totalmente autólogo, e preparado
diretamente do sangue do paciente, não existe risco de transmissão de
doenças ou rejeição. Ele age pela alta concentração de fatores de crescimento,
estimulando a cura e a formação óssea (PECK, MARNEWICK e STEPHEN,
2011).
Peck, Marnewick e Stephen (2011) publicaram um caso de utilização do
L-PRF, onde o intuito da colocação do mesmo logo após a realização da
exodontia era maximizar o tecido disponível para a posterior terapia com
implante. A paciente foi submetida à colocação do implante após seis
semanas, e através da radiografia já era possível observar que havia formação
óssea na área enxertada, além de não possuir sinais de inflamação ou
infecção. Ainda segundo o autor, a qualidade do osso formado permitiu um
torque de 35Ncm na colocação do implante.
Concentrados plaquetários, como o L-PRF, vêm demonstrando em
alguns estudos o seu potencial de reparo e regeneração tanto de tecidos moles
quanto duros. Durante a cicatrização natural são encontrados o fator de
crescimento derivados de plaquetas, o fator de crescimento transformante beta,
o fator de crescimento endotelial vascular e o fator de crescimento endotelial,
que são responsáveis pela indução, proliferação, diferenciação, entre outros
eventos celulares. Esses mesmo fatores são encontrados nos concentrados
plaquetários. (MORASCHINI et al., 2015).
Um estudo realizado por Simon, Gupta e Tajbakhsh em 2011 procurou
quantificar as mudanças associadas aos alvéolos de 21 locais de extração,
utilizando o L-PRF como enxerto. Foram registradas as medidas de largura e
altura no momento da extração, após a colocação de enxerto e após 4 meses
9
de cicatrização quando seria colocado o implante. Os autores verificaram que
na última tomada de medidas, os alvéolos foram preenchidos com osso que
pareceu bastante maduro e que as dimensões do rebordo alveolar foram quase
que completamente preservadas.
Hauser et al., 2013, realizaram um estudo randomizado onde 23 locais
de extração foram divididos em três grupos, sendo eles: Grupo 1 – extração
simples mais preenchimento com L-PRF; Grupo 2 – extração com retalho
mucoso mais preenchimento com L-PRF; Grupo 3 – Extração simples sem
preenchimento, sendo, portanto, o grupo controle. Através de análise
histomorfométrica após 8 semanas, observaram uma melhor cicatrização
óssea no grupo 1.
Em um ensaio clínico com 20 alvéolos de extração de pré-molares
simétricos divididos aleatoriamente, utilizando o esquema de boca dividida, os
autores utilizaram L-PRF em um grupo e o próprio coágulo de sangue para
grupo controle. Foram realizadas as avaliações de cicatrização, alterações de
contorno do rebordo alveolar e reabsorção de crista óssea, em modelos de
gesso e radiografias periapicais, em 8 tempos (T0, inicial; T1, uma semana;
T2,2 semanas; T4, 4 semanas; T6, seis semanas; T8, 8 semanas). Nas
primeiras 4 semanas, o L-PRF demonstrou uma cicatrização precoce cobrindo
o alvéolo, demonstrando ainda uma tendência a entrar numa fase de equilíbrio,
enquanto ainda era possível observar no grupo controle uma progressão de
contração do contorno até a oitava semana (SUTTAPREYASRI e LEEPONG,
2013).
2.2.2 Enxertos Alógenos
Os enxertos alógenos consistem de materiais provenientes de doador,
da mesma espécie. Esses enxertos podem ser requisitados em bancos de
ossos através de documentação específica para requisição (PINTO et al.,
2007).
Sua eficácia está relacionada à ausência de processo infeccioso,
volume de tecido ósseo adequado, boa densidade do tecido após
remodelação, permitindo a estabilidade inicial dos implantes e sucesso com
implantes submetidos à carga funcional (KEITH et al., 2005).
Tomford (2000) relatou a utilização desse tipo de enxerto por mais de
120 anos. Nos primeiros anos, a viabilidade do material e a falta de uma
10
legislação que suportasse essa técnica eram um problema. Porém, a partir da
década de 1980, eles começaram a ser mais utilizados, já com o
desenvolvimento de testes sendo realizados pelos bancos de ossos. Os
enxertos alógenos, então, se tornaram populares devido à falta de um segundo
sítio cirúrgico e por diminuir a morbidade do hospedeiro (TOMLIN, NELSON e
ROSSMAN, 2014).
Aloenxertos estão disponíveis como blocos ou em formatos particulados.
O osso mineralizado liofilizado (FDBA) e o osso desmineralizado liofilizado
(DFDBA) são dois tipos de aloenxertos, mais utilizados que o osso fresco
congelado (FFB), pois o mesmo possui alto risco de infecção imunológica e
transmissão de doenças. Já o FDBA e o DFDBA possuem o congelamento
seco, que reduz a imunogenicidade do material. O FDBA proporciona armação
osteocondutora e induz uma reabsorção mais lenta (TOMLIN, NELSON E
ROSSMAN, 2014). Enquanto o DFDBA expõe as proteínas morfogenéticas do
osso, fazendo com que seja osteoindutor e osteocondutor. E, segundo Schwatz
et al. (1996), DFDBA pode possuir grande variação devido à idade, sexo e
medicamento utilizado pelo doador, além do processamento da amostra e do
tempo entre a coleta e a morte.
Em um estudo feito por Becker, Becker e Caffese (1994) onde ele
avaliou a capacidade de formação óssea do DFDBA em 7 sítios com biópsias
após 13 meses, foi observada a presença de partículas mortas de DFDBA sem
evidência
de
formação
óssea
e
nenhuma
evidência
de
reabsorção
osteoclástica das partículas de osso. Os resultados desse estudo questionam o
uso do DFDBA como um material de enxerto de osso indutivo. Em
contrapartida, Brugnami et al. (1996) também avaliou a formação óssea em
alvéolos tratados com DFDBA, com metodologia igual, ou seja, biópsias em 7
sítios após 13 meses, e suas observações foram de partículas de DFDBA bem
incorporadas no novo osso, exibindo lacunas de osteócitos. Os autores
concluíram que os DFDBA disponíveis comercialmente tem o potencial para
funcionar fisicamente como um ninho para o crescimento de osso novo
aposicional em alvéolos pós-extração.
Ainda em relação aos enxertos alógenos, temos o FDBA, o osso
liofilizado mineralizado. Iasella et al., 2003, através de um estudo clínico
11
controlado, cego, randomizado, de seis meses, teve como objetivo determinar
se a preservação do alvéolo pode prevenir mudanças de reabsorção pósextração. Foram selecionados 24 pacientes, com idade entre 28-76 anos que
necessitavam de extração e posteriormente uma colocação de implante, onde
um grupo serviria de controle, recebendo somente a extração como
procedimento, e o outro receberia o enxerto com FDBA e membrana de
colágeno. Os autores determinaram as dimensões do alvéolo logo após a
extração, e antes da colocação do implante foi obtido uma amostra para
análise. Em relação à altura, ambos diminuíram, porém o grupo com
procedimento de preservação foi um pouco melhor, com uma diferença de
1.6mm entre eles. Já de forma vertical a diferença foi bem mais significativa, já
que o grupo controle teve perda enquanto o grupo com preservação teve um
ganho, dando uma diferença de 2.2mm. Além de histologicamente, as análises
mostrarem mais osso no grupo com preservação.
Alguns estudos demonstram altos índices de sucesso na avaliação a
longo prazo de implantes em mandíbulas e maxilas reconstruídas com enxerto
alógenos, como é o caso de Viscioni et al. (2009) e Carinci et al. (2009), com
taxas de sucesso de 99% em 133 implantes e 96,8% em 63 implantes,
respectivamente.
Apesar do tecido doador, no caso dos alógenos, ter o potencial de
transmitir doenças, não há relatos de contaminação viral ou alguma patologia
adquirida de DFDBA ou FDBA (SCHWARTZ et al., 1996; SHAPOFF et al.,
1980; ZANER e YUKNA, 1984). Com o rastreio do material de forma rigorosa, a
possibilidade de transmissão de doenças é de um em cada 2 milhões (BUCK,
MALININ e BROWN, 1989).
2.2.3 Enxertos Xenógenos
O mineral ósseo derivado de animais ou materiais semelhantes a osso
derivados de corais calcificados ou algas, com seu componente orgânico
removido para que seja eliminado o risco de respostas imunogênicas ou
transmissão de doenças, é o que consiste os xenoenxertos (DUDKO, 2010).
Idealmente, um enxerto ósseo de origem não autógena, deve ser não
tóxico e esterilizável sem que possa induzir uma resposta inflamatória ao leito
receptor, além disso, o material deve funcionar como uma barreira mecânica
12
para o crescimento de tecido fibroso ou invaginação de tecido muscular para o
interior do defeito (AABOE, PINHOL e HJORTING-HANSEN, 1995). Desta
maneira, o enxerto xenógeno vem apresentando resultados promissores devido
ao seu baixo custo e boa disponilibidade, sem morbidade ao paciente.
Com a finalidade de assegurar a biocompatibilidade desses enxertos,
em termos de biossegurança, vários protocolos de tratamentos foram
desenvolvidos (KIM et al. 2009). Neste aspecto, o processamento inclui
métodos de esterilização, como por exemplo: exposição ao óxido de etileno,
irradiação gama e liofilização do xenoenxerto (STEVENSON, EMERY e
GOLDBERG, 1996)
No entanto, este preparo químico possui efeitos deletérios nas
propriedades biomecânicas do enxerto podendo resultar em diferentes tipos: o
orgânico e o inorgânico. O inorgânico é acelular e possui uma matriz rica em
hidroxiapatita. Essa desproteinização se faz através da exposição a
temperaturas superiores a 300°C.
Foi demonstrado em estudos que a exposição acima de 300°C elimina
qualquer príon que possa ter permanecido na amostra. No entanto, a
autoclavagem, com o propósito de esterilização leva à coagulação sanguínea e
desnaturação das proteínas nos canais de Harvers e desnaturação do
colágeno ósseo. (DEL CARLO et al,1999)
Por outro lado o tratamento do osso bovino com tratamentos orgânicos,
utilizando ácidos e temperatura controlada resultam em um arcabouço proteico
rico em colágeno tipo I bovino, o qual apresenta grande homologia com o
colágeno humano e pequena quantidade de fatores de crescimento, como a
proteína morfogenética óssea (FEITOSA, 2012). Contudo as metodologias
utilizadas podem ser discutíveis do ponto de vista da efetividade devido à
possibilidade de falhas durante os processos, alterando desta forma a resposta
biológica do leito receptor. (BIENEK et al, 2007)
2.2.3.1 Osso Mineral Bovino Desproteinizado (DBBM)
Como esse material é bastante utilizado mundialmente, e por
consequência muito estudada, o osso mineral bovino desproteinizado será
citado em nosso trabalho.
13
O DBBM consegue compensar, em grande parte, a perda horizontal e
vertical que ocorre no alvéolo (ARAÚJO e LINDHE, 2009), preservando os
contornos do rebordo alveolar (ACKERMANN, 2009).
Segundo Fickl (2008), num estudo em modelo animal, o DBBM foi capaz
de sustentar o tecido mole acima do osso. Comparando alvéolos preenchidos
com DBBM, onde se espera uma preservação do volume ósseo coronal, em
relação à alvéolos sem preenchimento, este tem um volume com redução de
30% nesta porção coronal.
Norton et al., 2003, realizaram um estudo com 15 pacientes, com média
de 53 anos, que necessitavam de extração por diferentes etiologias, com o
objetivo de avaliar a osteocondutividade desse material, que nada mais é que
osso bovino mineral. No momento da colocação do implante, amostras ósseas
foram trephinadas, em seguida processadas e analisadas em microscópio ótico
para avaliar a resposta do tecido, calculando-se depois uma porcentagem
média de osso novo. A porcentagem média encontrada foi de 26,9%,
observando-se presença de osso lamelar maduro perto ou em contato com o
xenoenxerto. Os implantes foram restaurados em função, com uma taxa de
sobrevivência de 97%, pois somente um apresentou pouco osso formado e, de
forma extraordinária, um infiltrado inflamatório.
Mais recentemente, em 2014, Pang et al. fizeram um estudo com uma
amostra de 30 pacientes, divididos em dois grupos, um grupo controle onde
ocorreu cicatrização normal pós-extração, e um grupo em que o alvéolo foi
preenchido com DBBM. Foram realizadas radiografias panorâmicas e
tomografias logo após o procedimento de extração, repetindo estes exames
após 3 meses e após 6 meses, quando um implante foi colocado. Os
resultados obtidos mostram uma redução em altura de 2,12mm após 3 meses
e de 3,26mm após 6 meses no grupo controle, enquanto no grupo com
procedimento de manutenção volumétrica, a redução foi de 1,05mm e 1,54mm,
respectivamente. Em relação à largura, novamente perdeu-se mais no grupo
controle, onde obteve-se redução de 2,72mm após 3 meses e 3,56 após 6
meses, distinguindo-se bastante do grupo com preenchimento que reduziu
somente 1,1mm na primeira avaliação e 1,84mm na segunda.
14
2.2.4 Enxertos Aloplásticos
Os enxertos aloplásticos são mais uma das alternativas de materiais de
enxerto, que pelo fácil uso e manipulação, vem ganhando aceitação no
mercado cada vez mais (PINTO et al., 2007). Eles são materiais inertes, de
preenchimento osteocondutor, e servem como armação para a formação de
osso novo (TOMLIN, NELSON e ROSSMAN, 2014). Eles foram desenvolvidos
para que atuassem em defeitos de preenchimento, na estabilização do restante
de estruturas ósseas, no ganho de inserção clínica e ainda para diminuir
profundidades de sondagem (FROUM e ORLOWSKI, 2000; CAMARGO et al.,
2000).
Uma outra vantagem que se pode destacar desse tipo de enxerto é a
sua grande disponibilidade e a dispensa de um procedimento cirúrgico num
sítio doador. Além disso, ainda tem como benefício diminuição do tempo
cirúrgico, além de tamanhos e formatos disponíveis. Esses tipos de materiais
correm risco de rejeição seguida de infecção, o que vai levar a uma nova
intervenção cirúrgica (PINTO et al., 2007).
2.2.4.1 Hidroxiapatita
A hidroxiapatita é um dos materiais sintéticos mais usados e difundidos
ao longo dos anos, tendo indicações para aumento de rebordo alveolar,
regeneração óssea guiada, reconstrução buco-maxilo-facial, e até mesmo
reparo e substituição de paredes da órbita (PARIS, 2002).
Respostas inflamatórias ou tóxicas não são observadas porque a
hidroxiapatita é considerada um componente químico natural do corpo humano.
Ela possui a capacidade de induzir crescimento ósseo no interior do enxerto, e
consequentemente promove estabilidade e manutenção do volume do
implante, o que caracteriza sua osteocondutividade (SHINDO et al., 1993).
Esse material se apresenta comercialmente em forma de cerâmica,
densas ou porosas, em formato de blocos ou grânulos, tendo mais consistente
a característica de osseointegração na sua forma porosa, o que promove uma
união forte entre o osso adjacente e o enxerto (PINTO et al., 2007).
No estudo de Froum et al., 2004, investigaram a cicatrização de alvéolos
comparando o uso de hidroxiapatita e osso bovino como materiais de
15
preenchimento, cobertos com matriz acelular ou membrana de e-PTFE. Com
uma amostra de 16 sítios em 15 pacientes, divididos em 4 grupos, os autores
buscaram calcular o percentual de osso vital presente 6-8 meses após o
procedimento. Os grupos eram: 1- hidroxiapatita com matriz acelular, 2hidroxiapatita com e-PTFE, 3- osso bovino com matriz acelular e 4- osso
bovino com e-PTFE. As análises histológicas das amostras colhidas mostraram
um melhor resultado nos alvéolos tratados com a matriz acelular, independente
do material de preenchimento, com o grupo 1 tento um percentual de 35,5% de
osso vital e o grupo 3 com 41,7%.
Outro estudo, de Lekovic et al. 1998, avaliou a efetividade clínica de
membranas reabsorvíveis na preservação de alvéolos pós-extração. A
amostragem foi somente de 16 pacientes, todos precisando de extração de
dois dentes anteriores, onde um sítio recebeu a membrana após a extração e o
outro foi fechado tendo cicatrização normal. Foram usados pinos de titânio para
servir de referência para as medidas, e as cirurgias de reentrada ocorreram 6
meses depois. Os sítios com as membranas apresentaram uma perda
significativamente menor de altura e menor reabsorção horizontal da crista
óssea alveolar.
2.3 MEMBRANAS DE BARREIRA
Enxertos tem sido usados muitas vezes na odontologia associados à
membranas, apesar das mesmas poderem ser usadas sozinhas também. Elas
funcionam como uma barreira física, que vai proteger o coágulo sanguíneo
(MACEDO, 2003), servindo de guia para uma população de células
selecionadas, através da capacidade de exclusão dos tecidos conectivos e
epiteliais no sítio de cicatrização do alvéolo (CASADO et al., 2006).
Uma membrana ideal deve ser biocompatível, inerte, semipermeável,
mecanicamente resistente, esterilizável, não alergênica e não carcinogênica
(NANAMI et al, 2011).
2.3.1 Membranas Não-Reabsorvíveis
As membranas podem ser tanto não-reabsorvíveis como reabsorvíveis.
As
membranas
não-reabsorvíveis
de
politetrafluoretileno
expandido,
16
conhecidas como e-PTFE, foram as primeiras a serem preconizadas. Elas
podem se apresentar com ou sem reforço de titânio (QUESADA, BRENNER E
FELTRACO, 2011). A e-PTFE é uma membrana inerte, que não desencadeia
reação inflamatória a corpo estranho, é resistente à autoclavagem e ao ataque
químico, insolúvel à grande gama de solventes enzimáticos, além de ter um
módulo de elasticidade semelhante ao tecido fibroso e ósseo (FERREIRA et
al., 2008).
Semelhanças na cicatrização fisiológica e com e-PTFE podem ser vistas
em estudos experimentais, além da presença de um encapsulamento fibroso
ao redor da membrana, e maior formação óssea com o uso dela (CAFESSE et
al., 1994; CRUMP et al., 1996).
Nanami et al. (2011) avaliaram a influência da membrana de e-PTFE em
defeitos periodontais de 20 ratos, divididos em grupo controle e teste, e
concluíram que a membrana foi eficaz como barreira física, porém, o padrão de
deposição
de
matriz foi
alterado.
Ainda
segundo
o
autor
algumas
características da e-PTFE, como a propriedade de antiaderência não podem
ser reproduzidas em membranas reabsorvíveis.
2.3.2 Membranas Reabsorvíveis
Zitmann et al., (1997) compararam o desempenho de membranas nãoreabsorvíveis e reabsorvíveis em 25 pacientes designados para implante.
Como resultado teve melhora em todos os tratamentos, com um mínimo de
1mm de regeneração óssea, com as duas membranas tendo aumento
significativo, e ainda, sem diferenças significativas entre elas e sem importar se
era maxila ou mandíbula.
As membranas reabsorvíveis são materiais que, através da associação
de hidrólise e degradação enzimática com eliminação total dos produtos, sem
que haja efeitos residuais, fazem a reabsorção e a degradação macromolecular
(SERRA E SILVA et al., 2005).
Dentre as membranas reabsorvíveis, destacam-se as membranas de
colágeno. Ela possui as vantagens do próprio colágeno, que incluem função
hemostática, facilidade de estabilização, semipermeabilidade, que permite a
passagem de nutrientes, degradação enzimática e habilidade de atração
química de fibroblastos em reações inflamatórias. E, além disso, ainda são
17
mecanicamente maleáveis, adaptáveis e de fácil manipulação (QUESADA,
BRENNER e FELTRACO, 2011).
Ao contrário do que acontece no uso das membranas de e-PTFE, as
membranas de colágeno não apresentam propriedade mantenedora de
espaço, e precisam ser associadas ao uso de enxertos quando a morfologia do
sítio receptor não for favorável para que ela se mantenha firme por si só
(HOCKERS et al., 1999; NOTICE et al., 2001). E ainda assim, pode ser que
seja possível ocorrer certo grau de reabsorção (PROUSSAEFS, 2003).
18
3 METODOLOGIA
O trabalho foi desenvolvido por meio de uma pesquisa bibliográfica,
onde utilizou-se das seguintes etapas: escolha das fontes, coleta de dados,
análise e discussão do que foi coletado.
Foram utilizados como fontes de pesquisa artigos científicos sobre o
tema, datados da década de 60 até 2015, encontrados nas bases de dados
Portal CAPES, MEDLINE/Pubmed e SCIELO, disponíveis em texto completo,
além de monografias que possuem relação com o tema.
Como critério de inclusão foram consideradas as fontes que abordavam
a cicatrização óssea, o uso de biomateriais no preenchimento de alvéolos, e
procedimentos de manutenção volumétrica pós-extração, excluindo aquelas
que não se encaixavam na temática do trabalho.
A coleta de dados foi realizada no período de dezembro de 2014 à abril
de 2015, primeiramente com uma leitura exploratória, com objetivo de verificar
se a fonte era de interesse para o trabalho. Em seguida, de maneira mais
aprofundada, uma leitura seletiva, concomitantemente com a realização de
registros e anotações das informações que foram extraídas das fontes e era de
interesse para o desenvolvimento do trabalho.
Com as informações colhidas realizou-se uma análise das mesmas, a
fim de ordená-las para que fossem discutidas e usadas da melhor maneira
possível na construção da revisão.
19
4 DISCUSSÃO
Após extrações dentárias alvéolos tendem a sofrer perdas volumétricas
que podem inviabilizar a reabilitação com implantes osteo-integráveis. Isto
pode ser impedido com a realização de procedimentos de manutenção
volumétrica.
Devido ao alto potencial de reparação e regeneração dos concentrados
plaquetários, como o L-PRF, acreditamos que o mesmo pode ser recomendado
para cirurgias orais, incluindo a preservação de alvéolos. Os fatores de
crescimento responsáveis pela regulação dos eventos celulares durante a
cicatrização natural também são liberados durante a preparação desses
concentrados, além disso a obtenção desse material é relativamente fácil e
com custo acessível, o que torna sua utilização viável.
De acordo com os resultados obtidos nos estudos de Simon, Gupta e
Tajbakhsh (2011), Hauser et al. (2013) e Suttapreyasri e Leepong (2013),
concordamos que o L-PRF é um biomaterial compatível no preenchimento de
alvéolos pós-extração, no que diz respeito à melhor cicatrização e preservação
do mesmo.
Entretanto, sendo esta uma técnica atual ainda há o que se pesquisar e
descobrir frente ao estabelecimento do L-PRF como padrão de excelência.
Todavia, sua baixa morbidade é algo a se considerar.
Em relação ao osso liofilizado desmineralizado (DFDBA), questionamos
seu uso, pois de acordo com os estudos apresentados, sua capacidade
osteoindutora não foi consolidada. É possível encontrar estudos onde a
formação óssea não foi evidenciada após análise do sítio, como em Becker,
Becker e Cafesse (1994). Ainda se tratando de enxertos alógenos, vemos a
utilização do FDBA como uma boa opção se comparada à não preservação,
pois há um ganho significante em altura, o que é considerado mais adequado,
principalmente em áreas estéticas (Iasella et al. 2013).
Outro enxerto alvo de estudos é xenógeno, dentre eles destaca-se o
osso desmineralizado liofilizado (DBBM). Esse material é uma boa sugestão
para preservação de alvéolos, como podemos observar no estudo de Pang et
al. (2014), onde o grupo que fez uso do material obteve resultados muito
20
superiores ao grupo controle, preservando aproximadamente 2mm a mais em
dimensão vertical e horizontal.
Os enxertos aloplásticos e as membranas também são alternativas para
enxertia em alvéolos pós-extração. Baseado nos estudos, sugerimos que o uso
desses materiais é valioso no que diz respeito à preservação óssea alveolar e
pode prevenir defeitos do rebordo (Froum et al. 2004; Lekovic et al. 1998).
Em relação às membranas, as e-PTFE apresentam requisitos de uma
membrana ideal, entretanto, a necessidade de uma segunda cirurgia para
remoção da mesma se mostra como uma limitação, além disso, ela ainda
apresenta alta taxa de exposição, que como consequência pode resultar em
desconforto para o paciente e infecção pós-cirúrgica com possibilidade de
interferência negativa na regeneração óssea, e alto custo (OH et al., 2003).
Entre as reabsorvíveis, a de colágeno, apesar da sua maleabilidade, não
apresentam propriedade mantenedora de espaço, e, portanto, precisam ser
associadas ao uso de enxertos, mas dentre as suas vantagens destacamos a
semipermeabilidade e hemostasia.
Apesar dos resultados favorecerem ou não o material escolhido para o
estudo, sugerimos mais pesquisas à respeito dos procedimentos de
manutenção óssea de alvéolos pós-extração, com um prazo mais longo ou
uma amostragem maior, por exemplo, retificando o fato de que muito ainda
pode ser estudado para dar maior credibilidade aos materiais de enxerto.
21
5 CONCLUSÃO
Devido à demanda funcional e estética da preservação de alvéolos
frescos para uma posterior colocação de implante, a busca por um
procedimento mais adequado vem acontecendo através de pesquisas e
estudos que visam comparar os diferentes tipos de materiais, principalmente
em relação à sua capacidade de neoformação óssea.
O L-PRF, mais recente dentre os biomateriais citados, vem como uma
boa promessa, e podemos destacá-lo dentre os demais, devido ao seu bom
desempenho em estudos e por ser um material autólogo, o que significa uma
maior disposição e quase nenhum risco de contaminação, além de não precisar
de uma intervenção cirúrgica para obtenção do mesmo.
Além dele, outros materiais, como o DFDBA e o DBBM também
demonstram bons desempenhos nos estudos. Porém, ainda são necessários
mais estudos a longo prazo em relação à esses biomateriais e aos demais,
inclusive porque a implantodontia e os estudos sobre a reconstrução de tecidos
não param de evoluir.
22
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