Seguimento do Pós-operatório Imediato
Complicações e Condutas
 Modificações na dinâmina cardiovascular
 Função renal
 Mecânica ventilatória
CARDIOPULMONAR
Mecanismos
Homeostáticos
PULMONAR
RENAL
Seguimento do Pós-operatório Imediato
Complicações e Condutas
 Grau de influência das catecolaminas;
 Maturação incompleta do sistema nervoso autônomo
nos neonatos
resposta diferente na criança maior;
 Diferenças no rendimento ventricular pós-operatório;
 Diferenças na resposta inotrópica e cronotrópica à
dobutamina e dopamina nos neonatos e crianças maiores.
VOLUME URINÁRIO
Estado
hemodinâmico
Ações
hormonais
Integridade do
Parênquima renal
Hipotermia profunda
Parada circulatória
Atividade da vasopresina
 Catecolaminas
 Renina
Seguimento do Pós-operatório Imediato
Complicações e Condutas
 Circulação extra-corpórea
líquido interstical no
espaço extra-vascular pulmonar
distensibilidade
(complacência) pulmonar;
 Má função pulmonar
morbi-mortalidade no PO
imediato;
 Lactentes e neonatos
alterações hemodinâmicas préoperatórias importantes
sobrevida depende mais dos
cuidados pós-operatórios que da correção cirúrgica.
Aspectos Importantes para Pós-operatório Ideal
 Entendimento da anatomia do defeito
 Fisiopatologia pré-operatória
 Regime anestésico usado durante a cirurgia
 Parâmetros da CEC
 Detalhes do procedimento cirúrgico
Seguimento do Pós-operatório Imediato
Complicações e Condutas
Diagnóstico preciso
+
Técnica cirúrgica adequada
 Defeito residual
- Evolução clínica satisfatória
- Dados hemodinâmicos e
laboratoriais
freqüentemente evolui com baixo
débito cardíaco (mais do que disfunção ventricular
secundária à CEC);
 Lesão residual significativa
eco e/ou cateterismo
cirurgia convencional ou correção por cateter.
Insuficiência Cardíaca Congestiva
 Ventriculotomia
 Ressecção extensa do miocárdio
 ICC persistente correção incompleta ou defeito
não diagnosticado re-estudo hemodinâmico e
re-operação
Insuficiência Cardíaca Congestiva
 Evitar digitalização nas primeiras 24 h se o nível de K+
estiver baixo;
 Iniciar tratamento com diurético;
 Diminuição da perfusão renal
sódio
volume circulante;
absorção de água e
 Diuréticos de alça
furosemida (1 a 4 mg/Kg)
volume urinário 3 a 5 ml/Kg/h;
 Associar com espironolactona
2 a 4 mg/Kg
 Digital
0,04 mg/Kg
0,01 mg/Kg
dose de ataque
dose de manutenção
Situações de Baixo Débito Cardíaco
 Principais causas
lesões estruturais residuais ou não
diagnosticadas;
 “ Síndrome pós-perfusão” pode ocorrer;
 Disfunção miocárdica pós CEC pode estar relacionada a
diferentes fatores:
• Isquemia miocárdica causada pelo clampeamento da aorta
• hipotermia
• lesão de reperfusão
• proteção miocárdica inadequada
• ventriculotomia
 Volume, inotrópicos e agentes redutores da pós-carga.
Situações de Baixo Débito Cardíaco
 Shunt atrial D
E em situações de disfunção
ventricular pós-operatória, apesar de cianose
transitória;
 Quando não há CIA
débito cardíaco
disfunção de VD
baixo
disfunção ventricular esquerda;
 T4F, truncus arteriosus e pacientes mais velhos com
ventrículo único
fenestração ou CIA é deixada
para manter o débito cardíaco
diminui as
complicações pós-operatórias.
Suporte Farmacológico
 Catecolaminas
 Inibidores da fosfodiesterase
 Outros agentes redutores da pós-carga
Suporte Farmacológico
Catecolaminas
 Principal via para melhorar o débito cardíaco;
 Atuam estimulando  receptores miocárdicos;
 Efeitos deletérios resultam da ação não específica sobre
receptores adrenérgicos, incluíndo:
• cronotropismo excessivo;
• arritmias atrial e ventricular;
• pós-carga (ativação de  receptores periféricos)
Suporte Farmacológico
Catecolaminas
 Dopamina
hipotensão leve a moderada especialmente
onde a perfusão renal, mobilização e eliminação de
líquido extravascular excessivo após CEC. A resposta
em lactentes e neonatos é de aumento do índice cardíaco,
freqüência cardíaca e pressão arterial;
 Dobutamina disfunção miocárdica sem grave
hipotensão e sepsis sem ICC. Em crianças maiores e
neonatos
índice cardíaco e resistência vascular
sistêmica com doses de 2,5 mcg/Kg/min., sem
significante FC.
Suporte Farmacológico
Catecolaminas
 Isoproterenol
bradicardia sinusal e BAV transitório;
baixo débito na HP persistente do neonato ou pós cirurgia
cardíaca. Evitar na cardiomiopatia hipertrófica;
 Epinefrina
baixo débito cardíaco com hipotensão,
especialmente choque cardiogênico ou séptico não
responsivo a dopamina.
Suporte Farmacológico
Inibidores da Fosfodiesterase
Amrinone e milrinone baixo débito cardíaco com disfunção
miocárdica e resistência vascular sistêmica (RVS) elevada
sem hipotensão severa.
 Amrinone
índice cardíaco e
resistência vascular
sistêmica sem aumentar a FC principalmente quando
associada a dobutamina.
 Milrinone
a RVS mais que a dobutamina, não o
consumo de O2 pelo miocárdio e é vasodilatador coronariano.
Não tem sido demonstrado efeito inotrópico negativo sobre o
miocárdio neonatal e parece não ter efeito trombocitopênico.
Suporte Farmacológico
Outros Agentes Redutores Pós-carga
 Nitroprussiato de sódio
baixo débito cardíaco pós
cirurgia cardíaca, IM ou IAo e ICC. Também é usado
na hipertensão pulmonar e sistêmica, incluindo aquela
observada após correção de CoAo;
 IECA (enalapril)
meio vida longa;
 Betabloqueador
pressão sanguínea, mas prejudica
função ventricular;
 Bloqueador de canal de cálcio
bradicardia no neonato.
severa hipotensão e
Complicações Neurológicas
 Lesões do sistema nervoso central tendem a aparecer
durante ou logo após cirurgia cardíaca;
 CEC, hipotermia profunda e parada circulatória;
 Convulsões
4-25%; focal ou generalizada; entre
1º e 4º dia de PO; controlada com anti-convulsivante.
Complicações Pulmonares
 Paresia ou paralisia diafragmática
dissecção de artérias
pulmonares ampla (T4F e operação de Jatene); manipulação
VCS (Glenn), re-operação ;
 Broncoespasmo
broncodilatador inalado ou sistêmico;
 Edema pulmonar, pneumonia e atelectasia
causas mais
comuns de anormalidades nas trocas gasosas;
 Derrame pleural e ascite
operação de Fontan, T4F.
COMUNICAÇÃO INTERATRIAL
 Complicações pós-operatórias são raras
 Arritmia atrial ou disfunção nó sinusal
 CIA seio venoso + RVPA
MP temporário
5%
disfunção do nó sinusal
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
 Shunt residual ou não diagnosticado no préoperatório
 Distúrbios do sistema de condução
 Nos casos de CIV subpulmonar
IAO
DEFEITO DO SEPTO
ATRIOVENTRICULAR COMPLETO
 Shunt residual
ausculta , ecocardiografia e/ou
cateterismo cardíaco;
 Função da valva AV esquerda;
 Condução anormal
 Disfunção transitória nó sinusal
trissomia 21.
COARTAÇÃO DE AORTA
 Obstrução residual do arco aórtico
palpação dos
pulsos periféricos e medida da PA nos quatro membros;
 Sedativos e vasodilatadores arteriais
pós-operatório imediato;
hipertensão no
 Aumentos bruscos nos níveis pressóricos
suturas
sangramento;
 Hipertensão arterial persistente
tensão nas
IECA
 Lesão frênica ou nervo laringeo recorrente, sepsis, AVC,
isquemia medular ou intestinal e quilotórax.
TETRALOGIA DE FALLOT
 Shunt residual;
 Obstrução residual da VSVD;
 Alteração de condução
ventriculotomia;
 ESV
BCRD freqüente quando há
mais comum em pacientes operados tardiamente;
 Pacientes com IP e disfunção VD
shunts residuais pequenos ou EP.
ICC mesmo em
TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS
Correção Anatômica
 Função ventricular esquerda
débito cardíaco sistêmico e
pressão atrial esquerda;
 Anastomoses dos grandes vasos
 Função da valva neo-aórtica
ausculta e ecocardiografia;
ausculta, análise de pulsos
periféricos e ecocardiografia;
 Isquemia e bloqueio;
 Shunt E
D residual
casos com CIV.
TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS
Correção Anatômica
 Disfunção VE
Isquemia miocárdica por insuficiência
coronária;
 Disfunção aguda
 Arritmias
CEC
 agudo pré-carga
débito.
despreparo VE;
insuficiência coronária;
pressão AE, edema pulmonar e baixo
TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS
Correção Anatômica
 Redução da pós-carga e infusão lenta de volume;
 VE despreparado nas primeiras semanas
raro;
 Obstrução das anastomoses ou regurgitação neo-aórtica
rara no pós-operatório imediato.
TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS
Correção Atrial
 Arritmia
 Função do ventrículo sistêmico (VD) e valva AV sistêmica
( tricúspide )
ausculta, índice de débito cardíaco e
monitorização invasiva;
 Obstrução venosa sistêmica
 Obstrução venosa pulmonar
gasometria e ecocardiografia;
 Estenose subpulmonar
exame clínico e ecocardiografia
RX ( edema pulmonar ),
ausculta e ecocardiografia.
TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS
Correção Atrial
 Ritmo sinusal
80% dos pacientes na alta hospitalar;
 MP transitório no pós-operatório imediato
tratamento;
diagnóstico e/ou
 Disfunção do VD e valva tricúspide
incomuns no período
imediato, mas podem aumentar com o tempo de pós-operatório;
 Obstrução venosa sistêmica (VCS)
 Obstrução venosa pulmonar
Mustard;
Senning.
RETORNO VENOSO PULMONAR
ANÔMALO TOTAL
 RVPAT infradiafragmático
insuficiência respiratória
severa e precoce, hipoxemia e pressão arterial pulmonar
supra sistêmica ( obstrução venosa pulmonar severa )
cirurgia de emergência;
 Obstrução venosa pulmonar residual, baixo débito
cardíaco e arritmias.
TRUNCUS ARTERIOSUS
 Shunt residual
 Função valva truncal (neo-aórtica)
 Obstrução VSVD
 Alteração condução
 3 meses
BCRD
ventriculotomia D
hipertensão arterial pulmonar paroxística
mais frequente que nos neonatos.
VENTRÍCULO ÚNICO - CIRCULAÇÃO
PARALELA C/ MISTURA COMPLETA
Operação de Norwood, AP com Colaterais
 Fluxo sangüíneo sistêmico sem obstrução
 Retorno venoso pulmonar e sistêmico sem obstrução;
 Fluxo pulmonar limitado, mas sem distorção artéria pulmonar
 Qp/Qs ao redor de 2;
 Quando Qp é muito maior que Qs
perfusão sistêmica
inadequada, complicação renal, dificuldade ventilatória.
VENTRÍCULO ÚNICO
Anastomose Cavopulmonar Bidirecional (Glenn)
 Retorno VCS
pulmões
 Fluxo pulmonar = fluxo arterial braquiocefálico, que é
+ 1/2 do débito ventricular total;
 Qp/Qs = 0,5
carga volume ventricular; função
ventricular e função valva AV.
VENTRÍCULO ÚNICO
Anastomose Cavopulmonar Bidirecional (Glenn)
 Sinais de
pressão VCS (pletora e edema) podem indicar
obstrução da anastomose, distorção da artéria pulmonar
ou resistência vascular pulmonar elevada;
 Saturação O2 < 75%
descompressão colaterais, VCSE
persistente ou shunt intracardíaco ;
 Disfunção nó sinusal transitória
ou MP temporário.
agentes cronotrópicos
VENTRÍCULO ÚNICO
Operação de Fontan
 Modificações técnicas
condutos, derivação atriopulmonar,
derivação cavopulmonar e fenestrações
para menos de 10%;
 Baixo débito cardíaco
pré-carga inadequada
mortalidade
hipovolemia
(baixa pressão em AD-AE); RVP (baixa pressão AE e alta
pressão AD) ou obstrução anatômica;
 Baixo débito + pressão AE
disfunção ventricular.
VENTRÍCULO ÚNICO
Operação de Fontan
 Arritmias
sem sincronismo AV são mal toleradas; mais
freqüentes : flutter atrial, taquicardia juncional;
 Cianose
shunt residual intracardíaco ou insaturação venosa
pulmonar;
 Derrames pericárdico e pleural
complicação mais freqüente
diminuíram com o uso da “fenestração” e “CIA ajustável”;
 Disfunção hepática aguda;
 Enteropatia perdedora de proteína;
 Complicações sistema nervoso central.