ISSN 1413-3555
Rev. bras. fisioter. Vol. 9, No. I (2005), 57-62
©Revista Brasileira de Fisioterapia
AVALIAÇÃO DA PROPRIOCEPÇÃO DO JOELHO EM INDIVÍDUOS
PORTADORES DE DISFUNÇÃO FEMOROPATELAR
Lobato, D. F. M., 1 Santos, G. M., 1 Coqueiro, K. R. R., 1 Mattiello-Rosa, S. M. G., 1
Terruggi-Junior, A., 1 Bevilaqua-Grossi, D} Mattiello-Sverzut, A. C. M., 2 Bérzin, F., 3
Soares, A. B. 4 e Monteiro-Pedro, V. 1
Laboratório de Avaliação e Intervenção em Ortopedia e Traumato1ogia,
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos
1
2
Departamento de Biomecânica e Medicina do Aparelho Locomotor,
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, FMRP/USP
3
Departamento de Morfologia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, FOP/UNICAMP
4
Departamento de Engenharia Elétrica, Universidade Federal de Uberlândia
Correspondência para: Vanessa Monteiro-Pedro, Laboratório de Avaliação e Intervenção em Ortopedia e
Traumatologia, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos, Rod. Washington Luís, km 235,
C.P. 676, CEP 13565-905, São Carlos, SP, Brasil, e-mail: [email protected]
Recebido: 30/3/2004- Aceito: 30/9/2004
RESUMO
Objetivo: Avaliar a propriocepção do joelho de indivíduos portadores de disfunção femoropatelar (DFP) e de indivíduos-controle
em dinamômetro isocinético. Método: Foram selecionados 20 sujeitos do sexo feminino, sendo 10 (22,5 ± 2,3 anos) portadores
de DFP unilateral sem sintomatologia dolorosa (grupo DFP) e 10 (21,3 ± 1,7 anos) clinicamente normais (grupo N). As voluntárias,
sentadas na cadeira do dinamômetro isocinético e com os olhos vendados, realizaram três reposicionamentos ativos para três diferentes
ângulos-alvo (30, 45 e 60 graus) de flexão do Joelho. As variáveis estudadas foram o ângulo de reposicionamento ativo do joelho
e os erros absoluto e relativo em relação a cada ângulo-alvo avaliado. Resultados: O teste t evidenciou que não houve diferença
significativa na média dos reposicionamentos ativos (p 30" = 0,33; p45 " = 0,39; e p60 " = 0,96) entre os grupos DFP e controle. Além
disso, a análise de variância (ANOVA) não mostrou diferença significativa, tanto na média do erro absoluto (p = 0,66) quanto na
média do erro relativo (p = 0,81) entre os diferentes ângulos-alvo de flexão do joelho. Conclusão: Nas condições experimentais
utilizadas, os dados do presente estudo não evidenciaram déficit proprioceptivo em relação ao senso de posição articular entre os
grupos DFP e controle.
Palavras-chave: propriocepção, disfunção femoropatelar, senso de posição articular, isocinética.
ABSTRACT
Evaluation of proprioception of the knee among individuais with patellofemoral dysfunction
Objective: To evaluate knee joint proprioception among subjects with and without patellofemoral pain syndrome (PFPS), using
an isokinetic dynamometer. Method: Twenty female subjects participated and were evaluated for proprioception: ten (22.5 ± 2.3
years) with asymptomatic unilateral PFPS (PFPS group) and ten (21.3 ± 1.7 years) healthy subjects (N group). The subjects were
seated on an isokinetic chair and blindfolded. They then performed three active repositioning tests at 30°, 45°, and 60° flexion
of the knee. The variables studied were the angle of active repositioning of the knee and the absolute and relative errors in relation
to each target angle. Results: The t test showed that there was no significant difference in the means for the active repositioning
(p 30"= 0.33; p 45 o= 0.39; and p 60"= 0.96) between the groups. Moreover, analysis of variance (ANOVA) did not show any significant
difference in the means of absolute error (p = 0.66) and relative error (p = 0.81 ), for the three target angles. Conclusions: Under
the experimental conditions utilized, the study data did not demonstrate any proprioceptive deficit relating to joint position sense,
between the PFPS group and the control group.
Key words: proprioception, patellofemoral pain syndrome, joint position sense, isokinetics.
58
Lobato, D. F. M. et a/.
INTRODUÇÃO
A dor no joelho é uma das queixas ortopédicas mais
comuns na prática clínica e, dentre elas, a dor femoropatelar
está entre os sintomas mais freqüentemente observados. 1•2 A
disfunção femoropatelar (DFP) pode ser definida como dor
difusa na região anterior do joelho, geralmente de início
insidioso e progressão lenta, agravada sobretudo por atividades que aumentam as forças de compressão na articulação
femoropatelar, como subir e descer escadas, correr e/ou andar,
agachar e ajoelhar, bem como ao permanecer sentado por
período prolongado. 3 Essa condição é usualmente encontrada
em atletas e afeta cerca de 20% da população em geral,
sobretudo adolescentes e adultos jovens do sexo feminino. 4 ·5
Embora a etiologia da DFP ainda não esteja bem
definida na literatura, 6 sabe-se que a mesma envolve uma
combinação de fatores que podem contribuir para o
desenvolvimento do mau alinhamento patelar, como:
anormalidades ósseas, aumento do ângulo Q e deficiências
do mecanismo de estabilização patelar em decorrência da
fraqueza do músculo quadríceps da coxa e sobretudo da
insuficiência do músculo vasto mediai oblíquo (VM0). 6.7
O controle neuromotor do joelho envolve a atividade
coordenada dos músculos, principalmente do quadríceps da
coxa, fornecendo estabilidade ativa para essa articulação. 8
A integridade da propriocepção no joelho é essencial para
o controle neuromotor, sendo sua avaliação, o teste
proprioceptivo, um importante método de informação
di agnóstica e prognóstica, podendo gerar evidência da eficácia
(ou ineficácia) de procedimentos terapêuticos, bem como
aumentar a compreensão do grau de disfunção após lesão. 8·9
A tarefa de definir o termo propriocepção tem criado
controvérsias na comunidade científica, mostrando o grau de
complexidade desse tópico. 10 O termo foi originalmente
descrito, em 1906, por Sherrington como "o resultado de todas
as aferências oriundas de articulações, tendões, músculos e
proprioceptores de tecidos profundos associados". Essas
aferências seriam projetadas ao Sistema Nervoso Central para
o seu processamento, resultando na regulação de reflexos e
do controle motor. 11 Atualmente, a literatura mostra que
propriocepção é uma condição complexa acompanhada por
diferentes tipos de sensações, isto é, senso de posição,
velocidade e detecção de movimento e força. 12 • 13 Desses, o
senso de posição, definido como a "consciência da real posição
do membro" 13 ou a "habilidade para reproduzir ângulos
articulares" 14 ou, ainda, "a habilidade para avaliar a posição
do membro sem a ajuda da visão", 15 é o mais usado
clinicamente. O senso de posição é controlado por mecanismos
centrais e periféricos, principalmente receptores musculares,
tendinosos, articulares e cutâneos. 15 As respectivas funções
dessas várias fontes de informações aferentes têm sido debatida-;
há algum tempo 16· 17 e, já em 1978, McCioskey 18 verificou que
os receptores musculares são a parte mais importante na
elaboração do senso de posição do membro. Essa função pode
Rev. bras. fisioter.
indicar que a modificação do estado funcional dos músculos
pode afetar a precisão do senso de posição. 13
Está bem estabelecido na literatura que fatores como
idade (envelhecimento), fadiga e osteoartrite podem influenciar
negativamente a propriocepção, predispondo a doenças e/ou
disfunções do sistema osteomioarticular (SOMA) por meio
de alteração no controle do movimento, levando a estresses
anormais nos tecidos. 10· 11 •19
A diminuição no senso de posição articular foi verificada
em sujeitos após acidente vascular cerebral (AVC), 20 com
instabilidade articular? com osteoartrite, 22 em idosos 23 e com
lesão no ligamento cruzado anterior. 24 Para indivíduos com
DFP há a hipótese de que a dor e o aumento dos estresses
articulares anormais, conseqüentes do mau tracionamento
da patela, possam levar à anormalidade na propriocepção
do joelho. O tracionamento alterado afetaria a magnitude
e a distribuição das forças atuantes na articulação
femoropatelar, especialmente as pressões no interior da
articulação. Desse modo, a sensação de compressão, incluindo
a sensação de dor, poderia contribuir para a diminuição da
propriocepção do joelho. 25 A DFP apresenta irregularidades
na pressão de contato entre as superfícies articulares do fêmur
e da patela que podem resultar em danos à cartilagem articular
e alteração na propriocepção dos indivíduos. 14 No entanto,
a literatura consultada revelou pouco conhecimento a respeito
dos parâmetros da propriocepção em indivíduos com DFP,
evidenciando resultados conflitantes quanto à presença 25 ou
não 14 de déficit proprioceptivo nesses indivíduos. Além disso,
não foram encontrados estudos que utilizassem a dinamometria isocinética como meio de avaliação da propriocepção
em sujeitos com DFP.
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi verificar
e comparar a propriocepção do joelho representada pelo senso
de posicionamento articular no movimento de extensão ativa
realizado com dinamômetro isocinético em indivíduos
portadores de DFP e em indivíduos-controle, utilizando três
ângulos-alvo de flexão do joelho.
MATERIAIS E MÉTODOS
Sujeitos
Foram selecionados 20 sujeitos do sexo feminino, com
faixa etária entre 18-25 anos, sedentários ou que não praticassem atividade física regularmente, divididos em dois
grupos, sendo 1O (22,5 ± 2,3 anos) portadores de DFP
unilateral sem sintomatologia dolorosa há pelo menos 3 meses
e 10 (21,3 ± 1,7 anos) clinicamente normais. As voluntárias
foram avaliadas pela Ficha de Avaliação do Laboratório de
Avaliação e Intervenção em Ortopedia e Traumatologia
(LAIOT) da Universidade Federal de São Carlos e assinaram
um Termo de Consentimento Formal, segundo a Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde. A pesquisa foi
aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de São Carlos.
·,·
Vol. 9 No. I. 2005
59
Propriocepção do Joelho na Disfunção Femoropatelar
Como critérios de inclusão no grupo portador de DFP,
as voluntárias deveriam ter apresentado em algum episódio
prévio, porém não nos três meses anteriores à avaliação, dor
durante atividades como subir ou descer escadas, ajoelharse, agachar-se e/ou ao ficar agachada ou sentada por tempo
prolongado ("sinal do cinema" positivo). Além disso, foi
necessária a presença (unilateral) de no mínimo três dos
seguintes sinais clínicos: 3· 26 ângulo Q superior a 16°, pronação
subtalar excessiva, torção tibial externa (rotação lateral da
perna), patela alta e/ou medializada, presença de hipo ou
hipermobilidade patelar, sinal da baioneta positivo e dor à
palpação das facetas patelares. Foram considerados como
critérios de exclusão a presença bilateral dos sintomas e/ou
sinais clínicos característicos da DFP.
Como critério de inclusão no grupo-controle, além da
ausência dos sinais clínicos da DFP, as voluntárias poderiam
apresentar no máximo dois testes e/ou sinais positivos (com
exceção daqueles que caracterizam lesão ligamentar e/ou
meniscal) aplicados à articulação do joelho, especialmente
os referentes à articulação femoropatelar.
Foram considerados ainda como critérios de exclusão
para ambos os grupos: atividade física regular, fisioterapia
prévia ao estudo e história pregressa de cirurgia, lesão e/ou
trauma do SOMA do membro inferior testado.
Instrumentação
Para a aquisição dos dados foi utilizado um dinamômetro
isocinético (Biodex Multi-Joint System li) com seus acessórios
para conexão e avaliação da articulação do joelho, um
computador, um disparador manual e um software de
avaliação proprioceptiva existente no próprio equipamento,
além de uma máscara para vendar os olhos das voluntárias
durante a execução do teste.
paração no presente estudo apenas os dados referentes aos
joelhos com sinais clínicos de DFP (grupo DFP) e um dos
joelhos, escolhido aleatoriamente por sorteio, dos indivíduos
do grupo-controle (grupo N). A seqüência dos ângulos-alvo
avaliados (30°, 45° e 60° de flexão do joelho) também foi
aleatorizada por sorteio, para cada voluntária.
A posição inicial do teste foi de 90° de flexão do joelho,
seguido de seu posicionamento passivo, a uma velocidade
constante de 2°/S, no primeiro ângulo-alvo sorteado (30°, 45°
ou 60° de flexão), durante 15 segundos, e então retorno ao
ângulo de referência inicial do dinamômetro (90° de flexão),
sendo mantido nessa posição por cerca de 8 segundos. Em
seguida, foi solicitada às voluntárias a extensão ativa do joelho
até o momento em que percebessem o ângulo-alvo testado,
interrompendo o movimento por meio de um disparador
manual. Cada voluntária realizou três rep?sicionamentos ativos
para cada ângulo-alvo, totalizando nove reposicionamentos.
É importante enfatizar que todas as voluntárias desconheciam
o valor numérico dos ângulos-alvo utilizados.
O senso de posicionamento articular do joelho das
voluntárias foi representado pela magnitude das médias de
seus reposicionamentos ativos (em graus), de seus erros
absolutos (em graus) e de seus erros relativos (em graus)
em relação a cada ângulo-alvo. O erro absoluto pode ser
definido como a diferença entre as posições de teste e de
resposta, sem considerar tendências direcionais de super ou
subestimação do ângulo-alvo, 25 ao contrário do erro relativo,
que considera essas tendências, atribuindo um sinal positivo
aos valores referentes à superestimação ou ultrapassagem
do ângulo-alvo e um sinal negativo àqueles referentes à
subestimação do referido ângulo, indicando o quanto faltou
para a posição de resposta se aproximar da posição de teste.
Análise Estatística
Procedimentos
Antes da realização do teste, os sujeitos realizaram
exercícios de alongamento dos músculos quadríceps da coxa,
isquiotibiais e tríceps da perna durante três minutos (um minuto
para cada grupo), seguidos, aproximadamente, de um período
de repouso de 5 minutos, no qual os sujeitos foram colocados
na cadeira do dinamômetro e estabilizados na posição sentada
por cintos de contenção pélvico, peitoral e de coxa, com a
fossa poplítea posicionada pelo menos 10 em fora do assento
da cadeira, a fim de eliminar possíveis interferências cutâneas. 27
A articulação do joelho foi posicionada inicialmente a 90° de
flexão e o eixo articular foi alinhado com o eixo do
dinamômetro, previamente calibrado de acordo com os
procedimentos técnicos descritos no manual do fabricante.
Conforme recomendado por Barrack et al., 19 cada voluntária
teve seus olhos vendados, para eliminação da retroalimentação
visual.
A avaliação isocinética foi realizada em ambos os joelhos,
para os dois grupos. No entanto, foram escolhidos para com-
As comparações dos ângulos de reposicionamento ativo
entre os grupos DFP e N foram feitas por meio da estatística
descritiva (média) dos ângulos de reposicionamento e pelo
teste t de Student para cada ângulo-alvo de flexão do joelho
(30°, 45° e 60° graus), com p ::; 0,05.
Comparações entre as médias dos erros absolutos e
relativos ocorreram entre os três diferentes ângulos-alvo pela
análise de variância com dois fatores: ângulos/grupos- ANOVA
TWO WAY, também com nível de significância de 5%.
RESULTADOS
A média dos ângulos de reposicionamento ativo dos
sujeitos dos grupos DFP e N nos três ângulos-alvo (30°, 45°
e 60°) está apresentada na Tabela 1. O teste t para amostras
independentes evidenciou que não houve diferença significativa na média dos reposicionamentos ativos entre os dois
grupos, apesar de verificar-se que os valores obtidos pelo
grupo DFP foram menores em relação ao grupo N. Além disso,
60
Lobato, D. F. M. et al.
ambos os grupos apresentaram valores inferiores aos ângulosalvo determinados, situando-se em angulações mais próximas
da extensão completa (0°) e evidenciando tendência à
superestimação (ultrapassagem) dos ângulos-alvo, considerando que a posição inicial do teste era de 90° de flexão
do joelho. Embora não significativa, a superestimação do
ângulo-alvo (em média) foi maior no grupo DFP em todos
os ângulos testados.
As Tabelas 2 e 3 mostram a média, o desvio-padrão,
valores mínimo e máximo dos erros absoluto e relativo para
os grupos DFP e N, bem como a análise de variância
(ANOVA). Os resultados mostraram que não houve diferença
significativa na média dos erros absoluto (p = 0,66) e relativo
(p = 0,81) entre os diferentes ângulos-alvo de flexão do joelho
em ambos os grupos analisados. Além disso, apontam para
erros absoluto e relativo predominantemente maiores no grupo
DFP.
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo evidenciaram que não houve
diferença significativa entre os grupos DFP e N, tanto para
Rev. bras. ji.~ioter.
o senso de posicionamento articular quanto em relação aos
erros absoluto e relativo, corroborando os achados de
Kramer et a/., 14 que também não encontraram alteração no
senso de posição articular do joelho quando avaliaram a
propriocepção dessa articulação (também de forma ativa)
entre indivíduos normais e com DFP por meio da eletrogoniometria, tanto em cadeia cinética aberta (CCA) como
em cadeia cinética fechada (CCF), em 4 angulações específicas, incluindo as utilizadas no presente estudo. No
entanto, nossos resultados estão em desacordo com os de
Baker et a/., 25 que encontraram déficit proprioceptivo em
sujeitos portadores de DFP quando comparados a sujeitos
normais, apresentando maiores valores de erros absoluto
e relativo e sugerindo que o senso de posicionamento
articular do joelho dos indivíduos portadores de DFP é
menos preciso e consistente que o de indivíduos sem a
disfunção. Ainda segundo esses autores, houve erros relativo
e absoluto significativamente maiores no ângulo de 60° que
em 20", o que em comparação indireta também encontrase em desacordo com o presente estudo, uma vez que apenas
o grupo N apresentou maiores médias de erro absoluto e
relativo em 60° do que em 30° de flexão do joelho.
Tabela 1. Média e desvio-padrão dos ângulos de reposicionamento ativo das voluntárias dos grupos DFP e normal nos ângulos-alvo de 30",
45" e 60" de flexão do joelho (n = I 0).
DFP
Normal
Ângulos
30°
45°
60°
X
(J
X
22,63°
37,17°
53,97°
± 6,37°
± 8,63°
± 5,91°
25Y
40,13°
54,13°
T
p
-0,99
-0,87
-0,05
0,33
0,39
0,96
(J
± 5,63°
± 6,40
± 8,00°
Tabela 2. Análise de variância, média, desvio-padrão, valor mínimo e máximo do erro absoluto (em graus) nos ângulos-alvo de 30", 45" e
60" de flexão do joelho nos grupos DFP e normal (n = I 0).
Grupo normal
GrupoDFP
Ângulos
X
30°
4SO
60°
(cr)
7,37° (± 6,37)
8,90° (± 7,39)
6,23° (± 5,68)
Min.
Max.
0,00°
0,33°
1,00°
19,33°
23,00°
15,33°
X
(cr)
5,90° (± 4,19)
5,67° (± 5,62)
6,87° (± 7 ,06)
Min.
Max.
0,67°
I,ooo
13,33°
14,44°
I ,33°
20,67°
F
p
0,41
0,66
Tabela 3. Análise de variância, média, desvio-padrão, valor mínimo e máximo do erro relativo (em graus) nos ângulos-alvo de 30", 45" e 60"
de flexão do joelho nos grupos DFP e normal. (n = I 0).
Grupo normal
GrupoDFP
Ângulos
30°
45°
60"
X
Min.
Max.
X
Min.
Max.
7,37° (± 6,37)
7,83° (± 8,62)
6,03° (± 5,91)
0,00°
-5,33°
-1,00°
19,33°
23,00°
15,33°
4,70° (± 5,63)
4,87° (± 6,40)
5,87° (± 8,00)
0,67°
-2,00°
-5,00°
13,33°
14,44°
20,67°
F
p
0,21
0,81
Vol. 9 No. 1, 2005
61
Propriocepção do Joelho na Disfunção Femoropatelar
Embora haja conflito entre os nossos resultados e os de
estudos anteriores, é fundamental enfatizar a importância clínica
que a avaliação e a quantificação da propriocepção merecem,
bem como os parâmetros a ela relacionados, considerando que
as intervenções terapêuticas devem ser planejadas e aplicadas
com base em resultados obtidos por meio de exame clínico
32
e com fundamentação científica para seu uso. No entanto,
apesar de o treinamento proprioceptivo ser um dos componentes
fundamentais no tratamento das doenças e/ou disfunções
relacionadas ao joelho, especialmente da DFP, UI a avaliação
dessa variável com dados objetivos raramente é realizada na
prática clínica. Esse fato pode conduzir a tratamentos
equivocados ou impróprios para determinado estágio de
reabilitação e/ou treinamento, bem como à falta de controle
dessa variável com a evolução do quadro do paciente.
A discordância nos resultados encontrados entre o
presente estudo e os anteriores pode ter ocorrido em função
de diferenças metodológicas em relação ao instrumento de
avaliação proprioceptiva do joelho (a dinamometria
isocinética), à amostra utilizada (sem sintomatologia dolorosa
há pelo menos 3 meses) e ao tipo de exercício envolvido na
atividade proposta para essa avaliação (cadeia cinética aberta).
Dentre essas diferenças, acredita-se que o perfil da
amostra utilizada - sem sintomatologia dolorosa há pelo
menos 3 meses no presente estudo e sintomática no estudo
de Baker et al. 25 - seja o principal fator na geração dos
resultados conflitantes, uma vez que há indícios de que a
presença de dor e/ou inflamação desencadeia propriocepção
anormal em razão da grande proporção de terminações
nervosas que são sensibilizadas por mediadores químicos
28
produzidos durante o quadro álgicolinflamat ório.
A literatura evidencia ainda que, além dos proprioceptores
articulares, a regulação do movimento articular passa pelos
fusos musculares. 17 • 18 •29 Segundo Newton, 16 há ausência ou
reduzida ativação de proprioceptores nas amplitudes articulares
intermediárias da articulação do joelho (como as utilizadas
no presente estudo), a qual origina os fusos musculares
3
localizados principalmente no músculo poplíteo. ° Como os
indivíduos portadores de DFP geralmente apresentam atividade
neuromuscular alterada nos músculos vasto mediai oblíquo,
vasto mediai longo e vasto lateral (e não no músculo
poplíteo),3.4·7 criamos a hipótese de que indivíduos portadores
de DFP com etiologia a partir de déficits musculares poderiam
não apresentar alterações na propriocepção, sugerindo ainda
que o déficit proprioceptivo, quando assim verificado, seja
mais uma conseqüência que uma causa em sujeitos com DFP.
Até que ponto a diminuição na atividade muscular em indivíduos com DFP poderia ser sustentada sem lesar a articulação
e sem alterar o controle neuromotor do joelho, assim como
a propriocepção, essa questão ainda permanece sem resposta.
Deve ser ressaltado que essas são hipóteses especulativas
e que requerem estudos bem delineados para determinar sua
validade. Entretanto, incorporam teorias válidas utilizadas
nas pesquisas em Fisioterapia e Neurofisiologia .
CONCLUSÕES
Nas condições experimentais utilizadas, o presente
trabalho verificou que não houve diferença significativa na
propriocepção dos joelhos dos indivíduos portadores de DFP,
quando comparada com a dos indivíduos-cont role, nos testes
de extensão ativa utilizando os ângulos-alvo de 30°, 45° e
60° de flexão do joelho no dinamômetro isocinético, sugerindo
que o déficit proprioceptivo não está presente em indivíduos
com DFP e assintomáticos.
Em virtude das diferenças metodológicas e dos diversos
resultados encontrados na literatura consultada são necessários
novos trabalhos, tanto em cadeia cinética aberta quanto em
cadeia cinética fechada, que possam analisar e esclarecer
o quanto a DFP pode estar associada a um possível déficit
proprioceptivo, bem como os mecanismos responsáveis por
essas anormalidades.
Agradecimentos: Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tenológico (CNPq)- Projeto Integrado de Pesquisa Proc. nº
52419096-8.
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