Curso Internacional de Emergencias Toxicológicas
Hospital Nacional Guillermo Irigoyen UNITOX
4 al 7 de Julio de 2007,Lima,Perú
Métodos de Depuración en Intoxicaciones Agudas
Dr. Carlos Augusto Mello da Silva MD
Professor de Medicina de Emergencia e Toxicologia
Universidade de Caxias do Sul,Brasil
Coordenador Clínico
Centro de Informação Toxicológica,Porto Alegre,Brasil
Intoxicações Agudas
*Diagnóstico Clínico
“Síndromes Tóxicas”
* Laboratório de Análise Toxicológica
* Tratamento
Suporte Vital
Descontaminação / Depuração
Antídotos
Medidas de Depuração
*Diurese forçada/osmótica
Sem utilidade em Toxicologia Clinica
*Diurese alcalina
NaHCO3 2mEq/Kg
pH urina 7,5-8,0
Salicilatos/fenobarbital/2-4-d
*Diurese ácida ?
anfetaminas
Mioglobinúria/ph ácido/cilindros/IRA
Intoxicações Agudas
Medidas de Depuração
Hemodiálise
#Ag. com baixo peso molecular( 500 D)
#Baixa ligação a proteínas plasmáticas
#baixo Vd
#Hidrossolúveis
metanol/etanol/etilenoglicol
fenobarbital/salicilatos
teofilina/litio
TEOFILINA
( 1,3- DIMETILXANTINA)
Usos: Asma/DBPOC/ Apnéia do RN
Aminofilina 80% Teofilina
Níveis terapêuticos: 10-20 ug/ml
Ef. Tóxicos a partir de 20
Dose terapêutica: 4-6 mg/Kg/dose 6/6 h
Dose tóxica: acima de 10 mg/Kg VO
Cada 1mg/Kg aumenta 2ug/ml no nível plasmático
TEOFILINA
INTOXICAÇÃO AGUDA
#Náuseas,vômitos
#Tremores/Agitação/Convulsões
Risco maior de Convulsões
- Lactentes e idosos acima de 60 anos
- Intox. Aguda com níveis acima de 100 ug/ml
- Usuário crônico com níveis acima de 60 ug/ml
- Hepato/cardiopatas acima de 30-40 ug/ml
TEOFILINA
INTOXICAÇÃO AGUDA
TRATAMENTO
Carvão Ativado 1 g/Kg Contínuo 4/4 h
Aumenta o “Clearance” da teofilina ao dobro
( Vida-média cai de 17,2 para 5,9 h)
Hemoperfusão: aumenta o Cl 6 vezes
Hemodiálise:efeito intermediário entre CA e HP
Indicação de HP/HD: acima de 30-40 ug/ml
(convulsões/crônicos)
Acima de 100 ug/ml( int.aguda)
FENOBARBITAL
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Único barbitúrico disponível para uso VO no Brasil
Ação longa ( 6-12 h)
Vida- média : 90 h ( 80-120 h ), menor em cr.
Dose terapêutica : adulto 100-300 mg
cr
2-6 mg/Kg/dia
Dose tóxica : 5 a 10 x a dose terapêutica / 1,5 g grave
Dose letal : adulto 6 g
Descontaminação GI : se dose acima de 5-6 mg/kg
Nível plasmático : acima de 40 mg/dl tóxico/
potencialmente letal acima de 80 mg/dl
FENOBARBITAL
† Mec. Ação:Potencializa ação do GABA/ aumenta influxo
de Cl- /hiperpolarização da membrana pós-sináptica
† Produz hipotensão( depressão do tônus simpático
SNC/diminuição da contratilidade miocárdica)
† INTOXICAÇÃO AGUDA( 1 a 2h após ingesta/ pico 6-18h)
Sonolência/ Fala arrastada/ataxia/miose/Depressão
respiratória/Hipotensão/Hipotermia
Óbitos: Hipoxia/Edema
cerebral/Hipotensão/Choque/Edema
pulmonar/Pneumonia de aspiração
FENOBARBITAL
• TRATAMENTO
Esvaziamento gástrico/ CA 4/4 horas
Alcalinização urinária
Entubação traqueal/ventilação mecânica
Fluídos(SF 20ml/Kg)( evitar excesso volume=Edema
cerebral)
Dopamina (5-15 ug/Kg/min)
Combater hipotermia
Hemodiálise/ Hemoperfusão
Intoxicações Agudas
Medidas de Depuração
Hemodiálise
*Pac. Coma prolongado
*Piora do estado clínico apesar de suporte
adequado(apnéia/choque)
*níveis plasmáticos letais
Intoxicações Agudas
Medidas de Depuração
Hemoperfusão
*Passagem do sangue através de cartucho de material
adsorvente( carvão ativado/resina)
*Eficaz mesmo para agentes de maior peso molecular ou
ligados a proteínas do plasma
Amanita phaloides
Paraquat??
Fenitoína/Teofilina/Fenobarbital
Medidas de Depuração
Hemodiálise Venovenosa Contínua
Manejo de intoxicação grave por Carbamazepina
utilizando CVVHD “ albumin-enhanced”
(Askenazi DJ et al.Pediatrics 2004;113:406-409)
Menina,10 anos,Coma, depressão respiratória
Pico plasmático CBZ 44,8 ug/ml ( letal)
t½ CBZ 25-60 h não usuários/ 12-60 h cr. Usuárias
No caso: t½ 7-8 h
Recuperação rápida/ Alta < 4 dias
Relação custo/benefício favorável a CVVHD
INTOXICAÇÕES AGUDAS
Suporte Avançado
Terapias de Reposição ou Substituição de Órgãos
#MARS (Molecular adsorbent recirculation system)
Sistema extra-corporal de substituição hepática para remoção
de substancias/agentes ligados a albumina
(bilirrubinas,sais biliares,ác. graxos,fenol)
#“ Bypass” Cárdiopulmonar (CPB)
Intoxicações com depressão miocárdica grave/ instabilidade
hemodinâmica sem resposta ao tratamento convencional( 7
casos humanos/ 2 estudos animais). Evidências
insuficientes até o momento
( Purkayastha S et al.Emerg Med J 2006;23;246-250)