Resolução Normativa – RN 259
(Publicada em 17/06/11, alterada pela RN 268 de 20/10/11
e complementada pela IN/DIPRO nº
nº 37 de 07/12/11)
Gerência de Regulação
27 de janeiro de 2012
Sumário
• Apresentação da Norma
• Definições Importantes
• Previsão de Prazos
• IN/DIPRO nº 37: Regiões de Saúde
• Situações Exemplificativas
Apresentação da Norma
• Está em vigor desde 19 de dezembro de 2011, foi alterada em
setembro pela RN 268/11 e complementada em dezembro pela
IN/DIPRO nº 37/11;
• Trata da garantia de atendimento aos beneficiários dos planos
privados de assistência à saúde; e
• Prevê os tempos máximos de
demandados pelos beneficiários.
atendimento
aos
serviços
Definições Importantes
• Área geográfica de abrangência: área em que a operadora fica
obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde
contratadas pelo beneficiário, podendo ser de cinco categorias:
nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de
municípios (é a classificação constante no plano de saúde);
• Área de atuação do produto: municípios ou estados de cobertura e
operação do plano, indicados pela operadora no contrato de acordo
com a área geográfica de abrangência; e
• Município de demanda: local onde o beneficiário se encontra no
momento em que necessita do serviço ou procedimento.
Exemplos
Exemplo 1:
• Área geográfica de abrangência: nacional (plano)
• Área de atuação do produto: todos os estados e municípios
Exemplo 2:
• Área geográfica de abrangência: grupo de estados (plano)
• Área de atuação do produto: Rio de Janeiro e São Paulo
Exemplo 3:
• Área geográfica de abrangência: municipal (plano)
• Área de atuação do produto: Petrópolis
Prazos das Coberturas
COBERTURAS ASSISTENCIAIS
PRAZO
(RN 259 c/c RN 268)
(dias úteis)
Consulta básica
Pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia
Outras especialidades médicas
Consulta com fonoaudiólogo
Consulta com nutricionista
Consulta com psicólogo
Consulta com terapeuta ocupacional
Consulta com fisioterapeuta
Diagnóstico por laboraboratório de análise clínica (ambulatorial)
Outros diagnósticos e terapias ambulatoriais
Procedimentos de alta complexidade (PAC)
Atendimento em regime de hospital-dia
Atendimento em regime de internação eletiva
Urgência e emergência
7
7
14
10
10
10
10
10
3
10
21
10
21
Imediato
Garantia do Atendimento
• As operadoras deverão garantir o atendimento integral dos procedimentos
solicitados pelos beneficiários, desde que esteja previsto no rol de
procedimentos, em qualquer município que pertencer a área de
abrangência e a área de atuação do produto (art. 2º).
• Na hipótese de indisponibilidade de prestador da rede assistencial da
operadora (art. 4º), no local onde o procedimento foi demandado, deve-se
garantir o atendimento em:
• prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
• prestador integrante ou não da rede assistencial localizado nos municípios
limítrofes a este.
• Permanecendo a indisponibilidade, deve-se realizar o transporte a prestador
apto a realizar o procedimento, bem como o retorno à “localidade de
origem”.
Garantia do Atendimento
• Na hipótese de indisponibilidade de prestador no município da operadora (art.
5º), nas áreas geográfica de abrangência e de atuação do produto, deve-se
garantir o atendimento em:
• prestador não integrante da rede assistencial nos municípios limítrofes; ou
• prestador integrante ou não da rede assistencial localizado na região de saúde do
município demandado.
• Permanecendo a indisponibilidade, deve-se realizar o transporte a prestador
apto a realizar o procedimento, bem como o retorno à “localidade de
origem”.
• Entende-se como “localidade de origem” o local onde o beneficiário se
encontra no momento em que necessita do serviço ou procedimento.
Desobrigação e Pagamento
• A operadora está desobrigada a assumir gastos com transporte quando o
prestador estiver em municípios limítrofes ou na região de saúde da
operadora, respeitando-se a área geográfica de abrangência e a área de
atuação do produto do beneficiário.
• Quando o atendimento for realizado por prestador não integrante da rede
assistencial o pagamento deverá ser realizado pela operadora mediante
acordo entre as partes (pelo acompanhamento das demandas NIP, o reembolso
desse pagamento deve ser integral).
• A escolha do meio de transporte fica a critério da operadora, desde que
seja compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do
beneficiário.
Disposições Finais
•
A garantia de transporte prevista estende-se ao acompanhante nos casos de
beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas
portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante
declaração médica, respeitando o previsto no rol de procedimentos (art. 8º).
•
Caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora
deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data
da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte (art. 9º).
•
Para efeito de cumprimento dos prazos previstos nesta Resolução, as operadoras
deverão fornecer número de protocolo gerado por seus serviços de atendimento ao
consumidor (art. 10-A).
•
O descumprimento desta Resolução sujeitará a operadora a sanções administrativas
cabíveis, tais como, suspensão de comercialização de parte ou totalidade dos
produtos até instauração de direção técnica (art. 12-A).
Instrução Normativa
IN/DIPRO 37
Regiões de Saúde
Considerações
•
Esta Instrução Normativa regulamenta o conceito de Região de Saúde previsto no
inciso V do §1º do artigo 1º da RN nº 259/11.
•
As Regiões de Saúde dispostas nesta IN coincidem com as Regionais de Saúde
instituídas por cada Unidade Federativa, no âmbito da aplicação do Decreto nº
7.508, de 28 de junho de 2011.
•
A ANS poderá alterar a constituição e instituir novas Regiões de Saúde, sem
vinculação com as Regionais de Saúde definidas no Decreto nº 7.508, desde que os
municípios que se agruparem numa Região de Saúde atendam aos critérios definidos
na RN nº 259/11.
Conceito (RN nº 259/11): espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de
municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais
e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a
finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços
de saúde.
IN/DIPRO nº 37: Regiões de Saúde
Regiões de Saúde no Estado do Rio de Janeiro (RN nº 259)
UF
REGIÃO DE SAÚDE (total: nove)
MUNICÍPIOS
RJ
Baía da Ilha Grande (Uma Unimed)
Angra dos Reis, Mangaratiba e Paraty
RJ
Baixada Litorânea (Duas Unimeds)
Araruama, Armação dos Búzios, Arraial do Cabo, Cabo Frio, Casimiro de Abreu, Iguaba Grande,
Rio das Ostras, São Pedro da Aldeia e Saquarema
RJ
Centro-Sul (Uma Unimed)
Areal, Comendador Levy Gasparian, Engenheiro Paulo de Frontin, Mendes, Miguel Pereira,
Paracambi, Paraíba do Sul, Paty do Alferes, Sapucaia, Três Rios e Vassouras
RJ
Médio Paraíba (Cinco Unimeds)
Barra do Piraí, Barra Mansa, Itatiaia, Pinheiral, Piraí, Porto Real, Quatis, Resende, Rio Claro,
Rio das Flores, Valença e Volta Redonda
RJ
Metropolitana I (Três Unimed)
Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaguaí, Japeri, Magé, Mesquita, Nilópolis, Nova Iguaçu,
Queimados, Rio de Janeiro, São João de Meriti e Seropédica
RJ
Metropolitana II (Uma Unimed)
Itaboraí, Maricá, Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim e Tanguá
RJ
Noroeste (Duas Unimeds)
Aperibé, Bom Jesus do Itabapoana, Cambuci, Cardoso Moreira, Italva, Itaocara, Itaperuna, Laje
do Muriaé, Miracema, Natividade, Porciúncula, Santo Antônio de Pádua, São José de Ubá e
Varre-Sai
RJ
Norte (Duas Unimeds)
Campos dos Goytacazes, Carapebus, Conceição de Macabu, Macaé, Quissamã, São Fidélis, São
Francisco de Itabapoana e São João da Barra
RJ
Serrana (Três Unimeds)
Bom Jardim, Cachoeiras de Macacu, Cantagalo, Carmo, Cordeiro, Duas Barras, Guapimirim,
Macuco, Nova Friburgo, Petrópolis, Santa Maria Madalena, São José do Vale do Rio Preto, São
Sebastião do Alto, Sumidouro, Teresópolis e Trajano de Moraes
Situações
Exemplificativas
Exemplo 1
Situação: Beneficiário da Unimed Volta Redonda, plano municipal, morador
de Volta Redonda, precisa fazer um procedimento que não possui prestador
na rede credenciada do município. Ele já marcou em laboratório na cidade do
Rio de Janeiro e pede que a Unimed pague pelo transporte. O que se deve
fazer?
Resposta: a operadora deve, em primeiro lugar, procurar se o procedimento
demandado pode ser realizado em prestador não credenciado no mesmo
município, ou procura-se por prestador habilitado nos municípios limítrofes
em rede credenciada ou não.
Permanecendo a indisponibilidade, deve-se transportar beneficiário para o
prestador apto a realizar o procedimento. A escolha fica a critério da
operadora, mas recomenda-se negociação com o beneficiário.
Exemplo 2
Situação: Beneficiário da Unimed Angra dos Reis, plano nacional, morador de
Paraty, precisa fazer um procedimento que não possui prestador no
município. Ela já procurou nas cidades de Angra dos Reis e Mangaratiba, que
também não possuem. O que se deve fazer?
Resposta: a operadora deve, em primeiro lugar, confirmar se o
procedimento demandado possui prestador credenciado ou não nos
municípios limítrofes ou prestador habilitado na região de saúde da
operadora em rede credenciada ou não.
Nesse caso, comprovada a inexistência de prestador em municípios limítrofes
e na região de saúde da operadora, cabe o transporte do beneficiário para
prestador apto a realizar o procedimento.
A escolha fica a critério da operadora, mas recomenda-se negociação com o
beneficiário.
Exemplo 3
Situação: Beneficiário da Unimed Costa Verde, plano grupo de municípios,
morador de Seropédica, precisa fazer um exame, cujo prestador inexiste na
região. Solicita transporte para o Rio de Janeiro. O que se deve fazer?
Resposta: a operadora deve, em primeiro lugar, confirmar se o
procedimento demandado possui prestador credenciado ou não nos
municípios limítrofes ou prestador habilitado na região de saúde da
operadora em rede credenciada ou não.
Nesse caso, foi identificado que existe prestador apto a realizar o exame na
cidade do Rio de Janeiro. Como o Rio pertence à mesma região de saúde da
localidade demandada (Seropédica), não cabe o transporte do beneficiário.
Exemplo 4
Situação: Beneficiário da Unimed Três Rios, plano nacional, ex-morador de
Sapucaia, mudou-se para a cidade de Imperatriz (MA) e precisa fazer um
procedimento, cujo prestador não existe na rede credenciada da cidade.
Deseja retornar ao Rio de Janeiro porque possui familiares. Solicita transporte.
O que se deve fazer?
Resposta: a operadora, inicialmente, deve procurar se o procedimento
demandado pode ser realizado em prestador não credenciado no mesmo
município ou prestador habilitado nos municípios limítrofes em rede
credenciada ou não.
Permanecendo a indisponibilidade, procura-se na região de saúde do município
demandado (Tocantins). Caso inexista prestador na região de saúde da cidade
de Imperatriz, deve-se transportar o beneficiário para o prestador apto a
realizar o procedimento mais próximo à localidade demandada.
A escolha da cidade do Rio de Janeiro não faz parte do entendimento
normativo, portanto, deve ser negada.
Obrigado!
Cesar Cardim
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