Cirurgia Refrativa do Cristalino
Conceição Lobo
Centro de Responsabilidade Integrado de Oftalmologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Institute of Biomedical Research on Light and Image (IBILI)
Faculty of Medicine – University of Coimbra (FMUC)
Association for Innovation and Biomedical Research on Light and Image (AIBILI)
CIRP 2014
30 e 31 de Maio de 2014
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Cirurgia em que o cristalino é removido e
substituído por uma LIO para corrigir um
erro refrativo.

CRC é essencialmente o mesmo que
cirurgia de catarata
Contudo, na CRC, o procedimento é realizado
primariamente para alterar as propriedades refrativas
e não para remover uma catarata que se tenha desenvolvido
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Técnica: facoemulsificação por pequena incisão e
implante de lente intraocular (LIO)

Finalidade: correção de ametropias, na presença de
um cristalino sem opacidade visualmente significativa
Cirurgia Refrativa do Cristalino


Conceito não recente: Altas ametropias
Nos últimos anos ganhou mais adeptos dada a
evolução em termos cirúrgicos:
•
•
•
•
•
novas abordagens
redução do tempo cirúrgico
redução da frequência de complicações
aumento da previsibilidade refrativa do procedimento
desenvolvimento de novas tecnologias de biometria e
fórmulas de cálculo
• melhoria da qualidade e versatilidade das LIO
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Esta evolução, presenciada pelos cirurgiões de
catarata nas últimas décadas, levou à indicação cada
vez mais precoce da cirurgia de catarata, bem como a
uma convergência entre
• o tratamento da catarata e
• a correção do erro refrativo do doente.
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Apesar de grande evolução na cirurgia refrativa
com LE, a correção de altas ametropias esféricas
e da presbiopia permanece um desafio

Nestas situações a cirurgia ablativa corneana não
oferece bom perfil de resultados com estabilidade
refracional e segurança

Estas limitações do LE vieram de encontro com a
evolução das técnicas de CC e LIO.
LE: Laser Excimer
CC: Cirurgia de Cristalino
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Doentes com:
 alta miopia,
 hipermetropia moderada a alta
 e presbiopia
Melhores candidatos às técnicas
intraoculares de correção da refração:


implante de lentes fáquicas ou
cirurgia do cristalino com finalidade refrativa
“Refractive Lens Exchange (RLE)”.
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Doentes com:
 alta miopia
 hipermetropia moderada a alta
 e presbiopia
Reduzida dependência de óculos ou LC
LIO escolhida de acordo com:


erro refrativo
necessidade do doente.
Cirurgia Refrativa do Cristalino


Perdas e benefícios prováveis
Riscos potenciais de complicações
Consentimento informado
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Riscos a serem discutidos e abordados no consentimento:
•
•
•
•
•
qualidade visual
redução da sensibilidade ao contraste
visão de halos
risco de DR
endoftalmite

Esclarecer as expetativas do doente

Informar sobre as alternativas
•
•
técnicas cirúrgicas disponíveis
lentes intraoculares
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Informação ao/do doente
• Avaliar necessidades, prioridades e expectativas do doente
• Questionário (condução noturna, visão perto, ideia visão preferencial)
• LIOs Multifocais diminuem dependência óculos L, P mas pode ser
necessário usar óculos para algumas actividades
• Se intolerância aos efeitos pode ser necessário troca LIO
• Consentimento informado
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Benefícios prováveis
• Indivíduos pré-presbiopia:
LIO Multifocais/acomodativas
• Indivíduos com presbiopia:
LIO Multifocais/acomodativas
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Riscos: DR
•
Idade:
- idosos DPV naturalmente
- jovens DPV com cirurgia
•
•
•
•
•
ausência de DPV completo prévio à cirurgia
Comprimento axial maior que 27 mm
Rotura de cápsula posterior,
Perda vítrea
Realização de capsulotomia por YAG laser
Tratamento prévio com fotocoagulação de lesões
retinianas degenerativas
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Míopes:
• Incidência anual de DR em olhos normais e não operados é de 0,0118%
• Incidência de DR em olhos não míopes submetidos à CC com implante
de LIO chega a 1,17%
• A incidência anual de DR espontâneo em olhos com alta miopia varia
de 0,68% a 11,4%.
• Sugere-se que esta incidência aumente quando se observa olhos com
alta miopia submetidos à CC: 0 a 8,1%
Controversia!...
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Míope:
• Bx miopia: CRLaser
• Alta Miopia
Idade
< 40 anos - acomodação e s/ DPV: LIO
Fáquica
> 40 anos - presbíope e c/ DPV: CRC
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Hipermétrope:
• Bx HM (< 4D): CRLaser
• Alta HM (> 4D)
Acomodação e se CA > 3mm: LIO Fáquica
Presbíope: CRC
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Astigmatismo:
• Causa corneana: CRLaser
• Causa não corneana: CRC
Idade
Presbiopia
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Presbiopia:
• CRC com LIOs monofocais
• Programando um dos olhos para longe
e do outro para perto/intermediário
• CRC com implante de LIO multifocal/acomodativa
• Vantagem da visão binocular para L e para P
• Viabiliza a correção de ametropias esféricas com boa previsibilidade
num mesmo procedimento
• A tecnologia das LIOs acomodativas disponíveis ainda não oferece
amplitude acomodativa, previsibilidade e segurança suficientes para ser
considerada superior às outras alternativas.
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Perda da Acomodação

Monovisão
- extende profundidade de campo
- um para L outro para P (não dominante)

Lentes acomodativas
- amplitude de acomodação insuficiente

Lentes multifocais
- óptica difractiva/refractivoa
- 2 ou mais pontos focais separados no eixo óptico
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Lentes Multifocais
• Tanto as lentes refrativas, como as difrativas possuem em comum:


CI em astigmatismos corneanos significativos (> 1,0 D)
Alguns efeitos indesejáveis
• redução de qualidade visual em condições de baixa luminosidade
• visão de halos
• As lentes difrativas são pupila independentes
(tendem a oferecer melhor visão de perto e pior intermediária)
• As lentes refrativas são pupila dependentes
(tendem a oferecer melhor visão intermediária e pior para perto).
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Lentes Multifocais:

Importante estabelecer critérios precisos de indicação de LIO
multifocal para necessidade real do doente

Necessário conhecer características, vantagens e inconvenientes
de cada tipo de LIO multifocal

Necessidade de rigoroso exame oftalmológico




Refracção
Pupila
Função macular
Importante assumir a responsabilidade de conseguir emetropia


Meticulosa biometria
Planear cirurgia em relação com o astigmatismo
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Lentes Multifocais:
• Desenhadas para visão binocular
 
implante bilateral
• Necessidade de conhecer CI e limitações:
 Astigmatismos elevados (resultado final > 0,75 D)
 Astigmatismos irregulares
 Função macular deficiente que impeça uma boa AV
 Pupilas excessivamente grandes
(em função da necessidade real do doente)
• Informação ao doente, conhecimento das necessidades
- evitar falsas expectativas -
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Lentes Multifocais:
• Reconhecer doente inadequado
• Escolher LIO multifocal de acordo com as necessidades do doente
• Emetropia
• Bilateralidade
• Não criar falsas expectativas
• Saber lidar com doente descontente
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Passos para a escolha de LIO Multifocal:
• Conhecimento adequado das LIOs multifocais a utilizar
• Exame oftalmológico meticuloso
• Informação exacta do/ao doente
• Estudar casos especiais individualmente
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Características das Lentes Multifocais:
• Difrativas
• Refrativas
• Refrativas-difrativas (híbridas)
 Dividem luz para 2 (bifocais) ou mais pontos focais (multifocais)
 Aumento 2-3 x profundidade de campo/diminuição cerca de 50%
do contraste da imagem retiniana
 Diferentes estudos mostram que a qualidade de visão com bi ou
multifocais é boa
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Lentes Multifocais Difrativas:
• Princípio semelhante ao das LC
• Anéis concêntricos (superfície anterior ou posterior)
separados por “step” (cerca de 2 µm altura)
• Permitem difracção da luz
• São criados 2 pontos focais (L e P)
• Melhor qualidade de visão (vs refativas)
• Não dependem diâmetro da Pupila
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Lentes Multifocais Difrativas - Trifocais:
• Lentes difrativas em que a luz é distribuída
assimetricamente entre três planos focais (L, I e P);
• Permitem melhor visão intermédia
sem compromisso da visão de longe e de perto.
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Lentes Multifocais Refrativas:
• Superfície anterior (2 ou + zonas esféricas com diferentes RC)
• Zonas alternadas de potências refrativas
• Cada zona actua como lente refrativa independente
• 1 zona longe, 1 zona de perto
• Sucesso depende muito da centragem
e do diâmetro da pupila
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Lentes Multifocais Refrativas:
• Zonas alternadas de potências refractivas
•
Diferentes potências e pontos de focagem;
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Lentes Multifocais Difrativas-Refrativas:
• Óptica refrativa na periferia (longe)
• Óptica difrativa apodizada nos 3,6 mm centrais (longe, int., perto)
• Ad. (+) no plano da lente melhora a visão de perto
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Lentes Multifocais Difrativas-Refrativas
• Melhor distribuição luz
• Princípio de concepção:


Visão PP é menos importante em condições pouca iluminação mesópicas (pupila maior)
Minimização da percepção halos e “glare” em condições mesópicas
• Apodização:


“Filtros” no sist. óptico que melhoram
a qualidade da imagem;
No caso das LIOs redução luz nos
anéis circundantes (difractive steps)
1.3 micron
step
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Lentes Acomodativas – Óptica simples
• O mecanismo de acomodação implica um deslocamento anterior da
zona óptica da lente, aumentando assim o seu poder refrativo
• Amplitude acomodativa insuficiente e
variável de doente para doente
• Pior desempenho para perto com lentes
de menor poder dióptrico.
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Lentes Acomodativas – Óptica dupla
• Lente anterior com potência fixa unida por um mecanismo de mola
a uma lente posterior de potência variável segundo biometria
• Lente anterior desloca-se anteriormente com o mecanismo da
acomodação (aumenta 3D à potência total)
• Bons resultados acomodativos e
independentes da potência da lente
• Obtenção de emetropia mais complicada.
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Lentes Tóricas
• Lentes cujo objectivo é compensar o valor esférico do cristalino
corrigindo, simultaneamente, o astigmatismo corneano.
Lente
Esférica
Lente
Cilíndrica
Biometria
Queratometria
Lente Tórica
Calculador
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Lentes Tóricas
•
Indicada para astigmatismo corneano superior ou igual a 1.0D
•
Parâmetros:

cilindros de 0.75 a 6D no plano da LIO
(correcção até 4D astigmatismo corneano)

•
esfera de +6 a +30D
Desenho tórico existe em associação a LIO monofocal, multifocal e
asférica.
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Procedimentos equivalentes a uma cirurgia de
catarata tradicional:
• Acuidade Visual
• Acuidade visual sem correcção (AVSC)
• Melhor acuidade visual corrigida (MAVC)
• Astigmatismo corneano e refractivo
•
•
•
•
•
Refracção
Queratometria (K´s)
Biometria
FO (sob dilatação)
Topografia corneana
Cirurgia Refrativa do Cristalino
- CRC tem algumas indicações • Doentes acima de 45 ou 50 anos
• Hipermetropia moderada a elevada
• Miopia elevada com DPV completo
(que fogem da zona segura de tratamento com laser)
• Presbiopia associada ou não à ametropia esférica
De uma forma geral, os doentes que alcançam maior satisfação são os
présbitas hipermétropes, em especial aqueles que já contam com pequeno
ou nenhum poder residual de acomodação
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Outros critérios:



Sem patologia ocular.
Dispostos a aceitar os riscos inerentes a um
procedimento cirúrgico.
Compreender que os óculos e/ou LC poderão ser
ocasionalmente ainda necessários para algumas
atividades após a cirurgia.
Cirurgia Refrativa do Cristalino
- CRC tem algumas indicações • Ametropia significativa e presbíope
• Motivação
• Totalmente esclarecido
- Decisão pela técnica e escolha da LIO - Importante
• Deve-se levar em consideração as características e hábitos do doente
• Lembrando das limitações em termos de:

qualidade visual em baixa luminosidade

tarefas como condução de veículos à noite
Total transparência na informação
dos possíveis benefícios e restrições
Cirurgia Refrativa do Cristalino

Pensar que:
• Alguns doentes podem também ter algum grau de
opacificação do cristalino
• A catarata pode não ser a causa sintomas actualmente,
mas irá provavelmente progredir e causar problemas de
visão num futuro próximo
A expectativa do paciente em relação ao resultado
deve ser o mais próxima do real possível
Download

Cirurgia Refrativa do Cristalino