REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
vol. 71 - nº 1 - Janeiro / Fevereiro 2012
JAN/FEV 2012
VOLUME 71 NÚMERO 1 P. 1-72
1
Revista
Brasileira de
ISSN 0034-7280
Oftalmologia
PUBLICAÇÃO OFICIAL:
SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES
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Associação Pan-Americana de Banco de Olhos
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Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular
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Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa
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Sociedade Maranhense de Oftalmologia
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Sociedade de Oftalmologia do Ceará
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Sociedade Norte Nordeste de Oftalmologia
Presidente: Dr. Raimundo Emanuel Menezes Maciel
Sociedade de Oftalmologia do Nordeste Mineiro
Presidente: Dr. Mauro César Gobira Guimarães
Sociedade de Oftalmologia de Pernambuco
Presidente: Dr. João Pessoa de Souza Filho
Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Norte
Presidente: Dr. Uchoandro Bezerra Costa Uchôa
Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Sul
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Sociedade de Oftalmologia do Sul de Minas
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Sociedade Paraibana de Oftalmologia
Presidente: Dr. Ivandemberg Velloso Meira Lima
Sociedade de Oftalmologia do Amazonas
Presidente: Dr. Dennis Marcelo de Souza Ramos
Sociedade Paraense de Oftalmologia
Presidente: Dr. Lauro Barata
Sociedade Capixaba de Oftalmologia
Presidente: Dr. César Fracalossi Barbieri
Sociedade Sergipana de Oftalmologia
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3
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Sumário - Contents
Editorial
5
A situação da pós-graduação strictu sensu no Brasil: instituição, docente e aluno
Newton Kara-Junior
Artigos originais
8
Morfometria comparativa entre discos ópticos de familiares de glaucomatosos
e normais pelo HRTII
Heidelberg retina tomograph comparative measurements in relatives of glaucomatous patients and normal
Alinne Maria Camargos da Costa, Roberto Martins Gonçalves, Homero Gusmão de Almeida,
Sebastião Cronemberger
14
Repeatability of central corneal thickness measurement with the Pentacam HR system
Reprodutibilidade da medida da espessura central da córnea com o sistema Pentacam HR
Ruiz Simonato Alonso, Bruno Machado Fontes, Marcelo Palis Ventura, Renato Ambrósio Jr
18
Ptose palpebral: avaliação do posicionamento palpebral por imagens digitais
Palpebral ptosis: evaluation of eyelid positioning using digital images
Taisa Bertocco Carregal, Kryscia Leiko Natsuaki, Gener Tadeu Pereira, Silvana Artioli Schellini
23
Condições visuais autorrelatadas e quedas em idosos institucionalizados
Self-reported visual conditions and falls in institutionalized elderly
Ruth Losada de Menezes, Maria Márcia Bachion
4
28
Modelo de gestão em bancos de olhos e seu impacto no resultado destas
organizações
Management performance of eye banks and its impact on those organizations results
Christiana Velloso Rebello Hilgert, Élcio Hideo Sato
36
Olho seco e Sjögren secundário na artrite reumatóide
Dry eye and sjögren’s syndrome in rheumatoid arthritis
Marcelo Luiz Gehlen, Thelma Larocca Skare, Marilia Barreto Silva, Daniel Casagrande Antero,
Fernando Miyazaki, Andreo Garcia Morante Parra
40
Oftalmologia e realidade virtual
Virtual Reality and ophthalmology
Jânio Araruna Carvalho
Relato de Caso
48
Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana de lente intraocular combinada com
transplante penetrante de córnea
Tied Out Open Sky technique: new method for iris fixation of intraocular lens in the
absence of capsular support during penetrating keratoplasty
Victor Andriguetti Coronado Antunes, Wilson Takashi Hida, Danilo da Costa Sousa, Iris Yamane,
Fernando Moro, Karine Borges Marques Moysés, Tadeu Cvintal, Luciana Malta de Alencar,
Celso Takashi Nakano, Patrick Frensel Tzelikis
53
Luxação traumática do bulbo ocular causada por acidente automobilístico
Traumatic eye luxation caused by automobilistic accident
Abelardo Couto Junior, Bruno Magalhães Junqueira, Daniel Almeida de Oliveira
56
Nevo de células fusiformes de Reed na conjuntiva
Spindle cell nevus of Reed in the conjunctiva
Juliana de Lucena Martins Ferreira, Márjorie Sabino Façanha Barreto Rolim, José Luciano Leitão de
Alencar, Fernando Queiroz Monte
60
Clinical and surgical treatment of secondary orbital abscess in ethmoidal sinusitis
Tratamento clínico e cirúrgico de abscesso orbital secundário a sinusite etmoidal
Abelardo de Souza Couto Junior, Rafael Siqueira Barbosa, José Fábio de Oliveira Miranda
Artigo de Revisão
63
Tratamento da DMRI exsudativa: revisão das drogas antiangiogênicas
Wet-amd treatment: a review in the anti-vegf drugs
Carlos Alexandre de Amorim Garcia Filho, Fernando Marcondes Penha, Carlos Alexandre de Amorim
Garcia
Instruções aos autores
70
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
5
A situação da pós-graduação strictu sensu no
Brasil: instituição, docente e aluno
A
s Universidades têm como principal compromisso o Ensino, a Pesquisa e a Extensão, sendo que
no caso da Faculdade de Medicina a “extensão” é representada pelo Assistencialismo. Todas as
instituições acadêmicas são, em geral, avaliadas externamente segundo estes critérios.
Na oftalmologia, tem-se como sistema métrico para avaliação do Ensino: a média da nota dos médicos
residentes na prova do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO); a satisfação subjetiva dos alunos; o
renome e a titulação dos docentes etc (1-3). A medição para avaliação do Assistencialismo tem sido, por
exemplo, o número de cirurgias e consultas realizadas mensalmente (4-6). Mas qual seria o sistema de medição
para a avaliação da Pesquisa?
Muitos residentes e docentes de instituições de ensino desconhecem a produção científica de seu
próprio Serviço, o que não dizer do resto da comunidade oftalmológica. Embora seja sabido que existam
critérios subjetivos para que a comunidade possa estimar a produção científica das diversas instituições
acadêmicas, por exemplo, por meio de aulas ministradas em congressos, embasadas com publicações da
instituição; ou ao se publicar artigos em revistas nacionais de distribuição abrangente (7). Contudo, a principal e mais objetiva medição considerada para se avaliar a atividade geral de pesquisa de um serviço
universitário é a nota “Qualis/CAPES” (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal para o Ensino
Superior) da pós-graduação strictu sensu (mestrado e doutorado) (8-10).
O mais importante critério utilizado pela CAPES na avaliação da produção científica de pós-graduandos
e seus orientadores, para calcular a nota do Programa de Pós-graduação, é o Fator de Impacto do Journal of
Citation Reports (ISI_Thomson). Neste cenário, o mérito científico de artigos individuais é baseado na
importância da revista científica em que foram publicados. Embora outras características também sejam
consideradas, como número de docentes, número de alunos, financiamento de projetos e internacionalização.
Os Programas são classificados predominantemente segundo o número e o impacto dos artigos publicados
de cada docente junto com seu aluno, a cada três anos (6,7).
Para que uma Instituição de Ensino possa ter seu Programa de Pós-graduação melhor classificado
neste sistema de avaliação, é necessário aprimorar alguns requisitos, tais como: infraestrutura de pesquisa,
corpo docente, e corpo discente. Possuir uma adequada infraestrutura de pesquisa é importante para gerar
bons trabalhos no próprio serviço, assim, faz-se necessário: biblioteca com acesso a banco de dados eletrônicos; local apropriado para examinar sujeitos de pesquisa e arquivar fichas clínicas; disponibilidade de aparelhos diagnósticos específicos; equipe técnica de coordenação e monitoração de pesquisa clínica; auxílio estatístico e metodológico etc. Com projetos de pesquisa bem desenhados, é possível captar recursos em agencias
de fomento para custear a organização de uma estrutura básica para pesquisa, a qual possibilitaria a execução
de projetos mais elaborados, com maiores patrocínios e, assim, progressivamente maior capacidade para
agregar recursos a serem investidos na infraestrutura de pesquisa. Cria-se, desta maneira, um ciclo virtuoso,
em que a própria atividade científica custearia o aprimoramento da infraestrutura para pesquisa.
Ainda é importante um grupo de Docentes capacitados e, sobretudo, motivados a procurar e treinar
novos alunos. Atualmente, são poucos os médicos interessados em fazer pós-graduação que procuram primariamente a instituição, para, a seguir serem alocados para o docente que possua a linha de pesquisa mais alinhada
ao projeto. Geralmente, são os docentes que vão à busca por potenciais alunos na comunidade e os convidam
para ingressar no Programa, sob sua orientação. Deve-se considerar que, dificilmente um Programa de pósgraduação “sobrevive” somente com os médicos formados no próprio Serviço. Neste sentido, o bom docente
não é necessariamente o melhor cirurgião ou o professor mais famoso, provavelmente, o maior mérito do
docente, além da motivação e disponibilidade para ensinar a pesquisar, seja sua penetração na comunidade
médica, para conseguir agregar bons pós-graduandos, que são aqueles que realmente estão interessados e,
portanto, conseguirão bons resultados. Alguns professores também se limitam a receber o interessado na pósgraduação somente quando o projeto de tese está pronto e muitas vezes já aceito para publicação, ou seja,
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 5-7
6
Kara-Junior N
recebem passivamente aqueles que, em geral, sozinhos venceram as barreiras da pesquisa. O ideal é que o
docente, ao identificar um potencial aluno, participe da escolha do tema do estudo e acompanhe todas as suas
etapas, ajudando o aluno a contornar os inúmeros obstáculos técnicos e logísticos que certamente aparecerão.
Todavia, indubitavelmente, o fator mais importante neste processo é o aluno. Atualmente o grande
desafio das instituições e de seus docentes é captar bons pós-graduandos para “alavancar” as publicações
científicas. Neste contexto, o obstáculo não é necessariamente a escassez de pessoas capacitadas, e sim a
falta de pessoas motivadas a ingressar na pós-graduação.
Será que o problema é que os jovens oftalmologistas não acreditam que o título de doutorado possa
ajudar em suas carreiras profissionais? Realmente, o mercado de trabalho, atualmente, valoriza mais o
bom cirurgião e o bom realizador de exames complementares do que o acadêmico. E cada vez menos
jovens oftalmologistas montam seu próprio consultório, pois, em geral, muitos optam por trabalhar como
prestadores de serviços em hospitais, clínicas e laboratórios (11).
O problema seria financeiro? É sabido que o jovem médico, após a especialização, precisaria investir
uma parcela importante de seu tempo para se dedicar às atividades de pesquisa, o que retardaria sua plena
inserção no mercado de trabalho e limitaria, momentaneamente, seus rendimentos. Porém, com um projeto de pesquisa bem elaborado, é perfeitamente viável a captação de auxílios financeiros em instituições de
fomento, para patrocinar sua pesquisa e outros gastos, como viagens a congressos.
Faltaria informação básica, sobre como e porque pesquisar durante o programa de residência? Tradicionalmente os hospitais universitários têm exigido dedicação excessiva dos residentes na área assistencial,
prejudicando, eventualmente, inclusive o processo de ensino. Nesta equação, as atividades de pesquisa, em
geral, ficam em terceiro plano, ou seja, só são efetivadas nas escassas horas vagas dos residentes interessados.
Seria por falta de oportunidade por parte dos docentes, que estariam muito distantes? Muitas vezes os
jovens oftalmologistas carecem de adequada orientação profissional. Nos Serviços de residência, não faltam
instrutores de clínica e cirurgia, porém são poucos os preceptores preparados e interessados em ensinar a
como programar uma carreira baseada na inserção progressiva no mercado de trabalho, associada ao contínuo aperfeiçoamento técnico e acadêmico, e, sobretudo, a orientação quanto aos benefícios por esta opção.
Embora esta problemática seja multifatorial, consideramos que o fator mais relevante seja a falta de
orientação adequada ao jovem oftalmologista durante o período da residência médica, que é o período em
que ele estaria em contato mais próximo com médicos mais experientes, tanto no campo da vida privada,
como no campo acadêmico.
Uma interessante proposta estratégica de sucesso profissional para o jovem egresso da residência médica
seria o investimento de dois ou três anos adicionais em um hospital universitário de referência, onde seria
possível, além do aprimoramento técnico em subespecialidade, ingressar em um grupo de pesquisa, a fim de ter
contato com novas tecnologias, aprender a interpretar e realizar trabalhos científicos, ampliando, assim, seus
horizontes para uma visão mais abrangente da medicina, e, sobretudo, estreitando o relacionamento com o
coordenador e os demais membros da equipe.
A sequência desta interação seria sua inclusão na programação científica de congressos nacionais e
internacionais, onde seriam divulgados os resultados da experiência clínica e científica na área estudada, os
quais associados às publicações de artigos levariam ao reconhecimento por seus pares e demais oftalmologistas. Neste cenário, a matrícula no programa de pós-graduação e o título acadêmico seriam a conseqüência quase natural do processo.
Os dois requisitos fundamentais desta estratégia são: a aproximação com um docente capacitado,
motivado e interessado em ensinar e promover sua equipe; e o interesse e a condição do jovem médico em
investir seu valioso tempo neste projeto profissional. Os benefícios práticos deste diferencial seriam evidenciados, em geral, em médio prazo, com o renome profissional, a segurança no trato com os pacientes e
a manutenção do contato com a universidade (a pesquisa e o academicismo são a única qualidade aceita
para o vínculo universitário, o resto, trabalho e experiência clínica, são qualidades também importantes,
porém efêmeras).
Provavelmente o maior obstáculo para a concretização deste projeto profissional seja a conscientização
do jovem médico para a existência e para os benefícios desta oportunidade. Para isso é necessária uma
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 5-7
A situação da pós-graduação strictu sensu no Brasil: instituição, docente e aluno
7
orientação profissional no momento adequado, o período de residência médica.
Uma possível solução para esta problemática seria a inclusão sistemática do residente em atividades
de pesquisa, como parte do programa oficial da residência médica. Assim, seria garantida a oportunidade
do jovem profissional conhecer como e para que se pesquisar, além de estreitar as relações com professores
pesquisadores, que poderiam ser seus orientadores acadêmicos e profissionais.
Nossa sugestão é a criação, nas Instituições de Ensino, de um Setor de Pesquisa Clínica, com programação
didática regular e possibilidade de inserção de residentes interessados em protocolos científicos. O objetivo seria
ensinar os jovens a como e porque pesquisar, além de analisar criticamente artigos científicos. Os benefícios seriam
despertar o interesse acadêmico em alguns jovens, revelar potenciais talentos, facilitar o contato com professores
pesquisadores e, no mínimo, ensinar todos os jovens participantes a realizar pesquisa bibliográfica em bancos de
dados eletrônicos e analisar criticamente a literatura científica, a fim de, pelo menos, capacitar a nova geração de
oftalmologistas a responder suas dúvidas clínico-cirúrgicas da prática diária com evidências da literatura, garantindo, assim, atualização profissional constante e confiável.
Newton Kara-Junior
Professor de Pós-graduação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) – São
Paulo (SP), Brasil; Professor de Pós-graduação da Faculdade de Medicina do ABC
(FMABC) – Santo André (SP), Brasil
REFERÊNCIAS
1.
2.
Kara-Junior N. A situação do ensino da facoemulsificação no Brasil [editorial]. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(5):275-7.
Kara-José N, Noma RK, Carvalho RS, Chinaglia MZ, Kara-Junior N. Investimento e satisfação em curso de curta duração:
modelo de avaliação. Rev Bras Oftalmol. 2008;67(1):7-11.
3. Silva MR. O ensino da oftalmologia. Rev Bras Oftalmol. 2009;68(3) .
4. Barreto Junior J, Primiano Junior H, Espíndola RF, Germano RAS, Kara-Junior N. Cirurgia de catarata realizada por residentes:
avaliação dos riscos. Rev Bras Oftalmol. 2010;69(5):301-5.
5. Kara-Junior N, Espíndola RF. Evolução e viabilização de um centro cirúrgico ambulatorial para cirurgias de catarata em larga
escala em um hospital universitário. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(6):494-6.
6. Kara-Junior N, Mourad PC, de Espíndola RF Abil Russ HH. Expectativas e conhecimento entre pacientes com indicação de
transplante de córnea. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(4):230-4.
7. Portes, AJ. A RBO na era da informação digital. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(1):5-6.
8. Portes AJ. Além da Oftalmologia. Rev Bras Oftalmol J 2011; 70(3):.141-2.
9. Rocha e Silva M. Reflexões críticas sobre os três erres, ou os periódicos brasileiros excluídos. Clinics. 2011;66(1):3-7.
10. Rocha e Silva M. Qualis 2011-2013: os três erres. Clinics. 2010; 65(10):935-6.
11. Rehder JR. De quem são as responsabilidades: dos médicos, dos residentes, dos professores, dos dirigentes,....[editorial] Rev Bras
Oftalmol. 2010;.69(5):283-4.
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 5-7
ARTIGO ORIGINAL
8
Morfometria comparativa entre discos
ópticos de familiares de glaucomatosos
e normais pelo HRTII
Heidelberg retina tomograph comparative measurements in
relatives of glaucomatous patients and normal
Alinne Maria Camargos da Costa1, Roberto Martins Gonçalves2, Homero Gusmão de Almeida3,
Sebastião Cronemberger 4
RESUMO
Objetivo: Comparar discos ópticos de pacientes normais com história familiar de glaucoma primário de
ângulo aberto (GPAA) com um grupo controle sem histórico familiar de glaucoma através da oftalmoscopia confocal
a laser (HRTII). Métodos: Análise retrospectiva da morfometria dos discos ópticos de pacientes com e sem história
familiar de GPAA. Cada paciente foi submetido a exame oftalmológico completo, perimetria computadorizada,
paquimetria e HRTII. Os pacientes foram classificados em três grupos de acordo com o grau de parentesco: primeiro
grau (grupo 1), segundo grau (grupo 2) e grupo controle sem história familiar de glaucoma (grupo 3). Foram
analisados: área total do disco óptico (Área Total), área de faixa neural (FxN), área da escavação (Esc.), relação
escavação/disco (E/D) e relação E/D linear (L). Para a análise estatística, utilizou-se o programa SPSS 12.0. considerando-se apenas um dos olhos de cada paciente selecionado aleatoriamente. Resultados: Foram incluídos setenta
e quatro pacientes com idade média de 42,58 anos. Comparando-se os grupos 1 e 2, encontrou-se diferença estatisticamente significativa na variável Área Total, observando-se discos ópticos maiores no grupo 1. Comparando-se os
grupos 1 e 3, as diferenças entre as variáveis Área Total, Esc, E/D e L foram estatisticamente significativas com
predominância de valores mais elevados no grupo 1. Comparando-se os dados estereométricos entre os grupos 2 e
3 não foram encontradas diferenças de valores estatisticamente significantes. Conclusão: Pacientes normais parentes de primeiro grau de glaucomatosos apresentam maiores valores das variáveis topográficas do disco óptico
quando comparados aos dos pacientes sem histórico familiar de glaucoma.
Descritores: Glaucoma/diagnóstico; Fatores de risco; Nervo óptico; Oftalmoscopia; Topografia médica
1
Pós-graduanda (Doutorado) em Oftalmologia da Faculdade de Medicina da UFMG - Belo Horizonte (MG) Brasil;
Faculdade de Medicina da UFMG - Belo Horizonte (MG) Brasil;
3
Faculdade de Medicina da UFMG - Belo Horizonte (MG) Brasil;
Serviço de Catarata e Glaucoma do Instituto de Olhos de Belo Horizonte (IOBH) - Belo Horizonte (MG) Brasil;
4
Faculdade de Medicina da UFMG - Belo Horizonte (MG) Brasil.
2
Trabalho realizado no Instituto de Olhos de Belo Horizonte (IOBH) - Belo Horizonte (MG) Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesses
Recebido para publicação em 12/1/2011 - Aceito para publicação em 26/6/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 8-13
Morfometria comparativa entre discos ópticos de familiares de glaucomatosos e normais pelo HRTII
9
ABSTRACT
Purpose: To investigate whether there is a difference in topographic characteristics of optic nerve head
analyzed by Heidelberg retina tomography (HRTII) in relatives of normal patients with or without history of open
angle glaucoma. Methods: Retrospective study analyzing the optic disc morphometry of normal patients with or
without family history of glaucoma. Each participant underwent a routine examination, visual field testing, pachimetry
and optic nerve head topography. Patients were classified according their family history of glaucoma in groups as
first-degree (group 1), far second-degree (group 2) and no siblings with glaucoma (control group). Optic disc analyzed
parameters were: disc area, rim area, cup area, cup/disc ratio (E/D) and linear cup/disc ratio. Statistical analysis was
made through the SPSS 12.0 program considering only one randomized eye. A P value of less than 0.05 was considered
statistically significant. Results: Seventy-four patients (74 eyes) were included. The average age was 42.58 years. In
the stereometric analysis, the comparison between the disc area from the group 1 and group 2 was statistically
significant (P < 0.005), with marked overlap in group 1, fact that was repeated for the variables disc area, cup area,
cup/disc ratio linear cup/disc ratio comparing first -degree and control group. There was no statistical difference
comparing group 2 and 3 in the stereometric analysis. Conclusion: First-degree siblings of glaucoma patients present
stereometric differences in optic disc when compared with patients without history of glaucoma. These differences
were found in patients with no signs of the disease.
INTRODUÇÃO
O
glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA)
é uma das principais causas de cegueira
irreversível em todo o mundo. Atualmente existem no Brasil cerca de 900.000 portadores da doença e
acredita-se que, destes, 720.000 indivíduos são
assintomáticos(1). Em países em desenvolvimento, 90%
dos indivíduos afetados não sabem que possuem a doença(2) e, quando ficam cegos, não sabem o que causou sua
cegueira(2). Considerando que a cegueira pelo GPAA é
evitável quando essa doença é tratada nos seus estágios
iniciais, o diagnóstico precoce é fundamental.
Sabe-se que dentre os fatores de risco para GPAA
estão a pressão intraocular acima de 21 mmHg, raça,
idade e história familiar. Estudos de coorte sugerem que
mais de 50% de todos os glaucomas é familiar e uma
história positiva para glaucoma confere um aumento
superior a três vezes no risco de desenvolver GPAA(3-4).
O Rotterdam Eye Study investigou a agregação familiar de GPAA e encontrou que parentes de primeiro grau
de pacientes com glaucoma apresentavam risco de 22%
de desenvolver a doença em relação aos 2,3% de parentes dos controles normais(5).
Há poucos dados na literatura a respeito da similaridade familiar da morfologia do disco óptico, mas alguns
estudos indicam que existem determinantes genéticos na
quantidade de células ganglionares em ratos, o que poderia afetar a morfologia do disco naquela espécie(6).
A oftalmoscopia confocal a laser - Heidelberg
Retina Tomograph (HRT) é um método de imagem da
cabeça do disco óptico já disponível comercialmente há
aproximadamente 15 anos. O software operacional está
em contínua evolução com boa discriminação entre olhos
normais e glaucomatosos e acompanhamento da progressão da doença(7).
O objetivo deste estudo foi comparar através do
HRTII as medidas topográficas dos discos ópticos de pacientes normais com história familiar de glaucoma primário de ângulo aberto com um grupo controle sem histórico familiar de glaucoma.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo, aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP/UFMG).
Foram avaliados 74 prontuários de consultas
ambulatoriais de rotina do Instituto de Olhos de Belo
Horizonte, sendo 35 indivíduos portadores de história
familiar positiva para glaucoma (segundo dados da
anamnese) comparados com um grupo controle de 39
pacientes que não apresentavam casos de glaucoma conhecidos na família. Para a análise estatística considerou-se apenas um dos olhos selecionado aleatoriamente. Cada paciente foi submetido ao exame oftalmológico
de rotina, além de paquimetria, perimetria
computadorizada (Sita Standart Full Threshold programa 24-2, Humphrey Visual Field Analyzer, ZeissHumphrey Systems, Dublin, CA) e topografia dos discos
ópticos (TDO) HRTII (Heildelberg Engineering,
German).
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 8-13
10
Costa AMC, Gonçalves RM, Almeida HG, Cronemberger S
Gráfico 1
Gráfico 2
Pressão intraocular média encontrada em familiares
de glaucomatosos comparada ao grupo controle
Paquimetria nos diversos grupos
Gráfico 3
Índice global PSD do campo visual
nos diversos grupos
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 8-13
O HRTII foi realizado em pacientes com pupila
dinâmica, por examinador experiente na aquisição das
imagens topográficas. A marcação dos limites do disco
óptico foi realizada pelo mesmo examinador que obteve as imagens topográficas. A imagem obtida pela média das três imagens topográficas simples, denominada
imagem topográfica média, era utilizada para determinação dos limites do disco óptico. O aparelho HRT II
então calculava os parâmetros do disco óptico.
Foram analisados os seguintes parâmetros obtidos com HRTII: área total do disco óptico (Área Total),
área de faixa neural (FxN), área da escavação (Esc.),
relação escavação/disco (E/D) e relação E/D linear (L).
Para a análise estereométrica foram consideradas
apenas as imagens com desvio padrão abaixo de 30µm.
Os pacientes foram divididos em três grupos de
acordo com o grau de parentesco com portadores da
doença: Grupo 1- parentes de primeiro grau ( n=25);
Grupo 2 - parentes de segundo grau (n=10) e Grupo
controle - sem história familiar de glaucoma (n=39).
Para a análise estatística, utilizou-se o programa
SPSS 12.0. O teste t de Student para amostras independentes foi aplicado para comparação entre os grupos,
com intervalo de confiança de 95% (p<0,05).
Morfometria comparativa entre discos ópticos de familiares de glaucomatosos e normais pelo HRTII
11
Tabela 1
Médias e desvios padrões das variáveis
estereométricas analisadas pelo HRTII
Variável
Grupo 1
(N=25)
Média/DP
Grupo 2
(N=10)
Média/DP
Controle
(N=39)
Média/DP
Área total
Àrea da escavação
Área da faixa neural
Relação E/D
Relação E/D linear
2,31±0,45
0,78±0,41
1,51±0,32
0,33±0,14
0,56±0,13
1,97±0,42
0,49±0,34
1,48±0,39
0,24±0,17
0,46±0,17
2,04±0,35
0,51±0,33
1,52±0,19
0,23±0,13
0,47±0,16
Tabela 2
Comparação entre os grupos 1 e 2
Variável
Grupo 1
(N=25)
Média/DP
Grupo 2
(N=10)
Média/DP
t
p
Área total
Àrea da escavação
Área da faixa neural
Relação E/D
Relação E/D linear
2,31±0,45
0,78±0,41
1,51±0,32
0,33±0,14
0,56±0,13
1,97±0,42
0,49±0,34
1,48±0,39
0,24±0,17
0,46±0,17
2,04
1,96
0,25
1,68
1,92
0,049*
0,058
0,806
0,104
0,063
*p<0,05
Tabela 3
Comparação entre os grupos 1 e 3
Variável
Grupo 1
(N=25)
Média/DP
Controle
(N=39)
Média/DP
t
p
Área total
Àrea da escavação
Área da faixa neural
Relação E/D
Relação E/D linear
2,31±0,09
0,78±0,08
1,51±0,07
0,33±0,03
0,56±0,03
2,04±0,35
0,51±0,33
1,52±0,19
0,23±0,13
0,47±0,16
2,68
2,87
-0,05
2,82
2,48
0,009*
0,006*
0,955
0,006*
0,016*
* p<0,05
Tabela 4
Comparação entre os grupos 2 e 3
Variável
Grupo 2
(N=10)
Média/DP
Controle
(N=39)
Média/DP
t
p
Área total
Àrea da escavação
Área da faixa neural
Relação E/D
Relação E/D linear
1,97±0,42
0,49±0,34
1,48±0,39
0,24±0,17
0,46±0,17
2,04±0,35
0,51±0,33
1,52±0,19
0,23±0,13
0,47±0,16
-0,580
-0,174
0,409
-0,088
-0,135
0,565
0,863
0,685
0,930
0,893
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 8-13
12
Costa AMC, Gonçalves RM, Almeida HG, Cronemberger S
RESULTADOS
DISCUSSÃO
A idade dos pacientes variou de 16 a 73 anos
(média de 44,8±13,1 anos no grupo 1, média de
41,5±14,1 anos no grupo 2 e média de 41,4±17,3 anos
no grupo controle). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos na avaliação da
variável idade. Quarenta (54,1%) pacientes eram do
sexo feminino e 34 (45,9%) do sexo masculino, sendo
que no grupo 1 houve predominância feminina (88%)
e, nos outros dois grupos, predominância masculina
(60% no grupo 2 e 64% no controle). Os pacientes do
grupo 1 apresentaram pressão intraocular média de
15,1±3,4 mmHg e espessura corneana central de 476 a
619 µm (média de 550,9±38,2). Os pacientes do grupo
2 apresentaram pressão intraocular que variou média
de 13,7±1,9 mmHg e espessura corneana central de
504 a 589 µm (média de 547,2±36,9). O grupo controle
apresentou pressão intraocular média de
15,5±2,8mmHg e espessura corneana central de 516 a
602 µm (média de 565,7±31,2). Não houve diferença
estatisticamente significante entre os valores
pressóricos e paquimétricos na comparação entre os
grupos (Gráficos 1 e 2). Os campos visuais apresentaram MD médio de -0,96 dB no grupo 1, -1,05 dB no
grupo 2 e -0,44 dB no grupo controle. O PSD médio no
grupo 1 foi de 2,69 dB, no grupo 2 de 2,43 dB e no grupo
controle de 1,17 dB.Diferença entre os grupos 1 e 3 foi
considerada estatisticamente significativa no índice
global PSD que foi mais elevado no grupo 1, fato esse
que se repetiu na comparação entre os grupos 2 e 3
(Gráfico 3).
Com relação aos dados topográficos dos discos
ópticos verificou-se que as medidas seguem a distribuição normal.
A tabela 1 lista as médias e os desvios padrões de
todas as variáveis estereométricas analisadas para cada
grupo.
Na comparação entre os grupos 1 e 2, as diferenças entre a variável área do disco, foram estatisticamente significantes, observando-se discos ópticos maiores em
parentes de primeiro grau de pacientes glaucomatosos.
Comparando-se os grupos 1 e 3 (controle) as diferenças
entre as variáveis área do disco, área da escavação, relação E/D e relação E/D linear foram estatisticamente
significativas com predominância de valores mais elevados no grupo 1 (Tabelas 2 e 3).
Comparando-se os dados estereométricos entre
os grupos 2 e 3, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes.
O glaucoma familiar é definido como a presença
de um parente até de quarto grau (tataravô ou filhos de
primos de primeiro grau) de uma pessoa afetada pela
doença. Casos sem história familiar da doença são considerados esporádicos. Segundo alguns autores(3), pacientes
com glaucoma familiar apresentam maior gravidade e
início mais precoce do glaucoma quando comparados com
pacientes com glaucoma esporádico, o que implica em
maior importância de serem rastreados e tratados.
Atualmente, a principal importância dos programas de rastreamento consiste na promoção do conhecimento sobre o risco de ser portador de glaucoma. Entretanto, apesar de várias entidades promoverem a iniciativa de programas de triagem em massa, um protocolo
eficiente e custo-efetivo ainda não está disponível(8).
Uma possível estratégia para aumentar a
efetividade de protocolos de triagem seria focar em populações de risco, dentre as quais as de raça negra, com
pressão intraocular acima dos níveis estatisticamente
aceitos e parentes de glaucomatosos.
O HRTII apresenta boa reprodutibilidade das
medidas já vastamente relatada na literatura(9).Uma limitação no HRTII tem sido a sua dependência do operador em delimitar a margem do disco antes que os
parâmetros topográficos possam ser calculados. No presente trabalho, o exame foi realizado pelo mesmo examinador e respeitado o desvio padrão das imagens em
valores inferiores a 30µm.
O presente trabalho corrobora a hipótese de que
a herança familiar é um forte fator de risco para o
glaucoma, estendendo-se às características
morfométricas do disco óptico avaliadas pelo HRTII.
Verificou-se que os parentes de primeiro grau de portadores da doença (grupo1) apresentaram discos ópticos
maiores, quando comparados aos outros grupos. Quando
comparados ao grupo controle, a área da escavação
(p=0,006), a relação E/D (p=0,006) e a relação E/D
linear (p=0,016) também foram maiores. Um estudo
genético da relação E/D entre parentes de primeiro grau
relatou correlação altamente sugestiva de herança
poligênica multifatorial(10). Mais recentemente, Chang
et al. consideraram que a relação E/D em parentes de
glaucomatosos era 0,07 (19%) maior que em parentes
de probandos normais (p= 0,004)(11).
Existe controvérsia se discos ópticos maiores
correlacionam-se com maior risco de dano glaucomatoso.
Fatores considerados favoráveis a essa teoria incluiriam: discos maiores e maior susceptibilidade ao dano
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 8-13
Morfometria comparativa entre discos ópticos de familiares de glaucomatosos e normais pelo HRTII
glaucomatoso da população afro-americana quando
comparada aos caucasianos, fatores mecânicos como o
gradiente pressórico contra a lâmina crivosa produzindo maior deslocamento em discos maiores, susceptibilidade para perda do anel neuroretiniano em regiões com
uma distância maior da artéria central da retina(12). Porém, fatores contrários também são citados na literatura,
como o fato de discos ópticos menores conterem menos
fibras nervosas gerando menor reserva anatômica no
caso de um eventual dano(12).
Diante do exposto, considera-se que fatores favoráveis podem compensar os contrários. Diversos estudos concluíram que a área do disco óptico pode ser considerada um
fator preditivo fraco para glaucoma de ângulo aberto(12).
As diferenças observadas entre o grupo 1 e o grupo 3 reafirmam a noção de que um aumento na relação
E/D em parentes próximos de portadores de glaucoma,
possa ser realmente um traço herdado mais que puramente adquirido. Entretanto, sabe-se que a pressão
intraocular permanece como importante fator de risco
para a doença, também com hereditariedade estimada
em 0,29 com diferença média de 1,02 mmHg (p=0,017)
para mais em parentes de probandos com a doença(11).
Porém, não encontramos diferenças estatisticamente
significantes para a pressão intraocular e espessura
corneana central entre os grupos, fato esse justificado
talvez pelo tamanho reduzido da amostra. Estudos
prospectivos com maior número de famílias são necessários para corroborar nossos achados e estratificar a
amostra por grupos etários definidos.
CONCLUSÕES
Parentes, principalmente de primeiro grau (pais
ou irmãos), de portadores de glaucoma primário de ângulo aberto apresentam discos ópticos, áreas da escavação,
relação E/D e relação E/D linear topograficamente maiores, quando comparados ao grupo controle. Nessas famílias, aconselhamos propedêutica de glaucoma em parentes adultos. Esta conduta permitirá a detecção precoce do
glaucoma e o tratamento de indivíduos com alto risco.
13
REFERÊNCIAS
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Ophthalmol Vis Sci. 2004;45(8):2613-8.
Endereço para correpondência:
Alinne Maria Camargos da Costa
R.Pernambuco, nº 881/801
CEP 30130-151 - Belo Horizonte (MG),Brasil
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 8-13
ARTIGO ORIGINAL
14
Repeatability of central corneal thickness
measurement with the Pentacam HR system
Reprodutibilidade da medida da espessura central
da córnea com o sistema Pentacam HR
Ruiz Simonato Alonso1, Bruno Machado Fontes2, Marcelo Palis Ventura1, Renato Ambrósio Jr3
ABSTRACT
Purpose: To assess the repeatability of central corneal thickness measurement at the geometrical center
(Central Corneal Thickness - CCT) given by the Pentacam High Resolution (HR) Comprehensive Eye Scanner
(Oculus, Wetzlar, Germany) over time. Methods: Prospective, single center, observational study. Two separate CCT
measurements were taken by the Pentacam corneal tomography exam (CTm) 3 to 12 months apart, and compared.
Results: One hundred and sixteen eyes (n=116) of 62 health patients were included in this study. Average CCT in
first and last visits was 541.6±37 µm and 543.6±36.9 µm respectively. Mean difference between both measurements
was 9.2±6.4 µm, and there was no statistically significant difference in CCT measurement between visits, with good
correlation between them (P = 0.057, r2 = 0,9209). Conclusion: Pentacam (HR) CTm gives repeatable CCT
measurements over time.
Keywords: Cornea/anatomy & histology; Corneal topography; Biometry/methods; Reproducibility of results;
Diagnostic techniques, ophthalmological/instrumentation
RESUMO
Objetivo: Avaliar a reprodutibilidade da medida da espessura corneana central, no seu centro geométrico,
com medidas obtidas pelo sistema Pentacam de Alta Resolução (HR) com o decorrer do tempo. Métodos: Realizado
estudo observacional prospectivo em Centro Oftalmológico. Duas medidas isoladas da espessura central da córnea
(ECC) foram realizadas com exame de tomografia do segmento anterior Pentacam HR em períodos com intervalos
maiores que 3 e em até 12 meses, sendo então comparadas os resultados. Resultados: Cento e dezesseis olhos (n =
116) de 62 pacientes saudáveis foram incluídos neste estudo. A média das medidas da ECC na primeira e na última
avaliação foi de 541,6 ± 37 µm e 543,6 ± 36,9 µm, respectivamente. A diferença média entre as duas medições foi de
9,2 ± 6,4 µm, e não houve diferença estatisticamente significativa das medida da ECC entre as visitas, com boa
correlação entre si (P = 0,057, r2 = 0,9209). Conclusão: O Tomógrafo de Segmento Anterior Pentacam HR apresentou medidas de ECC reprodutíveis ao longo do tempo.
Descritores: Córnea/anatomia & histologia; Topografia da córnea; Biometria/métodos; Reprodutibilidade de
resultados; Técnicas de diagnostico oftamológico/instrumentação
1
Hospital Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
Pós-Graduando (Doutorado) do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – São Paulo (SP),
Brasil;
3
Hospital Universitário Antonio Pedro –Niterói – (RJ), Brasil; Professor da Universidade Federal Fluminense (UFF) – Rio de Janeiro
(RJ), Brasil;
4
Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2
Interest conflict - None
Recebido para publicação em 24/1/2011 - Aceito para publicação em 19/6/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 14-7
Repeatability of central corneal thickness measurement with the Pentacam HR system
INTRODUCTION
C
entral corneal thickness measurement is of
crucial importance for clinical and surgical
decisions in ophthalmology. It gives information
regarding corneal endothelial cell function, patient eligibility to different techniques of cataract and refractive
surgery, affects intraocular pressure measurement by
Goldmann applanation tonometry and is recognized as
an independent risk factor for glaucoma progression(1-6).
Therefore, investigating different methods of CCT measurements is of special interest.
A number of instruments have been developed to
assess CCT, including ultrasonic and optical pachymetry,
interferometry, high-frequency ultrasound, corneal confocal microscopy, scanning-slit pachymetry, and non-contact specular microscopy(3). Non-contact methods for measuring CCT are desirable, as they do not have many drawbacks (as probe alignment, corneal indentation, possibility of infection, patient discomfort, damage to corneal epithelium and examiner expertise dependence) related to
traditional contact ultrasonic pachymetry. Discrepancies
in CCT measurements obtained with different devices are
a problem when a patient needs long-term follow-up. Repeatability of a method describes the consistency between
readings on the same instrument by the same (intra-observer) or different (inter-observer) observer under constant conditions on different(7,8). High repeatability index
improves the ability of the ophthalmologist to diagnose
and track changes in patient status during long-term follow-up or detect the effect of a surgical intervention.
The Pentacam HR Comprehensive Eye Scanner
(Oculus, Wetzlar, Germany) employs a rotating
Scheimpflug camera, providing several information of
the anterior segment including three-dimensional images and corneal topography and pachymetry maps. The
pachymetry map enables the evaluation of the corneal
thickness measurements in its whole area, providing different corneal points, such as at its geometric center, pupil center and the thinnest point. The goal of this study
was to evaluate the repeatability of successive CCT
measurements over time with the Pentacam system.
METHODS
A prospective, single center, observational study
was designed to follow the tenets of the Declaration of
Helsinki. The participants were informed about the purpose of the study and gave informed consent before inclusion. All measurements were taken at least 4 hours
15
after wakening, between 10 AM and 6 PM, to minimize
the effects of any diurnal variation in CCT. The interval
between measurements was 3 to 12 months.
Exclusion criteria were corneal diseases, such as
corneal scarring, opacities and Fuch’s endothelial dystrophy or history of previous corneal surgery. Contact
lenses had to be removed at least 24 hours before measurement in both visits.
The Pentacam HR system is connected to a personal computer, with automated software. The manufacturer performed calibration of the device. The system
uses a rotating Scheimpflug camera and a monochromatic slit light source (blue LED at 475 nm) that rotate
together around the optical axis of the eye.
After proper alignment of patient’s face, a fixation target is shown and guides the patient’s look. A realtime image of the patient’s eye is shown to the examiner
on the computer screen, and the image was focused and
centered manually.
The rotating camera takes multiple (was set to 25
or 50, depending on the settings) slit images of the anterior eye segment in approximately 2 seconds with 500
true elevation points incorporated in each slit image.
Minute eye movements are captured by a second camera and corrected simultaneously. Single point
pachymetric measurements of the entire cornea are calculated from the calculated front and back corneal surfaces. The CCT is measured in each of the single images
of a scan, giving very accurate and precise values.
All data were entered into a SPSS 12 spreadsheet.
The Kolmogorov-Smirnov test was used to check for a normal distribution of quantitative data, which are provided as
the mean and standard deviation (SD) – Table 1. Differences between data were evaluated using the Student’s twosample t-test, whereas correlation coefficient (r) was established by Spearman’s rank correlation. The level of significance for each parameter was set at p<0.05.
RESULTS
One hundred and sixteen eyes of 62 health patients were included in this study. Mean age of studied
subjects was 48 ± 11 years old (range, 21 – 72), and female-male ratio was 67:43.
The average measurements of CCT in the first
and last visits were 541.6±37 µm and 543.6±36.9 µm respectively. Mean difference between both measurements
was 9.2±6.4µm. There was no statistically significant difference in measurement results between both visits, with
good correlation between them (P = 0.057, r2 = 0,9209).
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 14-7
16
Alonso RS, Fontes BM, Ventura MP, Ambrosio Junior R
Table 1
Kolmogorov-Smirnov test
DIF
N
116
138156
Mean
Normal Parameters(a,b)
Std. Deviation
Most Extreme Differences Absolute
Positive
Negative
Kolmogorov-Smirnov Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
5011775
398
398
-391
4292
0
Table 2
Paired samples statistics
Pair 1 CCT1
CCT2
Mean
N
5416194
5435721
116
116
Std. Deviation Std. Error
Mean
3686481
3679244
342281
341609
DISCUSSION
Corneal thickness is important to informed the corneal endothelial cell function, patient candidate of cataract
and refractive surgery, and can affect intraocular pressure
measurement by Goldmann applanation tonometry becoming an independent risk factor for glaucoma progression(1-6). Variations on mesasuremnts represents an important problem because failure to do so may result in
misclassification and, thus, an inaccurate assignment of risk.
Shildkrot et al.(5) and Wickham et al.(9) suggested
that a single measurement of CCT, given by ultrasonic
pachymetry, may no longer suffice for long-term patient
follow-up as it has important diagnostic and prognostic
components for glaucoma.
Corneal endothelial health can be assessed by
tissue transparency and corneal thickness. Changes in
these indexes serves as markers for corneal metabolism
and hydration control. Inaccurate measurement of CCT
can lead to serious complications in refractive surgery
and clinical management of glaucoma patients.
Many advantages are observed using non-contact
methods to assess CCT as ultrasonic pachymetry measurements, considered the standard method, are subject
to physical effects of changes in corneal hydration caused
by ultrasound speed passing through the cornea(3,10,11).
The Pentacam detects automatically the center of the
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 14-7
cornea, thereby reducing the chance of error in establishing this measurement. In addition, there is no need
for topical anesthetic drops and one single measurement
can be performed instead of repeating several measurements on the same eye and considering the mean among
them. The corneal pachymetric map is also provided, and
is of clinical relevance(12). It detects not only the thinnest
point and its location, but also the rate of corneal thickening toward the periphery, which is altered in some
pathologic conditions.
When a new technology is available, it is of great
scientific interest to compare it to well-established methods and test its reliability and repeatability. To the best
of our knowledge, this is the biggest series of CCT measurement using the Pentacam system. We did not measure eyes with corneal pathologies nor compared its results to other method of CCT measurement, so we cannot
make comments regarding these aspects.
In a meta-analysis of CCT measurements, Doughty
and Zaman(3) found a mean corneal thickness for healthy
eyes as 534 µm. Using the Pentacam system, Amano et
al.(1) found an average corneal thickness of 538±31.3 µm in
54 Japanese subjects, which were in good correlation with
ultrasonic and scanning-slit pachymetry. In agreement with
these findings, Buehl et al.(13) and Barkana et al.(14) concluded that the Pentacam is a reproducible, reliable and
easy to use non-contact method of measuring CCT. Lackner
et al.(15) compared the repeatability and reproducibility of
CCT with the Pentacam, Orbscan and ultrasound concluding that Pentacam’s reproducibility was the highest of all.
O’Donnell et al.(7) found that the Pentacam provided lower
CCT measurements when compared with ultrasonic
pachymetry, but still gave repeatable results.
Another well studied non-contact method for measuring CCT is the Orbscan II (Bausch & Lomb, Rochester, NY)(3,10,11,13,16,17). Giraldez Fernandez et al.(10) found
that the Orbscan measurement of CCT were greater that
ultrasonic pachymeter measurements, a difference that
was statistically significantly. Marsich et al.(8) compared
measures of CCT with the Orbscan, ultrasonic
pachymetry and optical pachymetry, and concluded that
the Orbscan system was the most repeatable technique.
However, it showed a significant bias toward greater
corneal thickness measures that the other methods.
In conclusion, the Pentacam HR system is a simple,
easy-to-use, quick, user independent, and repeatable
method to measure the CCT in healthy corneas. It should
be considered as an acceptable method in longitudinal
and multiple session measurements of CCT. Further studies are needed to establish the role of Pentacam CCT
measurements in eyes with corneal disease.
Repeatability of central corneal thickness measurement with the Pentacam HR system
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Corresponding author:
Ruiz Simonato Alonso
Avenida das Américas, 489 Bloco B - Casa 5 - Barra
da Tijuca
CEP 22631-000 - Rio de Janeiro (RJ), Brasil Phone: 021 71194673 / Fax: 021 24955456
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 14-7
ARTIGO ORIGINAL
18
Ptose palpebral: avaliação do posicionamento
palpebral por imagens digitais
Palpebral ptosis: evaluation of eyelid
positioning using digital images
Taisa Bertocco Carregal1, Kryscia Leiko Natsuaki2, Gener Tadeu Pereira3, Silvana Artioli Schellini4
RESUMO
Objetivo: Avaliar a posição palpebral de portadores de ptose congênita e adquirida, procurando identificar
diferenças entre elas. Métodos: Foi realizada avaliação retrospectiva de portadores de ptose palpebral atendidos no
Ambulatório de Plástica Ocular da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, no período de 1995 a 2006, com
dados recuperados de fichas de atendimento e de arquivo de imagens digitais. Foram avaliados dados de 87 pacientes,
como idade, sexo e dados relativos à ptose. As ptoses foram separadas em dois grandes grupos: congênita e adquirida. Foram realizadas medidas digitais da distância margem-reflexo (DMR), distância margem-sulco palpebral
superior (DMSC) e distância margem supercílio (DMSP). A unidade de medida considerada foi o diâmetro corneano
de cada um dos indivíduos. Todos os dados foram transferidos para tabela Excel e receberam análise estatística.
Resultados: A análise mostrou que não existe associação entre a presença de ptose e sexo, assim como tipo de ptose
e sexo. Houve diferença significativa entre pálpebras com ptose e sem ptose para DMR. A DMR não apresentou
diferença significativa nas ptoses congênita ou adquirida. No que tange a DMSP e DMSC, a ptose adquirida possui
valores superiores aos obtidos para portadores de ptose congênita. Conclusão: A avaliação do posicionamento
palpebral confirmou que a DMR é menor nos portadores de ptose palpebral e que as ptoses congênitas e adquiridas
possuem DMR semelhantes. A DMSC e a DMSP apresentam valores superiores em portadores de ptose adquirida.
Descritores: Blefaroptose; Blefaroptose/congênita; Pálpebras/anatomia & histologia; Pálpebras/fisiologia
1
Faculdade
Faculdade
3
Faculdade
4
Faculdade
2
de
de
de
de
Medicina de Botucatu, Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil.
Medicina de Botucatu, Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil;
Ciências Agrárias e Veterinárias de Jaboticabal – Jaboticabal (SP), Brasil;
Medicina de Botucatu, Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil:
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho – (UNESP) – Botucatu (SP),
Brasil. Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Os autores declaram inexistir conflitos de interesses
Recebido para publicação em: 29/12/2010 - Aceito para publicação em 28/6/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 18-22
Ptose palpebral: avaliação do posicionamento palpebral por imagens digitais
19
ABSTRACT
Objectives: To assess the palpebral position in patients with congenital or acquired ptosis, related to margin,
sulcus and eyebrow, trying to identify differences between types of ptosis. Methods: A retrospective evaluation of
patients with palpebral ptosis treated at the Ambulatory of Ophthalmic Plastic Surgery – Faculdade de Medicina de
Botucatu (UNESP) was conducted, from 1995 to 2006. Data were recovered from electronic medical charts as well as
digital image files. Eighty-seven patients were assessed, according to age, gender and data related to ptosis, such as time
of appearance and type of palpebral ptosis. Palpebral ptosis was classified in two groups: congenital and acquired ptosis.
Measurements were taken of margin-reflex distance (MRD), margin sulcus distance (MSD) and margin eyebrow
distance (MED) using digital measurements of photos obtained. The corneal diameter of each individual patients was
the unit of measure used. All data was transferred to an Excel Spreadsheet and received statistical treatment. Results:
Statistical analysis revealed there is no association between the presence of ptosis and gender, or the type of ptosis and
gender. There was a significant difference between eyelid with and without ptosis for MRD. However, in relation to the
type of ptosis (congenital or acquired), MRD did not present any significant difference.The MSD and MED measurements
were higher in acquired ptosis when compared to congenital ptosis. Conclusion: Assessment of palpebral positioning
using digital measures endorse that MRD is smaller in patients with palpebral ptosis and similar in congenital or
acquired ptosis, whereas MSD and MED presented higher values in acquired ptosis.
Keywords: Blepharoptosis; Blepharoptosis/congenital; Eyelids/anatomy & histology; Eyelids/physiology
INTRODUÇÃO
B
lefaroptose ou ptose palpebral é a condição em
que a margem palpebral, em posição primária
do olhar, cobre mais que 2,0 mm do limbo superior. É uma afecção palpebral bastante frequente, podendo gerar problema estético e também funcional, à
medida que produz restrição do campo visual superior
ou oclusão do eixo visual, levando a posição viciosa de
cabeça e pescoço(1,2).
A ptose palpebral pode ser classificada de acordo
com a época do aparecimento, em congênita ou adquirida. Em geral, a ptose congênita decorrente de distrofia do
músculo levantador da pálpebra superior (MLPS). No caso
da ptose adquirida, a etiologia involucional aponeurótica
é a causa mais frequente. As ptoses também podem ser
classificadas de acordo com a sua intensidade, quando se
tem a ptose leve, moderada ou grave(3-8).
A abertura palpebral se dá principalmente pela
ação do MLPS e do músculo de Muller. Quando a ptose
está presente e dependendo de sua intensidade, outras
forças atuarão no sentido de manter a abertura palpebral,
como a contração do músculo frontal.
Todo este mecanismo atua em conjunto, sendo
necessário reconhecê-lo na propedêutica, para a escolha do melhor tratamento. Neste sentido, avaliações da
posição palpebral e do supercílio merecem destaque.
O objetivo deste estudo é avaliar medidas da posição palpebral e do supercílio de portadores de ptose, procurando identificar as diferenças entre os tipos de ptose.
Figura1: Demonstração esquemática da avaliação da distância
margem reflexo (DMR)
Figura 2: Demonstração esquemática da avaliação da distância
margem sulco (DMSC)
Figura3: Demonstração esquemática da avaliação da distância
margem supercílio (DMSP)
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 18-22
20
Carregal TB, Natsuaki KL, Pereira GT, Schellini SA
Gráfico1
Gráfico 2
Apresentação das medidas descritivas referentes
a medidas da DMR em pálpebras com e sem
ptose – UNESP, 2010
presentação das medidas descritivas referentes
a medidas da DMR em portadores de ptose
adquirida e congênita (UNESP), 2010
Gráfico 3
Gráfico 4
Apresentação das medidas descritivas referentes a
medidas da DMSC em portadores de ptose palpebral
adquirida e congênita (UNESP), 2010
Apresentação das medidas descritivas referentes a
medidas da DMSP em portadores de ptose palpebral
adquirida e congênita (UNESP), 2010
MÉTODOS
bilateral ou de ptose grave, os que haviam feito cirurgia
ocular ou palpebral prévia, portadores de doenças oculares ou que estavam em uso de colírios que pudessem interferir com o posicionamento palpebral. Também foram
excluídos os portadores de ptose palpebral cujos dados
estivessem incompletos ou as imagens fotográficas necessárias para as avaliações fossem de qualidade ruim.
As ptoses foram separadas em dois grandes grupos, de acordo com a época do aparecimento da afecção,
em ptose congênita ou adquirida.
O posicionamento palpebral foi quantificado por
meio de medidas digitais, realizadas sobre fotografias,
Este é um estudo retrospectivo, envolvendo portadores de ptose palpebral, atendidos no Ambulatório
de Plástica Ocular, da Faculdade de Medicina de
Botucatu (UNESP), no período de 1995 a 2006. Os dados foram recuperados de fichas eletrônicas de atendimento e de arquivo de imagens digitais.
Foram considerados elegíveis para este estudo
87 pacientes, dos quais foram avaliados a idade, o sexo,
assim como dados relativos à ptose.
Foram excluídos indivíduos portadores de ptose
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 18-22
Ptose palpebral: avaliação do posicionamento palpebral por imagens digitais
obtidas usando máquina fotográfica Nikon Colpix 5000,
sempre pela mesma fotógrafa. As fotografias foram obtidas em posição primária do olhar, com o indivíduo fixando uma fonte luminosa. Todas as fotografias foram
obtidas sem bloqueio da ação do músculo frontal.
As imagens foram transferidas para um computador tipo PC e usando o Programa Image J (disponível no
site http://rsbweb.nih.gov/nih-image/) duas observadoras independentes realizaram medidas da distância
margem reflexo (DMR), distância margem sulco
palpebral superior (DMSC) e distância margem
supercílio (DMSP) (Figuras 1,2,3).
Para evitar viés decorrente da distância entre a
máquina e o paciente, as avaliações foram feitas tomando como unidade de medida o diâmetro corneano de
cada indivíduo. Foram mensuradas as pálpebras ptóticas,
considerando-se como parâmetro de normalidade as
medidas de pálpebras contralaterais, nas quais a ptose
estivesse ausente.
Todos os dados foram transferidos para Tabela
Excel e receberam tratamento estatístico segundo método de associação, Teste T de Student, Kruskal-Wallis e
Teste da Análise de Variância.
RESULTADOS
Foram incluídos no estudo 51 portadores de ptose
congênita e 34 com ptose adquirida. A ptose palpebral
foi mais observada em homens (58,6%), com idade superior a 30 anos.
A análise estatística mostrou que não existe associação entre a presença de ptose e sexo (valor de p = 0,278),
assim como o tipo da ptose e sexo (valor de p = 0,576).
Houve diferença significativa (p= 0,000) entre
pálpebras com ptose e sem ptose para DMR. A média de
DMR para pálpebras sem ptose foi de 0,4 mm e as com
ptose foi de 0,2 mm (p= 0,000). O desvio padrão entre as
medidas foi maior nos portadores de ptose (Gráfico 1).
No que tange à DMR, não foi observada diferença estatística (valor de p = 0,231) entre ptose congênita
e adquirida (Gráfico 2).
Existe diferença significativa (valor de p = 0,001)
entre indivíduos com ptose congênita e adquirida em relação à distância margem/sulco palpebral (DMSC). O valor
médio da DMSC em indivíduos com ptose adquirida é de
0,6 mm e na ptose congênita é de 0,4 mm (Gráfico 3).
Em relação à DMSP, a ptose adquirida possui valores superiores, quando comparada com a ptose congênita (P - Valor = 0,021) (Gráfico 4). Ou seja, a posição do
supercílio é mais alta na ptose adquirida.
21
DISCUSSÃO
A avaliação da posição palpebral por medidas
digitais é útil para o entendimento do intrínseco mecanismo da abertura palpebral e tem sido bastante utilizado nos últimos anos para estudo da ptose palpebral(9-12).
Entretanto, para que os dados possam ser validados há necessidade de se ter critérios bem definidos de
inclusão e exclusão dos participantes, devendo-se levar
em conta que os indivíduos que utilizam colírios podem
ter alterações na fenda palpebral decorrente da ação
dos mesmos nos músculos palpebrais, como ocorre, por
exemplo, com o colírio de fenilefrina(13).
Ainda, a técnica de tomada das imagens deve ser
sempre a mesma, já que a DMR e a fenda palpebral se
alteram de acordo com a posição do olhar(14).
Neste estudo, feito utilizando imagens de arquivo,
houve necessidade de se ter uma unidade de medida
que removesse um possível fator de erro que seria a
distância da máquina ao objeto a ser fotografado e que
tornasse as fotografias comparáveis. Optou-se por usar o
diâmetro corneano, uma medida presente em todos os
sujeitos. Desta forma, considerando-se a razão entre as
medidas realizadas, divididas pelo diâmetro corneano
(em mm) de cada indivíduo, o fator distância do objeto
até a máquina fotográfica ficou constante. Devido a esta
necessidade, houve necessidade de excluir da amostra
do estudo os portadores de ptose grave, uma vez que nos
mesmos seria impossível avaliar o diâmetro corneano
devido à ocultação da córnea pela pálpebra.
Na propedêutica da ptose palpebral, a ação do
músculo frontal é suprimida, quando o examinador com
o seu polegar mantém o supercílio na posição. No presente estudo, no qual procuramos identificar diferenças
entre a ptose congênita e adquirida, não consideramos a
posição do supercílio retificada pelo examinador, mas
sim a que se apresenta no indivíduo em condições normais,
A avaliação da posição do supercílio pode também ser um complicador, já que a distribuição dos
folículos pilosos nem sempre é bem definida, principalmente no setor inferior e em mulheres, uma vez que este
contorno muitas vezes é alterado pela remoção mecânica dos mesmos para fins estéticos. Para minimizar este
outro parâmetro, levou-se em conta a posição da margem superior do supercílio para efeito das medições.
Outro fator que influencia medições desta região são as
alterações involutivas que ocorrem no supercílio, uma
vez que, com o aumento da idade, há variação da posição da pálpebra e queda do supercílio.15
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 18-22
22
Carregal TB, Natsuaki KL, Pereira GT, Schellini SA
Os dados levantados confirmaram o classicamente já conhecido fato da DMR ser mais baixa nos indivíduos com ptose, quando comparados com os sem ptose.
A avaliação da posição do sulco palpebral superior e do supercílio mostrou que há diferença entre a
ptose congênita e a adquirida, com valores mais elevados na ptose adquirida nestes dois parâmetros.
Portanto, é possível inferir que os mecanismos que
interferem na abertura palpebral são diferentes na ptose
congênita e na adquirida. Provavelmente, a ação do frontal está mais presente nos portadores de ptose adquirida.
Por outro lado, a posição mais alta do supercílio nas ptoses
adquiridas poderia ser resultante da maior possibilidade de se alterar a posição de estruturas que estão mais
distendidas ou frouxas, pelo próprio efeito involucional
sobre os tecidos.
Desta forma, o presente estudo realça que a avaliação de medidas da DMSC e da DMSP, além da posição da DMR, que é a convencional, são importantes nos
portadores de ptose, podendo trazer informações que
contribuam para o conhecimento da gênese da afecção.
CONCLUSÃO
O posicionamento palpebral avaliado por medidas digitais confirmou que a DMR é menor nos portadores de ptose palpebral, enquanto que a DMSC e a DMSP
apresentam valores superiores na ptose adquirida, quando comparados com a congênita.
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Endereço para correspondência:
Silvana Artioli Schellini
Dep. OFT/ORL/CCP
Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP)
CEP 18618-970 - Botucatu (SP), Brasil
Tel: (14) 3811-6256
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL23
Condições visuais autorrelatadas
e quedas em idosos institucionalizados
Self-reported visual conditions and falls in institutionalized elderly
Ruth Losada de Menezes1, Maria Márcia Bachion2
RESUMO
Objetivo: Avaliar as condições visuais autorrelatadas por idosos institucionalizados e sua relação com acidentes por quedas. Métodos: Estudo prospectivo em que foram entrevistados 59 idosos residentes em instituições de
longa permanência para idosos, em Goiânia, GO, entre 2005 e 2007. Foram realizados dois inquéritos com intervalo
de dois anos para realização das avaliações propostas. As condições visuais no primeiro inquérito e o relato de
quedas no seguimento foram autorrelatadas. Os idosos foram classificados segundo a presença de déficit visual e
comparados quanto à ocorrência de queda com o teste Exato de Fisher. Resultados: Déficit visual foi relatado por 48
(81,4%) dos idosos e os acidentes por quedas atingiram 32 (54,2%) dos mesmos, sendo estes mais prevalentes entre
idosos com déficit visual. Após o primeiro inquérito, no seguimento de dois anos, não foi encontrada diferença
estatisticamente significativa (p=0,171) entre a variável déficit visual autorrelatado e quedas. Conclusão: Os dados
encontrados sinalizam a necessidade de melhor investigação clínica oftalmológica dos idosos. O diagnóstico precoce de comprometimentos visuais e/ou a correção dos mesmos pode beneficiar os idosos e evitar prejuízos funcionais
futuros advindos destes e de consequências como as quedas.
Descritores: Visão; Acidentes por quedas; Envelhecimento; Idoso; Saúde do idoso institucionalizado
ABSTRACT
Objective: To evaluate the visual conditions self-reported by institutionalized elderly and their relation to
accidental falls. Methods: Prospective study in which we interviewed 59 elderly residents of long-stay institutions for
elderly in Goiânia, between 2005 and 2007. Two surveys were conducted with an interval of two years to perform the
assessments proposed. The visual conditions in the first survey and the report of falls in the wake were self-reported.
The elderly were classified according to the presence of visual impairment and compared the occurrence of fall with
the Fisher exact test. Results: Visual deficit was reported by 48 (81.4%) of the elderly and accidents from falls
reached 32 (54.2%) of them; which were more prevalent among older adults with visual impairment. After the first
inquiry, in the following two years, found no statistically significant difference (p = 0.171) between the variable selfreported visual impairment and falls. Conclusion: The findings indicate the need for better research ophthalmology
clinic for the elderly. Early diagnosis of visual impairment and / or correct it can benefit the elderly and to avoid
future functional impairment arising from these and consequences such as falls.
Keywords: Vision; Accidental falls; Aging; Aged; Health of institutionalized elderly
1
Universidade Federal de Goiás (UFG) - Goiânia (GO), Brasil; Universidade de Brasília (UnB) Campus UnB Ceilândia - Brasília (DF), Brasil;
Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil.
2
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina, Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Goiás (UFG) - Goiânia (GO), Brasil
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 17/1/2011 - Aceito para publicação em 29/3/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 23-7
24
Menezes RL, Bachion MM
INTRODUÇÃO
A
longevidade é uma realidade e muitas vezes é
acompanhada de perdas que vão ocorrendo ao
longo da vida, culminando no processo de
institucionalização. O idoso institucionalizado, no Brasil,
apresenta características peculiares, pois além de apresentar alterações fisiológicas e patológicas que podem
ocorrer no processo de envelhecimento, e que acontecem
independentemente do ambiente em que se vive, é marcado por sentimentos de solidão e exclusão familiar, sendo estes alguns dos fatores determinantes para o seu ingresso na instituição de longa permanência. Este cenário
requer uma mudança de prioridades com oferta de serviços relacionados à saúde e suporte a esta população.
Um dos primeiros sistemas a sofrer o impacto do
envelhecimento fisiológico é o sistema sensorial e, particularmente, o visual. Idosos com baixa acuidade visual
tendem a apresentar déficit de controle postural, comprometimento funcional e maior risco de quedas(1,2). A
catarata é uma das doenças oculares de maior
prevalência em idosos, levando a uma diminuição na
acuidade visual, na sensibilidade ao contraste e na percepção de cor. Quando associada a pouca iluminação
ambiental, favorece escorregões e derrapadas em superfícies irregulares do chão do ambiente (ex.: poças,
pontas de tapetes erguidas, batentes de portas)(3).
Vários estudos apontam para uma relação estreita entre déficits visuais, quedas e fraturas de quadril em
idosos(4-7). Condições como a catarata e degeneração
macular relacionada à idade estão presentes em pacientes admitidos em enfermarias geriátricas devido às
quedas(5). Estudos nacionais(8-11) também têm evidenciado a associação das quedas com déficits visuais em idosos; fatores de risco como pobre acuidade visual, sensibilidade de contraste reduzida e diminuição do campo visual têm sido associados à ocorrência de duas ou mais
quedas relatadas por idosos no ano anterior(12).
O conhecimento das alterações relacionadas à função visual durante o processo de envelhecimento e as
principais patologias visuais que afetam esta faixa etária,
faz com que a população assuma seu papel na prevenção
e na busca de um envelhecimento bem-sucedido, assim
como direciona a comunidade oftalmológica para a
gerontologia, considerando que o envelhecimento
populacional é fato(13). Vários dos problemas relacionados à baixa visão em idosos são passíveis de tratamento e
correção, por meio de órteses ou mesmo extração da catarata(14), melhorando, desta forma, a função visual.
O objetivo deste estudo é avaliar as condições
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visuais autorrelatadas por idosos institucionalizados e
sua relação com acidentes por quedas.
MÉTODOS
Os dados da pesquisa foram obtidos no primeiro e
segundo inquérito de um estudo maior denominado
“Quedas e fatores multidimensionais associados: estudo
longitudinal de idosos residentes em instituições de longa permanência em Goiânia (GO)” (15), entre os anos de
2005 e 2007. A amostra do estudo foi selecionada por
busca sistemática em cinco instituições filantrópicas de
longa permanência para idosos na cidade de Goiânia,
Goiás. Todas as cinco instituições foram visitadas, e os
250 idosos institucionalizados foram convidados a participar do estudo. Desses, 93 não preencheram os critérios
de inclusão(16), 7 recusaram-se e 55 não participaram da
pesquisa porque estavam física ou cognitivamente incapacitados para a realização das avaliações propostas,
desta forma, participaram do primeiro inquérito (2005)
do estudo 95 idosos. No ano de 2007, a partir da amostra
inicial de 95 idosos, sendo destes 52,7% mulheres (n=50)
e 47,3% homens (n=45), foram excluídos do segundo
inquérito 36 idosos, uma vez que, nesse seguimento de
dois anos (2005-2007), 13 foram a óbito, 02 apresentaram déficit cognitivo, 14 retornaram para o convívio familiar, 05 não aceitaram participar do segundo inquérito e 2 não foram encontrados na instituição. Dessa forma, foram investigados para o presente estudo 59 idosos
que participaram dos dois inquéritos.
A amostra total foi composta por 57,6% (n=34) de
mulheres e 42,4% de homens (n=25). A média de idade
foi de 78,4 ± 7,8 anos. Mais da metade dos idosos investigados (69,3%) apresentavam tempo de institucionalização de um a dez anos. No que se refere ao estado civil,
prevaleceu situação “atualmente solteiro” (61%), destacando a predominância de pessoas viúvas. 49,5% da amostra eram analfabetos, 42,3% tinham ensino fundamental
e 8,6% possuíam ensino médio/superior.
Foram coletadas informações autorrelatadas a respeito das condições visuais e ocorrência de queda. A
autoavaliação devido à facilidade com que pode ser obtida tem sido bastante utilizada como indicador de saúde
em diversos estudos epidemiológicos(17-18). Os episódios
de queda considerados foram os ocorridos no seguimento
de maio/agosto de 2005 a maio/agosto de 2007, e para a
investigação de sua relação com as condições visuais, estas foram as avaliadas no primeiro inquérito. A definição
de queda considerada neste estudo foi de qualquer incidente no qual o paciente venha ao chão ou a um nível
Condições visuais autorrelatadas e quedas em idosos institucionalizados
inferior independentemente de sua vontade.
Foi realizada análise descritiva das variáveis de
interesse. Para correlacionar o evento queda relatado no
segundo inquérito com as condições visuais autorrelatadas no primeiro inquérito foi foram empregados a
frequência simples e o teste exato de Fisher. O nível de
significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%.
O estudo teve aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de Goiás (Protocolos CEP 032/2004 e 045/2007).
25
Tabela 1
Condições visuais autorrelatadas por idosos
institucionalizados, em Goiânia (GO), 2005-2007
Condições visuais autorrelatadas
N
%
Déficits visuais
Déficit corrigido com órtese
Déficit não corrigido
Sem déficits visuais
Total
48
26
22
11
59
81,4
44,1
37,3
18,6
100
RESULTADOS
Déficit visual foi relatado por 48 (81,4%) dos idosos. Destes, 26 (44,1%) apresentaram déficit corrigido
com órtese e 22 (37,3%) déficit não corrigido (Tabela
1). No seguimento de dois anos a partir do primeiro inquérito realizado no ano de 2005, dos 59 idosos investigados, 32 (54,2%) relataram ter sofrido queda, 22
(68,8%) idosos sofreram um episódio, 06 (18,8%) dois e
04 (12,5%) três.
Ao buscar associação entre a variável déficit visual autorrelatado e quedas ocorridas após o primeiro
inquérito, no seguimento de dois anos, não foi encontrada diferença estatisticamente significativa (p=0,171)
(Figura 1).
DISCUSSÃO
O sistema visual é um importante contribuinte
para o equilíbrio, fornecendo informações sobre o ambiente e a localização, a direção e a velocidade de movimento do indivíduo(19). No entanto, para ocorrer o controle postural são necessárias outras aferências sensoriais provenientes dos sistemas vestibular e
somatossensorial. Apesar de cada um dos sistemas fornecerem diferentes tipos de informação para o sistema
de controle postural, a ação individual de cada um deles
não é suficiente para obter informações acuradas da
posição do centro de gravidade corporal no espaço. Todas as informações provenientes destes sistemas devem
ser integradas ao sistema de controle postural a fim de
proporcionar uma melhor representação da posição e
dos movimentos do centro de gravidade e, deste modo,
proporcionar um controle postural efetivo e flexível(2021)
. A privação ou alteração em qualquer um destes sistemas pode predispor o idoso ao déficit de equilíbrio, à
dependência funcional e a episódios de quedas.
A catarata, as alterações na retina e no nervo
óptico e o glaucoma são as principais causas do compro-
Figura 1: Distribuição das variáveis relacionadas com condições
visuais auto-relatadas por idosos institucionalizados e ocorrência
de quedas, em Goiânia (Goiás), 2005-2007
metimento visual entre os idosos. A maior parte das alterações visuais decorrentes do envelhecimento é
inevitável, no entanto pode receber uma abordagem preventiva, corretiva e curativa, sendo, pelo menos,
adiadas(22).
Os déficits visuais levam a menor comunicação
visual, dependência e restrição de mobilidade, inclusive
levando à maior probabilidade de traumas em geral. Os
distúrbios visuais, ao desencadearem maior dependência física, podem gerar também dificuldades nos aspectos psicoemocionais para os idosos(23).
As quedas são eventos adversos de origem
multifatorial e resultantes de uma interação entre fatores
intrínsecos e ambientais, sendo que o risco de sofrer um
acidente como este é maior para pessoas com limitações
visuais quando comparado com a população em geral(24).
Existem evidências de que há esforço considerável de coordenação entre os movimentos dos olhos e os
movimentos dos membros inferiores durante a locomoção e com o envelhecimento, o tempo para
processamento da informação visual é prolongado para
obter sucesso durante a deambulação(25). O comprometimento visual aumenta o risco de tropeçar em obstáculos ambientais e / ou perder equilíbrio em diferentes
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26
Menezes RL, Bachion MM
situações(26), causando, ainda, incerteza durante a locomoção e adoção de marcha insegura devido à incompleta ou pouco confiável informação visual sobre a localização de objetos no ambiente. Além disso, o risco de
queda é agravado em certos grupos, como os idosos, que
tendem a ser mais dependentes da visão para a manutenção da postura ortostática(27).
Embora a literatura indique associação entre
déficits visuais(4,5,6-11,24,27-28) com a queda, isto não foi observado no presente estudo. Fatores de risco incluem a
redução da acuidade visual(24,29), a redução da sensibilidade de contraste(24,30), déficit visual autorrelatado(8-11) e
diminuição do campo visual(12,24).
Intervenções oftálmicas podem ser particularmente importantes para idosos residentes em instituições de longa permanência onde existe elevada
prevalência de deficiência visual e uma elevada incidência de queda(31).
CONCLUSÃO
Com este estudo foi possível verificar elevada ocorrência de déficit visual autorrelatado pelos idosos, sendo
que os acidentes por queda foram mais prevalentes justamente neste grupo. É sabido que as intervenções para a
prevenção de quedas são multidimensionais, no entanto,
chamamos a atenção para o componente visual destes idosos investigados. Embora os dados deste estudo não permitam ser extrapolados para a população em geral, visto tratar-se de uma amostra relativamente pequena, a
indentificação, nesta pesquisa, de percentual elevado de
idosos acidentados por quedas com a baixa da acuidade
visual relacionam esses dois fatores como relevantes na
incapacitação das pessoas nesta faixa etária. O diagnóstico
precoce de comprometimentos visuais e/ou a correção dos
mesmos pode beneficiar significativamente os idosos e
evitar prejuízos funcionais futuros advindos destes e de
consequências como as quedas.
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Endereço para correspondência:
Ruth Losada de Menezes
Campus UnB Ceilândia, QNN 14 Área Especial,
Guariroba - Ceilândia Sul
CEP 72220-140 – Brasília, (DF), Brasil
Fax: (61) 33766042
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 23-7
ARTIGO ORIGINAL
28
Modelo de gestão em bancos de olhos e seu
impacto no resultado destas organizações
Management performance of eye banks and its
impact on those organizations results
Christiana Velloso Rebello Hilgert1, Élcio Hideo Sato2
RESUMO
Objetivo: Avaliar a eficácia do modelo de gestão adotado pelo Banco de Olhos de Sorocaba (BOS) e Banco
de Olhos da Santa Casa de Campo Grande (BOSC), segundo os critérios do Prêmio Nacional de Gestão em Saúde
(PNGS) e demonstrar as características comuns e discordantes entre os dois Bancos de Olhos e um paralelo entre a
efetividade do modelo de gestão adotado e o resultado destas organizações na doação de córneas. Métodos: Foi
aplicado o questionário “Como estamos progredindo?”, disponibilizado pela Fundação Malcolm Baldrige, composto
por 40 questões fechadas agrupadas nos sete critérios do PNGS (Liderança, Planejamento Estratégico, Foco no
Cliente e no Mercado, Foco em Recursos Humanos, Critério Gestão de Informações, Gestão de Processos, e
Resultados) em toda a força de trabalho das duas instituições (21 funcionários do BOS e 8 do BOSC). Os resultados
foram analisados utilizando o Teste Exato de Fischer e Teste não-paramétrico U de Mann-Whitney para comparação
das médias entre as duas instituições. Resultados: Foram entrevistados 21 funcionários do BOS e 8 funcionários do
BOSC). O teste de Mann-Whitney mostrou uma maior concordância às proposições do questionário pelos respondentes
do BOS em 6 dos 7 itens estudados (Liderança, Planejamento Estratégico, Foco no Cliente e no Mercado, Foco em
Recursos Humanos, Gestão de Processos, e Resultados). Não houve diferença estatisticamente significativa no
Critério Gestão de Informações. A maior diferença entre as duas instituições foi encontrada no critério Gestão de
Processos (p<0.001). Conclusão: O modelo de gestão presente no BOS apresenta aspectos distintos e estatisticamente
significantes comparados ao BOSC, em 6 dos 7 critérios estudados pelo questionário aplicado. O BOS é o que mais
se aproxima de conceitos internacionalmente aceitos de excelência em gestão baseados nos critérios do PNGS do
que o BOSC, sendo um dos motivos prováveis do resultado positivo no número de doações de córnea.
Descritores: Bancos de olhos/organização & administração; Transplante de córnea, Gestão em saúde; Avaliação em saúde
1
Instituto Hilton Rocha – Belo Horizonte (MG), Brasil;
Instituto da Visão da Universidade Federal de São Paulo - (UNIFESP) São Paulo (SP), Brasil.
2
Os autores declaram inexistir conflitos de interesses
Recebido para publicação em 22/12/2010 - Aceito para publicação em 19/10/2011
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Modelo de gestão em bancos de olhos e seu impacto no resultado destas organizações
29
ABSTRACT
Objective: To analyse the management of Sorocaba Eye Bank (BOS) and Santa Casa de Campo Grande Eye
Bank (BOSC) with distinct results regarding number of donations using Prêmio Nacional Gestão em Saúde (PNGS)
criteria for performance excellence.Methods: All the personel of the two eye banks were submitted to an interview
using the ‘Are We Making Progress?’ questionnaire from Malcolm Baldrige Quality Program. The questionnaire
items were organized by the seven criteria categories, as the PNGS’s (Leadership, Strategic Planning, Customer and
Market Focus, Measurement, Analysis and Knowledge Management, Human Resource Focus, Process Management,
Bussiness Results). The findings were studied upon Fischers’ exact test and Non parametric U test (Mann-Whitney)
to compare the medium scores between the two Institutions. Results: Twenty-one employees from BOS and 08 from
BOSC were submitted to the questionnaire. The Mann-Whitney test showed a higher level of agreement to the
questionnaire proposals from BOS than the ones from BOSC in 6 out from the 7 items studied (Leadership, Strategic
Planning, Costumer and Market Focus, Human Resource Focus, Process Management, Bussiness Results). There
wasn’t any statisticaly significant difference related to the criteria Measurement, Analysis and Knowledge
Management. The highest difference on the concordance level between the two organizations was related to Process
Management (p<0.001). Conclusion: The BOS management performance has distinct and statistically significant
aspects compared to BOSC, shown on 6 out of 7 criteria studied by the questionnaire used. These data showed that the
BOS performance management is closer to internationally accepted concepts of performance excellence, based on
both PNGS Criteria and Malcolm Baldrige Quality Program, than BOSC.
Keywords: Eye banks/organization & administration; Corneal transplant; Health management; Health
evaluation
INTRODUÇÃO
O
Censo Demográfico do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE) de 2000 apurou que a deficiência visual é a deficiência física mais citada no Brasil, com 16,5 milhões de brasileiros
afetados numa população de 170 milhões de habitantes(1). As doenças corneanas são a segunda causa de cegueira reversível no mundo, com cerca de 10 milhões de
pessoas acometidas(2,3). Para ser transplantada, a córnea
deve ser retirada do doador preferencialmente até 6
horas depois de seu falecimento(4). No Brasil, a principal
indicação de transplante de córnea é o ceratocone, com
porcentagem que varia de 20% a 65%(5,6). Os Bancos de
Olhos (BO) tem responsabilidade de captar, processar,
avaliar, classificar, armazenar e distribuir tecidos oculares e devem atender às exigências legais para sua instalação e autorização de funcionamento.
Para avaliar seu sistema de gestão e alavancar a
excelência em seus produtos e serviços, empresas brasileiras estão, cada vez mais, aplicando critérios que visam à melhoria da qualidade na organização como um
todo. Neste sentido, o Prêmio Nacional da Qualidade
(PNQ), instituído em 1992, busca promover o entendimento dos requisitos para alcançar a excelência do desempenho e troca de informações sobre métodos e sistemas de gestão(7,8).
Administrado pela Fundação para o Prêmio Nacional da Qualidade (FPNQ), o PNQ surgiu do esforço
de um grupo de profissionais das áreas industriais,
consultoria e acadêmica que se dedicou ao trabalho de
pesquisa e análises de diversas premiações, em consonância com o que ocorre em outros países, em particular
nos Estados Unidos (Prêmio Malcolm Baldrige) e no
Japão (Prêmio Deming), com o intuito de formular fundamentos, critérios e o processo de premiação. Todo ano
a FPNQ revisa, atualiza e divulga os critérios de excelência do PNQ(7-9).
A versão PNQ vigente na época do estudo constava de sete critérios: liderança; planejamento estratégico; foco no cliente e no mercado; informação e análise;
gestão de pessoas; gestão de processos; e resultados da
organização. O PNQ se apóia em fundamentos que
permeiam os sete critérios: enfoques e desdobramentos
sobre a qualidade centrada no cliente; comprometimento da alta direção; valorização das pessoas; responsabilidade social; visão de futuro de longo alcance; foco nos
resultados; aprendizado contínuo; gestão baseada em
fatos e em processos; pró-atividade e resposta rápida(7,8).
O Prêmio Nacional da Gestão em Saúde
(PNGS), baseado em critérios do PNQ,foi criado por
iniciativa do Controle de Qualidade Hospitalar (CQH)
para estimular organizações da área da saúde a avaliar e buscar melhorias contínuas de seus sistemas de
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30
Hilgert CVR, Sato EH
gestão, reconhecendo aquelas organizações que se
destacam pela utilização de práticas de gestão e que
apresentem resultados superiores de desempenho. Sua
visão é servir como modelo referencial para avaliação e orientação da gestão das organizações de saúde
do Brasil, assim como a Fundação Malcolm Baldrige
nos Estados Unidos, que desde 1987 reconhece e premia empresas detentoras de cultura organizacional
voltada para a excelência(9-12).
MÉTODOS
Estudo foi realizado com a autorização do Hospital de Olhos de Sorocaba, no BOS e da Santa Casa de
Campo Grande, no BOSC, seguindo normas administrativas das duas instituições, segue os princípios básicos
contidos na Declaração de Helsinque de 1964 e foi submetido à análise e aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP (CEP N° 1019/04)
O questionário “Como estamos progredindo?”
(Anexo 1) foi traduzido e adaptado para o portuguêsbrasileiro do questionário “Are wemakingprogress? 2003”. Este questionário é disponibilizado pela Fundação Malcolm Baldrige com a finalidade de avaliar
a efetividade de modelos de gestão segundo os sete
critérios de avaliação dos prêmios Malcolm Baldrige
nos Estados Unidos e PNQ/ PNGS no Brasil
(9,13)
.(FNPQ, 2002b; NIST, 2006). Foi aplicado por
entrevistador treinado para tal em toda a equipe de
trabalho envolvida no processo de doação de córneas
dos dois BO, no ano de 2004.
O questionário é composto por 40 questões fechadas, que estão agrupadas segundo os sete critérios do
PNGS:
- Liderança - 7 questões;
- Planejamento Estratégico - 3 questões;
- Foco no cliente e no mercado - 5 questões;
- Medidas, análises e gestão de informações - 6 questões;
- Foco nos recursos humanos - 6 questões;
- Gestão de Processos – 4 questões;
- Resultados da Organização - 9 questões .
Há um número variável de proposições acerca
do modelo de gestão empregado, para cada um dos sete
critérios com as quais o respondente pode: concordar
plenamente, concordar, ser indiferente, discordar ou discordar totalmente. Quanto mais concordante for a resposta, mais próxima da excelência o modelo se encontra. A equipe de pesquisa (2 pessoas externas) recebeu
treinamento para entender o propósito do estudo. A
confidencialidade do entrevistado foi garantida, através
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da não identificação do entrevistado e todas as entrevistas foram realizadas individualmente para que não houvesse qualquer viés de resposta ou constrangimento do
entrevistado ao responder alguma questão.
Para avaliar a importância do modelo de gestão
adotado em um BO como fator no resultado, foram selecionados o BOS, pela sua importância no cenário brasileiro de doações e transplante de córnea e o BOSC, em
Mato Grosso do Sul, o qual, instalado em um hospital
geral, apresenta ainda um pequeno, mas crescente número de doações frente a seu potencial e que representaria a realidade da maioria dos BO em funcionamento
no Brasil.
O BOS foi fundado em 1971, contando com a colaboração efetiva de Clubes de Serviços, Lojas Maçônicas, Sindicatos e Associações de Classe. Em 1984 foi implantada uma administração profissionalizada na entidade no tocante à arrecadação e distribuição das
córneas(14,15).
O BOSC, até a época da regulamentação oficial feita pelo Ministério da Saúde em 1999, funcionava informalmente, contando com ações voluntárias e o esforço pessoal das partes interessadas: médicos, pacientes e pessoal de apoio. A doação de córneas
para transplante é feita em Campo Grande, Mato
Grosso do Sul, desde 1987. É o único BO ativo em
todo o estado do Mato Grosso do Sul. Pertence à Sociedade Beneficente Campo Grande - Santa Casa,
um hospital filantrópico sem fins lucrativos de grande porte (840 leitos) e funciona como um setor do
hospital, subordinado à Comissão Intra-Hospitalar de
Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante
(CIHDOTT)da entidade. Não possui missão ou visão definida.
Inicialmente, todas as variáveis sóciodemográficas como sexo, idade, tempo de serviço no BO,
escolaridade e as respostas dos itens dos questionários
foram analisados descritivamente através das
frequências absolutas e relativas. Em seguida, foram realizados testes exatos de Fisher para avaliar se os perfis
sócio-demográficos dos respondentes e a distribuição das
opiniões a respeito dos diversos quesitos colocados eram
semelhantes nas duas instituições.
Para os escores de cada um dos sete critérios, a
análise foi realizada através das seguintes medidas/resumo: mínimo, máximo, média, quartis e desvio padrão.
Para verificar se a opinião dos funcionários a respeito
dos sete critérios foi semelhante ou não entre as duas
entidades, realizou-se o teste não paramétrico U de MannWhitney para comparação de médias. Nos testes estatísticos foi utilizado um nível de significância de 5%.
Modelo de gestão em bancos de olhos e seu impacto no resultado destas organizações
RESULTADOS
Foram entrevistados 29 funcionários das duas instituições, dos quais 21 (11 homens, 10 mulheres, média
de idade 30,57±10,01 anos) trabalhavam no BOS e 8 (2
homens, 6 mulheres, média de idade 31,50±7,76 anos),
no BOSC. Dos respondentes do BOS, 52,4% eram homens, já no BOSC 75% eram mulheres. Nos BO das duas
instituições há predominância de funcionários jovens,
especificamente entre 20 e 30 anos – BOS (57,1%),
BOSC (62,5%). Quanto à escolaridade no BOS, 19% e
no BOSC, 50% tinham curso superior incompleto. O BOS
apresenta funcionários com maior tempo de serviço, sendo que o grupo mais expressivo de funcionários estava
de 1 a 3 anos na empresa (61,9%). Já o BOSC apresenta
o maior quadro de funcionários no grupo com menos de
1 ano na Instituição (62,5%). Em relação ao conhecimento da missão da empresa, no BOS, 100% e no BOSC,
75% dos respondentes a conheciam. No critério liderança, enquanto no BOS a maioria dos funcionários acredita que suas lideranças utilizam os valores da empresa
em suas gestões (81%), no BOSC nota-se respostas bem
distribuídas, sendo que 37,5% dos funcionários são indiferentes, 50% acreditam e 12,5% não acreditam que suas
lideranças utilizam os valores da empresa em suas gestões. No BOS, 90,5% dos funcionários concordam que a
liderança cria um ambiente de trabalho que os ajudam a
desempenhar suas funções. Já no BOSC, 50% acreditam,
porém 37,5% são indiferentes e 12,5% não acreditam
que seus líderes criam um ambiente de trabalho que os
ajudam a executar suas funções.
No critério Foco no Cliente e no Mercado, a maioria dos funcionários das duas Instituições tem conhecimento dos clientes importantes (potenciais doadores e
familiares): No BOS: 76,2% e no BOSC: 87,5%. No BOS
grande parte dos funcionários mantém contato com seus
clientes (66,7%), no BOSC a maior parte dos funcionários não demonstra estabelecer contato (66,2%). Dos funcionários do BOS, 76,2% referem que seus clientes dizem
o que necessitam e desejam, enquanto que no BOSC esta
porcentagem é de 37,5%. No BOS, a maior parte dos funcionários (66,7%) questiona seus clientes para saber se
estão satisfeitos ou não com o trabalho oferecido e no
BOSC, apenas 12,5% afirmam questioná-los. Dos funcionários do BOS, 66,6% afirmam ter permissão para tomar
decisões que solucionem problemas para os seus clientes.
No BOSC 37,5% afirmam ter permissão para tal.
A Tabela 1 mostra um resumo das medidas de
média, erro padrão, desvio padrão, variância, mínimo,
máximo, 1º quartil, mediana e 3º quartil para as duas
31
Instituições avaliadas. O teste de Mann-Whitney mostrou haver diferença estatística em 6 dos 7 critérios estudados entre as duas Instituições. Apenas no critério Medidas, Análise e Gestão de Informações (p = 0,102) não
houve diferenças estatisticamente significativas entre
elas. A mediana de escore para os sete critérios (Liderança, Planejamento Estratégico, Foco no Cliente e no
Mercado, Medidas,Análise e Gestão de Informações, Foco
nos Recursos Humanos, Gestão de Processos e Resultados da Organização) foi maior no BOS que no BOSC
DISCUSSÃO
Nas duas instituições estudadas, a análise dos
perfis sócio-demográfico dos respondentes se mostrou
semelhante. Deste modo, considerando que os aspectos
sócio-demográficos poderiam ter pouca influência na discrepância de resultados entre os BO estudados, a decisão
de aplicar benchmarking (busca e a implantação das melhores práticas)(16), comparando os BO que apresentem
organização e resultados distintos, é muito apropriada.
A avaliação do Modelo de Gestão adotado por
estas duas Instituições se baseou nos fundamentos e critérios do PNQ e do PNGS e os resultados buscaram demonstrar se a distribuição das opiniões a respeito das
diversas questões colocadas era semelhante.
No critério Liderança, o BOS teve respostas mais
concordantes do que o BOSC. Dos itens que fazem parte
da avaliação desse critério, observam-se distribuições de
opiniões diferentes entre os respondentes das duas instituições que poderiam refletir uma lacuna quanto à capacidade de estimular a motivação nas pessoas e a habilidade de comunicação, o que seria a força propulsora da excelência organizacional, em que a alta direção mantém o
engajamento das pessoas em todos os níveis, na causa da
organização(7). O item Q1a (“Conheço a missão da minha empresa”) se destaca positivamente no BOS, visto
que 100% dos respondentes relataram ter conhecimento
dos valores da instituição contra 75% no BOSC.
Dos cinco itens que fazem parte da avaliação do
critério Foco no Cliente e no Mercado (Gráficos 1 e 2 ),
observa-se opiniões diferentes entre os respondentes das
duas instituições nos itens Q3d (“Eu pergunto se meus
clientes estão satisfeitos ou não com meu trabalho”) e
Q3e (“Eu tenho permissão para tomar decisões que solucionem problemas para os meus clientes.”); no BOS
percebe-se uma maior concordância nesse critério e no
BOSC é observada uma menor autonomia frente a decisões em relação aos clientes. A qualidade é intrínseca ao
produto, porém o cliente, no caso o responsável pela do-
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 28-35
32
Hilgert CVR, Sato EH
ação, é quem julga a partir de suas próprias percepções.
Estas percepções se formam por meio de características
e atributos, que adicionam valor para os clientes, intensificam sua satisfação, determinam suas preferências e os
tornam fiéis à organização(12).
Um estudo francês mostra que, após a alteração da
regulamentação da doação de córneas naquele país em que
se tornou necessária a autorização da família do doador para
a remoção de córneas, houve um decréscimo significativo
nos índices de transplantes realizados(17). Outro aspecto citado é que os maiores índices de resposta positiva à doação de
córneas foram obtidos quando a abordagem foi realizada
por um grupo multidisciplinar treinado para tal(18). Portanto,
o conhecimento das necessidades atuais e futuras dos clientes, o doador ou seus familiares, é o ponto de partida na busca
da excelência do desempenho da organização.
Dos seis itens que fazem parte da avaliação do
critério Foco nos Recursos Humanos, observa-se distribuição de opiniões diferentes entre os respondentes das
duas instituições nos dois itens: Q5a (“Eu posso realizar
mudanças que melhorarão o meu trabalho.”) e Q5c
(“Meu chefe me encoraja a desenvolver minhas habilidades profissionais de forma que eu possa avançar em
minha carreira.”). Nesta distribuição, a maior concordância ocorre, novamente, no BOS e a concordância tendendo a indiferença no BOSC.
A valorização das pessoas leva em consideração
a diversidade de anseios e necessidades que, uma vez
identificados e utilizados na definição das estratégias,
dos planos e das práticas de gestão organizacionais, promovem o desenvolvimento, o bem estar e a satisfação da
força de trabalho, a atração e retenção de talentos humanos, bem como um clima organizacional participativo
e agradável, possibilitando o alcance do alto desempenho da organização e o crescimento das pessoas. A
profissionalização das equipes de abordagem requer
intenso treinamento, entretanto, o resultado é logo percebido quando estudos mostraram o aumento nas doações de córnea obtido devido ao seu trabalho(14,19).
Numa segunda análise os resultados não são rela-
Tabela 1
Medidas dos escores e teste de Mann-Whitney
Instituição
MedidasResumo
Liderança
Planej.
Estratégico
Foco no
cliente
e no
mercado
Medidas,
Foco nos Gestão de Resultados
análises e
recursos Processos
da
gestão de
humanos
organização
informações
Média
Erro Padrão
Desvio Padrão
Variância
Mínimo
Máximo
1º Quartil
Mediana
3º Quartil
N
4,17
0,12
0,57
0,33
3,14
5,00
3,64
4,14
4,57
21
3,71
0,18
0,82
0,67
2,00
5,00
3,33
3,67
4,17
3,78
0,19
0,85
0,72
2,20
5,00
3,20
4,00
4,30
4,03
0,12
0,54
0,29
3,00
5,00
3,67
4,00
4,42
4,07
0,12
0,54
0,30
3,33
5,00
3,50
4,00
4,42
4,13
0,12
0,56
0,31
2,75
5,00
4,00
4,00
4,38
4,13
0,08
0,39
0,15
3,33
5,00
3,89
4,00
4,50
Média
Erro Padrão
Desvio Padrão
Variância
Mínimo
Máximo
1º Quartil
Mediana
3º Quartil
N
Teste U de Mann-Whitney
p-value
3,54
0,15
0,42
0,18
2,86
4,14
3,21
3,50
3,93
8
32,00
0,009
2,79
0,36
1,01
1,01
1,00
4,00
1,92
3,00
3,58
2,85
0,24
0,69
0,48
1,60
3,60
2,40
3,00
3,50
3,40
0,28
0,79
0,62
2,17
4,33
2,67
3,42
4,13
3,31
0,20
0,58
0,33
2,25
3,75
2,81
3,63
3,75
3,69
0,12
0,33
0,11
3,33
4,22
3,44
3,56
4,00
40,50
0,031
34,00
0,012
3,67
0,13
0,38
0,14
3,17
4,33
3,33
3,75
3,83
50,50
0,102
40,00
0,030
13,50
< 0,001
36,00
0,017
Sorocaba
Santa Casa de
Campo Grande
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 28-35
Modelo de gestão em bancos de olhos e seu impacto no resultado destas organizações
33
Gráfico 1
Distribuição das respostas para as cinco questões contidas
no critério Foco no Cliente e no Mercado para o BOS
Gráfico 2
Distribuição das respostas para as cinco questões contidas
no critério Foco no Cliente e no Mercado para o BOSC
cionados com a distribuição das respostas nas 40 questões, e sim quanto à concordância dos BO em relação
aos sete critérios, comparando-os e mostrando sua tendência à excelência em gestão. O estudo estatístico aplicado (Tabela 1) demonstra uma diferença estatisticamente significativa, em que os funcionários do BOS apresentam um nível de concordância com as proposições do
questionário maior que os do BOSC em seis dos sete
critérios estudados (liderança, planejamento estratégico, foco no cliente e no mercado, foco nos recursos humanos, gestão de processos e resultados da organização). A
diferença alcançou níveis maiores no critério gestão de
processos, provavelmente em decorrência do processo
de implantação da ISO 9001 em que se encontra o BOS,
gerando avaliação favorável neste critério.
No BOSC podem-se destacar algumas caracterís-
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 28-35
34
Hilgert CVR, Sato EH
Anexo 1 – Questionário “Como estamos progredindo?”
Critério 1 – Liderança
1a- Conheço a missão da minha empresa?
1b- Nossos líderes e chefes utilizam os valores da nossa empresa para nos guiar?
1c- Nossos líderes criam um ambiente de trabalho que me ajuda a executar o meu trabalho?
1d- Os nossos líderes compartilham comigo informações sobre a nossa empresa?
1e- Os nossos líderes me encorajam a aprender o que pode me ajudar a crescer profissionalmente, em minha carreira?
1f- Minha empresa me informa o que julga ser mais importante?
1g- Minha empresa me pergunta o que penso?
Critério 2 – Planejamento Estratégico
2a- Minha empresa pesquisa minhas idéias quando faz planejamentos para o futuro?
2b- Eu sei quais projetos e planos da minha empresa que afetarão a mim e a meu trabalho?
2c- Eu sei dizer se estamos progredindo no que foi planejado para meu grupo de trabalho?
Critério 3 – Foco no cliente e no mercado
3a- Eu sei quais são os nossos clientes mais importantes-potenciais doadores e familiares?
3b- Eu mantenho contato constante com os meus clientes?
3c- Meus clientes me dizem o que eles precisam e querem?
3d- Eu pergunto se meus clientes estão satisfeitos ou não com meu trabalho?
3e- Eu tenho permissão para tomar decisões que solucionem problemas para os meus clientes?
Critério 4 – Medidas, análises e gestão de informações.
4a- Sei como medir a qualidade de meu trabalho?
4b- Sei como analisar a qualidade do meu trabalho já executado para avaliar se é necessário proceder a mudanças?
4c- Eu utilizo estas análises para tomar decisões relativas a meu trabalho?
4d- Sei como as medidas que uso em meu trabalho se adequam às medidas gerais existentes com vistas ao crescimento
e aperfeiçoamento da empresa?
4e- Eu consigo todas as informações importantes que necessito para executar bem o meu trabalho?
4f- Eu consigo todas as informações que necessito saber sobre o desempenho da minha empresa?
Critério 5 – Foco nos recursos humanos
5a- Eu posso realizar mudanças que melhorarão o meu trabalho?
5b- As pessoas com quem trabalho cooperam e trabalham como um time?
5c- Meu chefe me encoraja a desenvolver minhas habilidades profissionais de forma que eu possa avançar em minha
carreira?
5d- Sou reconhecido pelo meu trabalho?
5e- Tenho segurança e estabilidade no meu trabalho?
5f- Meu chefe e minha empresa se preocupam comigo?
Critério 6 – Gestão de Processos
6a- Consigo tudo que necessito para realizar o meu trabalho?
6b- Eu coleto dados e informações sobre a qualidade do trabalho que executo?
6c- Nós temos bons processos para realizar nosso trabalho?
6d- Tenho controle sobre os meus processos de trabalho?
Critério 7 – Resultados da Organização
7a- Meus clientes estão satisfeitos com o meu trabalho?
7b- O produto do meu trabalho está dentro dos padrões requeridos?
7c- Eu sei se minha empresa está indo bem financeiramente?
7d- Minha empresa utiliza bem meu tempo e minhas habilidades?
7e- Minha empresa remove os obstáculos que possam prejudicar seu crescimento e progresso?
7f- Minha empresa obedece às leis e regulamentos?
7g- Minha empresa segue altos padrões de ética?
7h- Minha empresa me ajuda a realizar trabalhos comunitários?
7i- Estou satisfeito com o meu trabalho?
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 28-35
Modelo de gestão em bancos de olhos e seu impacto no resultado destas organizações
ticas da instituição que se diferenciam do BOS como o
tempo de existência ainda curto e a falta de identidade
do BO em si como empresa, pois é subordinada à
CIHDOTT de um hospital de grande porte cujo maior
financiador é o SUS. Não sendo uma entidade autônoma, e dependente do hospital, os valores do BOSC se
confundem com os valores da Santa Casa como um todo,
e as decisões tomadas em relação ao BO são avaliadas
dentro de um panorama mais amplo de saúde pública.
Além da implantação de um modelo de gestão adequado a cada realidade, inúmeros outros fatores contribuem para o aumento de doação de córneas com finalidade
de transplante: a educação da sociedade e conscientização
da população potencialmente doadora, campanhas de
marketing, modelo de abordagem adequado, treinamento
constante de equipes multidisciplinares(15,17,18,20,21), assim
como alterações na interface BO e SUS que visem dinamizar todo o processo e facilitar o seu custeio são medidas que
podem ser implantadas para melhoria do BOSC.
CONCLUSÃO
O modelo de gestão presente no BOS apresenta
aspectos distintos e estatisticamente significativos em
relação ao BOSC. O modelo de gestão em funcionamento
no BOS aproxima-se mais da excelência em gestão que
o modelo em funcionamento no BOSC, segundo os critérios do PNGS, por ocasião deste estudo. A estrutura
organizacional difere entre as duas instituições estudadas, evidenciada desde a sua fundação e histórico, seus
valores, suas lideranças e relações institucionais, até o
seu resultado final em número de doações de córnea.
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Endereço para correspondência:
Christiana Velloso Rebello Hilgert
Rua Rubens Gil de Camillo, 83 Chácara Cachoeira
CEP 79 040 090 - Campo Grande – (MS), Brasil
Tel:/fax: (67) 3026-1333
Email: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 28-35
ARTIGO ORIGINAL
36
Olho seco e Sjögren secundário
na artrite reumatóide
Dry eye and sjögren’s syndrome in rheumatoid arthritis
Marcelo Luiz Gehlen1, Thelma Larocca Skare2, Marilia Barreto Silva3, Daniel Casagrande Antero4,
Fernando Miyazaki5, Andreo Garcia Morante Parra6
RESUMO
Objetivo: Examinar a prevalência de ceratoconjuntivite seca e de Síndrome de Sjögren (SS) secundária em
pacientes com AR do sul do Brasil e analisar suas relações com duração e atividade da AR e classe funcional do
paciente. Pacientes com artrite reumatóide (AR) podem ter ceratoconjuntivite seca, que é considerada uma manifestação extra-articular dessa doença. Métodos: Estudaram-se 82 pacientes com AR para sintomas de secura, Schirmer
teste, DAS-28 ( índice de atividade da AR) e classe funcional. Resultados: Sintomas de secura ocular estavam
presentes em 57,3%, Schirmer positivo em 41,2% e SS secundária em 24.3%. A presença de um teste positivo para o
Schirmer ou da SS secundária não teve associação com duração de doença (p=0,65 and 0,80), atividade da AR (p=0,42
and 0,25) nem com a classe funcional do paciente (p= 0.84 and 0,79). Conclusão: Existe uma alta prevalência de
síndrome sicca nos pacientes com AR; ¼ deles tem SS secundário. O aparecimento de SS secundário e da síndrome
sicca é independentes de atividade, tempo de duração e do dano cumulativo gerado pela AR subjacente .
Descritores: Olho seco/etiologia; Síndrome de Sjögren/etiologia; Artrite reumatóide/complicações
ABSTRACT
Objective: To examine the prevalence of keratoconjuntivitis sicca and secondary Sjögren syndrome (SS) in
patients with RA from Southern Brazil and to analyze their relationship with RA duration, activity and patient’s
functional class. Patients with rheumatoid arthritis (RA) may have keratoconjuntivitis sicca that can be considered
an extra articular manifestation of this disease. Methods: We studied 82 RA patients for sicca symptoms, Schirmer
test, DAS-28 (RA activity index) and functional class. Results: There were eye sicca symptoms in 57.3%, positive
Schirmer test in 41.2% and Secondary SS in 24.3%. The presence of a positive Schirmer test or the secondary SS had
no relation with disease duration (p=0.65 and 0.80), RA activity (p=0,42 and 0,25) and neither with the patient’s
functional class (p= 0.84 and 0.79). Conclusion: There is a high prevalence of sicca syndrome in RA patients; one
fourth of them have secondary SS. Secondary SS and sicca syndrome occurrence is independent of underlying RA
activity, duration and cumulative damage.
Keywords: Dry eye/etiology; Sjogren’s syndrome/etiology; Rheumatoid arthritis/complications
1
Hospital
Hospital
3
Hospital
4
Hospital
5
Hospital
6
Hospital
2
Universitário
Universitário
Universitário
Universitário
Universitário
Universitário
Evangélico
Evangélico
Evangélico
Evangélico
Evangélico
Evangélico
de
de
de
de
de
de
Curitiba
Curitiba
Curitiba
Curitiba
Curitiba
Curitiba
(HUEC)
(HUEC)
(HUEC)
(HUEC)
(HUEC)
(HUEC)
–
–
–
–
–
–
Curitiba
Curitiba
Curitiba
Curitiba
Curitiba
Curitiba
(PR),
(PR),
(PR),
(PR),
(PR),
(PR),
Brasil;
Brasil;
Brasil;
Brasil;
Brasil;
Brasil.
Serviço de Reumato-Oftalmologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba - HUEC – Curitiba (PR), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesses
Recebido para publicação em 18/11/2010 - Aceito para publicação em 27/6/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 36-9
Olho seco e Sjögren secundário na artrite reumatóide
INTRODUÇÃO
A
artrite reumatóide (AR) é uma doença
autoimune inflamatória de origem desconhecida que se manifesta por artrite erosiva simétrica e que cursa frequentemente com manifestações
extra-articulares(1). O olho é uma das estruturas extraarticulares envolvidas nesta entidade e o envolvimento
mais comumente encontrado neste contexto é a
ceratoconjuntivite seca(1). Um paciente com AR e
ceratoconjuntivite seca pode ter um olho seco isolado
ou essa pode fazer parte da síndrome de Sjögren secundária quando existe infiltração progressiva de glândulas exócrinas por linfócitos e plasmócitos(1).
A prevalência de Síndrome de Sjögren secundária varia conforme a distribuição geográfica e o perfil
étnico da população de AR estudada. Um estudo feito
em uma população italiana mostrou uma prevalência
de SS secundária à AR em 17.5%(2), enquanto outro, na
Espanha, achou uma prevalência de 55%(3).
Se outros fatores ligados à AR influenciam na ocorrência e no aparecimento e gravidade do olho seco e da
Síndrome de Sjögren secundária é um fato debatido. A
duração da AR foi considerada um fato que influencia no
aparecimento de SS secundário por Young et al.(4) no Reino Unido, enquanto isso não pode ser provado em um
estudo feito por Uhlig et al.,(5) na Noruega. Wolfe et al.(6)
verificaram que a ceratoconjuntivite seca era mais comum em pacientes com artrite mais grave, que tinham
sido submetidos a próteses articulares e que tinham maior disfunção para trabalho. Já Fujita et al.(7) não encontrou
associação entre gravidade de olho seco e atividade da
artrite reumatóide mas sim naqueles que preenchiam critérios para Síndrome de Sjögren secundária.
No presente estudo procuramos a prevalência de
ceratoconjuntivite seca e de Síndrome de Sjögren na
população de AR do sul do Brasil e as suas associações
com atividade da doença e índice funcional do paciente.
.
MÉTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da instituição local e todos os participantes
assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.
Foram estudados 82 pacientes com AR que preenchiam pelo menos 4 critérios classificatórios do Colégio Americano de Reumatologia(8), selecionados pela
ordem de consulta e concordância em participar do estudo. Excluíram-se indivíduos com outras manifestações
oftalmológicas da AR como esclerites, episclerites e
escleromalácia, indivíduos com cirurgia ocular prévia,
usuários de lentes de contato ou usando medicamentos
associados com secura de mucosas (antidepressivos,
anticolinérgicos, anti-histamínicos, diuréticos), com
37
linfomas, hepatite C, SIDA ou que foram submetidos à
irradiação da região de cabeça e pescoço.
Todos os pacientes incluídos foram submetidos ao
teste de Shirmer sendo considerados como positivos para
olho seco aqueles com umidade igual ou menor do que a
5 mm(9). Realizou-se biópsia de glândula salivar menor e
as seções foram coradas por hematoxilina-eosina, sendo
consideradas como positivas quando apresentavam um
foco de 50 linfócitos/4 mm2(10). Concomitantemente à realização da biópsia e dos testes oculares os pacientes foram examinados por reumatologista para determinação
da atividade da doença, que foi feita por meio do DAS28(11,12). O DAS-28 é um índice que leva em consideração
o número de articulações inflamadas e doloridas de um
mapa pré-estabelecido de 28 articulações, a VHS (velocidade de hemossedimentação) e uma nota dada pelo paciente por escala visual analógica acerca da saúde geral
(onde o 0 significa que o paciente encontra-se bem, sem
sintomas e 10 que se encontra na pior situação possível).
Um DAS-28 de até 2,6 significa que o paciente encontrase bem controlado da AR. Acima de 2,6 até 3,2, a atividade é considerada leve, entre 3,2 e 5,1 a atividade é moderada e acima disto é alta.
Estes pacientes também foram classificados de acordo com o índice funcional(13) onde 1- o paciente não tem
limitações; 2- o paciente deixa de executar algumas de
suas atividades; 3- o pacientes cuida apenas de si mesmo e
4- o paciente necessita de ajuda para o
autocuidado.
A seguir os pacientes foram submetidos a questionário acerca de sintomas de secura de olhos e boca(14) e
seus prontuários foram revisados para dados demográficos,
tempo de duração da doença e perfil de auto anticorpos
(antiRo, antiLa, antiCCP e fator reumatóide).
Para que um paciente fosse considerado como
portador de Síndrome de Sjögren secundária ele deveria preencher os critérios classificatórios Americanos
Europeus para esta entidade(14).
Os dados foram agrupados em tabelas de
frequência e de contingência. Para estudos de associação utilizaram-se os testes de qui-quadrado para dados
nominais e teste t não pareado, Mann Whitney e Kruskall
Wallis para dados numéricos e para estudos de correlação utilizou-se o teste de Spearman com auxílio do
software Graph Pad Prism versão 4.0. A significância
adotada foi de 5%.
RESULTADOS
1) Análise da amostra : Oitenta e dois pacientes
foram incluídos sendo 72 mulheres e 10 homens, com
média de idade de 51,8±10,0 anos e tempo médio de
duração de doença de 10,2±7,0 anos. Nesta amostra 50/
82 (75%) tinham presença de fator reumatóide; 25/35
(71,4%) eram anti-CCP positive; 25/82 (30,4%) tinham
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 36-9
38
Gehlen ML, Skare TL, Silva MB, Antero DC, Miyazaki F, Parra AGM
A
B
Figura 1: Estudo da associação entre queixas de olho seco e valores do teste de Schirmer em A- pacientes de artrite reumatóide com
síndrome seca (p=0,0038); B- em pacientes de artrite reumatóide com Síndrome de Sjögren (p=0,029)
FAN positivo; 6/82 (7.3%) tinham anti-Ro e 1/82 (1.2%)
tinha anti-La.
Existia a queixa de olho seco em 47/82 (57,3%)
e de boca seca em 29/82 (35,3%). Em 46/82(56%) existiam achados positivos na biópsia de glândula salivar.
O teste de Shirmer variou entre 0 e 35 mm (média de 14,3±10,1mm) e estava abaixo de 5 mm em 34/82
(41,4%) dos pacientes.
O DAS-28 variou entre 0,6 to 6,99 (média de
3,22±1,41). Existiam 39/82 (47,5%) pacientes com classe funcional 1; 40/82 (48,7%) com classe 2; 2/82 (2,4%)
com classe 3 e 1/82 (1,2%) com classe 4.
Vinte pacientes (24,39%) preenchiam os critérios Americano- Europeus para SS secundário.
2) Estudo da associação entre sintomas oculares
e testes de olho seco :
Estudando-se toda a amostra para a presença de
queixa de olhos em relação à positividade ou não do
teste de Schirmer encontrou-se que 25/47 com queixas e
que 10/35 sem queixas tinha Schirmer positivo
(p=0,025). Estudando-se apenas a amostra de pacientes
com SS secundário encontrou-se que nenhum daqueles
sem queixas de olho seco (0/4) e que 87,5% dos com
queixas (14/16) tinham Schirmer positivo (p=0,003). Os
valores dos testes de Schirmer em cada uma dessas situações estão demonstrados na figura 1.
3) Estudo da correlação entre testes de olho seco
e atividade da artrite reumatóide. A análise do DAS-28
de acordo com o valor do Schirmer mostrou que não
existe correlação entre essas variáveis em pacientes de
AR com síndrome seca nem em pacientes com Síndrome
de Sjögren secundária (p= 0,42 e 0,25 respectivamente).
4) Estudo da variação dos testes de olho seco com
tempo de doença e classificação funcional:
Estudando-se o valor do Schirmer em relação ao
tempo de doença observou-se que aqueles com Schirmer
positivo tinham duração média de AR de 9,88 ±6,42 anos
e os sem Schirmer positivo tinham uma média de 10,59
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 36-9
± 7,53 anos (p=0,65). Já na população que preenchia os
critérios para SS secundária a duração média de doença
era de 9,95 ±6,36 anos contra 10,40±7,29 anos naqueles
que não preenchiam estes critérios (p= 0,80).
No que se refere à classe funcional observou-se
que nos que preenchiam critérios para SS Secundário, 50%
(10/20) eram classe 1 e 50 % (10/20) classe 2. Naqueles
que não preenchiam estes critérios existiam 46,7% (29/
62) classe 1; 48,3% (30/62) classe 2; 3,2% (2/62) classe 3
e 1,6 % (1/62) eram classe 4 (p=0,79). Estudando-se a
população com apenas Schirmer positivo observou-se que
este estava presente em 42,5% (17/40) dos pacientes com
classe 1; 43,58% (17/39) dos com classe 2, 50% (1/2) dos
com classe 3 e nenhum (0/1) dos com classe 4 (p=0,84).
DISCUSSÃO
Os presentes achados mostram que, em nossa região, pacientes com AR têm uma prevalência bastante
alta de síndrome seca mas apenas ¼ da população total
de AR preenchem os critérios para uma Síndrome de
Sjögren secundária.
A AR é uma doença mediada pelas células TH17 e os pacientes apresentam níveis elevados de citocinas
pró-inflamatórias como TNF-α, interleucina (IL)-1, IL-6
e IL-10 em líquidos sinoviais e no soro(15). Segundo Yoon
et al.(16), TNF-α e IL-6 estão elevadas em lágrimas de
pacientes com Sjögren secundário e em pacientes com
síndrome seca não associada a doença autoimune, mostrando haver uma produção local destes mediadores inflamatórios. Neste seu trabalho, a IL-6 mas não o TNF-α
mostrou associação com a gravidade dos parâmetros de
dano oculares. Pacientes com AR e úlceras corneanas
têm aumento de expressão dos genes de IL-6 e TNF nos
queratócitos ao redor das úlceras que modulam a atividade da metaloproteinases aumentando a sua atuação
colagenolítica local(17). Existindo um mesmo perfil de
citocinas no microambiente ocular, na sinóvia e plasma
Olho seco e Sjögren secundário na artrite reumatóide
de pacientes com AR poderia se supor que a disfunção
de glândulas exócrinas lacrimais estaria ligado ou ao
dano cumulativo gerado pela doença reumática ou à
sua atividade inflamatória. Todavia em nossa pesquisa
não se encontrou associação quer da presença de olho
seco, quer da presença de Sjögren secundário com atividade da doença inflamatória da AR medida pelos DAS28, nem com a classe funcional do pacientes (dano cumulativo). Também o tempo de AR não influiu no aparecimento da doença ocular. Isto mostra que a Síndrome
de Sjögren secundária segue caminhos independentes
daqueles da doença subjacente.
Outro achado interessante foi o da associação
positiva entre achados de queixas de olho seco e teste de
Schirmer positivo. Esta associação foi positiva tanto quando se considerou a simples presença do olho seco e de
um teste positivo como quando se considerou valores
numéricos do Schirmer para pacientes com e sem queixas (Figura 1). Existem dados na literatura que demonstram haver uma fraca associação entre estas duas variáveis(18). Tal fato pode ser explicado pelo fato de alguns
autores considerarem um valor de cut off para o teste de
Schirmer de 10 mm ao invés de 5 mm com o utilizado na
presente amostra. Èejková et al. encontraram associação entre as queixas de olho seco e gravidade das alterações microscópicas da superfície ocular(19).
Resumindo, pode-se concluir que, em nossa população quase metade dos pacientes com AR apresentam
olho seco e cerca de ¼ deles atendem aos critérios para
o diagnóstico para Síndrome de Sjögren secundária. A
presença da Síndrome de Sjögren secundária é independente do tempo de duração, grau de atividade e dano
cumulativo da AR.
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Endereço para orrespondência
Thelma L Skare
Rua João Alencar Guimarães, 796
CEP 80310-420 - Curitiba (PR), Brasil
e-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 36-9
ARTIGO ORIGINAL
40
Oftalmologia e realidade virtual
Virtual Reality and ophthalmology
Jânio Araruna Carvalho1
RESUMO
Objetivo: Identificar como os simuladores estão sendo usados para ensino, treinamento, terapia e exames na
medicina, com destaque para oftalmologia. A realidade virtual surgiu como uma ferramenta auxiliar no ensino e
treinamento médico. Na oftalmologia, o progresso dessa técnica tem sido publicado em algumas revistas de saúde.
Baseado nessas fontes, investigamos como a Oftalmologia tem interagido com a Realidade Virtual, essa ferramenta
que veio para auxiliar o ensino da Medicina. Métodos: Revisão sistemática de artigos das principais revistas, além de
livros sobre o assunto entre 1995 e 2010. Revisamos a literatura publicada dos últimos quinze anos baseados em
referências mencionadas em várias revistas, como exemplo podemos citar a Medical Education, Journal of the American
College of Surgeon, Computers & Graphics, New England Journal of Medicine, Proceedingof the IEEE no período de
1990 a 2010. Resultados: Após a revisão de 200 artigos encontrados sobre o tema educação médica e realidade
virtual publicados em revistas nacionais e internacionais entre os anos de 1995 e 2010, percebemos as diferenças entre
as áreas da medicina, no que se refere ao uso da realidade virtual (RV). Apenas 10 artigos explicitam com algum
aprofundamento os simuladores oftalmológicos. Conclusão: A oftalmologia é uma das áreas que menos interagem com
a realidade virtual, devido a dificuldades de montagem de imagens para serem aplicadas no simulador. Mas é uma das
áreas que mais precisa, devido à delicadeza da estrutura de trabalho, olho humano. Assim, a Realidade Virtual (RV)
tem aparecido na otoscopia virtual e na formação dos atlas virtuais. Na cirurgia, os simuladores ainda são poucos, mas
provavelmente será a área mais promissora, devido as vantagens do treinamento virtual. Assim, a RV tem surgido
junto aos serious games, ensino e treinamento de oftalmologia, além de terapia de fobias.
Descritores: Simulação por computador; Educação médica/métodos; Modelos educacionais; Interface usuário, computador; Educação baseada em competências
ABSTRACT
Objective: To identify how the simulators are being used for education, training, therapy and tests in medicine,
particularly ophthalmology. Virtual reality has emerged as an auxiliary tool in education and medical training. In
ophthalmology, the progress of this technique has been published in some health magazines. Based on these sources, we
investigated the ophthalmology have interacted with virtual reality, this tool that came to support the teaching of
medicine. Methods: A systematic review of articles in leading journals on the subject between 1995 and 2010 as well as
books on the subject. Results: After reviewing 200 articles on medical education and virtual reality published in
national and international journals between 1995 and 2010 we see the differences between the areas of medicine with
regard to the use of VR. Only 10 articles with explicit deepening ophthalmic simulators. Conclusion: Ophthalmology is
one of the areas least interact with virtual reality, due to difficulties of assembling images for application in the
simulator. But it is one of the areas most in need, because the delicacy of the work structure, the human eye. Thus, the
Virtual Reality (VR) has asparecido in virtual otoscopy and formation of virtual atals. At surgery, the simulators are
still few, but will probably be the most promising area because of the advantages of virtual training. Thus, RV has
appeared next to serious games, education and training of ophthalmology, and treatment of phobias.
Keywords: Computer, simulation; Education, medical/methods; Models, educational; User-computer interface;
Competency-based education/methods
1
Universidade Federal da Paraíba - UFPB – João Pessoa (PB), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesses
Recebido para publicação em: 7/6/2010 - Aceito para publicação em 6/12/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 40-7
Oftalmologia e realidade virtual
INTRODUÇÃO
A
Realidade Virtual é uma ferramenta que usa
a simulação de uma situação real e a transforma em uma igual situação que pode ser feita
virtualmente, imitada através das tecnologias da
informática.
O termo Realidade Virtual refere-se a uma experiência imersiva e interativa baseada em imagens gráficas tridimensionais geradas em tempo real por computador. O principal objetivo desta nova tecnologia é fazer
com que o participante desfrute de uma sensação de presença no mundo virtual. Para propiciar esta sensação de
presença o sistema de RV integra sofisticados dispositivos. Estes dispositivos podem ser luvas de dados, óculos,
capacetes, etc (1).
Este trabalho buscou saber como diversas áreas
médicas tem utilizado a Realidade Virtual (RV) em seu
dia a dia. Seja usando essa ferramenta para o ensino da
medicina, o treinamento dos médicos, a terapia e reabilitação dos pacientes e chamado exame virtual. Revisamos a literatura publicada dos últimos quinze anos baseado em referências de várias revistas, como exemplo:
Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE),
The New England Journal of Medicine, Medical Education
e American Journal of Obstetrics and Gynecology de 1990
a 2010 e pesquisa em livros como Medicine Meets Virtual
Reality (MMVR), teses de mestrado resultando em 200
artigos lidos integralmente.
O simulador seria uma ferramenta que busca imitar uma situação real, com a finalidade de facilitar o
treinamento e a aprendizagem. Existem os simuladores
que usam apenas o computador (programas de computador) e os que usam acessórios, como os hápticos e outros hardwares.
No texto buscamos classificar simuladores em
quatro grupos: ensino, treinamento e planejamento, terapia e exame.
· Ensino: pode ser “apenas” uma visualização de
estruturas anatômicas, por exemplo;
· Treinamento: simuladores mecânicos e
computacionais, por exemplo.;
· Planejamento: planejamento de uma cirurgia
ou de radioterapia;
· Terapia: reabilitação, como os serious games e
tratamento de fobias;
· Exame: imagens obtidas exclusivamente para
um paciente, como colposcopia virtual, por exemplo.
Já afirmava que a realidade virtual seria uma das
formas de ensinar medicina. Isso vem sendo confirmado
por diversos autores(2). Afirma-se que todas as áreas da
41
medicina vão se beneficiar com o ensino com imagens
3D, simuladores e robôs. Isso permitirá uma medicina
mais eficiente, médicos mais treinados e deixando de
lado até o uso de manequins , além de poupar o paciente
das mãos inexperientes dos alunos e diminuir o uso dos
cadáveres para aulas de medicina(3).
Mais recentemente(4), afirma que o uso da simulação virtual tem sido proposto como o próximo grande
passo na evolução educação na saúde , mas precisamos
vencer as barreiras , as quais citamos algumas neste texto.
A maior divulgação da ocorrência de erros médicos e das limitações do ensino convencional têm gerado forte pressão da sociedade para melhoria da educação médica. Desenvolveram-se novos conceitos éticos
na sociedade, e o “aprender fazendo” não é mais tolerado na maioria dos países desenvolvidos. Em alguns países até mesmo o treinamento em animais foi banido. Em
2004, a Sociedade Americana de Emergência expressamente recomendou que a simulação fosse implementada
em diversas atividades envolvendo o treinamento de
médicos residentes. Isso mostra o potencial da medicina
juntamente com a computação sendo reconhecido(3).
A simulação avançou muito também com uso de
robôs.A cirurgia robótica assistida é uma experiência onde
o médico a quilômetros de distância envia comandos e o
robô opera, permitindo que o cirurgião possa realizar o
procedimento minimamente invasivo, com maior precisão e com potenciais benefícios para os pacientes(5).
Será uma medicina muito útil principalmente
para neurocirurgia, devido à precisão necessária nessa
especialidade da Medicina.
O número de artigos sobre o assunto vem aumentando a cada ano desde 1995. Em 1998 já declarava que
com hápticos inovadores, como dispositivos de interface
e treinamento baseado em computador iria permitir
que tanto os médicos inexperientes para a prática de
novos procedimentos como os médicos com experiência pudessem aprender técnicas modernas(6).
Soferman (1998) já percebia que a medicina virtual exigia uma tecnologia sofisticada e uma colaboração entre profissionais de diferentes áreas , sabendo-se
que a medicina é complexa e a tecnologia é limitada (7).
Realidade virtual tem aplicação em qualquer circunstância em que ensaios repetidos são necessários para
a aquisição de habilidades e as circunstâncias clínicas
de ensino são infrequentes(8).
Em 1998 já existiam alguns softwares usados no
pós-operatório, na reabilitação e na psiquiatria com bons
resultados(2). O progresso continua, Nunes et al. ampliam
o seu uso para promoção de saúde e condicionamento
físico. Cita também o uso em tratamentos psicológicos,
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 40-7
42
Carvalho JA
acompanhamento de fobias, medo de altura ou de insetos.
Estas aplicações tentam reproduzir situações de forma a
habituar o usuário por meio da experimentação (9).
A realidade virtual pode ser usada de forma divertida. Savi et al. cita seu uso no entretenimento, com jogos
que educam e chamam atenção muito mais que uma aula
expositiva. Eles ensinam conteúdos das disciplinas e promovem o desenvolvimento de habilidades importantes
para ampliar a capacidade cognitiva e intelectual(10).
Neste mundo “simulado” os usuários podem mover e interagir como se estivessem no mundo real(11).
A capacidade de criar clínicas ou situações através de simulações de realidade virtual podem facilitar o
cumprimento das metas de um treinamento tradicional(8).
Temos ainda os simuladores de exames. Os exames virtuais da medicina foram criados para dar um suporte a mais na procura por lesões. Juntando as imagens
da TC, forma-se uma imagem 3D. São usados com a finalidade de orientação específica para aquele paciente
que vai se submeter a um procedimento.
Nosso texto busca se interar em que áreas a realidade virtual vem se aprofundando e como ela vem se
tornando muito mais que uma simples ferramenta auxiliar da medicina. A Realidade Virtual não pode ser tratada apenas como “mais uma ferramenta” para melhorar a aprendizagem e sim, como um poderoso instrumento de aprendizagem onde os métodos tradicionais
estão falhando(12). Em algumas áreas a RV tem se sobreposto, mas não em todas.
MÉTODOS
Revisão sistemática de artigos das principais revistas sobre o assunto entre 1995 e 2010, além de livros
sobre o assunto. Revisão bibliográfica nos 200 artigos
encontrados nas fontes: revistas Medical Education,
Journal of the American College of Surgeon, Computers
& Graphics , New England Journal of Medicine,
Proceedingos of the IEEE. A busca foi feita por meio
dos descritores Virtual reality e Ophthalmology.
RESULTADOS
Depois de revermos 200 artigos sobre educação
médica e realidade virtual publicados em revistas nacionais e internacionais entre os anos de 1990 e 2010, percebemos as diferenças entre as áreas da medicina no
que se refere ao uso da RV. Uma minoria de artigos
explicitam com aprofundamento os simuladores
oftalmológicos. A maioria não cita simuladores que en-
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 40-7
volvem a oftalmologia e portanto não são usados para
treinamento na área.
DISCUSSÃO
Para que simular?
A simulação é uma técnica de ensino que se fundamenta em princípios do ensino baseado em tarefas
(EBT) (em inglês, SBME) e se utiliza da reprodução
parcial ou total destas tarefas em um modelo artificial,
conceituado como simulador. Sua aplicação é relacionada, em geral, a atividades práticas,que envolvam habilidades manuais ou decisões. Historicamente se desenvolveu isoladamente em diversas áreas do conhecimento humano e apenas recentemente começa a ser sistematizada(3). É importante lembrar que o conteúdo educacional é adaptado à tecnologia. Quanto maior a potência do computador maior será o nível de realismo(2).
O advento da computação de alto poder real e as
representações gráficas do tempo permite a medicina avançar além do método tradicional de ensino e de começar a
educar médicos sem colocar pacientes em risco(2).
Algumas faculdades já não usam mais cadáveres
no ensino da anatomia humana e usam muitos simuladores para poupar o treinamento desnecessário em pacientes. Mas os cadáveres não vão sumir da medicina
tão rápido, pois existe a limitação gráfica e algumas estruturas são melhores estudadas na peça humana real.
Nas categorias de treinamento, exame e ensino
quem usa o simulador pode ser um médico, um enfermeiro, ou outro profissional(11). Na terapia o usuário é o
paciente em reabilitação.
No ensino e treinamento o uso de técnicas de
simulação permitem ao estudante adquirir habilidades
variadas, repetindo os procedimentos diagnósticos ou
terapêuticos, tantas vezes quanto forem necessárias até
atingir o estágio de domínio. A execução da tarefa pode
e deve ser observada, de modo que as devidas correções
sejam feitas de imediato e o estudante receba os devidos
comentários (“feedback”) sobre a sua atuação.
O uso de simuladores na educação tem como objetivo popularizar as oportunidades. A partir do simulador, muitos médicos podem aprender um procedimento
específico, algo que não é possível hoje. Se um paciente
chega para a cirurgia de vesícula biliar, por exemplo,
apenas os residentes que trabalham com o médico do
corpo docente podem aprender o procedimento. Com o
aprendizado incorporado em um simulador, muitos estudantes podem participar da operação, das complicações e da partilha de informações(6).
Oftalmologia e realidade virtual
Estereoscopia
O termo estereoscopia é bastante usado em simulação virtual.
A profundidade, gerada pela visão binocular é
dada pela diferença de ângulos com que as imagens são
percebidas. Ao apresentar aos olhos duas imagens de
um mesmo objeto, de pontos de vista diferentes, e conseguir por algum artifício, fazer com que cada olho capte
somente a imagem colocada à sua frente, o cérebro, ao
receber as duas imagens distintas, interpreta-as como as
imagens que receberia se observado o objeto diretamente, e as funde em uma única imagem tridimensional, realizando a visão binocular natural.
A estereoscopia pode ser entendida como a fusão,
feita no cérebro, de duas imagens bidimensionais resultantes da projeção planar de uma cena tridimensional .
Então, para a criação de uma cena estereoscópica é necessário um conjunto de técnicas que permitirão gerar
um par de imagens,denominado par estéreo, da mesma
cena. Em seguida, é necessário o uso de equipamentos
especiais para a visualização individual de cada imagem deste par para cada um dos olhos. Alguns dos principais dispositivos para visualização estereoscópica são
os óculos com filtros coloridos, óculos com filtros polarizados, os “head mounted displays” (HMD) e os óculos
obturadores (shutter glasses).
Serious games: treinamento, ensino e terapia.
Os jogos sérios como são conhecidos têm sido usados em várias áreas, incluindo a oftalmologia. Pacientes
com deficiência visual podem treinar habilidades brincando com esses jogos.
As instituições de ensino estão ampliando o uso
das tecnologias de informação e comunicação para oferecer aos alunos mídias interativas que possam enriquecer as aulas. Os jogos digitais aparecem nesse contexto
como um recurso didático que contém características
que podem trazer uma série de benefícios para as práticas de ensino e aprendizagem(10).
Os serious games são classes de jogos que visam
treinar profissionais, conscientização e simular situações
críticas em geral. Resgata-se a realidade virtual e aproxima-a da sociedade. Existem em várias plataformas como
um jogo eletrônico, como computadores, consoles (videogames), miniconsoles (hand-helds), e dispositivos móveis
(celulares, palms) que podem ser usados em medicina para,
por exemplo, aumentar a percepção de pessoas que sofreram AVC (acidente vascular cerebral)(9).
Segundo Savi et al. os serious games têm efeito
motivador, facilitador do aprendizado, desenvolvimento de habilidades cognitivas, aprendizado por descober-
43
ta, experiência de novas identidades, socialização, coordenação motora e comportamento expert. E usam
tecnologias mais simples. Por isso são muito bem aceitos
na Medicina, com muitas utilidades(10).
Como exemplo tem o Re-Mission11, um jogo para
jovens com câncer que procura ser tanto divertido como
informativo e, em vinte níveis, esclarece para os pacientes os diferentes tipos de tratamento, como eles funcionam, e a importância de realizá-los. O jogador controla
um nano-robô que é injetado dentro dos corpos de pacientes e luta contra as infecções celulares do câncer. Além
disso, deve monitorar a saúde do paciente virtual e informar seus sintomas para a médica dentro do jogo(10).
Simuladores
O simulador começou a ser usado pelo pessoal de
defesa militar, aeronáutica e aviação e foi ganhando
espaço na saúde de uma forma bem flexível.
Diversos estímulos têm fomentado o desenvolvimento da simulação na área médica(3). Por isso vários
sistemas educacionais têm sido propostos. Os quais utilizam tecnologias de computação, incluindo técnicas
multimídia e uso de ambientes virtuais imersivos(13).
Terapias
O sistema de realidade aumentada para educação de portadores de necessidades especiais é um dos
usos da RV.
Terapia: Simulador de altura
Mergulhão cita para o uso de RV em hospitais nos
Estados Unidos como ferramenta de terapia para reabilitação e avaliação neuropsíquica de pacientes. Especificamente no caso de medo de altura, a situação simulada pode ser um elevador sem paredes, isto é, chão e teto
invisíveis, de modo que, o paciente possa ver e se sentir
dentro do elevador que, a cada sessão, sobe, e
gradativamente se distancia do andar inicial proporcionando a ele a sensação de estar vivendo uma situação
real. Durante as sessões, os batimentos cardíacos, pressão arterial e as reações do paciente são monitoradas
pelo médico, que tem nesses dados uma importante fonte para fazer seus diagnósticos. As aplicações de terapia
virtual mostram elevadas taxas de recuperação dos pacientes, onde o medo existente nas sessões iniciais, praticamente desaparece nas últimas sessões(14).
Terapia em oftalmologia: deficientes visuais
Rodrigues, cita um simulador sem hápticos para
deficientes visuais. O MoBIC Pre-Journey System (MoPS)
permitia aos usuários explorar o ambiente em um mundo
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 40-7
44
Carvalho JA
virtual simulado. A jornada simulada ajudava o usuário a
se preparar para a viagem no mundo real.(13)
Ensino
Primeiro se estudaram os modelos relacionados a
anatomia, deixando de lado a fisiologia e a patologia, pois
essa sincronização com a fisiologia é muitas vezes negligenciada devido ao poder computacional limitado(15). Nem
todas as partes do corpo humano se beneficiam da simulação, em algumas, o estudo em cadáveres ainda é o ideal.
No ensino de anatomia usam-se muito a Realidade Virtual Passiva, onde os estudantes ou profissionais
de medicina podem “passear” internamente entre os
diversos órgãos do corpo humano, algo como uma
endoscopia virtual, sem interferir ou modificar o ambiente. Podemos combinar imagens geradas no mundo
virtual com imagens do mundo real por meio de um capacete parcialmente transparente provido de sensores.
O objetivo é suplementar um cenário real com informações geradas pelo computador(14).
A RV permite que o aprendiz desenvolva o trabalho no seu próprio ritmo, não restringe o prosseguimento de experiências ao período da aula regular, permite que haja interação, e desta forma estimula a participação ativa do estudante(12).
Nicholson afirma que no treinamento e simulação os avanços são promissores, mas no ensino da anatomia, o uso de imagens 3D simulando a topografia do
corpo humano gera controvérsias, isso porque a imagem
virtual as vezes não se sobrepõe ao ensino tradicional
com cadáveres(16) .
Steven (17) já afirmava que a realidade virtual iria
mudar a forma de ensinar medicina. Ela afirmava que os
pacientes iriam chegar aos hospitais universitários para
serem apenas cuidados e não para servir de prática dos
alunos. O ensino ocorreria no simulador. Os médicos iriam
calibrar os simuladores e os alunos submetidos a treinamento iriam aplicar seus conhecimentos aprendidos na vida
real. Também afirmou que no futuro o uso do simulador
servirá para a certificação e credenciamento. Poderia servir para averiguar os conhecimentos dos novos e velhos
médicos que querem se atualizar. É claro que num futuro
muito distante isso poderá ocorrer, mas algumas coisas são
atuais, como o uso da simulação como certificação.
Ensino: Otoscopia virtual para indicar lesões e para
ensinar
As modalidades tradicionais de ensino, tais como a
dissecação de cadáveres, revelaram-se ineficazes ferramentas de ensino em algumas situações. A complexidade
da orelha média e interna, juntamente com a pequena
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 40-7
dimensão das suas estruturas anatômicas, cria muitos obstáculos para anatomia do ouvido com o ensino tradicional de ensino técnicas. Devido à pequena dimensão das
amostras de ouvido e porque a orelha está dentro do osso,
estudar uma orelha com a dissecação de cadáveres requer habilidades avançadas. Como alternativa, alguns
educadores usam a medicina virtual ampliada(16).
A anatomia do osso temporal é das mais complexas do organismo. O apropriado conhecimento da anatomia do osso temporal só pode ser obtido pela compreensão das inter-relações espaciais de todas as suas estruturas. Contudo, a natureza compacta do osso temporal
impede a visualização direta destas estruturas. A simples descrição por palavras ou figuras em duas dimensões é de difícil compreensão. Seu conhecimento
tridimensional exige muitas horas em laboratório de
dissecção, tanto por parte dos estudantes quanto dos cirurgiões otológicos. A tomografia computadorizada ajudou muito nesse conhecimento anatômico, no planejamento cirúrgico, detalhando com precisão relações
anatômicas que antes eram somente vistas no ato cirúrgico. A reconstrução tridimensional computadorizada
tem sido utilizada por vários autores para o aperfeiçoamento do conhecimento do osso temporal(18).
Existem cirurgias de partes do corpo que são muito perigosas (dentro do olho) ou muito pequenos (orelha
interna) para ser acessíveis a instrumentos reais(2). A
principal vantagem da otoscopia virtual não é apenas
para fornecer diagnósticos e informação, mas também
para melhorar a qualidade e a eficiência da educação
do estudante, porque contribui para uma compreensão
da anatomia do ouvido médio. O uso de simuladores vem
crescendo para as partes delicadas da anatomia humana,
como o ouvido. Partes do corpo muito pequenas a “olho
nu” são reproduzidas e aumentadas pela computação, o
que permite uma visualização não conseguida com uso
de peças anatômicas (os cadáveres)(19).
Ensino: Anatomia
Nicholson afirma que existe uma tendência da
diminuição do uso de cadáveres humanos para ensinar
anatomia (16). Vamos usar as aplicações da informática
nos currículos da escola médica para aumentar ou, em
alguns casos substituir, tradicional método de ensino,
como palestras, laboratórios e livros didáticos. No domínio da anatomia humana, muitos educadores médicos
voltaram-se para o ensino virtual.
Reznick explica a má aderência do tecido cadavérico que limita seu uso. O estudo em animais vivos
também é problemática por causa das preocupações éticas, dos custos elevados, e da necessidade de instalações
Oftalmologia e realidade virtual
especializadas. Em contraste, modelos simuladores são
seguros, reprodutíveis, portáteis, de disponível leitura, e
custam geralmente menos que animais ou cadáveres(20).
Na anatomia facilmente se simula uma estrutura.
Quando se busca o ensino de habilidades simples, simuladores de baixa tecnologia podem ser utilizados, como
por exemplo modelos anatômicos que permitam a exploração de relações entre órgãos(3).
Currículos que não incluem cadáver nas aulas e
medicina baseada em problemas estão crescendo principalmente em países de primeiro mundo, como Austrália. Foi feito um estudo em 11 escolas médicas no mundo
que não usam cadáveres, 8 eram escolas de medicina na
Austrália. As razões citadas para esse declínio incluem
os custos crescentes e decrescentes disponibilidade de
cadáveres, bem como o advento de novos métodos de
ensino, tais como aprendizagem baseada em problemas,
que não incluem os laboratórios de dissecção(16).
Já o uso de simuladores para reconhecer a anatomia do corpo como método de ensino gera controvérsias. Parece que para algumas partes do corpo humanos o
uso de imagens 3D melhoraria o aprendizado, como ossos do carpo, mas já para ouvido médio e interno, os resultados não foram melhores que os métodos tradicionais. Nesses estudos se aplicava um questionário após a
aula expositiva. Então vemos que ainda existem controvérsias em alguns temas e algumas pesquisas contrapõem-se nos resultados, provavelmente por erro no método ou na amostra(16).
Banco de dados para anatomia: “visible humam” (VH)
O VH é uma base de imagens bastante detalhada
chamada de “Visible Humam” e composta por fotografias tiradas de fatias milimétricas obtidas através do corte
de um corpo humano congelado. A partir deste conjunto
de imagens de cortes bidimensionais é possível empregar algoritmos de reconstrução de imagens para extrair
a anatomia 3D correspondente. Os modelos 3D obtidos
a partir do VH passaram a servir como base para várias
aplicações, pois permitem a utilização de diversos recursos gráficos como, por exemplo, passear por dentro das
estruturas e aplicar efeitos como transparência para possibilitar a visualização de órgãos internos.
O projeto “Visible Human” da National Library
of Medicine teve como propósito inicial criar um conjunto completo de imagens digitais tridimensionais do
corpo de um adulto do sexo masculino e de um adulto do
sexo feminino. Essas imagens foram obtidas em dois cadáveres, um do sexo feminino e um do sexo masculino.
Esses cadáveres foram congelados e posteriormente
fatiados. O cadáver masculino foi cortado em fatias de
45
um milímetro de espessura e o cadáver feminino em
fatias de 1/3 milímetro de espessura. Essas fatias foram
digitalizadas e, através de técnicas de processamento de
imagem, reconstruídas tridimensionalmente, formando
o mais importante conjunto de imagens tridimensionais
do corpo humano até hoje. Através desse conjunto de
imagens, foram criadas bibliotecas e essas podem ser
utilizadas por pesquisadores para a criação de
ferramentas de navegação, exploração, exibição de
órgãos e outras.
Para dissecar uma mulher de 59 anos (VHF), foram
gastos 10 meses, tendo sido concluído em 1996, com um
total de 40 GB de informação digital, resultando em um
conjunto de dados mais detalhados que os correspondentes do sexo masculino de 15 GB, completado 2 anos
antes, em 1994. Isto é devido ao cadáver feminino ser
cortado em intervalos de 0,33 milímetros, três vezes mais
fino do que os intervalos de 1,0 milímetros sobre o cadáver do sexo masculino. Um total de 302 itens em 220
estruturas anatômicas, incluindo órgãos e partes de órgãos, vasos sanguíneos, ossos, músculos e ligamentos do
abdômen e bacia do conjunto de dados VHF, foram identificados, segmentado e reconstruído(21).
Treinamento x Planejamento
Os sistemas de planejamento permitem o estudo
de um caso específico e geralmente utilizam imagens de
ressonância magnética ou tomografia computadorizada
do paciente para gerar uma réplica virtual da situação
real. Os sistemas de treinamento objetivam a incorporação de habilidades específicas e utilizam ambientes virtuais visando preparar o usuário para realizar um determinado procedimento, podendo simular situações genéricas (desassociadas das peculiaridades de um paciente
específico) com alto grau de realismo.
Pacientes Virtuais
Os diagnósticos por imagem na área médica já
se estabeleceram há algum tempo com uma variedade
de equipamentos para aquisição de imagens como
tomografia computadorizada, ressonância magnética
e ultrassonografia. Muitas vezes, a simples análise visual da imagem não é suficiente para determinar as
características das estruturas em estudo e torna-se necessário obter modelos geométricos que representem
essas estruturas e que possibilitem a extração de medidas e a simulação de procedimentos. Com base nessa
necessidade, uma linha seguida por diferentes grupos é
a construção dos chamados pacientes virtuais que são
modelos de representação de humanos virtuais, ainda
que apenas parciais, para uso de aplicações de Compu-
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 40-7
46
Carvalho JA
tação Gráfica e RV na área médica. Pesquisas voltadas
a esta área visam a permitir o melhor entendimento da
forma humana bem como suas funções e desenvolvimento. Através desses sistemas, um estudante poderia
participar repetidas vezes de situações raras ou de
emergência(22).
Divide-se a construção de “humanos virtuais” em
três etapas básicas:
· obtenção das imagens médicas;
· reconstrução tridimensional do modelo;
· simulação de movimento e deformações.
A primeira etapa consiste na aquisição e
processamento das imagens médicas para a reconstrução tridimensional das partes que compõem o corpo humano. Nesta etapa são utilizadas técnicas para melhoria
das imagens e correção de registro. Na segunda etapa,
métodos de modelagem geométrica, segmentação e
topologia de elementos básicos como ossos, pele, músculos, tendões, vasos, gordura, etc., fornecem os componentes fundamentais para a construção do corpo 3D. Finalmente, a última etapa é a simulação do movimento e
deformação dos tecidos. Para esta etapa são necessários
algoritmos que simulam corpos(22).
Treinamento em oftalmologia: cirurgia de catarata
Shen criou um simulador híbrido que permite treinar a cirurgia da catarata. A simulação consiste em inserir
outra ferramenta especializada dentro da córnea para quebrar a lente envelhecida e desenhar as suas sobras. Finalmente, a lente artificial é inserida no lugar da antiga(23).
Exames: Otoscopia virtual
Em humanos, o diagnóstico da doença da orelha
foi alcançado com endoscopia virtual, bem como a radiografia, a tomografia computadorizada, ou RM. A
endoscopia virtual permite inspeção visual da finas estruturas do osso temporal e não necessita de mais dados
do que a tomografia computadorizada de rotina, mas
fornece informação topográfica 3D virtual endoscópica.
Tem sido usada para diagnóstico, planejamento cirúrgico, e o ensino nas escolas(19).
dificulta a criação de um material deste porte.
Em algumas áreas, o uso de simuladores para treinamento não foi comprovado o benefício em relação
aos métodos de ensino clássico.
Apesar de amplamente utilizado por algum tempo em outros campos, como a formação aeronáutica, a
tecnologia de RV tem sido recentemente proposta como
uma poderosa ferramenta para a educação de saúde profissionais(24).
Atualmente, tanto o conhecimento médico quanto o computacional disponível é limitado. Este fato devese em parte à complexidade da medicina e, em outra
parte, às tecnologias de computação em estado constante de aperfeiçoamento e expansão. O dramático progresso na disseminação de informação e nas tecnologias de
comunicação através da Internet e das redes de computadores afetará consideravelmente o ensino médico nos
próximos anos(25).
Soferman (7) já afirmava que com gráficos, memórias e texturas com maior largura de banda se tornarão
disponíveis, o desempenho do sistema irá aumentar ao
ponto em que os dados de imagem representando a totalidade do corpo humano poderão ser armazenados na
resolução máxima.
Os desafios para o futuro são: interação homem
máquina em tempo real, qualidade digital de imagem, a
transmissão de dados maciços, armazenamento e
interfaces para interagir com os dados.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
Oftalmologia e o futuro da medicina virtual
Na oftalmologia se tem buscado mais do que o
uso de atlas tridimensionais e não simuladores. Isso se
deve a dificuldade de se criar um simulador com semelhança ao olho humano, e continua sendo uma área, como
no setor da otoscopia, em que a simulação baseada em
ferramentas mecânicas, com hápticos, não melhora o
desempenho dos alunos. Como o olho humano é muito
delicado, o simulador deverá ser muito delicado, e isto
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Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 40-7
RELATO
48
DE
CASO
Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana
de lente intraocular combinada com
transplante penetrante de córnea
Tied Out Open Sky technique: new method for iris fixation
of intraocular lens in the absence of capsular support
during penetrating keratoplasty
Victor Andriguetti Coronado Antunes1, Wilson Takashi Hida2, Danilo da Costa Sousa3, Iris Yamane4,
Fernando Moro1, Karine Borges Marques Moysés1, Tadeu Cvintal1, Luciana Malta de Alencar5,
Celso Takashi Nakano4, Patrick Frensel Tzelikis7
RESUMO
O objetivo é descrever uma nova técnica cirúrgica para fixação iriana de lente intraocular durante transplante de córnea em pacientes sem suporte capsular. A técnica de fixação iriana Tied Out Open Sky é uma técnica
de fácil execução comparado com as técnicas já descritas, dispensando manobras cirúrgicas complexas, minimizando
a manipulação e as complicações pós-operatórias.
Descritores: Ceratoplastia penetrante; Transplante de córnea; Subluxação do cristalino; Íris/cirurgia; Afacia;
Ferimentos e lesões; Relatos de casos
ABSTRACT
To describe a new method for iris fixation of intraocular lens in the absence of capsular support during
penetrating keratoplasty. Its a new technique of iris fixation of intraocular lens without capsular support during
penetrating keratoplasty. This technique is used in cases with a healthy iris and partial or total absence of capsular
support during penetrating keratoplasty.Tied Out Open Sky is a technique easy to perform for iris fixation of
intraocular lens during penetrating keratoplasty. The big advantage is being able to tie off the intraocular lens off the
eye and fasten it securely.
Keywords: Keratoplasty, penetrating; Corneal transplantation; Lens subluxation; Aphakia; Iris/surgery; Case
reports
1
Assistente do Departamento de Córnea do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil;
Pos-graduando (Doutorado) do Setor da Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP),
Brasil; Chefe do Setor de Catarata do Hospital Oftalmologico de Brasília (HOB) - (DF), Brasil;
3
Estagiário do Departamento de Catarata e Refrativa do Hospital Oftalmológico de Brasília (DF), Brasil;
4
Estagiário do Setor da Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil;
5
Doutora do Setor de Glaucoma da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP),Brasil; Chefe do
Setor de Glaucoma do Hospital Oftalmologico de Brasilia (HOB) - (DF), Brasil;
6
Assistente do Departamento de Córnea e Catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília (DF),Brasil.
2
Os autores declaram inexistir conflitos de interesses
Recebido para publicação em: 2/8/2011 - Aceito para publicação em 3/10/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 48-52
Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana de lente intraocular combinada com transplante penetrante de córnea
INTRODUÇÃO
O
implante de lente intraocular em pacientes
sem suporte capsular adequado é usualmente
complexo, pois estes olhos geralmente possuem patologias pré-existentes e a técnica cirúrgica de
implante secundário de lentes intraoculares pode estar
prejudicada por estas patologias(1). A eficiência da
ceratoplastia penetrante combinada com o implante ou
a troca de lentes intraoculares em casos de ceratopatia
bolhosa já foi amplamente demonstrado(2-8).
Teoricamente, o implante de lentes de câmara
posterior causam menores danos a córnea, íris e estruturas do ângulo, reduzindo as chances de descompensação
da córnea, inflamação e elevação da pressão(9,10).
A escolha da técnica adequada para a fixação de
lente durante a ceratoplastia penetrante vai depender
de alguns fatores. Em comparação com as lentes de câmara anterior, as lentes de câmara posterior localizamse mais próximas ao ponto nodal, aumentando as chances
de reabilitação visual. Outra vantagem destas lentes é o
anteparo produzido pela própria íris entre a lente e o
endotélio, simulando a anatomia de um olho saudável e
reduzindo a agressão às estruturas anatômicas do segmento anterior.
A técnica de fixação escleral, utilizada em maior
escala por não depender da integridade iriana, possui
maior risco de hemorragias intraoculares e
descolamento de retina(11-13). As principais complicações
dessa técnica são decorrentes da transfixação da esclera,
com lesão vascular, rotura e descolamento de retina e
criação de um pertuito para dentro do olho.
Uma outra alternativa é a fixação iriana de lente
intraocular. Apesar dos riscos de atrofia iriana e irite
crônica, estudos mostraram que não há aumento da incidência de edema macular cistóide e descompensação
corneana com esta técnica(14).
Através deste relato de caso, pretendemos demonstrar uma variação da técnica cirúrgica de fixação
iriana em transplante penetrante de córnea que poderá
facilitar a técnica, devido à amarra ser realizada fora do
olho e, por isso assim chamada de Tied Out Open Sky .
Relato de caso
Paciente com 41 anos, branca, sexo feminino, solteira, aposentada, natural e procedente de São Paulo,
diabética há 7 anos, com história de trauma perfurante
em olho esquerdo na infância aos 10 anos de idade. Na
época realizou cirurgia para reparar o trauma, evoluindo com baixa acuidade visual severa. Deu entrada em
49
nosso serviço com queixa de baixa acuidade visual e
sensação de corpo estranho no olho esquerdo. Ao exame, apresentava acuidade visual de 20/20 no olho direito e movimento de mãos no olho esquerdo. Apresentava
uma exotropia do olho esquerdo de 30 dioptrias
prismáticas. Tonometria de aplanação de 13 mmHg em
ambos os olhos. Reflexo pupilar em olho direito normal
e ausente em olho esquerdo. Biomicroscopia apresentava em olho esquerdo, ceratopatia bolhosa com
microbolhas epiteliais difusas, discreta vascularização
corneana às 5 horas, iridectomia setorial nasal e cristalino em reabsorção. (Figura 1) Fundoscopia de olho esquerdo apresentando bom reflexo vermelho sendo impossível vizualizar detalhes. Ecografia ocular apresentou cristalino em reabsorção, opacidades vítreas móveis,
retina aplicada e nervo óptico normal.
Apesar da possibilidade de ambliopia, optamos
pela tentativa de reabilitação visual com transplante
penetrante de córnea e implante secundário de lente
intraocular.
O procedimento cirúrgico
Foi realizado sutura de anel de Flieringa com fio
Mersilene 6.0, a córnea doadora trepanada com lâmina
8.75 mm e a receptora 8.25 mm. Ao trepanar a córnea
receptora, nos deparamos com um cristalino em
reabsorção com fragilidade zonular 360°, nos restando a
opção de fazer a extração intracapsular do cristalino
opaco em reabsorção (Figura 2)
Após a trepanação da córnea receptora, colocamos um gancho do tipo Lester debaixo da íris e com uma
leve protrusão produzimos saliência linear que pela
visualização, facilita a passagem da agulha com fio de
prolene 10-0 (Ethicon 788 Tapercut CIF-4) pela íris e
atrás do gancho (Figura 3).
O gancho é gentilmente removido, trazendo o fio
de prolene na forma de alça (Figura 4). O mesmo procedimento é realizado a 90° (Figuras 5A e 5B).
Em seguida, a alça de prolene é atada ao háptico
da lente intraocular, através de uma laçada. O fio é passado através do orificio localizado no háptico da lente
intraocular, específica para este propósito (PC Scleral
fixation IOL, UV PMMA, Openflex “C”. Produzida pela
Mediphacos, modelo SF-70H, com 13.5 mm de diâmetro
e zona óptica de 7.00 mm) e esta laçada é passada pela
extremidade da próprio háptico, fixando o fio sem a necessidade de anodar. O mesmo procedimento é realizado com a outro háptico (Figuras 6A, 6B, 6C, 6D).
Assim que os fios foram passados e fixados, a lente foi posicionada posteriormente (Figura 7A) e as extremidades dos fios foram amarradas (Figuras 8A e 8B).
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Antunes VAC, Hida WT, Sousa DC, Yamane I, Moro F, Moysés KBM, Cvintal T, Alencar LM, Nakano CT, Tzelikis PF
Figura 1: Aspecto inicial –
ceratopatia bolhosa
Figura 2: Cristalino em reabsorção
Figura 4: Lester tracionado fio e formando
uma alça
Figura 5-A: Lester sob a iris e transfixação
do fio a 90 º do procedimento inicial
Com a lente fixa e estável, realizamos uma
iridoplastia, com 2 pontos e o mesmo fio usado na fixação da lente, a fim de restabelecer a pupila (Figuras 9A,
9B). Em seguida, o tranplante de córnea transcorreu normalmente, sendo a córnea doadora suturada com 24 pontos isolados com o fio nylon 10.0.
DISCUSSÃO
Worst foi o pioneiro em usar a técnica de fixação
de lente intraocular na íris(15). A técnica mais utilizada
de fixação iriana de lentes intraoculares sem suporte
capsular simultânea à ceratoplastia penetrante é a técnica descrita por Drews em 1987, em que as hápticas da
LIO são capturadas na íris e suturadas, estabilizando a
lente e permitindo a postergação da óptica com segurança(16).
Acreditamos que a técnica descrita é uma técnica mais segura que a Drews(16), a mais utilizada, pois a
fixação da lente intraocular é feita fora do olho, além de
não necessitar da integridade do esfíncter pupilar.
A posição ideal para a passagem da sutura de
prolene na fixação iriana é a mais periférica que a abertura trepanada da córnea permitir. Nesse ponto a íris
tem menos mobilidade, permitindo, em muitos casos, que
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Figura 3: Lester sob a iris, agulha de prolene 10.0
transfixando a iris sob o instrumento
Figura 5-B: Fio sendo trancionado formando uma alça a 90 º do procedimento inicial
se dilate a pupila quando necessário e diminuindo a possibilidade de irite causada pela sutura na parte móvel
da íris.
A orientação da lente intraocular atrás da íris
dependerá das condições anatômicas do segmento anterior. Damos preferência à orientação 6-12 horas, devido
à menor possibilidade de inclinação da lente intraocular
induzida pela gravidade, mas há descrição de técnicas
com fixação na posição 3-9 horas ou oblíqua. Esta decisão também irá depender das condições que a íris se
encontra.
Outra técnica também descrita e com certa semelhança a esta exige uma lente biconvexa, três peças
de 7 mm de diâmetro com quatro orifícios de fixação em
sua óptica. É usado um fio de prolene 10-0, sendo a sutura passada através da periferia iriana média; primeiramente ela atravessa um dos orifícios da LIO, no sentido
ântero-posterior, e na volta atravessa o outro orifício, no
sentido póstero-anterior, transfixando novamente. Finalmente, o nó é realizado e o procedimento deve ser repetido no lado oposto(17). Procedimento semelhante é descrito, porém com lentes de apenas dois orifícios para fixação(18).
Acreditamos que a técnica de fixação iriana é de
grande utilidade principalmente em casos de ruptura de
Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana de lente intraocular combinada com transplante penetrante de córnea
51
Figura 6-A: Alça do fio passando por
orificio da háptica da LIO de fixação
Figura 6-B: Alça sendo levada a extremidade da háptica
Figura 6-C: Conjunto de fios tracionados
travando a alça na háptica
Figura 6-D: O mesmo procedimento é
repitido na outra háptica
Figura 7: Posteriorização da LIO
Figura 8-A: Amarra da háptica inferior
Figura 8-B: Amarra da háptica superior
Figura 9-A: Iridoplastia com prolene 10.0
Figura 9-B: Aspecto final da iridoplastia
cápsula posterior inadvertida em cirurgia tríplice com
comprometimento de suporte capsular e, conseqüentemente, sem que os leitos de fixação tenham sido confeccionados. Outra boa indicação são os casos em que há
apenas apoio capsular setorial, com a extremidade
oposta sem suporte, podendo ser suturada ao háptico da
lente intraocular na íris nessa região, estabilizando o conjunto.
Essa técnica requer alguns critérios para sua realização como afacia sem apoio capsular,íris sadia e com
periferia íntegra em no mínimo 270°. A estabilidade da
lente intraocular vai depender da integridade do estroma
iriano, íris com periferia íntegra em no mínimo 270°. A
fixação iriana oferece um risco menor quando atuamos
em olhos com risco de descolamento de retina ou que,
sabidamente, são portadores de alterações patológicas
envolvendo a retina periférica, a ora serrata e a pars
plana.
A técnica é chamada de Tied Out Open Sky, pois
a fixação da lente intraocular é realizada fora do olho e
pode por isso ser usada em casos de transplante penetrante e afacia. Inicialmente usamos um instrumento
Lester colocado sob a íris na periferia e o fio é passado.
A lente é então atada através da alça do fio que foi retirada da porção inferior da iris. A lente é posteriorizada e
a lente é amarrada a íris com as extremidades do fio.
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Antunes VAC, Hida WT, Sousa DC, Yamane I, Moro F, Moysés KBM, Cvintal T, Alencar LM, Nakano CT, Tzelikis PF
CONCLUSÃO
Acreditamos que a técnica Tied Out Open Sky é
uma técnica de fixação iriana em transplante de córnea
com diversas vantagens em relação às técnicas já descritas. É uma técnica de fácil execução, dispensando
manobras cirúrgicas complexas, minimizando a manipulação e as complicações pós-operatórias.
A grande vantagem é poder amarrar a lente fora
do olho e fixá-la com segurança,
Necessitamos de um seguimento maior para analisarmos a estabilidade da lente intraocular a longo prazo, além de um número maior de pacientes para analisarmos estatisticamente as possíveis complicações e resultados com esta técnica.
REFERÊNCIAS
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Endereço para correspondência
Wilson Takashi Hida
Rua Afonso de Freitas, 488 - apto 61 - Paraíso
CEP 04006 – 052 - São Paulo (SP), Brasil
E-mail: [email protected]
RELATO
DE
CASO53
Luxação traumática do bulbo ocular causada
por acidente automobilístico
Traumatic eye luxation caused by automobilistic accident
Abelardo Couto Junior1, Bruno Magalhães Junqueira2, Daniel Almeida de Oliveira3
RESUMO
Descreve-se um paciente com trauma ocular grave causada por acidente automobilístico que acarretou
luxação total de bulbo ocular.
Descritores:Traumatismos oculares; Fraturas orbitárias; Acidentes de trânsito; Relatos de casos
ABSTRACT
Description of a patient with grave ocular trauma caused by a traffic accident that it followed by total luxation
of the eye.
Keywords:Eye injuries; Orbital fractures; Accidents traffic ; Case reports
1
Faculdade de Medicina de Valença; Instituto Benjamin Constant – Ministério da Educação - RJ; PUC – RIO/SBO - RJ, Brasil;
Instituto Benjamin Constant – Ministério da Educação (RJ), Brasil;
3
Instituto Benjamin Constant –Ministério da Educação (RJ), Brasil.
2
Trabalho realizado no Instituto Benjamin Constant – Ministério da Educação (RJ), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesses
Recebido para publicação em 5/11/2010 - Aceito para publicação em 28/8/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 53-5
54
Couto Junior A, Junqueira BM, Oliveira DA
INTRODUÇÃO
O
trauma maxilo-facial, muito frequente nas grandes emergências, é responsável por substancial acometimento visual de suas vítimas. Segundo estudos realizados nos Estados Unidos, o trauma ocular é a causa mais comum de cegueira unilateral, e responsável por 7% da cegueira bilateral na faixa etária
de 20 a 64 anos(1).
Acidentes automobilísticos, traumatismos
ocupacionais e violência constituem as principais causas de
lesões oculares em adultos jovens(1). O trauma ocular é sem
dúvida, um problema de saúde pública, visto que as repercussões social e econômica causadas por ele ocasionam incapacidade temporária ou permanente do olho afetado(2).
Em estudos sobre o perfil epidemiológico do trauma ocular no Brasil, observa-se uma elevada proporção
de acidentes automobilísticos, em que os envolvidos não
estavam utilizando o cinto de segurança e/ou consumiram bebida alcoólica, apesar das medidas de impacto
tomadas pelo governo para controlar os acidentes(2,3).
A avulsão do nervo óptico é frequentemente secundário a acidentes automobilísticos e a traumas esportivos, principalmente no basquete. Mais rara é a associação entre avulsão do nervo óptico e luxação do olho
para fora da órbita(4).
Este trabalho tem por objetivo relatar um caso
dramático de luxação total do bulbo ocular e fratura em
“blow out” orbitária, de um adulto que dirigia embriagado e sem utilizar o cinto de segurança.
Relato de caso
Paciente masculino, 48 anos, farmacêutico, foi vítima de acidente automobilístico em 1997.
Refere ingestão de bebida alcoólica previamente ao acidente, tendo perdido a direção de seu automóvel, que se chocou contra uma árvore. Não utilizava cinto de segurança na ocasião, apresentando,então,
traumatismos facial e torácico .
Levado ao Hospital Municipal Souza Aguiar, pelo
Corpo de Bombeiros –RJ, onde foi diagnosticada luxação
total do bulbo ocular esquerdo (Figura 1) com secção
traumática do nervo óptico (Figura 2).
O exame de tomografia computadorizada confirmou a luxação do bulbo ocular, revelando ainda múltiplas fraturas da órbita esquerda (inferior, medial e lateral) e dos ossos nasais .
Após sete dias, foi submetido ao seguinte tratamento cirúrgico:
1- Enucleação, com implante de polietileno
Medpor® 16mm;
2- Reconstrução orbitária bilateral: correção bilateral de fratura em “Blow out” da órbita com implante
de Medpor® tipo BarrierSheet 1mm de espessura,e
osteossíntese dos rebordos orbitários lateral e inferior
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 53-5
Figura 1: Luxação total do globo ocular da cavidade orbitária,
decorrente de acidente automobilístico
Figura 2: Aspecto da secção traumática do nervo óptico
bilateralmente com fios de aço.
No seguimento ambulatorial, apresentou boa cicatrização das feridas cirúrgicas e bom aspecto no olho
enucleado (Figura 3). O exame do olho remanescente
(direito) não apresentou nenhuma alteração a
biomicroscopia e fundo de olho, com acuidade visual de
20/20 (1,0) e tonometria de aplanação de 14mmHg. Na
cavidade orbitária esquerda foi adaptada uma lente
escleral cosmética.
DISCUSSÃO
O termo “luxação” do bulbo ocular, refere-se a um
deslocamento anterior do bulbo. Já o termo “avulsão” do
bulbo ocular descreve bulbos que foram retirados de sua
posição anatômica normal devido a uma força externa
aplicada. Embora o trauma ocular possa acompanhar fraturas crânio-faciais, enucleação verdadeira é um incidente extremamente raro. Em um estudo prospectivo, foram
encontrados 10% de perda visual em consequência de
fraturas orbitárias,num total de 119 casos estudados(5).
Dois mecanismos hipotéticos de luxação do bulbo ocular foram propostos:
1- um objeto alongado entra na órbita
Luxação traumática do bulbo ocular causada por acidente automobilístico
medialmente, propulsionando o bulbo adiante;
2- transecção direta nervo óptico ocasionado por
objeto penetrante.
Recentemente, a desaceleração abrupta foi descrita como a causa da subluxação bilateral do bulbo ocular(4).
A fratura em “blow-out” se refere a um tipo específico de fratura do assoalho orbitário. Pode ser verdadeira quando não envolve o rebordo orbitário, sendo mais comum a
porção póstero-medial do osso maxilar. Entretanto, a associação com fraturas da rima orbitária, do osso etmóide na parede medial e outros ossos da face pode ocorrer com relativa
freqüência. Os mecanismos etiopatogênicos ainda não estão totalmente esclarecidos. Acredita-se que o impacto de
objetos rombos determine a fratura devido ao aumento da
pressão intraorbitária, juntamente com a ação mecânica do
conteúdo orbitário sobre áreas de fragilidade óssea (assoalho
e lâmina do etmóide)(6).
Os cirurgiões geralmente decidem completar a
enucleação subtotal em total, e reconstruir com um implante
ocular posteriormente. Em nosso caso,foi utilizado o implante sintético de polietileno poroso (Medpor®), que é
biointegrável e possibilita o crescimento de vasos para o seu
interior, proporcionando um benefício cosmético e psicológico para o paciente. Em uma casuística de 61 cirurgias(7),
não foi detectado nenhum caso de infecção ou migração do
implante, e apenas dois casos de exposição do mesmo.
Injúria de um ou ambos os bulbos oculares é uma
condição frequente no trauma maxilo-facial. Porém, a indicação imediata de enucleação total do bulbo ocular é
rara e deve ser evitada se as condições permitirem, a despeito de um prognóstico ocular reservado, pois haveria
um menor dano psicológico ao paciente envolvido. Mantêm-se a possibilidade de uma posterior enucleação se
necessário(5,8). Lamentavelmente, no caso descrito, devido à condição ocular e a associação à fratura orbitária
optou-se pela enucleação em um primeiro tempo.
Segundo François et al. (9), a utilização do cinto de
segurança na cidade, mesmo em baixa velocidade, é
muito importante, prevenindo quase que a totalidade os
acidentes oculares. O cinto de segurança de três pontos
de fixação impede a projeção do tórax, evitando o choque do rosto contra o pára-brisa. Já o modelo
subabdominal não é recomendável,por ser causa de sérios danos viscerais em caso de colisão veicular.
Dias. et al.(10) realizaram um estudo no período de
janeiro/1979 a março/1980 (época em que a utilização
do cinto de segurança era muito pouco difundida, e não
obrigatória), com 55 pacientes vítimas de traumatismo
ocular por acidente de trânsito que foram atendidos no
Hospital Souza Aguiar-RJ. Nenhum dos pacientes usava
o cinto de segurança no momento do trauma ocular e
todos se encontravam no perímetro urbano.
Em um estudo recente, publicado por Fonseca et al.(11)
do setor de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas- USP, o
qual relacionava fraturas faciais com acidentes de trânsito,
55
de pacientes admitidos na emergência do HC do período de
fev/2001 a julho/2006, pode-se constatar a importância de se
utilizar o cinto de segurança, em todos os assentos dos automóveis. Dos 56 pacientes vítimas de fraturas faciais, e que
ocupavam o interior de um automóvel, 21 estavam usando o
dispositivo de segurança, enquanto 35 não estavam. Das 323
fraturas faciais encontradas nos 56 pacientes, 104 foram causadas nos que usavam o cinto, e 219 naqueles que não o
utilizavam. Os 13 passageiros que eram transportados no
banco traseiro, apresentaram 94 linhas de fraturas, e nenhum
deles estava utilizando o cinto de segurança.
Mesmo após a obrigatoriedade do uso de cinto de
segurança, estabelecido no código de trânsito brasileiro
de 1997, acidentes automobilísticos continuam sendo as
principais causas de fraturas faciais nos perímetros urbanos das metrópoles de nosso país(3).
Ressalta-se aqui a importância de uma educação
no trânsito no sentido de se evitar dirigir sob efeito de
bebidas alcoólicas e usar sempre o cinto de segurança,
pois no caso em questão, se estas duas medidas tivessem
sido seguidas, o paciente não teria perdido um olho.
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Paulo). 2007;62(3):289-94
Autor correspondente:
Abelardo de Souza Couto Jr.
Av. N. Sra. de Copacabana, 1120/901,
CEP 22060-000 - Rio de Janeiro – (RJ), Brasil
e-mail: [email protected]/ [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 53-5
RELATO
56
DE
CASO
Nevo de células fusiformes
de Reed na conjuntiva
Spindle cell nevus of Reed in the conjunctiva
Juliana de Lucena Martins Ferreira1, Márjorie Sabino Façanha Barreto Rolim2, José Luciano Leitão de Alencar3,
Fernando Queiroz Monte4
RESUMO
Os autores relatam um caso de nevo de Reed, lesão que apresenta aspecto histológico de malignidade, mas
tem evolução benigna. Paciente de 48 anos, masculino, cor parda, apresentava pterígio nasal no olho direito, associado a uma lesão pequena e pouco pigmentada localizada na cabeça do mesmo. Realizou-se exérese de ambos, sem
intercorrências, sem sinais de recidiva. O exame histopatológico revelou lesão com bordas definidas, restrita ao
epitélio, constituída por células fusiformes perpendiculares à superfície, com pigmentação melânica esparsa. O
diagnóstico inicial foi nevo de Spitz, mas, posteriormente, chegou-se à conclusão que se tratava do nevo de células
fusiformes de Reed. O presente relato é o segundo na literatura mundial e o primeiro no Brasil.
Descritores: Nevo fusocelular; Nevo de células epitelióides e fusiformes; Melanoma; Neoplasias da conjuntiva;
Relatos de casos
ABSTRACT
The authors report one case of nevus of Reed, which has histological aspect of malignancy, but a benign
evolution. A 48-years-old brown skin male presented nasal pterygium in right eye, associated with a small and
poorly pigmented lesion located on the pterygium head. Both were excised without complications and, currently,
there is no recidivation. The histopathological examination revealed one lesion with defined edges, limited to the
epithelium, consisted of spindle cells perpendiculars to the surface and with sparse melanin pigmentation. The initial
diagnosis was Spitz nevus, but, afterwards, we concluded that was the spindle cell nevus of Reed. This report is the
second in the international literature and the first in Brazil.
Keywords: Nevus, spindle cell; Nevus, epithelioid and spindle cell; Melanoma; Conjunctival neoplasms; Case
reports
1
Pós-graduanda (Doutorado) pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP) – Ribeirão Preto
(SP), Brasil; Médica Oftalmologista do Centro Avançado de Retina e Catarata - Fortaleza (CE), Brasil;
2
Oftalmoclínica - Fortaleza (CE), Brasil;
3
Oftalmed - Fortaleza (CE) , Brasil;
4
Hospital Geral de Fortaleza (HGF) - Fortaleza (CE), Brasil; Patologista do Laboratório Biopse - Fortaleza (CE), Brasil;
Trabalho realizado no Laboratório Biopse - Fortaleza (CE) - Brasil.
Interest conflict - None
Recebido para publicação em 20/10/2010 - Aceito para publicação em 27/4/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 56-9
Nevo de células fusiformes de Reed na conjuntiva
INTRODUÇÃO
A
s lesões pigmentares da conjuntiva são um desafio para o diagnóstico e tratamento. Enquanto a maioria dos estudos direciona-se ao
melanoma conjuntival, é também importante reconhecer variantes de nevo incomuns e benignos, que podem
simular o melanoma, tais como: nevo de Spitz (ou nevo
de células fusiformes e epitelióides, impropriamente
denominado de melanoma juvenil) e nevo de Reed (ou
nevo de células fusiformes)(1,2).
O nevo de células fusiformes de Reed é uma lesão melanocítica benigna, distinta em suas características clínicas e histopatológicas. Foi primeiramente descrito na pele por Reed et al., em 1975 (3), e, na conjuntiva,
por Seregard, no ano 2000 (2), embora Folberg et al., em
1989(4), tenham postulado a possibilidade de sua existência no limbo. Atualmente, não há relatos desta lesão
conjuntival na literatura brasileira.
O objetivo deste relato foi ilustrar as características do nevo de Reed na conjuntiva, ressaltando a importância de um diagnóstico diferencial acurado dessas lesões, evitando, assim, cirurgias radicais desnecessárias.
Relato do caso
Paciente de 48 anos, masculino, cor parda, dentista, natural e procedente de Fortaleza (CE), procurou o
serviço de oftalmologia da clínica Oftalmed em 2005,
com pterígio no olho direito há, aproximadamente, quatro anos, que ultimamente incomodava e com intenção
de remover a lesão. Negava antecedentes de outras doenças oculares, bem como história familiar. A
biomicroscopia do olho direito revelava pterígio nasal
ultrapassando o limbo em 1 mm e com 5 mm da largura.
Na cabeça do pterígio, entre 2 e 3 horas, foi observada
uma lesão de superfície lisa, plana, contendo pontos
enegrecidos esparsos, com pequenos vasos contornando-a. O paciente informou nunca ter percebido esta lesão. Não havia outras alterações ao exame ocular.
Optou-se pela exérese da lesão em conjunto com
o pterígio, sendo realizada ceratectomia superficial. Em
seguida, foi colocado enxerto conjuntivo-limbar livre removido da região bulbar temporal-superior e sutura com
mononylon 10-0 em pontos separados e não sepultados.
A cirurgia transcorreu sem intercorrências e, com aproximadamente quatro anos de observação, não há sinais
de recidiva.
O material removido foi fixado em formol neutro,
a 10%, e encaminhado para o Laboratório Biopse, onde
se executou inclusão em parafina, cortes histológicos de
57
5µ e coloração pela hematoxilina-eosina (HE).
O exame macroscópico revelou elipse de mucosa
com superfície compacta e parda medindo 7x5x2mm.
A microscopia evidenciou:
1.Epitélio do tipo estratificado cúbico, que se tornava, em alguns locais, pavimentoso e com leve
ceratinização. Presença de acantose moderada com leve
perda da polaridade em uma área limitada que circundava a massa tumoral (Figura 1);
2.Massa tumoral restrita ao epitélio e constituída
por células fusiformes, predominantemente perpendiculares à superfície e com pigmentação melânica esparsa
(Figura 2). As bordas da tumoração eram bem definidas;
3.O tecido conjuntivo apresentava massas
elastóticas, algumas com hialinização, onde, normalmente, deveria existir somente tecido conjuntivo frouxo. Sob
a tumoração descrita, havia tecido conjuntivo denso
avascular, porém apresentava áreas muito
vascularizadas em tecido conjuntivo frouxo, no qual existiam também células inflamatórias.
O diagnóstico histopatológico inicial foi de tumor
limbar com pigmentação, constituído por células
fusiformes (conforme descrito no item 2 da microscopia),
equivalente, no adulto, ao nevo de Spitz da infância, sobre o pterígio (de acordo com as massas elastóticas e a
hialinização descritas no item 3 da microscopia). Esta
lesão, rara, tendo despertado dúvidas ao patologista, levou-o a uma consulta à literatura relacionada à patologia geral, chegando à conclusão que se tratava de um
nevo de Reed da conjuntiva.
DISCUSSÃO
As lesões melanocíticas da conjuntiva podem causar ansiedade ao oftalmologista, pois a taxa de mortalidade nos pacientes com melanoma conjuntival é próxima de 25%. Os nevos conjuntivais não diferem dos nevos
cutâneos, devendo ser considerados como verdadeiras
neoplasias benignas, derivadas da crista neural. O diagnóstico definitivo é histopatológico e o tratamento é a
biópsia excisional(6,7).
Apesar de serem considerados tumores congênitos, nem sempre estão presentes ao nascimento, podendo
ocorrer alterações na lesão ao longo da vida. Este é um
dos motivos que dificulta a determinação da idade em
que surgiu. O paciente geralmente procura o médico
quando percebe aumento de tamanho, mudança na coloração, novas lesões pigmentares ao redor, prurido ou
outras lesões associadas(8,9), como o pterígio, o que ocorreu no caso aqui apresentado.
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 56-9
58
Ferreira JLM, Rolim MSFB, Alencar JLL, Monte FQ
Figura 1: Massa tumoral à direita; o epitélio da vizinhança apresenta acantose significativa e existe um descolamento, por artefato,
entre o epitélio e a massa, mostrando a nítida separação entre
eles (parafina, HE, x40)
Figura 2: Massa tumoral constituída de células fusiformes predominantemente perpendiculares à superfície e com reduzida pigmentação (parafina, HE, x40).
A localização do nevo segue a distribuição dos
pigmentos melânicos na conjuntiva, presente na
conjuntiva perilímbica, carúncula e na transição pelemucosa da margem palpebral. Estudo anterior mostrou
que o acometimento mais freqüente ocorre no limbo
temporal (45,4%), seguido pelo nasal (32,7%)(8), como o
presente neste relato.
Surgem dificuldades no diagnóstico clínico e
histopatológico quando nos deparamos com variedades
incomuns de tumores melanocíticos, de comportamento
biológico benigno e aspecto histológico maligno, além
dos tumores propriamente malignos(5,10). Dentre esses,
selecionamos três que estão relacionados com o presente caso: o nevo de Spitz, lembrado no diagnóstico
histopatológico inicial; o nevo de Reed, a conclusão
diagnóstica e o melanoma conjuntival maligno, um importante diagnóstico diferencial. Existem muitas razões
para o erro diagnóstico, pautado pela falta de conhecimento ou experiência com essas raras lesões(5).
O nevo de Spitz, talvez o diagnóstico diferencial
mais difícil com o melanoma, é o exemplo clássico da
lesão melanocítica de comportamento benigno e que pode
ter intensas atipias celulares, além de mitoses. Porém, há
simetria citológica entre estas células, enquanto as células do melanoma apresentam pleomorfismo mais acentuado. As células maduras da base da lesão permeiam as
fibras do tecido conectivo, formando filas indianas, o que
difere do padrão fascicular de invasão do melanoma.(11)
No ano de 1975, o grupo de Reed descreveu lesões
que foram nomeadas de nevo de células fusiformes, ressaltando que lesões similares, descritas anteriormente, não
tinham recebido reconhecimento clínico e patológico.
Desde então, referências à mesma na literatura têm sido
escassas, permitindo a subestimação e erros diagnósticos
desta tumoração. Alguns autores interpretam o nevo de
células fusiformes, mais descrito em mulheres, na terceira
década de vida, como uma variante do nevo de Spitz, mais
comumente encontrado em crianças. Enquanto outros
acreditam que há diferenças suficientes para fazer a distinção entre essas entidades. Clinicamente, a maioria dos
nevos de Reed é descrita como muito pigmentados e os
de Spitz como não pigmentados(2,3,5,12). No presente relato,
a lesão era pouco pigmentada, o que contribuiu para o
primeiro diagnóstico, de nevo de Spitz. No entanto, a
tumoração não estava presente desde a infância.
No ano 2000, Seregard descreveu o primeiro, e até
agora único, relato na literatura de nevo de Reed na
conjuntiva. Lesão superficial, simétrica e bem circunscrita,
constituída de células fusiformes sem atipias, orientadas
perpendicularmente ao epitélio, sem figuras de mitose, podendo apresentar poucos glóbulos eosinofílicos (Kamino
bodies), mais característicos do nevo de Spitz, os quais não
foram encontrados no paciente aqui relatado, apesar de
estar presente em 80% dos nevos de células fusiformes da
pele e raramente encontrados nos melanomas(2,5).
A histopatologia mostra o nevo de Spitz composto, predominantemente, de células epitelióides, enquanto o de Reed, com células fusiformes. Ambas são simétricas, com uma marcante tendência das células orientadas
verticalmente, descritos como “riscos de chuva”. O padrão de crescimento da maioria dos nevos de Reed é
expansivo e “empurrando”, em contraste com o padrão
infiltrativo, visto nos nevos de Spitz típicos. Mas, alguns
nevos de células fusiformes podem apresentar células
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 56-9
59
Nevo de células fusiformes de Reed na conjuntiva
epitelióides, sugerindo uma superposição com o nevo de
Spitz, além de atipias, causando confusão diagnóstica
também com o melanoma(2,5,13). De acordo com o tipo
preponderante de células, a ausência de atipia e o padrão de crescimento evidenciados neste paciente, firmouse o diagnóstico de nevo de Reed.
Pode-se encontrar infiltrado inflamatório variável e vasodilatação local, assim como nos demais nevos,
sendo os linfócitos e os plasmócitos os elementos mais
frequentes (910,11). O paciente também apresentava
elastose e hialinização no tecido conjuntivo,
correspondendo às alterações histopatológicas encontradas, caracteristicamente, no pterígio.
Recentes pesquisas afirmam que o prognóstico
após completa retirada do nevo de Reed é excelente,
com ausência de recorrência local ou à distância(2,5). Após
quatro anos de seguimento, o paciente em questão não
demonstrou sinais de recorrência ou metástase.
O nevo de células fusiformes de Reed é uma entidade clínico-patológica distinta, que merece mais reconhecimento e pesquisas para determinar sua prevalência, comportamento biológico e se pode ser significativamente associado à outra lesão melanocítica benigna ou maligna. É
provável que esse tumor ocorra mais freqüentemente na
conjuntiva do que a literatura sugere,(1,5) tendo em vista
que muitas vezes as lesões removidas não são avaliadas,
ressaltando a importância do exame anatomopatológico
de peças e fragmentos cirúrgicos. Este é o primeiro relato
deste tipo de lesão na literatura nacional e o segundo na
literatura mundial, contudo a primeira descrição do achado desta lesão em associação com pterígio.
8.
9.
10.
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12.
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Endereço para correspondência:
Juliana de Lucena Martins Ferreira.
Av. Dom Luis, 1233 - 14º andar Aldeota
CEP 60160-230 - Fortaleza (CE) Tel: (85) 34866366
E-mail: [email protected]
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RELATO
60
DE
CASO
Clinical and surgical treatment of secondary
orbital abscess in ethmoidal sinusitis
Tratamento clínico e cirúrgico de abscesso
orbital secundário a sinusite etmoidal
Abelardo de Souza Couto Junior1, Rafael Siqueira Barbosa2, José Fábio de Oliveira Miranda3
ABSTRACT
The authors report the case of na eighteen years old patient with a clinical picture of orbital abscess caused by
ethmoid sinusitis. The decision for surgical intervention results from correlation between clinical findings and from
the image diagnosis.
Keywords: Abscess/surgery; Ethmoid sinusitis/surgery; Orbit/radiography; Tomography, x-ray computed; Adult;
Female; Case reports
RESUMO
Relato de um caso de uma paciente de 18 anos com um quadro clinico de abscesso orbital causado por
sinusite etmoidal. A decisão pela intervenção cirúrgica resultou da correlação entre achados clínicos e do diagnóstico dos exames de imagem.
Descritores: Abscesso/cirurgia; Sinusite etmoidal/cirurgia; Órbita/radiografia; Tomografia computadorizada
por raios x; Adulto; Feminino; Relatos de casos
1
Faculdade de Medicina de Valença (FMV) – Rio de Janeiro (RJ), and Benjamin Constant’s Federal Institute – Rio de Janeiro (RJ),
Brazil;
2
Hospital de Olhos de Niterói – Niterói – Rio de Janeiro (RJ), Brazil;
3
Faculdade de Medicina de Valença - FMV – Rio de Janeiro (RJ), Brazil.
Interest conflict - None
Recebido para publicação em 10/5/2011 - Aceito para publicação em 4/12/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 60-2
Clinical and surgical treatment of secondary orbital abscess in ethmoidal sinusitis
61
Figure 1: Orbital CT; axial cut demonstrating sub-periostal orbital
abscess at left and right with etmoidal sinus invasion
Figure 2: Pre-operatory aspect showing intense proptosis of OE
and incisional draining of purulence secretion
INTRODUCTION
After Five days of endovenous anti-microbial
therapy, the clinical picture worsened with reduction of
visual acuity in OE for hand movements, afferent pupilar
defect in OE and total block up in the eye movements (
Figure 2 ). The patient was addressed to the oculoplastic,
lachrymal pathways and orbit sector, where urgent
surgical intervention was indicated with draining
procedures of the abscess through the supeior nasal skin
pathway ( Linch’s incision ) (4), associated to the
endonasal pathway ( Figure 3 ).
Already at the inter-operatory stage, the patient
showed an immediate improvement of the porptosis, and
a penrose drain was left between the subperiostal space
and the ipsilateral nasal cavity. The drained material
was not examined due to the microbiological tests not
available in the time os surgery. In the second postoperatory Day, improvements of ophthalmologic and
general clinical picture were observed. In relation to the
non-operated eye, only the clinical treatment showed
complete remission of signals and symptoms.
In the 15 th day, the eye movements and
photomotor reflexes were established, and the visual
acuity in OE improved to 20/30 ( Figure 4 ).
The control CT demonstratred absence of the
previously described tomographic result ( Figure 5 ).
O
rbital cellulitis is na acute Picture of quick
evolution and represents a real medical
emergency (1) . The clinical and visual
prognostics depend on strict association of the clinical
picture and the imaged diagnostic procedures, aiming at
the Best therapeutic decision.
The causes for orbital cellulitis include infection
of adjacent ( dacryocistilis ) structures, as well as posttraumatic, post-surgical ( strabisms, orbital surgeries,etc
) causes and are associated with paranasal sinus infection.
The latter is the most common reason and the ethmoidal
sinus is most frequently affected (2,3).
Among imaged diagnoses, we point out both the
standardized ultrasound ( USG ) and the orbital
computerized tomography ( CT ) as of most importance
for surgical planning (2,4).
Report on clinical case
An eighteen years old female patient, Born and
coming from Rio de Janeiro, presenting a picture of
intense proptosis in OE, associated with quemosis and
ocular pain, initial normal neuro – ophthalmological
examination with visual acuity in OE 20/30 and in OD a
discrete hyperemia, pain and visual acuity 20/25.
She was interned at the infectious – parasitic
disease sector, where she started a systemic endovenous
antibiotic therapy ( Ceftriaxone 2g 12/12hs IV; Oxacilina
1g 12/12hs IV; Metronidazol 500mg 6/6hs IV). A CT
showed ethmoidal sinusitis associated with left superior
subperiostal nasal orbital abscess and a small nasal
abscess at the right orbit ( Figure 1 ).
DISCUSSION
The moment for indication of surgical draining or
only keeping a clinical therapy is controversial. The
decision is based on the response to the conventional
therapy (2). The surgical drainig is not necessary for those
patients Who show improvement of clinical signals. We
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 60-2
62
Couto Junior AS, Barbosa RS, Miranda JFO
Figure 3: Pre-operatory after total draining. Surgical instrument
showing the communication between the orbital and nasal cavities
Figure 4: Orbital CT, axial cut; retarded post-operatory. Lacking
abscess bilaterally
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
Figure 5: Final healing aspect
5.
must emphasize that the abscess presence at CT by itself
does not indicate surgery (1,2), since not always what is
seen as na abscess in TC can be surgically confirmed (4).
In spite of an adequate treatment, some
complications may occur. In general, they are due to
dissemination of the infectious process to adjacent
structure. Among them, we can mention ocular
complications, such as exposure ceratifis, optic neuritis,
ocular hypertension and intracranial complications, as
menigitis, thrombosis of the cavernous sinus, formsof cerebral abscess and finally death (5).
The surgical grainig is required when, besides
orbital abscess, important drop is observed in AV, as well
as signs of neurological deterioration, such as afferent
pupilary defect.
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 60-2
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Endereço para correspondência:
Abelardo de Souza Couto Júnior
Av. Nossa Senhora de Copacabana, 1120 - sl. 901
Copacabana
CEP 22060-000 – Rio de Janeiro (RJ), Brazil
E-mail: [email protected]
Tel: (21) 2487-3476
José Fábio de Oliveira Miranda
R. Theodorico Fonseca,302 - Centro
CEP 27600-000 – Valença (RJ), Brazil
Tel: 24- 8115-2178
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL63
Tratamento da DMRI exsudativa:
revisão das drogas antiangiogênicas
Wet-amd treatment: a review in the anti-vegf drugs
Carlos Alexandre de Amorim Garcia Filho1, Fernando Marcondes Penha1, Carlos Alexandre de Amorim Garcia2
RESUMO
Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) exsudativa é a principal causa de perda visual severa
em indivíduos acima de 50 anos nos países desenvolvidos. O fator de crescimento endotelial (VEGF) é considerado
um dos mais importantes reguladores da angiogênese e da permeabilidade vascular . Drogas com atividade antiVEGF
tem se mostrado eficaz em preservar ou melhorar a acuidade visual (AV) ao inibir a permeabilidade vascular e o
crescimento neovascular nos pacientes tratados. Este artigo de revisão descreve o atual uso terapêutico das medicações
antiVEGF para DMRI exsudativa e fornece uma visão geral do futuro da terapia antiangiogênica.
Descritores: Degeneração macular/quimioterapia; Fator idade; Neovascularização de coróide/quimioterapia;
Acuidade visual/fisiologia; Fator A de crescimento do endotélio vascular/antagonistas & inibidores; Inibidores da
angiogênese/uso terapêutico
ABSTRACT
Neovascular age-related macular degeneration is the leading cause of severe, irreversible vision loss in
individuals over 50 years in developed countries. Vascular endothelial growth factor (VEGF) has been shown to play
a role in the regulation of choroidal neovascularization and vascular permeability. Anti-VEGF drugs have been
shown to preserve or improve visual acuity by inhibiting vascular permeability and arresting the growth of
neovascularization in the vast majority of treated patients. This review describes the current literature on the use of
this therapeutic approach in the management of neovascular AMD and gives an overview of the future directions.
Keywords: Macular degeneration/drug therapy; Age effect; Choroidal neovascularization/drug therapy; Visual acuity/physiology; Vascular endothelial growth factor A/antagonists & inhibitors; Angiogenesis inhibitors/
therapeutic use
1
Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami, FL, USA;
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) – Natal (RN), Brasil.
2
Os autores declaram inexistir conflitos de interesses
Recebido para publicação em 15/2/2011 - Aceito para publicação em 29/3/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 63-9
64
Garcia Filho CAA, Penha FM, Garcia CAA
INTRODUÇÃO
D
oenças exsudativas da retina, como degenera
ção macular relacionada à idade (DMRI),
retinopatia diabética com edema macular
(EMD) e oclusão venosa da retina (OVR) são as principais causas retinianas de diminuição da acuidade visual
nos países desenvolvidos, incluindo a população economicamente ativa e os idosos(1-3).
A forma neovascular da DMRI é responsável por
grande parte dos casos de perda visual severa nesses
pacientes, sendo caracterizada pelo crescimento de vasos anormais na região macular, que surge a partir da
circulação da coróide e penetra através da membrana
de Bruch ou primariamente da circulação da retina.
Ambas as formas de neovascularização levam a uma
alteração da arquitetura da retina e coróide resultando
em acúmulo de fluido no espaço sub-retiniano, intrarretiniano ou abaixo do epitélio pigmentar da retina
(EPR)(4,5).
Angiogênese
Fator de crescimento vascular endotelial (VEGF)
O VEGF é de fundamental importância na
angiogênese normal, estando também associado ao processo de neovascularização patológico. A angiogênese
normal e patológica envolve um complexo equilíbrio
de reguladores positivos e negativos. O VEGF-A é considerado um dos mais importantes reguladores da
angiogênese e permeabilidade vascular(6-8).
Resposta fisiológica e patológica do VEGF
O VEGF tem diferentes funções na cascata da
angiogênese. O VEGF regula a mitose das células
endoteliais(6) e sua taxa de sobrevivência(9), e atrai as
células progenitoras derivadas da medula óssea(10).
Além de promover a angiogênese, o VEGF-A é o
mais potente indutor da permeabilidade vascular, aproximadamente 50.000 vezes mais que histamina(8).
Em doenças neovasculares oculares, o edema resultante dos neovasos e do aumento da permeabilidade
vascular promove alteração da estrutura retiniana, sendo responsável por parte da baixa acuidade visual.
Estudos clínicos anteriores suportam a evidência de
que o VEGF está envolvido na patogênese das doenças
neovasculares oculares. Níveis elevados de expressão de
VEGF-A foram encontrados no EPR(11), fibroblastos(12) e
membranas neovasculares(13) removidas cirurgicamente de
pacientes com DMRI. Um aumento da expressão do VEGFA também foi encontrado no humor aquoso e no vítreo de
pacientes com neovascularização sub-retiniana, retinopatia
diabética, oclusão venosa da retina, descolamento de retina
e retinopatia da prematuridade.14-17
A associação entre a neovascularização patológica e os níveis elevados de VEGF formaram uma base
racional para o desenvolvimento de drogas com ação
inibitória do VEGF.
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 63-9
Drogas antiangiogênicas
Drogas que inibem o VEGF-A incluem o
pegaptanib sódico (Macugen; Eyetech, Inc.) e o
Ranibizumabe (Lucentis; Genentech / Roche), sendo
ambas aprovadas pelo FDA (Food and Drug
Administration) para o tratamento da membrana
neovascular sub-retiniana (MNVSR) secundária à
DMRI. O bevacizumabe (Avastin; Genentech/Roche) é
outro agente antiVEGF utilizado de forma off-label para
o tratamento da DMRI exsudativa.
Pegaptanib
O pegaptanib é um oligonucleotídeo que atua
como um anticorpo no espaço extracelular inibindo as
formas de VEGF maiores que 165 aminoácidos, não se
ligando portanto a isoforma VEGF161, nem a seus produtos proteolíticos biologicamente ativos(18,19). Desta forma o Macugen bloquearia somente a isoforma VEGF165
e outras isoformas maiores, relacionadas ao processo de
angiogênese patológica(20-24).
O estudo multicêntrico fase III VISION (VEGF
Inhibition Study In Ocular Neovascularization) incluiu
todos os subtipos angiográficos de MNVSR secundária a
DMRI com lesões de até 12 diâmetros papilares e
acuidade visual entre 20/40 e 20/320. Os pacientes receberam injeção intravítrea (IV) de pegaptanib sódico
(0.3mg, 1mg ou 3mg) ou simulação a cada 6 semanas no
primeiro ano do estudo(25,26).
No total foram incluídos 1186 pacientes e os resultados mostraram uma diminuição na perda visual, nos
pacientes tratados com pegaptanib. Dos olhos tratados,70% apresentaram perda visual menor que 15 letras comparado com 55% do grupo controle(26-27). Além
disso 5% dos pacientes tratados com pegaptanib apresentaram ganho de 15 ou mais letras comparado com
2% no grupo controle(26). A dose de 0.3mg se apresentou
mais eficaz que as doses de 1mg ou 3mg, sendo esta aprovada pelo FDA e disponível comercialmente(26).
Bevacizumabe
O bevacizumabe é um anticorpo monoclonal
humanizado (93% humano e 7% murino) com atividade contra o VEGF-A, que atua inibindo todas as suas
isoformas e seus produtos proteolíticos. A utilização do
bevacizumabe é aprovada pelo FDA para o tratamento
do câncer colo-retal, câncer de mama, pulmão e rim(28).
O uso ocular de bevacizumabe para o tratamento
de doenças neovasculares e exsudativas é off-label. Estudos experimentais em coelhos mostraram que o
bevacizumabe apresenta uma meia vida de 4 a 6 dias
quando injetado intravítreo(29-31). Estudo em humanos
mostrou que a meia vida do bevacizumabe era de 3 dias
quando injetado intravítreo, promovendo um bloqueio
completo do VEGF por um período mínimo de 4 semanas
após a injeção intravítrea(32). Outros estudos mostraram
que a meia vida era de 6.7 a 9.8 dias(33-34). A meia vida do
bevacizumabe no olho é incerta e fatores como o grau de
Tratamento da DMRI exsudativa: revisão das drogas antiangiogênicas
liquefação vítrea ou a presença do cristalino podem influenciar a permanência da droga no meio intravítreo.
Embora o uso sistêmico (5mg/kg intravenoso) de
bevacizumabe tenha se mostrado eficaz na redução da espessura foveal e ter melhorado a AV em pacientes com
DMRI exsudativa, o seu uso sistêmico foi abandonado devido ao menor volume da droga utilizado para administração intraocular, o custo do tratamento e os efeitos adversos
sistêmicos da medicação(35-38). O primeiro paciente com
MNVSR secundária a DMRI tratado com bevacizumabe
intravítreo (1mg, dose única) apresentou redução da espessura retiniana e diminuição da metamorfopsia(39).
Outros estudos retrospectivos(40-54) e prospectivos(5565)
foram publicados, com doses de bevacizumabe variando de 1 a 1,5mg para o tratamento de DMRI exsudativa.
Todos demonstraram melhora estatisticamente
significante da AV, melhora do padrão angiográfico, resolução do edema da retina em até 90% dos casos e uma
boa margem de segurança do tratamento.
Um estudo prospectivo, randomizado comparando bevacizumabe com Terapia Fotodinâmica (PDT) para
o tratamento de MNVSR predominantemente clássica
secundária a DMRI mostrou que em 6 meses de acompanhamento todos os 32 olhos (100%) do grupo
bevacizumabe perdeu menos de 15 letras de acuidade
visual comparado com 73.3% do grupo tratado com PDT
(p=0.002)(66). Outro estudo mostrou o efeito do tratamento prévio com PDT na resposta à injeção do
bevacizumabe(67). Os autores compararam 80 olhos sem
tratamento prévio com 29 olhos que haviam sido submetidos a tratamento prévio com PDT. Os resultados
mostraram que ambos os grupos obtiveram melhora
anatômica e funcional semelhante. Entretanto, o grupo
tratado com PDT prévio necessitou de menor número
médio de injeções (4.22) que o grupo sem tratamento
prévio (6.13)(67). A vantagem de se utilizar a terapia combinada é reduzir o número de injeções de antiVEGF ou
melhorar a eficácia do tratamento em doenças
exsudativas como a vasculopatia polipoidal(66-68).
Efeitos adversos relacionados ao uso intravítreo
de bevacizumabe foram raros, sendo os mais comuns hemorragia subconjuntival, endoftalmite, uveíte e rotura do
EPR. Um estudo retrospectivo envolvendo 1173 pacientes e 4303 injeções mostrou que 18 (1.5%) apresentaram
efeitos adversos sistêmicos, sendo 5 (0.5%) complicado
com morte. Entre os efeitos adversos oculares, 838 apresentaram hemorragia subconjuntival (19% de 4303 injeções), aumento da pressão intraocular, endoftalmite e
descolamento de retina em 7 casos (0.16%)(53).
O bevacizumabe vem sendo usado de forma offlabel em oftalmologia e os estudos têm mostrado segurança e eficácia similar ao ranibizumabe para o tratamento da DMRI exsudativa.
Ranibizumabe
Ranibizumabe é um fragmento de anticorpo
humanizado que atua inibindo todas as isoformas de
65
VEGF-A, bem como os produtos proteolíticos biologicamente. Por ser uma molécula de menor tamanho
(48kD) o ranibizumabe penetra facilmente na retina.
Porém quando comparado com o bevacizumabe não
apresentou diferenças na penetração na retina e na segurança do uso intraocular em coelhos(69).
Estudos clínicos fase III [MARINA (Minimally
Classic/Occult Trial of the Anti-VEGF Antibody
Ranibizumab in the treatment of Neovascular AMD) e
ANCHOR (Anti-VEGF Antibody for the Treatment of
Predominantly Classic CNV in AMD] fornecem nível
de evidência I para o uso do ranibizumabe no tratamento da DMRI exsudativa.70-77 O estudo PIER (A Phase
IIIb, Multicenter, Randomized, Double-Masked, Sham
Injection-Controlled Study of the Efficacy and Safety of
Ranibizumab in Subjects with Subfoveal Choroidal
Neovascularization with or without Classic CNV
Secondary to Age-Related Macular Degeneration)(78) e
o estudo SAILOR (Safety and Tolerability of
Ranibizumab in Naive and Previously Treated Subjects
With CNV Secondary to AMD)(79) reforçam a eficácia e
segurança do tratamento com ranibizumabe. Estudos
clínicos como o PrONTO (Prospective OCT Imaging of
Patients With Neovascular AMD Treated With
Intraocular Lucentis) fornecem informações adicionais
sobre a dosagem e estratégia de tratamento para pacientes com MNVSR secundária a DMRI(80-81).
Os estudos clínicos fase III MARINA (70) e
ANCHOR(71) estabeleceram o ranibizumabe como a primeira droga aprovada pelo FDA que previne a perda
visual ou a melhora da AV em todos os tipos de MNVSR
secundária a DMRI. O estudo MARINA mostrou que,
aos 12 e 24 meses de seguimento, 90 a 95% dos pacientes
tratados com ranibizumabe perderam menos de 15 letras
de AV comparados com 53 a 64% do grupo controle; o
mesmo estudo também mostrou que 25 a 34% dos pacientes tratados com ranibizumabe ganharam mais de 15
letras de AV comparado com 4 a 5% no grupo controle(70).
O estudo ANCHOR, que comparou o ranibizumabe com
PDT, em pacientes com MNVSR predominantemente
clássica, obteve resultados semelhante, com 90 a 96% dos
pacientes do grupo tratado com ranibizumabe perdendo
menos de 15 letras de visão aos 12 e 24 meses comparado
com 64 a 66% no grupo tratado com PDT. Os pacientes
do grupo tratado com ranibizumabe apresentaram maior
porcentagem de pacientes com ganho de 15 ou mais letras quando comparado com o grupo tratado com PDT
(41% x 6%, respectivamente)(71).
Estudos clínicos como o PIER, o SAILOR e o
PrONTO estudaram estratégias alternativas com injeções menos frequentes. O estudo PrONTO avaliou regime de 3 doses mensais de ranibizumabe (0.5mg) seguido de retratamento baseado nos achados do OCT em 40
pacientes com MNVSR secundária a DMRI(80). Com 1
ano de seguimento 95% dos pacientes tratados tiveram
perda inferior a 15 letras e 35% dos pacientes ganharam mais de 15 letras de visão, com um ganho médio de
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Garcia Filho CAA, Penha FM, Garcia CAA
9.3 letras. O número médio de injeções no primeiro ano
de seguimento foi 5.6 (3 – 13), sendo os principais critérios de reinjeção a perda de 5 ou mais letras e a presença de fluido na mácula. Os resultados se mostraram consistentes aos 24 meses de acompanhamento com media
de ganho de visão de 11.1 letras e um número médio de
10 injeções(80). O estudo PrONTO revelou uma alternativa viável de retratamento baseado nos achados do OCT.
O estudo PIER avaliou a eficácia e segurança do
uso de ranibizumabe (0.3mg e 0.5mg) em 3 doses mensais
iniciais seguido de reinjeção a cada 3 meses. Os resultados
do primeiro ano de acompanhamento mostraram que os
pacientes tratados com ranibizumabe perderam menos de
15 letras de AV em maior número destes, quando comparados ao grupo controle (83.3% no grupo de 0.3mg; 90.2% no
grupo de 0.5mg; e 49.2% no grupo controle). Entretanto
não houve diferença na quantidade de pacientes que ganharam mais de 15 letras (11.7% no grupo de 0.3mg; 13.1%
no grupo de 0.5mg; e 9.5% no grupo controle)(78).
Os resultados do estudo PIER mostraram segurança semelhante aos estudos MARINA e ANCHOR.
Porém em termos de eficácia se mostrou inferior, possivelmente porque os pacientes requerem doses mais frequentes do que a cada 3 meses. A estratégia de
retratamento baseado nas imagens do OCT (PrONTO)
se mostrou mais eficaz que a estratégia com intervalo
fixo (PIER). Outra estratégia que vem sendo utilizada é
o “treat and extend”, que consiste em ampliar o intervalo entre as injeções enquanto não existir liquido na mácula ou em um intervalo fixo máximo de 3 meses(82,83).
Em relação a segurança do uso do ranibizumabe,
um estudo de revisão com os dados de 3252 pacientes
do ANCHOR, MARINA, PIER e SAILOR, incluindo
mais de 28500 injeções intravítreas de ranibizumabe
revelou taxa de endoftalmite presumida de 0.05% e de
uveíte de 0.03%(84).
Em resumo, o tratamento com injeções mensais
de ranibizumabe se mantém como padrão ouro, com nível de evidência I, dando suporte a inibição do VEGF
para o tratamento da DMRI exsudativa. Intervalos maiores que 1 mês não obtiveram resultados de AV semelhantes a injeção mensal. Esquemas de retratamento
baseado em métodos de imagem se mostraram mais eficazes que o tratamento com intervalos longos pré-estabelecidos. A estratégia “treat and extend” se mostrou
como uma alternativa à injeção mensal.
Ranibizumabe x Bevacizumabe
Os atuais estudos têm mostrado que o
ranibizumabe é o tratamento mais eficaz para a DMRI
exsudativa com nível de evidência I. Entretanto, vários
estudos retrospectivos e prospectivos envolvendo o
bevacizumabe mostraram excelentes resultados
anatômicos e funcionais. Ambas as drogas são derivadas
da mesma classe de anticorpo monoclonal, mas o
bevacizumabe apresenta menor custo e alguns estudos
mostraram uma meia vida intravítrea mais prolongada.
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Um estudo retrospectivo, comparou 324 pacientes tratados com bevacizumabe e 128 tratados com
ranibizumabe. Após 12 meses, ambos os grupos apresentaram melhora da AV sem diferença estatisticamente
significante (27.3% x 20.2%, respectivamente). Em relação ao número de injeções, o grupo tratado com
bevacizumabe recebeu menos injeções que o grupo do
ranibizumabe (4.4 x 6.2, respectivamente)(85).
Estes resultados sugerem que o resultado entre o
tratamento com ranibizumabe ou bevacizumabe são
semelhantes, sendo necessário estudos clínicos
prospectivos e randomizados que confirmem estes achados. Vários estudos encontram-se em andamento na tentativa de comparar os resultados anatômicos e funcionais entre essas diferentes medicações, assim como a
relação custo x efetividade de seu tratamento.
Novos agentes inibidores do VEGF
O VEGF-Trap Eye é uma proteína solúvel que se
combina com componentes da matriz extracelular dos
receptores 1 e 2 do VEGF(86). Dados experimentais mostraram que o VEGF-Trap penetra em todas as camadas
da retina com uma afinidade 200x maior que a do
ranibizumabe(86,87). O VEGF-Trap foi avaliado em ensaios clínicos fase 1 e 2, e atualmente encontra-se em
fase 3. Os estudos fase 1 e 2 mostraram segurança e uma
melhora anatômica e funcional, especialmente nas doses de 0.5 e 2mg(88,89). O estudo VIEW (VEGF-Trap Eye:
Investigation of Efficacy and Safety in Wet AMD) compara o uso do VEGF-Trap com o regime mensal de 0.5mg
de ranibizumabe (NCT00509795).
KH902 (Chengdu Kanghong Biotechnology) é
uma outra proteína de fusão que se combina com componentes da matriz extracelular dos receptores 1 e 2 do
VEGF(90). KH902 tem maior afinidade pelo VEGF com
uma meia vida maior no meio intravítreo(90,91).
Pazopanib (GW786034/GlaxoSmithKline) é um
inibidor de receptores tirosina quinase que foi desenvolvido para uso tópico no tratamento de DMRI exsudativa(92).
Esta próxima geração de anti-angiogênicos pode
ser mais eficaz, se ligando ao VEGF com maior afinidade,
bloqueando o sinal do receptor do VEGF ou atuando em
diferentes proteínas que possam estimular a angiogênese.
Isto pode se refletir em melhores resultados anatômicos e
funcionais ou em um menor número de injeções.
CONCLUSÃO
Grandes avanços no tratamento da DMRI
exsudativa ocorreram nos últimos anos. O desenvolvimento dos agentes antiangiogênicos tem prevenido a
perda visual com bons resultados anatômicos e funcionais. Os resultados dos estudos clínicos em andamento
poderão elucidar dúvidas sobre os diferentes regimes
de tratamento, as doses utilizadas e o custo-efetividade
das medicações disponíveis.
Tratamento da DMRI exsudativa: revisão das drogas antiangiogênicas
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Endereço para correspondência:
Carlos Alexandre de Amorim Garcia Filho
4747 Collins Avenue, Unit 1105
Miami Beach, FL, USA, 33140
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 63-9
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Instruções aos autores
A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelos
Editores, serão avaliados por dois ou três revisores qualificados (peer review), sendo o anonimato garantido em todo o
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significativos de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.
Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê
Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em
fevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://
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O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo
submetido à publicação em outro periódico e foi aprovado
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mesmo foi realizado.
A esta carta devem ser anexados:
• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente. A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda
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Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais, devem ter sido executadas de acordo com a Declaração
de Helsinki.
A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade
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A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação: Artigos Originais de pesquisa básica, experimentação
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ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resu-
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 70-2
mo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.
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uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um
determinado tema e apresentar as conclusões importantes,
baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e
Referências.
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determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,
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detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos de relevada importância, quer pela raridade como entidade nosológica, quer pela não usual forma de apresentação.
Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e
Keywords e Referências.
Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir
trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais
em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com
a respectiva réplica quando pertinente.
Preparo do Manuscrito:
A) Folha de Rosto deverá conter:
• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre
dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O
Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do
conteúdo do trabalho;
• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém, se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações, deve informar à secretaria da revista;
• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica
e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se
houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a
mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem ser indicadas.
• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;
• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;
• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;
• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.
B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,
com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho.
Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo
não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no
mínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) que
definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser
baseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o
número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://
clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações
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no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal
dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos
e o motivo do trabalho.
Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e
suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou
dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que
qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o
acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto
em humanos como em animais, deve ser relatada no texto
(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados
em Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser
discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de
pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,
auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não
justificam a inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos
últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências
deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que
são mencionadas no texto e identificadas com algarismos
arábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o
estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível na “List of Journal Indexed in Index medicus” no
endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query.fcgi?db=journals
Para todas as referências, citar todos os autores até seis.
Quando em número maior, citar os seis primeiros autores
seguidos da expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central
optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate
intraocular lens: clinical report with pathological correlation.
Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,
Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelated macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J
Ophthalmol. 2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2003.
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns
aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal
de São Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das
vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome
de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003
[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No
verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do
manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também
devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word(r)e as demais em arquivos Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades
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completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas
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constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço
duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,
em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e
com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos
as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,
acompanhado de CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa “Word for Windows
6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de
não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os
critérios acima formulados.
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”
em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational
Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação
internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os
artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos
validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,
disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do
Pubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo
do resumo.
Os trabalhos deverão ser enviados à
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Revista Brasileira de Oftalmologia
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras
CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 70-2
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Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os
direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de
Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas
as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito
não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a
legislação brasileira de direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a
responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que
possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
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