Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Centro Biomédico
Faculdade de Enfermagem
Nádia Regina da Silva Pinto
O acesso aos exames de alta complexidade nos planos de saúde privados na
perspectiva dos usuários
Rio de Janeiro
2011
Nádia Regina da Silva Pinto
O acesso aos exames de alta complexidade nos planos de saúde privados na perspectiva
dos usuários
Dissertação apresentada, como requisito parcial
para obtenção do título de Mestre, ao Programa
de Pós-Graduação em Enfermagem, da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área
de concentração: Enfermagem, Saúde e
Sociedade.
Orientadora: Prof.ª Dra. Denize Cristina de Oliveira
Rio de Janeiro
2011
CATALOGAÇÃO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/BIBLIOTECA CB/B
P659
Pinto, Nádia Regina da Silva.
O acesso aos exames de alta complexidade nos planos de saúde privados
na perspectiva dos usuários / Nádia Regina da Silva Pinto. - 2011.
191 f.
Orientadora: Denize Cristina de Oliveira.
Dissertação (mestrado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Faculdade de Enfermagem.
1. Enfermagem – Pesquisa. 2. Saúde suplementar. 3. Seguro saúde. 4.
Exames médicos. 5. Acesso aos serviços de saúde. 6. Satisfação do
consumidor. I. Oliveira, Denize Cristina de. II. Universidade do Estado do
Rio de Janeiro. Faculdade de Enfermagem. III. Título.
CDU
614.253.5
Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta
dissertação, desde que citada a fonte.
_________________________
Assinatura
_____________________
Data
Nádia Regina da Silva Pinto
O acesso aos exames de alta complexidade nos planos de saúde privados na perspectiva
dos usuários
Dissertação apresentada, como requisito parcial
para obtenção do título de Mestre, ao Programa
de Pós-Graduação em Enfermagem, da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área
de concentração: Enfermagem, Saúde e
Sociedade.
Aprovada em 02 de março de 2011.
Banca Examinadora:
_________________________________________
Prof.a Dra. Denize Cristina de Oliveira (Orientadora)
Faculdade de Enfermagem da UERJ
_________________________________________
Prof. Dr. Túlio Batista Franco
Instituto de Saúde da Comunidade da UFF
_________________________________________
Prof. Dr. Luiz Antônio de Castro Santos
Instituto de Medicina Social da UERJ
Rio de Janeiro
2011
DEDICATÓRIA
Para os meus pais,
Em memória de minha saudosa mãe Sheila da Silva Pinto (17/09/49 -18/03/07 +) pelas lições
de vida e dedicação na minha criação e pelo amor incondicional de mãe neste binômio
insubstituível e imensurável. Pela herança de virtudes, como a perseverança e otimismo de
acreditar em dias melhores e abençoados por graças divinas. Pela obstinação deste amor segui
minha educação dentro de valores morais e religiosos, espelhados por ela e como uma fã órfã
deste amor sigo o meu caminho planejado por ela que me deu a vida, seu suor do dia e da
noite estudando comigo, me acordando cedo para ir para a escola, me levando no curso de
inglês, seus valiosos conselhos em momentos de tristeza, enfim sua persistência e luta que
somente mães maravilhosas como ela conseguem passar para seus filhos. E como um anjo sei
que ela está perto de mim sempre me protegendo e me amparando em cada passo que dou no
meu dia a dia. E como um vento que sopra sei que é ela chegando e pela chuva que cai tenho
minha lágrima escorrendo de saudade e a você mãe te amarei para sempre, aonde você estiver,
meu coração estará com você também. Sinto muito sua falta. Amo-te eternamente.
Para meu pai Nelson Luiz da Fonseca Pinto que me ensinou do jeito dele a provar que eu era
capaz de ascender através dos estudos, despertando em mim a vontade de tentar acertar,
mesmo que fosse preciso errar quantas vezes fosse necessário até eu chegar aonde cheguei:
pós-graduada e com emprego público estável.
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me mantido firme e forte no enfrentamento de obstáculos no trabalho
que apareceram ao longo do mestrado, e pela fortaleza do seu trono que me abrigou com seu
escudo contra todas as adversidades que tornam o ser humano perverso, invejoso, egoísta e
impiedoso.
Para meu marido amado Angelo Antunes Salgado (Anjinho) que me escolheu para ser
sua esposa e mãe do seu filho, num elo que transcendeu uma paquera e uma troca de olhares
em 2001 - o começo de tudo. Você para sempre vou amar, porque você me faz feliz e me
mostrou novos horizontes nas minhas perspectivas. Tornou minha vida mágica, porque
melhor do que um sonho você existe e faz parte da minha vida. Torna tudo menos complicado
em minha vida, traduz os códigos que para mim são difíceis e inexplicáveis, incentiva meus
objetivos profissionais, aposta na minha capacidade, acredita na minha vitória e me revitaliza
quando estou melancólica. Mais do que falar, você me escuta e me apoia mesmo, às vezes,
discordando das minhas decisões. Para você meu eterno companheiro um brinde, pois te amo
intensamente. Obrigada por tudo e por toda sua compreensão.
Para meu filho Caio Henrique Silva Salgado, meu pequenininho, minha misturinha, que
veio numa hora, onde a mamãe aqui mais precisava de você. E tenho certeza que minha mãe,
a sua avó materna, estava junto da gente no dia que você nasceu e não foi à toa que você
nasceu na mesma data que eu nasci (23/05/77 & 23/05/07). Você valeu a dor de cada
contração e de cada dor do pós-operatório do parto cesariana na Casa de Saúde de Laranjeiras,
no Rio de Janeiro. Você é minha vida que continua e minha alegria que me fortalece a alma.
Mamãe te ama muito e quer ver você crescer com saúde e muito feliz. Você é meu superherói bebê que mora no meu coração.
Às minhas irmãs Eliane Cristina da Silva Pinto Carneiro e Débora Helena da Silva
Pinto por alegrarem a minha vida, reforçando o significado importante de família feliz.
A minha avó materna Yara Basílio da Silva pela perseverança e fortalecimento de suas
orações cristãs em prol de benção e proteção divina.
A minha tia Neide Maria de Fátima da Fonseca Pinto pela solidariedade e
companheirismo na jornada de compromissos e enfrentamento das dificuldades.
A minha prima Caroline Garcia Pinto e demais parentes que compartilharam
momentos de alegria e tristeza ao longo da minha vida pessoal e profissional.
A minha cunhada Luciana Antunes Salgado, os meus sogros Roberto da Rocha
Salgado e Marlenice Antunes Salgado que estiveram presentes na minha jornada exaustiva de
compromissos e responsabilidades.
Aos meus sobrinhos Lucas Pinto Dias Carneiro, Daniel Luís Pinto Dias Carneiro e
Miguel Salgado Novelino que abreviaram as minhas preocupações nas horas de lazer.
A Ana Paula Romão dos Santos pela dedicação no cumprimento dos horários matinais
para eu sair cedo para o trabalho todos os dias e na ajuda importante nas fases de
desenvolvimento da criação do meu menino.
A Luci Ventura dos Santos Silva pelo capricho da limpeza da minha residência e
organização dos meus livros e apostilas na estante do meu quarto-escritório.
A minha mais nova amiga Vanessa Mendes dos Santos que me concedeu assessoria
técnica de excelência nas fases de pré-teste, adequação de instrumentos de coleta de dados e
análise descritiva, temática e categorial dos dados da pesquisa, mostrando-se disponível em
todos os momentos, principalmente nos mais difíceis, incluindo os de ordem pessoal,
fortalecendo-me com sua espiritualidade e fé na vida cristã.
A Bluneli Desmon Souza que me ajudou nas digitações intermináveis, vocalizando
com música a retórica dos sujeitos entrevistados para a elaboração do dicionário da
padronização das falas dos usuários de planos de saúde.
A minha amiga Cátia Mantini pela empolgante jornada profissional compartilhada e
por todos os sentimentos extremos que pintaram nossa amizade num verdadeiro mosaico de
alegria e tristeza, incluindo todas as convergências e divergências que complementaram a
afinidade de admiração recíproca.
Ao meu amigo Wladimir Eugênio de Souza pelos conselhos profissionais e pessoais,
além do apoio em oração e força através de incentivos bibliográficos de profundo bom gosto,
assim como foram delicadamente selecionados para a valorização das minhas questões
profissionais e universitárias.
Às amigas de mestrado Caroline de Deus Lisboa e Vanessa Cristina Mauricio que
muito me orientaram nas etapas cruciais da apresentação do projeto de pesquisa para
submissão à Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(UERJ).
A minha orientadora Dra. Denize Cristina de Oliveira pela objetividade e sagacidade
no desenvolvimento deste trabalho.
Aos pareceristas Dr. Ruben Araújo de Mattos e Dr. Sergio Correa Marques que
delinearam novas formas de refletir a pesquisa antes da coleta dos dados no cenário de estudo.
Aos examinadores titulares Dr. Túlio Batista Franco e Dr. Luiz Antônio de Castro
Santos pela honra enriquecedora do aceite na participação dessa banca de avaliação, além das
valiosas contribuições.
Aos examinadores suplentes Dr. Sergio Correa Marques e Dra. Márcia Franke
Piovesan pelo tão honrado e orgulhoso aceite da presença de ambos nesse exame.
Para o Gerente de Recursos Humanos da Agência Nacional de Saúde Suplementar
Carlos Alberto Silva Lima que me concedeu a oportunidade de mostrar a qualidade do meu
trabalho, vinculado a defesa do interesse público, pautada na perspectiva do usuário de plano
de saúde privado.
A minha amiga Daniele Michel Soares Neves que fortificou minhas esperanças ao
fomentar de forma valiosa minhas expectativas profissionais.
À querida Marisa Pittella Oliveira que soube me transmitir indescritível ternura
advinda de sua simpatia e doçura sublimes, além da serenidade inequívoca de uma mulher
entusiasmante para a prosperidade dos meus conhecimentos.
À Gerente de Produção e Análise de Informação da Agência Nacional de Saúde
Suplementar Márcia Franke Piovesan e para os servidores dessa gerência Maria Antonieta
Almeida Pimenta, Juliana Pires Machado e Carlos Falcão Maranhão pela elucidação de dados
dessa pesquisa no Sistema de Informações Gerenciais da ANS.
Às inesquecíveis amigas Cristiane Rodrigues Couto, Thaís Sabrine Rosa de Oliveira,
Flávia Teixeira Gomes e Aline Furtado de Mendonça que trilharam momentos especiais de
parceria e cumplicidade na minha vida pessoal e profissional.
Aos meus amigos Teófilo José Machado Rodrigues, Maria das Graças Moreira Lima,
Lizzie Karen do Carmo Neri, Simone Fabiano Mendes, Nadja Andreia Silverio da Silva
Almeida, Claudete Barbosa da Rocha, Jacqueline Alves Torres, Aparecida Isabel Bressan,
Roberto Luiz Pinel Dias, Maria José Miranda Igreja, Raquel Bergaria de Oliveira, Jaqueline
Velloso Martins, Ari Corrêa de Jesus e Francisneia Freire da Silva Santos que sempre me
confortaram com palavras sábias de incentivo e aqueles que embora não especificados nesse
trabalho foram essenciais no meu dia-a-dia de forma direta ou indireta para a execução dessa
dissertação de Mestrado.
À médica Luiza Alves e ao meu amado esposo Angelo Salgado que intermediaram a
autorização para minha entrada no cenário da pesquisa.
Aos diretores e gestores técnicos, coordenadores, atendentes, recepcionistas e técnicas
de enfermagem do laboratório de medicina diagnóstica dessa pesquisa, uma vez que foram
atenciosos e cooperativos desde o primeiro momento da minha apresentação como
pesquisadora.
Aos usuários de planos de saúde privados que participaram desta pesquisa,
considerando que sem eles o trabalho não ficaria tão rico e nem completo.
A Maria Celeste Carvalho Couto pelo seu profissionalismo e agilidade nas revisões
normativa e ortográfica desta pesquisa.
À bibliotecária Adriana Caamaño e às demais profissionais da biblioteca biomédica da
UERJ que prestaram orientações e revisões para o cumprimento dos rigores exigidos para
apresentação deste feito.
Ser Natural
Os sonhos vão embora quando deixamos de acreditar em nós mesmos. Ninguém tem o
direito de dizer que não seremos capazes de realizar algo. Somos aquilo que acreditamos ser,
mas sem a simulação do que sentimos, porque a graça da vida é viver intensamente a “vitrine”
do que somos de verdade.
Nádia Regina da Silva Pinto
RESUMO
PINTO, Nádia Regina da Silva. O acesso aos exames de alta complexidade nos planos de
saúde privados na perspectiva dos usuários. Brasil. 2011. 191 f. Dissertação (Mestrado em
Enfermagem) – Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 2011.
A dissertação trata do acesso aos serviços de alta complexidade, particularmente os exames
diagnósticos e complementares, estudado entre usuários de planos de saúde privados que buscam
atendimento e diagnóstico especializado. Desde a década de 80 o usuário do sistema público de
saúde vem procurando a saúde suplementar. Contudo, afirmar que o acesso é garantido no domínio
privado, através da contratação dos planos de saúde, é uma incerteza que rodeia a inspiração para
esta pesquisa, que se justifica pela relevância de ações que possibilitem a melhora da qualidade
regulatória dos planos de saúde, a partir do controle social de seus usuários. O objetivo geral é
analisar as percepções do acesso aos exames de alta complexidade nos serviços de saúde privados
entre usuários de planos de saúde. Os objetivos específicos são descrever as percepções dos
usuários de planos de saúde acerca do acesso aos exames de alta complexidade; analisar as
motivações dos usuários de planos de saúde privados para a realização de exames de alta
complexidade através da rede privada de assistência; e analisar o nível de satisfação dos usuários
de planos de saúde quanto ao acesso aos exames de alta complexidade. A metodologia é
qualitativa-descritiva, onde a amostra foi de trinta usuários de planos de saúde, acima de 18 anos,
selecionados no campo de estudo no ano de 2010. O cenário de estudo foi um laboratório privado
de medicina diagnóstica no Rio de Janeiro. As técnicas de coleta de dados utilizadas foram
formulário e entrevista individual estruturada. A análise do formulário foi realizada através de
estatística descritiva, e as entrevistas através da análise de conteúdo temática-categorial. Os
usuários de plano de saúde declararam que o acesso é garantido com facilidade para os exames de
alta complexidade. Suas principais motivações para a realização desses exames na rede privada de
assistência foram caracterizadas pela rapidez de atendimento, flexibilidade e facilidade de
marcação pela internet, telefone ou pessoalmente no laboratório estudado, pronta entrega dos
resultados, dificuldade e morosidade do atendimento do SUS, localização do prestador credenciado
próxima de bairros residenciais ou do trabalho, resolutividade diagnóstica de imagem de
excelência, possibilidade de escolha pelo usuário entre as modalidades aberta e fechada de
ressonância magnética e tomografia computadorizada, além da densitometria óssea que foram
facilmente acessíveis a todos os sujeitos da pesquisa. O nível de satisfação foi correspondido com a
rapidez na realização dos exames em caráter eletivo e de urgência quase equiparados na escala de
tempo de acordo com os usuários. Contudo, embora as notas de avaliação dos usuários quanto aos
seus planos de saúde tenham sido altas, foram abordadas algumas dificuldades, tais como: prazos
de validade dos pedidos médicos com datação prévia; solicitações de senhas de autorização pela
operadora; burocracia nos procedimentos de agendamento; dificuldades de acesso para tratamentos
como implantes, fisioterapia, RPG, pilates, home care, consultas de check up; negação de
reembolsos; restrição de materiais cirúrgicos, em especial as próteses e órteses; e restrições
específicas de grau para cirurgias de miopia. Conclui-se que o atendimento rápido dos exames de
imagem de alto custo na amostra foi descrito como satisfatório, embora a percepção de rapidez
possa variar em função do tipo de produto do plano de saúde privado contratado, com necessidade
de melhoria regulatória em alguns aspectos pontuais da saúde suplementar.
Palavras-chave: Acesso. Exames de alta complexidade. Usuários de planos de saúde privados.
ABSTRACT
This dissertation deals with access to services of high complexity, particularly
diagnostic and complementary exams between users of private health system that seek
specialized treatment and diagnosis care. Since the 80's people has being looking for
additional health system. However, say that access is guaranteed in the private system, is an
uncertainty that leads the inspiration for this research, which is justified by the importance of
actions that enable the improvement of regulatory quality of health plans from social control
of its users. The overall objective is to analyze the perceptions to access high complexity
exams in the health system between users of private health plans. The specific objectives are
to describe the perceptions of users of health plans to access high complexity exams; analyze
motivations from users of private health plans for the exams of high complexity through the
private network; and analyze the level of users satisfaction with health plans regarding access
to tests of high complexity. The methodology is qualitative-descriptive, and the sample was
thirty users of private health care system greater than 18 years, selected in 2010. The research
scenario was a private laboratory of medical diagnostic in Rio de Janeiro. Data collection
techniques used were individual interviews and structured form. The analysis was performed
by the form of descriptive statistics, and interviews through the analysis of thematic contentcategory. Users of health plan stated that the access is guaranteed with facility for tests of high
complexity. Their main motivations for doing exams in private health care services were
characterized by quick responsiveness, flexibility and ease of marking their exams by internet,
telephone or personally in the laboratory, prompt delivery of results, difficulty and length of
service in SUS, location of laboratory near home or work, excellence resolution in diagnostic
image, user choice between open and closed methods of magnetic resonance and computed
tomography, and bone densitometry were easily accessible to all research subjects.
Satisfaction level was reached by quickly resolution of the exams, and performing elective
and emergency procedures in almost similar time scale, according to users. However,
although evaluation from users with their health plans have been high, some difficulties were
pointed such as validity periods for realization of exams; according to the date on the medical
application; password requests for authorization by the operator; bureaucracy in procedures
for scheduling exams; and poor access to treatments such as implants; physiotherapy; RPG;
pilates; homecare; check ups; denied refunds; restricted surgical materials; in particular
prosthetics and orthotics; and specifics degree limitation for myopia surgery. We conclude
that the quickly response of high complexity exams were described as satisfactory, although
the perception of speed may vary depending on the type of private health plans contracted,
with the need for regulatory improvement in specific points in privete health system.
Keywords: Access. High complexity exams. Private health care system users.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Gráfico 1 -
Distribuição percentual dos beneficiários de planos privados de saúde
por tipo de contratação segundo cobertura assistencial do plano (Brasil
- dezembro/2009). Assistência médica com ou sem odontologia ...........
62
Quadro 1 -
Espaço físico do campo de estudo ...........................................................
79
Figura 1 -
Sala de espera de resultado de exames no térreo no cenário do estudo ..
79
Figura 2 -
Lateral da sala de espera de exames de ressonância magnética e
tomografia computadorizada no 1º andar ................................................
Figura 3 -
80
Corredor da sala de espera de exames de ressonância magnética e
tomografia computadorizada no 1º andar ................................................
80
Figura 4 -
Sala de espera de exames de densitometria óssea no 2º andar ................
81
Figura 5 -
Aparelho aberto de tomografia computadorizada do cenário de estudo .
104
Figura 6 -
Aparelho aberto de ressonância magnética do cenário de estudo ...........
105
Figura 7 -
Aparelho fechado de ressonância magnética do cenário de estudo .........
105
Figura 8 -
Aparelho de densitometria óssea do cenário de estudo ...........................
107
Quadro 2-
Categorias e pré-categorias com temas de significação da pesquisa ......
180
Quadro 3 -
Categorias 1.0, 2.0 e 3.0 da pesquisa ......................................................
181
Quadro 4 -
Categorias 4.0 e 5.0 da pesquisa .............................................................
182
Quadro 5 -
Pré-categorias da pesquisa ......................................................................
183
Quadro 6 -
Dicionário de significações padronizadas das falas dos sujeitos
entrevistados da pesquisa ........................................................................
184
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 –
Prazos máximos de tempo de atendimento em dias úteis, nos planos de
saúde privados definidos pela ANS, a serem publicados em Resolução
Normativa específica ...............................................................................
Tabela 2 –
64
Distribuição dos sujeitos entrevistados por local da coleta de dados no
laboratório ...............................................................................................
74
Tabela 3 –
Planos de saúde credenciados no laboratório de medicina diagnóstica
76
Tabela 4 –
Distribuição dos sujeitos entrevistados por sexo – Rio de Janeiro, 2010
89
Tabela 5 –
Distribuição dos sujeitos entrevistados por cor étnica autodeclarada Rio de Janeiro, 2010 ................................................................................
Tabela 6 –
Distribuição dos sujeitos entrevistados por naturalidade - Rio de
Janeiro, 2010 ..........................................................................................
Tabela 7 –
98
Distribuição dos sujeitos entrevistados por cargo ocupacional - Rio de
Janeiro, 2010 ...........................................................................................
Tabela 15 –
96
Distribuição dos sujeitos entrevistados por atividade laborativa ou
inatividade - Rio de Janeiro, 2010 ...........................................................
Tabela 14 –
95
Distribuição dos sujeitos entrevistados por nível de escolaridade - Rio
de Janeiro, 2010 .......................................................................................
Tabela 13 –
95
Distribuição dos sujeitos entrevistados por situação residencial - Rio de
Janeiro, 2010 ...........................................................................................
Tabela 12 –
94
Distribuição dos sujeitos entrevistados por residência nas regiões do
Município do Rio de Janeiro e Grande Rio - Rio de Janeiro, 2010 ........
Tabela 11 –
93
Distribuição dos sujeitos entrevistados por quantidade de filhos - Rio
de Janeiro, 2010 .......................................................................................
Tabela 10 –
92
Distribuição dos sujeitos entrevistados por situação conjugal - Rio de
Janeiro, 2010 ...........................................................................................
Tabela 9 –
91
Distribuição dos sujeitos entrevistados por faixa etária (em anos) - Rio
de Janeiro, 2010 .......................................................................................
Tabela 8 –
90
100
Distribuição dos sujeitos entrevistados de acordo com a faixa de renda
familiar mensal total por número de salários mínimos - Rio de Janeiro,
2010 .........................................................................................................
101
Tabela 16 –
Distribuição dos sujeitos entrevistados por número de residentes em
cada família - Rio de Janeiro, 2010 .........................................................
Tabela 17 –
Distribuição dos sujeitos entrevistados por tipo de exame de imagem
de alta complexidade - Rio de Janeiro, 2010 ..........................................
Tabela 18 –
108
Distribuição dos sujeitos entrevistados por caráter da solicitação
médica - Rio de Janeiro, 2010 .................................................................
Tabela 20 –
104
Distribuição dos sujeitos entrevistados por tipo de indicação médica
clínica principal do exame de alta complexidade - Rio de Janeiro, 2010
Tabela 19 –
103
109
Distribuição dos sujeitos entrevistados por quantidade de usuário
titular ou dependente de plano de saúde por operadora - Rio de Janeiro,
2010 .........................................................................................................
Tabela 21 –
Distribuição dos sujeitos entrevistados por tipo de contratação - Rio de
Janeiro, 2010 ...........................................................................................
Tabela 22 –
110
111
Distribuição dos sujeitos entrevistados por contratação individual ou
familiar de acordo com atividade laborativa ou inatividade - Rio de
Janeiro, 2010 ...........................................................................................
Tabela 23 –
Distribuição dos sujeitos entrevistados por tipo de contratação por
operadora de plano de saúde - Rio de Janeiro, 2010 ...............................
Tabela 24 –
113
Distribuição dos sujeitos entrevistados por plano de saúde com
coparticipação por tipo de contratação - Rio de Janeiro, 2010 ...............
Tabela 26 –
112
Distribuição dos sujeitos entrevistados por plano de saúde com
coparticipação - Rio de Janeiro, 2010 .....................................................
Tabela 25 –
111
114
Distribuição dos sujeitos entrevistados por tempo de vigência dos
planos privados de saúde dos entrevistados por operadora - Rio de
Janeiro, 2010 ...........................................................................................
Tabela 27 –
Distribuição dos sujeitos entrevistados por modalidade de plano de
saúde de acordo com a faixa de beneficiários - Rio de Janeiro, 2010 .....
Tabela 28 –
118
Distribuição da quantidade de modalidade de plano de saúde dos
sujeitos entrevistados - Rio de Janeiro, 2010 ..........................................
Tabela 29 –
115
119
Distribuição da quantidade de sujeitos entrevistados por modalidade de
plano de saúde - Rio de Janeiro, 2010 .....................................................
119
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABET
Associação Beneficente dos Empregados em Telecomunicações
ADIN
Ação Direta de Inconstitucionalidade
AGF
Assurance Generale de France
AIDS
Acquired immune deficiency syndrome
AIG
American International Group
AIH
Autorização de Internação Hospitalar
AIS
Ações Integradas de Saúde
AMAFRERJ
Associação dos Fiscais de Renda do Estado do Rio de Janeiro
ANS
Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ASSIM
Assistência Médica Integrada
BNDES
Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social
CAAE
Certificado de Apresentação para Apreciação Ética
CABERJ
Caixa de Assistência à Saúde do Rio de Janeiro
CABESP
Caixa de Assistência à Saúde de São Paulo
CAC
Caixa de Assistência dos Servidores da CEDAE
CEF
Caixa Econômica Federal
CAMPERJ
Caixa de Assistência do Ministério Público do Estado do Rio de Janeiro
CAMARJ
Caixa de Assistência aos Defensores Públicos do Estado do Rio de Janeiro
CAPESESP
Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de
Saúde
CAURJ
Caixa Assistencial Universitária Rio de Janeiro
CASSI
Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil
CDC
Código de Defesa do Consumidor
CEFET
Centro Federal de Educação Tecnológica
CFM
Conselho Federal de Medicina
CID
Classificação Internacional de Doenças
CMO
Conteúdo Mineral Ósseo
CNAS
Conselho Nacional de Assistência Social
CNEN
Comissão Nacional de Energia Nuclear
COEP
Comissão de Ética em Pesquisa da UERJ
CONASS
Conselho Nacional de Secretários de Saúde
CONMEDH
Convênio Médico Hospitalares
CONSU
Conselho Nacional de Saúde Suplementar
CRM
Conselho Regional de Medicina
CVRD
Companhia Vale do Rio Doce
DIEESE
Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos
DMO
Densidade mineral óssea
EMBRATEL Empresa Brasileira de Telecomunicações
ENCE
Escola Nacional de Ciências Estatísticas
FIOPREV
Instituto Oswaldo Cruz de Seguridade Social
FUNRURAL Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural
GEAP
Grupo Executivo de Assistência Patronal
HIV
Human immunodeficiency virus
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDEC
Instituto de Defesa do Consumidor
HU
Hounsfield Unit
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICV
Índice de Custo de Vida
INAMPS
Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social
INCA
Instituto Nacional do Câncer
INPS
Instituto Nacional de Previdência Social
INSS
Instituto Nacional de Seguridade Social
IPALERJ
Instituto de Previdência da Assembleia Legislativa do Estado do Rio de
Janeiro
IPEA
Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas
IRB
Instituto de Resseguros do Brasil
MAPA
Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial
MPF
Ministério Público Federal
MPT
Ministério Público do Trabalho
MS
Ministério da Saúde
NOB
Norma Operacional Básica
NUCLEP
Nuclebrás Equipamentos Pesados
OMS
Organização Mundial de Saúde
OPAS
Organização Pan-Americana de Saúde
PAC
Procedimentos de Alta Complexidade
PECS
Programas de Extensão de Cobertura
PNAD
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
PIB
Produto Interno Bruto
PROCON
Procuradoria de Proteção e Defesa do Consumidor
PSF
Programa de Saúde da Família
RDC
Resolução de Diretoria Colegiada
RMRJ
Região Metropolitana do Rio de Janeiro
RN
Resolução Normativa
RNM
Ressonância Nuclear Magnética
RPG
Reeducação postural global
SDD
Sistema de Desembolso Direto
SEMEG
Serviços Médicos Guanabara
SIB
Sistema de Informação dos Beneficiários
SIG
Sistema de Informações Gerenciais
SIP
Sistema de Informação de Produtos
STF
Supremo Tribunal Federal
SUDS
Sistema Unificado Descentralizado de Saúde
SUS
Sistema Único de Saúde
TC
Tomografia Computadorizada
UERJ
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
UFF
Universidade Federal Fluminense
UFRJ
Universidade Federal do Rio de Janeiro
UFRRJ
Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro
UNIMED
Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico
UNIRIO
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
UPA
Unidade de Pronto Atendimento
UR
Unidades de Registro
URMES
Urgências Médico-Escolares
UTI
Unidade de Tratamento Intensivo
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .................................................................................................
19
1
O ACESSO ÀS TECNOLOGIAS E SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL
30
1.1
O acesso no Brasil e suas dimensões …………………………………………
30
1.2
Tecnologia em Saúde ………………………………………………………….
33
2
A SAÚDE SUPLEMENTAR NA POLÍTICA DE SAÚDE BRASILEIRA
42
2.1
Surgimento da saúde suplementar nas políticas de saúde ………………….
42
2.2
A regulação pública do setor privado de saúde …………………………….
49
2.3
O papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar ………………………
56
3
ABORDAGEM METODOLÓGICA ………………………………………..
71
3.1
Tipo de estudo …………………………………………………………………
71
3.2
Sujeitos da pesquisa …………………………………………………………..
72
3.3
Cenário do estudo ……………………………………………………………..
74
3.4
Técnicas de coleta de dados …………………………………………………..
81
3.5
Tratamento e análise dos dados ……………………………………………...
84
3.6
Aspectos éticos em pesquisa …………………………………………………..
88
4
APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS …….……………………………..
89
4.1
Caracterização dos sujeitos estudados …………………………….…..…….
89
4.2
Caracterização dos planos de saúde privados contratados e dos exames de
alta complexidade dos sujeitos ………………………………………………
103
4.3
A percepção do acesso aos exames de alta complexidade …………………..
121
4.3.1
O acesso aos exames de alta complexidade …………………………………….
122
4.3.2
Os conhecimentos dos direitos contratados nos planos de saúde ………………
132
4.3.3
Motivações para realizar os exames de alta complexidade nos planos de saúde,
ao invés do SUS ………………………………………………………………...
137
4.3.4
Nível de satisfação acerca do plano de saúde …………………………………..
141
4.3.5
Percepção do atendimento no SUS …………………………….……………….
147
5
CONSIDERAÇÕES FINAIS …………………………………………………
156
REFERÊNCIAS ……………………………………………………………….
164
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os
usuários de planos de saúde privados ………………………………………….
176
APÊNDICE B - Formulário de caracterização socioeconômica dos usuários
de planos privados da assistência à saúde e dos exames de alta complexidade
prescritos ………………………………………………………………………..
177
APÊNDICE C - Roteiro de entrevista estruturada …………………………….
178
APÊNDICE D - Resultados de entrevista individual estruturada da pesquisa ...
180
APÊNDICE E - Resultados de entrevista individual estruturada da pesquisa
categorias 1.0, 2.0 e 3.0 ………………………………………………...............
181
APÊNDICE F - Resultados de entrevista individual estruturada da pesquisa
categorias 4.0 e 5.0 …………………………………………………..................
182
APÊNDICE G - Pré-categorias de entrevista individual estruturada da
pesquisa ...............................................................................................................
183
APÊNDICE H – Dicionário de significações padronizadas das falas dos
sujeitos entrevistados para análise do acesso aos exames de alta complexidade
nos planos de saúde privados na perspectiva dos usuários ..................................
184
ANEXO – Proposta de Resolução Normativa da ANS sobre a garantia de
atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde ..............
189
19
INTRODUÇÃO
A dissertação trata do acesso aos serviços de alta complexidade, particularmente aos
exames diagnósticos e complementares para os usuários de planos de saúde privados que
buscam atendimento e diagnóstico especializado.
O interesse em estudar o acesso aos exames de alta complexidade nos planos de saúde
privados na perspectiva dos usuários iniciou-se em 2007 durante a pós-graduação em
regulação de saúde suplementar realizada pela Fundação Getúlio Vargas de São Paulo, em
parceria com o Hospital Sírio Libanês, patrocinada pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS). O interesse nessa temática intensificou-se no mestrado corrente e há
aproximadamente cinco anos como funcionária pública da ANS, a partir da execução de
atividades regulatórias e fiscalizatórias, entre operadoras, beneficiários e prestadores de
serviços privados de assistência à saúde. Nesta trajetória acadêmica e profissional, deparei
com questões reflexivas compartilhadas por muitos brasileiros, perante as iniquidades de
acesso aos serviços de saúde que ocorrem em situações de atendimento demorado; às vezes
dificultado, e até mesmo negado, presentes nos sistemas de saúde público e privado.
O consumidor e usuário do sistema público de saúde vêm procurando a saúde
suplementar por inúmeras razões, as quais norteiam o perfil das motivações relevantes na hora
de fechar um contrato com a operadora de plano de saúde. Santos, Malta e Merhy (2008)
apontam que o aumento dos usuários de planos de saúde privados ocorreu após a década de
oitenta mesmo sem legislação que regulamentasse especificamente a saúde suplementar nessa
época. A complementaridade das ações em saúde no Brasil pelo setor privado tem raízes
históricas, considerando que
as operadoras de planos de saúde, [...], ao longo do seu processo de evolução prestaram e
prestam um grande serviço a população brasileira, permitindo o seu acesso aos serviços de
saúde. Em especial porque ocuparam uma fatia enorme do espaço deixado pela ineficiência,
pela ausência efetiva de determinação política e pela incapacidade de financiamento do setor
público (SILVA, 2003, p. 3).
Contudo, afirmar que o acesso é garantido no domínio privado através da contratação
dos planos de saúde é uma incerteza que rodeia a inspiração para esta pesquisa. Todavia, em
relação à capacidade de gestão das operadoras de planos de saúde, Silva (2003) aponta que se
aceita de forma tão natural a incapacidade de gestão da área pública, sem ao menos lhe
conferir o mínimo reconhecimento pelo muito que faz com os poucos recursos provenientes
20
de uma política limitada no setor de saúde pública, mas com a mesma naturalidade se aceita
que a área da saúde suplementar é competente para fazer a sua gestão. O referido autor
questiona a procedência de tais evidências, indagando as condições de obtenção dessa
imagem de competência, o grau de dificuldades para aquisição deste conceito, os bancos de
dados, os sistemas de informações epidemiológicas, capacidade interativa junto aos
prestadores de serviços em ações de promoção e prevenção à saúde e outros questionamentos
pertinentes.
A palavra acesso, do Latim accessus ou us, significa aproximação, cuja definição é o
“ato ou efeito de ingressar, compreendida como entrada ou possibilidade de chegar, reiterando
o sentido de aproximação, concebida também como chegada” (ACESSO, 2007, p. 41).
A chegada ou a entrada no serviço de saúde não necessariamente implica em dizer que
a demanda do usuário deste serviço foi solucionada ou resolvida, pois a chegada entendida
como a presença física do usuário sem a marcação ou sem o agendamento do exame indica
perda de tempo ou procura de um serviço em vão, com um sentido de aproximação geográfica
do serviço sem resolver o problema da demanda que se procura. A entrada pressupõe um
nível de resolutividade maior, pois tem ligação maior com o atendimento específico já que
tem sentido mais inclusivo que o da chegada, embora também não se possa afirmar que a
entrada resolverá o problema, mas se aproxima mais desta meta do que a chegada, e é dentro
desta perspectiva de entrada no serviço que se pretende trabalhar no presente estudo. Silva
Junior e Mascarenhas (2004) corroboram que a concepção de entrada potencial ou real de
dado grupo populacional em um sistema de prestação de cuidados de saúde é uma das
dimensões que definem o acesso no campo da saúde.
Segundo Jatene (2007), a acessibilidade da população ao sistema público de saúde
envolve decisão política, considerando que esta sempre teve papel central no desenvolvimento
do setor da saúde, porque não apenas regimenta as práticas empregadas sob responsabilidade
governamental, como determina diretamente a quantificação dos recursos a serem utilizados.
A saúde, como política, está alicerçada, muitas vezes, de forma antagônica aos
interesses sociais, valorizando, por conseguinte, interesses econômicos nem sempre
convergentes com a coletividade. Compreende-se nesta concepção que
a saúde, embora seja considerada “questão social e política”, será também tratada dentro da
vertente economicista do momento, sendo reforçada como espaço para a acumulação de
capital. O estado financia novos espaços de atuação dirigida, criando empreendimentos
privados por meio de empréstimos que garantem investimentos sem risco. Assim, amplia a
rede de hospitais privados, cuja localização será determinada mais por interesses econômicos
que pelas necessidades da população (MESTRINER, 2008, p. 160).
21
De acordo com o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (2007, p. 80), “a
incorporação de novas tecnologias ao sistema – seja na forma de aquisição de um novo equipamento
ou de criação de um novo serviço – dever-se-ia guiar pelo perfil de adoecimento e de necessidades de
saúde e de serviços da população”.
No contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), a definição de procedimentos de alta
complexidade envolve “alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso
a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde (atenção básica e
de média complexidade” (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE,
2007, p. 80).
O setor de alta complexidade constitui-se como um dos três níveis de atenção à saúde
que apresentava menor integração com os demais, em virtude da inexistência de uma política
onde fosse definido a sua posição no SUS. Até 2003, a alta complexidade se destacava pelo
predomínio do setor privado contratado responsável pela formulação das diretrizes e de
portarias editadas até esta época (BRASIL, 2010).
A integralidade dos níveis de atenção da saúde envolve responsabilidades e
governabilidade pactuada com vistas a permitir a resolutividade da assistência, tal como é
ressaltado que
as ações e procedimentos considerados de média e alta complexidade ambulatorial e
hospitalar constituem-se para os gestores um importante elenco de responsabilidades, serviços
e procedimentos relevantes para a garantia da resolutividade e integralidade da assistência ao
cidadão (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2007, p. 11).
Quando se tratam de exames diagnósticos e complementares de alta complexidade
vêm à tona as associações às tecnologias de ponta mais custosas, presumidamente pouco
ofertadas no sistema público e de maior oferta no sistema privado. Entretanto, num
pressuposto de desequilíbrio entre a oferta e demanda de usuários que compõe ambos os
sistemas, não se verifica empiricamente muita diferença quando se aborda o fator tempo de
espera, que superlota serviços de natureza pública, como privada, necessitando certamente de
outros estudos para identificar e classificar as demandas das filas, conforme os níveis de
atenção de acordo com estes serviços.
A marcação tardia de exames de alta complexidade sinaliza reiteradamente a
necessidade de melhorar a gestão de tecnologias em saúde, a fim de assegurar um tratamento
digno e respeitoso ao paciente que se sente vulnerável e fragilizado em condição de dor e
sofrimento, perante a longa espera na incerteza se será atendido ou não.
22
Estudos sobre o tempo médio de espera para o acesso aos serviços médicos de exames
diagnósticos e complementares de alta complexidade no sistema de saúde privado apontariam
dificuldades ou facilidades em obter o procedimento de alta complexidade prescrito pelo
médico assistente.
Toda tecnologia empreendida tem uma finalidade e para contextualizá-la na saúde, é
importante conceituar que “a tecnologia em saúde é o conhecimento aplicado que permite a
prevenção, o diagnóstico e o tratamento das doenças, e a reabilitação de suas consequências”
(CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2007, p. 57).
Descobrir o nível de satisfação do usuário e a percepção subjetiva de tempo médio de
espera para o acesso aos serviços de alta complexidade no sistema de saúde privado
possibilitou conhecer elementos cognitivos reflexivos para este grupo estudado. A descrição
do conhecimento quanto à perspectiva conformada ou não da demanda de usuários de plano
de saúde, no momento da utilização de um serviço, possibilitou examinar se o tempo de
acesso para cobertura do exame de alta complexidade está sendo adequado às necessidades de
seus usuários, permitindo explicitar ações de saúde na assistência ambulatorial supletiva que
possam estar dificultando ou não tal cobertura.
Através da Lei nº 9.961 (BRASIL, 2000), inaugura-se a ação regulatória do Estado
com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas antes deste advento
institucional regulamentador destaca-se o marco regulatório com a Lei nº 9.656/1998 no
campo suplementar da saúde no Brasil que dispõe sobre os planos e seguros privados de
assistência à saúde. Compreendem entre outras facetas regulatórias da ANS avaliar se a rede
de serviços em saúde oferecida pelas operadoras de planos de saúde está atendendo às
necessidades de seus beneficiários, fiscalizando o cumprimento de regras e normativos
regulatórios, assim como cláusulas contratuais dos direitos de cobertura do consumidor.
O Estado se faz presente no exercício da administração pública direta e indireta de
seus agentes responsáveis pelo bem a ser regulado. No caso da saúde:
no Brasil, o modelo de regulação que vem sendo adotado compreende toda atividade estatal
de supervisão e controle de setores privados que prestam serviços públicos ou de interesse
público, utilizando-se da elaboração e edição de regras para o seu funcionamento, além de
instrumentos de coerção, como o poder de polícia presente no direito administrativo, com o
objetivo de influenciar o comportamento dos agentes sociais e de mercado para a melhor
prestação dos serviços à sociedade. Entretanto, no caso do mercado brasileiro de assistência
suplementar à saúde, não cabe a utilização do enfoque regulatório como sendo apenas a
defesa da concorrência e do consumidor tão somente, devendo contemplar o equilíbrio dos
valores políticos e sociais que estão relacionados ao serviço público regulado, tendo em vista
a natureza do próprio bem sob regulação (ALCOFORADO, 2003, p. 28).
23
Numa das concepções pressupostas de que o consumidor procura a rede privada para
garantia de facilidade de acesso a serviços que não teria na rede pública de assistência, é
factível também pensar se ele contrata o plano privado de saúde não necessariamente para ter
acesso a exames, consultas ou internações, mas para usufruir de um bem de serviço que
inexiste no hospital público. Este bem de serviço poderia ser um procedimento de média a alta
complexidade de maior custo e provavelmente com maior risco de estar indisponível na rede
pública, como exames de ressonância magnética, tomografia computadorizada, densitometria
óssea, tratamento hiperbárico para lesões cutâneas, procedimentos invasivos percutâneos,
entre outras suposições. Em relação aos problemas de acesso, Conill et al. (2008) relatam que
a segmentação do acesso tem se constituído em uma das questões centrais na análise dos
problemas dos sistemas de saúde contemporâneos e em particular àqueles que se referem ao
SUS.
De acordo com Bahia et al. (2008), o SUS herda a característica do modelo federal,
centralizado, que terceiriza serviços, tal como era na época do extinto Instituto Nacional de
Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS). Contudo, na atualidade, apresenta preços
frequentemente desatualizados, devido à inadequação da valorização dos procedimentos e
cuidados de atenção à saúde presentes na “Tabela SUS”. Para tanto,
o pagamento de múltiplos da “Tabela SUS”, especialmente para determinados procedimentos
de maior custo [...], aponta-se um rebaixamento do SUS à condição de comprador de serviços
que elimina quase que automaticamente, quaisquer outras ilações sobre as relações entre o
público e o privado no sistema de saúde brasileiro que não aquelas relativas ao uso de
procedimentos médicos hospitalares em estabelecimentos da rede pública. Não é por outro
motivo que o acento das interfaces entre o sistema público e o privado recai sobre as
atividades de alto custo-complexidade e não sobre os subsídios ao financiamento dos planos e
seguros (BAHIA et al., 2008, p.1389).
O avanço tecnológico constitui marco importante na evolução do amparo à saúde,
sendo incorporada de forma constante ao SUS. No imaginário popular, novas tecnologias se
caracterizam por maior capacidade diagnóstica e, portanto, maior possibilidade de cura e
recuperação, desfocando o aspecto preventivo. Assim,
na saúde, a tecnologia assume um papel simbólico importante já que é o conforto e a garantia
que o conhecimento humano foi utilizado no máximo de seu potencial atual na solução dos
problemas individuais, onde o público demanda e exige que a prática médica seja calcada na
“melhor” tecnologia disponível (VIANNA, 2002, p. 380).
Contudo, as disparidades econômicas e sociais brasileiras colocam diversos segmentos
em desvantagem social, onde o Estado através de suas políticas públicas deveria reduzir o
24
nível de marginalidade das combinações de diversos marcadores sociais que violam
majoritariamente os direitos individuais e coletivos.
A utilização dos serviços de saúde pela população como afirmação de uma política
inclusiva e justa depende do acesso como primeira condição e para transformar a realidade
social é preciso explicitar os conflitos que giram em torno da sua efetividade na prática. A
procura pelo serviço é orientada a partir da oferta dos sistemas de saúde, por encaminhamento
profissional, prioridade da gravidade da demanda e quando é diretamente procurado pelo
usuário, de acordo com as necessidades individuais e coletivas.
O percurso a ser seguido pelo doente referente ao acesso, diagnóstico e terapêutica
está condicionado ao seu recurso e disponibilidade do serviço, tanto no sistema público, como
no privado, dependente ou não de agenda médica, distância até a localidade prestadora do
serviço, tipo de cobertura de plano de saúde quando contratado, a gravidade ou não da
situação clínica de urgência ou emergência, com ou sem risco de morte, intensidade da dor
perante a enfermidade entre outras situações.
Existe uma tradição típica dos grandes sistemas públicos de saúde pela busca da
universalidade, da prestação integral de atenção e da equidade, bem como a organização de
uma rede hierarquizada e regionalizada de serviços. Com a criação do SUS passaram a existir
no Brasil dois outros princípios inovadores - a democracia direta com gestão participativa, a
partir do controle social da ação governamental por segmentos da sociedade civil; e o
princípio da descentralização para os municípios quanto à responsabilidade pela organização e
gestão dos sistemas locais de saúde (CAMPOS, 2006).
O sistema de saúde público é apresentado à população como uma garantia
constitucional de um sistema gratuito, amplo e universal sem restrições, sobretudo, àquelas de
natureza meritocrática e contributiva do trabalhador, onde durante a época do INAMPS
excluíam-se do acesso aos serviços públicos de saúde os cidadãos desempregados e indigentes
que não contribuíam com a previdência social brasileira. Desde a constituição de 1988, o
Sistema Único de Saúde, portanto, reflete uma política institucional da saúde de ação
afirmativa, ampliando consideravelmente as formas de acesso das demandas mais carentes da
população, mas ainda com inúmeras iniquidades de acesso concebidas pelos mais otimistas a
favor do SUS, como desafios a serem vencidos, ao longo da construção deste novo modelo de
saúde que já computa duas décadas de existência. Menezes (2009) corrobora que o SUS, ao
ser implementado no Brasil, pode ser considerado como uma das maiores ações de
distribuição de renda e acessibilidade a um serviço de saúde no mundo, redirecionando seu
foco a alguns membros da sociedade para uma atenção integral e universal da população, sem
25
distinção de classe ou renda, constituindo, para todos, um direito constitucional e inalienável,
instituído por uma legislação própria e sólida.
Tendo em vista que o pagamento direto por serviço de saúde tem se tornado
praticamente incomum diante das formas de acesso ao sistema de saúde privado mais
popularmente viáveis, destaca-se a contratação direta ou indireta por meio de plano privado
de assistência à saúde, onde é definido como
prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preços pré ou pós
estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a
assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de
saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou
referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou
parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto
ao prestador, por conta da ordem do consumidor (BRASIL, 1998, p. 1).
Cabe ressaltar que os custos do plano de saúde ficam a critério do contratante que
pode ser uma pessoa física classificada como cidadão titular, podendo ser este o consumidor
ou não do plano de saúde; ou a partir da pessoa jurídica que pode ser constituída por empresa
familiar, de negócios, classe de operários, sindicalistas, entre outros. Também é importante
lembrar que o acesso propriamente dito no âmbito privado depende do cumprimento de
algumas exigências pelos contratantes. Seguindo os preceitos da legislação suplementar
brasileira, além do pagamento das prestações de boletos ou faturas para usufruir um serviço
qualquer, o contratante deverá observar que seu direito líquido e certo está relacionado à
cobertura ou segmentação contratada, e também que sejam previamente cumpridos os prazos
de carência, quando cabíveis ou os de cobertura parcial temporária, quando existir doença ou
lesão pré-existente.
A coexistência de sistemas de saúde público e privado, que configuram formas
diferenciadas de acesso no Brasil é uma característica da política de saúde brasileira ressaltada
pelo modelo de regulação, que executa políticas de governo, monitorando serviços
contratados prestados ao público, tratando das preocupações das partes interessadas, e
equilibrando o cenário circunscrito entre os entes envolvidos.
Barata (2009) condiciona as diferenças no acesso aos determinantes socioeconômicos,
configuração dos princípios constituintes da política nacional de saúde, forma de organização
dos serviços e as formas de relação que se estabelecem entre clientela e profissionais de
saúde.
O papel da ANS na regulação dos planos de saúde caracteriza um sistema público que
regula o setor de saúde privada. Dada a relevância pública da saúde individual e coletiva, o
26
Estado pode intervir em qualquer hospital privado, credenciado ou referenciado pelas
operadoras de plano de saúde, possuindo o poder de regular, ditar normas e fiscalizar as
atividades que envolvem a saúde suplementar.
Independentemente da lógica de mercado nortear a saúde suplementar; este campo
complementar da saúde também está previsto na constituição, ora por convênio, ora por
contrato, e desta maneira não se pode distanciar da necessidade da regulação pelo Estado a
fim de garantir os direitos dos consumidores de planos que podem também opcionalmente ser
usuários do SUS.
A pretensão da universalidade do acesso e financiamento público advindo da
constituição de 1988 não se destaca da cobertura privada quando o assunto é acesso amplo,
equitativo e universal. Embora não se possa afirmar que a contratação de acesso a serviços de
saúde, através de planos de saúde acontecerá em todas as situações, acredita-se que a
peregrinação do usuário que apenas dispõe da opção da oferta dos serviços públicos de saúde
é provavelmente maior. Os fatores de concorrência pela demanda, tempo para usufruir um
serviço ou tratamento específico; e a inexistência de um plano B, no caso do usuário do
sistema público não ser beneficiário de plano de saúde, em que o referido usuário pudesse
recorrer quando lhe fosse dificultado, até mesmo negado o acesso por determinado motivo no
Sistema Único de Saúde, são possíveis explicações para a hipótese de que a peregrinação do
usuário do SUS até o acesso de um bem ou serviço de saúde seja maior do que a do usuário
do sistema de saúde privado.
Entretanto, a dificuldade de acesso não é característica somente de quem depende da
saúde pública, haja vista as barreiras de acesso no momento da utilização do serviço de quem
dispõe de plano de saúde, pelo contingente enorme das demandas, das filas para atendimento
tanto ambulatorial, para internações, como para realização de exames complementares e
diagnósticos, além dos serviços de urgência e emergência que vem aumentando, da mesma
forma, que as filas enfrentadas pelos usuários do Sistema Único de Saúde.
Santos, Malta e Merhy (2008) analisaram os principais resultados alcançados na
regulação brasileira da saúde suplementar no período de 2000-2006 como inúmeros avanços
na estrutura e operação do setor, tais como maior solidez e crescimento neste período,
compreendendo um aumento de cerca de 30% do número de beneficiários de planos privados
de saúde, correspondendo a 24% da população brasileira beneficiária, ressaltando-se que
alguns desses beneficiários têm mais de um plano, podendo estar registrados em mais de uma
operadora. Todavia, tais avanços paralelos também à regulação tanto econômica como
27
assistencial exercida pela ANS, não desmerecem os enfrentamentos que permanecem em
lacunas no processo regulatório que precisam ser aperfeiçoadas.
Gerschman et al. (2007), em pesquisa qualitativa sobre a satisfação de 82 beneficiários
de planos de saúde de hospitais filantrópicos nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e
Minas Gerais, constataram que 20 destes participantes já tiveram pelo menos um pedido de
procedimento negado pelo plano, listando a demora na marcação de consultas; restrição ao
tratamento de doenças cardíacas e outras; restrição no número de consultas e exames e no
tempo de internação e de Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) e „mistura‟ com o
atendimento do SUS como motivos de insatisfação. Considerando as razões de satisfação com
os planos de saúde, os beneficiários estudados por tais autores destacaram as certezas de
acesso ao tratamento, à hotelaria e à privacidade, denominados como „privilégios‟ em relação
ao SUS.
Em muitos casos existem usuários de planos que também não têm um fácil acesso aos
serviços assistenciais privados, pelo excesso de burocratização das autorizações para exames,
consultas e internações, informações cadastrais eletrônicas erradas do produto do serviço de
saúde contratado no site da própria operadora e até mesmo envio de cadastro de informações
erradas tanto do plano como de seu beneficiário para a própria ANS, com efeitos em negativas
de cobertura on line, marcação tardia de consultas e exames, entre outros motivos. Enquanto as
vagas dos leitos hospitalares são insuficientes para a demanda elevada de usuários do SUS,
torna-se comum a sobra de vagas nos leitos hospitalares da rede privada de assistência, entre
outras razões, pela infinidade de burocracias que os beneficiários de planos de saúde têm que
enfrentar para utilizar um serviço qualquer. Já as demandas da rede pública não poderiam ser
predominantemente espontâneas e gerenciá-las a partir do aperfeiçoamento dos sistemas de
informação reduziria a procura em vão de um serviço e a espera cansativa numa fila.
A saúde passa para uma posição política e técnica à medida que a mesma é legitimada
na Constituição como um direito fundamental do ser humano e dever do Estado, ampliandose a dimensão dos direitos sociais e da cidadania nacional. Em contrapartida, o tempo de
acesso aos serviços públicos e privados pode variar e a marcação é geralmente tardia para
exames de diagnósticos e complementares, em especial os de alta complexidade, tornando-se
comuns as filas que estão presentes, tanto no sistema público, como no privado.
O estudo justifica-se pela relevância das ações em saúde que valorizam o ser humano
dentro de uma identidade cívica, parametrizada pelas condições necessárias à sua
sobrevivência, respeitando sua subjetividade e opinião num processo de avaliação descritiva
do sistema suplementar de saúde, reforçando a importância do controle social nestas ações.
28
A perspectiva do usuário sobre o acesso à saúde privada reflete o valor social que o
mesmo atribui a essa modalidade de prestação de serviços, funcionando como um importante
instrumento regulatório sentinela do mercado de planos de saúde. Pode refletir, ainda, a
polarização entre o direito constitucional, abstrato e universal, e o direito individual,
reconhecido e determinado pela subjetividade de cada sujeito. No mesmo raciocínio, neste
estudo cabe refletir o direito privado e contratual dos beneficiários de planos de saúde, que no
momento de utilizarem um serviço se defrontam com barreiras inerentes aos interesses de
mercado, das várias modalidades de operadoras de planos de saúde.
O que se assiste frequentemente na mídia é um constante desgaste da população,
principalmente a de baixa renda, na tentativa de marcar os seus exames no serviço de saúde
público, deparando-se sistematicamente com falta de vagas, inexistência de aparelhos ou
existência de aparelhos danificados e sem funcionamento. Com isso, ou não há a marcação do
exame, ou o mesmo é marcado para um tempo demasiadamente longo, postergando o
diagnóstico e um possível tratamento para a doença em questão.
É pertinente refletir se o constante aumento no número de pessoas que procuram a
suposta proteção privada do seguro-saúde está, ao menos em parte, embasada na competência
do atendimento de alta complexidade comparativamente ao SUS e no acesso facilitado a esses
recursos.
A partir dessas considerações, delimitou-se como objeto deste estudo o acesso aos
exames de alta complexidade na perspectiva dos usuários de planos de saúde privados.
O conhecimento da forma como os usuários concebem o acesso aos exames de
imagem mais custosos nos planos de saúde poderá servir como contribuição para avaliação
dos atributos relevantes de qualidade das ações ofertadas pelos serviços privados de saúde.
Poderá contribuir, ainda, para estudos implementadores da regulação das demandas
pelas operadoras de planos de saúde, possibilitando a compreensão da temática para a
construção de um cenário que contemple a possibilidade de um planejamento mais adequado
de distribuição territorial dos equipamentos, segundo as necessidades dos usuários.
Além disto, o estudo reiterou o acesso como condição para o aperfeiçoamento da
atenção à saúde, servindo como instrumento regulatório da saúde suplementar. Possibilitou,
também, a discussão e a compreensão das discrepâncias e defasagens presentes na lacuna
entre o direito (público e contratual) dos serviços de saúde e o acesso propriamente dito,
refletindo as falhas na organização dos sistemas perante a dicotomia entre o direito e o
acesso, na perspectiva do usuário de plano de saúde.
29
O objetivo geral desta pesquisa consiste em analisar as percepções do acesso aos
exames de alta complexidade no sistema de saúde privado entre usuários de planos de saúde
no Rio de Janeiro.
Os objetivos específicos compreendem descrever as percepções dos usuários de planos
de saúde acerca do acesso para realização de exames de alta complexidade; analisar as
motivações dos usuários de planos de saúde para a realização de exames de alta complexidade
através da rede privada de assistência; analisar as motivações dos usuários de planos de saúde
para a realização de exames de alta complexidade através da rede privada de assistência e
analisar o nível de satisfação dos usuários de planos de saúde quanto ao acesso aos exames de
alta complexidade.
30
1 O ACESSO ÀS TECNOLOGIAS E SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL
1.1 O acesso no Brasil e suas dimensões
O acesso às ações de saúde no Brasil tem um conceito plural e complexo, tendo em
vista que representa a facilidade de obtenção de um bem ou serviço que no caso da saúde
denota o cidadão em pleno gozo para o exercício de outros direitos, a partir de dimensões
diversificadas no contexto sócio, econômico e político implicados para operacionalidade de
sua real aquisição. Assim,
no Brasil, o acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e
recuperação da saúde é uma das exigências instituídas pela Constituição de 1988 (Art.196)
para a equidade desejada no preceito de que a saúde é um direito de todos e dever do Estado.
As políticas de saúde apresentam, reiteradamente, o acesso do usuário aos serviços como um
paradigma básico para planos nacionais e projetos regionais e locais de ampliação da rede de
serviços existentes (COHN et al., 2006, p. 26).
Estudos de revisão de Acursio e Guimarães (1996) sobre acessibilidade a ações e
serviços de saúde em pacientes infectados pelo Human immunodeficiency virus (HIV);
exemplificando o acesso a medicamentos profiláticos para o vírus da imunodeficiência
humana adquirida; e utilizando-se a base de dados da epidemia desta síndrome, apontam a
necessidade de se compreender as implicações das diversas barreiras de acesso aos serviços,
considerando os custos sociais e humanos da infecção pelo HIV, as necessidades e demandas
dos indivíduos infectados e as consequências que o não-atendimento em tempo hábil pode ter
para estes indivíduos.
A melhor sobrevida está diretamente relacionada ao acesso aos serviços de saúde, e
assim, a acessibilidade é definida como “a capacidade do paciente obter, quando necessitar,
cuidado de saúde, de maneira fácil e conveniente” (ACURSIO; GUIMARÃES, 1996, p. 36).
Para Unglert (1990), o acesso à saúde envolve aspectos que extrapolam a assistência à
saúde, os quais envolvem fatores socioeconômicos e culturais que interagem com
características intersetoriais ligadas à própria estrutura política de cada país.
De acordo com Silva (2005), a acessibilidade tem conceito próximo ao de cobertura,
mas não é equivalente, pois, enquanto, a acessibilidade tem relação com a distribuição
geográfica adequada dos centros de saúde e equipamentos necessários à realização de exames
complementares; a cobertura poderá ser potencial quando decorrente de uma estrutura de ação
31
educativa relacionada com a promoção da saúde, e real quando o processo é oriundo dessa
mesma ação educativa relacionada com a promoção da saúde. Compreende-se, por
conseguinte, que a cobertura tem uma estrutura proporcional de planejamento teórico para
atingir os benefícios e um processo de efetivação quando se aplica essa estrutura na prática
em relação à população alvo.
Segundo Unglert (1990) e estudos correlatos da Organização Pan-americana de Saúde
(1978a, 1978b), existem dimensões para que a acessibilidade possa ser garantida,
considerando aspectos geográficos que preconizam adequado planejamento da localização dos
serviços de saúde; econômicos pela remoção de barreiras derivadas do sistema de pagamento
ou contribuição pelo usuário; culturais com a adequação das normas e técnicas dos serviços
aos hábitos e costumes da população em que se inserem; e funcionais, através de oferta de
serviços oportunos e adequados às necessidades da população.
A funcionalidade de um sistema de saúde requer além do discurso político a
operacionalidade do uso do direito constitucional na sua prática perante a necessidade
emergente de todo cidadão que requer o atendimento prestado, seja como contribuinte de
impostos, seja como contratante de plano de saúde privado ou como cidadão que sem
orçamento depende de assistência direta ou indireta à sua saúde provida pelo Estado, família
ou sociedade.
Para Barata (2009), condições de vida em determinados espaços geográficos, assim
como a posição social ocupada por classes sociais e ocupacionais, incluindo a escolaridade
são poderosos determinantes do estado de saúde das populações, atuando sobre o perfil de
morbidade e mortalidade, como também sobre o acesso e utilização dos serviços de saúde.
Para Medeiros (2003), através de uma síntese das principais pesquisas contemporâneas
de estratificação social predominam quatro grandes dimensões da vida em sociedade sobre as
quais a estratificação é feita, podendo ser denominadas de ocupação, bens simbólicos, poder
político e interesses no conflito distributivo.
Em relação à distribuição de renda no Brasil, as disparidades econômicas e sociais
remontam de políticas sociais excludentes. Desta forma,
10% dos brasileiros ficam com 75% da riqueza nacional; 1% dos proprietários rurais fica com
quase 50% das terras agricultáveis; e de acordo com os últimos dados oficiais existe uma
maior concentração da propriedade de terra e uma maior concentração de poder no setor
financeiro. Pela lógica do agronegócio ou dos bancos privados, de maximização dos lucros, a
polarização continua e a brecha entre ricos e pobres tende a aumentar (BAVA, 2009, p. 3).
A atuação do Estado estabelece-se visando a preservar não os interesses da sociedade
32
como um todo (emprego, renda, proteção social, entre outros), mas os interesses de uma
parcela específica de agentes, cujos negócios dependem fundamentalmente dessa atuação
(PEREIRA; RAMOS, 2006). Assim, corrobora Mestriner (2008) que demonstra que o
aumento da desigualdade social e do desemprego funcionam com elementos catalizadores de
grupos sociais que perdem, além de acesso aos bens materiais, a possibilidade de inserção
social, haja vista que perdem também a possibilidade de encontrar um lugar no mundo do
trabalho, no espaço público e nas instituições a ele relacionadas.
Para Mestriner (2008), embora o regime democrático tenha se inserido como
reconhecimento formal de direitos e garantias civis legalmente no Brasil na década de 90, há
uma realidade oposta à justiça que desprestigia pessoas humanas, reiterando diariamente a
violência e a violação de direitos humanos. O governo e sociedade vendem uma imagem legal
que não se realiza, porque avançam com um planejamento que não é operacionalizado,
tamanho é o reconhecimento da cidadania na teoria, não a instituindo como deveria ser na
vida prática.
A acessibilidade formalizada como direito constitucional deve atender as diferenças
nas demandas, independente das condições econômicas, pois todos os cidadãos têm direito
equitativo ao atendimento, considerando o direito do livre arbítrio para a duplicidade de
acesso, tanto no âmbito público, como no privado. Entretanto,
a acessibilidade, no caso brasileiro, vista tecnicamente, leva em conta a disponibilidade dos
serviços não só segundo a proximidade, mas também de acordo com o grau de morbidade da
demanda, ou seja, o atendimento planejado supõe uma demanda hierarquizada por diferentes
tipos de serviços, desde os mais simples até os mais tecnologicamente complexos. Esse
modelo projetado pelas políticas de saúde no Brasil tinha por objetivo a montagem de um
cenário a ser articulado pelas ações das instâncias governamentais regionais,
predominantemente, pelas secretarias de saúde dos estados e municípios. Contudo, por
interferência, sobretudo das políticas previdenciárias de nível federal, o cenário pretendido se
torna mais complexo, modificando papéis e gerando modos diferenciados de utilização por
parte daqueles que conformam à demanda (COHN et al., 2006, p. 69).
Nas últimas quatro décadas, os estudos das barreiras de acesso continuam sendo o
principal foco de investigação de saúde, tal como se caracterizam as barreiras financeiras,
organizacionais, ecológicas, socioculturais e de condutas a cuidados e serviços de saúde,
embora não corresponda a realidade no espaço latino-americano, especificamente no Brasil,
onde este problema é um dos mais discutidos, e menos analisados nesse campo de
investigação (ACURSIO; GUIMARÃES, 1996).
Conill et al. (2008), em trabalho que analisou a experiência de saúde, doença e
cuidados por usuários do segmento suplementar em situações ou necessidades de saúde nas
áreas de cuidado cardiovascular, oncológico, saúde mental e obstétrico, no município de
33
Florianópolis, Santa Catarina, referem que a experiência da doença desvela aspectos tanto
sociais como cognitivos, tanto subjetivos (individuais) como objetivos (coletivos),
importando conhecer o movimento pelo qual as práxis individuais e a generalidade do social
se constituem e reconstituem mutuamente.
O sofrimento gerado pela dor e desgaste de todo o enfrentamento destinado à solução
do processo patogênico traz implicações na maneira de agir e perceber essas experiências
quando a resolutividade do problema distancia-se do foco do cuidar e aproxima-se da
fragmentação de tecnologias duras e atendimento sem vínculo, responsabilização profissional
e acolhimento.
1.2 Tecnologia em Saúde
A incorporação tecnológica constitui demanda do mercado, do SUS e da ANS, onde
iniciativas coordenadas pela Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde no
sentido de propor a incorporação de novas tecnologias baseadas nas necessidades do usuário
são pautadas pelas evidências e estudos de custo - efetividade, e não pela demanda do
mercado produtor de tecnologias (SANTOS; MALTA; MERHY, 2008).
O consumo dos diversos tipos de tecnologias pode ser estabelecido a partir de
„tecnologias duras‟, com ênfase na realização de exames, imagens e procedimentos
(equipamentos); „leve-duras‟ com a estruturação de saberes em diferentes áreas do
conhecimento (clínica-médica, psicanálise, epidemiologia, entre outras) capazes de gerar
protocolos e as „tecnologias leves‟ centradas nos saberes que resultam na produção do
cuidado em saúde e na capacidade de decisão do profissional (MALTA et al., 2004).
Conforme Santos, Malta e Merhy (2008, p.1474) em relação às tecnologias diversas
aplicadas “torna-se necessário criar uma cultura institucional e operar em conjunto com as
instituições de ensino e pesquisa, visando respostas mais adequadas ao setor saúde, tanto
público quanto privado”.
A política pública de saúde está orientada para as tecnologias assistivas, que devem ser
disciplinadas pelo cuidado humanizado e não pela instrumentalização do cuidado. Entretanto,
A transição tecnológica significa um novo padrão de produção do cuidado, que altera não
apenas o modo de organização do processo produtivo, mas inverte a composição técnica do
trabalho, configurando hegemonia do trabalho vivo nos processos de trabalho, mediada por
34
certas intencionalidades vinculadas ao ato de cuidar. Significa operar na assistência com
sentidos diferentes dos que existem no modelo „médico hegemônico, produtor de
procedimentos‟, pois tem sua ação voltada ao campo das necessidades dos usuários
(FRANCO; MERHY, 2010, p.189).
De acordo com o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS, 2007), no
contexto do SUS, as tecnologias de alta complexidade podem ser compreendidas como um
conjunto de procedimentos que envolvem alta tecnologia e alto custo, tendo como objetivo
possibilitar o acesso da população a serviços qualificados. No SUS existem várias áreas de
alta complexidade, como assistência ao paciente portador de doença renal crônica (diálise),
assistência ao paciente oncológico, cirurgia cardiovascular, procedimentos endovasculares
invasivos e intervencionistas, procedimentos neurocirúrgicos, entre outros (CONSELHO
NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2007).
Tecnologia em saúde, portanto, pode ser entendida como um conceito amplo que
reitera sua definição como
o conhecimento aplicado que permite a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das doenças,
além da reabilitação das suas consequências [...], podendo incluir „medicamentos, materiais e
procedimentos, sistemas organizacionais, informacionais, educacionais e de suporte, e os
programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais a atenção e os cuidados da saúde são
prestados‟ (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2007, p.57).
Conforme Vianna et al. (2005 apud Conselho Nacional de Secretários de Saúde,
(2007), as tecnologias de alto custo nem sempre são sinônimas de alta complexidade. A
caracterização das tecnologias de alta complexidade envolve três características que as
diferenciam dos demais tipos de procedimentos. Dentre elas, constituem a incorporação de
tecnologia de ponta e/ou existência de pessoal tecnicamente treinado para a sua manipulação
(acima dos padrões médios); baixa frequência relativa de utilização em relação aos exames do
nível básico de atenção e de média complexidade; e alto custo unitário de utilização,
geralmente decorrente da tecnologia em si, ou de tratamento como um todo, como no caso da
hemodiálise, e da utilização de medicações crônicas de alto custo e de longo período de
utilização (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2007).
Entre as tecnologias de alta complexidade, no que se refere aos exames de imagem
com fins diagnósticos analisados nessa pesquisa, envolvem tecnologia de ponta e alto custo,
além de utilizar uma equipe altamente especializada na manipulação da tomografia
computadorizada, ressonância magnética e da densitometria óssea.
O uso da ressonância magnética e da tomografia computadorizada no diagnóstico das
doenças diversas apresentou desenvolvimento tecnológico expressivo recente, o que levou a
35
um aumento na utilização destas tecnologias por parte dos médicos envolvidos no manejo de
pacientes.
Em relação às tecnologias em saúde, “o conceito de alta complexidade é dinâmico no
tempo: o equipamento de raios X já foi tecnologia de ponta; hoje, é a ressonância magnética e
a tomografia computadorizada que têm esse status” (CONSELHO NACIONAL DE
SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2007, p. 57).
O órgão Procuradoria de Proteção e Defesa do Consumidor (PROCON) de São Paulo
aborda os procedimentos de alta complexidade como
custo elevado, condutas e equipamentos de ponta (avanços tecnológicos) e obtenção de
resultados satisfatórios, mas ainda não incorporados às rotinas ou práticas comuns.
Atualmente são considerados procedimentos de alta complexidade alguns transplantes,
tratamento de certos tumores e doenças. As pesquisas, os avanços do segmento médicohospitalar e a obtenção de resultados aliados à aplicação de novos medicamentos, métodos e
tecnologias permitem constante revisão desses procedimentos que passam a ser tratados como
rotineiros (MARTINS; PAULO, 2010, p. 53).
A tecnologia médica aumenta os custos da saúde de forma progressiva, ao passo que o
desenvolvimento tecnológico industrial preocupa-se com a diminuição ou otimização dos
custos. Os avanços tecnológicos na saúde e a indústria farmacêutica nem sempre têm foco
humanitário, com propósito afastado da cura e baseado no lucro de acionistas. Por
conseguinte, caso os sistemas públicos de saúde não disponham de critérios técnicos para a
incorporação tecnológica não existirão recursos suficientes (SANTOS; ANDRADE, 2009).
O foco não humanitário referido corresponde ao modelo médico hegemônico produtor
de procedimentos, que para Malta et al. (2004) sumariza a saúde em atos prescritivos,
geradores de procedimentos que não consideram os determinantes do processo saúde-doença
centrados nas condições sociais, ambientais e fatores relacionados à subjetividade,
valorizando apenas o aspecto biológico do ser, elevando custos e diminuindo a eficácia da
assistência prestada.
Para elucidar a funcionalidade do modelo assistencial, destaca-se que
a expressão modelo assistencial ou modelo de atenção à saúde é utilizada na saúde coletiva
para caracterizar o conjunto de estruturas, práticas profissionais, conhecimentos e tecnologias
disponíveis sobre o cuidado no processo saúde-doença e os modos de organização de serviços
e do trabalho em saúde formalmente institucionalizados e legalizados em uma sociedade
histórica dada (CONILL et al., 2008, p.1502).
O modelo tecno-assistencial que delineia o sistema de saúde como uma pirâmide com
fluxos de demandas de atendimento ascendente e descendente de usuários através de acesso
nos diferentes níveis de complexidade tecnológica, cujo objetivo seria a garantia da maior
36
eficiência no uso de recursos, universalização e equidade do acesso, não se concretiza na
prática dos princípios norteadores do SUS tão desejosos dos técnicos e gerentes do sistema.
Apontam-se distorções na aplicabilidade dessa pirâmide que implicam na “prepotência
tecnocrática” que responsabiliza a decisão do cidadão, o qual procura o pronto-socorro no
lugar do centro de saúde (CECÍLIO, 1997).
Para Cecílio (1997, p.472), “as pessoas acessam o sistema por onde é mais fácil ou
possível. Não é à toa que a assistência à saúde ocupa um lugar central nas preocupações do
„cidadão comum‟”.
Como explicações da não aplicabilidade do modelo da pirâmide são inúmeros fatores
relacionados, tais como aspectos do financiamento do SUS, relação público e privado, modo
de gestão do setor público, modo de controle dos usuários e o próprio modelo tecnoassistencial pensado nos moldes de uma pirâmide hierarquizada de serviços organizados do
SUS (CECÍLIO, 1997).
Existem especificidades no trabalho em saúde, pois o mesmo está implicado no espaço
relacional que envolve o usuário e o produtor de saúde em tecnologias voltadas para o
cuidado, através de relação intercessora entre ambos, estabelecida em atos que compreendem
subjetividades determinantes do processo de recuperação da saúde (MALTA et al., 2004).
Considerando que na saúde o setor privado é abarcado pelo sistema público “[...] o
estudo de modelos assistenciais em saúde suplementar não é desvinculado do entendimento
global do funcionamento do SUS” (MALTA et al., 2004, p.443).
Discutindo a incorporação tecnológica no SUS, de acordo com Cecílio (1997), o
sistema de saúde seria mais adequadamente pensado como um círculo, com várias “portas de
entrada” situadas em diversos pontos do sistema e não mais em uma suposta “base”. O
hospital sairia do “topo” da pirâmide, o que desfaria essa concepção vertical de pirâmide
substituindo-a para a lógica horizontal que contempla vários serviços de saúde colocados na
superfície plana do círculo, incluindo os de procedimentos de alta densidade tecnológica,
garantindo o acesso ao serviço adequado, à tecnologia adequada de forma apropriada e com a
responsabilidade intransferível do sistema de saúde.
O SUS exemplifica uma grande política pública democrática, mas com características
de desumanização nos serviços de saúde estatais e privados (PAIM, 2008). Para Malta et al.
(2004, p. 443), “a compreensão e a regulação da assistência supletiva deve considerar as
experiências e modelagens produzidas no público, com o objetivo de compará-las e assim
estabelecer novos conhecimentos”.
37
Muitos desenvolvimentos tecnológicos ocorreram ao longo da história, o que é
corroborado pela afirmação em que “a Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que
cerca de 50% de todos os avanços terapêuticos disponíveis na atualidade não existiam há dez
anos” (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2007, p. 56).
Antes da incorporação das novas tecnologias em saúde nas práticas diárias é
necessário assegurar que as tecnologias sejam seguras e tragam benefício com o seu uso,
havendo relação custo-benefício satisfatório. Durante a fase experimental da nova tecnologia,
são conduzidos estudos sobre segurança e eficácia, geralmente realizadas por acadêmicos e
pela indústria criadora da tecnologia, sendo um pré-requisito para as fases seguintes. Após
esta aprovação inicial, existe a fase de implementação, em que há a análise do custoefetividade da tecnologia. Havendo custo-efetividade satisfatório, tem-se a fase de
generalização, em que há liberação para o uso globalizado da tecnologia, de acordo com a sua
área de aplicação, havendo monitoramento dos seus efeitos positivos e negativos no curto,
médio e longo prazos (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2007).
O acesso referente à distribuição espacial dos equipamentos e serviços é a primeira
condição para viabilizar a utilização dos recursos pelos usuários e, certamente, é um elemento
fundamental contido no princípio linear de que a oferta produz a demanda (COHN et al.,
2006).
As barreiras físicas de acesso presumem a distância geográfica entre a residência do
usuário e o provedor do serviço que pode oferecer um serviço em menor quantidade que a
demanda pretendida para determinada região que às vezes não considera os aportes de outras
áreas proximais e até distantes. O impasse da produção de demanda surge da oferta do
serviço; em contrapartida a necessidade do usuário que faz buscar este serviço, considerando
que ambas são reflexões pertinentes que dividem o primeiro entendimento em voga de que a
oferta de serviços em saúde produz a demanda.
Como reflexão conceitual de produção de demanda para determinado serviço, de
acordo com Franco e Merhy (2010, p.185), “[...] é aquela que se constrói a partir da nãorealização de certas necessidades, por outros serviços”. O não atendimento de uma
necessidade menos grave num nível de atenção primário pode exigir uma etapa mais
complexa de tratamento nos níveis secundários e terciários, devido ao desdobramento e
avanço de doença. Fica evidente, então, que uma necessidade não atendida por um serviço
básico pode prejudicar o bem-estar daquele que procura imediatamente uma consulta para
primeiro diagnóstico ou prevenção de doença precocemente (FRANCO; MERHY, 2010). No
que se refere ao acesso das demandas aos serviços de saúde no Brasil:
38
a distância ou a proximidade entre o local da residência do usuário e o local da prestação do
serviço constitui a razão, assim, para orientar a distribuição dos recursos e a ampliação da
rede de unidades de serviços de assistência médica. O acesso assim entendido deveria ser, em
tese, a base concreta para a viabilização do princípio da articulação funcional que sustenta a
concepção de hierarquização da demanda pelos serviços de saúde, condição sine qua non para
regionalização e descentralização que a Constituição impõe. Essa concepção se pauta na
acessibilidade do usuário ao serviço como mecanismo básico para que, de fato, as propostas
se traduzam em resultados observáveis e mensuráveis (COHN et al., 2006, p. 68).
Franco e Merhy (2010, p.184) referem que “[...] a busca por assistência parece ser uma
das formas de construção da demanda, a partir da percepção do usuário e os sentidos
refletidos nas práticas assistenciais implicadas com a produção da saúde”. A relação
pressuposta entre o usuário e o serviço de saúde estabelece-se através de fluxos comunicantes,
com derivação para o cuidado ou descuidado, perante a instituição de ofertas, demandas,
desejos, realizações de expectativas e satisfação de necessidades (FRANCO; MERHY, 2010).
A demanda caracterizada pela morbidade retrata uma necessidade que impulsiona a
busca por determinado serviço onde é oferecido, portanto, parece aceitável afirmar que tanto a
necessidade imperiosa de tratamento à saúde, como a oferta pelo serviço, produzem a
demanda. Contudo, existe tensão fruto da contradição entre o modelo de produção do cuidado
que se propõe e o outro produtor de procedimentos, como é atualmente (FRANCO; MERHY,
2010).
O ideal para controlar as demandas para serviços de saúde transcende níveis
organizacionais e políticos, considerando que prevalece uma cultura arraigada de procurar um
serviço somente quando precisa em extrema urgência ou emergência, desfocando práticas
integrais de promoção e prevenção de doenças que reduziriam desproporções das procuras
espontâneas para os níveis secundários e terciários da atenção à saúde. Desta forma, “os
usuários associam a solução de seus problemas de saúde a certos produtos realizados pelo
serviço, atribuindo ao procedimento em si mesmo a satisfação de suas necessidades”
(FRANCO; MERHY, 2010, p.185).
Segundo Franco e Merhy (2010, p.185), “[...], observa-se que esta ideia é muito
comum – isto é, o usuário forma uma imagem que coloca no procedimento toda a expectativa
de ser cuidado e protegido, quando na realidade é um recurso limitado”.
Em contrapartida, sabendo-se que a saúde suplementar não dispõe de obrigatoriedade
legal de prover todas as ações e serviços em saúde como as que ocorrem no SUS, destaca-se
que a atenção básica organizada, articulada e completa não caracteriza os produtos ofertados
pelos planos privados de saúde. Ainda que práticas de promoção e prevenção sejam
fomentadas pela ANS e outros agentes da academia universitária, buscando mudanças no
modelo assistencial da área suplementar de saúde, é um desafio superar a fragmentação da
39
linha do cuidado, garantindo a sua integralidade, visto que para Santos, Malta e Merhy (2008)
essa questão necessita de enfrentamento.
Pinheiro (2009) refere que existem problemas similares referentes ao acesso nos
planos de saúde como os que ocorrem no sistema público, visto que não há valorização de
ações como as de atenção básica que ocorrem no SUS. Os segurados também encontram
dificuldades para atendimento, com atraso na marcação de exames e consultas, o que provoca
filas, faltando médicos pediatras e clínicos nos hospitais privados, já que estas são as duas
especialidades pior remuneradas pelos planos.
A mistura das demandas de atendimento eletivo com as de maior gravidade nos postos
de urgência e emergência dos hospitais públicos e privados vem se tornando comum o que
exige cada vez mais a necessidade da regulação dos atendimentos, a partir de consultas de
triagem a fim de direcionar a organização do serviço e a satisfação do usuário, evitando filas e
superlotações desnecessárias.
Existem avanços nas propostas de mudança do modelo de atenção na saúde
suplementar, considerando que grande número de projetos de promoção à saúde e prevenção
de doenças vem sendo apresentado pelas operadoras de planos privados de saúde para
aprovação junto à ANS, impactando de forma positiva na tentativa de efetivação de tal
mudança, tendo em vista que passaram a ser incorporadas na prática discursiva e do
marketing de diversas operadoras que estão inserindo o lema do cuidado à saúde e da
responsabilidade com a promoção da saúde do beneficiário (SANTOS; MALTA; MERHY,
2008). Contudo, para Franco e Merhy (2008, p. 1519), “[...] os movimentos de mudança,
mesmo os que inauguram novas práticas de cuidado, não tiveram ainda potência para produzir
uma ruptura com o modelo médico”.
De acordo com Malta et al. (2004, p. 443), “[...] a saúde suplementar deve trabalhar
sob o prisma da prevenção, da promoção, estimulando essa prática em todos os seus
prestadores, não como marketing da operadora, mas como prática cotidiana de fato
incorporada”. Para Bahia (2008, p.172), “as convicções sobre as possibilidades de aplicar uma
„economia da prevenção‟ à implementação de modelos técnico-assistenciais produtores de
saúde galvanizaram o debate sobre a assistência suplementar [...]”.
É importante destacar que as ações de promoção de saúde incluem atividades
informativas com justificativa ética e educativa no sentido de direcionar, principalmente em
relação aos adultos. As autoridades sanitárias responsáveis por funções informativas e
educativas para a população se não vierem pautadas de um fortalecimento econômico,
político, social e cultural dos indivíduos e grupos socialmente marginalizados terão efeito
40
retórico, considerando a natureza de tarefa técnica específica da promoção da saúde e
politicamente das mais complexas (LEFEVRE; LEFEVRE, 2004).
De acordo com Lima (2005) as sete principais ações propedêuticas voltadas para a
comunidade podem ser agrupadas em ações de promoção e proteção da saúde (orientações
sobre higiene ambiental, legislação sanitária, preservação das habitações, higiene alimentar,
escolar e do trabalho); ações de promoção de saúde (orientações nutricionais, educação
sanitária, controle da procriação, padrões de saúde vivencial, escolar, coletiva, assistência aos
idosos e aos portadores de limitações físicas e mentais); ações de prevenção das doenças
(vacinação, orientações sobre concepção e contracepção, notificação de doenças contagiosas
aos setores de saúde pública, prevenção de acidentes e doenças crônicas como câncer,
tuberculose, diabetes, doenças cardiovasculares, AIDS, entre outras.); ações curativas
(tratamento dos doentes nos domicílios, nos hospitais ou em instituições análogas); ações de
reabilitação (reintegração das pessoas à sociedade, nos planos físico, mental, social e
vocacional); ações de investigação epidemiológica, sociológica, administrativa e demográfica
(participação em estudos para correlacionar a verdade científica com a social e a política) e,
finalmente, as ações de ensino que atuam na formação, preparação prática de todas as
categorias, considerando no ensino aspectos concretos, conexos, complexos, circunstanciais,
criativos e transformadores da realidade.
Em relação ao SUS, muito ainda deve ser feito, como um melhor estudo das áreas
geográficas de implantação dos serviços de assistência (almejando um atendimento mais
completo contra mordedura de cobra em postos rurais do que em urbanos, por exemplo),
adequando esta assistência à realidade local, além do melhor aparelhamento de todos os níveis
de assistência, salários e condições de trabalho dignas aos profissionais da saúde, bem como a
criação de um sistema de referência e contrarreferência eficiente e pouco burocrático.
O que se observa no SUS é a presença de pacientes com um nível baixo de
complexidade de sua doença ser atendidos em hospitais terciários, rejeitando os postos de
saúde por medo de perderem o vinculo com o hospital terciário, mais completo e melhor
estruturado, fazendo com que estes fiquem sem vagas para atender os casos realmente
complexos. Caso houvesse um sistema de referência e contrarreferência funcionante e que
oferecesse ao paciente a certeza de que ele sempre conseguiria assistência ao hospital
encaminhado, conforme o desenvolvimento da complexidade de sua doença, estas dúvidas e
incertezas seriam sanadas.
Dentre as ações de promoção da saúde a busca por adesão ao tratamento também é
uma questão importante, pois o paciente também deve ser o protagonista do seu processo de
41
saúde e doença, regulando suas ações e participando da sua terapêutica, aderindo ao
tratamento e tirando as suas dúvidas. Entretanto, aderir ao tratamento não depende
exclusivamente de determinismo e vontade do paciente que pode estar resignado às suas
particularidades sociais e econômicas que o impedem de conseguir não só a medicação
prescrita, mas alimentar-se de todas as suas refeições diárias, estar incluído socialmente e não
marginalizado sem emprego.
A revelação desejável da autopercepção individual, decorrente da necessidade humana
de buscar ajuda no sistema público ou privado de saúde é traduzida pelo autocuidado,
possibilitando ampliar o acesso às ações e serviços de saúde, destacando que de fato com o
SUS houve ampliação do direito ao tratamento das pessoas em sofrimento, incluindo aí a
saúde suplementar.
42
2 A SAÚDE SUPLEMENTAR NA POLÍTICA DE SAÚDE BRASILEIRA
2.1 Surgimento da saúde suplementar nas políticas de saúde
Em meados da década de 1960 ocorreram mudanças nas relações entre
financiadores e provedores de serviços que culminaram no empresariamento da medicina,
com redes próprias que se estabeleceram por convênios médicos entre as empresas
empregadoras com empresas médicas (cooperativas médicas e empresas de medicina de
grupo), mediadas pela Previdência Social (BAHIA, 2001). Por outro lado, o mercado dos
planos privados de saúde desenvolveu-se em paralelo à urbanização, à industrialização do
país, à renda e ao emprego formal (ALBUQUERQUE et al., 2008).
Em relação à visão de mercado ampliada para a saúde, um conjunto de fatores
evidencia que:
O projeto mercantilista assume a saúde como mercadoria, defendendo o mercado como a
melhor opção para a alocação de recursos e para a satisfação das demandas e necessidades dos
indivíduos, com base no valor „utilidade‟. Reúne interesses de empresas médicas, seguradoras
e operadoras de „planos de saúde‟, indústrias de medicamentos e de equipamentos, parte de
entidades médicas e de profissionais de saúde, além da mídia e de empresas de publicidade.
Defende que os serviços de saúde devem ser comprados pelos que podem pagar, cabendo ao
Estado financiar àqueles que não podem fazê-lo (PAIM, 2008, p.112).
De acordo com Bahia (2001), a Previdência Social era um poderoso financiador de
serviços organizados em redes assistenciais próprias das empresas médicas, as quais
tornaram-se compradoras de serviços, através de credenciamentos de profissionais,
laboratórios e hospitais. Enquanto as Unimed‟s complementaram suas redes de atendimento
através de credenciamento de hospitais e laboratórios, a medicina de grupo efetivava sua rede
por meio de compra de consultas médicas realizadas pelos profissionais em seus próprios
consultórios.
A expansão da rede de serviços especialmente das medicinas de grupos desenvolveuse tanto devido à imposição das normas da Previdência Social sobre coberturas mínimas,
como atendimento ambulatorial em determinadas especialidades, quanto pela necessidade de
competir com as cooperativas Unimed‟s que tinham todos os seus associados para o
atendimento dos convênios (BAHIA, 2001).
Nesse contexto, em relação aos antecedentes do SUS:
43
O „sistema de saúde‟ brasileiro, formado ao longo do século XX, teve como marca a
dicotomia entre saúde pública e assistência médico-hospitalar. De um lado, as campanhas
sanitárias e, de outro, a filantropia, a medicina liberal, a medicina previdenciária e,
posteriormente, as empresas médicas. Antes de 1930, não havia o reconhecimento dos direitos
sociais no Brasil. A partir da era Vargas, introduz-se o direito à assistência médica apenas
para os trabalhadores urbanos com carteira de trabalho assinada. A extensão de cobertura para
os trabalhadores rurais por meio do Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural (Funrural),
efetuada durante o autoritarismo, apresentava-se mais como concessão do que um direito. O
mesmo podia ser dito em relação ao acesso das populações rurais e das periferias urbanas aos
Programas de Extensão de Cobertura (PECs) [...] (PAIM, 2008, p.94-95).
Para Montone (2009, p.132) “[...] a imagem do SUS ficou marcada como o novo INPS
ou o novo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), enfim
a área da assistência à saúde, mas o SUS está longe de ser apenas isso”. Ampliou-se de fato o
acesso principalmente às ações de saúde a todos os cidadãos brasileiros, não apenas os que
tinham emprego formal com carteira assinada.
Em relação à terceirização de serviços privados na saúde que se estabelecia a partir da
remuneração por procedimentos executados por prestadores médicos, remonta-se a época em
que
o INAMPS prestava serviços de assistência médica, hospitalar e ambulatorial aos
trabalhadores do regime Geral da Previdência Social. Desses serviços, 30% eram do próprio
INAMPS e 70% contratados de terceiros. As tabelas de procedimentos e as AIHs eram formas
de pagamento desses serviços, mediante o critério de produção. As NOBs de 1991 e 1992
estabeleceram para os estados e municípios esse mesmo modelo, tratando os entes federativos
como se fossem prestadores de serviços do Ministério da Saúde, e não entes responsáveis pela
garantia do direito à saúde do cidadão (SANTOS; ANDRADE, 2009, p.43).
No que tange aos efeitos da política previdenciária brasileira que mediava
predominantemente à terceirização dos serviços de saúde, evidenciam-se que
as consequências da política previdenciária que privilegiava o setor privado prestador dos
serviços de saúde, por meio do financiamento concedido pela Caixa Econômica Federal
(CEF) para criação de uma rede hospitalar privada com um mercado garantido por intermédio
da compra de serviços pela Previdência, se manifestaram como crise e propiciaram a entrada
do pensamento reformador e crítico na gestão da política previdenciária de saúde. A luta pela
democratização da saúde encontra neste espaço de racionalização administrativa do sistema
previdenciário um lócus estratégico para avançar na direção da unificação dos dois
ministérios responsáveis pela saúde-o da Saúde e o da Previdência - por meio de programas
de sucessivas aproximações como o das Ações Integradas de Saúde (AIS) e o do Sistema
Unificado Descentralizado de Saúde (SUDS). No entanto, o desafio era transcender a mera
racionalização em direção à universalização, à descentralização e à participação, que seriam a
expressão política da democratização da saúde (FLEURY, 2008, p.50).
Para Paim (2008, p.95), “somente com a Constituição de 1988 a saúde foi reconhecida
como um direito social, cabendo ao Estado assegurar o „direito à saúde para todos os
cidadãos‟, uma das maiores conquistas do movimento sanitário no Brasil”.
A reforma sanitária brasileira pautada na descentralização buscava a mudança do
desenho e da lógica de um sistema público, sem a necessidade de ocorrer a privatização da
44
prestação do serviço, ou sem que o Estado renunciasse ao seu papel de ser gestor e prestador
direto. Vislumbrava-se, portanto, um sistema que procurasse ser preponderante à lógica do
mercado, provendo atenção com base nas necessidades da população, independente das
condições financeiras das famílias e as pessoas pagarem pelo atendimento ofertado
(CAMPOS, 2006).
A Constituição Federal de 1988, no artigo 198, na Lei Orgânica de Saúde nº
8.080/1990, refere que o SUS é organizado segundo algumas diretrizes básicas e essenciais,
tais como: a descentralização, o atendimento integral, resolutividade, gratuidade e a
participação da comunidade. A criação do SUS, que teve como motivação básica atender às
necessidades e aos anseios da população representou um avanço especialmente pelos seus
princípios de organização que se traduzem em garantia formal de acesso extensiva a toda a
população aos serviços de saúde, participação dos cidadãos no processo de formulação de
políticas de saúde e controle da execução das mesmas (FIGUEIREDO, 2005).
A caracterização legal do setor de saúde suplementar brasileiro surgiu a partir da
Constituição Federal de 1988, que estabeleceu que os serviços de saúde deveriam compor um
sistema único e descentralizado, com comando único, no exercício de competências
específicas em cada esfera de governo. Reconheceu-se que o modelo de financiamento da
saúde era público, da mesma forma que a gestão, porém admitia-se que a produção dos
serviços de saúde podia ser pública ou privada, tal como era a realidade brasileira
(MONTONE, 2009).
Para Santos e Andrade (2009, p.96), “dos serviços públicos, 50% são contratados ou
conveniados do setor privado”, prevendo a participação do setor privado de forma
complementar. Já segundo, Albuquerque et al. (2008, p.1426), “para a prestação dos serviços
públicos, o Sistema Único de Saúde utiliza hospitais próprios e hospitais privados, sendo que
69% dos hospitais privados e 65% dos leitos privados estão contratados ou conveniados ao
SUS”.
No que se refere aos 35% dos leitos restantes, a disponibilidade destes está vinculada à
assistência suplementar ou para serviços financiados pelo desembolso privado direto.
Destaca-se que parte dos leitos em hospitais públicos não está disponível para o SUS, tendo
em vista que estão integrados aos hospitais militares e instituições de previdência estadual e
municipal (ALBUQUERQUE et al., 2008).
Segundo Campos (2006, p.419), “reservava-se ao Estado o papel de regular o mercado
e a prestação de apenas alguns serviços considerados estratégicos, em geral no campo antes
denominado saúde pública, e o SUS avocava a si a busca da integralidade da atenção”.
45
De acordo com Cecílio (1997), existe um processo de retração progressiva da oferta de
serviços para o SUS, porque há um crescimento de serviços ambulatoriais e hospitalares
contratados que buscam assegurar sua estabilização financeira através da criação de planos de
saúde próprios, oferecidos a grupos populacionais que podem contratá-los. Como
consequência aparece a dificuldade, quando não a inviabilidade, de acesso das amplas massas
de brasileiros aos cuidados de saúde, ainda que haja capacidade instalada ociosa no setor
privado.
Para os brasileiros que utilizam o SUS, existe a dependência total desse sistema para
os 80% da população que não possui planos de saúde, dependência parcial dos que possuem
planos não regulados e a não dependência dos que possuem planos regulados, exceto para
transplantes que não sejam de rim, córnea e medula óssea (MONTONE, 2009).
Considerando que a saúde suplementar não é responsável legal por prover todas as
ações e serviços em saúde mesmo para aqueles que usam diretamente os planos privados de
saúde, essa classificação baseia-se no conceito técnico de SUS dependentes, com aplicação
ampliada para todos os cidadãos residentes no território brasileiro (MONTONE, 2009).
Na década de 90, ocorreu um período de desaceleração do conjunto dos
estabelecimentos de saúde, tanto públicos como privados, em que os ajustes no número de
estabelecimentos, leitos e a redução das médias de permanência observadas também refletem
mudanças nas técnicas de prestação de serviços hospitalares, seja de produto ou de processos.
Conforme dados referenciados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) uma
pequena parcela dos hospitais privados foi fechada entre 1992 e 1999, além de uma
reengenharia redutora de leitos, já que mais de 10% da capacidade instalada em 1992 foi
desativada, basicamente, no segmento lucrativo, podendo ser atribuído tanto à redução de
financiamento público para seu custeio, através da contenção de repasses do SUS para compra
de serviços, mas também a todo um movimento de desospitalização de doenças crônicas, tais
como as psiquiátricas (ANDREAZZI; KORNIS, 2003).
A universalidade da assistência à saúde como direito público no preceito
constitucional não abrange o mercado de planos de saúde que, conforme Malta et al. (2004,
p.436), “tem atuado livremente e uma nova prática do estado implica a aquisição de saberes e
competências que subsidiem essa nova forma de operar”, onde as operadoras passam a ser
gestoras da saúde dos seus beneficiários, estabelecendo ações de promoção e cuidado,
garantindo também o acesso e a qualidade da assistência ofertada. Contudo, não se pode
afirmar que a saúde suplementar é substitutiva ao SUS, pois
46
[...] não há plano de saúde de combate à dengue ou de garantia de qualidade dos alimentos e
medicamentos. Quanto aos medicamentos dependemos do SUS para distribuição gratuita ou
subsidiada ou temos que comprar diretamente nas farmácias, pois os planos de saúde não os
incluem (MONTONE, 2009, p.3-4).
Porém, em relação ao SUS, o princípio constitucional da universalidade é
reinterpretado de forma não inclusiva na prática social, focando mais o universalismo
excludente, com oferta de serviços limitantes e de baixa resolubilidade, do que o
universalismo inclusivo, como direito de cidadania (ASSIS; VILLA; NASCIMENTO, 2003).
O sistema de saúde brasileiro constitui paradoxalmente um mosaico inserido na
dualidade público e privado, com preceitos de universalidade e gratuidade de acesso e
liberdade no poder de compra para iniciativa privada que constitucionalmente pode atuar de
forma complementar aos serviços e ações de saúde, apresentando, contudo, diferença na
estratificação social de quem o usufrui, e também nas atribuições de cada esfera assistencial.
Ressalva-se, porém, que a universalidade assistencial não é atributo da saúde
suplementar, o que inclui a não comparação da atenção básica do SUS com as ações pontuais
de promoção, prevenção, gestão de cuidado, e programas de atenção domiciliar praticados por
algumas operadoras de planos privados de saúde.
Conforme Santos, Malta e Merhy (2008) existe projeto de qualificação das operadoras
que avalia as suas diversas dimensões, assistencial, econômica, estrutura e operação e a
satisfação dos beneficiários quanto ao funcionamento do setor. Inúmeras operadoras têm
buscado melhorar o desempenho e como efeito afetar suas pontuações no ranking. Com essa
iniciativa, o beneficiário que deseja optar por um plano de saúde poderá fazer uso dessa
consulta avaliativa, além de estabelecer melhoras contínuas para o setor e competição positiva
entre as operadoras pelo melhor desempenho global.
Em estudo qualitativo de Martins et al. (2009), a experiência do modo de produção do
cuidado, vinculado ao maior programa de atenção domiciliar desenvolvido por uma
cooperativa médica composta por 3.330 beneficiários em 2006, trouxe após análise de dados a
revelação da satisfação dos beneficiários com os resultados obtidos através do programa, a
diminuição dos custos operados pela cooperativa e a transferência de gastos para a família.
As condições para o acesso no setor privado não se apresentam privilegiadas, pois, de
acordo com Costa e Amora (2009), são comuns as longas filas de espera, recepções lotadas,
pacientes nervosos, médicos sobrecarregados e muita reclamação.
Diferentemente da rede pública, onde há falta de investimentos, organização e
profissionais, na rede particular houve incremento no número de pessoas, modernização de
aparelhos e construção de novos hospitais. Entretanto, todo este incremento não foi suficiente
47
para suportar o aumento cada vez maior de pacientes com planos de saúde. Hoje, os
beneficiários de planos de saúde já são maioria no município do Rio: 51,1%. Em 2000, eram
42, 2%. Nesses oito anos, os planos de saúde receberam 1,1 milhão de novos usuários na
Região Metropolitana do Rio, sendo 677 mil só na capital (COSTA; AMORA, 2009).
Segundo Pinheiro (2009), a saúde suplementar está caminhando para o mesmo
problema da saúde pública de não redirecionar as demandas de atenção hospitalar que lotam
as emergências privadas para ações de atenção básica em saúde. Os planos restringem a
entrada de novos médicos que atendem em consultório para privilegiar o atendimento em sua
própria rede ao invés de investirem na atenção básica. Ocorre problema estratégico das
operadoras de planos de saúde semelhante ao cometido pelos gestores da saúde pública,
destacando a superlotação típica de hospitais públicos, oriunda da não ênfase da atenção
básica das consultas (PINHEIRO, 2009).
Entre as causas da superlotação das emergências privadas está a dificuldade de acesso
dos usuários de planos de saúde ao atendimento primário. Ou seja, faltam consultórios e
ambulatórios para prevenção e os pacientes têm dificuldades de marcar consultas. O problema
na rede privada de assistência, traçando um paralelo com a rede pública, equivale à
precariedade de atendimento nos postos de saúde (COSTA; AMORA, 2009).
O Estado, através da formulação de políticas de viabilidade, tem como função garantir
o acesso da população à rede de serviços de saúde. Em contraposição, a utilização efetiva do
sistema de saúde realizada pelos usuários é resultado do confronto que se estabelece entre os
serviços disponíveis e a demanda conformada (COHN et al., 2006).
A falta de equidade no acesso aos bens e serviços de saúde torna-se preocupante,
porque problematiza o processo de transformação social dos sujeitos e seu completo bem
estar. Para tanto,
no Brasil, as diferentes formulações das políticas de saúde, levando em consideração a
existência de uma rede sempre insuficiente para uma demanda cada vez maior e mais
diversificada, vêm apresentando reiteradamente, o critério de acesso como pressuposto da
disponibilidade de serviços para prover o necessário atendimento às populações carentes. São
inúmeras as desigualdades em que se desdobra a qualidade de vida nas diferentes regiões do
país, e conforme a concentração demográfica e os níveis de renda correspondentes, onde o
critério de acesso faz parte intrínseca do modelo paradigmático da regionalização e
hierarquização do binômio demanda/atendimento, prevalecente no ideário da saúde pública,
introduzido no país nos anos 20 (COHN et al., 2006, p. 68).
A lei que regula o dever do Estado no atendimento da população, garantindo a saúde
como obrigação constitucional, nos termos dos artigos 197 e 199, parágrafo primeiro, reitera a
presença de um sistema único, constituído por uma rede hierarquizada, regionalizada e
48
organizada por serviços públicos e ações, com complementação da sua assistência por meio
da iniciativa privada (COHN et al., 2006).
O acesso e a resolutividade dos problemas de saúde encontrados devem ser efetivos
nos dois setores que presta serviços de saúde no Brasil, tanto no público como no privado. No
entanto, o mercado de planos de saúde oferece um acesso muitas vezes enganoso e não
resolutivo, não respondendo às necessidades ou respondendo de forma restrita. Observa-se,
portanto, no setor privado, a grande dificuldade de conciliar a segmentação contratual de um
plano de saúde com um tratamento integral e resolutivo, residindo a importância de se
valorizar a atenção primária de base comunitária para garantia do acesso responsável do
paciente nos dois setores de saúde. O acesso à rede de serviços na saúde suplementar também
pode estar comprometido, principalmente quanto ao excesso de burocratização, “glosas” por
parte das operadoras, negativas de cobertura, entre outras dificuldades. Portanto, torna-se
importante considerar o papel da subjetividade no cuidar, como papel revolucionador do
sistema de saúde, que tem importância estabelecida. Assim,
para o desenvolvimento dos processos de mudança do modelo assistencial, a identificação do
papel central da subjetividade nos traz um novo desafio: reconhecer que o protagonismo dos
sujeitos trabalhadores e usuários para a mudança no funcionamento dos serviços de saúde não
vai se dar apenas pela excelência técnica, isto é, processos cognitivos que dizem respeito ao
modo de fazer saúde. Será necessário também investir em processos de subjetivação, para que
os mesmos se coloquem como portadores de projetos que recuperem a utopia ativa de um
serviço de saúde centrado no usuário, produtor do cuidado, no sentido de acolher e se
responsabilizar por sua clientela (FRANCO; MERHY, 2010, p. 191).
Existem estratégias de melhoria do acesso a serviços e medicamentos, assim como o
desenvolvimento de práticas integrais do cuidado às populações consideradas especiais e de
riscos de saúde, associadas à incorporação de tecnologias computacionais (criação de
softwares e sistemas informacionais), destinadas à modernização da relação entre
profissionais e serviços, e entre estes e os usuários. Mas todas elas estão relacionadas com a
promoção e a gestão do cuidado em saúde, mediante a valorização do profissional e do
usuário, garantindo sua autonomia, de modo a estabelecer uma relação democrática entre
demanda e oferta, com ações integrais na atenção (PINHEIRO; MATTOS, 2006). Dentro
deste contexto de integralidade para melhoria do acesso, Campos, Barros e Castro (2004)
sugerem que o investimento em modos de organização dos serviços de saúde reduziria as filas
e o tempo de espera baseados na adoção de critérios de risco e no acolhimento.
Para Bahia (2001, p.339), “a regulação pública dos planos privados de saúde requer a
construção de novas relações de compartilhamento de riscos à saúde entre Estado, empresas
empregadoras e famílias”.
49
2.2 A regulação pública do setor privado de saúde
Para Menicucci (2007), a implantação do sistema de saúde público e universal e o
estabelecimento de uma política regulatória da assistência privada ocorreram de forma
independente, envolvendo atores privados e agências governamentais distintas e significando
que esta regulação não se deu no sentido de definir a inserção de mecanismos de mercado na
estrutura da assistência de responsabilidade estatal e de caráter universal, mas de consolidar o
sistema privado de forma independente do sistema público.
A relação pública e privada é heterogênea na natureza do direito transversal
parametrizado por regras regulatórias pautadas na soberania do interesse público sobre os
interesses globalizantes adstritos somente ao lucro do mercado privado. Na parcimônia
constitucional do acesso à saúde sobressaem formas diferenciadas quando se dicotomiza a
oferta de bens e serviços, de acordo com o poder aquisitivo do cidadão.
A ideia de um sistema nacional de saúde público, complementado pelo setor privado,
ainda necessita de definição de regras claras de atuação, principalmente quando se concebe
que
[...] a regulação do setor privado não ocorreu no sentido de definir sua articulação com o setor
público ou de determinar espaços e regras de atuação, o resultado da política de saúde no final
da década - e apenas dez anos após as mudanças constitucionais - tornou evidente a existência
de duas formas radicalmente distintas, não apenas de acesso, financiamento e produção das
ações e dos serviços de saúde, mas também de atuação governamental. Por um lado, a atuação
estatal se dá no sentido de garantir o acesso universal às ações e aos serviços de saúde como
elemento que integra a noção de direito à saúde. Por outro lado, a política de saúde passa,
formalmente, a incorporar a assistência privada ao escopo da intervenção governamental na
forma de regulação do mercado privado de assistência, com vistas a desenvolver esse
mercado, garantindo os direitos do consumidor. Ao fazer isso, a própria política consagra e
legitima o caráter dual da assistência. Nessa perspectiva, a ação governamental orienta-se por
duas lógicas distintas: a lógica da assistência como um direito de cidadania, que traz
implícitas as ideias de universalidade e igualdade; e a lógica da assistência como um bem
oferecido e adquirido em um mercado que, por sua vez, remete à diferenciação por segmentos
e produtos, definida com base no poder de compra ou em condições privilegiadas de acesso
ao consumo de serviços de saúde (MENICUCCI, 2007, p. 16).
A forma de organização da intervenção do Estado na saúde suplementar suscita
polêmicas e encerra várias limitações e contradições. As limitações são identificadas nas
seguintes situações.
A ANS praticamente não regula o segmento de planos coletivos, que representa mais de 70%
do total de planos, além de uma série de problemas que requerem enfrentamento (TEIXEIRA
et al., 2002 apud MACHADO, 2007); existem questões operacionais, visto que várias
estratégias propostas esbarram em dificuldades para sua implementação; há problemas
relativos à eficácia e efetividade, dado que não se sabe em que medida alguns dos objetivos
da regulamentação propostos e traduzidos em estratégias têm sido alcançados na prática,
como a ampliação da cobertura e o controle dos preços; existem problemas de legitimidade
social, tendo em vista os frequentes questionamentos de cunho jurídico-legal das operadoras
50
relativos à atuação da ANS, decisões judiciais contrárias à agência e a persistente insatisfação
dos consumidores com os planos (MACHADO, 2007, p.288).
As contradições da organização da intervenção do Estado na saúde suplementar são
insuficiência na clareza quanto aos propósitos e à direcionalidade da regulação do mercado
de planos e seguros de saúde, a exemplo o risco da maior concentração de mercado,
particularmente pelas grandes empresas do ramo financeiro, devido às exigências
econômica-financeiras impostas pela ANS para a entrada e a operação de empresas. As ações
da ANS, refletidas nestas exigências, podem beneficiar estas grandes empresas, em que a
regulação do mercado de planos e seguros privados podem favorecer a formação de
oligopólios, com repercussões potencialmente negativas sobre os preços e o bem-estar dos
consumidores. Questões estruturais importantes nas relações público-privadas na saúde-as
isenções fiscais, as implicações do interesse do grande capital financeiro na área-nunca
teriam entrado efetivamente na agenda de debates, permanecendo restrita a estratégias com
baixa possibilidade de repercussão nas distorções estruturais nessas relações, como o
ressarcimento ao SUS (MACHADO, 2007, p. 288).
A atuação do Estado, embora importante, fundamenta-se em uma perspectiva de
proteção aos consumidores do mercado privado, de certa forma antagônica à noção da saúde
como direito de cidadania expressa na Constituição brasileira.
Assim, as ideias de Menicucci (2007) convergem para as de Machado (2007) que
afirma que a atuação estatal é processada por lógicas, estratégias e lugares institucionais
diferenciados, sedimentando a fragmentação na condução da política nacional de saúde,
quando o assunto é a atuação do Estado na relação público e privado. Retrata-se a existência
de um mercado de planos e seguros de saúde que envolve milhões de usuários, e também a
segmentação entre dois subsistemas, o SUS e a assistência médica suplementar,
complementando a ideia das lógicas distintas da atuação estatal, conforme relata Machado
(2007).
De acordo com a legislação suplementar brasileira, as operadoras de plano de
assistência à saúde constituem pessoa jurídica sob a modalidade de sociedade civil ou
comercial, cooperativa ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de
que trata plano privado de assistência à saúde, sendo vedada às pessoas físicas a operação dos
produtos desta natureza (BRASIL, 1998).
Conforme Malta et al. (2004) a saúde suplementar compreende as autogestões,
medicinas de grupo, seguradoras e cooperativas. A legislação suplementar inclui ainda as
filantropias, as administradoras e as odontologias de grupo.
As cooperativas de trabalho médico, cooperativas odontológicas, as medicinas de
grupo, as filantropias e as seguradoras constituem o ramo comercial. As seguradoras podem
ser vinculadas ou não a bancos, representando a modalidade empresarial com 16% dos
51
beneficiários cobertos por planos de saúde (MALTA et al., 2004). Em relação ao ramo
comercial direcionado às modalidades de operadoras de planos privados de saúde:
O subsegmento comercial está integrado por aproximadamente 1.200 empresas-800 empresas
de medicina de grupo, 360 cooperativas médicas e 30 seguradoras-e responde pela cobertura
de 2/3 do total de clientes do mercado de planos de saúde. As medicinas de grupo,
constituídas inicialmente por grupos médicos aliados ao empresariado paulista, são
atualmente responsáveis por quase 40% dos beneficiários da assistência médica supletiva. As
Unimed‟s possuem 25% dos clientes de planos de saúde e se organizaram a partir da iniciativa
de médicos, em oposição às ameaças de perda da autonomia da prática médica e
mercantilização da medicina, que optaram por se associar a entidades mais afeitas a
preservação dos cânones liberais. E às seguradoras, vinculadas ou não a bancos, que
representam a modalidade empresarial mais recente no mercado de assistência médica
suplementar, competem os planos de 10% do contingente [...] (BAHIA, 2001, p.335).
As autogestões que totalizam cerca de 300 empresas heterogêneas (sindicatos,
indústrias, empresas públicas, empresas com pequeno número de associados, dentre outras)
são os planos próprios patrocinados ou não pelas empresas empregadoras, compondo o ramo
não comercial do mercado de planos e seguros (MALTA et al., 2004).
As cooperativas de trabalho médico (Unimed‟s) que se organizaram a partir da
iniciativa de médicos contestadores da perda de autonomia da prática médica no contexto da
mercantilização da medicina possuem 25% de beneficiários de planos de saúde (MALTA et
al., 2004).
As medicinas de grupo que se desenvolveram na década de 1960 são empresas
médicas que realizavam convênio-empresa com a empresa empregadora que na época era
fomentado pela Previdência Social, a qual repassava subsídios per capita por cada serviço
prestado. Foram inicialmente formadas por grupos médicos vinculados ao empresariado
paulista, envolvendo quase 40% dos beneficiários de planos de saúde, em que a organização
de proprietários e acionistas de hospitais se estabeleceu pelo surgimento de redes de serviços
e credenciamento de hospitais e laboratórios perante a existência de um comprador de
serviços que garantia um mercado seguro (MALTA et al., 2004).
Comparando-se os dados de Bahia (2001) com os de Malta et al.(2004) observa-se
que apenas as seguradoras especializadas em saúde aumentaram seu percentual de
beneficiários de planos privados de saúde nesse período.
A explicação desse aumento nas seguradoras entre 2000 e 2006 para Albuquerque et
al. (2008, p.1426) relaciona-se ao fato de que “nas seguradoras de saúde, o aumento de
beneficiários em planos coletivos foi associado à sua redução nos planos individuais”.
Percebe-se a prática da não comercialização de planos individuais e familiares pelas
seguradoras especializadas em saúde e aumento dos planos coletivos. De acordo com
52
Albuquerque et al. (2008) seria pertinente a realização de estudos para avaliar esse fenômeno
e sua relação com o emprego formal e a renda, assim como as formas de contratação, se
empresarial ou por adesão, e a possibilidade dessa expansão de planos coletivos, em
detrimento dos individuais, estar relacionada à migração dos beneficiários de planos
individuais. Para Santos, Malta e Merhy (2008), o crescimento dos planos coletivos ocorreu
em função da precificação excessiva dos planos individuais novos pelas empresas de planos
privados de saúde com a alegação do “risco regulatório”, o qual envolveria a não interrupção
unilateral do contrato, limitação do reajuste por mudança de faixa etária e controle do reajuste
anual, além do risco individual ficar mais diluído em uma “massa” maior de indivíduos,
considerando o crescimento dos planos coletivos por adesão.
Montone (2009) refere que a política de regulamentação da ANS reforça o pólo com
menor capacidade de reação e negociação no sistema - o usuário de planos individuais. De
certa forma, a ANS vem preservando os direitos contratuais e legais, mas esta autarquia
também estabelece obrigações aos consumidores, como carências, prazos e limites,
responsabilidade na declaração de saúde, entre outras.
Vieira e Vilarinho (2004) afirmam que com o alastramento do sistema de planos de
saúde, os altos custos e preços têm afastado amplos segmentos da classe média do acesso a
esse tipo de atenção à saúde e reduzido a qualidade dos serviços prestados, evidenciando o
retorno do modelo elitista, de privilégios, voltados às restritas pessoas que dispõem de
elevados recursos próprios ou pertencentes a níveis hierárquicos elevados em organizações que
financiem planos individuais que atendam aos custos da moderna tecnologia e sofisticação dos
exames diagnósticos e das terapêuticas. Estes autores chamam atenção também para a
proliferação de planos coletivos que evidenciam a escassez de recursos da população nos
planos individuais e familiares, fazendo com que seja postergado um problema social de
elevadas proporções, posto que os planos coletivos existem, na medida em que as pessoas
encontram-se empregadas.
De acordo com Bahia (2005), a universalização, embora formalmente amparada pela
legislação, vem sendo desafiada pela preservação e reorganização da segmentação do sistema
de saúde. A convivência entre o sistema público e os esquemas assistenciais privados adquiriu
visibilidade gerando conflitos, na esfera econômica, relativos à competição entre as empresas
privadas e, na área de defesa do consumidor, atinentes às garantias de cobertura.
Segundo Machado (2007), as limitações e contradições da atuação estatal na regulação
da saúde suplementar devem ser vistas como grandes desafios a serem enfrentados pelo
Ministério da Saúde nessa ainda recente e complexa área de atuação federal, demandando uma
53
abordagem mais integrada da política de saúde, que transcenda o insulamento administrativo,
frente às distorções estruturais nas relações público-privado em saúde e esteja orientada
principalmente pela lógica do direito e da justiça social.
Entretanto, embora o cenário atual apresente grandes desafios na saúde suplementar, a
regulação econômica praticada pela ANS, a partir da exigência de provisão em volume de
recursos e das reservas financeiras, além do uso de indicadores para acompanhar a evolução da
receita das operadoras, permitiu maior solidez ao mercado, visto que as empresas que operam
planos privados de saúde estão se tornando mais capitalizadas, aumentando o grau de
segurança dos beneficiários e dos prestadores de serviços (SANTOS; MALTA; MERHY,
2008).
A regulação assistencial, também objeto de melhoria regulatória desse cenário de
mercado de planos de saúde, através do Sistema de Informação de Produtos (SIP), desde 2002
vem permitindo a avaliação dos seus resultados, a partir de indicadores dos serviços prestados,
tais como materno-infantil, oncologia, odontologia, atenção a doenças crônicas, dentre outros
(SANTOS; MALTA; MERHY, 2008).
O SUS, que também apresenta limitações e contradições, ainda encontra-se em
processo de construção, embora já compute mais de duas décadas de existência, o que acirra a
impaciência e sofrimento do usuário frente à morosidade das mudanças e às dificuldades no
acesso, particularmente porque a saúde é vital e essencial, portanto a população necessita de
suporte rápido e atendimento urgente nesta área.
O SUS já apresentou importantes vitórias na área de prevenção e assistência à saúde,
com o crescimento expressivo no número de postos e centros de atendimento primário à
saúde, com a criação e expansão de atendimentos ambulatoriais em áreas básicas (clínica
médica, pediatria, ginecologia/obstetrícia), bem como a elaboração de campanhas de controle
de endemias, culminando com a erradicação do vírus da poliomielite no território nacional.
Além disto, é importante recordar das campanhas de combate à desidratação infantil,
prevenção à transmissão do HIV e de outras doenças transmissíveis sexualmente, campanhas
de incentivo ao aleitamento materno, entre outras.
A abrangência de atuação do SUS implica no atendimento universal, independente do
poder aquisitivo para o consumo de ações e serviços em saúde, enquanto que na saúde
suplementar torna-se um requisito básico para exercer um direito na esfera privada de
atendimento assistencial em saúde.
Através dos estudos de estratificação social como procedimentos úteis e também como
uma das opções metodológicas viáveis pode-se compreender a formação de grupos quando
54
existem indivíduos com características similares e quando nesses grupos as pessoas
comungam interesses semelhantes ou têm um provável comportamento comum. A
diferenciação dos estratos ou classes tem limites hierárquicos e apresentam atributos
individuais relacionados a posições nos diferentes estratos (MEDEIROS, 2003).
Barata (2009) retrata as evidências empíricas produzidas pelas investigações das
relações entre desigualdades sociais e saúde, sugerindo que a situação de saúde é afetada pela
posição social dos indivíduos e também pelas diferenças socioeconômicas da estratificação
social.
O Brasil é um país com níveis extremamente elevados de desigualdade social, onde a
concentração de renda brasileira está entre as piores do mundo. As teorias de estratificação
modernas são identificadas na economia política clássica, a partir de concepções de Smith
(1988 apud MEDEIROS, 2003) e Ricardo (1978 apud MEDEIROS, 2003), em que ambos
utilizam os tipos de rendimento como critério de distinção das classes, onde a fonte de
rendimentos é tratada como um indicador da função de cada indivíduo na sociedade, em que
essa função é usada como elemento explicativo da dinâmica econômica da sociedade.
Após análise das concepções de Medeiros (2003) e teorias de estratificação social, é
compreensível que a saúde por ser um bem essencial tenha a capacidade de classificar o
indivíduo numa escala de valores para ascensão social, definindo o papel e a posição deste
para si e para os outros. Assumindo que existe um indicador de função social de acordo com
seu rendimento, o sujeito passa a ter existência simbólica social e a partir desta perspectiva
torna-se importante o seu reconhecimento, enquanto presença física, tornando-o visível nas
políticas públicas de saúde, a fim de estabelecer sua cidadania. A constituição e
reconhecimento enquanto ser visível se dá a partir do olhar do outro no próprio vínculo social,
na forma como se sociabiliza, onde o Estado determina a identidade deste ser.
A invisibilidade está direcionada à falta de valor social do sujeito, diretamente ligada à
saúde de caráter mensurável que irá definir sua visibilidade ou não na escala de valores da
sociedade, ou seja, o sujeito apresenta visibilidade pelo físico, a partir do quanto ele vale no
aspecto simbólico social à medida que tem ou não saúde para produzir economicamente. A
ausência de visibilidade nos serviços prestadores de saúde equivale à dignidade humana
prejudicada que em algumas ocasiões torna-se difícil a reparação. Existe uma evidente lacuna
entre aquilo que é efetivo de Direito, alimentado na forma da Lei e a prática comum da
invisibilidade do sujeito que é excluído socialmente, conforme o quanto ele tem de saúde na
escala de valores que lhe permita ascender socialmente ou não. E quanto menos leis valem em
termos efetivos, resulta-se em mais leis, sejam a partir de emendas ou medidas provisórias
55
que vetam, revogam ou acrescentam normas que beneficiam ou não o sujeito até mesmo a
matriz violenta do direito que exclui direitos dos indivíduos com a justificativa fundamental
de proporcionar o bem-estar da coletividade.
No Brasil, na década de 1960, uma parcela de 20 a 30% das pessoas que buscavam
atendimento médico apresentava doenças crônicas e atualmente tal cenário nosológico se
inverteu para cerca de 80% das consultas médicas que tratam de processos crônicos ou
agudização de processos crônicos (ALMEIDA; PEAZÊ, 2007).
O baixo acesso aos serviços vigora no modelo de atenção hospitalocêntrico, e o
sistema de saúde público, através do SUS, adquire ampliação da cobertura ambulatorial na
rede de base comunitária. A triagem e consulta dos primeiros sintomas com a premissa da
detecção precoce assume uma perspectiva maior de garantia de acesso ao tratamento. Embora
exista bastante gente que carece de acesso ao tratamento de saúde necessário, é indiscutível
que a demanda e frequência da necessidade de atendimento é alta para o pouco orçamento e
recurso financeiro disponíveis.
No SUS, a universalidade de acesso a todos os serviços de saúde é ainda um grande
desafio para plena garantia constitucional na sua prática. O atendimento resolutivo das
necessidades de saúde brasileiras pode ser solucionado nas unidades básicas ou por meio de
agentes comunitários, enfatizando-se as medidas preventivas e o aperfeiçoamento das
estratégias do programa de Saúde da Família, na medida em que se consiga resolver mais
situações na atenção básica e contribuindo para o direcionamento e reordenamento
especializado para as demandas específicas e prioritárias, assim como as de urgência e
emergência.
A pretensão de implantação de um modelo de acesso universal e financiamento
público que emerge da Constituição de 1988 não modifica o quadro de acesso diferenciado e
cobertura privada que vinha se configurando ao longo do tempo. Trata-se de uma dualidade,
não apenas em termos da cobertura público/privado, como também em termos de clientela
atendida: os setores menos favorecidos de um lado, aglutinados na assistência pública, e os
mais privilegiados, no âmbito privado (MENICUCCI, 2007).
56
2.3 O papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar
A saúde, que é um bem fundamental, mereceu especial atenção como objeto de
regulação pelo Estado, considerando as práticas abusivas e arbitrárias do mercado de planos
de saúde que ditavam as regras de negócios antes da regulamentação pelo marco legal da Lei
9.656/1998.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma autarquia pública, vinculada
ao Ministério da Saúde, instituída em 2000 pela Lei 9.961, como advento institucional
regulatório estabilizador do mercado de planos de saúde e da política pública de saúde
brasileira. Como resultado da criação da ANS ressalta-se que
[...] as operadoras foram obrigadas a informar periodicamente dados econômico-financeiros;
características dos planos comercializados: serviços cobertos, rede prestadora, tipo de
contratação, abrangência geográfica, segmentação assistencial e utilização de serviços, bem
como dados dos beneficiários que possibilitam conhecer o perfil de idade, sexo e local de
residência (ALBUQUERQUE et al., 2008, p. 1424).
Na vigência da lei, foram estabelecidas regras, definidos padrões de oferta de serviços,
medidas de saneamento dos planos, definidas regras de ressarcimento ao SUS, dentre outras.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi instituída como instância de regulação
de setor, com autonomia financeira e decisória e assemelhando-se às demais agências
reguladoras, quanto à estrutura organizacional.Sua criação significou um passo importante na
regulação do mercado, possibilitando estender o papel de regulação para o controle da
assistência no setor e para as condições financeiras das empresas (SANTOS; MALTA;
MERHY, 2008, p. 1464).
O setor de planos privados de saúde registrou, em dezembro de 2009, 42,9 milhões de
vínculos de beneficiários de planos de assistência médica e 13,2 milhões de vínculos de
beneficiários de planos exclusivamente odontológicos, em 1.502 operadoras de planos
privados de saúde, o que justifica a existência de uma agência regulatória (AGÊNCIA
NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2010a).
O corpo funcional da ANS é composto por quadro técnico específico, como
especialistas e técnicos em regulação, analistas e técnicos administrativos, além de servidores
redistribuídos, descentralizados da União, cedidos, aqueles com e sem vínculo com o Regime
Jurídico Único, dentre outros.
As atividades da ANS são parametrizadas por regimento próprio que define as
competências dos órgãos internos, atribuições funcionais e dos cargos ocupados.
Os preceitos de universalidade do Sistema Único de Saúde que caracterizam o acesso
gratuito dos cidadãos brasileiros dividem o cenário da saúde brasileira com a saúde
57
suplementar que tem previsão constitucional na complementaridade das ações e serviços de
saúde no Brasil.
A criação dos serviços de seguro-saúde, como complementação ao SUS, ocorreu
secundariamente à necessidade de estruturar maneiras de financiar a saúde durante uma fase
de acentuada industrialização no país. As áreas de maior concentração industrial,
principalmente com a implementação das indústrias automotivas, como no ABC Paulista
(Santo André, São Bernardo e São Caetano) iniciaram esta nova fase do sistema de saúde
brasileiro, com início no final da década de 1950. Através de vantagens fiscais, buscam-se
atrair os trabalhadores e, para diminuir o absenteísmo, algumas empresas passaram a ter
planos de saúde próprios (LOTTENBERG, 2007).
Os contratos novos assinados após janeiro de 1999 estão totalmente amparados pelo
marco legal da Lei 9.656/1998, tendo que oferecer todas as garantias previstas nesta Lei
quanto à cobertura assistencial, cobertura geográfica, rede de serviços, prazos de carência e
aumento
de
mensalidade,
entre
outras
(AGÊNCIA
NACIONAL
DE
SAÚDE
SUPLEMENTAR, 2010b).
Os planos antigos (individuais ou familiares) não têm registro na ANS e estão
proibidos de serem comercializados desde janeiro de 1999, sendo também intransferíveis, sob
qualquer pretexto. Somente o titular e seus dependentes inscritos antes da entrada em vigor da
nova lei têm a garantia de permanência no plano. Quando previsto no contrato, é possível a
inscrição apenas de novos cônjuges e filhos (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
SUPLEMENTAR, 2010b).
A ANS publicou na edição de 4 de novembro de 2010, seu entendimento sobre a
situação de dependentes em planos de saúde após a morte do titular do contrato, sendo
comum em alguns contratos de planos de saúde – tanto anteriores à regulamentação do setor,
quanto posteriores – constarem cláusulas sobre remissão, que é a continuidade do atendimento
aos dependentes após a morte do titular, por períodos que variam entre 3 e 5 anos, sem
cobrança de mensalidades. Passado esse prazo, algumas operadoras cancelam o plano e os
dependentes ficam sem assistência. Para impedir esta prática, a ANS publicou a Súmula
Normativa nº 13, que dá o entendimento de que o término do período de remissão não
extingue o contrato de plano familiar. Ou seja, os dependentes assumem o pagamento das
mensalidades e têm garantido o direito de manutenção do plano nas mesmas condições
contratuais. A extinção desses contratos é considerada infração, passível de multa (AGÊNCIA
NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2010d).
58
Antes da regulamentação da área suplementar de saúde, os beneficiários de planos de
saúde estavam suscetíveis desde a negociação inicial para adesão contratual à seleção de risco
praticada pelas operadoras para doenças específicas e incuráveis como a AIDS e câncer,
rescisão unilateral de contrato por parte da operadora toda vez que esta verificasse o aumento
dos custos com despesas decorrentes de morbidades crônicas, principalmente para os idosos,
aumentos exorbitantes nas mensalidades, carências longas e desproporcionais, negativas de
cobertura, limites para dias de internação, restrição de consultas, entre outros problemas.
Dentre as condutas mais abusivas das operadoras de planos de saúde antes da
regulamentação elucidam-se que
[...] o sistema de carências permitia ajustar o custo de cada usuário ao longo do tempo. Ao
ingressar num plano de saúde, o pagamento era imediato, mas a utilização estava fortemente
condicionada às carências e ao pagamento pontual. Em geral, as consultas e exames mais
simples podiam ser utilizados depois de 30 ou 60 dias, mas a partir daí os prazos cresciam.
Exames de maior complexidade e custo raramente eram possíveis antes de 120 a 180 dias. O
mesmo acontecia com internações e cirurgias que chegavam a ter 24 meses de carência. Na
prática, o usuário pagava mensalmente, esperando não utilizar os serviços e, quando
precisava, tinha fortes restrições de utilização. As internações, por exemplo, tinham limites de
“dias de internação por ano”, raramente superiores a 30 dias/ano. Eram usuais as situações em
que o hospital informava ao paciente ou aos seus familiares que a cobertura do plano havia
terminado e que a partir de então a internação teria de ser “particular”, ou seja, paga
diretamente pelo usuário, ou que ele teria de procurar atendimento público. As internações em
UTI eram ainda mais reduzidas (MONTONE, 2009, p. 23).
A efetividade da regulação, embora assuma vários desafios promissores no
aprimoramento desse foco, consistiu em inúmeros avanços pela normatização de direitos e
deveres entre operadoras de planos privados de assistência à saúde, prestadores de serviços e
consumidores desses planos.
A ANS como órgão regulador opera de forma sistemática entre todos os seus agentes
e torna-se importante o cumprimento da finalidade institucional de defender o interesse
público da sociedade brasileira contra os interesses abusivos do mercado heterogêneo que
opera planos privados de assistência à saúde.
A ANS, entre outras atividades, acompanha a evolução das carteiras de beneficiários
das operadoras, monitorando as variações bruscas de registros de beneficiários em operadoras,
dispersão e concentração dos beneficiários nas operadoras em períodos distintos, operando
um balanço das demandas e seus deslocamentos, assim como a mediação de conflitos entre os
atores da saúde suplementar-operadoras, beneficiários e prestadores de serviços, vinculados
aos planos de saúde privados.
Durante muito tempo, segundo Lottenberg (2007), a ANS não permitiu que os planos
individuais tivessem reajustes acima dos índices da inflação, e, por conseguinte, a venda de
59
planos individuais deixou de ser priorizada e comercializada pelas empresas de seguro-saúde.
O prejuízo à população é bastante claro, visto que, uma vez desempregado, o trabalhador
perde o seu direito ao plano empresa e, mesmo em caso de profissionais autônomos, com
recursos suficientes para contratar planos individuais, não há uma oferta/qualidade de
produtos à disposição no mercado. Assim, cria-se uma situação que para ter acesso à saúde
privada, você tem de pertencer a uma empresa. Quem está fora não entra e quem está dentro
acaba sendo tratado de maneira insatisfatória.
Montone (2009) relata que era no segmento de planos individuais e familiares que o
mercado obtinha sua lucratividade. A partir de edição normativa de regras de funcionamento
pela ANS, operadoras importantes do mercado como as seguradoras, vêm deixando de
comercializar planos individuais com contratação direta e incentivando as contratações
empresariais e por adesão coletiva. Dessa forma, o ente vulnerável da contratação empresarial
ou coletiva por adesão é o beneficiário que fica refém das rescisões unilaterais entre as
pessoas jurídicas contratantes e operadoras de planos de saúde privados contratados, ainda
que a empresa seja familiar, onde os membros aderidos ao plano ficam suscetíveis à vontade
da operadora querer permanecer ou não como contratada.
A verificação da escolha mais ou menos correta do plano de saúde acontecerá quando,
devido a problemas de saúde, o segurado precisar utilizar o plano, dando-se conta que alguns
benefícios não cobertos pelo seu seguro-saúde são necessários e que há necessidade de um
plano de melhor qualidade, com maior abrangência do contrato. Como consequência, cada
vez mais pessoas ficam sem assistência médica, além comprometer uma parcela substancial
do seu salário ao pagamento do seguro-saúde, gerando menor número de segurados e maior
procura de atendimento pelo SUS (LOTTENBERG, 2007).
Daí, de acordo com Lottenberg (2007), é urgente a realização de um planejamento
estruturante feito por especialistas e setores com o conhecimento profundo da dinâmica de
funcionamento e de financiamento, ainda que a ANS mantenha os reajustes em patamares
aceitáveis, pois não se exige por parte da fonte pagadora um comprometimento sistemático
que aprimore a qualidade dos produtos que oferece. Assim, mantém-se um sistema em que
aumentos remuneram os custos, mas não se vinculam a um aperfeiçoamento da qualidade
com uma visão da saúde centrada em custos e não em indicadores.
Os contratos anteriores à Lei nº 9.656/1998 e os não adaptados à legislação
suplementar vigente oferecem maiores restrições de cobertura assistencial, vigorando
praticamente os direitos assegurados em cláusulas contratuais, salvo ações abusivas das
operadoras que são também reguladas pela ANS, como a questão da proibição da rescisão
60
unilateral de contrato e o limite de dias de internação pelo usuário de plano de saúde anterior a
essa regulamentação.
Como vitórias importantes na saúde suplementar destaca-se a criação do plano de
referência com cobertura integral ao consumidor; proibição das limitações de consultas,
exames e dias de internação; garantia de fornecimento dos medicamentos e insumos
necessários nos procedimentos hospitalares e ambulatoriais, criação do conceito jurídico de
doença e lesão pré-existente pró-consumidor; renovação automática dos contratos, sem
recontagem de carências e com proibição de rompimento unilateral; obrigatoriedade de
fornecer o cadastro de beneficiários e o ressarcimento ao SUS dos atendimentos da rede
pública a usuários de planos de saúde com cobertura contratual (MONTONE, 2009).
Os usuários de planos anteriores à Lei nº 9.656/1998 e que buscam a solução judicial
para as suas ações impetradas contra as operadoras de planos de saúde encontram
jurisprudências favoráveis para seus pleitos, haja vista que a maioria dos juízes toma uma
decisão social, desvirtuando o que deveria ser baseada por uma perspectiva de estrutura e
financiamento do sistema: “no país, 80% das ações contra os planos de saúde são concedidas
pela justiça, especialmente no que concerne a tratamento de câncer e Aids” (LOTTENBERG,
2007, p. 70).
Ao contratar um plano de saúde não parece ser desejável ao consumidor o
aparecimento de algum sinal ou sintoma de doença para poder usufruir o benefício na
frequência mensal que financia a prestação de seus planos. Paga-se a suposta proteção à saúde
contratada pelo consumidor diante da possibilidade de existir o risco da doença ou agravo,
mas a reserva de capital acumulado derivada das mensalidades do planos de saúde pagas
pelos consumidores garantirão a solidez das operadoras para a sustentabilidade financeira
destas.
Em relação ao custo da assistência médica contratada no mercado de planos, de acordo
com Montone (2009, p.25), “se o contrato apresentasse uma sinistralidade considerada alta,
simplesmente não era renovado. Sinistralidade é a relação entre receita e despesa operacional,
o que representa a prestação de serviço contratada sem as despesas administrativas da
empresa”.
Segundo Lottenberg (2007), as empresas de planos e seguros-saúde estão
apresentando nos seus planos individuais sinistralidades acima de 100%, isto é, lucro zero e
custo muito elevado. Nos planos empresariais, como os acordos são firmados com
flexibilidade para renegociação a cada período de tempo previsto em contrato, essas fontes
pagadoras (dos serviços médicos) estão conseguindo gerir os seus recursos porque reajustam
61
valores de acordo com a taxa de utilização dos planos pelos seus associados. Com isso, a
empresa contratante, objetivando manter o patamar de pagamento do seguro-saúde dos seus
empregados em patamares aceitáveis para a saúde econômica das suas empresas, inclui
serviços, retira produtos e altera a composição dos benefícios. Já nos planos individuais essa
margem de negociação não existe, o que diminui cada vez mais a disponibilidade deste tipo
de plano no mercado, não sendo de grande interesse comercial para as empresas de planos e
seguros-saúde.
De forma prejudicial ao usuário, a sinistralidade era usada
como base para os reajustes de reequilíbrio econômico-financeiro do contrato, permitido e
amplamente praticado, principalmente antes do Plano Real. Além dos reajustes de reposição
inflacionária e dos reajustes por faixa etária, e lembrando-se de que esses eram anuais a partir
de certa idade, o usuário ainda sofria com os reajustes para reequilíbrio. Na maioria dos
contratos havia apenas a previsão dessa possibilidade. Em alguns casos ele estava definido
por algum tipo de equação ou indicador, porém sempre apurado pela própria empresa e não
disponível ao usuário. Mesmo depois do CDC (MONTONE, 2009, p. 25).
O mercado de planos além de preferir a contratação empresarial por inúmeras razões
incentiva a formação da empresa familiar para contratação jurídica na funcionalidade de como
seria numa empresa, mas com menos beneficiários, que neste caso seriam os parentes ou
agregados. Pressupõe-se que a contratação individual como a segunda mais contratada
(Gráfico 1) assume uma tendência a diminuir perante as práticas de não comercialização de
produtos dessa natureza individual ou familiar pelas operadoras, sobretudo as seguradoras.
62
Gráfico 1 - Distribuição percentual dos beneficiários de planos privados de saúde por tipo de
contratação segundo cobertura assistencial do plano (Brasil - dezembro/2009).
Assistência médica com ou sem odontologia.
Fonte: Dados referentes ao período de dezembro de 2009, adaptado do Sistema de Informação
dos Beneficiários (SIB) da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR,
2010a.
Ceschin (2010) acredita que a natureza representada pela empresa dos planos coletivos
na verificação dos custos e a quantidade de informação que esses planos detêm para negociar
interesses não é a mesma em relação ao consumidor direto com a operadora de planos
privados de assistência à saúde, considerando que o consumidor de plano individual ou
familiar não teria as mesmas condições de defesa de seus interesses, quando comparado aos
planos coletivos.
Acredita-se que existe uma cultura popular favorável e relacionada às práticas médicas
vinculadas aos procedimentos tecnológicos que torna o usuário dependente do modelo
assistencial fragmentado e mecanicista centrado no procedimento. Nesse modelo estar “bem
cuidado” significa a realização de exames complementares, não considerando que o
verdadeiro cuidado passa por um atendimento técnico responsável, qualificado e com vínculo
prestador-usuário, a fim de que possibilite nortear a melhor conduta clínica terapêutica de
opção preferencialmente não intervencionista.
Os paradoxos entre a solicitação e a realização dos exames ilustram que
os efeitos de um imaginário que associa qualidade do cuidado ao procedimento são muito
conhecidos pelos paradoxos que produzem junto aos serviços de saúde, tais como excesso de
pedidos de exame e ao mesmo tempo grande absenteísmo, ou seja, usuários deixam de
63
comparecer para fazer o exame em função da demora em se realizar, ou mesmo porque,
quando estão para fazê-lo, seu problema já foi sanado; excessiva demanda de exames em
contraposição à incapacidade de os serviços de diagnóstico conseguirem absorver toda a
necessidade; tensão entre usuários e profissionais de saúde, pela divergência entre a
construção imaginária da demanda e a percepção de necessidade tecnicamente orientada pelo
profissional, a partir de uma escuta qualificada e responsabilização por seu problema de saúde
Esses paradoxos indicam as fontes de conflito existentes nos serviços de saúde, que ao mesmo
tempo são reveladores do seu funcionamento, da capacidade de se produzir cuidado centrado
nos procedimentos ou um cuidado centrado nos usuários e o modo como se pode desconstruir
o imaginário “senso comum”, que associa procedimento ao cuidado desejado (FRANCO;
MERHY, 2010, p. 187).
Os parâmetros normativos acerca de tempo para delimitar prazo máximo de
atendimento nos planos de saúde foram publicados em 30 de setembro de 2010, a partir dos
resultados obtidos em consulta pública através de dois questionários disponibilizados em
pesquisa pioneira de participação voluntária das operadoras de planos de saúde, realizada pela
ANS no período de 21.06.10 a 05.07.2010 no seu sítio eletrônico www.ans.gov.br. De 1.162
operadoras que receberam o ofício da ANS sobre pesquisa de tempo máximo para o
atendimento de beneficiários para agendar consulta, exames e cirurgia nos planos de saúde,
840 participaram, o que significa 72,3% do total. Dessas, 415 responderam ao primeiro
questionário que abordava o prazo de tempo praticado e 425 responderam o segundo
questionário que tratava do prazo considerado razoável. As operadoras que responderam
atenderam a pouco mais daqueles 42 milhões de beneficiários descritos anteriormente,
correspondendo a 89% do total existente no país (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
SUPLEMENTAR, 2010g).
Os procedimentos selecionados para a pesquisa foram: consultas em clínicas básicas
(clínica médica, clínica cirúrgica, ginecologia e obstetrícia, pediatria, ortopedia e
traumatologia); consultas em outras especialidades; exames básicos (hemograma, glicose,
ureia, creatinina, eletrólitos, radiografias e ultrassonografias simples); exames de maior
complexidade; cirurgias eletivas sem implantes e cirurgias eletivas com implantes-órteses,
próteses e materiais especiais (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR,
2010g).
64
Tabela 1- Prazos máximos de tempo de atendimento em dias úteis, nos planos de saúde
privados definidos pela ANS, a serem publicados em Resolução Normativa
específica.
Tempos máximos para atendimento nos planos de saúde privados
Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e
obstetrícia, cardiologia e ortopedia e traumatologia)
07 dias
Consulta nas demais especialidades médicas
14 dias
Consulta de Fonoaudiologia
10 dias
Consulta de Nutrição
10 dias
Consulta de Psicologia
10 dias
Sessão de Terapia ocupacional
10 dias
Sessão de Fisioterapia
10 dias
Serviços de diagnóstico por laboratório clínico e radiografias
03 dias
Serviços de diagnóstico por imagem, exceto radiografias
10 dias
Procedimentos de alta complexidade (PAC)
21 dias
Internações eletivas
21 dias
Urgência e Emergência 24h
Imediato
Consulta de Odontologia
7 dias
Fonte: Adaptação de AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2010g.
Segundo Leite (2010), este estudo realizado pela ANS apontou que mais da metade
das operadoras considera razoável um usuário de plano esperar de 8 a 30 dias para realizar
uma cirurgia eletiva (não emergencial) que necessite de um implante (como uma prótese), em
que quase a metade das operadoras de planos de saúde afirma praticar esses prazos; 7% das
empresas disseram considerar razoável deixar o paciente esperar mais de dois meses e 5%
admitiu ter essa longa espera em seus serviços.
Nas consultas básicas como as de clínica-geral, a maioria acha razoável e diz deixar o
paciente esperar de quatro a sete dias para conseguir o atendimento. Mas em torno de 9%
realizam e acham razoável um prazo de mais de 16 dias, também não aceitável pela ANS. Nas
consultas e especialidades, a maioria pratica e acha razoável esperar até 15 dias, mas 25%
praticam e acham correto um prazo de mais de 16 dias, situação que terá de mudar com a
norma (LEITE, 2010).
O estudo demonstrou ainda que as empresas de grande porte (com mais de 100 mil
beneficiários) são as que têm maiores dificuldades de realizar consultas básicas no prazo de
até 7 dias e as de especialidades em até 15 dias. Por outro lado, elas têm maior facilidade para
garantir procedimentos mais complexos, cujos motivos têm de ser melhor investigados
(LEITE, 2010).
O governo levou em conta prazos praticados e considerados razoáveis pelas
operadoras, mas os consumidores criticam. A regra visa a garantir o atendimento com
65
qualquer médico ou serviço no prazo máximo, não apenas no médico ou hospital desejado
(LEITE, 2010). Não obstante, a ANS noticiou em 28.01.2011, a disponibilidade em seu sítio
eletrônico acerca de nova consulta pública para que a sociedade civil envie suas contribuições
no período de 03.02.2011 a 04.03.2011, que leva em consideração a proposta da Resolução
Normativa (ANEXO) que trata sobre a garantia de atendimento de beneficiários de plano
privado de assistência à saúde (Tabela 1). Nesta proposta de Resolução Normativa ainda não
publicada, os prazos máximos de atendimento compreendem o período compreendido entre a
data da demanda do beneficiário pelo serviço ou procedimento e a data da sua efetiva
realização (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2011).
Faz parte desta proposta de Resolução Normativa o reembolso integral pelo serviço
ou procedimento prestado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, a partir da data da solicitação
de reembolso pelo beneficiário que for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hipótese
de descumprimento do disposto nos arts. 4º e 5º desta resolução ainda não publicada pela
ANS. Nestes artigos, incluem-se, respectivamente, a ausência ou inexistência de prestador
credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento no município pertencente à área
geográfica de abrangência do plano, onde a operadora deverá garantir o atendimento em
prestador não credenciado no mesmo município e, finalmente, na hipótese de ausência ou
inexistência de prestador credenciado ou não, que ofereça o serviço ou procedimento
demandado no mesmo município pertencente à área geográfica de abrangência do plano, a
operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o
atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem (AGÊNCIA NACIONAL DE
SAÚDE SUPLEMENTAR, 2011).
É facultada às operadoras de planos privados de saúde a informação de tempos para
atendimento menores que os determinados (Tabela 1), que no caso de prática de tempos
maiores em relação aos prazos máximos de atendimento normatizados pela ANS, estarão
sujeitas às penalidades administrativas cabíveis (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
SUPLEMENTAR, 2011).
De acordo com Lottenberg (2007), os planos de saúde apresentam regras confusas
para os consumidores, apresentando, porém, uma lógica interna clara baseada na interface
despesa/receita. Os consumidores deste tipo de serviço adquirem o produto sem real
compreensão das suas restrições e coberturas, e se sentem enganados em face da necessidade
da sua utilização.
Reitera-se que aquelas empresas que operam planos de saúde privados que não
conseguirem garantir os atendimentos nos prazos estabelecidos pela ANS incorrerão em
66
desvio contratual e terão de prestar explicações à agência, onde os atrasos na liberação das
autorizações prévia aos serviços, por exemplo, serão aceitos se houver uma limitação causada
por excesso de demanda, como após uma epidemia (LEITE, 2010).
A ANS não tem a finalidade de substituir o Instituto de Defesa de Consumidor (IDEC)
através da defesa exclusiva dos interesses dos consumidores, até porque sua preponderância é
manter o equilíbrio regulatório entre as operadoras, prestadores e beneficiários de planos de
saúde. Segundo Montone (2009, p. 83), “às agências reguladoras é concedido o poder de
impor multas crescentes e que podem culminar com a liquidação extrajudicial das operadoras,
no caso da saúde suplementar”. A saúde coletiva é o bem maior que torna o Estado soberano
para intervir em nome do interesse público que deverá estar sempre acima do interesse
privado focado no mercado. As formas efetivas para o Estado consolidar a sua soberania
perante os conflitos e assimetrias de informação do mercado e seus entes é atuar a partir da
fiscalização indireta e direta.
De acordo com a Resolução da Diretoria Colegiada nº 24 da ANS de 13 de junho de
2000, as penalidades que podem ser aplicadas às operadoras de planos privados de assistência
à saúde no âmbito das atribuições regulatórias desta autarquia são advertência, multa
pecuniária, suspensão de exercício dos cargos, inabilitação temporária para o exercício dos
cargos, cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora
mediante leilão (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2000a).
As multas pecuniárias decorrentes da lavratura dos autos de infração, resguardados os
direitos contraditórios e os de ampla defesa da operadora de planos de saúde variam de R$
5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) por infração,
acrescidas de fatores decimais multiplicadores para o cálculo do valor das multas, com base
no número de beneficiários das operadoras, constante no cadastro de beneficiários
efetivamente fornecido à ANS. O fator multiplicador I (dois décimos) corresponde a 1 (um) a
1.000 (mil) beneficiários; o fator II (quatro décimos) equivale a uma carteira de 1.001 (mil e
um) a 10.000 (dez mil) beneficiários; o fator III (seis décimos) corresponde à faixa de 10.001
(dez mil e um) a 100.000 (cem mil) beneficiários; o fator IV (oito décimos) equivale a faixa
de 100.001 (cem mil e um) a 200.000 (duzentos mil) beneficiários
e o fator V (um)
corresponde a um total a partir de 200.001 (duzentos mil e um) beneficiários de planos de
saúde (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2000a).
A reincidência é a repetição da mesma infração da operadora de plano de saúde
quando verificada em decisão administrativa irrecorrível que para efeito da aplicação da
penalidade de competência da ANS, a constatação dessa reincidência ocorrerá entre a data do
67
trânsito em julgado e a data da prática da infração posterior tiver decorrido período de tempo
não superior a cinco anos (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2000a).
As circunstâncias agravantes para aplicação das penalidades contra as operadoras de
planos privados de assistência à saúde acrescentam R$ 1.200,00 (um mil e duzentos reais) nos
valores da multa, as quais envolvem a reincidência da infração, o nexo causal da prática
infrativa que tenha culminado em risco ou consequências danosas à saúde do consumidor, a
não tomada de providências para atenuar ou evitar as consequências danosas do ato lesivo
perante a resignação do infrator após conhecimento desse ato e descumprimento das
formalidades previstas no art. 9º da Lei 9.656/1998. Em contrapartida, as circunstâncias
atenuantes implicam na redução de R$ 1.200,00 (um mil e duzentos reais) no valor da multa,
as quais se limitam a infrações descritas nos artigos 2º e 3º da Resolução de Diretoria
Colegiada (RDC) nº 24 sem reincidência da infração contida nesses artigos, providências
espontâneas pela operadora que sejam suficientes para reparar a tempo os efeitos danosos da
infração, quando a infração for provocada por lapso do autor, e não lhe trazer nenhum
benefício ou ter o infrator incorrido na errada compreensão dos normativos regulatórios para a
prestação dos serviços na saúde suplementar, com a devida demonstração evidenciada em
processo administrativo (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2000a).
A título de curiosidade para o leitor desse trabalho as especificações dos normativos
regulatórios quanto aos dispositivos que tratam das formalidades exigidas pela Lei 9.656/1998
e infrações primárias incorridas nos artigos 2º e 3º da RDC nº 24/2000, passíveis das
circunstâncias atenuantes para a aplicação de penalidades às operadoras de planos privados de
assistência à saúde, podem ser detalhadamente encontradas no sítio eletrônico
www.ans.gov.br, indicadas nas referências.
O papel controlador direto e indireto é importante para o efetivo controle regulatório.
Entretanto, no âmbito das fiscalizações direta e indireta existem peculiaridades:
a fiscalização indireta, resultado do cruzamento dos diversos sistemas de informação
disponíveis, gera resultados com maior governabilidade da agência. Pode levar à decretação
de um processo de direção fiscal ou técnica e esses, por sua vez, podem levar à exigência de
um plano de recuperação, ou termo de ajuste de conduta, a uma transferência compulsória de
carteira ou até à liquidação extrajudicial.[...] Na fiscalização direta, a realidade é outra. As
agências fiscalizam e multam a partir da constatação de infrações aos seus respectivos
regulamentos, mas em relação entre as multas aplicadas e os valores efetivamente pagos é
muito ruim em todos os setores regulados (MONTONE, 2009, p. 83).
No dia 1º de setembro de 2010 foi publicado pela ANS o boletim de serviço nº 64 com
a finalidade de retificação de problemas relacionados às dificuldades fiscalizatórias, em que o
atual Diretor Presidente da ANS - Maurício Ceschin, pela Portaria nº 3.891, de 31 de agosto
68
de 2010, aprovou a criação do Grupo de Trabalho Intersetorial para tratar da melhoria do
processo de apuração de infrações e aplicação de sanções e da cobrança de multas pecuniárias
no âmbito da saúde suplementar (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR,
2010e).
Reconhece-se o senso comum de base legal para aplicação dos princípios de direitos
constitucionais contraditórios e os da ampla defesa das operadoras e demais entes
regulatórios. Contudo, no caso das operadoras, admite-se que é importante rediscutir o
conceito aberto sem definição conceitual normativa de cumprimento útil da obrigação da
operadora de plano de saúde, atualmente sem restrição no tempo e prazo para operadora
reparar sua conduta irregular com o devido reconhecimento da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (2010f). Portanto, “prazos e exigências de notificação que não deveriam aplicarse a um universo conhecido poderiam ser reduzidos e simplificados sem prejuízo algum para
o legítimo direito de defesa das operadoras, gerando maior efetividade da ação punitiva”
(MONTONE, 2009, p. 84).
Perante a possibilidade da operadora de plano de saúde adequar-se à aplicação do
instituto da reparação voluntária e eficaz, e somado ao tempo de tramitação dos processos
administrativos, a rediscussão dos critérios para aplicação desse mecanismo de reparação de
conduta antes do lavramento dos autos de infração, justifica-se pelo propósito de evitar
eventual impunidade ou insatisfação do usuário de plano de saúde que reclama seu direito
tolhido pela operadora ou prestador junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (2010f).
Em caso de dúvidas ou denúncias, os beneficiários de planos de saúde devem procurar
a Agência por meio dos seguintes canais de atendimento: Disque-ANS: 0800 701 9656, Fale
Conosco em www.ans.gov.br, ou dirigindo-se pessoalmente a um dos 12 Núcleos da ANS
existentes no país (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2010b). A sede
da ANS fica no Rio de Janeiro e suas sucursais estão presentes em Ribeirão Preto e nos
Estados de São Paulo (capital), Bahia, Pará, Pernambuco, Ceará, Minas Gerais (Belo
Horizonte), Rio Grande do Sul, Paraná, Mato Grosso e Brasília.
Retomando a concepção de que a oferta de um serviço produz a demanda, o usuário
busca o que lhe é oferecido a partir do que ele imagina atender sua necessidade, ainda que
tenha que aguardar autorização prévia da operadora para usufruir o procedimento prescrito
pelo seu médico assistente. Dessa forma,
a busca pelo serviço de saúde se dá através da percepção que o usuário tem do que é ofertado
por esse serviço. E esta percepção que nem sempre é objetiva, porque ela se forma a partir,
69
também, de um campo simbólico que o usuário utiliza para formar certa ideia do que o
serviço tem a lhe ofertar e resolver seu problema (FRANCO; MERHY, 2010, p. 184).
O usuário não atendido no seu plano de saúde poderá desistir de reclamar quando
desconhecer a quem recorrer para orientar-se de algum direito não coberto. As queixas contra
planos de saúde podem estar sendo subnotificadas quando se presume desconhecimento do
consumidor perante a existência de órgãos como a ANS. A tomada de conhecimento de
volume cada vez maior de reclamações dos usuários de planos de saúde permite aperfeiçoar
instrumentos regulatórios, principalmente quanto às cláusulas contratuais não atendidas ou
diante de algum ato abusivo ou lesivo por parte da operadora.
Reflete-se a necessidade de ampliar através da mídia e meios de comunicação o papel
da ANS e suas atribuições regulatórias do mercado de planos privados de saúde, estimulando
a procura de consumidores mais leigos no exercício de seus direitos, dirimindo dúvidas de
todos os atores e diminuindo a assimetria de informações nessa área. Assim, algumas
ideologias sobre as agências reguladoras tornam-se importantes nas seguintes passagens:
Quando a gente fala do relacionamento das agências com o Judiciário é necessário partir da
seguinte constatação: que as agências, o Poder Público em geral, são vistos com desconfiança
pelo Judiciário. E daí vem grande parte das resistências que se fazem sentir na prática
judiciária. Quer dizer, existem duas questões. Uma é a questão, talvez, do ranço ou da má
imagem que o Poder Público passa ter na história da prática administrativa recente, ou talvez
não tão recente, no país. E a segunda questão é um sentimento de onipotência judiciária, de
que o juiz acha que tudo sabe e tudo pode com relação à aplicação de normas jurídicas. Então
essas duas coisas juntas provocam um ativismo judicial com relação à atuação das autoridades
administrativas em geral, não somente com relação a agências reguladoras (BRUNA, 2009,
p.64).
[...] Só queria chamar a atenção que, a rigor, toda a doutrina da boa governança regulatória é
muito recente. E ela é construída em cima da análise crítica da má experiência norteamericana do processo regulatório que deu origem ao conceito de captura, para só ficar nisso,
e a gente não se estender muito. Quando se fala em independência, em excelência técnica, em
transparência, prestação de contas, a gente está falando de um conjunto doutrinário de boa
governança, que foi construído não tem duas décadas. Então, isto tudo é uma construção na
linha do que a gente chama de engenharia institucional, que eu acho que é de certa forma,
amparada na experiência norte-americana, mas justamente amparada a partir da má
experiência do que foi a má regulação (SALGADO, 2009, p.72).
[...] Eu acho que no Brasil, a gente precisa exercer um controle sobre essas agências, saber
quem vai ser colocado lá, e a sociedade tem de exercer um controle sobre elas. Porque não
existe na democracia nenhum órgão sobre o qual não se tenha controle. Não existem pessoas
perfeitas e muito menos instituições perfeitas. Agora, elas existem em função da privatização
dos serviços, porque quando o Estado está prestando o próprio serviço, essas agências são
absolutamente desnecessárias. Agora, a gente não pode esquecer que o que foi privatizado foi
construído pelo Estado. Não foi construído pela iniciativa privada. O Estado construiu e
explorou, e regulou. O modelo faz sentido a partir de o Estado passar a conceder os serviços
para a iniciativa privada. Eu não sou contra as agências. Eu sou contra essa sublimação dessa
independência e achar que o poder político é uma coisa ruim. A sociedade é política. A
sociedade não vota em técnicos, ela vota em políticos. E ela quer soluções para os seus
problemas. Agora, o que se pergunta é o seguinte: um órgão técnico tem capacidade de
resolver os problemas da sociedade? [...] (MALARD, 2009, p.75-76).
70
Na análise destas concepções ideológicas acredita-se que a boa regulação requer o
controle social que necessita da maior aproximação deste segmento com os órgãos
reguladores, dinamizando a defesa do interesse público sem que haja necessidade de recorrer
ao âmbito judiciário quanto às questões técnicas que pela autonomia das agências reguladoras
poderiam ser sanadas com maior independência e eficácia pública, seja em respostas mais
resolutivas entre os atores envolvidos na regulação, seja de forma mais satisfatória para a
sociedade.
A percepção da sociedade sobre a atuação do órgão regulatório é importante para
avaliar se o objeto da regulação está sendo adequadamente regulado, que no caso da saúde
suplementar torna a saúde o maior bem essencial e preponderante sobre o mercado de planos
privados de saúde, cujo patrimônio vital coletivo deve ser assegurado pelo Estado na sua
maior eficácia e transparência pública. Desta forma, fomentar o trabalho da ANS para a
sociedade viabiliza ações para aumentar o bem-estar social e exercício da cidadania.
71
3 ABORDAGEM METODOLÓGICA
3.1 Tipo de estudo
Trata-se de estudo qualitativo-descritivo que tem como eixo central o acesso, na
dimensão funcional, aos serviços de saúde no contexto do sistema de saúde privado, na
percepção dos usuários dos planos de saúde no Rio de Janeiro. Para Schocair (2009, p. 42), “a
modalidade descritiva caracteriza-se pela estaticidade, pois quase não há movimento, onde as
cenas não transcorrem de forma dinâmica, como num filme, mas são imóveis como numa
foto”.
O delineamento para o estudo qualitativo foi adequado para esta pesquisa, por se tratar
de uma abordagem psicossocial do objeto norteada pela perspectiva do usuário que relatou
suas vivências e experiências humanas compartilhadas. Pope e Mays (2009) relatam que a
pesquisa qualitativa procura desenvolver categorias analíticas para descrever e explicar
fenômenos sociais.
Víctora, Knauth e Hassen (2000) acrescentam que os métodos qualitativos de pesquisa
não são úteis na mensuração de fenômenos em grandes grupos, sendo basicamente úteis para
o entendimento do contexto, onde algum fenômeno ocorre, permitindo a observação de vários
elementos simultaneamente em um pequeno grupo, propiciando um conhecimento
aprofundado de um evento, assim como possibilitando a explicação de comportamentos.
“As experiências primordiais da própria pessoa que as têm e das que têm dos outros
nos seus estados de consciência ocorrem naquilo que é chamado de autopercepção ou
percepção interna” (MARTINS; BICUDO, 2005, p. 53).
Segundo Martins e Bicudo (2005), só é viável perceber os outros através da
contemplação das experiências vividas. Adotando-se essa concepção de compreensão
humanizada delineou-se o foco descritivo na perspectiva do usuário de plano de saúde que
experimentou vivências de atendimento na rede privada de assistência, contemplando-se os
exames de imagem mais complexos para direcionamento ou complemento de dado
diagnóstico para a saúde.
Pretendeu-se com este estudo por meio dos formulários e entrevistas subsidiados pelo
referencial teórico de literatura intermediar o significado das palavras dos entrevistados,
72
possibilitando compreender o objeto deste estudo paralelo à transversalidade contextual dos
sujeitos usuários de planos de saúde privados.
A pesquisa qualitativa constitui um recurso metodológico que inclui a conversa e o
diálogo com os respondentes, cuja finalidade é a obtenção de informações úteis e importantes,
de relevância tanto para o pesquisador, como para o entrevistado, sendo impossível o
seguimento de regras e o rigor encontrado em outros tipos de pesquisa que tratam a entrevista
como „método‟ (MARTINS; BICUDO, 2005).
Os métodos disponíveis são importantes pela utilidade aos tipos de informações
necessárias para o desenvolvimento de uma proposta de investigação e até mesmo para o
desenrolar das etapas de uma pesquisa, mas quando se trata de qualquer pesquisa social que se
pretenda um aprofundamento maior da realidade, não se pode ficar restrita ao referencial
apenas quantitativo (MINAYO, 2000).
A “pesquisa social é um processo que utiliza metodologia científica, por meio da qual
se pode obter novos conhecimentos no campo da realidade social” (MARCONI; LAKATOS,
2009, p.4).
A diferença entre abordagem quantitativa e qualitativa da realidade social é de
natureza e não de escala hierárquica, pois enquanto os cientistas sociais que trabalham com
estatística visam a criar modelos abstratos ou a descrever e explicar fenômenos que produzem
regularidades recorrentes e exteriores aos sujeitos, a abordagem qualitativa se aprofunda no
mundo dos significados (DESLANDES; GOMES; MINAYO, 2008).
No que se refere a sua definição, a metodologia de pesquisa pode ser vista como o
caminho do pensamento e a prática exercida na abordagem da realidade, é composta pelo
método entendido como teoria da abordagem, as técnicas compreendidas como os
instrumentos de operacionalização do conhecimento e, finalmente, a capacidade do
pesquisador que traduz a sua experiência, sua capacidade pessoal e sua sensibilidade
(DESLANDES; GOMES; MINAYO, 2008).
3.2 Sujeitos da pesquisa
Os sujeitos da pesquisa constituíram uma amostra de trinta usuários de planos de
saúde privados, selecionados, aleatoriamente, quando estavam agendando, buscando seus
resultados de exames ou quando aguardavam na sala de espera antes e após a realização de
73
seus exames diagnósticos e/ou complementares de alta complexidade. Envolveram sujeitos
acima de 18 anos de idade que tinham agendado pelo menos um exame de alta complexidade,
compreendendo ressonância magnética, tomografia computadorizada, densitometria óssea ou
outro desta natureza.
Os sujeitos selecionados da pesquisa estavam em sua posse da carteira de beneficiário
do convênio com o plano de saúde, comprovante de pagamento (plano particular), identidade,
prescrição médica ou guia própria do convênio de requisição para o exame, com ou sem a
data da solicitação de um desses exames. No laboratório cenário desta pesquisa, tais
documentações eram informações anunciadas em placas no corredor da sala de espera dos
exames, como medidas adotadas pelos convênios como os documentos necessários para a
realização de exames.
Caso o usuário de plano de saúde tivesse usado concomitantemente os sistemas de
saúde público e privado, através de livre escolha do mesmo, no caso de verificação de
duplicidade de acesso, teria sido considerado o cenário da sua natureza privada no momento
da realização da entrevista.
A coleta de dados foi realizada nos meses de junho a julho de 2010.
Foram considerados aptos para realização da pesquisa os sujeitos usuários de planos
de saúde privados submetidos aos exames de alta complexidade, que estavam disponíveis para
a realização da pesquisa durante o agendamento no laboratório estudado, no rol do saguão de
entrega de resultados de exames e aqueles que aguardavam na sala de espera do campo
escolhido antes e após a realização dos exames de imagem, os quais concordaram em
participar da pesquisa e em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, assim
como os que concordaram em gravar seus relatos.
As dificuldades para realização desta pesquisa estiveram relacionadas à demora de três
meses e oito dias para liberação do parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), pendência exigida desse comitê para
adequação de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido com linguagem menos
técnica; e os relacionados à coleta no campo de pesquisa, considerando que muitos
entrevistados recrutados recusaram-se a participar devido à pressa expressa, relatos de
compromissos agendados e inadiáveis, convalescença anunciada, debilidades comuns da
idade avançada, mal estar na hora do exame, desmotivação em participar, mau humor e
motivos pessoais desconhecidos, não compatíveis com o cronograma inicial do projeto. Outra
grande dificuldade foi que a maioria dos sujeitos que comparecia ao laboratório para buscar
os resultados dos exames analisados não eram os titulares dos exames de alta complexidade, e
74
sim, parentes ou empregadas domésticas. Daí, majoritariamente, os entrevistados selecionados
foram aqueles que aguardavam na sala de espera dos exames e que cumpriram os critérios de
inclusão na pesquisa, inclusive com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (APÊNDICE A).
Tabela 2 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por local da coleta de dados no laboratório
- Rio de Janeiro, 2010.
Quantidade de usuário de plano
Situação dos sujeitos entrevistados no cenário de
de saúde por local da coleta de
pesquisa
dados no laboratório
Disponíveis no agendamento dos exames no térreo
Disponível no rol de saguão da entrega dos exames
no térreo
%
1
3,33
2
6,67
Disponíveis na sala de espera antes e após o exame
no 1º/ 2º andares
27
90,00
Total
30
100,00
A necessidade de adequação dos instrumentos de coleta de dados durante a fase de
pré-teste das entrevistas, nos meses de abril e maio de 2010, transformando questionário em
formulário consolidado, também postergaram o início da coleta de dados, após a aprovação do
Comitê de Ética em questão; assim como o roteiro das entrevistas que de semi-estruturado
passou a ser estruturado para garantir a objetividade das perguntas, diante da pressa relatada
dos entrevistados que tinham outros compromissos após os exames (APÊNDICES B e C).
3.3 Cenário do estudo
O cenário de estudo foi um Laboratório de Medicina diagnóstica e saúde preventiva da
rede privada de assistência à saúde, localizado no bairro de Copacabana, na zona sul da cidade
do Rio de Janeiro, que atende clientes de planos de saúde privados na realização de exames
diagnósticos e complementares de alta complexidade.
Apresenta além de Copacabana, unidades de atendimento em Ipanema, Leblon,
Botafogo, Jardim Botânico, Catete, Centro, São Cristóvão, Vila Isabel, Tijuca, Méier,
Cachambi, Del Castilho, Jardim América, Madureira, Vila Valqueire, Penha, Bonsucesso,
75
Irajá, Ilha do Governador, Jacarepaguá, Bangu, Barra, Campo Grande, Santa Cruz, Duque de
Caxias, Itaguaí, Macaé, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Teresópolis e Volta Redonda.
Atende uma grande variedade de planos de saúde do Rio de Janeiro, constituído como
uma das megaunidades de Copacabana na cidade do Rio de Janeiro, com ampla oferta de
serviços, tais como análises clínicas, anatomia patológica, biologia molecular, citopatologia,
provas funcionais e exames de diagnósticos por imagem, como colonoscopia, densitometria
óssea, ecocardiograma, eletroencefalograma, endoscopia - retossigmoidoscopia, ergometria,
monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), holter 24 horas, mamografia, prova
de função pulmonar, raios X, ressonância magnética, tomografia computadorizada e
ultrassonografia.
Presente há quase 60 anos, com 43 unidades de atendimento estrategicamente
localizadas, a instituição selecionada formalizou a prerrogativa do anonimato para não ser
identificada.
No laboratório pesquisado, caso o plano de saúde não fornecesse a opção de
atendimento, o consumidor poderia contar com uma Tabela de preços populares para realizar
os exames em condições particulares muito especiais. Contudo, esse consumidor de
pagamento monetário direto não estava presente no critério de inclusão desta pesquisa que
focava o usuário de plano de saúde privado.
Os horários de funcionamento da Megaunidade de Copacabana eram de segunda a
sexta-feira das 6h30 às 22h, sábado das 6h30 às 19h e de 7h às 13h nos feriados. Além dessas
opções, existia atendimento domiciliar para exames laboratoriais mais simples e aos
domingos. Caso o cliente não pudesse comparecer ao exame de imagem na data agendada,
poderia reagendá-lo na central de atendimento.
76
Tabela 3 – Planos de saúde credenciados no laboratório de medicina diagnóstica.
Exemplos de convênios aceitos pelo laboratório de medicina diagnóstica em megaunidade de Copacabana no Rio
de Janeiro em 2010
Associação Beneficente dos Empregados em
Telecomunicações (ABET)
Garantia de Saúde
Assurance Generale de France (AGF) do Brasil
Grupo Executivo de Assistência Patronal (GEAP)
Aliança Navegação e Logística
Associação dos Fiscais de Renda do Estado do Rio de
Janeiro (AMAFRERJ)
Golden Cross
Indústrias Nucleares do Brasil
Assistência Médica Integrada (ASSIM)
Banco Central do Brasil
Instituto de Resseguros do Brasil (IRB)
Instituto de Previdência da Assembleia Legislativa do
Estado do Rio de Janeiro (IPALERJ)
Banco do Brasil
Lincx Serviços de Saúde
Blue Life
Marítima
Bradesco
Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e
Social (BNDES)
Caixa de Assistência à Saúde do Rio de Janeiro
(CABERJ)
Medial Saúde
Mediservice
Mútua dos Magistrados do RJ
Notre Dame
Caixa de Assistência à Saúde de São Paulo (CABESP)
Núcleos Instituto de Resseguridade Social
Caixa de Assistência dos Servidores da CEDAE (CAC)
Caixa Econômica Federal
Caixa de Assistência aos Defensores Públicos do
Estado do Rio de Janeiro (CAMARJ)
Caixa de Assistência do Ministério Público do Estado
do Rio de Janeiro (CAMPERJ)
Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da
Fundação Nacional de Saúde (CAPESESP)
Núcleos Saúde
Nuclebrás Equipamentos Pesados (NUCLEP)
Care Plus
Caixa Assistencial Universitária Rio de Janeiro
(CAURJ)
Petrobrás Distribuidora
Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN)
Petrobrás Petróleo Brasileiro Periódico
Programa de Saúde e Assistência Social Plan Assiste/Ministério Público Federal (MPF)
Programa de Saúde e Assistência Social Plan Assiste/Ministério Público do Trabalho (MPT)
Convênio Médico Hospitalares (CONMEDH)
Companhia Vale do Rio Doce (CVRD)
Omint
Petrobrás
Petrobrás Petróleo Brasileiro-AMS
Eletros Saúde
Empresa Brasileira de Telecomunicações
(EMBRATEL)
Porto Seguro
Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos
Instituto Oswaldo Cruz de Seguridade Social
(FIOPREV)
São Bernardo Saúde
Serviços Médicos Guanabara (SEMEG) Saúde
Furnas Centrais Elétricas
Sul América
Gama
Gama Aeronáutica
Unibanco American International Group (AIG)
Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico
(UNIMED)
Gama Fit
Urgências Médico-Escolares (URMES)
Saúde Bradesco Individual e Empresarial
Fonte: Adaptado de folder do laboratório da pesquisa, em relação às unidades credenciadas e
referenciadas de operadoras de planos de saúde privados.
77
O agendamento dos exames de alta complexidade poderia ser feito pessoalmente no
laboratório em horários específicos, na central de atendimento on line ou ao telefone, de
segunda a sexta-feira, sábado e feriados para algumas unidades laboratoriais. Os atendentes
do laboratório de medicina diagnóstica intermediavam a marcação do exame de imagem entre
o usuário de plano de saúde com a atendente do plano que liberava ou não a autorização para
realizar o exame. Contudo, em alguns casos, o próprio paciente se deslocava para pegar a
senha de autorização com a operadora de plano de saúde, transferindo-a para a atendente do
laboratório proceder ao agendamento, a exceção da operadora GEAP, não vislumbrada nos
sujeitos entrevistados. A confirmação do agendamento era feita pela atendente do laboratório
estudado. Para a maioria dos exames de análises clínicas como sangue e urina, não era
necessário agendamento prévio.
No agendamento on line o cliente deveria preencher seus dados pessoais, informações
de assistência médica, em que deveria marcar se o atendimento seria particular ou por plano
de saúde, denominando seu plano. Durante este atendimento eletrônico, era solicitado caso o
cliente tivesse dificuldade para ler seu pedido médico, para escaneá-lo e anexá-lo como
arquivo ao formulário eletrônico. O cliente deveria preencher qual o exame de imagem a ser
realizado, data pretendida, horário e unidade pretendidos.
No agendamento telefônico que visava à marcação do exame mais complexo, eram
perguntados o nome da operadora do plano de saúde privado antes do nome do cliente, tipo do
exame e dados da carteira do convênio, como números do cadastro e produto do plano de
saúde contratado do usuário, e pessoalmente o atendimento para marcação requeria ainda a
apresentação da identidade e do pedido médico, além da carteira do plano. A atendente do
laboratório perguntava ao telefone se o pedido médico tinha data ou não, contudo no
agendamento on line não havia esse questionamento. O usuário do plano, ao dizer que o
pedido tinha data, a atendente ao telefone perguntava o nome da operadora do plano de saúde
e verificava no sistema do laboratório a data da validade do exame, informando que
dependendo da operadora, os tempos das validades dos pedidos médicos com datas eram
distintos, variando da isenção de autorização prévia ao exame (Ex: Operadora Mútua dos
Magistrados do RJ e CABERJ), autorização imediata em dias, semanas e em meses, incluindo
um mês (Ex: Operadora GEAP Família) a até três meses de validade (Ex: Operadora Sul
América). Foi informado através da central telefônica de atendimento do laboratório desse
estudo que as validades eram automáticas quando se cadastravam os dados do usuário do
plano, porque o manual do convênio de cada tipo de plano de saúde era digitalizado no
sistema do laboratório, indicando as validades específicas quando o pedido ou guia médica
78
tinham data. A própria atendente sugeria que era melhor que o pedido e guias médicos do
convênio não tivessem data, considerando que os pedidos e guias médicos sem data não
implicavam em problemas de validade de data de exame médico.
No agendamento pessoal no laboratório, a variável fila de espera, perante a quantidade
de pessoas, poderia determinar que o agendamento prévio do exame fosse feito
exclusivamente ao telefone pelo próprio cliente, através da telefonista da central de marcação
desse laboratório ou central de relacionamento, ao invés de marcação no próprio laboratório.
Após o agendamento on line, ou telefônico, o usuário comparecia no laboratório para
apresentar os documentos exigidos por ora já descritos, e aguardava na sala de espera do
exame de imagem prescrito. Antes de apresentar os documentos para as atendentes do
laboratório, o cliente deveria pegar uma senha de atendimento que poderia ser preferencial
para idosos, gestantes e deficientes, em conformidade com as legislações de prioridade de
atendimento ao público. Assim que a senha da vez aparecia no painel eletrônico, o
beneficiário do plano de saúde privado entregava os documentos exigidos para conferência da
atendente do laboratório e procedia ao preenchimento da confirmação de guia de declaração,
autorização e confirmação de atendimento pelo prestador laboratorial credenciado do plano de
saúde privado antes da realização do exame requerido pelo médico assistente desse
beneficiário.
O pedido médico tinha que ter a indicação clínica do exame de alta complexidade,
número do registro do Conselho Regional de Medicina (CRM) e nome do médico solicitante,
assim como as guias do convênio.
A entrega dos resultados podia ser feita no laboratório ou on line através do número e
senha eletrônica de identificação do cliente, garantindo a privacidade, sigilo absoluto e
segurança no sistema. Porém, na entrega dos resultados no laboratório do estudo em voga não
foi observada exigência de documento de identidade e nem procuração ou autorização
manuscrita do titular do exame para parente ou empregada doméstica que iam buscar o
resultado do exame do interessado.
O laboratório tinha quatro grandes compartimentos físicos, divididos em subsolo,
térreo, primeiro andar e segundo andar, havendo elevadores, escadas e adaptação estrutural
(elevador) para deficientes cadeirantes ou com dificuldade de locomoção, além de boa
sinalização para repartições (setores de atendimento), sanitários e extintores de incêndios.
79
Setores do espaço físico do laboratório de medicina diagnóstica em megauninade de
Copacabana no Rio de Janeiro em 2010
Subsolo
Térreo
1º Andar
2º Andar
Análises clínicas
Acesso de ambulância Sala de coleta de sangue
para crianças
Boulevard do forte
Estacionamento
Audiologia
Auditório
Curva glicêmica
Densitometria
óssea
Ecocardiografia
Café
Eletrencefalografia
Eletrocardiografia
Colposcopia
Entrega dos resultados
Informações
Recepção
Endoscopia
Função pulmonar
Provas funcionais
Ressonância magnética
Vacinas
Tomografia
Ergometria
Holter
Mamografia
Mapa
Raio X
Ultrassonografia
Colonoscopia
Quadro 1 – Espaço físico do campo de estudo.
Fonte: Adaptação de mapa físico visual do laboratório de medicina diagnóstica estudado.
Figura 1 – Sala de espera de resultado de exames no térreo no cenário do estudo.
Fonte: A autora, 2010.
80
Figura 2 - Lateral da sala de espera de exames de ressonância magnética e
tomografia computadorizada no 1º andar.
Fonte: A autora, 2010.
Figura 3 - Corredor da sala de espera de exames de ressonância magnética e
tomografia computadorizada no 1º andar.
Fonte: A autora, 2010.
81
Figura 4 - Sala de espera de exames de densitometria óssea no 2º andar.
Fonte: A autora, 2010.
3.4 Técnicas de coleta de dados
Os dados foram coletados a partir da aplicação de formulários e entrevistas individuais
estruturadas realizadas entre usuários de planos de saúde de quaisquer tipos de contrataçõesindividual, familiar, adesão ou empresarial. De acordo com Deslandes, Gomes e Minayo
(2008), a entrevista tem como matéria-prima a fala de alguns interlocutores, onde o campo da
pesquisa social não é transparente e tanto o pesquisador como os seus interlocutores e
observadores interferem no conhecimento da realidade, ou seja, a natureza da pesquisa social
nunca é neutra.
Pope e Mays (2009) identificam significados subjetivos e elaboração de teorias
explicativas presentes nos métodos qualitativos como a entrevista e a observação, o que
significa para estes autores que frequentemente a coleta de dados continuará até que um ponto
de saturação tenha sido atingido e que nenhuma categoria nova tenha sido criada por dados
adicionais, em vez de ser estatisticamente representativa.
82
A seleção da técnica de entrevista é justificada pela possibilidade privilegiada da
interação entre o pesquisador e o sujeito pesquisado. Além de aumentar a busca de
informações que norteiem o objeto a ser investigado, permite entender o conteúdo não
familiar e o senso comum do grupo de sujeitos pesquisados. A entrevista pode ser conceituada
como
um encontro entre duas pessoas, a fim de que uma delas obtenha informações a respeito de
determinado assunto, mediante uma conversação de natureza profissional. É um
procedimento utilizado na investigação social, para a coleta de dados ou para ajudar no
diagnóstico ou no tratamento de um problema social (MARCONI; LAKATOS, 2009, p. 80).
Para muito além da oportunidade de recolher ideias, opiniões, depoimentos e testemunhos,
um contrito e devotado mergulho no outro. É o nó do enlace com que o pesquisador se
encanta e se entremete, pela vida do discurso, nas circunstâncias da vida cifradas nos códigos
de percepção, no mapa do indiciário da memória e da afetividade dos depoentes (PAREDES,
2005, p. 132).
A interação pesquisador e pesquisado é uma estratégia privilegiada para a coleta de
informações já que permite o surgimento na fala de conteúdos reveladores das condições de
vida, dos sistemas de valores e crenças e, ao mesmo tempo, do pensamento do grupo dentro
das mesmas condições históricas, socioeconômicas e culturais que o interlocutor
(DESLANDES; GOMES; MINAYO, 2008).
Segundo Marconi e Lakatos (2009), a entrevista como técnica de coleta de dados
oferece várias vantagens, tais como: poder ser utilizada em todos os segmentos da população
(analfabetos ou alfabetizados); fornece uma amostragem muito melhor da população geral (o
entrevistado não precisa saber ler ou escrever); há maior flexibilidade (o entrevistador pode
repetir ou esclarecer perguntas, formulá-las de maneira diferente; especificando algum
significado, como garantia de estar sendo compreendido); oferece maior oportunidade para
avaliar atitudes, condutas, podendo o entrevistado ser observado naquilo que diz; há
oportunidade para a obtenção de dados que não se encontram em fontes documentais e que
sejam relevantes e significativos; há também a possibilidade de conseguir informações mais
precisas, podendo ser comprovadas, de imediato, as discordâncias; permite que os dados
sejam quantificados e submetidos a tratamento estatístico.
Contudo, de acordo com Marconi e Lakatos (2009), a entrevista oferece também
limitações, como: dificuldade de expressão e comunicação de ambas as partes;
incompreensão, por parte do informante, do significado das perguntas da pesquisa, que pode
levar a uma falsa interpretação; possibilidade de o entrevistado ser influenciado, consciente ou
inconscientemente, pelo questionador, pelo seu aspecto físico, suas atitudes, ideias, opiniões
83
etc.; disposição do entrevistado em dar as informações necessárias; retenção de alguns dados
importantes, receando que sua identidade seja revelada; pequeno grau de controle sobre uma
situação de coleta de dados e ocupação de muito tempo, sendo difícil de ser realizada.
Para Marconi e Lakatos (2009), a preparação da entrevista exige algumas medidas
como planejamento da entrevista (destaque para o objetivo a ser alcançado); conhecimento
prévio do entrevistado (enfatiza o grau de familiaridade dele com o assunto); oportunidade da
entrevista (marcação prévia da hora e local para assegurar-se de que será recebido); condições
favoráveis (garantia de sigilo para a identidade do entrevistado quanto às suas declarações);
contato com líderes (espera-se maior entrosamento com o entrevistado para maior
variabilidade de informações) e preparação específica (organização do roteiro ou formulário
com as questões importantes).
Existem diferentes tipos de entrevista que, segundo Silverman (2009), requerem
diferentes habilidades para realização, tais como, acenar com a cabeça, rir, brincar, sorrir,
franzir o cenho, permitir o resgate de alguns termos fundamentais através de perguntas de
encadeamento quanto à motivação particular do entrevistado para com a temática da pesquisa,
além da escuta atenta das respostas do entrevistado para as perguntas subsequentes do
entrevistador e para o acompanhamento temático. Silverman (2009) recomenda que enquanto
o entrevistador ouve a resposta do entrevistado é válido, simultaneamente, dizer „e‟, „mm‟,
„sei‟, „certo‟, entre outros vocábulos que não influenciem na resposta do entrevistado, mas
que também não deixem o pesquisador invisível.
Marconi e Lakatos (2009) informam que os diferentes tipos de entrevistas variam de
acordo com o propósito do entrevistador, podendo ser padronizada ou estruturada, e
despadronizada ou não estruturada:
Na entrevista padronizada ou estruturada, o entrevistador segue um roteiro de
perguntas predeterminadas, realizando-se de acordo com um formulário elaborado, efetuandose preferencialmente com pessoas selecionadas de acordo com um plano. O motivo da
padronização é obter, dos entrevistados, respostas às mesmas perguntas, permitindo que todas
elas sejam comparadas com o mesmo conjunto de perguntas, e que as variações possam
refletir diferenças entre os respondentes e não diferenças quanto às perguntas (LODI, 1974
apud MARCONI; LAKATOS, 2009).
Na condução despadronizada ou não estruturada, o entrevistado tem liberdade para
desenvolver cada situação em qualquer direção que considere adequada. É uma forma de
poder explorar mais amplamente uma questão, em que, geralmente, as perguntas são abertas e
podem ser respondidas dentro de uma conversação informal. Neste tipo de entrevista, Ander-
84
Egg (1978 apud MARCONI; LAKATOS, 2009) apresentam três modalidades, que são a
entrevista focalizada ou semi-estruturada, entrevista clínica e entrevista não dirigida.
Para efeito deste estudo será adotada a entrevista individual padronizada ou
estruturada que requer a presença de um roteiro de questões específicas e dirigidas
previamente estabelecidas ao problema que se pretende estudar, onde o entrevistador, segundo
Marconi e Lakatos (2009) não tem a liberdade de adaptar as perguntas a determinada situação,
obedecendo, a rigor, a uma estrutura formal. Pope e Mays (2009) referem que as entrevistas
estruturadas consistem na aplicação de questionários estruturados de uma maneira
padronizada, e embora, frequentemente as entrevistas qualitativas sejam descritas como nãoestruturadas a fim de compará-las com as entrevistas definidas como estruturadas, projetada
para produzir dados quantitativos, o termo „não-estruturado‟ é enganador, já que nenhuma
entrevista é completamente livre de estrutura. Para tanto, corrobora-se que “se não houvesse
estrutura, não haveria nenhuma garantia de que os dados coletados são adequados à questão
da pesquisa” (POPE; MAYS, 2009, p. 4).
A escolha pela entrevista padronizada ou estruturada também se justifica pela sua
aplicação, que de acordo com Rizzini, Castro e Sartor (1999) se dá a partir de questões e
tópicos pré-determinados sobre um tema específico, para facilitar a sistematização e
codificação, listando as respostas propostas com a indicação da frequência de cada uma delas.
Os instrumentos de coleta de dados consistiram em um formulário para caracterização social e
econômica dos sujeitos, assim como a caracterização dos planos de saúde privados desses
usuários e um roteiro de entrevista, focando o objeto e o problema de estudo (APÊNDICES B
e C).
3.5 Tratamento e análise dos dados
Na perspectiva de melhor compreensão do objeto de estudo e em coerência com os
pressupostos referenciais teóricos, pretendeu-se explorar o conjunto de percepções subjetivas
e consensuais dos usuários do sistema de saúde privado sobre o acesso aos serviços oferecidos
nesta rede, particularmente aos exames de alta complexidade.
Para Deslandes, Gomes e Minayo (2008) a análise e a interpretação dentro de uma
perspectiva qualitativa baseiam-se no fato de não terem como finalidade contar opiniões ou
pessoas, considerando os muitos pontos em comum das falas e expressões de grupos que
85
compartilham as mesmas características e que, ao mesmo tempo, consideram também as
singularidades próprias da biografia de cada interlocutor.
A pesquisa qualitativa procura desenvolver categorias analíticas para descrever e
explicar fenômenos sociais, as quais podem ser indutivamente derivadas quando obtidas
gradualmente a partir dos dados ou dedutivamente no início ou no decorrer da análise, como
uma forma de abordar os dados (POPE; MAYS, 2009).
Processos de inferência ou interpretação têm relação com o raciocínio indutivo quando
parte do âmbito do particular para o geral, tal como na escrita por indução, em que o propósito
nessa perspectiva é convencer de que o que se escreve (particular) é uma verdade para o
mundo (geral), induzindo a sua compreensão individual para a coletividade. No raciocínio
dedutivo, de forma oposta ao raciocínio indutivo, faz-se a interpretação deduzindo-se pela
lógica do conhecimento geral para o particular, ao passo que enquanto se escreve por indução
se interpreta um texto por dedução (SCHOCAIR, 2009).
De acordo com Víctora, Knauth e Hassen (2000) torna-se difícil a utilização da
estatística para analisar os dados qualitativos gerados, a partir do registro detalhado de
observações e entrevistas, considerando que a análise dos dados assume as características de
uma interpretação dos eventos pesquisados.
A técnica de pesquisa utilizada para o tratamento das informações das entrevistas foi a
análise de conteúdo-temática categorial de Bardin (1977), sistematizada por Oliveira (2008).
A análise de conteúdo é definida como “um conjunto de técnicas de análise das
comunicações” (BARDIN, 1977, p. 31).
De acordo com Bardin (1977), a análise de conteúdo é usada como um instrumento de
diagnóstico, pautada nas inferências específicas ou interpretações causais sobre um dado
aspecto da orientação comportamental do locutor, não sendo obrigatoriamente quantitativa.
Bardin (1977) ressalta que a abordagem quantitativa funda-se na frequência de
aparição de certos elementos da mensagem, enquanto a abordagem não quantitativa recorre a
indicadores não frequenciais suscetíveis de permitir inferências, como a presença ou ausência
de dado elemento que pode se constituir em um índice tanto ou mais frutífero que a
frequência de aparição. Contudo, a característica da análise qualitativa é o fato da inferência,
sempre que é realizada, ser fundada na presença do índice (tema, palavra, personagem, entre
outros), e não sobre a frequência da sua aparição, em cada comunicação individual (BARDIN,
1977).
Para Bardin (1977), a análise temática consiste na contagem de um ou vários temas ou
itens de significação, através de uma unidade de codificação previamente determinada,
86
permitindo a facilidade da escolha da frase dentro de um discurso a partir de dois sinais de
pontuação como unidade de codificação.
Bardin (1977, p.117) relata que “a categorização é uma operação de classificação de
elementos constitutivos de um conjunto, por diferenciação e, seguidamente, por
reagrupamento segundo o gênero (analogia), com os critérios previamente definidos”.
As categorias são as classes que reúnem um grupo de elementos, tais como as
unidades de registro (UR), no caso da análise de conteúdo, sob um título genérico de
agrupamento efetuado em razão dos caracteres comuns destes elementos (BARDIN, 1977).
Contagens simples podem ser úteis em estudos qualitativos, embora na pesquisa
qualitativa não se busque quantificar os dados qualitativos textuais, estes podem ser
analisados quantitativamente através de um sistema de codificação inequívoco e predefinido,
produzindo contagens ou frequências dos conteúdos dos discursos que podem ser tabuladas e
analisadas usando técnicas estatísticas padronizadas (POPE; MAYS, 2009).
Segundo Bardin (1977), as etapas para organização da análise são a pré-análise
(escolha dos documentos, formulação das hipóteses e dos objetivos, e a elaboração de
indicadores fundamentadores da interpretação final); a exploração do material (operações de
codificação, desconto ou enumeração, em função de regras previamente formuladas) e
tratamento dos resultados obtidos, a inferência e a interpretação (tratamento dos resultados
brutos de maneira a serem significativos e válidos, utilizando-se operações estatísticas simples
como as percentagens ou mais complexas como a análise fatorial, propondo-se inferências e
adiantando interpretações a propósito dos objetivos previstos, ou que se relacionem a outras
descobertas inesperadas).
Bardin (2000 apud OLIVEIRA, 2008) reitera a definição das etapas da análise de
conteúdo como de pré-análise; exploração do material ou codificação; tratamento dos
resultados, inferência e interpretação. Tais etapas, para Oliveira (2008), podem ser
desenvolvidas através de sistematização de procedimentos exigidos pela análise de conteúdo
temático-categorial, as quais a referida autora sintetiza como:

leitura flutuante, intuitiva, ou parcialmente orientada do texto, a qual requer
uma leitura impressionista e atenta ao texto para buscar a familiarização do
conteúdo da entrevista e ao conteúdo de outros métodos e técnicas de
investigação empírica;

definição de hipóteses provisórias sobre o objeto estudado e o texto
analisado, antecipando prováveis respostas quando necessárias acerca das
questões norteadoras da pesquisa;
87

determinação das unidades de registro (UR) ou de codificação, que
representa uma palavra ou frase do texto que surgem da segmentação do
conjunto do texto para análise, formando as unidades de segmentação ou de
corte. A partir da seleção das partes de interesse do texto consegue-se
separar os conteúdos relacionados ao objeto de estudo, marcando no texto
analisado o início e o final de cada UR que pode ser padronizada na forma
de uma palavra, frase, parágrafo, tema, personagem, documento entre outros
termos que estejam vinculados aos objetivos da pesquisa;

definição das unidades de significação ou temas, onde as unidades de
registro previamente identificadas e selecionadas serão associadas aos temas
ou unidades de significação similar, sobre o assunto abordado em cada UR;

análise temática das unidades de registro, onde cada tema será composto por
um conjunto de unidades de registro. A análise temática baseia-se na
frequência de cada temática apresentada nos discursos, permitindo a
quantificação dos temas em número de unidades de registro para cada
entrevista. O tema focaliza a fala das pessoas com o mesmo objeto e
sentido, sendo fundamental para compreensão, revelação de novas facetas e
dimensão do referencial teórico adotado acerca deste objeto;

análise categorial do texto que reflete a totalidade textual e agrupamento em
categorias a partir da determinação, e quantificação dos temas, onde devem
ser definidas as dimensões nas quais os temas aparecem, agrupando-se os
temas segundo critérios.

tratamento e apresentação dos resultados, em que unidades de registro com
assuntos e falas similares são dirigidas para uma mesma categoria, sendo
apresentados dados que podem expressar implicação política nos discursos,
representações sociais consensuadas por um grupo de sujeitos que
compartilham características em comum nas comunicações cotidianas,
retrato de uma cultura e a moralidade de uma época, entre outras ilações;

discussão dos resultados e retorno ao objeto de estudo, destacando-se as
inferências de conhecimentos relativas às condições de produção ou
recepção do discurso manifesto dos sujeitos que possibilitam a utilização ou
não de recursos indicadores quantitativos, não descrevendo apenas o
conteúdo do texto, mas efetuando inferências com base numa lógica de
discurso explicitado sobre as mensagens ditas e faladas, cujas características
88
podem ser inventariadas e sistematizadas, particularmente em textos, de
modo que após o tratamento analítico possibilitem a revelação de outros
aspectos relevantes, admitindo-se também proposições com conteúdos já
aceitos e tidos como verdadeiros.
A análise do formulário de caracterização socioeconômica e caracterização dos planos
de saúde privados dos usuários foi realizada através de estatística descritiva dos seus
atributos, apresentados em tabelas.
Nesta pesquisa, utilizaram-se “recortes”, procedendo-se à seleção das unidades de
registro das falas dos entrevistados (as), as quais foram classificadas dentro das pré-categorias
pré-determinadas, e somente na última etapa descreveram-se as categorias finais, conforme
padronizada em quadro especificado por dicionário de significados subsidiador das falas
consensuadas por um mesmo significado (APÊNDICE H).
3.6 Aspectos éticos em pesquisa
O projeto de pesquisa desta dissertação foi recebido no Comitê de Ética e Pesquisa da
UERJ em 06.01.2010, sob registro no Certificado de Apresentação para Apreciação Ética
(CAAE) nº 0002. 0.325.000-10. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UERJ em
14.04.2010 pelo parecer da Comissão de Ética em Pesquisa da UERJ (COEP) nº 019/2010,
protocolo nº 006.3.2010.
O projeto seguiu critérios exigidos pela instituição selecionada para o estudo. Foram
cumpridas as exigências da Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho
Nacional de Saúde (1996) do Ministério da Saúde. Todos os sujeitos participantes do estudo
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, no qual foi concedida garantia de
sigilo das informações, anonimato, direito de desistir da pesquisa e ciência do resultado final
do trabalho desenvolvido (APÊNDICE A).
89
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
4. 1 Caracterização dos sujeitos estudados
A descrição das características das informações extraídas nos formulários e entrevistas
aplicados aos sujeitos permitiu, em conjunto com o referencial teórico e metodológico de base
desta pesquisa, construir inferências e impressões de traços transversais ao pensamento
compartilhado do grupo de usuários de planos de saúde sobre as percepções do acesso aos
exames de alta complexidade no sistema de saúde privado, descrevendo o seu conteúdo, assim
como os níveis de satisfação, quanto ao acesso a estes exames de maior complexidade.
Estão elencados abaixo os resultados relativos aos dados coletados nos formulários de
caracterização socioeconômica dos usuários de planos privados de assistência à saúde.
Tabela 4 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por sexo - Rio de Janeiro, 2010.
Sexo
f
%
Masculino
15
50,00
Feminino
15
50,00
Total
30
100,00
Dos 30 entrevistados, 15 (50%) eram homens e 15 (50%) eram mulheres, selecionados
aleatoriamente, sendo todos maiores que 18 anos, a partir da faixa etária de 20 até 89 anos.
Conforme Lima (2005, p. 88), “a percepção da perspectiva de gênero nas relações entre os
sexos fornece meios de decodificar o significado culturalmente atribuído ao varão e à mulher
e de compreender as complexas conexões entre as várias formas de interação humana”. Não
houve variação significativa dos relatos descritos em função do gênero quanto ao objeto de
estudo. Porém, os sujeitos do sexo masculino eram mais objetivos e pontuais nas questões
levantadas ao longo das entrevistas, as quais foram mais rápidas com os homens do que com
as mulheres. A riqueza dos relatos foi recíproca em ambos os gêneros, independente do tempo
de duração das entrevistas.
90
Ressalta-se, todavia, a importância da compreensão dos grupos de gênero no passado
histórico, com o propósito de identificar os papéis e simbolismos sexuais presentes nas
diferentes sociedades e períodos, descobrindo-se a maneira como eles operavam para a
manutenção ou mudança da ordem social (LIMA, 2005).
Tabela 5 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por cor étnica autodeclarada
- Rio de Janeiro, 2010.
Cor étnica
f
%
Brancos/ Morenos
Negros/ Pardos
Total
26
4
30
86,67
13,33
100,00
Quanto à cor étnica autodeclarada, 26 (86,67%) entrevistados se declararam brancos
ou morenos e 4 (13,33%) se declararam negros ou pardos. Estes dados demonstram a maioria
branca que realizou os exames dessa pesquisa, em percentual maior para cor étnica do que o
de pessoas que se autodeclararam brancas (55,80%) no Rio de Janeiro pela Pesquisa Nacional
de Amostras de Domicílios (IBGE, 2009).
Percebe-se que os usuários de planos de saúde da amostra do estudo constituem a elite
não negra da sociedade fluminense, em contraposição com a minoria negra que
presumidamente não detém de recursos monetários suficientes para a aquisição desses
benefícios para contratação direta ou talvez indicando que esteja desempregada ou
subempregada na sua maioria e marginalizada socialmente. De acordo com o IBGE (2009), o
percentual de negros e pardos no Rio de Janeiro foi de 43,70%, com paralelismo de 13,33%
da amostra pesquisada (Tabela 5). Entretanto,
a história é bastante clara e simples. Até o início dos anos 1990, a população negra vinha
aumentando de modo relativamente lento e vegetativo via uma taxa de fecundidade um pouco
mais alta para pretos e pardos, e o fato de que filhos de casais mistos têm maior probabilidade
de ter filhos pardos. Em algum momento, entre 1996 e 2001, há o início de um processo de
mudança em como as pessoas se vêem. Passam a ter menos vergonha de dizer que são negras;
passam a não precisar se branquear para se legitimarem socialmente. Essa mudança é um
processo surpreendentemente linear, surpreendentemente claro e, ao que tudo indica, ainda
não terminou (SOARES, 2008a, p.120).
Não obstante, a forma como o negro se visualiza para si e para sociedade não está
ainda em equivalência com a renda da elite não negra, tendo em vista que
91
é fato conhecido no panorama das desigualdades brasileiras que há uma desigualdade racial
considerável no país. Pretos e pardos, doravante denominados negros, têm menos que a
metade da renda domiciliar per capita de brancos (SOARES, 2008b, p. 123).
Tabela 6 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por naturalidade - Rio de Janeiro, 2010.
Cidade / País
Rio de Janeiro/ Brasil
São Paulo/ Brasil
Espírito Santo/ Brasil
Pernambuco/ Brasil
Bahia/ Brasil
Pará/ Brasil
Bad Elster/ Alemanha
Total
f
24
1
1
1
1
1
1
30
%
80,00
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
100,00
A maioria dos sujeitos entrevistados é natural da cidade do Rio de Janeiro (80%), onde
o restante computa um entrevistado cada (3,33%), respectivamente, para as cidades de São
Paulo, Espírito Santo, Pernambuco, Bahia, Pará, apresentando um entrevistado natural da
cidade de Bad Elster, na Alemanha.
A rede credenciada dos planos de saúde dos sujeitos do estudo permitiu a
acessibilidade (geográfica e funcional) a várias unidades e megaunidades do laboratório de
medicina diagnóstica para os usuários naturais e não naturais residentes ou não na cidade do
Rio de Janeiro, facilitando a busca do serviço dos residentes das proximidades do local do
exame e deslocamento dos usuários, conforme opção e preferência de cada um para os que
moravam em outras localidades distantes.
O Rio de Janeiro apresentou crescimento contingencial direta e indiretamente
relacionado ao padrão de vida das faixas abastadas da população e por ser o espaço predileto
de gasto público, através de circuito valorativo dado à riqueza e ao consumo das elites
(LESSA, 2000).
Quanto ao crescimento explosivo da região metropolitana entre o Rio de Janeiro e
demais municípios da região ocorre a desigualdade socioespacial, tendo em vista que
em 1940, 1.764 mil cariocas eram cerca de 80% dos moradores da Região Metropolitana do
Rio de Janeiro (RMRJ). Em 1996, a região tinha 10.192 mil habitantes. A participação
demográfica do Rio estava reduzida a 55% da RMRJ, ou seja, eram 5.551 mil cariocas. As
diferenças de padrões de urbanização, de cobertura de serviços públicos, são mais acentuadas
e descontínuas no interior da RMRJ do que em qualquer outra região metropolitana do país
(LESSA, 2005, p. 294-295).
92
As grandes transformações na distribuição socioespacial da população do Rio de
Janeiro ocorreram no final do século XIX, onde os ricos deslocaram-se dos altos para a orla
marítima, retratando as frações de pobreza vinculadas à logística da cidade, haja vista a
permanência desse grupo pauperizado nos prédios degradados do Centro do Rio, com notável
decadência acelerada dos bairros periféricos (LESSA, 2005).
A rede de relações sociais da cidade do Rio de Janeiro obteve nova dimensão na
medida em que, foram multiplicados os estabelecimentos industriais perto dos transportes
ferroviários, em que se desenvolveram nessa proximidade bairros organizados e algumas
favelas, pela periferia industrial (LESSA, 2005).
Copacabana é um bairro nobre da orla marítima da cidade do Rio de Janeiro, com
vasta rede de transportes e integrações por transportes aquaviários (barcas) e ferroviários
(trens e metrôs) , assim como outros veículos como ônibus, vans, carros de passeio, dentre
outros. Todas essas vias de transporte somadas a várias localidades desse laboratório do
campo de estudo favoreceram os deslocamentos dos residentes de bairros cariocas afastados
de Copacabana na busca pelos exames de alta complexidade. Todos os sujeitos não cariocas
moravam nos bairros da cidade do Rio de Janeiro e Baixada Fluminense (Tabela 10).
Tabela 7 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por faixa etária em anos
- Rio de Janeiro, 2010.
Faixa etária
f
%
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
≥ a 70
Total
4
7
7
4
5
3
30
13,33
23,33
23,33
13,33
16,67
10,00
100,00
A maior parte dos entrevistados compreendeu as faixas etárias de 30-39 (23,33%) e
40-49 (23,33%) anos, cuja representatividade da amostra é a mais economicamente ativa com
maior vínculo empregatício. O menor número de entrevistados compreendeu a faixa etária
maior ou igual a 70 anos, embora na faixa etária de 60-69 anos tenha tido resultado expressivo
com 16,67% de entrevistados (Tabela 7).
93
Estes percentuais são expressivamente maiores do que o percentual de habitantes entre
30-39 anos (14,90%) e 40-49 anos (14,30%) do Rio de Janeiro, segundo a Pesquisa Nacional
por Amostra de Domicílios (PNAD) 2009 (IBGE, 2009), demonstrando que a população
economicamente ativa é que detém maior poder aquisitivo para a aquisição e manutenção de
planos privados de saúde, haja vista relação da classe média filiada a planos empresariais ou a
empregos mantenedores de renda suficiente para contratação direta de planos de saúde.
A amostra maior de adultos jovens que realizaram os exames de alta complexidade
nesse estudo reforça a ideia que existe a valorização da carteira de composição saudável de
beneficiários de planos de saúde e sua relação com vínculos ativos empregadores, tendo em
vista que os contratos empresariais prevaleceram, seguindo a tendência da amostra ( Tabela
21) e Gráfico 1. Paradoxalmente, a amostra menor de idosos que também tem direitos
ampliados após a regulamentação dos planos de saúde assume característica peculiar na
contratação empresarial, considerando que “os aposentados e desempregados ganharam
direito a tratamento diferenciado, podendo manter seu vínculo com os planos de saúde
empresariais, assumindo o pagamento da parcela patronal” (MONTONE, 2009, p. 37).
Contudo, a receita menor de um aposentado presumidamente não corresponde na
prática à manutenção de custos elevados com planos de saúde, mesmo com os avanços
regulatórios de que “também foram reforçadas as restrições aos reajustes de mensalidades e
aos reajustes por faixa etária, proibidos para os usuários com mais de 60 anos e mais de 10
anos de planos” (MONTONE, 2009, p. 37). Além disso, os atendimentos vinculados,
sobretudo, aos adoecimentos crônicos e relacionados ao envelhecimento devido à fase
avançada de tratamento geram mais impactos degenerativos de alto custo ao sistema de saúde.
Tabela 8 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por situação
conjugal - Rio de Janeiro, 2010.
Estado civil
f
%
Casado (a)
13
43,33
Solteiro (a)
10
33,33
Divorciado (a)
4
13,33
Viúvo (a)
1
3,33
Vida em comum
2
6,67
Total
30
100,00
94
A predominância do estado civil dos entrevistados em ordem decrescente foi casada
(43,33%), solteira (33,33%), divorciada (13,33%), vida em comum (6,67%) e viúva (3,33%).
Tabela 9 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por quantidade de
filhos - Rio de Janeiro, 2010.
Número de filhos
f
%
Nenhum
1
2
3
Total
13
11
4
2
30
43,33
36,67
13,33
6,67
100,00
Em relação à prole, a maioria não tinha filhos (43,33%), seguido de um filho apenas
(36,67%), posteriormente 2 (13,33%) e 3 (6,67%) filhos, também em ordem decrescente.
Em um dos perfis de análise de dados referentes à pesquisa “Perfil da juventude
brasileira”, também parte do Projeto Juventude (2004), sobre comportamento sexual,
prevenção da AIDS e ao comportamento reprodutivo entre jovens de 15 a 24 anos, a gravidez
e a parentalidade foram identificadas como um fenômeno predominantemente feminino,
porque nas faixas etárias inferiores a 15 anos é ainda maior a proporção de jovens mães em
relação aos jovens pais. Assim, observou-se que na faixa etária de 15 a 17 anos, a razão entre
mulher/homem foi de 8,2/1, na faixa de 18 a 20 anos foi de 4,4/1 e entre os 21 e os 24 anos
foi de 1,99/1. Porém, foi identificado nesse estudo que em ambos os sexos a tendência à
estabilização dos relacionamentos ocorre com o aumento da idade, de 50% entre os jovens de
15 a 17 anos para 69% entre os de 21 a 24 anos (CALAZANS, 2005).
No contexto da pesquisa sobre o acesso aos exames de alta complexidade nos planos
de saúde privados na perspectiva dos usuários, os sujeitos entrevistados tinham mais de 20
anos de idade e declararam situação conjugal estável, seja por casamento, namoro ou vida em
comum (Tabela 8) com proles inexistentes e reduzidas até no máximo 3 filhos (Tabela 9).
Denotam-se, portanto, famílias em grande parte com situação conjugal estável,
reduzidas a poucos dependentes que traçam os perfis sociais dos entrevistados que usam
planos de saúde para realizarem seus exames de imagens mais custosos.
95
Tabela 10 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por residência nas regiões do
Município do Rio de Janeiro e Grande Rio - Rio de Janeiro, 2010.
Áreas da cidade do Estado do Rio de Janeiro
f
%
Zona Sul
Zona Norte
Centro
Baixada Fluminense
Zona Oeste
Total
18
7
2
2
1
30
60,00
23,33
6,67
6,67
3,33
100,00
Quanto ao local de residência, 18 entrevistados (60%) moravam na zona sul do Rio de
Janeiro, sendo 10 deles residentes em Copacabana, bairro onde se constituiu a coleta de
dados. Os demais se distribuíram na zona norte (23,33%), Baixada Fluminense (6,67%),
Centro (6,67%), e zona oeste do Rio de Janeiro (3,33). Esses relataram ter realizado os
exames na zona sul pela proximidade ao trabalho e outros pela disponibilidade de só ter na
unidade laboratorial de Copacabana a oferta de equipamentos abertos de ressonância
magnética e tomografia computadorizada, afirmando terem receio de equipamentos fechados
e claustrofóbicos.
A necessidade de suprir o medo da tomografia computadorizada e ressonância
magnética ambas de compartimento fechado nas outras unidades do laboratório de Medicina
Diagnóstica mobilizou a procura dos sujeitos entrevistados residentes em regiões afastadas de
Copacabana a procura por esse serviço opcional para o compartimento aberto nesse local, que
permitisse a comunicação com os profissionais treinados que manipulavam o aparelho, além
da segurança visível da presença do médico. Os acompanhantes também expressavam essa
preferência da mesma forma que os usuários.
Tabela 11 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por situação
residencial - Rio de Janeiro, 2010.
.
Situação residencial
f
%
Própria quitada
Alugada
Mora com parentes
Brancos/ nulos
Total
16
8
4
2
30
53,33
26,6
13,3
6,6
100,0
96
Grande parte mora em residência própria quitada (53,33%), seguida de alugada
(26,6%) e moradia com parentes (13,3%).
A situação residencial demonstra outro perfil social sobressalente de quem usufrui de
planos de saúde tem residência fixa e própria, o que sugere que não havendo gastos com
prestações de imóveis “sobra” renda para gasto extra com plano de saúde, considerando a
contratação individual em que o sujeito se onera integralmente para adquirir seu plano. Os
residentes de aluguel tinham, a maioria, planos empresariais, o que não lhes confeririam
tamanha folga no orçamento, caso quisessem adquirir um plano de saúde de contratação direta
sem o intermédio da empresa, na qual estivessem vinculados, a exceção daqueles que
independente de residirem em casas alugadas tinham renda suficiente para terem seus planos
de saúde e de forma independente do fornecimento pela empresa dos seus postos de trabalhos.
Dos oito entrevistados residentes de aluguel seis tinham vínculo empresarial com
grandes empresas como a Rede Globo de televisão, Colégio Curso PH, Dannemann Siemsen
B & I Moreira empresa de advocacia, Philip Morris Brasil indústria de tabaco, Banco
Bradesco e Prodasal sistema de informática da prefeitura da Bahia. Os demais que moravam
de aluguel e tinham planos de saúde empresariais eram profissionais liberais e autônomos.
Os entrevistados que moravam com parentes eram- mãe aposentada e do lar, estudante
de advocacia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), assistente administrativo da
empresa de advocacia Momsen Leonardos e advogada atuante na empresa Ernst Young de
auditoria e consultoria de planejamento tributário, a qual era dependente do plano de titular
parental, apresentando-se nesse grupo as diversas contratações de planos de saúde, sejam
individual ou familiar, sejam empresarial ou coletiva por adesão.
Tabela 12 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por nível de escolaridade - Rio de
Janeiro, 2010.
Nível de escolaridade
f
%
18
60,00
3º Grau completo
9
30,00
2º Grau completo ou 3º Grau Incompleto
3
10,00
1º Grau completo /incompleto ou 2º Grau incompleto
Total de escolaridade por participante
30
100,00
Dos 30 entrevistados, 18 (60%) tinham nível superior ou 3o grau completo. Destes, 7
apresentavam pós-graduação Lato sensu ou Stricto sensu, o equivalente a 38,89% do total de
97
entrevistados que têm nível superior. Nove (30%) tinham 2º grau completo ou 3o grau
incompleto e 3 (10%) tinham 1º grau completo ou incompleto ou 2º grau incompleto.
Conforme o IBGE (2009), em relação aos dados da PNAD 2009, o número de pessoas
da população fluminense que tem 3º grau completo (52,80%) apresenta uma
representatividade aproximada comparada com a amostra no que se refere à obtenção do nível
máximo de escolaridade, sendo o mesmo observado nos demais níveis. Assim, esta
semelhança se destaca entre aqueles que tinham 2º grau completo ou 3 o grau incompleto
(30%) da amostra, em relação a 33,5% da população fluminense. Da mesma forma, os
sujeitos da amostra com 2º grau incompleto (10%), perfazem comparativamente um total de
7,7% da população fluminense. Portanto, infere-se que há maior acesso aos meios de
assistência médica privada à população de menor grau de escolaridade, possivelmente através
de planos empresas, quando empregadas formalmente com vínculo trabalhista.
O nível da escolaridade é outro marcador social importante para os que usufruem de
planos de saúde privados, porque a obtenção de um bem ou serviço privado está relacionada à
ascensão social no mercado de trabalho pelos estudos e aprendizado qualificado em longo
prazo. Dentro de uma perspectiva relevante sobre os estudos e seus reflexos aponta-se que
a importância dos estudos sobre cultura política está nas evidências que eles podem
proporcionar a respeito da disposição das pessoas a apoiarem o regime democrático, apesar
das eventuais desilusões acerca deste ou daquele partido ou governante de turno-além de
outras circunstâncias e condições que podem (ou não) afetar sua adesão à democracia.
Infelizmente, muitas vezes há certo determinismo ou linearidade nesses estudos sobre a
cultura política, pretendendo, por exemplo, que os processos de democratização sejam
inexoráveis ou irreversíveis-como se lhes coubesse seguir a mesma trajetória de modernização
(hoje diríamos “globalização”) trilhada pelos países centrais do Ocidente (KRISCHKE, 2005,
p. 323).
A situação socioeconômica e política brasileira refletem os efeitos antagônicos do
capitalismo global que não acompanha a integração homogênea da sociedade na economia. A
desigual distribuição de renda e a falta de investimentos políticos na educação pública
brasileira em plena era da informática ainda permitem o retrato da marginalidade social pela
exclusão digital de muitos jovens e até mesmo crianças que se incluem como constituintes
complementares da renda familiar.
Nessa pesquisa observa-se o quadro social oposto ao descrito acima, já que a
escolaridade elevada é fator decisivo para aquisição de recursos na educação e na saúde.
Observa-se que cada vez mais o plano de saúde deixa de ser privilégio dos ricos, tendo em
vista que existem entrevistados com baixa escolaridade (Tabela 12, f.96) e baixa renda
(Tabela 15, f. 101) que dispõem de planos de saúde privados.
98
Tabela 13 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por atividade
laborativa ou inatividade - Rio de Janeiro, 2010.
Aposentados
Não
Sim
Total
f
22
8
30
%
73,33
26,67
100,00
Vinte e dois entrevistados (73,33%) eram não aposentados e 8 eram aposentados
(26,67%). Para equalizar o peso das despesas previdenciárias e assistenciais no valor de um
salário mínimo, Giambiagi e Garcia (2007) concluem que aumentar mais o investimento
público ou reduzir a carga tributária seria importante, a médio e longo prazos, a partir de
revisão do dispositivo proposto de aumentar duas de cada três aposentadorias de acordo com
o Produto Interno Bruto (PIB), considerando que este tende a determinar um viés
aceleracionista na evolução da relação despesa do Instituto Nacional de Seguridade Social
(INSS) /PIB.
As revisões das aposentadorias seriam de fato a solução para os que têm suas despesas
aumentadas com os processos crônicos deletérios da saúde, decorrentes de invalidez por
doença
crônica
ou
acidente
pessoal,
envelhecimento
natural,
sedentarismo
ou
comportamentos de risco. A previdência privada pode ser a solução para quem tem maior
poder aquisitivo ou ganha de presente esse financiamento vindouro de um ente querido.
Contudo, um acompanhante de uma das entrevistadas sugeriu um projeto de Lei federal que
repensasse a questão das mensalidades dos planos de saúde que poderia subsidiar os custos
dos planos de saúde, a partir de determinada idade avançada, como ocorre na previdência
privada e com a previdência social, em que o cidadão contribuiria enquanto tem saúde para
produzir economicamente e após sua aposentadoria estaria coberto pelo que contribuiu ao
longo de toda a sua juventude.
Revela-se na passagem transcrita:
“é um sonho meu com relação ao plano de saúde já que ele tem que existir - era que algum
político, ou, os políticos desse país, criassem algum dispositivo, que após o pagamento, uma
contribuição de 30 anos, seja no mesmo plano, que as pessoas tivessem migrado pra outra
empresa,em que tenha contribuído por 30 anos, acho que teria que ser um direito adquirido, é
como aposentadoria, a pessoa parava de pagar e teria direito a qualquer exame, qualquer
atendimento de graça, né? Porque justamente na hora, que a pessoa fica velha, a pessoa
envelhece, se aposenta, a renda cai, em função da idade, o valor da contribuição aumenta, a
pessoa não consegue mais pagar, quer dizer na hora que a pessoa mais precisa, ela vai morrer
na UPA, porque não tem dinheiro pra pagar, isso era um sonho meu que os políticos
pensassem nisso, não só de congelar valor não, era gratuidade, porque as pessoas
contribuíram muitas vezes, por exemplo, eu gasto por mês cerca de R$ 1.600,00, quer dizer,
em dez meses eu pago R$ 16.000,00 de plano de saúde e eu não usufruo de quase nada, então
99
quer dizer, contribuo muito e usei pouco, depois de trinta anos pagando um valor desse, eu
acho que eu merecia no plano, ou seja, eu parar de pagar e ter direito a qualquer atendimento,
isso é um sonho meu, os políticos desse país poderiam fazer isso por nós”. (marido da E 24 professor de Química em curso pré-vestibular e professor da Secretaria Estadual de Educação
do Rio de Janeiro).
Nas aposentadorias de regime de previdência pública de caráter contributivo,
asseguradas pela constituição brasileira, destinada aos servidores públicos titulares de cargo
efetivos, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, respectivas autarquias e
fundações podem ser com proventos integrais (art. 40, §3º), salvo as hipóteses contempladas
no § 1º, incisos I, II e III, letra b, que caracterizarão as situações onde os proventos serão
proporcionais (MELLO, 2003).
Conforme Mello (2003), os proventos proporcionais são estabelecidos quando o
servidor que venha a ser aposentado não cumprir cumulativamente 10 anos de serviço
público, dos quais cinco no cargo efetivo em que ocorrerá a aposentadoria, ao menos 60 anos
de idade, se homem e 55, se mulher e 35 anos de contribuição, se homem, ou 30, se mulher.
Fora dessas situações específicas, isto é, quando atendidos esses quatro requisitos, a
aposentadoria será estabelecida com proventos integrais.
Os casos em que não se cumpram os critérios cumulativos descritos anteriormente
para a aposentadoria poderão ocorrer compulsoriamente se o servidor atingir setenta anos de
idade ou vier a ser vitimado por invalidez permanente não oriunda de acidente em serviço,
nem de moléstia grave ou incurável especificada em lei e voluntariamente, se tiver sessenta e
cinco anos de idade, quando homem, ou sessenta quando mulher (MELLO, 2003).
Analisando-se a passagem da entrevista transcrita anteriormente, a contribuição
individual no estilo da previdência pública ou privada, em „substituição‟ ao tempo de
pagamento das mensalidades dos planos de saúde sugerido pelo acompanhante da entrevistada
nº 24 (servidor do Estado e da rede privada de ensino) presume-se que não resolveria as
situações em que houvesse necessidade eletiva, urgente ou emergente de uso dos produtos
contratados nos planos antes das reservas financeiras das empresas que operam planos
privados de saúde serem suficientes para equilibrarem as despesas com tratamento da saúde e
ainda de seus dependentes. As reservas financeiras possibilitam garantir a sustentabilidade
econômica das operadoras previamente a cada uso da carteira de beneficiário, tal como ocorre
com os períodos de cumprimento de carência ou cobertura parcial temporária para doenças e
lesões pré-existentes. O pagamento das mensalidades dos planos de saúde corresponde ao
pagamento do risco da sinistralidade envolvida para uso do serviço contratado e não é
compreensível na ótica empírica da pesquisa uma comparação similar a uma contribuição
100
previdenciária não vinculada à cobertura de doenças ou agravos e não extensível aos demais
dependentes, salvo exceções no caso dos segurados das pensões pós- morte do titular, por
exemplo.
Quando nessa mesma passagem de entrevista se revela uma história de vida de alguém
que paga e não usufrui do serviço do plano de saúde incorre a tendência supostamente
generalizada dos beneficiários de planos que usam frequentemente o serviço contratado sem
necessidade para fazer jus à mensalidade, em função do ônus de algum pagante específico.
Nessa concepção de usar o plano porque se paga ou porque a empresa paga promove o risco
moral, que também pode estar relacionado à maioria dos sujeitos da amostra que não lia as
guias de confirmação de atendimento no laboratório do estudo. Tamanha pressuposição pode
ser refletida se esses mesmos sujeitos assinariam promissórias de natureza diversificada em
letras pequenas ou em branco sem lerem antes. Provavelmente, o descuido não seria o mesmo.
O risco moral (moral hazard) ocorre por parte de clientes que consomem mais
serviços de saúde devido às coberturas contratadas dos planos privados de saúde (BAHIA,
2001).
A seleção adversa é outra falha do mercado que motiva a obtenção de planos privados
de saúde pelos clientes que tendem a adquirir seus planos ou seguros, em função de já
apresentarem alguma manifestação da doença. Por parte das operadoras há maior propensão
para seleção de riscos ao adotarem mecanismos de escolhas para os „bons riscos‟ (BAHIA,
2001).
Tabela 14 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por cargo ocupacional - Rio de Janeiro,
2010.
Cargos Ocupacionais
Administrativos Operacionais (auxiliar administrativo,
atendente de serviços médicos, almoxarife)
Administrativos de Nível Superior (analista de sistemas ou de
planejamento, ressecuritário, administrador, gestor de RH)
Comerciais (vendedor, bancário, taxista)
Técnicos de Nível Superior (advogado, jornalista, coordenador
de marketing, professor, psicóloga, engenheiro)
Outros (do lar, estudante, babá)
f
%
5
16,13
7
22,58
6
19,35
9
29,03
4
12,90
*
Total
31
100,00
Nota: Um dos entrevistados apresentava duas graduações, com dois cargos ocupados em
empresa pública e particular.
*
101
Dentre as profissões dos entrevistados variaram entre empresária, professora,
atendente de serviços médicos, jornalista, assistente operacional, analista de sistemas,
psicóloga, auxiliar administrativo, engenheiro, estudante, advogado, vendedor, administrador,
coordenador de marketing, babá, gestor de recursos humanos, bancário, do lar, taxista,
almoxarife, ressecuritário e analista de planejamento. O maior grupo de entrevistados foi o de
técnicos de nível superior (29,03%), seguido dos administrativos de nível superior (22,58%),
comerciais (19,35%), administrativos operacionais (16,13%) e outros com 12,90% (Tabela
14, f.100). De acordo com Medeiros (2003, p.21), “é provável que para um estudo dos ricos
seja mais apropriado, na dimensão ocupacional, tratar de elites (intra) ocupacionais [...]”.
Embora nesse estudo algumas ocupações laborativas não vislumbrem grandes remunerações
no mercado de trabalho, alguns dos entrevistados eram herdeiros de posses (rendas),
dependentes de pensionistas de parentes que tinham remuneração na maior escala hierárquica
militar, funcionários de empresas de destaque, como a Petrobrás e rede Globo de televisão, e
funcionários públicos de órgãos com remuneração acima da média da Administração Pública
Federal.
Tabela 15 - Distribuição dos sujeitos entrevistados de acordo com a faixa de
renda familiar mensal total por número de salários mínimos - Rio de
Janeiro, 2010.
f
Faixa de renda familiar
%
≤3
2
6,67
3 5
4
13,33
5 10
10
33,33
10 15
5
16,67
15 20
6
20,00
> 20
3
10,00
Total
30
100,00
Em relação à quantidade de salários mínimos mensais totais por cada família dos 30
entrevistados, a maioria dos entrevistados declarou renda maior que 5 até 10 salários mínimos
(33,33%). 20% apresentavam renda maior que 15 até 20 salários mínimos, enquanto 16,67%
apresentavam renda maior que 10 até 15 salários mínimos. 13,33% apresentavam ganhos
mensais maiores que 3 até 5 salários mínimos. 10% apresentavam ganhos maiores que 20
salários mínimos. Já 6,67% apresentavam rendimentos menores ou iguais a 3 salários
mínimos.
102
O rendimento médio mensal familiar, de acordo com a Pesquisa de Orçamentos
Familiares 2008-2009, do IBGE (2009), corresponde a 6,56 salários mínimos, demonstrando
que, mais da metade da população entrevistada apresentava rendimento familiar igual ou
maior que a média de rendimento familiar fluminense. Isto demonstra ainda o predomínio da
população da amostra de maior poder aquisitivo para obtenção dos planos de saúde privados.
Para Albuquerque et al. (2008, p.1425), “a cobertura por planos de saúde, seja público
ou privado, está associada à renda da população”.
A partir das concepções de Bahia et al. (2006 apud ALBUQUERQUE et al., 2008), a
relação entre renda e cobertura da população com plano está associada ao status ocupacional e
ao número de anos de estudo. Bahia (2001, p.334) evidencia que “a estratificação das
demandas em torno dos planos de saúde molda sub-redes limitadas ao atendimento de clientes
de um determinado status sócio-ocupacional”.
É perceptível que os níveis de escolaridade têm relação direta na escala hierárquica
dos melhores salários compatíveis com os melhores cargos ocupacionais preenchidos pela
população, estendendo-se para amostra desse estudo.
Existe uma seleção social estabelecida entre os preços dos serviços e a capacidade de
compra do cliente ou empresa, verificando-se que o consumidor fica na dependência da
autoridade dos empresários da saúde para determinar quanto e aquilo que deve ser consumido
(ASSIS; VILLA; NASCIMENTO, 2003).
Nessa pesquisa estão presentes as diferenças sociais nas estratificações de renda
familiar na aquisição de plano de saúde que embora tivessem um alto padrão de serviços
contratados obtiveram apontamentos satisfatórios e contraditórios em alguns discursos.
Observa-se que o próprio mercado de planos de saúde possibilita diversificar seus produtos e
segmentos nas diversas modalidades assistenciais para popularizar formas de acesso aos
planos, ainda que a rede credenciada seja insuficiente, deixando a desejar quanto ao
atendimento das necessidades de saúde dos contratantes que não são capitalizados para
adquirir um plano melhor. Nessa assertiva, Freire (2002, p.94) diz que “[...] estas elites,
assustadas, na proporção em que se encontram na vigência de seu poder, tendem a fazer
silenciar as massas populares, domesticando-as com a força ou soluções paternalistas”.
Dando ênfase nessa temática pode-se observar que
a renda nacional relaciona-se sempre com os valores políticos e o estilo de vida da classe
dominante. Tanto mais pobre seja uma nação, e mais baixos os padrões de vida das classes
inferiores, maior será a pressão dos estratos superiores sobre elas, então consideradas
desprezíveis, inatamente inferiores, na forma de uma casta de nenhum valor. As diferenças
acentuadas no estilo de vida entre aquelas de cima e as de baixo apresentam-se como
103
psicologicamente necessárias. Consequentemente, os mais altos estratos tendem a encarar os
direitos políticos dos mais baixos, particularmente o de interferir no poder, como coisa
absurda e imoral (FREIRE, 2002, p. 94).
As classes são posições ao longo de uma distribuição contínua e, portanto, o que posiciona os
indivíduos nas classes não é apenas apresentar ou não uma determinada característica (por
exemplo, ser ou não proprietário de meios de produção), mas também a quantidade possuída
dessa característica (MEDEIROS, 2003, p. 23).
Tabela 16 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por número de residentes
em cada família - Rio de Janeiro, 2010.
Número de pessoas residentes em cada
família, incluindo os entrevistados
f
%
3
2
4
1
Total
11
9
6
4
30
36,67
30,00
20,00
13,33
100,00
Em relação ao número de pessoas residentes em cada família, incluindo os
entrevistados, 4 entrevistados residiam sozinhos (13,33%), enquanto 6 (20%) com mais 3
pessoas, 9 (30%) com mais 1 pessoa e 11 (36,67%) habitavam com mais 2 pessoas. A renda
familiar total foi aparentemente compatível com o número de residentes em cada família, pois
grande parte relatou que os membros familiares também trabalhavam, embora muitos fossem
também estudantes dependentes e parentes que não trabalhavam.
4.2 Caracterização dos planos de saúde privados contratados e dos exames de alta
complexidade dos sujeitos
Estão elencados abaixo os resultados relativos aos dados coletados nos formulários
dos usuários de planos privados de assistência à saúde quanto às características dos planos de
saúde contratados e dos exames de alta complexidade buscados.
104
Tabela 17 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por tipo de exame de
imagem de alta complexidade - Rio de Janeiro, 2010.
Tipo de exame de imagem de alta complexidade
f
%
Ressonância magnética
Tomografia computadorizada
Densitometria óssea
Total
16
12
3
31
51,61
38,71
9,68
100,00
Dos 30 entrevistados, foram realizados um total de 31 exames, sendo que 1 realizou,
simultaneamente, ressonância nuclear magnética e tomografia computadorizada. 51,61%
realizaram ressonância magnética, enquanto 38,71% realizaram tomografia. Apenas 9,68%
dos entrevistados fizeram densitometria óssea.
Os aparelhos de alta complexidade do campo de estudo eram novos e apresentavam as
modalidades abertas e fechadas como opção entre os usuários de planos de saúde
entrevistados. Para ilustrá-los:
Figura 5 - Aparelho aberto de tomografia computadorizada do cenário de estudo.
Fonte: A autora, 2010.
105
Figura 6 - Aparelho aberto de ressonância magnética do cenário de estudo.
Fonte: A autora, 2010.
Figura 7 - Aparelho fechado de ressonância magnética do cenário de estudo.
Fonte: A autora, 2010.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006), a técnica da ressonância
magnética é datada de 1938 e utiliza ondas de radiofrequência para adquirir informações a
106
partir dos íons de hidrogênio, não utilizando radiação ionizante. Uma vez dentro do aparelho
de ressonância, os núcleos dos átomos de hidrogênio se alinham em relação ao campo
magnético gerado e são estimulados temporariamente por ondas de radiofrequência,
modificando seu vetor de magnetização e refletindo a energia recebida. Esta é captada por
antenas de radiofrequência e transformada em sinais que compõem a imagem (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006).
Os estudos de ressonância magnética são realizados em apneias expiratórias, em geral
facilmente tolerados pelos pacientes, sendo cada vez mais curtas devido à melhora da
tecnologia (podendo ser tão curtas como cinco segundos). Claustrofobia pode ser um
problema para uma pequena parcela dos pacientes (menor que 2.0% em estudos clínicos), mas
usualmente é contornado com orientações pré-procedimento ou medidas simples como a
utilização de ansiolíticos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006).
A Tomografia Computadorizada (TC) utiliza emissões de feixes de raio-X que cruzam
o corpo do indivíduo. Os raios-X são captados por múltiplas colunas de detectores no lado
oposto da abertura do gerador. Isto gera dados que são reconstruídos em imagens axiais do
coração do paciente. As imagens digitais apresentam variações de atenuações, conforme a
densidade dos tecidos, sendo medidas em unidades denominadas Hounsfield (HU).
Atualmente, os aparelhos de TC estão sendo substituídos pelos aparelhos de múltiplas colunas
de detectores, que apresentam como característica principal o maior número de detectores (4 a
64) na captação do feixe de raio-X. Estes equipamentos podem gerar imagens de alta
resolução espacial e também de alta resolução temporal, devido à alta velocidade de rotação.
Como a TC é baseada na emissão de raios-X, a preocupação com a exposição do paciente à
radiação ionizante deve ser lembrada, sendo contraindicada a sua realização em mulheres
grávidas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006).
Tanto a Ressonância Nuclear Magnética (RNM) quanto a TC podem ser divididas, de
acordo com a sua estrutura física, em abertas ou fechadas. A primeira possui a vantagem de
ser mais cômoda para o paciente, com diminuição da sensação claustrofóbica, apresentando,
porém um custo muito superior e possuindo campo magnético de menor intensidade, com
menor resolução da imagem.
No aparelho de densitometria óssea por se tratar de exame radiológico havia
sinalização para advertir mulheres quanto à necessidade de informação de gravidez ou
suspeita de gravidez para o médico e técnico antes do exame de imagem. As vestimentas
plumbíferas para proteção eram necessárias durante o exame para o usuário, e salvo quando
107
estritamente necessário e autorizado, tais vestimentas se faziam necessárias também para os
acompanhantes que estavam na sala desse exame.
Figura 8 - Aparelho de densitometria óssea do cenário de estudo.
Fonte: A autora, 2010.
A racionalidade para o uso da densitometria óssea ou outro instrumento diagnóstico
em uma estratégia de intervenção para o problema da osteoporose é a de que a identificação
de um subgrupo de mulheres com baixa densidade óssea, e com risco aumentado de fraturas,
serviria de base a uma terapia efetiva (prevenção secundária), resultando em menos fraturas
no futuro.
Blake e Fogelman (2010) referem que a densitometria óssea pode fornecer valores
precisos e reprodutíveis para o conteúdo mineral ósseo (CMO) e densidade mineral óssea
(DMO) na coluna lombar, fêmur proximal, rádio distal e em todas as estruturas ósseas
corporais. A densitometria óssea tem muitas vantagens. A exposição à radiação é mínima, e
tempo de varredura é curta (5 a 20 minutos) e a variabilidade das leituras repetidas é menos de
2% para a coluna lombar e menos de 3% para o fêmur proximal. Entre as principais
desvantagens da densitometria óssea se destacam o custo relativamente caro do teste e as
medidas ântero-posteriores da coluna lombar em pacientes mais velhos estão sujeitos a erros
causados por calcificação aórtica e alterações osteoartríticas. A densitometria óssea é usada
para diagnosticar a osteoporose ou baixa densidade mineral óssea, a estimativa do risco futuro
108
de fratura, e para monitorar as mudanças da DMO ao longo do tempo. A densitometria óssea
não deve ser feito em mulheres grávidas ou que possam estar grávidas, porque a radiação
ionizante, ainda que em doses muito pequenas, pode ser deletéria para o concepto (BLAKE;
FOGELMAN, 2010).
Tabela 18 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por tipo de indicação médica clínica
principal do exame de alta complexidade - Rio de Janeiro, 2010.
Indicação médica clínica principal do exame de alta complexidade
f
%
Dor em parte do corpo
Doenças osteomusculares (Osteopenia, Acidente, Hérnia discal,
Dormência de membro superior, confirmação diagnóstica de lesão)
Distúrbios respiratórios (Pneumonia, Tosse, Obstrução nasal)
Doenças degenerativas (Atrofia de membro inferior, Condromalácia
patelar)
Pós-Cirurgia e controle quimioterápico
7
23,33
6
20,00
5
16,67
3
10,00
3
2
2
2
30
10,00
6,67
6,67
6,67
100,00
Pré-Operatório
Prevenção
Outras patologias (Hipertensão arterial, Ovário micropolicístico)
Total
As indicações médicas clínicas dos exames dos entrevistados variaram entre
osteopenia, prevenção, hérnia discal, hipertensão arterial, atrofia de membro inferior, dor em
parte diversa do corpo, pneumonia, confirmação diagnóstica de lesão, obstrução nasal, doença
degenerativa, tosse, pós-cirurgia e controle quimioterápico, pré-operatório, acidente,
dormência de membro superior, ovário micropolicístico e condromalácia patelar.
Nesta análise sobressaiu a indicação médica de dor em parte do corpo com 23,33%;
seguidas de doenças osteomusculares, com 20%; distúrbios respiratórios com 16,67%;
doenças degenerativas com 10%; pós-cirurgia e controle quimioterápico; pré-operatório;
prevenção e outras patologias com 6,67% cada.
Considerando que o objeto desse estudo foi o acesso aos exames de alta complexidade
na perspectivas dos usuários, cabe ressaltar que não existem dados suficientes nessa pesquisa
para deduzir risco moral de prestadores médicos de serviços que poderiam estar prescrevendo
exames de alta complexidade para sintomas inespecíficos como dor, antes da consolidação do
diagnóstico por anamneses e exames clínicos em um primeiro atendimento no consultório.
109
Tabela 19 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por caráter
da solicitação médica - Rio de Janeiro, 2010.
Caráter da solicitação médica
Eletivo
Urgência / Emergência
Branco / Nulo
Total
f
%
17
11
2
30
56,67
36,67
6,67
100,00
O caráter de solicitação médica predominante foi o eletivo, o que mesmo não sendo
considerado de urgência e emergência médica pré-exame de alta complexidade, foi
contemplado com rapidez na avaliação descritiva dos entrevistados (Tabela 18, f.108).
A quantidade total de entrevistados por operadora de plano privado de assistência à
saúde foi em ordem decrescente: 7 (23,33%) para a Bradesco Saúde, 6 (20%) para a Sul
América Seguro Saúde, 4 (13,33%) para Caixa de Assistência dos funcionários do Banco do
Brasil (CASSI), 3 (10%) para Golden Cross Assistência Internacional de Saúde, seguidos de
um entrevistado cada para
as outras operadoras (3,33%), como a Garantia de Saúde-
Operadora Unieste de Planos de Saúde; Gama Saúde; Instituto Oswaldo Cruz de Seguridade
Social (FIOPREV); Associação dos Fiscais de Rendas do Estado do Rio de Janeiro
(AMAFRERJ); Caixa Assistencial Universitária do Rio de Janeiro (CAURJ); Mediservice
Administradora de Planos de Saúde; Caixa de Assistência à Saúde (CABERJ); São Bernardo
Saúde-Casa de Saúde São Bernardo, IRB-Brasil RE-IRB Brasil Resseguros e Medial Saúde
Rio de Janeiro (Tabela 19).
Observou-se que a maioria dos planos dos entrevistados pertencia a uma classe top de
linha, o que caracteriza um plano de alto padrão, bem como os produtos comercializados
pelas operadoras variaram conforme a quantidade e qualidade da rede credenciada. Portanto,
infere-se que independente do caráter da solicitação do pedido de exame médico, seja ele
eletivo ou urgência/emergência, prepondera para a garantia do acesso na saúde suplementar o
tipo de produto do plano de saúde privado contratado pelo usuário.
110
Tabela 20 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por quantidade de usuário titular ou
dependente de plano de saúde por operadora - Rio de Janeiro, 2010.
Operadoras dos planos privados
de assistência à saúde
Bradesco Saúde
Sul América Seguro Saúde
Caixa de Assistência dos
Funcionários do Banco do Brasil
(CASSI)
Golden Cross Assistência
Internacional de Saúde
Garantia de Saúde - Operadora
Unieste de Planos de Saúde
Gama Saúde
Instituto Oswaldo Cruz de
Seguridade Social (FIOPREV)
Associação dos Fiscais de Rendas
do Estado do Rio de Janeiro
(AMAFRERJ)
Caixa Assistencial Universitária do
Rio de Janeiro (CAURJ)
Mediservice Administradora de
Planos de Saúde
Caixa de Assistência à Saúde
(CABERJ)
São Bernardo Saúde-Casa de
Saúde São Bernardo
Brasil RE-IRB Brasil Resseguros
(IRB)
Medial Saúde Rio de Janeiro
Total
Classificação quanto à quantidade de usuário de plano de saúde por
operadora
Geral por Operadora do
Titulares
Dependentes
Plano Privado de
Assistência a Saúde
f
%
f
%
f
%
6
20
1
3,33
7
23,33
5
16,67
1
3,33
6
20,00
3
10
1
3,33
4
13,33
2
6,67
1
3,33
3
10,00
1
3,33
0
0
1
3,33
1
3,33
0
0
1
3,33
0
0
1
3,33
1
3,33
1
3,33
0
0
1
3,33
1
3,33
0
0
1
3,33
1
3,33
0
0
1
3,33
1
3,33
0
0
1
3,33
1
3,33
0
0
1
3,33
1
3,33
0
0
1
3,33
1
25
3,33
83,33
0
5
0
16,67
1
30
3,33
100,00
De acordo com os dados coletados, embora o laboratório analisado contemplasse mais
de 60 planos de saúde credenciados, apenas 14 operadoras distintas dos 30 sujeitos
entrevistados apareceram no estudo. Dentre as 14, as seguradoras Bradesco Saúde e Sul
América Seguro Saúde foram as que mais apareceram para sujeitos titulares na sua
predominância, sendo 20% para a operadora Bradesco e 16,67% para Sul América. A
autogestão CASSI apresentou 10% de frequência, enquanto a Golden Cross Assistência
Internacional de Saúde foi a 4ª operadora que apresentou mais entrevistados nessa pesquisa. As
demais operadoras tiveram uma representatividade equivalente a um.
111
Tabela 21 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por tipo de contratação
- Rio de Janeiro, 2010.
Tipo de contratação dos planos privados de
assistência à Saúde
Coletivo Empresarial
Individual/ Familiar
Coletivo por Adesão
Total
f
%
17
7
6
30
56,67
23,33
20,00
100,00
Tabela 22 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por contratação individual ou
familiar de acordo com atividade laborativa ou inatividade - Rio de
Janeiro, 2010.
Entrevistados com plano de saúde individual ou familiar
f
%
Aposentados
4
57,14
Não Aposentados
3
42,86
Total
7
100,00
Dos 30 entrevistados 17 apresentaram contratação coletivo empresarial (56,67%), 7
individual ou familiar (23,33%) e 6 (20%) têm contratação coletiva por adesão.
A maioria tem contratação empresarial que está associada ao vinculo empregatício e
não aposentado, o que caracteriza que os planos de saúde empresariais representam uma
importante parcela de contratação dos planos privados de assistência à saúde, o que é ilustrado
na correspondência com os dados do Sistema de Informação dos Beneficiários (SIB) da ANS,
com referência ao período de dezembro de 2009 (Gráfico 1, f. 62).
Pessoto et al. (2007) referem que os planos de saúde são obtidos predominantemente
pelas empresas empregadoras, cujos beneficiários são trabalhadores formais na faixa etária de
18 a 50 anos, com forte proeminência para a faixa de 31 a 50 anos (54,5%).
Na amostra deste estudo, percebeu-se, também, que dos 23,33% dos entrevistados que
tinham plano individual, 57,14% eram aposentados e os outros 42,86% correspondiam às
pessoas que a empresa, na qual trabalhavam, não oferecia plano de saúde como benefício
(Tabelas 21 e 22).
A cobertura contratada no plano privado de saúde foi a global, algumas com
odontologia e outras sem, mas vigorando a segmentação completa ambulatorial e internações
hospitalares com obstetrícia.
112
Tabela 23 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por tipo de contratação por operadora de
plano de saúde - Rio de Janeiro, 2010.
Operadoras dos planos privados de
assistência à saúde
Quantidade de Usuário de Plano Saúde por tipo de contratação
por operadora
Individual/
Empresarial
Adesão
Familiar
f
%
f
%
f
%
Bradesco Saúde
5
16,67
2
6,67
0
0,00
Sul América Seguro Saúde
4
13,33
1
3,33
1
3,33
Caixa de Assistência dos Funcionários do
Banco do Brasil (CASSI)
2
6,67
0
0,00
2
6,67
1
3,33
2
6,67
0
0,00
0
0,00
1
3,33
0
0,00
1
3,33
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
1
3,33
Associação dos Fiscais de Rendas do
Estado do Rio de Janeiro (AMAFRERJ)
0
0,00
0
0,00
1
3,33
Caixa Assistencial Universitária do Rio de
Janeiro (CAURJ)
0
0,00
0
0,00
1
3,33
Mediservice Administradora de Planos de
Saúde
1
3,33
0
0,00
0
0,00
Caixa de Assistência à Saúde (CABERJ)
1
3,33
0
0,00
0
0,00
0
0,00
1
3,33
0
0,00
1
1
17
3,33
3,33
56,67
0
0
7
0,00
0,00
23,33
0
0
6
0,00
0,00
20,00
Golden Cross Assistência Internacional de
Saúde
Garantia de Saúde-Operadora Unieste de
Planos de Saúde
Gama Saúde
Instituto Oswaldo Cruz de Seguridade
Social (FIOPREV)
São Bernardo Saúde-Casa de Saúde São
Bernardo
Brasil RE-IRB Brasil Resseguros (IRB)
Medial Saúde Rio De Janeiro
Total
Total percentual geral
100,00%
As operadoras Bradesco Saúde (16,67%) e Sul América Seguro Saúde (13,33%)
concentram na contratação empresarial a maior quantidade de entrevistados que realizaram os
exames de alta complexidade. A CASSI tem uma representatividade empresarial igual à
contratação coletiva por adesão (6,67%), o que também corrobora que para essa operadora
todos os usuários que realizaram exames de alta complexidade tinham vínculo empregatício
com a empresa ou era dependente do usuário que tinha o vínculo. Em contraposição, a Golden
Cross Assistência Internacional de Saúde na contratação individual ou familiar apresentou
uma frequência de usuários de exames de alta complexidade de (6,67%), contra (3,33%) para
a contratação empresarial. Garantia de Saúde - Operadora Unieste de Planos de Saúde e São
113
Bernardo Saúde-Casa de Saúde São Bernardo tiveram representatividade absoluta na
contratação individual ou familiar (3,33%). FIOPREV, AMAFRERJ e CAURJ tiveram
representatividade absoluta na contratação coletiva por adesão (3,33%). A Gama Saúde,
Mediservice Administradora de Planos de Saúde, CABERJ, IRB-Brasil Resseguros e a
Medial Saúde Rio de Janeiro contemplaram todos os seus usuários na contratação empresarial
(3,33%).
Tabela 24 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por plano de saúde com
coparticipação - Rio de Janeiro, 2010.
Planos Privados de Saúde com
coparticipação
Não
Sim
Branco/ Nulo
Total
f
%
18
7
5
30
60,00
23,33
16,67
100,00
Alguns planos de saúde dos entrevistados tinham coparticipação, ou seja, acréscimos
nas mensalidades nos planos de saúde cada vez que usufruíam de algum serviço na sua
condição ambulatorial. Dezoito entrevistados relataram não ter coparticipação (60%), em
detrimento de 7 que apresentavam (23,33%). A coparticipação é uma medida utilizada pelas
operadoras para controlar gastos de saúde e funciona como um fator moderador de uso dos
serviços pelo beneficiário, por que
[...] as operadoras e prestadores têm desenvolvido mecanismos microrregulatórios para
sobreviver ao mercado e à regulação da ANS. Alguns desses mecanismos são conhecidos,
como a instituição de protocolos, de mecanismos de referência e fluxos que dificultam a
solicitação de alguns procedimentos, o co-pagamento, fatores moderadores, dentre outros. A
existência desses mecanismos de microrregulação resulta na fragmentação do cuidado, que se
torna centrado na lógica da demanda e da oferta do que foi contratado e não na lógica da
produção da saúde, do cuidado (MALTA et al., 2004, p.436-437).
Como efeito desse entendimento, os mecanismos microrregulatórios de racionamento
dos gastos com saúde dos beneficiários pelas operadoras de planos privados de saúde
comprometem a qualidade da assistência prestada com base na lógica excludente do mercado.
A redução de custos é uma prática microrregulatória que está presente também em
situações em que a operadora de planos privados de saúde investe na ampliação da rede
própria, na redução de rede de serviços, nos mecanismos de direcionamento para redes de
114
menor custo e na adaptação ao mercado local, oferecendo planos de menor custo e de mais
fácil comercialização (SANTOS; MALTA; MERHY, 2008).
Tabela 25 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por plano de saúde com
coparticipação por tipo de contratação - Rio de Janeiro, 2010.
Planos com coparticipação por
tipo de contratação
Coletivo Empresarial
Coletivo por Adesão
Total
Quantidade de entrevistados com plano
com coparticipação por tipo de
contratação
6
1
7
%
85,71
24,29
100,00
Dos 30 entrevistados, 7 declararam existir coparticipação. Dos que declararam ter
plano com coparticipação, 6 (85,71%) deles pertenciam a planos empresariais, em detrimento
de 1 pessoa, com plano de saúde por adesão (24,29%).
115
Tabela 26 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por tempo de vigência dos planos privados
de saúde dos entrevistados por operadora - Rio de Janeiro, 2010.
Operadoras dos planos privados de
assistência à saúde
Bradesco Saúde
Sul América Seguro Saúde
Caixa de Assistência dos Funcionários
do Banco do Brasil (CASSI)
Golden Cross Assistência Internacional
de Saúde
Garantia de Saúde - Operadora Unieste
de Planos de Saúde
Gama Saúde
Instituto Oswaldo Cruz de Seguridade
Social (FIOPREV)
AMAFRERJ - Associação dos Fiscais
de Rendas do Estado do Rio de Janeiro
Caixa Assistencial Universitária do Rio
de Janeiro (CAURJ)
Mediservice Administradora de Planos
de Saúde
Caixa de Assistência à Saúde (CABERJ)
São Bernardo Saúde - Casa de Saúde
São Bernardo
Brasil RE-IRB Brasil Resseguros (IRB)
Medial Saúde Rio de Janeiro
Total
Total percentual geral
Tempo de vigência dos planos privados de saúde dos
entrevistados por operadora
Posterior à Lei
9.656/1998
f
%
4
13,33
6
20,00
Anterior à Lei
9.656/1998
f
%
3
10,00
0
0,00
Branco / Nulo
f
0
0
%
0,00
0,00
1
3,33
3
10,00
0
0,00
2
6,67
1
3,33
0
0,00
0
0,00
1
3,33
0
0,00
0
0,00
0
0,00
1
3,33
0
0,00
0
0,00
1
3,33
0
0,00
0
0,00
1
3,33
1
3,33
0
0,00
0
0,00
1
3,33
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
1
3,33
1
3,33
0
0,00
0
0,00
0
1
17
0,00
3,33
56,67
1
0
9
3,33
0,00
30,00
0
0
4
0,00
0,00
13,33
100,00%
A maioria dos entrevistados apresentou planos novos, posteriores à Lei nº 9.656/1998
(56,67%), enquanto (30%) apresentaram planos tradicionais anteriores a esta Lei.
Antes da regulamentação pela lei 9.656/1998 existiam vários mecanismos de controle
de custos com as despesas da saúde de seus beneficiários, permitindo manter o número de
expostos sob controle, reduzindo as possibilidades de acesso à utilização dos serviços,
negando cobertura ou excluindo o usuário (MONTONE, 2009). Percebeu-se que a frequência
maior dos usuários de planos antigos envolveu as operadoras Bradesco Saúde e CASSI. No
grupo de usuários de planos antigos não foi relatada barreira para os exames de alta
complexidade desse estudo. Contudo, em relação à abusividade nos contratos antigos,
destaca-se que
116
a decisão do STF reforçando a plena vigência dos contratos antigos e as dificuldades do
processo de sua adequação à regulamentação colocam na agenda da ANS a necessidade de
uma articulação com o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e ajustes no poder
regulatório da agência, de maneira a permitir que ela desenvolva e implante uma sistemática
ágil e eficaz de declarar a abusividade de cláusulas dos contratos antigos (MONTONE, 2009,
p.119).
Segundo Santos, Malta e Merhy (2008), as operadoras de planos privados de saúde
impetraram Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADIN) nº 1931-98 no Supremo Tribunal
Federal para evitar a retroatividade dos efeitos regulatórios da Lei nº 9.656/1998, e com a
decisão baseada no „ato jurídico perfeito‟, a regulação de planos antigos se concentrou às
questões mais gerais da regulação, não especificadas em contratos anteriores à lei supra.
A permanência de planos anteriores paralelos aos posteriores à Lei nº 9.656/98
caracteriza a maior fonte de conflitos no processo regulatório, visto que as regras contratuais
são distintas, evidenciando-se uma atuação regulatória também distinta. Não se inclui na
regulação dos planos antigos a fixação de reajustes de mensalidades, o rol obrigatório de
procedimentos, dentre outras exceções que não são reguladas nos planos antigos, acirrando
conflitos cotidianos entre operadoras, judiciário e órgão de defesa do consumidor (SANTOS;
MALTA; MERHY, 2008).
De acordo com Bahia (2001, p.336), “os conflitos só se manifestam quando se discute
qual é o objeto e a intensidade da regulamentação”.
Conforme Bahia (2001), o Ministério da Saúde desistiu da exigência da adaptação dos
contratos antigos às inclusões das coberturas previstas pela legislação (Medida Provisória
1908-17), devido a pressões por grandes seguradoras e entidades de defesa do consumidor.
Pelo risco de elevação abrupta das mensalidades dos planos de saúde, devido à ampliação
requerida para maior cobertura de procedimentos, exclusivamente para beneficiários de
planos individuais do tipo executivo, legitimou-se na prática, o direito do consumidor de
escolher manter-se a um plano mais barato, porém com maiores restrições de cobertura em
serviços de saúde.
Montone (2009) corrobora com Bahia (2001) quando reitera que a adaptação foi
transformada em um direito do usuário para solicitação deste processo a qualquer tempo.
Embora a ANS tenha fomentado programa de incentivo à adaptação dos contratos
anteriores à Lei nº 9.656/1998 tal ação não teve o êxito esperado. A desvantagem para
usuários de planos antigos é a cobertura assistencial reduzida com exclusão de procedimentos
(MONTONE, 2009).
Ao analisar esta questão ainda que aparentemente os custos dos planos antigos sejam
menores que os dos planos novos não há compensação positiva para o beneficiário de plano
117
antigo pela maior restrição de cobertura assistencial, principalmente para doenças crônicasdegenerativas e de maior gravidade prognóstica.
118
Tabela 27 - Distribuição dos sujeitos entrevistados por modalidade de plano de saúde, de
acordo com a faixa de beneficiários - Rio de Janeiro, 2010.
Operadoras dos
planos privados de
assistência à saúde
Bradesco Saúde
Sul América Seguro
Saúde
Caixa de Assistência
dos Funcionários do
Banco do Brasil
(CASSI)
Golden Cross
Assistência
Internacional de
Saúde
Garantia de Saúde Operadora Unieste
de Planos de Saúde
Gama Saúde
Instituto Oswaldo
Cruz de Seguridade
Social (FIOPREV)
Associação dos
Fiscais de Rendas do
Estado do Rio de
Janeiro
(AMAFRERJ)
Caixa Assistencial
Universitária do Rio
de Janeiro (CAURJ)
Mediservice
Administradora de
Planos de Saúde
Caixa de Assistência
à Saúde (CABERJ)
São Bernardo Saúde
- Casa de Saúde São
Bernardo
Brasil RE-IRB
Brasil Resseguros
(IRB)
Medial Saúde Rio de
Janeiro
Total de
entrevistados
por operadora
Faixa de
beneficiários *
(Lei 9656/98)
7
Faixa de
beneficiários*
(RDC 24)
Porte*
(RN 26)
maior ou igual a
20.000
A partir de
200.001
Grande
6
maior ou igual a
20.000
A partir de
200.001
Grande
Autogestão
4
maior ou igual a
20.000
A partir de
200.001
Grande
Medicina de
grupo
3
maior ou igual a
20.000
A partir de
200.001
Grande
Medicina de
grupo
1
menor que
20.000
De 10.001 a
100.000
Pequeno
Medicina de
grupo
1
maior ou igual a
20.000
De 10.001 a
100.000
Médio
Autogestão
1
menor que
20.000
De 10.001 a
100.000
Pequeno
Autogestão
1
menor que
20.000
De 1.001 a
10.000
Pequeno
Autogestão
1
menor que
20.000
De 1.001 a
10.000
Pequeno
Medicina de
grupo
1
maior ou igual a
20.000
A partir de
200.001
Grande
Medicina de
grupo
1
maior ou igual a
20.000
De 10.001 a
100.000
Médio
Medicina de
grupo
1
maior ou igual a
20.000
De 100.001 a
200.000
Grande
Autogestão
1
menor que
20.000
De 1.001 a
10.000
Pequeno
Medicina de
grupo
1
menor que
20.000
Sem
beneficiários
ativos
Pequeno
Modalidade*
Seguradora
especializada
em saúde
Seguradora
especializada
em saúde
Fonte: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2010h.
Legenda: Resolução Normativa (RN); Resolução de Diretoria Colegiada (RDC).
119
Tabela 28 - Distribuição da quantidade de modalidade de plano de saúde dos sujeitos
entrevistados - Rio de Janeiro, 2010.
Tipo de Modalidade da Operadora de Plano de
Quantidade de
%
Saúde
Modalidade
Seguradora Especializada em Saúde
2
14,29
Autogestão
5
35,71
Medicina de Grupo
7
50,00
Total
14
100,00
Tabela 29 - Distribuição da quantidade de sujeitos entrevistados por modalidade
de plano de saúde - Rio de Janeiro, 2010.
Tipo de Modalidade da Operadora de Plano de Quantidade de
%
Saúde
entrevistados
Seguradora Especializada em Saúde
13
43,33
Autogestão
8
26,66
Medicina de Grupo
9
30,00
Total
30
100,00
Reitera-se que a maior concentração de sujeitos entrevistados eram beneficiários das
seguradoras especializadas em saúde (43,33%), embora tivesse sido a modalidade de plano de
saúde com menor percentual no estudo (14,29%). Em contrapartida, a modalidade de plano
de saúde predominante no estudo foram as Medicinas de Grupo (50%), porém com 9
entrevistados ao todo (30%). Já as autogestões apresentaram 8 entrevistados (26.66%), com
uma distribuição de modalidade representada por 35,71% (Tabelas 28 e 29).
A Medial Saúde Rio de Janeiro está sem beneficiários ativos (Tabela 27), pois foi
incorporada a outra operadora de plano privado de assistência à saúde, de acordo com o
Sistema de Informações Gerenciais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (2010h).
Quanto à faixa de beneficiários, existem normativos na saúde suplementar que
classificam as operadoras de planos privados de assistência à saúde em portes, a partir de
número de beneficiários e outros critérios.
A Resolução Normativa nº 26 da ANS, de 1 de abril de 2003 considera pequeno porte
as operadoras com número de beneficiários inferior a 20.000; médio porte com número de
beneficiários entre 20.000 e 100.000; e grande porte as operadoras com número de
beneficiários superior a 100.000 (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR,
2003).
120
De acordo com o porte das operadoras de planos de saúde, com base no número de
beneficiários cadastrado na ANS é feito o cálculo do valor das multas após lavratura dos autos
de infração dessas operadoras, o que paralelo a esse estudo, caso os sujeitos entrevistados não
tivessem realizado os exames de alta complexidade no laboratório da pesquisa em prazo
menor ou igual a 21(vinte e um) dias caberiam multas pecuniárias, conforme a quantidade de
beneficiários ou sob análise de caso específico para verificar se a multa seria estendida com
base na carteira integral de beneficiários da operadora.
Cada prazo máximo de atendimento não praticado pelas operadoras ensejariam multas
em função da demora da liberação das autorizações, pois as consequências da demora
poderiam implicar em atos lesivos para o beneficiário (Tabela 1, f. 64). Assim, torna-se
importante a não resiliência do beneficiário que quando procura um serviço contratado do seu
plano de saúde às vezes aceita passivamente negativas de cobertura ou prazos de atendimento
exageradamente longos.
De acordo com a Resolução de Diretoria Colegiada nº 39 da ANS, de 27 de outubro de
2000, as operadoras podem ser classificadas em administradora; cooperativa médica;
cooperativa odontológica; autogestão; medicina de grupo; odontologia de grupo ou
filantropia. Para tais definições, assim, denominam-se na legislação da saúde suplementar:
As administradoras são [...] as empresas que administram planos ou serviços de assistência à
saúde, sendo que, no caso de administração de planos, são financiados por operadora, não
assumem o risco decorrente da operação desses planos e não possuem rede própria,
credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos; as
cooperativas médicas são [...] as sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constituídas
conforme o disposto na Lei n.º 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam Planos
Privados de Assistência à Saúde; as cooperativas odontológicas são [...] as sociedades de
pessoas sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei n.º 5.764, de 16 de
dezembro de 1971, que operam exclusivamente Planos Odontológicos; as autogestões são as
[...] que operam serviços de assistência à saúde ou empresas que, por intermédio de seu
departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, responsabilizam-se pelo Plano
Privado de Assistência à Saúde destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos
empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus
respectivos grupos familiares definidos, limitado ao terceiro grau de parentesco consanguíneo
ou afim, de uma ou mais empresas, ou ainda a participantes e dependentes de associações de
pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ou
assemelhados; as medicinas de grupo são [...] as empresas ou entidades que operam Planos
Privados de Assistência à Saúde, excetuando-se aquelas classificadas nas modalidades
contidas nas Seções I, II, IV e VII desta Resolução, as odontologias de grupo são as [...]
empresas ou entidades que operam exclusivamente Planos Odontológicos, excetuando-se
aquelas classificadas na modalidade contida na Seção III desta Resolução;as filantropias são
as entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados de Assistência à Saúde e tenham
obtido certificado de entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência SocialCNAS e declaração de utilidade pública federal junto ao Ministério da Justiça ou declaração
de utilidade pública estadual ou municipal junto aos Órgãos dos Governos Estaduais e
Municipais (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2000b, p.4).
As seguradoras especializadas em saúde, de acordo com Albuquerque et al. (2008,
p.1423), são “sociedades seguradoras autorizadas a operar planos de saúde”. Para Montone
121
(2009), nessas modalidades, além dos prestadores serem referenciados, pode ocorrer o
reembolso de despesas ao segurado ou pagamento direto a esses prestadores.
O maior número de entrevistados da amostra da pesquisa identificado como
pertencente às seguradoras especializadas em saúde possivelmente foi devido ao maior porte
de sua classificação na ANS, em relação ao número de beneficiários. Não foram identificadas
na pesquisa as administradoras, cooperativas médicas e filantropias. O segmento odontológico
das cooperativas odontológicas e odontologias de grupo por não estar relacionado ao objeto
do estudo não foi identificado na pesquisa, embora a segmentação odontológica pudesse estar
incluída em contrato de assistência global que assegurasse todas as segmentações das
operadoras de planos privados de saúde, dependendo da composição contratual do plano de
cada sujeito entrevistado.
4. 3 A percepção do acesso aos exames de alta complexidade
A percepção é influenciada pela experiência prévia imediata ou longínqua, onde na
maioria das vezes, é difícil explicar o seu modo de atuação e pouco se sabe sobre os
mecanismos neurais que estariam relacionados neste processo. O ambiente possibilita
desenvolver capacidades perceptivas específicas a partir da aprendizagem da identificação de
certas características em determinados estímulos (SIMÕES; TIEDEMANN; RAPPAPORT,
1985).
O bom atendimento durante a realização de exames de imagem de alto custo e
complexidade nos planos privados de saúde parece funcionar como um estímulo importante
na aprendizagem experimentada pelos sujeitos da pesquisa. Destacam-se para Simões,
Tiedemann e Rappaport (1985, p.92), que “os conhecimentos de percepção têm inúmeras
aplicações, algumas indiretas, como informações complementares, outras diretas”.
Trazer à tona os conhecimentos percebidos pelos usuários de planos de saúde permite
decodificar significados implícitos na subjetividade contextual de cada entrevistado para o
objeto desse estudo. De acordo com Simões, Tiedemann e Rappaport (1985), fenômenos
perceptivos ajudam a revelar o funcionamento cerebral, o que, em última análise, significa
conhecer o ser humano e o seu comportamento.
Foram analisadas as respostas dos 30 sujeitos entrevistados sobre a percepção do
acesso aos exames de alta complexidade, adotando-se a técnica de análise de conteúdo-
122
temática categorial de Bardin (1977), sistematizada por Oliveira (2008), com adaptações
próprias, de forma a explorar os conhecimentos descritivos na ótica dos usuários de planos de
saúde.
Para essa análise foram identificadas 1387 unidades de registro (UR), subdivididas em
pré-categorias, as quais foram contidas em 5 categorias distribuídas da seguinte forma:

o acesso aos exames de alta complexidade;

os conhecimentos dos direitos contratados nos planos de saúde;

motivações para realizar os exames de complexidade nos planos de saúde,
ao invés do SUS;

nível de satisfação acerca do plano de saúde;

percepção de atendimento no SUS;
4.3.1 O acesso aos exames de alta complexidade
A institucionalização de saberes e práticas possibilitam maior efetivação do direito à
saúde, que se relaciona também com a postura do usuário voltada também para a política
pública, para que se possa atuar na sua formulação, execução e fiscalização (ASENSI, 2010).
Para Assis, Villa e Nascimento (2003, p.820), “os usuários delimitam o acesso à sua
condição socioeconômica, pois consideram que a oferta dos serviços públicos fica na
dependência de intervenção do Estado na organização da rede de atendimento”.
A categoria “Acesso aos exames de alta complexidade”, representada por 44,20% do
total percentual de unidades de registro das falas dos entrevistados, contém as seguintes précategorias: Percepção do acesso aos exames de alta complexidade nos planos de saúde;
Barreiras de acesso aos exames de alta complexidade nos planos de saúde; Facilidade de
acesso aos exames de alta complexidade nos planos de saúde; Conhecimento sobre a rede
credenciada ou própria do plano de saúde e sobre o número e qualidade de outros
laboratórios; Percepção do tempo sobre a data do pedido médico do exame; Percepção sobre a
data do agendamento do pedido médico do exame; Percepção do tempo sobre a data de
autorização do exame de alta complexidade pelo plano de saúde; Percepção do tempo na sala
de espera antes da realização do exame; Conhecimento sobre conteúdo das confirmações de
atendimentos médicos das operadoras para os exames, conforme pode ser observado nos
apêndices D e E.
123
A pré-categoria 1.1, denominada “Percepção do acesso aos exames de alta
complexidade nos planos de saúde” traduz a vivência experimentada pelo usuário de plano de
saúde durante a etapa de realização do exame de imagem prescrito no cenário da pesquisa.
Essa vivência descrita apresentou a dimensão de um acesso fácil, sem problemas e rápido. As
falas nesta categoria foram afirmativas diretas como os exemplos abaixo:
Fácil, acesso até pela Internet, acesso com facilidade. (E8)
Não tive nenhum problema para marcar. (E29)
Uma rapidez de 100%. (E22)
Nesse sentido, observou-se que todos os usuários entrevistados consideram o acesso
funcionante para os exames de alta complexidade, referindo-se, sobretudo ao agendamento e a
realização dos exames.
A pré-categoria 1.2, denominada “Barreiras de acesso aos exames de alta
complexidade nos planos de saúde” retrata as principais barreiras enfrentadas pelos usuários
nos planos de saúde, porém não relacionadas às barreiras para os exames de complexidade
desse estudo, tal como é evidenciado nas seguintes falas:
Não, no meu plano não. (E2)
Não tenho tido nenhuma barreira. (E7)
Não encontrei barreira. (E14)
As barreiras citadas em ocasiões diversas foram as relacionadas com a idade avançada,
assim como se verifica na fala:
Quando chega a certa idade, as pessoas têm muito preconceito. (E1)
Uma segunda barreira descrita nas entrevistas foram as ligadas aos planos anteriores à
Lei 9.656/1998 e às pessoas com deficiência, como:
Alguns planos de saúde criam resistência com planos antigos. (E9)
As barreiras maiores são do próprio local que não são locais apropriados para a pessoa com
deficiência ou dificuldade de locomoção. (E10)
Foram descritas barreiras de acesso relacionadas à liberação de material e autorização
para procedimento cirúrgico:
124
Meu marido teve um acidente e botou 6 pinos e meia placa, foi meio complicado em relação à
liberação desse material. (E5)
Eu tive uma só cirurgia de miopia, tinha restrição de grau e a partir de tal grau, o plano não
cobre. (E6)
Ainda sobre as barreiras da categoria 1.0, uma parcela de usuários de planos de saúde
relatou dificuldades com a rede credenciada e com a sua própria agenda de compromissos:
A única barreira é por causa do laboratório que a gente tem que ficar só com ele. (E23)
A maior dificuldade é encontrar um horário que se encaixe no meu dia a dia. (E25)
Nessa pré-categoria 1.2 para o objeto de estudo em voga não houve barreira
evidenciada para a efetiva realização do exame de alta complexidade, porque todos os
usuários entrevistados tiveram suas necessidades atendidas prontamente. De qualquer forma,
foi espontânea a listagem de entraves elencados em vários discursos que correspondiam a
contextos distintos sobre uso de planos, a partir dos quais se elucidaram histórias de fatos
vividos e compartilhados pelos próprios usuários, parentes, amigos e empregados, incluindo
dificuldades para realização de programa home care, tratamentos fisioterápicos, reeducação
postural global (RPG), exercícios de Pilates para proteção do sistema locomotor e para
condicionamento postural, reembolsos parciais, demorados e negados de procedimentos.
Entre os que mencionaram tais entraves, notam-se nas falas:
Barreiras de acesso são só para atendimentos, exemplo, fazer Pilates e RPG. (E15)
Home Care que nunca teve, eles negaram 7 meses. (E17)
Na pré-categoria 1.3, designada “Facilidades de acesso aos exames de alta
complexidade nos planos de saúde” foram analisados dois temas por unidade de significação,
divididos em atendimento burocrático e não burocrático do prestador de serviços e operadora.
Daí observou-se que a maioria dos entrevistados considerou não burocrático o atendimento
recebido pela rede privada de assistência, de tal modo como foram reportados:
Para esse exame não tenho tido nenhum empecilho, nenhuma restrição. (E25)
É fácil encontrar laboratórios que façam exames. (E29)
Eu preciso fazer muitos exames e sempre são autorizados. (E30)
125
No aspecto burocrático desse atendimento apenas um entrevistado pronunciou-se
afirmando que não encontrava facilidade:
Facilidade nenhuma. (E27)
Portanto, evidencia-se praticamente nenhuma burocracia que dificultasse a aquisição
desses exames de imagem analisados no estudo.
Na pré-categoria 1.4 “Conhecimento sobre a rede credenciada ou própria do plano e
sobre número e qualidade de outros laboratórios” existem qualidades descritas pelos sujeitos
entrevistados como positivas e características negativas vinculadas aos planos de saúde.
Quanto às qualidades positivas da rede atreladas a quantidade de prestadores credenciados e
equipamentos, a maior referência anunciada pelos entrevistados foi a variedade para escolha
de prestadores com alto padrão de qualidade e quantidade de laboratórios renomados,
ilustradas pelas seguintes falas:
Procurei ver os laboratórios grandes. (E6)
Tem um monte de locais que eu posso fazer todos esses exames do mesmo porte e da mesma
qualidade. (E10)
Tem uma boa quantidade e qualidade boa. (E13)
Eles são muito bons. (E30)
De acordo com a concepção dos entrevistados, a maioria descreveu como significado
similar de quantidade e qualidade de serviços privados de saúde a ampla oferta de rede de
prestadores de serviços e equipamentos de alta tecnologia disponíveis. O aspecto negativo não
foi relevante na amostra analisada de entrevistados, uma vez que apenas um desses relatou ter
uma rede credenciada insuficiente e com grandes dificuldades para liberação para o prestador
desejado.
Na pré-categoria 1.5 “Percepção do tempo sobre a data do pedido médico do exame”
observou-se nos relatos dos entrevistados que a maioria dos pedidos médicos para os exames
de alta complexidade estavam sem data. Ao serem questionados sobre os motivos que
implicariam na não datação dos pedidos ou guias de requisição dos exames pelos médicos
foram apontados o esquecimento do médico, deliberação do profissional médico para facilitar
a agenda de compromissos do usuário, bem como sua autonomia e recomendação médica de
prescrever tratamento prévio ao exame. Assim, essas falas são denotadas, respectivamente
em:
126
Pode ser esquecimento do médico, acredito em esquecimento. (E6)
O próprio médico para facilitar a vida do paciente já não coloca a data, é para dar
flexibilidade. (E9)
Dá um tempo para o antibiótico fazer efeito e não fazer o exame agora. (E14)
Dependendo da urgência poderia ter data. (E18)
Desse modo, considerando a questão do tempo subjetivo percebido pelo usuário
parece ser frequente existir uma validade para os pedidos médicos, variando de quinze dias,
um mês até três meses, dependendo da operadora do plano de saúde contratado, conforme
relatos:
Pedido tem uma validade, se não me engano de dois meses. (E14)
Receio não fazer no prazo e perder a validade, às vezes é um mês, às vezes são três meses.
(E16)
Guia vale até trinta dias e guia de internação vale quinze dias. (E27)
Alguns dos entrevistados não se atentaram em observar se a guia ou pedido médico
estavam datados, outros, embora, não tivessem definido com precisão os motivos, pelos quais
não existiria datação das requisições dos exames pelos médicos oscilaram sugestões entre o
esquecimento e deliberação do médico por qualquer motivo, a exemplo das falas:
Não lembro se tinha data, mas acho que os médicos deixam sem data justamente para não
terem problemas com o tempo de marcação e realização do exame. (E12)
Um fator importante encontrado nos relatos dos entrevistados nessa pré-categoria foi a
existência de prazo de validade do pedido médico, conforme o tipo de operadora, a qual
estaria diretamente relacionada à determinação da variação desse prazo máximo de
atendimento dos usuários de planos de saúde na rede privada de serviços. Os pedidos sem
data mascaram o tempo subjetivo real de atendimento descrito pelo usuário, já que quando
não vem com a data, ao invés do médico, é o usuário ou atendente do laboratório que acaba
datando o pedido ou a guia no dia do exame.
A pré-categoria 1.6 “Percepção do tempo sobre a data do agendamento do pedido
médico do exame” compreendeu os atributos de período de agendamento menor ou igual a
sete dias e maior que sete dias, além de agendamentos rápido e tardio pelo usuário. Assim,
observou-se que a maioria dos entrevistados agendou seus exames num tempo inferior a sete
dias, configurando um agendamento rápido por parte do usuário:
127
Eu fiz a consulta médica ontem e ontem mesmo solicitei o exame. (E9)
Dessa vez eu fui à consulta e agendei no mesmo dia. (E10)
Levei três dias para marcar. (E14).
Para àqueles que agendaram tardiamente seus exames de alta complexidade num
período maior que sete dias foi observado que não tinham pressa, ou estavam tomando algum
tipo de medicamento ou tinham pouco tempo de adesão no plano de saúde, aguardando o
término do período de carência para usufruir o serviço do plano de saúde:
Eu levei acho que uns 20 dias, a minha carência só poderia começar a fazer o exame no fim
do mês passado. (E11)
Tive que marcar o exame após o término do remédio, tava tomando o medicamento. (E13)
Não tinha pressa, era uma questão de agendamento. (E15)
Na pré-categoria 1.7 “A percepção do tempo sobre a data de autorização do exame de
complexidade pelo plano de saúde” a maior parte dos entrevistados respondeu que em média
a operadora leva até vinte e quatro horas para autorizá-los:
Foi imediato”. (E4)
Foi rápido, eu liguei no mesmo dia, ela confirmou para mim. (E6)
A autorização é no ato. (E21)
Para as autorizações realizadas em um prazo superior a vinte e quatro horas as falas
representativas foram:
Eu acho que uns três dias. (E14)
Tem dois dias. (E29)
Quanto à pré-categoria 1.8 “Percepção do tempo na sala de espera” constatou-se que
na maior parte das entrevistas a espera no dia do exame passou dos quinze minutos:
Esperei cerca de uma hora e meia. (E10)
Esperei vinte minutos. (E27)
Esperei trinta minutos. (E29)
Em contrapartida, um considerável grupo de entrevistados relatou que a espera antes
do exame foi mínima:
128
Já fui direto para o exame, não esperei praticamente nada. (E10)
Uns dez minutos. (E16)
Uns quinze minutos. (E22)
Dessa forma, ainda que o tempo maior que 15 minutos tenha ocorrido não implicou na
insatisfação dos usuários que aguardavam na sala de espera antes do exame de alta
complexidade prescrito.
Em estudo de Pessoto et al. (2007) sobre estudos de casos realizados em cinco
municípios da Região Metropolitana de São Paulo (Guarulhos, São Paulo, Santo André,
Osasco e Franco da Rocha), no que se referia ao tempo médio de espera e tipo de serviço
procurado, demonstrou-se acesso diferenciado entre beneficiários e não beneficiários de
planos de saúde que usavam o SUS. Neste estudo observou-se uma distinção evidente entre os
não possuidores de planos que suportavam maior espera, cerca de 81 minutos, em detrimento
aos possuidores de planos de saúde que esperavam 32 minutos, em média até o atendimento.
Para a pré-categoria 1.9 “Conhecimento sobre o conteúdo das confirmações de
atendimento médico das operadoras para o exame de complexidade” indicou que a maioria
lembrou das quantidades de guias médicas de requisição de exames assinadas, porém grande
parte não observou ou não leu o conteúdo dessas guias ou declarações de confirmação de
atendimento pelo prestador de serviços credenciado da operadora de plano de saúde privado.
Não se lembraram se existia pergunta da operadora, solicitando autorização do beneficiário
para auditar prontuário clínico após submissão do exame:
Foi uma só, eu não vi se tinha essa pergunta de auditar prontuário. (E10)
Uma guia, não lembro se tinha essa pergunta de auditar. (E14)
Uma guia, não, eu acho que não teve essa pergunta de auditar prontuário, não reparei. (E30)
Percebeu-se que é comum o hábito de muitos entrevistados não lerem os documentos
emitidos pelas operadoras, por não terem prestado atenção no conteúdo que assinaram,
considerando que não sabiam informar o que estariam assinando, através do intermédio do
atendente do laboratório da pesquisa:
Se tinha essa pergunta de auditar prontuário, ninguém me mostrou, eu não vi. (E 12)
Na grande maioria, as barreiras do acesso aos planos de saúde para exames de alta
complexidade não foram representadas no grupo de sujeitos entrevistados. As autorizações
129
das operadoras de planos privados de assistência para os exames de alta complexidade não
foram consideradas tardias, porque atenderam a essas necessidades para um prazo de tempo
subjetivo relatado como imediato, rápido e fácil, não passando de uma semana entre a data de
agendamento pelo usuário até a autorização pelo plano de saúde. Embora a pressuposição do
largo intervalo de tempo entre a data da solicitação médica até a realização do exame
específico não tenha se configurado para o objeto de estudo, permitiu-se descobrir através das
descrições dos relatos dos entrevistados que existem prazos de validade para realização de
exames que variam, conforme a operadora, sendo verificado durante a marcação pela
atendente do laboratório prestador de serviços ao telefone posteriormente à coleta de dados.
Alguns entrevistados relataram vivências de terem tido que retornar a seus prestadores
médicos para refazerem as prescrições dos exames, em outra ocasião, quando passava de
validade, em geral, de 30 dias da data de solicitação médica; outros relataram que a
informação da validade seria obtida no próprio laboratório, alguns relataram que teriam
ouvido falar de validade de pedido médico pela própria operadora e prestadores médicos;
onde os demais entrevistados não teriam certeza da fonte desta informação, mas já teriam
ouvido falar sobre isso.
Questionados sobre os motivos que fariam o médico não por a data na prescrição ou
na guia de requisição de exame do contrato com o plano de saúde, alguns falaram que poderia
ser esquecimento do (a) médico (a) e outros falaram que o (a) médico (a) sabendo desta
validade de pedido médico imposto pelo plano de saúde já deixaria sem data para não fazer o
paciente perder tempo ao retornar ao consultório deste para substituir o pedido de exame por
um mais recente. Outros disseram que o não registro da data seria para favorecer a agenda do
paciente, que poderia ter outros impedimentos de ordem pessoal. E também alguns relataram
que os médicos poderiam não colocar a data no pedido de exame para indicar o tempo
determinado numa agenda pontual temporal de prioridade médica, a qual teria como objetivo
favorecer a necessidade de outros tratamentos médicos prévios recomendados. Estes poderiam
ser critérios adotados pelos médicos, a fim de prescrever a frequência mensal ou anual de
exames que o paciente deveria seguir para controle, visando prevenção ou acompanhamento
do avanço de doenças já instaladas, que não exigiriam uma marcação de exame imediata à
consulta médica, postergando, assim, a realização do exame a critério médico; daí, não seria
necessário por a data nesse pedido, seguindo esta concepção de alguns dos entrevistados.
Quanto às guias de confirmação de exame emitidas pela operadora de plano de saúde,
a maioria dos sujeitos entrevistados referiu não ler o teor na sua íntegra, não lembrando, do
que estavam assinando; e nem se haveria alguma informação além de apenas comprovar a
130
realização de procedimento deles, como solicitação de autorização por parte da operadora
acessar, auditar ou analisar as “despesas médicas” no prontuário médico-hospitalar e demais
documentos pertinentes ao(s) procedimentos(s) realizados(s). Considerando esse possível
risco de seleção adversa prévia das operadoras de planos de saúde a novas autorizações, a
operadora que usasse deste artifício ficaria de posse de todos os dados sigilosos da saúde dos
beneficiários com a autorização expressa desses, possibilitando-a traçar um perfil
epidemiológico quanto às morbidades destes para futuras negativas de cobertura e, em último
caso, glosa nas faturas de cobrança dos prestadores.
Em relação ao tempo de espera no dia do exame, a maioria relatou ter esperado um
pouco mais de 15 minutos, a exceção daqueles que chegaram com antecedência do horário
agendado e um que ficou chateado por estar tendo que repetir o exame inconclusivo de outra
ocasião.
Outras barreiras de acesso diferentes do objeto de estudo foram marcadamente
ressaltadas nos discursos dos entrevistados, principalmente quanto aos materiais cirúrgicos
(órteses, próteses ou insumos específicos), negativas de cobertura cirúrgica para determinados
graus de miopia, dificuldade para serem atendidos em consultas ambulatoriais de check up e
de especialidades médicas, negativas para tratamentos fisioterápicos, RPG e Pilates.
Segundo Martins e Paulo (2010), apesar da posição contrária representada pelas
entidades médicas da oftalmologia, a norma criada pela ANS válida para os contratos novos, a
partir de janeiro de 1999, assegura a cobertura da cirurgia de miopia, exclusivamente para
grau igual ou superior a sete. Assim, explicita-se o entendimento para cirurgias que requerem
material cirúrgico específico na saúde suplementar:
As órteses e próteses, cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, tem
cobertura obrigatória nos planos regulamentados pela Lei 9.656/1998. Cabe ao médico
assistente a prerrogativa de determinar as características do implante a ser utilizadodimensões, material de fabricação (aço, titânio, cerâmica, entre outros) e tipo (cimentado, não
cimentado, por exemplo)-, e a escolher a marca e a procedência do implante a ser coberto,
desde que este atenda as especificações determinadas pelo médico assistente. Ressalta-se que
o entendimento ANS está em consonância com o Parecer CFM 16/08, no qual se afirma que
“não há justificativa para o médico excluir marca comercial de produtos e/ou instrumentos
para procedimentos, sendo garantido a ele o conhecimento antecipado de cadastro destes no
âmbito de seu trabalho”. Materiais de origem estrangeira que possuem registro válido na
ANVISA são considerados nacionalizados e, por este motivo, contam com cobertura pelos
planos de saúde. Nas situações em que a operadora discorde da indicação do médico
assistente (por exemplo, quanto ao tipo de material a ser utilizado), deve ser aplicado o
procedimento definido no art.4º, Inciso V, da Res. Consu 8/98 (MARTINS; PAULO, 2010, p.
68-69).
Antagonicamente quanto à escolha da marca comercial do implante a ser coberto nas
cirurgias de colocação de órteses e próteses foi divulgado em 2010 que
131
o CFM aprovou em outubro resolução que veda aos médicos a indicação expressa de marca
comercial quando da requisição de órteses, próteses e materiais implantáveis em benefício de
pacientes. De acordo com a norma, cabe ao médico determinar as características dos produtos,
mas as opções devem ser justificadas clinicamente. “O objetivo do conselho é reduzir
conflitos entre médicos e planos de saúde, e também com instituições públicas, quando da
indicação de uso desses materiais. Outro princípio é evitar que médicos requisitem produtos
de determinadas marcas em troca de benefícios eventualmente oferecidos por fabricantes
(CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2010, p. 9).
O procedimento de RPG muito reivindicado pelos usuários da entrevista por ser uma
técnica cinesioterápica específica não foi incluído como procedimento obrigatório pela ANS
(MARTINS; PAULO, 2010).
Ainda que o serviço de atenção domiciliar por home care seja um benefício prestado
pelas operadoras aos contratantes, “nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em
substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à
negociação entre as partes” (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2010c,
p.1). Esta previsão constitui-se de forma complementar, não sendo um serviço de cobertura
obrigatória pelas operadoras. A assistência domiciliar na saúde suplementar está voltada para
atenção ou assistência domiciliar (homecare) que vem sendo oferecida como alternativa à
internação hospitalar, em especial para casos crônicos e de alta demanda aos serviços
emergenciais, tendo em vista a redução de custos que representa para as operadoras e o maior
conforto - desde que a residência possa acomodar a estrutura necessária para tal assistência - e
segurança - inclusive pela redução de ocorrência de infecções por germes hospitalares
resistentes - para os pacientes e familiares. Mesmo não sendo de cobertura obrigatória no
setor suplementar, a atenção domiciliar poderá ser prestada pelas operadoras quando constar
de aditivo contratual ou por meio de acordo extra-contratual. Em ambos os casos, no entanto,
a oferta do serviço está subordinada à indicação do médico assistente, à concordância do
beneficiário e/ou seu responsável e às disposições da RDC ANVISA nº 11/2006, que
regulamenta este tipo de assistência. Quando se tratar de alternativa à internação hospitalar, a
atenção domiciliar (homecare) oferecida pelas operadoras deverá obedecer às exigências
mínimas previstas na Lei nº 9.656/98 para os planos de segmentação hospitalar, em especial o
disposto nas alíneas “c”, “d” e “e” do inciso II do artigo 12 da referida Lei. Desta forma, não
se deve confundir medicamento prescrito para tratamento domiciliar com medicação
administrada (seja qual for a via de administração) a pacientes em regime de homecare: no
primeiro caso, não há obrigatoriedade de cobertura de acordo com o inciso VI, artigo 10 da
Lei nº 9.656/98; no segundo, quando a assistência domiciliar substituir a internação
hospitalar, não só os medicamentos mas também os honorários dos profissionais de saúde,
equipamentos, materiais e atendimentos com equipe multiprofissional prescritos pelo médico
assistente deverão ser cobertos pela operadora (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
SUPLEMENTAR, 2010c, p. 2).
Existe um paradoxo evidente em relação ao programa de atenção domiciliar, pois,
embora não integrante no rol de procedimentos regulamentados pela ANS para
obrigatoriedade de prestação de serviços a serem ofertados pelos planos de saúde, é
amplamente oferecido para os consumidores. E sem existência legal, considerando que não é
contratualizado, é reconhecido no âmbito judiciário quando o beneficiário reivindica
judicialmente o direito de permanência nesse programa (FRANCO; MERHY, 2008).
132
É comum a resistência das famílias para a alta do programa de atenção domiciliar
entre outras questões pela cômoda posição de ter uma equipe cuidando do familiar no
domicílio, portanto o recurso que mais utilizam tem sido as ações judiciais para impedir a alta,
considerando que o beneficiário que contratualiza um plano de saúde com a operadora
percebe o direito de ter o serviço de atenção domiciliar, mesmo que este programa não esteja
inscrito no contrato (FRANCO; MERHY, 2008).
De acordo com Franco e Merhy (2008, p.1518), “seria conveniente regular sobre
alguns aspectos mais críticos do Programa, como a transferência de alguns custos para a
família e a alta”.
De qualquer forma, ainda que tais barreiras tenham sido descritas pelos entrevistados,
na categoria acesso aos exames de alta complexidade existe para essa clientela analisada um
atendimento rápido e acessível com poucas barreiras, na sua maioria sem burocracia, e com
grande „leque‟ de opções entre prestadores de serviços, tanto em quantidade como em
qualidade.
4.3.2 Os conhecimentos dos direitos contratados nos planos de saúde
Uma sociedade do conhecimento preservada requer um ensino de saúde que privilegie
a perspectiva liberal-privatista em análise sobre as relações entre o público e o privado no
ordenamento do SUS, contribuindo para a compreensão e apropriação de cidadania, com
sentidos de equidade e solidariedade entre as classes sociais no direito à saúde como dever do
Estado e com associações de mérito acadêmico para pautas de relevância pública (CECCIM et
al., 2008).
Para Pessoto et al. (2007, p.360), “questões relativas ao setor suplementar e de como a
atuação das operadoras afeta o SUS devem ser incorporadas na pauta de discussão dos
conselhos gestores”.
Segundo Ceccim et al. (2008), abordar os imaginários na formação em saúde não
implica em selecionar conteúdos, incluir estágios, optar por métodos didático-pedagógicos ou
apresentar propostas de ensino-aprendizagem, mas vincular razões, interesses e efeitos
públicos aos imaginários do que seja trabalhar em saúde.
Razões Públicas voltadas para o interesse público trabalhariam uma nova autoridade
profissional de universitários, resgatando-lhes a alteridade para inclusão de usuários das ações
133
em saúde ou de colegas de outras profissões nas redes sociais, com desvinculo do pensamento
de obtenção de vantagem, prestígio, conforto econômico e dos símbolos de status de destaque
e sucesso na carreira (CECCIM et al., 2008).
Segundo Pessoto et al. (2007, p.360), “a defesa do direito universal à saúde e sua
relevância pública devem estar acima dos interesses econômicos das operadoras de planos e
seguros de saúde”.
Pressupõe-se que o conhecimento ampliado potencializa reivindicações que nem
sempre ou nunca são bem-vindas pela elite ou mercado dominantes de um cenário
globalizante heterogêneo e desigual para a sociedade. Notadamente, o conhecimento em prol
dessa sociedade é adjacente aos anseios e orientações conjugadas ao interesse público
coletivo.
Comumente é natural o grau de defesa conforme o „ataque‟ de uma urgência ou
emergência que possa surgir de repente e que precisa ser atendido sem restrições. Não se
planeja o agir diante das dificuldades e espera-se acontecer para verificar se tem jeito e o que
poderá ser feito. Reage-se, acomoda-se ou recorre-se ao atendimento no SUS, quando o
problema de saúde se remete às dificuldades que quiçá possam surgir para os usuários de
planos privados de saúde.
As possíveis dificuldades inerentes ao uso dos serviços na rede privada de assistência
que podem acontecer com um ritmo de se convencer a argumentação contrária da operadora
ou atendente do prestador de serviços, convenceu bem, porque o usuário demandante foi
embora estão relacionadas, presumidamente, a um protocolo de induções de desistências de
direitos contratados nos planos privados de saúde, a começar pelas exaustivas cirandas
telefônicas de longas músicas de espera de chamada até a expectativa retardada da primeira
comunicação do usuário com o primeiro, segundo, terceiro e quarto atendente, e, assim
sucessivamente, além dos ecos solitários dos demandantes dos serviços quando caem as
ligações telefônicas, traduzindo o monólogo do verdadeiro descaso e abuso contra os
beneficiários de planos de saúde. Desta forma, centralizam-se nos usuários todas as
responsabilidades para solucionarem os seus problemas, embora tal comportamento não tenha
ocorrido nesta pesquisa perante a inexistência de relatos descritivos de barreiras de acesso
para os exames de alta complexidade realizados. Segundo Gershman et al. (2007), parece
existir o avesso cruel das relações de proximidade entre beneficiários e a administração do
plano, prevalecendo o desconhecimento do contrato e das leis de amparo para defesa dos seus
problemas com os planos privados de saúde, assim como não há acesso a qualquer
funcionário da administração do plano.
134
Na pesquisa de Gershman et al. (2007), para identificar a satisfação dos usuários com
planos de saúde dos hospitais filantrópicos, descobriu-se outros perfis de beneficiários de
planos privados de saúde que em situações de conflitos com as operadoras recorrem ao
contrato, aos órgãos de defesa do consumidor e à justiça. Em contrapartida, percebeu-se nesse
estudo que havia um grande desconhecimento da ANS entre os participantes (GERSHMAN et
al., 2007).
As tentativas de imposição de barreiras para usuários de planos privados de saúde
estão presentes mesmo com a vigência da Lei nº 9.656/1998, porque os seguros e planos
privados tendem a restringir o acesso dos seus beneficiários aos procedimentos de média e
alta complexidade, em seus próprios serviços, devido aos custos relacionados (PESSOTO et
al., 2007).
Pensando em formas viáveis para evitar problemas de barreiras em qualquer tipo de
contratação de plano privado de saúde seria útil a regulação por conduta, a qual
[...] deve estabelecer claramente que todas as formas de intermediação de ações e serviços de
saúde que se caracterizem como relações de consumo, direta ou indiretamente, são
consideradas como parte do setor de saúde suplementar e, portanto, subordinadas à
regulamentação da agência (MONTONE, 2009, p.76).
Porém, na prática, esquivam-se quase sempre dessa regulação, condutas bilaterais nos
planos coletivos entre pessoas jurídicas que tratam direitos dos usuários como „negócios‟ ou
benefícios negados intermediados pelas próprias empresas empregadoras, desmerecendo-os
do conhecimento contratual entre as partes contratantes e contratadas. Nesta situação é
incomum o usuário de plano coletivo por adesão ou empresarial tomar conhecimento do que
está escrito no contrato entre a empresa e a operadora de plano privado de saúde, ficando a
mercê do porta-voz da empresa de RH que gerencia seu plano empresa.
A categoria “O conhecimento sobre os direitos contratados nos planos de saúde”
representada por 15,65% do total percentual de unidades de registros das falas contém duas
pré-categorias-uma de nome similar e a outra denominada conhecimentos sobre fonte de
informação ou reclamação para eventuais dificuldades com os direitos contratados nos planos,
conforme pode ser observado nos apêndices D e E.
A categoria 2.1 “O conhecimento sobre os direitos contratados nos planos de saúde”
constituiu-se por dados verbais que se baseiam em direitos básicos, tais como direitos a
consultas, exames e internações:
Tenho direito a todos os exames. (E21)
135
Direitos normais que todos os associados da CASSI têm. (E28)
Alguns entrevistados não sabiam detalhar seus direitos:
Nunca pensei nisso. (E17)
Não sei. (E18)
Pôde-se perceber que o conhecimento para aquisição desses direitos é procurado,
conforme a necessidade de usufruir de um bem ou serviço do plano de saúde ou quando
interessa o usuário desse plano.
Na pré-categoria 2.2 “O conhecimento sobre fonte de informação ou reclamação para
dificuldade com os direitos contratados” estabeleceu-se na figura de instituições públicas de
direito, esfera judicial de direito, as empresas, família, conselhos e amigos. As empresas
referem-se não somente ao setor de recursos humanos das empresas empregadoras no caso de
planos empresariais, mas também às operadoras dos planos de saúde que foram muito
divulgadas.
A maior frequência de relatos de procura dos consumidores de planos de saúde para
reclamar os direitos contratados tolhidos direcionou-se às instituições públicas de direito, tal
como o órgão de defesa do consumidor e a ANS. Não obstante, os usuários de planos em caso
de algum problema de cobertura ou similar se reportariam primeiramente à operadora:
Procuraria a operadora imediatamente e depois o órgão PROCON. (E2)
Para defender os meus direitos procuraria o instituto de defesa do consumidor. (E4)
Eu recorro à própria ANS. (E10)
Em último caso, os entrevistados informaram que procurariam a esfera judicial ou
empresa:
O último caso seria o meio judicial. (E12)
Reclamo na empresa, se eu não resolver, a empresa resolve. (E18)
Eu ligo para minha empresa, e a empresa que faz convênio com essas operadoras. (E26)
No que se refere à proteção dos direitos contratuais, reitera-se que a maioria procuraria
imediatamente a operadora e num segundo momento as instituições públicas de direito,
seguidamente os plantões judiciários ou advogados.
136
O papel da ANS é mediar justamente tais divergências que o mercado têm,
identificando formas de sustentabilidade, apoiando-se em indicadores de qualidade
(LOTTENBERG, 2007). Quanto à capacidade avaliativa do usuário salienta-se que
a avaliação pode produzir informação tanto para a melhoria das intervenções em saúde como
para o julgamento acerca de sua cobertura, acesso, equidade, qualidade técnica, efetividade,
eficiência e percepção dos usuários a seu respeito. Com essa finalidade pode e deve mobilizar
as estratégias e técnicas necessárias da epidemiologia e das ciências humanas, sem
preconceitos e sem interdições (SILVA, 2005, p.30).
A mediação de conflitos entre os atores setoriais que constituem a saúde suplementar é
uma das atribuições concretas por parte da ANS, mas observou-se que alguns entrevistados
desconhecem sua existência e missão institucional, preferindo recorrer às próprias operadoras
num primeiro momento, além do setor de recursos humanos da empresa, família, amigos,
advogados, PROCONS e plantões judiciários. Para Montone (2009, p.82), “a agência multa,
mas tem grande dificuldade em efetivar a punição, reduzindo a credibilidade do sistema”.
A redução da credibilidade nas agências reguladoras quanto às dificuldades inerentes à
aplicação de penalidade pode estar relacionada à procura isolada pelo usuário até a esfera
judicial ou de outro mecanismo de defesa, até mesmo à procura concomitante ao papel
regulatório dessas agências. Um fator primordial é que se deveria fomentar e divulgar mais as
tarefas fiscalizatórias da ANS focada no usuário, considerando que este será o avaliador mais
próximo da realidade e mais indicado por usar o serviço contratado pela operadora. A
percepção do usuário é muito importante na avaliação de um serviço de saúde prestado ou não
prestado.
Os conhecimentos sobre os direitos contratados com o plano de saúde foram
incompreendidos inicialmente, mas através de reformulação da questão abordaram que não
sabiam muito, porque não tinham o hábito de ler o contrato, alguns faziam referências aos
direitos de cobertura às consultas, exames e internações; outros relataram que efetuavam
pesquisas on line, caso necessitassem ou outros meios. Em suma, como fonte para consulta ou
reclamação, em caso de se sentirem tolhidos de alguns desses direitos contratados com as
operadoras de plano de saúde recorreriam à grande maioria às operadoras de planos de saúde,
às PROCONS, advogados, plantões judiciários, ANS, a família e as empresas do trabalho, em
caso destas últimas de o plano ser coletivo empresarial ou adesão imediatamente na frente das
operadoras.
137
4.3.3 Motivações para realizar os exames de alta complexidade nos planos de saúde, ao invés
do SUS
Os beneficiários de planos de saúde demandam mais os serviços em todos os níveis de
renda quando comparados com os que não têm planos de saúde no estudo realizado por
Pessoto et al. (2007) no conjunto de municípios-caso, como na cidade de São Paulo e na
Região Metropolitana de São Paulo, ressaltando que a população usuária exclusiva do SUS
nesse estudo buscou atendimento de saúde em menor proporção.
Ainda no estudo realizado por Pessoto et al. (2007), observou-se também que tanto os
que tinham plano, como os que não tinham plano privado de saúde, nos níveis de renda
inferiores a procura por serviços em saúde foi maior do que aquela apresentada pelo nível de
renda superior, com escala decrescente da demanda da renda financeira inferior (até R$
605,00) para a superior (mais de R$ 3.540,00). Tais valores foram descritos em reais de
agosto de 2003, atualizados pelo ICV-Dieese (PESSOTO et al., 2007).
A motivação e o estado emocional do ser humano influenciam decisivamente a
percepção, que ao ser estudada é delineada em grupos homogêneos com instruções altamente
padronizadas para que o pesquisador tente eliminar as ,diferenças individuais entre os sujeitos
(SIMÕES, TIEDEMANN; RAPPAPORT, 1985).
Nesse contexto acredita-se que a motivação direciona a opção do usuário de plano de
saúde que decide com base na sua preferência ou experiência prévia qual rede lhe atenderá
melhor, tal como percebe ser esta rede de prestadores de serviços na saúde privada
selecionada pela amostra desta pesquisa.
Para Simões, Tiedemann e Rappaport (1985, p.84), “[...] modificações da percepção
podem, no entanto, ser tão sutis e diversificadas que fica difícil medi-las, uma vez que as
regularidades que ocorrem na percepção são muito mais proeminentes”.
Na categoria “Motivações para realizar os exames de complexidade nos planos de
saúde ao invés do SUS” representada por 3,60% do total percentual de unidades de registro
das falas contém a pré-categoria equivalente quanto às motivações para realização do exame
de complexidade no plano de saúde em lugar do SUS, conforme pode ser observado nos
Apêndices D e E.
Os usuários relataram como maior motivação à realização dos exames de alta
complexidade pelo plano de saúde, a rapidez na marcação (autorização), pronta realização e
entrega rápida dos resultados dos exames. Além desses motivos expressaram o fato de terem
138
um plano empresarial ou porque já se encontram na situação de pagantes dos seus planos de
saúde. A principal alegação de não usarem o SUS estava pautada na morosidade do
atendimento, se assim conseguissem o atendimento perante a perspectiva negativa desses
usuários de planos privados de saúde. Exemplificam-se por esses relatos:
Pagando é melhor. (E1)
Porque é mais rápido e mais prático. (E4)
Pela rapidez. (E5)
Se eu esperar o exame pelo SUS, meu problema pode se agravar. (E10)
O atendimento privado de saúde em relação ao atendimento oferecido pelo SUS foi
melhor avaliado, tendo em vista que as demandas dos exames de alta complexidade foram
rapidamente atendidas nos planos de saúde, segundo os usuários entrevistados.
As motivações dos sujeitos entrevistados para a realização de exames de alta
complexidade através da rede privada de assistência, ao invés do SUS, oscilaram dentre as
principais, como acesso rápido, marcação fácil com a atendente do laboratório prestador do
exame ou através de uma ligação telefônica, através do intermédio desta atendente;
flexibilidade de horário de agendamento e para realização do exame, tendo sido citado o
horário do almoço e horário noturno após o expediente do trabalho; entrega rápida do
resultado; conforto da hotelaria do prestador de serviço; organização; qualidade na execução
do serviço, como garantia e resolutividade de um diagnóstico de imagem de excelência,
dentre outros. A exceção de uma entrevistada que dizia estar em fase de mudança para outra
operadora, foi relatado que não teve facilidade na marcação do exame de alta complexidade,
pois a autorização era na sede da empresa distante do trabalho e do laboratório, cuja rede
credenciada só apresentava este laboratório para o exame de alta complexidade prescrito.
O SUS constitui o maior sistema público de saúde do mundo, organizado com
orientações de atendimento integral, com destaque às ações preventivas sem prejuízo das
ações assistenciais, participação da comunidade e, finalmente, à descentralização, com
direção única em cada esfera do governo (PAIM, 2008).
De fato com o SUS houve ampliação das formas de acesso da população, mas a falta
de equidade ainda é um problema que persiste. No entanto, o SUS como sistema nacional de
saúde brasileiro é compreendido como
[...] uma forma de articular e produzir ações e serviços de saúde, de acordo com princípios,
diretrizes e dispositivos no ordenamento jurídico, ou seja, estabelecidos pela Constituição da
139
República, Leis 8.080/90 e 8.142/90 e outros instrumentos jurídicos-normativos (PAIM,
2008, p.96).
Para quem define o SUS como um plano de saúde gratuito restrito aos cidadãos
carentes e pobres deve-se ter em mente que
[...] o SUS não é um mero meio de financiamento e de repasse de recursos federais para
estados, municípios, hospitais, profissionais e serviços de saúde. Não é um programa de saúde
pública, nem um „plano de saúde‟ para pobres. Também „não é‟ um sistema de serviços de
saúde destinado apenas aos pobres e „indigentes‟. Não se reduz a uma política de governofederal, estadual ou municipal-, muito menos a uma proposta política exclusiva desse ou
daquele partido. Enfim, não é caridade de instituição beneficente, organização governamental,
prefeito, vereador, deputado, governador, senador ou presidente (PAIM, 2008, p. 96).
As dissonâncias refletidas na percepção dos entrevistados trazem a ideia de que
pagando pelo serviço de saúde é melhor, pois subentende a segurança trazida por um serviço
extra contratado que estaria sempre à disposição. Uma sensação percebida que precisa de
comprovação, já que nesse estudo, embora, não tivessem existido barreiras de acesso para os
exames de alta complexidade, não desmerece a preocupação com as lacunas regulatórias no
âmbito da saúde suplementar.
Para quem tem pressa, logicamente, o tempo é uma variável importante que merece
ser evidenciada. São inúmeros problemas de saúde que emergem e a dor é peculiar, e não
podendo ser comparada requer atenção devida para que a resolutividade deles prepondere.
A comodidade que surge da facilidade de agendar um exame mais caro, além da
presença física no laboratório evocada nos discursos dos depoentes traduziu a praticidade
elencada em outras maneiras de marcar o exame, tal como a internet e o telefone, relatados
como meios de agendamento inexistentes numa transversalidade comparada com o SUS.
De qualquer forma, parecem existir problemas de agenda de vagas na saúde
suplementar. Não se conhecem os critérios utilizados pelos prestadores que priorizam a
marcação do exame pelo tipo de plano de saúde ou segmentação de seu produto, o que pode
estar relacionado com a variação dos tempos de autorização para os procedimentos que
necessitam de autorização prévia das operadoras de planos privados de saúde entre as diversas
operadoras. Algumas operadoras liberam a autorização mais rapidamente do que outras,
enquanto algumas não utilizam essa medida de controle de custos que não tem previsão legal.
Assim,
além das imposições descritas nos contratos, as operadoras adotam diversos mecanismos
“administrativos” que visam limitar procedimentos e exames solicitados, o que atinge os
consumidores e também os médicos, que são cerceados em sua autonomia e atuação
140
profissional. A autorização prévia é uma dessas medidas de controle (MARTINS; PAULO,
2010, p. 60).
A ANS em quase dez anos de existência não regulamentou prazos máximos para
atendimento em planos de saúde para saber se o tempo que o beneficiário de plano de saúde
leva para agendar consultas, exames e cirurgia eram considerados razoáveis. Contudo,
realizou pesquisa inédita no ano de 2010 entre os dias 21 de junho e 05 de julho para
publicação de norma que regulamentasse essa temática. Não obstante, foram objeto desta
primeira consulta pública, as operadoras de planos privados de assistência, não contemplando
a opinião dos usuários desse sistema. Ainda que se proponha a regulamentação através de
norma para direcionar parâmetros de tempo hábil para atendimento que não seja prejudicial a
quem usa e depende do serviço de saúde contratado, é pertinente envolver os demais entes
regulatórios nessa discussão e formulação de ditames legais, sendo relevante ouvir a categoria
médica e, principalmente, o beneficiário de plano de saúde privado.
Contudo, a sociedade civil poderá participar da nova consulta pública nº 37/2011 para
enviar contribuições no prazo de 30 dias, a partir de 03/02/2011 até 04/03/2011 para avaliar a
proposta de Resolução Normativa, a ser publicada pela ANS (ANEXO). Além dos prazos
máximos de atendimento nos planos privados de saúde (Tabela 1, f. 64), esta Resolução
compreenderá, sobre a garantia de atendimento em prestador não credenciado no mesmo
município; ou garantia do transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o
atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem; ou sobre o reembolso,
integralmente, quando os custos com as despesas com a saúde pelo serviço ou procedimento
realizado
forem
pagos
pelo
beneficiário
(AGÊNCIA
NACIONAL
DE
SAÚDE
SUPLEMENTAR, 2011).
A categoria médica poderá participar desta consulta pública como sociedade civil,
avaliando os critérios da proposta normativa (ANEXO) (AGÊNCIA NACIONAL DE
SAÚDE SUPLEMENTAR, 2011).
Os limites máximos de espera para consultas básicas e especializadas, além de
cirurgias e procedimentos mais complexos foram parametrizados por prazos máximos de
atendimento, os quais foram definidos e regulamentados pela primeira vez na ANS, depois de
mais de uma década da promulgação da lei que rege o setor suplementar (LEITE, 2010).
Segundo Franzen (2010), o Conselho Federal de Medicina criticou a normativa da
ANS que estabeleceu prazos máximos de atendimento, alegando que as regras mobilizam
respostas das operadoras às demandas dos usuários de planos de saúde no intervalo de três a
vinte e um dias, dependendo da especialidade. Dessa forma, esse normativo estaria
141
interferindo na autonomia do prestador médico, principalmente quanto ao déficit de horários
para atendimento na agenda, e que a baixa remuneração dos serviços pelas operadoras vem
gerando descredenciamento de muitos profissionais, aumentando a demanda do atendimento
para aqueles prestadores que não se descredenciaram, além da prerrogativa que o médico tem
de definir seu cronograma de acordo com sua avaliação de diagnóstico e riscos (FRANZEN,
2010).
Dentro dos normativos para os prazos máximos de atendimento nos planos de saúde
observou-se que os entrevistados conseguiram realizar seus exames de alta complexidade em
tempo menor que os 21 dias determinados pela ANS (Tabela 1, f. 64).
4.3.4 Nível de satisfação acerca do plano de saúde
De acordo com Ferraz (2008, p.79), “é absolutamente impossível obter a satisfação
das expectativas de todos; embora desejável e possível, o atendimento às expectativas de uma
determinada maioria já se caracteriza num considerável desafio”.
Acredita-se que de acordo com a facilidade para realização de certo procedimento
necessário à manutenção das condições vitais do indivíduo e a variação na qualidade do seu
plano de saúde contratado, o atendimento das expectativas no tempo desejado poderá indicar
se os usuários de planos privados de saúde estão satisfeitos. Segundo Pessoto et al. (2007),
existem desigualdades do mercado de planos privados de saúde baseadas em diferenças
socieconômicas que irão definir se o produto contratado terá mais ou menos opções de
assistência.
A categoria “Nível de satisfação acerca do plano de saúde” representada por 23,22%
do total percentual de unidades de registro das falas subdivide-se nas pré-categorias „Nível de
satisfação acerca do plano de saúde contratado em relação a outros planos privados de saúde‟,
„Nível de satisfação acerca do plano de saúde em relação ao SUS‟, „Julgamentos positivos
sobre os planos de saúde‟ e „Julgamentos negativos sobre os planos de saúde‟, conforme
podem ser observados nos Apêndices D e F.
A pré-categoria 4.1 “Nível de satisfação acerca do plano de saúde contratado em
relação aos planos privados de saúde” indicou-se a satisfação dos usuários de planos com o
atendimento privado contratado, embora quatro entrevistados tivessem informado que
migrariam para outro plano de saúde. Quando indagados sobre qual nota de zero a dez dariam
142
aos seus planos, a maioria concedeu uma nota maior que sete, o que corrobora a satisfação
enunciada dos entrevistados com seus planos de saúde. Assim, na concepção avaliativa dos
usuários de planos, denotam-se nas falas:
Eu tô demais satisfeita, dou dez para o meu plano, eu adoro meu plano. (E3)
Com meu plano estou satisfeita, porque até hoje não me desatendeu em nada, daria 9,0. (E7)
Estou muito satisfeita, eu daria 8,0. (E14)
A satisfação dos usuários nos planos de saúde tem relação com as avaliações
descritivas de notas indicadas pelos entrevistados.
Para Stenzel, Misoczky e Oliveira (2004, p. 87), “a utilização da satisfação dos
usuários como indicador de qualidade dos serviços de saúde é uma tentativa de incorporar a
perspectiva do usuário nos processos de avaliação”.
A avaliação do usuário é importante não somente para sua satisfação pessoal, mas
direciona o alvo de mudanças governamentais, porque ele é o mais apto a diagnosticar sua
percepção, porque como contratante de plano de saúde usa o serviço que lhe é ofertado, e,
portanto, qualquer problema enfrentado pressupõe se o que está a sua disposição é realmente
adequado às suas necessidades.
Para Silva (2005, p. 22), “a seleção das características ou atributos das práticas,
serviços, programas, estabelecimentos ou do sistema de saúde a serem avaliados contribui
para o aprofundamento no processo de definição do foco de avaliação”.
Na pré-categoria 4.2 “Nível de satisfação acerca do plano de saúde em relação ao
SUS” houve predomínio de relatos que afirmavam a não migração dos planos de saúde para o
SUS. A alegação que fundamentava a não migração para o SUS era a de que o serviço na rede
privada era mais bem prestado do que o do público. Porém levantando-se a pressuposição de
inexistência de demora do atendimento no SUS, ainda que sem o luxo da hotelaria vinculada
ao serviço privado, e sem as comodidades extras desse serviço como quarto particular e
suítes, no lugar de enfermarias, apenas oito entrevistados disseram que migrariam para o SUS.
Os demais desiludidos com o sistema de saúde público não manifestaram nem que tamanha
pressuposição pudesse ser comprovada. As falas que apontam a migração para o SUS são:
Se eu conseguisse comprovar isso, com certeza. (E9)
Claro eu pago imposto para isso. (E11)
143
Em antagonismo com as falas dos usuários dos planos de saúde migrantes para o SUS,
transcreveram-se os relatos:
Você sair do certo para o duvidoso...? (E13)
Não desistiria do meu plano, não vou desistir, eu não vou largar meu plano de jeito nenhum.
(E26)
Verificou-se que a desilusão com o atendimento do SUS é generalizada pela expressão
de relatos como falta de agilidade e imprevisão de atendimento no SUS, o que gera a
insatisfação dos entrevistados para com o sistema público de saúde.
Na pré-categoria 4.3 “Julgamentos positivos sobre os planos de saúde”, muitas
vantagens desde a infraestrutura, como também a qualidade dos serviços prestados na rede
privada de assistência, foram colocados em pauta pelos entrevistados, evidenciadas nas falas:
Eu tenho mais conforto. (E1)
Eu acho tudo positivo, tem vários hospitais, muito bom lá, o atendimento, as enfermarias, os
médicos, tudo. (E3)
O atendimento rápido, a facilidade de marcação, leque de opções. (E12)
A comodidade, o atendimento, a qualidade. (E14)
A pesquisa mostrou um alto nível de satisfação dos usuários entrevistados em relação
aos planos de saúde, tendo como grande destaque a variedade de prestadores, a qualidade da
rede de atendimento, a rapidez e a localização de médicos, hospitais e laboratórios. Para
corroborar esse resultado, em pesquisa de opinião com amostra representativa, realizada nos
meses de setembro a dezembro de 2005 pela ANS por meio de 1688 entrevistas com
beneficiários de planos de saúde domiciliares em todos os estados brasileiros, e a partir das
bases de dados disponíveis na ANS, e nos bancos de dados públicos do setor saúde foram
constatados em relação ao componente “satisfação com os planos e prestadores”, um
percentual significativo de beneficiários que se declararam satisfeitos, principalmente no que
se refere à agilidade de agendamento de procedimentos e cobertura da rede assistencial
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2005).
Na pré-categoria 4.4 “Julgamento negativo sobre o plano de saúde” o custo das
mensalidades, reajustes de preços por idade, demora na marcação, despesas com material
cirúrgico e as medidas de controle das operadoras como autorizações, solicitações de senhas e
fatores de moderação como a cobrança de coparticipações prévias aos exames de alta
144
complexidade foram as características negativas mais sobressalentes no grupo dos
entrevistados:
O custo é muito caro por causa da idade, a idade vai avançando e vai onerando mais o bolso.
(E1)
Tá esse problema de médicos demorando para marcar. (E2)
A gente arcou com o material que foram as placas e os pinos, a parte que caberia o plano
cobrir. (E5)
O preço dos planos, principalmente para quem tem mais de 60 anos. (E7)
Você tem que pagar novamente o plano para poder ter qualidade e dignidade, porque senão
você fica esperando. (E10)
Esta pesquisa demonstrou a existência de aspectos negativos dos planos de saúde, tais
como os elevados custos das mensalidades e as solicitações de senhas às autorizações prévias
de atendimento, em especial para os exames de alta complexidade, considerando que os
exames mais simples como hemograma, cultura de urina e parasitológico de fezes não tinham
necessidade de solicitação de autorização prévia pela operadora. Além disso, os relatos de
insatisfação convergiram para os problemas das altas mensalidades oriundas das mudanças
das faixas etárias, as quais acabavam pesando mais no orçamento do idoso que aposentado
tinha sua remuneração reduzida. Os processos dinâmicos trazidos ao longo do ciclo natural de
envelhecimento da vida e as experiências compartilhadas consagram interesses, crenças,
ideias, sensos, perspectivas, frustrações e atitudes importantes na avaliação coletiva sobre a
transversalidade de determinado tema.
A viabilização do acesso à saúde suplementar, principalmente para o idoso é um
requisito importante para a consolidação da cidadania plena, satisfação dos assistidos e a
melhora na qualidade de vida, embora a maior parte dos sujeitos desse estudo tenham se
configurado mais frequencialmente nas faixas etárias de 30 a 49 anos.
Quanto aos reajustes de mensalidades nos planos de saúde existe uma diferenciação
entre os planos individuais e coletivos. Nos planos individuais, os índices de reajustes são
definidos pela ANS, ao passo que nos coletivos há livre negociação entre as partes que
posteriormente é informada à ANS. Essa diferença, embora regulamentada pela ANS, implica
em poderes de negociação distintos entre os planos individuais com baixo poder de
negociação em virtude de sua representatividade reduzida, em detrimento ao alto poder de
negociação dos planos coletivos representados pelas pessoas jurídicas (empresas, associações
e sindicatos), em função do número maior de beneficiários vinculados aos planos desta
natureza (ALBUQUERQUE et al., 2008).
145
Segundo Santos, Malta e Merhy (2008), antes da regulação dos planos de saúde os
reajustes eram praticados livremente pelas empresas por faixas etárias, onde algumas dessas
empresas que operavam planos privados de saúde praticavam até 32 faixas de reajustes entre
os mais novos e os mais idosos.
Após a regulação dos planos de saúde medidas regulatórias foram utilizadas para
definirem reajustes máximos entre as faixas etárias, a partir da resolução do Conselho
Nacional de Saúde Suplementar (CONSU) nº 6 de 04 de novembro de 1998 e da RN nº 63 de
22 de dezembro de 2003 da ANS, as quais definiram reajustes de, no máximo, seis vezes entre
os mais jovens e os mais idosos, subsidiando o “pacto intergeracional” no momento em que
os mais jovens “auxiliam” no custeio dos planos dos mais idosos (SANTOS; MALTA;
MERHY, 2008).
Assim, o aumento do custeio dos planos para os mais jovens implicou na redução
proporcional das crianças e jovens de 19 anos na população de beneficiários de planos, e
aumento da participação proporcional das faixas acima de 20 anos, provavelmente decorrente
da expansão dos planos coletivos (SANTOS; MALTA; MERHY, 2008).
Analisando a questão dos reajustes dos planos de saúde, ainda que seja significativo o
„pacto intergeracional‟ para os jovens produtivos no mercado de trabalho alçarem os valores
maiores com as despesas de planos de saúde, considerando a baixa probabilidade do risco
numa carteira de composição saudável, os preços das mensalidades dos planos, conforme o
avançar na faixa etária continua desproporcional para a renda familiar reduzida de um
aposentado que tem que custear outros dividendos extras à saúde. Há que se pensar também
em formas de revisão das aposentadorias para restabelecer ou aproximar a liquidez real de
seus salários como quando eram ativos no mercado de trabalho. Programas de reinserção de
aposentados no mercado de trabalho com jornada reduzida poderia restabelecer essa liquidez
ou revisão monetária baseada em critérios dignos para cidadania plena na terceira idade.
Sobre o nível de satisfação dos usuários de planos de saúde da amostra há uma relação
direta com a realização do exame de forma efetiva no tempo esperado. Ao passo que são
atendidos, a satisfação é efeito do que foi requisitado pelo médico assistente. O controle social
regulatório ocorre a partir da satisfação desse grupo que traduz a efetividade dos produtos
comercializados e contratados pelas operadoras de planos de saúde.
Os resultados desta pesquisa apontam que os planos de saúde dos entrevistados
autorizam prontamente a realização de exames, em especial, os mais custosos como os de alta
complexidade. Por outro lado, foram experimentadas pela amostra do estudo negativas
prévias para exames desta natureza em situações temporais distintas, os quais seriam de
146
direito contratual. Alguns entrevistados referiram que as operadoras exigiam justificativa do
médico assistente para o exame requerido no lugar de outro procedimento diagnóstico mais
barato. Foi revelado que algumas operadoras contestavam a solicitação médica para
determinado diagnóstico. Alguns entrevistados disseram que para autorização de outros
procedimentos cirúrgicos que não os exames de alta complexidade tiveram problemas, da
mesma forma que para determinado material cirúrgico necessário. Um sujeito entrevistado
relatou que foi negada uma cirurgia de miopia para o grau 5,0, visto que só era autorizado este
tipo de intervenção, a partir do grau 7.0, conforme o rol de procedimentos obrigatórios
regulamentados pela ANS naquela ocasião.
Para Montone (2009), o rol de procedimentos obrigatórios materializa a cobertura
mínima dos planos, incluindo todas as doenças. A atualização do rol pela ANS permite a
inclusão de novas coberturas de procedimentos para restabelecimento da saúde, como o
transplante de medula, revisão de parâmetros em outras, como a cirurgia a laser para correção
de miopia, que era obrigatória para miopia superior a sete graus e atualmente com garantia
acima de cinco graus.
O Rol de procedimentos e eventos se baseia na lista de procedimentos médicos da
Classificação Internacional de Doenças (CID) -10 da OMS que deve ser disponibilizada como
cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde (ambulatorial,
hospitalar com ou sem obstetrícia e plano referência) contratados pelos consumidores, a partir
de 02 de janeiro de 1999. Os contratos antigos assinados anteriormente à vigência da Lei
9.656/1998 têm cobertura estabelecida pelo contrato (MARTINS; PAULO, 2010).
A atualização do rol de procedimentos e eventos na saúde suplementar permite que os
contratos novos regulados desde 1999 acompanhem o desenvolvimento de novas tecnologias
de prevenção, diagnóstico e tratamento (MONTONE, 2009).
Porém, Bahia (2001) ressalta a importância de se desenvolverem pesquisas acerca da
assistência médica supletiva para aprofundar o conhecimento sobre o sistema de saúde
brasileiro de forma a ampliar o significado da saúde, que no âmbito da saúde suplementar, foi
reduzido a um rol de procedimentos e eventos médico-hospitalares.
Perceberam-se diferentes reações perante as negativas de autorização prévia aos
procedimentos em outras ocasiões que não a realização dos exames de imagem dessa
pesquisa, incluindo recursos ao judiciário, pagamento direto do procedimento ou até
desistência da realização de tais procedimentos, em virtude do custo.
147
4.3.5 Percepção do atendimento no SUS
A perspectiva de problema de saúde entendida como pedido do usuário, ora como um
favor, ora como uma demanda, na qual se implica um dever, mantém a lógica de afastamento
entre o Estado e a sociedade civil, o que revela o desafio para maior participação cidadã nesse
processo de reivindicação de serviço público em prol da saúde (ASENSI, 2010). Para Lacerda
e Valla (2010, p.287), “as necessidades em saúde ou demanda de cuidados médicos fazem
parte do imaginário social e, portanto, estão permeadas de conteúdos simbólicos”.
O SUS como o maior sistema nacional público traz simbolismos e significados para
usuários e não usuários desse sistema.
Existem diferenças entre a porta de entrada no sistema de saúde pelos usuários do SUS
e aqueles que são beneficiários de planos privados de saúde. Enquanto os dependentes do
SUS procuram mais os serviços de urgência e emergência, os beneficiários de planos buscam
mais as clínicas e consultórios, do que os prontos-socorros ou hospitais, com utilização de
serviços de postos ou centros de saúde em apenas 3,9% dos casos. Tal situação ocorre devido
à possibilidade da menor oferta ou acesso aos serviços de saúde da rede de unidades básicas
no SUS, paralelo ao padrão diferenciado de consumo dos diversos tipos de serviços nos
planos de saúde, principalmente para os detentores de rendas superiores (PESSOTO et al.,
2007).
A utilização residual de postos de saúde pelos beneficiários de planos de saúde (3,9%)
pode ser explicada pela utilização de serviços exclusivos oferecidos pelo SUS, a exemplo das
vacinas e medicamentos que não são fornecidos pelos planos privados de saúde (PESSOTO et
al., 2007).
Compreendem-se como hipóteses explicativas para a reduzida procura dos clientes aos
serviços de urgência e emergência dos planos privados de saúde: a maior oferta e facilidade
de acesso aos demais serviços (clínicas e consultórios); tipo de plano ou seguro de saúde que
pode levar usuários de planos de saúde com menor renda e menor disposição de oferta de
serviços privados a buscarem atendimento nos prontos-socorros ou hospitais do SUS;
barreiras de acesso aos serviços de urgência e emergência dos planos embora numerosos,
conforme o tipo de produto contratado do plano; percepção diferenciada sobre a morbidade do
quadro entre beneficiários de planos de saúde e usuários do SUS e diferenças perceptivas para
usuários exclusivos do SUS em relação ao conjunto dos beneficiários de planos (PESSOTO et
al., 2007).
148
A categoria “Percepção do atendimento no SUS”, está representada por 13,34% do
total percentual de unidades de registro das falas que se subdivide nas pré-categorias
„Julgamentos positivos sobre o SUS‟ e „Julgamentos negativos sobre o SUS‟, conforme pode
ser observado nos apêndices D e F.
Na pré-categoria 5.1, apesar dos entrevistados não simbolizarem muitas características
positivas no SUS, muitos deles apontaram como excelente os atributos de qualidade
vinculados aos recursos humanos do SUS, hospitais de referência e contrarreferência, o
programa de saúde da família, gratuidade de medicamentos, vacinas, serviços de emergências,
acesso para as pessoas de baixa renda, entre outros. São aparentes nas falas:
Eu to gostando de pegar só dois remédios lá no posto. (E3)
Acho que a gente tem bons hospitais, bons médicos, e gente tem hospitais de referência no
país. (E4)
O serviço de emergência é positivo. (E5)
O médico de família, o programa de saúde da família, o PSF, é um coisa que efetivamente
funciona. (E6)
De positivo, eu citaria aquele hospital de Laranjeiras, que é um hospital de referência, eu
conheço, inclusive, o médico de lá, o próprio INCA é uma referência. (E9)
Um acidente que eu tiver primeiro vou para o Souza Aguiar, depois eu vou para o particular,
os profissionais para mim da rede pública são os melhores do mundo. (E13)
Eu entrei com um pedido de um aparelho auditivo no governo, deve ser pelo SUS, é assim,
demorou um ano para conseguir, mas eu consegui. (E30)
Percebe-se que a descrição dos serviços do SUS mais valorizados é os de natureza
humana no atendimento, identificada pelos usuários como processo necessário para a
formação dos profissionais de alta qualidade pela diversidade da demanda e de referência para
casos de urgência e emergência. Para infraestrutura, os hospitais públicos de grande porte
foram os mais elogiados quanto às especialidades cardiológicas, oncológicas e de pronto
atendimento para as situações que envolvem risco iminente de morte - afogamentos, traumas,
queimaduras, ferimentos por arma de fogo, acidentes pessoais. A atenção domiciliar centrada
no modelo do cuidado foi valorizada a partir da atuação dos médicos de família e suas equipes
de trabalho como uma experiência que deu certo no SUS.
Na pré-categoria 5.2 sobressai a insatisfação em relação ao SUS, entretanto baseada
em vivências e informações compartilhadas por parentes, amigos e empregados próximos, e
àquelas que são provenientes de televisão, jornais de grande circulação, rádios e revistas.
Na análise da percepção negativa do atendimento no SUS destacam-se as deficiências
apresentadas pelos serviços de saúde, falta de médicos e equipamentos, demora no
149
atendimento, sobressaindo as falhas de gestão da verba pública destinada à saúde e
improbidades administrativas, conforme os relatos:
Desinteresse da Administração Pública. (E14)
A gente chega ao pronto-socorro do SUS e a gente mofa na fila. (E16)
O sistema tá doente, esse sistema do SUS é doente. (E17)
Deviam abrir mais concurso para mais profissionais. (E19)
O problema do SUS é a má gestão do dinheiro público, o SUS é um susto. (E20)
A forma, o mecanismo não funciona. (E21)
A espera, o acúmulo de gente. (E23)
O descaso das autoridades que deixam os hospitais em caso de abandono. (E24)
Tem muita corrupção, muita coisa errada, muito ruim não tem médico para atender. (E26)
Observou-se que o destaque nos relatos dos entrevistados foi maior para o aspecto
negativo do SUS, ressaltando predominantemente a incompetência da gestão das autoridades
administrativas, mau uso da verba pública, a corrupção e o desvio do dinheiro destinado à
saúde pública. Bertolli Filho (2008) ressalta que desde 1980 a política de saúde brasileira
pouco fez para modificar o quadro sanitário vigente nas décadas anteriores, evidenciando a
persistência de um cenário marcado por epidemias evitáveis, como os surtos de cólera e
dengue, índices crescentes de tuberculose, tracoma, doença de Chagas e doenças mentais.
Portanto,
segundo alguns dos principais administradores da saúde pública brasileira, o setor sofre
sobretudo da ausência de planejamento e da descontinuidade dos programas.Tal situação
permite não só o alastramento da corrupção, mas também a ineficiência dos serviços de
atendimento às necessidades básicas da população (BERTOLLI FILHO, 2008, p.61).
Sobre a transparência na gestão existem elementos similares que impedem a atuação
mais qualificada dos conselhos de saúde que inibem o exercício da cidadania quanto ao
controle dos gastos e dos resultados da ação pública (SANTOS; ANDRADE, 2009).
De acordo com Campos (2006), os conselhos de saúde foram criados em cada uma das
três instâncias de governo para atuar como mecanismo de controle social na instituição de um
sistema de gestão compartilhada. Suas funções estão relacionadas ao poder de fiscalizar,
acompanhar e a avaliar a gestão do sistema, cuja composição e funcionamento devem ser
determinadas por normas nacionais, das quais a definição é de que a metade de seus membros
150
deve ser escolhida diretamente por usuários e a outra entre governantes, prestadores de
serviços e trabalhadores de saúde.
Na VIII Conferência Nacional de Saúde realizada em 1986 foi requisitada e defendida
a inserção das deliberações dos conselhos no núcleo decisório das políticas, contudo embora
existam afirmações sobre o caráter deliberativo dos conselhos a política de saúde é produzida
de forma centralizada no Poder Executivo. A este poder caberia a proposição e apresentação
aos conselhos, cuja função seria a „aprovação ou deliberação‟ das propostas assim colocadas
(GUIZARDI et al., 2004).
Não obstante embora tivessem criado milhares de conselhos com funções relevantes
para o bom funcionamento da Administração Pública, terem realizado centenas de
conferências e reuniões diversas sobre temas específicos na saúde percebe-se um grau
importante de desligamento do movimento interno ao SUS em relação à sociedade que
deveria representar, tal como a efetivação dos representantes dos usuários, evidenciada pela
pequena taxa de renovação, onde as mesmas pessoas representam os mesmos segmentos há
anos (CAMPOS, 2006).
Conforme Campos (2006, p.435), “torna-se cada vez mais frequente a indicação de
dirigentes do SUS principalmente em função de suas ligações orgânicas com partidos ou
grupos políticos”.
Analisando a problemática da interferência política partidária na indicação dos
dirigentes e gestores nas diferentes esferas de comando único do SUS e em seus órgãos
públicos vinculados, a escolha dos dirigentes poderia ser substituída por concursos seletivos
específicos elaborados por instituições públicas universitárias neutras, que tivessem
imparcialidade e isenção de conflitos de interesse. Desta forma, prevalecer-se-ia a defesa
maior do interesse público e não os interesses antagônicos descompromissados de qualquer
interesse social. Para Campos (2006, p. 435), “[...] a gestão do SUS ainda é excessivamente
atravessada pela lógica partidária e pela racionalidade decorrente do simples jogo pela
manutenção do poder”.
Por outra vertente dessa análise, observa-se uma lacuna enorme entre o conhecimento
da operacionalidade da Administração Pública com atividades vinculadas ao ensino e a
pesquisa, sendo econômico, oportuno e conveniente aproveitar o próprio quadro técnico
específico em parcerias interinstitucionais no aprimoramento das competências técnicas do
corpo funcional, incluindo o treinamento em serviço de futuros gestores desse sistema de
saúde, no lugar de „importação política‟ de agentes externos, os quais muitas vezes podem
151
não ter o mérito e capacidade técnica dos agentes operacionais que lidam mais diretamente
com as questões prioritárias „efervescentes‟ da saúde pública.
No aspecto do comportamento humano relacionado aos profissionais que atendem nos
hospitais públicos, a espera parece ser organizada por triagem baseada em critérios subjetivos
de avaliação desses profissionais que às vezes não consideram uma anamnese e um exame
clínico bem apurados, passando a priorizar dores tradicionais de enfarte ou acidentes, e a
subestimar qualquer problema diferente desses, os quais se tornam desclassificados de
situações de urgência e emergência, desmerecendo nessa lógica desumanizada, a atenção
devida daqueles profissionais de saúde. Percebe-se tal situação na passagem:
entre as dores, uma é figura de exceção, pois é geralmente levada muito à sério pelos médicos,
sobretudo se é recente: a „dor no peito‟.Ela confere ao paciente um valor mobilizador alto que
se traduz por um atendimento rápido,pois pode ser o sinal de um enfarte que, entre os ditos
„casos clínicos‟, é considerado como a emergência por excelência.Nos exemplos de
emergências que dão os médicos, o enfarte é o único problema de saúde não decorrente de um
trauma físico, sistematicamente citado ao lado dos acidentes.Assim, é considerado também
pelos seguranças e atendentes de centrais.Segundo bombeiros que atuam na central do 193, o
enfarte é o único „caso clínico‟ que resgatam sistematicamente, como o fazem com os
problemas resultantes de acidentes, pois, como estes, é uma emergência (GIGLIOJACQUEMOT, 2005, p. 69).
Por outro lado, o comportamento do paciente tende comumente a classificar sua dor
como urgência e emergência para conseguir resgate, atendimento rápido e desviar-se das filas
no SUS, assim como se observa a seguir:
certos pacientes sabem do valor dado à „dor no peito‟ e assinalam quando querem a vinda do
Regate ou de uma ambulância. É comum os solicitantes se referirem a esse sintoma no
telefone, e os motoristas do 192 descobrirem, uma vez no lugar, que a pessoa a ser atendida
nunca sentiu essa dor,mas está sofrendo de outra coisa, por exemplo, de coma alcoólico, para
o qual se teme não conseguir a assistência da ajuda móvel de urgência.A mesma observação
pode ser feita no pronto-socorro.A importância dada pela equipe médica à dor no peito é
facilmente perceptível e certos pacientes se queixam desse sintoma no intuito de apressar o
atendimento (GIGLIO-JACQUEMOT, 2005, p. 69).
Os julgamentos negativos do SUS podem ser remetidos na literatura por algumas
respostas que talvez possam designar o caos descrito pela quase grande maioria dos
entrevistados, a saber:
[...] não obstante todos esses valores, princípios, diretrizes e inovações, o SUS é apenas uma
das respostas sociais aos problemas e necessidades de saúde. Outras respostas significativas
dizem respeito às políticas econômicas, sociais, ambientais, culturais que incidem sobre
determinantes e condicionantes de saúde. Apesar da existência do SUS, o sistema de saúde no
Brasil ainda não é único, continua segmentado, tendo em vista o fortalecimento do Sistema de
Assistência de Desembolso Direto (SDD), representado por consultórios, clínicas e hospitais
particulares nos quais o pagamento é realizado após a prestação de serviços (PAIM, 2008,
p.97).
152
Para Campos (2006, p. 425), “a descentralização supõe distribuição de poder e
ampliação dos mecanismos de participação e de controle da sociedade sobre o Estado, sobre
governos e sistemas públicos - um efeito desejado e buscado pelo espírito democrático”.
Contudo, a descentralização que seria um modo de conseguir maior êxito de funcionalidade
no SUS não atua na sua amplitude de ação, por que
[...] esse é exatamente o caso da descentralização, que é um meio de conseguir que o SUS
funcione com mais eficiência e eficácia. O critério para avaliar programas ou projetos não
poderia ser, principalmente, sinal ou sintoma de que o sistema estaria funcionando de modo
mais descentralizado. A avaliação deveria considerar centralmente a ampliação da capacidade
de produzir saúde em função de novos arranjos descentralizados eventualmente adotados.
Assim, a potência ou os limites dessa diretriz devem ser verificados mediante resultados
sanitários e não apenas em função de sua capacidade de se produzir a si mesma; ou seja,
descentralização (CAMPOS, 2006, p. 425).
Para Campos (2006, p.420), “[...] optou-se por descentralizar para os municípios a
responsabilidade pela organização e gestão dos sistemas locais de saúde”. De acordo com
Santos e Andrade (2009), essa descentralização mesmo que 100% dos municípios e estados
brasileiros cuidassem diretamente da saúde da população, seguem-se regras determinadas pelo
Ministério da Saúde com pouca liberdade de gestão, com sinais de centralismo imposto pelo
financiamento dos programas. Tal situação é corroborada por Campos (2006), ao passo que na
descentralização de recursos federais para os demais entes federativos, pratica-se uma indução
à gestão estadual e municipal, na medida em que a União condiciona o repasse de importante
parcela de recursos à adesão ao planejado e definido no nível central.
Para Montone (2009, p. 148), “a desconstrução do poder centralizado na Constituinte
priorizou, num certo sentido, o combate ao seu autoritarismo, subordinando o sistema de
gerenciamento ao processo de construção da cidadania por meio da saúde”.
O municipalismo no Brasil foi um dos componentes do movimento que lutou pelo
término da ditadura militar, fortalecido por reação de vários segmentos ao grau excessivo de
centralização ocorrida durante o período ditatorial, onde o movimento democrático e o
pensamento de esquerda incluíram a descentralização como elemento primordial à
democratização do país (CAMPOS, 2006).
Segundo Paim (2008), existem representações acerca do SUS que constituem
interesses baseados na „indústria da saúde‟, em governos e corporações profissionais, além de
ideais de mudança social. Dentre elas, o „SUS para pobres‟, resultado do modelo
institucionalizado de saúde pública, de políticas específicas influenciadas por entes
internacionais e de restrições à expansão do financiamento público. O „SUS real‟ formatado
pelas políticas econômicas monetaristas e de ajuste macroestrutural, pelo clientelismo,
153
patrimonialismo e partidarização na saúde. O „SUS formal‟ de base normativa (Constituição
de 1988, Leis nºs 8.080/1990, 8.142/1990, normas e pactos) e, finalmente o „SUS
democrático‟ integrado a Reforma Sanitária Brasileira na sua dimensão institucional através
da universalidade, equidade, humanização e qualificação da assistência.
Tantas representações sobre o SUS que é complementado pelo setor privado trazem
mais expectativas na concepção do „SUS democrático‟ para um atendimento humanizado e
responsável, com mudanças no modelo assistencial médico hegemônico vigente, que traga à
tona o compromisso para construção de um sistema unificado e integrado na perspectiva da
linha do cuidado de modo que proporcione a resolutividade pelo projeto terapêutico
personificado e não instrumentalizado, sem prejuízo às outras ações e serviços de atenção
secundária e terciária.
Existe um sistema contraditório de relações dos diferentes grupos sociais que
constituem os perfis epidemiológicos de classe, ao passo que enquanto uns conseguem manter
saúde beneficamente, outros vivenciam processos deletérios produtores de doenças. Este
sistema de reprodução social dos diferentes grupos inclui os padrões de trabalho e consumo,
as atividades práticas da vida cotidiana, as formas organizativas ou de participação social, a
política e a cultura (BARATA, 2009).
Dentro desse sistema de contradições, Bahia et al. (2008) referem pragmaticamente as
assimetrias de acesso, as quais reiteram a segmentação do sistema de saúde brasileiro que se
aplica aos SUS dependentes e SUS não dependentes. Desta forma, embora também exista a
dicotomia entre os cidadãos “pagantes” e “não pagantes” de hospitais públicos esta divisão
não deve ser um antônimo, por que
[...] ambos referem-se a atendimentos remunerados. Na prática, “não pagante” quer dizer um
menor valor de pagamento do procedimento-o valor pago pela Tabela do Ministério da Saúdee o vocábulo “pagante” significa que o atendimento será remunerado pela Tabela utilizada
pelas empresas de planos e seguros de saúde (BAHIA et al., 2008, p.1389).
Os serviços privados podem ser conveniados ao SUS e os leitos de hospitais públicos
podem ser ocupados por clientela da saúde suplementar, e vice-versa.Os tipos de convênio
relacionam-se à forma de remuneração de um determinado atendimento ou serviço prestado
pelo estabelecimento de saúde, onde os convênios podem ser SUS, particular, plano de saúde
público e plano de saúde privado (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR,
2010a).
Conforme Ceschin (2010), é importante rediscutir a percepção suplementar,
complementar ou substitutiva da saúde suplementar, principalmente quanto ao anseio que o
154
consumidor tem sobre o caráter substitutivo da saúde suplementar em relação ao SUS, haja
vista que não se contempla nesse impasse a integração entre a saúde suplementar e pública.
O modelo de remuneração no sistema de saúde suplementar não é suportável, porque
passou a ser baseado no consumo e quanto mais exames, procedimentos e internações se
geram, mais o sistema, com exceção das operadoras, ganha. Há que se propor um novo
modelo de remuneração da saúde suplementar, que recupere a remuneração dos honorários e
serviços, tendo em vista o resultado e não o consumo de insumos, já que os recursos
financeiros não são infinitos (CESCHIN, 2010).
Dependendo da concepção adotada pelo usuário quanto à denominação da interface
SUS e planos de saúde percebeu-se que os entrevistados designaram consensualmente um
caráter predominantemente substitutivo da saúde suplementar em relação ao SUS,
considerando que embora pudessem usar o SUS, e eventualmente o setor privado, na maior
parte em referência ao direito de duplicidade de acesso em ambos os sistemas, a revelação foi
amplamente generalizada para o foco da substituição por terem relatado maior frequência de
acesso às ações e serviços de saúde privados.
Na realidade dos SUS dependentes, a interface com o setor privado pode ser designada
como complementar, porque existem serviços no SUS que são prestados à população por
intermédio com o setor privado, como hemodiálise e diálise peritoneal no setor de alta
complexidade, entre outros. Nesse contexto,
para se entender melhor a extensão dos prejuízos ao SUS é preciso conhecer um pouco
melhor outra característica do sistema de saúde brasileiro. Somos um país em que a saúde é
um direito constitucional do cidadão e deve ser garantido pelo Estado de forma universal,
integral e gratuita. Porém, a produção de serviços de saúde é majoritariamente privada,
principalmente nos procedimentos hospitalares e de média e alta complexidade, ou seja, para
atender gratuitamente o cidadão, o SUS tem serviços próprios, mas também contrata serviços
privados. Ao ser internado para uma cirurgia, o cidadão pode estar usando um hospital
público ou um hospital privado contratado pelo SUS. Esse hospital pode ser filantrópico, sem
fins lucrativos, mas ainda assim privado (MONTONE, 2009, p.27).
Para reforçar a complexidade da interface SUS e planos de saúde, verifica-se que
um cidadão com direito ao SUS, como todo cidadão, “preferiu” comprar um plano ou seguro
privado. Paga sua mensalidade e reclama todo mês que “ainda por cima tem que pagar
imposto”. Por infelicidade, seu médico do plano descobre que ele tem um problema grave de
insuficiência renal e que vai precisar de hemodiálise, um procedimento caro e que terá de ser
realizado 2 a 3 vezes por semana pelo resto de sua vida ou até que consiga um transplante de
rim.A hemodiálise não é coberta por seu plano de saúde.Então seu médico, que também é do
SUS, faz um encaminhamento para hemodiálise numa clínica privada que tem convênio com
o SUS, e então indica-se o tratamento, que é pago pelo SUS e continua sendo acompanhado
por seu médico do plano de saúde, que também é do SUS (MONTONE, 2009, p. 29).
155
Tantas designações e rediscussões são factíveis, porque refletem a heterogeneidade da
sociedade que avalia o que é melhor para si, o que é mais satisfatório e mais completo,
trazendo o resultado pautado na qualidade do enfrentamento dos seus problemas de saúde.
Porém, pode ocorrer a necessidade de ressarcir os cofres públicos perante o flagrante
enriquecimento ilícito das operadoras quando têm seus beneficiários usando o SUS em
serviços que estariam cobertos pelos seus planos de saúde. Torna-se, assim, imperiosa a
atuação regulatória da ANS nesse sentido, independente da dualidade de cobertura pública e
privada nortear a opção do usuário, o qual é livre para escolher o âmbito de seu tratamento de
saúde em qualquer rede assistencial - seja quando concebe a saúde pública como um direito
público- seja quando concebe a saúde suplementar como um direito privado.
156
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A percepção dos usuários de planos de saúde que, por inúmeras razões, optam por
serem consumidores exclusivos da saúde suplementar permitiu a análise da efetividade do
acesso aos produtos comercializados pelas operadoras, bem como da sua real disponibilidade
aos usuários, expressando as facilidades e dificuldades verificadas, dentre outros aspectos,
pelo tempo entre a solicitação médica e a marcação para realização do exame.
A convivência ligada aos problemas de saúde aproximada da realidade social dos
brasileiros usuários da saúde suplementar torna esses consumidores os mais aptos dentro de
um certo grupo social homogêneo estudado a descreverem a percepção de acesso aos exames
de alta complexidade diagnóstica e nível de satisfação voltados para a qualidade do
atendimento contratado.
As perspectivas dos 30 usuários entrevistados para análise do objeto de estudo podem
ser tomadas como instrumentos regulatórios sentinelas, quando as experiências e vivências
compartilhadas são explicitadas na sua magnitude de significados relevantes para a defesa do
interesse público.
Os achados decorrentes tanto do formulário, quanto das entrevistas permitiram
reconhecer um cenário caracterizado por impressões e pensamentos coletivos dos
entrevistados, os quais não podem ser generalizados através de relação causa-efeito na
contemplação dos resultados. Assumem-se, portanto, inferências para o entendimento de um
contexto compartilhado por um grupo homogêneo de beneficiários de planos de saúde, onde
praticamente todos descreveram o acesso aos exames de alta complexidade como rápidos,
fáceis e sem problemas, garantidos no sistema privado de saúde.
O acesso aos exames de alta complexidade nos planos de saúde privados, na
perspectiva dos usuários, firma a eficácia descritiva pontual e temporal subjetiva do
atendimento dos planos de saúde, que se traduz pela rápida liberação das autorizações dos
planos de saúde para os exames de ressonância magnética, tomografia computadorizada e
densitometria óssea, que foi inferior ao período normatizado recentemente pela ANS (Tabela
1, f. 64).
Embora as autorizações prévias às requisições de exames e procedimentos não tenham
previsão legal em normativo discriminado por número pela ANS, percebeu-se no contexto
desta pesquisa uma diferenciação de tempos de validade dos pedidos médicos, quando
157
datados, variando em função da razão social da operadora, produto e segmentação dos planos
de saúde contratados.
A proposta de Resolução Normativa que tratará dentre outras peculiaridades sobre os
prazos máximos de atendimento nos planos privados de saúde está sendo submetida à nova
consulta pública nº 37/2011, com a participação da sociedade civil, destacando-se nesta
atuação regulatória uma maior preocupação com a perspectiva do usuário que está mais
próximo das condições de avaliadores, do que os demais entes regulatórios-prestadores de
serviços e operadoras de planos privados de assistência à saúde.
Nessa perspectiva, outros estudos seriam importantes para investigar as relações de
negócios entre diversos atores da saúde suplementar, para aprimorar o processo regulatório
equitativo de forma a ampliar seu escopo de atuação a todos os segmentos, sobretudo o social
que tange ao bem maior coletivo, independente da rentabilidade e sustentabilidade a ser
garantida do segmento privado ou pessoa jurídica de renome envolvida (tipo de operadora) ou
produto do plano de saúde contratado.
Como proposta, os prazos máximos de atendimento normatizados ineditamente em
2010 pela ANS, poderiam ser acrescentados como informações obrigatórias no manual de
contratação de planos de saúde para que se intensificasse, através de maior disponibilidade de
informação ao usuário, a mobilização deste ator social, que ao se sentir prejudicado passasse a
procurar imediatamente o canal institucional de diálogo com o agente regulador. A
mobilização social está relacionada ao conhecimento prévio da sociedade sobre as
metodologias temáticas da saúde suplementar, diretamente ligada à transparência do órgão
regulador, o qual deve estar disponível e preparado para receber a maior pressão de suas
demandas, a partir da participação de todos os atores da saúde suplementar - operadoras,
prestadores e usuários de planos de saúde. Para tanto, é fundamental ter transparência nessas
metodologias para que a participação social se viabilize de fato, sendo a divulgação de
critérios técnicos das consultas públicas permeáveis ao conhecimento da funcionalidade do
sistema de saúde suplementar, garantindo a credibilidade desse sistema, através da
participação equilibrada para negociação entre todos os atores descritos anteriormente.
A consulta pública sobre prazos máximos de atendimento realizada pela ANS
considerou, para elaboração de normativo disciplinador dessa matéria, somente a opinião das
operadoras de planos de saúde. Antagonicamente, evocou-se uma contrariedade do segmento
médico de prestadores de serviços pelos conselhos federais corporativos a tais prazos de
atendimento, principalmente pela questão da baixa remuneração dos honorários médicos na
saúde suplementar, que estaria motivando o descredenciamento de alguns prestadores e,
158
consequentemente, aumentando a demanda de atendimentos para os credenciados
remanescentes em prazos de tempo de atendimento inexequíveis.
Convém aqui refletir se a não datação dos pedidos por alguns médicos observada neste
estudo estaria relacionada à convicção desses profissionais de que as operadoras demorariam
um tempo demasiadamente longo para liberar as autorizações para a realização de consultas,
exames e procedimentos ou se estaria relacionada ao temor médico de superlotação de suas
agendas, considerando a baixa remuneração dos seus honorários. Nessa discussão de
interesses antagônicos, o ente que menos se percebe manifestar são os usuários de planos de
saúde, porque comumente presume-se que desconhecem seus direitos contratuais e
normativos regulatórios.
A partir da observação não sistemática realizada durante a coleta de dados percebeu-se
que os atendentes do laboratório de medicina diagnóstica estudado tinham manuais de regras
de operação digitalizados nos sistemas computacionais, no que se refere à contratualização,
possivelmente para os 60 planos de saúdes credenciados, incluindo os diferentes prazos de
validade das requisições médicas por razão social da operadora de plano de saúde e produtos
dos segmentos contratados.
Embora o acesso aos exames de imagem de alto custo tenha sido descrito como rápido
pelos sujeitos deste estudo, não se pode afirmar que todos os produtos de planos de saúde
funcionam dessa maneira. A maioria dos sujeitos estudados encontra-se muito satisfeita com
os planos de saúde, avaliando-o como bom, excelente, ótimo e necessário. Poucos
entrevistados relataram ter vontade de migrar para um outro plano de saúde ou para o SUS.
A saúde é tratada consensualmente considerando pelo menos uma característica em
comum entre indivíduos de um grupo. O grupo de beneficiários ou usuários de planos de
saúde traz imediatamente a ideia e requisito de inclusão de sujeitos pesquisados que todos os
indivíduos entrevistados deste grupo apresentem vínculo com a assistência à saúde privada.
Porém, não somente esta característica pode ser considerada determinante para traçar a
opinião do grupo de usuários de planos de saúde sobre o acesso descritivo aos exames mais
caros, pois existem diferenças no poder aquisitivo para determinado produto contratado
nesses planos, os quais podem ser piores, ou melhores. Piores diferenças de um plano de
saúde para outro podem significar uma rede própria ou credenciada de prestadores com
número insuficiente, lentidão nas autorizações para consultas, procedimentos e exames,
demora no atendimento, falta de conforto, grande distância geográfica, entre outras
desvantagens. E melhores diferenças dentre eles significando o oposto, sobretudo
representando fartura de prestadores, várias opções de escolha, e com acesso rápido. A
159
satisfação do beneficiário de plano privado de saúde traz analogia com a melhor experiência
do uso de um serviço, portanto sua vivência certamente definirá sua posição pelo que
experimentou de melhor, não podendo ser uma opinião generalizada para todos os usuários de
planos de saúde, considerando que existem aqueles com padrões de vida e de trabalho
diferenciados e, às vezes, antagônicos, condicionados aos que podem ter ou àqueles que se
oneram mais para ter determinado plano, o qual pode apresentar produtos dos níveis básico ao
standard, dentro de uma mesma operadora. Usuários de categorias básicas de rede de
prestadores de serviços privados de saúde podem não contemplar a mesma opinião, quando
comparados àqueles que dispõem de uma categoria melhor, como standard, executivo,
especial, entre outras consideradas topes de linhas que aportam oferta maior de prestadores,
equipamentos e conforto.
A maior parte dos entrevistados afirmou que não utilizaria os serviços do SUS, mesmo
que esses fossem acessíveis e qualitativamente bons. Isto porque a avaliação do SUS, a priori,
apresenta-se negativa no grupo estudado, pautada em relatos de insucesso de utilização do
SUS por terceiros, que não têm acesso aos planos de saúde. Um segundo elemento
determinante desta avaliação negativa eram impressões reveladas pela insatisfação
proveniente da vivência testemunhada por empregados que usavam o SUS, onde se
retratavam experiências compartilhadas de marcações tardias para exames, consultas e
internações, falta de especialidades médicas, imagens de longas filas divulgadas pela mídia e
meios de comunicação em massa, entre outras dificuldades como infraestrutura precária, má
gestão de recursos financeiros, humanos e materiais.
Os exames eletivos foram autorizados num tempo subjetivo considerado rápido para
os entrevistados, da mesma forma que os de urgência e emergência. Analisando esses
procedimentos no SUS muitos sujeitos disseram que para marcar demora, no dia do exame
demora e para pegar o resultado pronto também demora, sendo verificado o oposto nos planos
de saúde, na opinião dos entrevistados nesta pesquisa.
Reitera-se que a característica de atendimento contratado no plano de saúde varia e a
percepção do usuário também pode variar, conforme o produto seja melhor ou pior,
principalmente em relação à rede credenciada que pode ter ampla cobertura de prestadores de
serviços, inclusive interferindo na velocidade de autorizações prévias dos exames de alta
complexidade em questão.
Foi percebido que quase todos os entrevistados não leem as guias de confirmação de
comparecimento dos seus exames, o que aponta um descuido grave dos beneficiários que
podem estar autorizando análises de despesas médicas em seus prontuários clínicos,
160
fornecendo dados sigilosos às operadoras que podem traçar perfil de morbidade para
dificultarem, e até mesmo negarem, coberturas para exames, consultas e até internações.
Resta uma análise documental apurada dessas guias em outros estudos para melhor
conhecimento da situação e fortalecimento da regulação da saúde suplementar.
Após a análise dos dados verbais dessa pesquisa, verificou-se que os usuários de plano
de saúde declararam que o acesso é garantido com facilidade para os exames de alta
complexidade, após terem experimentado vivências de atendimento com rapidez e ausência
de problemas para o laboratório de medicina diagnóstica credenciado aos planos de saúde
contratados. Suas principais motivações para a realização desses exames na rede privada de
assistência à saúde foram confirmadas nos relatos pela rapidez de atendimento, facilidade de
marcação pela internet, telefone e pessoalmente no laboratório, dificuldade e morosidade do
atendimento do SUS, localização próxima de bairros residenciais ou do trabalho e
possibilidade de escolha pelo usuário entre as modalidades abertas e fechadas de ressonâncias
magnética e tomografia computadorizada, além da densitometria óssea.
O nível de satisfação foi correspondido com a realização dos exames prescritos,
reiterando o pronto atendimento destes em caráter eletivo e de urgência, quase equiparados na
escala de tempo descrito. Contudo, cabe ressaltar que embora as notas de avaliação dos
usuários aos seus planos de saúde tenham variado, localizando-se majoritariamente no
intervalo de sete a dez, acrescida da avaliação positiva, de um modo geral, foram abordados
problemas de barreiras de acesso, em face às distorções regulatórias de medidas de controle
de acesso exercidas pelas operadoras. Essas medidas de controle podem ser exemplificadas
como supostos prazos de validade aos pedidos médicos com data e condutas inadequadas de
alguns prestadores médicos, que deixam de datar os pedidos de exames, deixando tal tarefa a
encargo das atendentes de laboratório credenciado do plano de saúde, para o próprio paciente
ou até mesmo a operadora, mascarando o prazo máximo de tempo para o atendimento real das
demandas. Letras pequenas nas declarações de confirmação de atendimento ou procedimento,
emitidas pela operadora podem estar correlacionadas ao hábito já conhecido da não leitura
pelos usuários dos planos de saúde durante o preenchimento das guias de confirmação de
atendimento, em convergência com outras medidas de controle de acesso aos serviços
privados, tais como solicitações de senhas de autorização pelas operadoras. Procedimentos
burocratizados dificultam o acesso para tratamentos como implantes, fisioterapia, RPG,
pilates, home care; reembolsos parciais ou quando são negados; restrição de materiais
cirúrgicos, em especial as próteses e órteses, e restrições de graus específicos para cirurgias de
miopia.
161
A oferta dos serviços de saúde é diferenciada por particularidades, principalmente
devido à heterogeneidade dos serviços, recursos oferecidos pelo provedor, preferências do
consumidor, renda financeira maior ou menor, entre outras especificidades. A oferta pelo
provedor passa a ter grande poder de mercado para servir a um produto altamente
especializado e a saúde é esse produto especializado na estrutura do mercado da saúde
suplementar, pois diferente da educação, em que se espera a satisfação do sujeito na trajetória
escolar e acadêmica com a aquisição de um bom emprego e auto-realização profissional;
espera-se que a saúde seja um bem público insaciável devido à demanda por este bem ser
presumidamente maior, já que a necessidade fisiológica alterada requer reparação imediata.
Enquanto a educação pode ser satisfeita individualmente em diferentes níveis escolares,
dependendo do desejo e mérito de cada um, e não somente a partir da oferta do Estado ou
sociedade perante as boas oportunidades sócio, econômica e políticas para aperfeiçoamento
educacional, é pertinente pensar que a saúde não pode adquirir o mesmo grau de satisfação,
considerando as colocações anteriores.
A atenção centrada no cuidado reflete melhores diferenças na qualidade da assistência
prestada. No âmbito da saúde suplementar algumas iniciativas que podem evidenciar um certo
tipo de cuidado, tal como práticas de programas de promoção e prevenção para fortalecimento
da saúde de beneficiários ainda não são suficientes para desvincular-se do modelo assistencial
biomédico centrado em procedimentos.
O enfoque do modelo de atenção centrada no cuidado, formas de prevenção e
promoção à saúde continuam sendo os pilares norteadores para rediscussão do modelo
biomédico hospitalocêntrico centrado no procedimento. Entretanto, “a baixa efetividade da
atenção básica leva à sobrecarga das demais instâncias, com aumento da tensão entre os níveis
de complexidade da atenção, implicando a persistência de mecanismos de seletividade e
iniquidade social” (PAIM, 2008, p.99).
As formas estatais e privadas de assistência à saúde participam do Sistema Nacional
de Atenção à Saúde, segmentado pela diferença entre a atuação estatal que representa a saúde
como um bem público e gratuito; e pelo mercado de planos e seguros privados regulados pelo
Estado como um bem adquirido. Resta ainda a comprovação da necessidade de ambos para
consolidar os direitos à saúde com qualidade ou se somente o SUS resolveria os problemas
apresentados sem interdependência com o sistema privado.
De certa forma, para os sujeitos do estudo a imagem traduzida nos relatos implica na
percepção substitutiva do SUS pela da saúde suplementar, haja vista a sensação manifesta de
maior segurança advinda da cobertura pelos planos de saúde. Ocorre que a saúde suplementar
162
não contempla a diretriz de direito à universalidade da assistência à saúde, da mesma forma
que no SUS. Práticas de mercado não têm a responsabilidade legal de garantir a
universalidade das ações e serviços de saúde como exigência proveniente de direito
fundamental previsto na constituição brasileira. Portanto, como não há estratificação de
atendimento na saúde suplementar, não há atenção primária de forma organizada e articulada
a ponto de garantir a universalidade, equidade e integralidade do acesso a todas as ações e
serviços de saúde nesse setor.
Embora existam programas de promoção e prevenção, assim como a oferta de
programas de atenção domiciliar como opção contratual por algumas operadoras de planos de
saúde, tais iniciativas não caracterizam uma categoria de atenção primária na saúde
suplementar, porque a lógica é de mercado.
Por outro lado, sabe-se também que o SUS não é provedor suficiente de todas as ações
e serviços de saúde, de forma a garantir a equidade e integralidade do acesso na sua práxis
resolutiva a todas às demandas espontâneas e as de urgência e emergência. Os serviços de
nefrologia no setor de alta complexidade tecnológica no SUS é um exemplo claro da
necessidade da complementaridade pelo setor privado, seja em hospital público ou privado
conveniado ao SUS, assim como no segmento ambulatorial de clínicas privadas de diálise.
Como destaque deste estudo, menciona-se a contribuição dos seus resultados para as
tarefas inerentes às atribuições regulatórias da ANS, destacando a regulação como política
pública, integrando a inserção da saúde suplementar na política nacional de saúde,
intensificando as ações regulatórias sobre a rede e utilização de serviços de natureza privada.
Uma importante iniciativa seria aproximar os conhecimentos da área de saúde
suplementar na educação de nível superior para os alunos que ingressam no vestibular nas
carreiras de Enfermagem, Medicina, Odontologia, Nutrição, Serviço Social, Psicologia,
Fisioterapia, Farmácia, principalmente para as carreiras da saúde que não dispõem nos seus
currículos de disciplinas específicas da saúde suplementar, que poderiam ensinar os ditames
da regulação e importância do papel do Estado na fiscalização dos serviços de saúde
suplementar prestados à população brasileira, onerada com gastos extras na saúde, educação e
segurança.
Uma outra iniciativa positiva para o desenvolvimento de pesquisas na saúde
suplementar seria oferecer programas de treinamento em serviço, como residência ou estágio
trainee para desenvolvimento profissional em saúde suplementar, em parceria com
universidades públicas, com vistas ao desenvolvimento de propostas para novas estratégias de
atuação, no cumprimento da missão da ANS. Como efeito benéfico dessas iniciativas, é
163
promissor o aperfeiçoamento na capacitação técnica do próprio quadro de servidores da
agência, em sinergismo com futuros profissionais em fase de treinamento, que tivessem
motivação pela pesquisa direcionada à pauta da regulação pública em saúde. Da mesma forma
para as carreiras das ciências exatas e humanas, focando também aspectos da regulação
econômica e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde.
Aproximar-se das pesquisas acadêmicas e de pós-graduação pouparia gastos públicos
da ANS com consultorias externas pagas, aproveitando o vínculo com universidades
renomadas, como a UERJ, Universidade Federal Fluminense (UFF), UFRJ, Universidade
Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro
(UFRRJ), Centro Federal de Educação Tecnológica (CEFET), Escola Nacional de Ciências
Estatísticas (ENCE), entre outras dos demais Estados do Brasil. Não somente no Rio de
Janeiro, onde se encontra a sede da ANS, mas as pesquisas universitárias em sinergismo com
a ANS seriam de extrema importância para ações regulatórias que equilibrem os conflitos
entre prestadores de serviços, consumidores e operadoras de planos privados de assistência à
saúde.
Desta forma, muitas implicações positivas podem ser resultantes deste trabalho,
incentivando futuros alunos formandos a ingressarem na carreira pública de regulação
fiscalizatória dos planos de saúde. Assim, somando forças com a ANS no cumprimento de sua
missão institucional de defender os interesses públicos dos interesses privados abusivos,
globalizantes e excludentes da contemporaneidade.
164
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176
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os usuários de planos de
saúde privados
Termo de Consentimento Livre e Esclarecimento
Prezado (a) Senhor (a),
Gostaria de contar com sua participação na pesquisa de Mestrado vinculada à Faculdade de
Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), sob orientação da Profª Titular
Denize Cristina de Oliveira, com o título de “O acesso aos exames de alta complexidade nos planos
de saúde privados na perspectiva dos usuários”, que pretende analisar as percepções do acesso
aos exames de alta complexidade no sistema de saúde privado entre usuários de planos de
saúde no Rio de Janeiro. Caso aceite participar desta pesquisa, você deverá preencher um formulário
para caracterização sócio-econômica, assim como a caracterização de seu exame prescrito e plano de
saúde privado. Além disto, haverá uma entrevista, cujas respostas serão anotadas e/ou gravadas pelo
entrevistador. A participação nesta pesquisa não interferirá no atendimento recebido por você nos
serviços de saúde, não causará desconfortos, não custará nada para você. Você poderá solicitar
qualquer esclarecimento quando sentir necessidade e poderá interromper sua participação na pesquisa
a qualquer momento. Tudo o que você informar será respeitosamente utilizado apenas para a
realização de um trabalho científico, sem a identificação do seu nome e será mantido o sigilo das
informações dadas por você. Sua participação é de fundamental importância para a realização deste
estudo, de forma a buscar a melhoria dos serviços oferecidos pelos planos de saúde privados.
Desde já agradeço a sua colaboração.
Rio de Janeiro, _____ /____/_____.
______________________________________
Nádia Regina da Silva Pinto
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, ______________________________________concordo em participar da pesquisa intitulada“ O
acesso aos exames de alta complexidade nos planos de saúde privados na perspectiva dos
usuários”, e autorizo o registro das informações prestadas por mim, em forma escrita e oral, para que
sejam utilizadas integralmente ou em partes, a qualquer tempo, a partir da presente data. Da mesma
forma, autorizo que as informações dadas por mim sejam usadas por outros pesquisadores, ficando o
controle e a guarda dos formulários e relatos da entrevista sob a responsabilidade de Nádia Regina da
Silva Pinto, aluna do programa de Pós-graduação da Faculdade de Enfermagem da UERJ, sob
orientação da Prof.ª Dra.Denize Cristina de Oliveira.
Rio de Janeiro, ______/______/______.
______________________________
Assinatura do entrevistado
Telefone de contato: 55-021-2587-6335 / 55-021-2568-8175/55 -021-9216-5738-Nádia Regina da Silva Pinto
Endereço de contato: Boulevard 28 de Setembro, 157, 7º andar, Vila Isabel, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, CEP: 20551-030/ e-mail:
[email protected]
“Caso você tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsável, comunique o fato à Comissão de Ética em pesquisa da
UERJ: Rua São Francisco Xavier, 524, sala 3020, bloco E, 3º andar, Maracanã, Rio de Janeiro, RJ, e-mail: [email protected]:
(021)2334-2180.”
177
APÊNDICE B – Formulário de caracterização socioeconômica dos usuários de planos
privados da assistência à saúde e dos exames de alta complexidade
prescritos
178
APÊNDICE C – Roteiro de entrevista estruturada
Tema 1: Acesso aos exames de alta complexidade
 Como você percebe o acesso aos exames diagnósticos sofisticados mais caros no seu plano de
saúde?
 A rede credenciada do seu plano oferta o serviço que procura em quantidade e qualidade que
lhe permita escolher entre opções para mais de um prestador (laboratório)?
 Quais barreiras de acesso você tem enfrentado para realizar esses exames?
 Quais facilidades de acesso você tem encontrado para usufruir desses exames?
 Tem algum relato de experiência prévia bem sucedida para obter tais exames?Qual?
 Seu pedido médico tinha data?No caso de não ter data a que você atribui a inexistência deste
dado pelo prestador médico assistente conveniado a seu plano?
 Quanto tempo (dias ou meses) você levou para agendar seu exame? Por quê?
 Quanto tempo (dias ou meses) seu plano levou para liberar a autorização para realizar seu
exame?
 Quantas guias (documentos emitidos e timbrados da operadora) de confirmação de
comparecimento você assinou com a atendente do laboratório antes da realização do seu
exame?Lembra se em alguma delas havia solicitação de autorização por parte da operadora
auditar seu prontuário clínico?
 Após autorização do seu plano você esperou quanto tempo aproximadamente na sala de espera
antes do exame?
Tema 2: Conhecimentos adquiridos sobre os direitos associados à contratação
individual/familiar, coletivo sem patrocinador ou coletivo com patrocinador
 Quais conhecimentos você tem sobre seus direitos contratados com seu plano de
saúde?
 Quais fontes de informação você utiliza para consulta ou reclamação, em caso de
se sentir tolhido de algum desses direitos contratados com sua operadora de plano
de saúde?
179
Tema 3: Motivações para a realização de exames de alta complexidade na rede
privada de assistência em detrimento ao uso de serviços desta natureza no SUS
 Quais suas motivações para a realização de exames de alta complexidade através da
rede privada de assistência ao invés do SUS?
Tema 4: Nível de satisfação do usuário acerca do plano de saúde
 Você está satisfeito com seu plano de saúde?
 Em uma escala de zero a dez que nota você daria para seu plano de saúde como um
todo?Por quê?
 Você migraria para outro plano de saúde?
 Você desistiria de seu plano de saúde se em dada situação hipotética no SUS você
tivesse garantia de qualidade no atendimento, porém sem luxo nem comodidades
extras(sem apartamento com acompanhante,p.ex.), mas nos ambulatórios existindo
atendimento competente(com fila de espera razoável)?
 Quais suas aspirações positivas e negativas do seu plano de saúde e no SUS?
180
APÊNDICE D - Resultados de entrevista individual estruturada da pesquisa
Quadro 2 - Categorias e pré-categorias com temas de significação da pesquisa
181
APÊNDICE E - Resultados de entrevista individual estruturada da pesquisa categorias 1.0,
2.0 e 3.0
Quadro 3 - Categorias 1.0, 2.0 e 3.0 da pesquisa
182
APÊNDICE F - Resultados de entrevista individual estruturada da pesquisa categorias 4.0 e
5.0
Quadro 4 - Categorias 4.0 e 5.0 da pesquisa
183
APÊNDICE G - Pré-categorias de entrevista individual estruturada da pesquisa
Quadro 5 - Pré-categorias da pesquisa
184
APÊNDICE H – Dicionário de significações padronizadas das falas dos sujeitos
entrevistados para análise do acesso aos exames de alta complexidade
nos planos de saúde privados na perspectiva dos usuários
Quadro 6 - Dicionário de significações padronizadas das falas dos sujeitos entrevistados da
pesquisa (continua)
185
Quadro 6 - Dicionário de significações padronizadas das falas dos sujeitos entrevistados da
pesquisa (continuação)
186
Quadro 6 - Dicionário de significações padronizadas das falas dos sujeitos entrevistados da
pesquisa (continuação)
187
Quadro 6 - Dicionário de significações padronizadas das falas dos sujeitos entrevistados da
pesquisa (continuação)
188
Quadro 6 - Dicionário de significações padronizadas das falas dos sujeitos entrevistados da
pesquisa (conclusão)
189
ANEXO – Proposta de Resolução Normativa da ANS sobre a garantia de atendimento dos
beneficiários de plano privado de assistência à saúde
RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN EM FASE DE CONSULTA PÚBLICA.
Dispõe sobre a garantia de atendimento dos
beneficiários de plano privado de assistência à
saúde.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições
que lhe são conferidas pelos arts. 4º, incisos II, XXIV, XXVIII e XXXVII, e 10, inciso II, da Lei
nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000; pelo art. 9º, inciso III, do Anexo I ao Decreto nº 3.327, de 5 de
janeiro de 2000;e pelo art. 86, inciso II, alínea “a”, da Resolução Normativa - RN nº 197, de 16 de
julho de 2009; em reunião realizada em XX de XX de XXXX adota a seguinte resolução
normativa e eu, Diretor Presidente,determino a sua publicação.
CAPÍTULO I
DA DISPOSIÇÃO PRELIMINAR
Art. 1º Esta Resolução Normativa dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de
plano privado de assistência à saúde.
CAPÍTULO II
DAS GARANTIAS DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO
Art. 2º A operadora deverá garantir a existência de prestadores para os serviços ou procedimentos
definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das
coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município
onde o beneficiário os demandar, desde que sejam integrantes da área de atuação do plano.
Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no artigo 2º
nos seguintes prazos máximos:
I – consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia, cardiologia
e ortopedia e traumatologia: 7 (sete) dias úteis;
II – consulta nas demais especialidades médicas: 14 (quatorze) dias úteis;
III – consulta de fonoaudiologia: 10 (dez) dias úteis;
IV – consulta de nutrição: 10 (dez) dias úteis;
V – consulta de psicologia: 10 (dez) dias úteis;
VI – sessão de terapia ocupacional: 10 (dez) dias úteis;
VII – sessão de fisioterapia: 10 (dez) dias úteis;
VIII – serviços de diagnóstico por laboratório clínico e radiografias: 3 (três) dias úteis;
190
IX – serviços de diagnóstico por imagem, exceto radiografias: 10 (dez) dias úteis;
X – procedimentos de alta complexidade (PAC): 21 (vinte e um) dias úteis;
XI – internações eletivas: 21 (vinte e um) dias úteis;
XII – urgência e emergência: imediato; e
XIII – consulta de odontologia: 7 (sete) dia úteis.
§ 1º Os prazos máximos para atendimento consistem no período compreendido entre a data da
demanda do beneficiário pelo serviço ou procedimento e a data de sua efetiva realização.
§ 2º As radiografias e os procedimentos de alta complexidade de que tratam os incisos VIII e X
são aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
§ 3º Os procedimentos que se enquadram nos incisos VIII e IX e estão classificados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como procedimentos de alta complexidade obedecem
ao prazo definido no item X.
Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou
procedimento no município pertencente à área geográfica de abrangência do plano, a operadora
deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.
§ 1º O pagamento do serviço ou procedimento realizado pelo prestador não credenciado será
efetuado diretamente pela operadora.
§ 2º O disposto no caput e no § 1º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem
necessidade de autorização prévia.
Art. 5º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado ou não, que ofereça o
serviço ou procedimento demandado no mesmo município pertencente à área geográfica de
abrangência do plano, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador
credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem.
§ 1º O disposto no caput não se aplica aos serviços ou procedimentos previstos no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS que contenham diretrizes de utilização que
desobriguem a cobertura de remoção ou transporte.
§ 2º O disposto no caput se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de
autorização prévia.
Art. 6º Se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hipótese de
descumprimento do disposto nos arts. 4º e 5º, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente pelo
serviço ou procedimento prestado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contado da data da
solicitação de reembolso.
191
CAPÍTULO III
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
Art. 7º A autorização para realização do serviço ou procedimento, quando necessária, deverá
ocorrer de forma a viabilizar o cumprimento do disposto no art. 3º.
Art. 8º A operadora deverá informar no Planejamento Assistencial do Produto, de que trata art.
7º-A da Instrução Normativa – IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, e suas alterações posteriores,
da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO, os prazos máximos para
atendimento, que não poderão ser superiores aos previstos no art. 3º.
Art. 9º O descumprimento do disposto nesta Resolução sujeitará a operadora às sanções
administrativas cabíveis previstas na regulamentação em vigor.
Art. 10. Ficam revogados os §§ 1º ao 5º do art. 7º da IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da
DIPRO.
Art. 11. Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
MAURICIO CESCHIN
Diretor-Presidente