UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA
DEPARTAMENTO DE QUÍMICA E EXATAS
Avenida José Moreira Sobrinho, S/N. 45206-191 Jequiezinho.
Campus Universitário de Jequié, Jequié-Bahia. Brasil
I SINLAB - SIMPÓSIO NACIONAL SOBRE TRATAMENTO DE RESÍDUOS DE
LABORATÓRIOS
FICHA DE INSCRIÇÃO
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Dados pessoais (preencher em letra de forma ou digitar)
Nome completo:
Nome para crachá (máximo de duas palavras):
Instituição:
MINI-CURSO:
Sigla:
1ª OPÇÃO:
2ª OPÇÃO:
Categoria:
( ) estudante universitário, ( ) estudante de pós-graduação, ( ) estudante do ensino médio ou fundamental, ( ) professor universitário,
( ) professor do ensino médio ou fundamental, ( ) profissional
Curso / período:
N° de matrícula:
CPF:
RG (N°, órgão expedidor - UF):
Endereço para correspondência:
Bairro:
CEP:
E-mail:
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Cidade:
Tel:
UF:
Celular:
Fax (instituição):
Data e Assinatura:
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IMPORTANTE:
As inscrições somente serão aceitas se acompanhadas de comprovante de matrícula (estudantes) e comprovante de
depósito ou pagamento do valor da taxa de inscrição.
DADOS PARA DEPÓSITO
Banco BRADESCO
Agência: 3526-2
Conta: 6075-5
Remeter a ficha de inscrição e comprovante de pagamento para:
Comissão Organizadora I SINLAB - SIMPÓSIO NACIONAL SOBRE TRATAMENTO DE RESÍDUOS DE
LABORATÓRIOS
Departamento de Química e Exatas - DQE - UESB - Campus Jequié.
Av. José Moreira Sobrinho, s/n, Jequiezinho, 45.206-190
Jequié-BA
FAX: (73) 3525-6683
TEL (73) 3528-9611/9621