A Abordagem Sindrômica
no atendimento às
doenças sexualmente
transmissíveis
João Pessoa, 29 de agosto de 2005
1
Quais as outras formas de
abordagem?
• Diagnóstico Etiológico
- instituição de terapêutica específica, com
base nos resultados de exames
laboratoriais, visando a identificação de um
agente etiológico
• Diagnóstico Clínico
- instituição de terapêutica eficaz contra
uma determinada patologia, baseada na
experiência clínica do profissional
2
Abordagem etiológica
• Custos altos
-aquisição e manutenção de equipamentos
-suprimento regular de reagentes
-necessidade de pessoal especializado
• Tempo requerido para a realização
dos exames
-inexistência de testes rápidos para
diagnóstico “à beira do leito”
3
Abordagem etiológica
1. Validade da técnica:
-sensibilidade (percentual de
verdadeiros positivos)
-especificidade (percentual de
verdadeiros negativos)
2. Confiabilidade da técnica:
-capacidade de reproduzir resultados
semelhantes para uma mesma amostra
4
Abordagem etiológica
3. Factibilidade:
-requisitos operacionais para a realização
de exames (água, energia elétrica, espaço
físico, etc.)
4. Aceitabilidade da técnica:
-tipo de amostra necessária para a
realização do exame
5
Diagnóstico clínico
• Falhas diagnósticas (forma de aquisição
de uma DST é a mesma para todas as
demais - ato sexual sem proteção)
• Desconsidera a ocorrência de infecções
mistas
• Uma mesma doença pode se manifestar
sob diversas formas
• Estudos comparativos demonstraram a
baixa validade do diagnóstico clínico
6
A Abordagem Sindrômica
• Conceito de“síndrome”
conjunto de sinais e sintomas que se
apresentam para definir uma entidade
mórbida que pode, entretanto, ser
produzida por causas muito diversas.
(Vieira Romeiro, em Semiologia Médica)
7
A Abordagem Sindrômica
em DST
• OMS - Genebra, 1984
• tratamento imediato e efetivo das
doenças sexualmente transmissíveis
• recomendação de utilização da
abordagem sindrômica no
atendimento aos portadores de DST
em serviços de atenção primária de
saúde
8
A Abordagem Sindrômica
em DST
• Utilização de fluxogramas para orientação
do profissional de saúde quanto ao
esquema terapêutico a ser adotado
• Esquemas antimicrobianos escolhidos
devem ser capazes de assegurar cobertura
para os principais patógenos responsáveis
por uma determinada síndrome numa área
geográfica específica
9
A Abordagem Sindrômica em
diversos contextos clínicos
• Indicação do início imediato de um esquema
•
•
•
•
terapêutico com um ou mais antibióticos,
visando dar cobertura aos principais agentes
etiológicos responsáveis pelo quadro
Risco iminente de morte ou perda de funções
orgânicas
Exemplos: síndrome de irritação meníngea,
pneumonias, septicemias, etc.
A colheita de exames laboratoriais é feita
previamente, quando possível
“Diagnóstico epidemiológico”
10
Por que a abordagem
sindrômica em DST?
• A nível do indivíduo: prevenção de
seqüelas e complicações graves
• A nível coletivo: necessidade de reduzir o
risco do contágio o mais rapidamente
possível
• Possibilidade do paciente não retornar à
consulta
• Instituição de tratamento rápido e eficaz
11
Vantagens da abordagem
sindrômica em DST
• Manejo rápido de casos, no primeiro contato
•
•
•
•
•
do paciente com o sistema de saúde
Maior cobertura, por facilitar a implantação
ao nível primário
Oportunidade de introdução de medidas
preventivas e de promoção à saúde
Padronização do tratamento, sistema de
referência e notificação
Redução de custos
Satisfação da clientela
12
Desvantagens da
abordagem sindrômica
• Utilização de antimicrobianos para
tratamento de mais de uma doença em
pacientes com apenas uma patologia ou
até sem uma infecção passível de
tratamento:
- Custo do tratamento
- Pressão seletiva para
desenvolvimento
de cepas
resistentes
13
Limitações da abordagem
sindrômica
• pacientes com infecção subclínica ou
assintomáticos
• pacientes que não costumam procurar os
serviços de saude, apesar de sintomáticos
14
Medidas adicionais
necessárias
• informação da população sobre as
manifestações, riscos, transmissão e
prevenção das DST
• melhora do atendimento nos serviços
públicos
• tratamento presuntivo dos parceiros
• triagem de indivíduos e populações sob
risco
15
Modelo operacional: papel dos
serviços de saúde no manejo
de casos de DST
População com DST
Percebem os sintomas
Procuram atendimento
Correto diagnóstico
Tratamento correto
Tratamento completo
Cura
16
Modelo operacional: papel dos
serviços de saúde no manejo de
casos de DST
População com DST
Percebem os sintomas
Procuram atendimento
Correto diagnóstico
Tratamento correto
Tratamento completo
• Promoção da busca por
atendimento
•Melhoria na qualidade da
assistência
• Atitudes dos profissionais
Cura
17
serviços de saúde no manejo de
casos de DST
População com DST
Percebem os sintomas
Procuram atendimento
Correto diagnóstico
Tratamento correto
Tratamento completo
• Abordagem sindrômica
• Medicamentos essenciais
• Dose única
• Aconselhamento (adesão)
Cura
18
Modelo operacional: papel dos
serviços de saúde no manejo
de
casos
de
DST
População com DST
Percebem os sintomas
asymptomatic STD
Procuram atendimento
Correto diagnóstico
Tratamento correto
Tratamento completo
•Convocação de parceiros
• Busca ativa de casos
• Screening
• Tratamento de massa
Cura
19
A abordagem sindrômica em
países industrializados
• suspeita de DIP
• epididimite
• úlcera genital onde o cancro mole é
endêmico
• terapia dupla para gonococo e clamídia
em casos de infecção gonocóccica
(MMWR, 2002)
20
As síndromes
Síndrome
Corrimento vaginal
Etiologias
vaginite:
cervicite:
-tricomoníase
-candidíase
-vaginose bacteriana
-gonorréia
-infecção por clamídia
Corrimento uretral
gonorréia
clamídia
Úlcera genital
sífilis
cancro mole
herpes simples
donovanose
LGV
Desconforto ou dor pélvica gonorréia
clamídia
infecção mista por anaeróbios
21
Os fluxogramas
• desenvolvidos por cada país
• fatores a serem considerados:
-síndromes e etiologias mais prevalentes
-demanda que as DST acarretam sobre os
serviços de saúde
-importância de suas complicações
-vulnerabilidade às ações de controle
-contexto socio-econômico e político
-profissionais que utilizarão
22
O fluxograma ideal
• sensível
• específico
• factível
• prático
• custo-efetivo
• relevante
• adaptável, conforme necessário
23
A abordagem sindrômica em
DST no Brasil
• 1993
• CN DST/Aids
• fluxogramas: corrimento uretral
masculino, corrimento vaginal, úlcera
genital e desconforto ou dor ´pélvica
• modelos atuais
24
FLUXOGRAMA PARA ÚLCERAS GENITAIS
PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERAGENITAL
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA
DE LESÕES VESICULOSAS ?
SIM
TRATAR
HERPES GENITAL
NÃO
TRATAR SÍFILIS E
CANCRO MOLE
ACONSELHAR
OFERECER ANTI-HIV E VDRL
ENFATIZAR ADESÃO
CONVOCAR PARCEIROS
NOTIFICAR
AGENDAR RETÔRNO
LESÕES COM MAIS
DE 4 SEMANAS ?
NÃO
SIM
FAZER BIÓPSIA
E INICIAR
TRATAMENTO P/
DONOVANOSE
26
27
ÚLCERA GENITAL
(História sugestiva de Herpes genital)
HERPES
GENITAL
ACICLOVIR
PRIMOINFECÇCÃO *
400 mg, VO, 8/8 h
RECORRÊNCIA **
400 mg, VO 8/8 h
VALACICLOVIR 1 g, VO, 12/12 h
500 mg, VO 12/12 h
FAMCICLOVIR
125 mg, VO 12/12 h
250 mg, VO 8/8 h
*7 a 10 dias
**5 dias
28
Úlcera genital
CANCRO DURO
(SÍFILIS)
CANCRO MOLE
Penicilina G Benzatina 2, 4 Azitromicina 1 g VO dose única OU
milhões UI, IM - dose única
(1,2 milhões UI em cada
nádega) OU
Eritromicina (estearato)
500 mg VO, 6/6 horas 15
dias
(pacientes
comprovadamente
alérgicos)
Ceftriaxone 250 mg, IM, dose única
OU
29
Úlcera genital
LESÕES COM MAIS DE 4 SEMANAS DE
EVOLUÇÃO?
• REALIZAR BIÓPSIA E INICIAR TRATAMENTO
PARA DONOVANOSE
• Doxiciclina 100 mg VO, 12/12 horas * OU
• Sulfametoxazol/ Trimetropim (800 mg/160 mg),
VO 12/12 horas * OU
• Eritromicina (estearato) 500 mg VO, 6/6 horas *
* no mínimo 3 semanas ou até cura clínica das
lesões
30
FLUXOGRAMA PARA CORRIMENTO URETRAL
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NA CONSULTA?
NÃO
SIM
DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS
INTRACELULARES PRESENTES?
SIM
TRATAR GONORRÉIA E CLAMÍDIA
NÃO
TRATAR CLAMÍDIA
ACONSELHAMENTO
VDRL E OFERECER ANTI-HIV
AGENDAR RETORNO
CONVOCAR PARCEIRO(S)
NOTIFICAÇÃO
31
32
CORRIMENTO URETRAL
CLAMÍDIA
Azitromicina 1 g, VO,
dose única * OU
Doxiciclina 100 mg VO
12/12 hs – 7 dias OU
Eritromicina
(estearato) 500 mg VO
6/6 hs - 7 dias
GONORRÉIA
Ofloxacina 400 mg VO,
dose única * OU
Ciprofloxacina 500 mg
VO dose única OU
Cefixima 400 mg, VO,
dose única OU
Ceftriaxone 250 mg IM
dose única.
*Parceiros
33
CORRIMENTOS VAGINAIS
Paciente com queixa de corrimento vaginal
Fatores de riso
Parceiro com corrimento uretral
Idade menor de 20 anos
1
Novo parceiro nos últimos 6 meses
Mais de 1 parceiro nos últimos 3 meses 1
Sem parceiro fixo
Anamnese
(determinar escore de risco)
Exame clínico-ginecológico
Mucopus endocervical ou colo friável ou
escores de risco maior ou igual a 2.
Sim
Escore
2
1
1
Não
Corrimento vaginal presente ?
Tratar Gonorréia ou Clamídia
Sim
Não
Microscopia disponível na consulta ?
Sim
Não
Teste p H vaginal e ou teste das aminas
disponíveis ?
Não
Tratar tricomoníase,
V.B e Cândida
Sim
pH menor que 4
Tratar
Candidíase
pH maior que 4,5
ou teste do KOH
positivo
Tratar tricomoníase
e vaginose
bacteriana
Hifas
esporos
micélios
Tratar
Cândida
negativo
Investigar causa
fisiológica e/ou
não infecciosa
Organismos
flagelados e móveis
Tratar
Tricomonas
Clue cels ou
ausência de
lactobacilos
Tratar V.
Bacteriana
Investigar causa
fisiológica e/ou
não infecciosa
Coletar material para
paranicolaou e oferecer
VDRL, Anti-HIV e
Aconselhar
34
35
CORRIMENTOS GENITAIS
CLAMÍDIA
mais
Azitromicina 1 g VO dose única * OU
Doxiciclina 100 mg VO 12/12 hs OU
Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6
hs - 7 dias
GONORRÉIA
Ofloxacina 400 mg VO, dose única * OU
Ciprofloxacina 500 mg VO dose única OU
Cefixima 400 mg, VO, dose úmica OU
Ceftriaxone 250 mg IM dose única OU
*Parceiros
GESTANTES
Clamídia: Amoxicilina 500 mg VO 8/8 hs, 7 dias, OU Eritromicina (estearato) 500 mg, VO
6/6 hs, 7 dias, ou 250 mg VO 6/6 hs, 14 dias (sensibilidade gástrica) OU Azitromicina 1 g
VO dose única
Gonorréia:Cefixima 400 mg VO dose única OU Ceftriaxone 250 mg IM dose única OU
Espectinomicina 2 g IM dose única
TRICOMONÍASE
VAGINOSE
Metronidazol 2 g VO
*
Metronidazol 500 mg
VO 12/12 hs, 7 dias
Tinidazol 2 g VO *
Metronidazol 2 g VO *
TRICOMONÍASE
VAGINOSE
CANDIDOSE (tópico)
Metronidazol 500
Miconazol creme 2% 1x/d 7 dias
mg VO 12/12 hs, 7
dias
Metronidazol 2 g VO Miconazol ovulos 100 mg 1x/d 7dias
*
Tinidazol 2 g VO * Miconazol óvulos 200 mg 1x/d 3 dias
Metronidazol 500 mg Tinidazol 2 g VO *
VO
12/12 hs, 7 dias OU
Secnidazol 2 g VO * Secnidazol 2 g VO *
Secnidazol 2g VO *
Metronidazol gel 0,75%
2x/d, 5 dias
Clindamicina 300 mg VO
12/12 hs 7 dias
Clindamicina creme 2%
1x/d 7 dias
*Dose única
Tioconazol reme 6,5% ou óvulos 300 mg *
Isoconazol creme 1% 1x/d 7 dias
Terconazol creme 0,8% 1x/d 5 dias
Clotrimazol creme 1% 1x/d 6-12 dias
Clotrimazol óvulos 500 mg *
Clotrimazol óvulos 100 mg 2x/d, 3 dias
Clotrimazol óvulos 100 mg 1x/d, 7 dias
Nistatina 100.000 UI 1x/d 14 dias
36
FLUXOGRAMA PARA DOR PÉLVICA
ANAMNESE E EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO (DETERMINAR O ESCORE DE RISCO)
SANGRAMENTO VAGINAL OU ATRASO
MENSTRUAL OU PARTO/ABORTO RECENTE ?
SIM
NÃO
QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA MUSCULAR OU
DOR À DESCOMPRESSÃO OU FEBRE > 37,5º C?
SIM
NÃO
DOR À MOBILIZAÇÃO DO
COLO E DOR À PALPAÇÃO?
NÃO
SIM
MUCOPUS ENDOCERVICAL,
OU FRIABILIDADE, OU ESCORE
MAIOR OU IGUAL A DOIS ?
INICIAR TRATAMENTO PARA DIP;AGENDAR RETORNO PARA
AVALIAÇÃO APÓS 3 DIAS OU
ANTES, SE NECESSÁRIO
SIM
FLUXOGRAMA DE
CORRIMENTO VAGINAL
ENCAMINHAR
NÃO
HOUVE
MELHORA?
SIM
NÃO
INVESTIGAR
OUTRAS CAUSAS
MANTER CONDUTA E ADESÃO
AO TRATAMENTO
- ACONSELHAR, OFERECER VDRL E
ANTI-HIV, CONVOCAR PARCEIRO(S),
NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO
37
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
TRATAMENTO
ESQUEMA 1
ESQUEMA 2
ESQUEMA 3
Ceftriaxone
250 mg IM
dose única
Cefoxitina
2 g IM
dose única
Ofloxacina
400 mg VO 12/12
hs 14 DIAS
MAIS
MAIS
MAIS
Doxicilina 100 mg VO
12/12 hs
14 dias
Probenecida 1 g VO
dose única
Metronidazol 500 mg
VO 12/12 hs 14 dias
MAIS
Doxiciclina 100 mg
VO 12/12 hs
14 dias
38
DOENÇA INFLAMATÓRIA
1
PÉLVICA
• DIP - estágio inicial,
achados à
laparoscopia:
útero e trompas
edemaciadas.
(Mandell and Rein,
Atlas
of Inf. Diseases, vol 5
Sex Trans Dis)
39
DOENÇA INFLAMATÓRIA
2
PÉLVICA
• DIP severa:
achados à
laparotomia.
Abscessos
tubo-ovarianos
bilaterais.
(Mandell and Rein, Atlas
of Inf. Diseases, vol 5
Sex Trans Dis)
40
DOENÇA INFLAMATÓRIA
3
PÉLVICA
• Aderências em forma de
“cordas de violino”, em
caso de DIP e
perihepatite por clamídia.
(Mandell and Rein, Atlas of
Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)
41
DOR PÉLVICA CRÔNICA
• Relação entre
o número de
episódios de DIP
e a ocorrência
de dor pélvica
crônica.
(Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)
42
INFERTILIDADE
Relação entre
o número de episódios
de DIP e a ocorrência
de infertilidade
(Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex
Trans Dis)
43
GRAVIDEZ ECTÓPICA
Visão laparoscópica
de uma gravidez
ectópica: trompa
edemaciada.
(Mandell and Rein,
Atlas of Inf. Diseases,
vol 5 Sex Trans Dis)
44
ORIENTAÇÃO E ACONSELHAMENTO
•Associação DST / HIV: OFERECER teste
•Associação entre as DST: OFERECER sorologias
Sífilis/Hepatites
•Orientar sobre como comunicar parceiros
•Adesão ao tratamento
•Interromper atividade sexual
•Preservativo em todas as relações
•Notificar
•Agendar retorno
45
Qual o papel do laboratório
na abordagem sindrômica?
• Nível de referência secundária e terciária
• Monitorização das prevalências das
principais etiologias das síndromes
• padrão local de susceptibilidade da N.
gonorrhoeae aos antimicrobianos
• distinguir infecções simples das mistas em
qualquer um dos níveis do sistema
46