Protocolo
Transplante de células-tronco hematopoiéticas nas
hemoglobinopatias
Versão eletrônica atualizada em
Abril – 2012
Embora a sobrevida dos pacientes com talassemia major e anemia
falciforme (AF) tenha melhorado com os avanços nas terapias de suporte
transfusional, quelaçao de ferro e tratamento das complicações, o único tratamento
curativo disponível para estes pacientes é o transplante de células tronco
hematopoéticas (TCTH).
O TCTH pode aumentar a sobrevida, bem como a
qualidade de vida detes pacientes.
I.
Indicações
a.
Talassemia
Indicação formal de TCTH:
-
Pacientes com - ou - talassemia major; pacientes com HbE/-talassemia
dependentes de transfusão;
-
Idade 16 anos;
-
Doador irmão HLA idêntico identificado.
Candidatos a TCTH em situações especiais:
-
Pacientes de 17 a 35 anos com talassemia major dependentes de
transfusão;
-
Talassemia recidivada após um primeiro TCTH;
-
Pacientes com S- talassemia dependentes de transfusão;
-
Talassemia intermédia.
Obs. É recomendado aguardar até doador e receptor serem > de 2 anos
para a realização do TCTH.
b.
Anemia Falciforme
Indicação formal de TCTH
-
Um ou mais episódios das seguintes complicações:
o
Acidente vascular cerebral, hemorragia subaracnóide ou outro evento
neurológico relacionado à AF;
o
Síndrome torácica aguda recorrente (> 2 episódios) apesar de esquema de
hipertransfusão;
o
Crises dolorosas graves recorrentes apesar de esquema de hipertrasnfusão;
-
Idade 16 anos;
-
Doador irmão HLA idêntico identificado
Candidatos à TCTH em situações especiais
-
AF recidivada apos um primeiro TCTH;
-
Pacientes entre 17-35 anos (em protocolos de estudo)
I.
Fonte de células e escolha do doador
Na população pediátrica, a fonte celular preferida é a medula óssea. O uso
de células-tronco de sangue periférico é associado à uma maior incidência de
doença do enxerto-contra-hospedeiro crônica, sem beneficio na sobrevida livre de
doença. Uma alternativa é o uso de células progenitoras de sangue de cordão
umbilical aparentado, que tem o mesmo resultado comparado ao transplante de
medula óssea. A criopreservação de sangue de cordão umbilical de irmãos e
parentes de pacientes com talassemia ou anemia falciforme é recomendada.
Atualmente, a indicação de TCTH nas hemoglobinopatias contempla
apenas os pacientes que possuem um doador HLA idêntico aparentado. O uso de
doadores com traço talassêmico ou falciforme não altera o resultado do transplante.
O uso de doadores não aparentados é atualmente indicado somente em
protocolos de pesquisa em centros com ampla experiência no tratamento destas
patologias.
II.
Regimes de condicionamento e profilaxia da doença do enxerto-
contra-hospedeiro
Doador
Condicionamento
Profilaxia DECH
Irmão HLA
Busulfano (IV) – 12,8 a
Ciclosporina A – 3mg/Kg/dia (IV),
19,2 mg/Kg
inicio no D-1 (manter níveis 200-400
em 16 doses, a cada
ng/mL) – manter até 1 ano pos
6h, de D-10 a D-7
TCTH
idêntico
Ciclofosfamida
–
Methotrexate –
D+1, 3 e 6 – 10mg/m2
200mg/Kg
em 4 dias, de D-5 à D2 (50mg/Kg/d)
ATG – 20mg/Kg
em 4 dias, de D -6 a D 3 (5mg/Kg/d)
Sangue de
A ser definido
cordão umbilical
(aparentado)
Obs. Correção da dose de busulfano conforme o peso:

P < 9Kg:
1mg/Kg/dose;

9 < P < 16Kg:
1,2mg/Kg/dose;

16 < P < 23Kg:
1,1mg/Kg/dose;

23< P < 34Kg:
0,95mg/Kg/dose;

P > 34Kg:
0,8mg/Kg/dose.
III.
Cuidados especiais no TCTH em pacientes talassêmicos
Pacientes com talassemia tem algumas características que os diferenciam
de outros pacientes com doenças malignas no que se refere ao transplante, a saber:

Dano tecidual (principalmente hepático) por sobrecarga de ferro;

Ausência de quimioterapia ou tratamento imunossupressor anterior ao
transplante;

Ausência de clone maligno;

Presença de um compartimento eritropoético hiperplasiado
cronicamente.
Avaliação pré-transplante:
a.
Fígado – avaliação da sobrecarga de ferro:
i.
Biopsia hepática guiada por ultrassonografia , e ou;
ii.
Ressonância nuclear magnética;
b.
Baço – a presença de hiperesplenismo pode retardar a enxertia e
aumentar a necessidade transfusional;
i.
Em pacientes com esplenomegalia importante deve se considerar
esplenectomia anteriormente ao transplante;
c.
Coração
i.
ECG, Holter (24h), Ecocardiograma;
d.
Endocrinológica
i.
Função tireodiana (T3/T4/TSH);
ii.
Função do eixo hipotálamo-hipofisário;
iii.
Glicemia de jejum;
e.
Hematológica
i.
Eletroforese de hemoglobina doador/receptor (traço talassêmico não
contra-indica o doador)
IV. Fatores de risco para o TCTH nas talassemias
a.
Classificação de Pesaro
Fatores de risco
Classe 1
Classe 2*
Classe 3
Ausente
Ausente/Presente
Presente
Quelação de ferro irregular
Ausente
Ausente/Presente
Presente
Fibrose portal
Ausente
Ausente/Presente
Presente
Sobrevida global
94
84
80
Sobrevida livre de Talassemia
87
81
56
Mortalidade relacionada ao tratamento
6
15
18
Recorrência da Talassemia
7
4
33
Hepatomegalia
(>2 cm abaixo do RCD)
(biópsia hepática)
Desfechos do TCTH (%)
* classe II – 2 dos fatores de risco estão presentes
V.
Considerações especiais
a.
Esquema de hipertransfusão (manter Hb>13g/dL) 6 semanas antes do
TCTH diminui a incidência de falha de enxertia;
b.
Pacientes com alto risco para toxicidade relacionada ao tratamento
(Pesaro classe 3) devem receber doses reduzidas de ciclofosfamida (120mg/Kg),
porem com adição de alguma droga para prevenir rejeição, como a timoglobulina;
c.
Deve-se monitorar o quimeirismo mensalmente até 6 meses apos o
transplante;
d.
Considerar criopreservação de medula autóloga anteriormente ao
transplante como “back up” em caso de falha primaria de enxertia;
e.
Pacientes com anemia falciforme tem alto risco de complicações
neurológicas na fase peri-transplante. Estas complicações podem ser prevenidas
com o uso de anti-covulsivante profilático antes do TCTH até 6 meses após,
manutenção das plaquetas > 50 x 10e9; e controle rigoroso do nível sérico de
ciclosporina, magnésio e da pressão arterial;
f.
A sobrecarga de ferro deve ser corrigida com quelantes, iniciando-se o
tratamento 6 a 9 meses após o TCTH.