Instituto Nacional do Câncer
Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Divisão de Citopatologia e Anatomia Patológica
Universidade Federal Fluminense
Hospital Universitário Antônio Pedro
Departamento de Patologia
Mestrado em Patologia Bucodental
“Espírito vem da palavra latina que significa respirar. O
que respiramos é o ar, que é certamente matéria, por mais fina
que
seja
[...].
A
ciência
não
é
só
compatível
com
espiritualidade; é uma profunda fonte de espiritualidade”.
Carl Sagan, 1996
a
Introdução
4ª EM INDICE DE IMPACTO
(LITERATURA ODONTOLÓGICA)
Introdução
Todas as estruturas da cabeça e do pescoço
possuam
aferentes
sensoriais
somáticos
podem
se
que
tornar
algogênicas, ou serem secundariamente levadas a tornarem-se
sítios de dor.
Vecht et al (Cancer Jul 1;70(1):178-84, 1992)
Introdução
Diversos fatores;
Mecanismos fisiopatológicos e psíquicos
Introdução
A incidência de neoplasias malignas da cabeça e do pescoço (NMCP) é de
aproximadamente 10% dos tumores malignos.
(KEEFE et al, 1986; PORTUGAL & SALVADO, 1990).
Dentre estas, os carcinomas, originados de células epiteliais de revestimento,
são as mais comumente encontradas. São, portanto, alterações que, se não diagnosticadas
precocemente, podem constituir-se em grave ameaça para a vida do paciente.
Por isso devem sempre ser cogitadas quando for relatada queixa dolorosa.
Principalmente quando não houver causa clínica evidente, apesar de serem
freqüentemente consideradas assintomáticas em alguns relatos, especialmente nos
estágios iniciais.
(NEVILLE et al, 1998; CAWSON, 1998; INCa, 2003).
Introdução
A compreensão dos sintomas dolorosos nos
pacientes portadores de câncer tem enorme valor
na
caracterização
primárias
das
auxiliando
estruturas
também
no
algogênicas
diagnóstico
diferencial
(PIMENTA & TEIXEIRA, 1996; MELZACK & KATZ, 2000).
Introdução
Causas conhecidas de dores relacionadas à
presença de tumores em cabeça e pescoço (CP):
• Ulceração
• Inflamação
• Edema
• Infecção
• Isquemia
• Envolvimento ósseo
• Invasão perineural (IPN)
(CHAPLIN & MORTON, 1999)
Introdução
A produção de substâncias nociceptoras pelo dano tecidual,
por mediadores inflamatórios e citocinas liberadas pelo próprio tumor,
são outras causas de dor encontradas em pacientes com câncer.
(DAVAR & HONORE, 2002)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ET-1 (ENDOTELINA-1)
PGE2
TNF-ALFA
PROSTAGLANDINAS
CITOCINAS
EGF
TGF
FATOR CRESCIMENTO DERIVADO DE PLAQUETAS
IL-1, IL-2
DOR EM TUMORES ÓSSEOS TEM TB RELAÇÃO COM DESTRUIÇÃO
ÓSSEA MEDIADA POR OSTEOCLASTOS.
Bowyer et al, 2003
Introdução
Alargamento de nervo frontal
RM (T1, Gadolínio e supressão de gordura)
Um importante fator desencadeador de sintomas é a presença
de IPN, encontrada em vários tipos de neoplasias e em vários tecidos
do corpo humano.
(GEBRIM et al, 1994; BOCKMAN et al, 1994; TANAKA et al, 1998;
MOREIRA et al, 1999; MARU et al, 2001; UENO et al, 2001; MORI et al, 2001).
Feasel et al, 2001 (CCE, HE, 400x)
Introdução
Feasel et al, 2001 (CAC, HE, 400x)
A observação histopatológica de IPN em carcinomas tem sido relacionada:
•Sintomas neurológicos (dolorosos ou não),
(TROBE et al, 1982; MENDENHALL et al, 1989; CLOUSTON et al, 1990)
•Via de disseminação tumoral,
(BALLANTYNE et al, 1963; BATSAKIS, 1985; CLOUSTON et al, 1990; MCCORD, et al, 1999)
• Fator prognóstico para diminuição de sobrevida em pacientes com NMCP.
(GOEPFERT et al, 1984; LEE et al, 1993; FAGAN et al, 1998).
Introdução
“A patologia oral e maxilofacial é a especialidade
da odontologia que lida com a natureza, identificação e
abordagem de doenças envolvendo a região oral e
maxilofacial”.
B. Neville, D. Damm, C. Allen e J. E. Bouquot
Introdução
Hipóteses
Existem padrões característicos das dores induzidas pelos
carcinomas da cabeça e do pescoço.
Existe correlação clínico-histopatológica entre os sintomas
dolorosos nas áreas orofacial, da cabeça e do pescoço, com os
achados microscópicos de IPN dos carcinomas nesta localização.
Revisão de Literatura
Treinamento do 8-com na
“límpida” baía da
Guanabara (há 50 anos).
Revisão de Literatura
Invasão perineural
Histórico
Em 1835, CRUVEILHIER, citado por FEASEL et al (2001), fez
a primeira menção à invasão neoplásica dos nervos.
ERNST, em 1905, citado por CARTER et al (1983) comentou
que a IPN ocorria ao longo de canais linfáticos perineurais e
endoneurais.
Revisão de Literatura
Invasão perineural
Histórico
BATSAKIS, 1979
ASKANAZY, em 1912, citado por BALLANTYNE et al (1963),
chamou de neurotropismo à afinidade tumoral pela disseminação em
tecido nervoso.
LARSON et al (1966) mostraram a impossibilidade da
existência de tal via linfática perineural utilizando uma técnica com
injeção de corantes.
Revisão de Literatura
Invasão perineural
MECANISMOS ETIOPATOGÊNICOS
1) Crescimento aleatório (TROBE et al, 1982);
2) Liberação de fatores neurotróficos (BOCKMAN et al, 1994);
3) Moléculas de adesão (MCLAUGHLIN et al, 1999; LI et al, 2002);
4) Liberação de enzimas hidrolíticas e fatores proliferativos (TAKUBO
et al, 1985)
Revisão de Literatura
Estudos microscópicos
CARTER et al, em 1983, investigaram a IPN em
250 pacientes operados e em 20 autópsias.
Grupo operado: 36% de IPN
Grupo autopsiado: 90% de IPN.
Infiltrado inflamatório leve composto de linfócitos e monócitos,
Focos de células de Schwann se degenerando e núcleos picnóticos.
Em três casos: infarto segmentar.
Revisão de Literatura
Estudos microscópicos
Em 1982, STEFANSSON et al estudaram a distribuição
da proteína S-100 fora do SNC com relação à sua localização
em nervos periféricos.
Células de Schwann de nervos periféricos mielinizados e desmielinizados, e em
porções externas da bainha de mielina.
Revisão de Literatura
Estudos microscópicos
TAKUBO et al, em 1985 e BOCKMAN et al, em 1994
estudaram a IPN por meio de microscopia de luz e eletrônica.
Alterações morfológicas típicas:
perda da integridade do perineurium;
projeção de células tumorais para o endoneurium;
comprometimento do envoltório de células de Schwann;
perda de elementos nervosos;
Revisão de Literatura
IPN
versus
DPN
• Termo anatomopatológico
• Termo clínico-radiográfico
• Microscópica
• Macroscópica
• Massa tumoral principal
• Extende-se além da massa
(região limítrofe)
• Ocorre em pequenos nervos
(não nomeados)
• Geralmente em fases
tumoral principal
• Ocorre em grandes nervos
(nomeados)
• Fases mais tardias
menos avançadas
NEMZEK et al, 1998
Revisão de Literatura
Dor em IPN e DPN
BALLANTYNE et al, em 1963, estudaram IPN e DPN
em 80 pacientes com NMCP com sinais e sintomas clínicos,
radiográficos e anatomopatológicos de envolvimento de
nervos cranianos, cervical e da cadeia simpática superior.
Revisão de Literatura
Dor em IPN e DPN
CARTER et al, em 1982, divulgaram extensa série de
pacientes com CCE de CP, correlacionando IPN com sintomas
neurológicos clínicos.
Série cirúrgica: 100 pacientes; Série de autópsias 17
A freqüência de IPN : 44%.
Correlação IPN e sintomas clínicos : 76%
•
Dor
•
Parestesia, anestesia e disestesia.
•
Sintomas motores : VI e VII
Revisão de Literatura
Dor em IPN e DPN
CLOUSTON et al, em 1990, relataram cinco casos
clínicos com IPN por CCE em CP. Dor em três casos associada
a vários outros sintomas neurológicos.
BAGATIN et al, em 1995, descreveram quatro casos com
IPN em uma amostra de 126 pacientes com CCE do lábio inferior.
Revisão de Literatura
Disseminação perineural
MIYAMOTO et al, em 2000, relataram dois casos de
tumor em parótida provocando sintomas semelhantes à
disfunção têmporomandibular.
SCHMALFUSS et al, em 2002, estudaram a DPN em
nervo auriculotemporal.
Alertam para a necessária investigação clínico-radiográfica de DPN em casos
de DTM.
Revisão de Literatura
Dor em IPN e DPN
SELESNICK & BURT, em 2003, apresentaram cinco casos de
IPN e DPN por NMCP para a base do crânio via segmentos
intratemporais do nervo facial.
Alertam os clínicos para possibilidade de causa neoplásica nas seguintes
condições: paralisia facial de curso lento e permanente, hipercinesia facial, dor facial
progressiva e associação de outras neuropatias cranianas.
BOWYER et al, em 2003: 17 pacientes com IPN e DPN
periorbitária por CCE.
Lesões primárias: distantes da órbita - face ou couro cabeludo.
Os sinais clínicos mais importantes: dormência e dor.
Revisão de Literatura
Prognóstico em IPN e DPN
GOEPFERT et al, em 1984, estudaram a IPN em 967
tumores de 520 pacientes portadores de CCE de pele em CP.
IPN em 72 pacientes (14%);
Grupo com IPN: maior ocorrência de metástases distantes;
Localização preferencial dos tumores com IPN: terço médio da face, pele do
lábio e região de V3.
IPN: Maioria - 43 (60%) eram assintomáticos;
Taxa de sobrevida após dois anos: significativamente mais baixa no grupo
com IPN
Revisão de Literatura
Dor em IPN e DPN
PICCIRILLO
&
FEINSTEIN,
em
1996,
comentaram, valor prognóstico dos sintomas em
pacientes com câncer em diversas localizações.
Citam importância do uso de questionários, índices e escalas de
aferição de qualidade de vida complementando TNM.
Revisão de Literatura
Prognóstico em IPN e DPN
SANTOS
et
al,
em
1996,
estudaram
retrospectivamente 58 casos de pacientes com carcinomas
do lábio inferior.
Não evidenciaram influência da IPN na sobrevida dos pacientes após cinco anos.
FAGAN et al, em 1998, realizaram estudo para
verificar se IPN de pequenos nervos, menores que 1 mm
afetam prognóstico de CCE em CP.
IPN dos nervos menores que 1 mm - significativamente associada com recorrência local,
metástase cervical e mortalidade pela doença
Revisão de Literatura
Prognóstico em IPN e DPN
Ueno et al, em 2001, avaliaram IPN extramural em
câncer retal. Critérios para gradação:
Grau 0 - nenhuma IPN;
Grau 1 - intensidade menor que 5 focos e/ou profundidade menor que 10 mm;
Grau 2 - 5 ou mais focos e/ou profundidade maior ou igual a 10 mm.
Sugerem gradação complementando TNM e a
realização de estudos multi-institucionais:
VALIDAÇÃO
Revisão de Literatura
Prognóstico em IPN e DPN
MENDENHALL et al, em 2002, pesquisaram 97 pacientes
com câncer de pele em CP:
Em 35 casos havia IPN assintomática;
Em 62, sintomas clínicos
O controle local foi significativamente pior para o grupo sintomático.
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos
MELZACK & TORGERSON, em 1971, desenvolveram o
questionário McGill de dor (MPQ) um questionário de dor
baseado em três dimensões:
1) sensorial: experiências temporais, espaciais, térmicas e outras;
2) afetiva: medo, tensão, punição e propriedades intrínsecas;
3) avaliativo: subjetividade com relação à experiência de dor.
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos
Em 1984, ASBURY & FIELDS - critérios clínicos e
fisiopatológicos dividindo a dor neuropática em disestesia e
dor de tronco nervoso.
Excitação de Nervi nervorum produzindo sintomas dolorosos típicos.
“... a distinção entre dor neuropática e dor neuropática nociceptiva
pode ser pode ser muito difícil, mesmo porque existem tipos mistos”.
VECHT et al, 1992
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos
KEEFE et al, em 1986, pesquisaram a incidência, severidade
e localização da dor em 30 pacientes com CCE de CP durante o
curso do tratamento. Alterações ocorridas.
• Dores aferidas no início do tratamento - indicativas da dor durante e ao término
Tumores estádios III e IV no início do tratamento - significativamente mais
dolorosos que estádio II.
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos
BANNING et al, em 1991: causas de dor em 186
pacientes encaminhados a uma clínica especializada de dor
em câncer.
1) dor causada pelo crescimento tumoral - (158 pacientes);
2) dor secundária ao câncer ou ao tratamento – (116 pacientes);
3) dor não relacionada ao câncer – (33 pacientes).
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos
VECHT et al, em 1992, pesquisaram os tipos e causas
de dor em 25 pacientes com câncer em CP, de acordo com os
diagnósticos, de dor nociceptiva, dor neuropática, dor de
tronco nervoso, idiopática e dor referida.
80% - escore de intensidade de dor maior ou igual a 70.
47% - dor nociceptiva atual;
42% - dor neuropática nociceptiva;
11% - pacientes tinham dor referida.
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos
GROND et al, em 1993 - estudo prospectivo, em uma
clínica especializada, com 167 pacientes apresentando dor
relacionada à NMCP.
Classificação dos sintomas dolorosos e tratamento direcionado promoveu
controle efetivo dos sintomas.
PIMENTA & TEIXEIRA, em 1996, descreveram os
métodos utilizados para a adaptação do questionário McGill
para a língua portuguesa.
A maioria dos pacientes julgou útil o seu auxílio para descrição de seus sintomas.
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos
GROND et al, em 1996 - importância de amplo estudo dos
sintomas
dolorosos
antes
do
planejamento
terapêutico.
Relataram os sintomas de 2266 pacientes com câncer
encaminhados à clínica de dor no período de 10 anos.
377 (17%) - dor em CP
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos
SESSLE, em 1999, publicou uma extensa revisão
sobre a inervação sensorial em região craniofacial.
•
papel das terminações nervosas livres
•
substâncias neuroquímicas reguladoras
•
mecanismos de modulação do impulso nociceptivo
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos
MELZACK & KATZ, em 2000, descreveram outros
métodos
de
aferência
da
sintomatologia
dolorosa
multidimensional:
•
escala diferencial de descritores;
•
escalas comportamentais;
•
escalas fisiológicas.
Comentam que a utilização de escalas verbal, visual (EAV) e numérica
são os métodos mais aplicados
KEEFE et al (1985) sugeriram a utilização da expressão facial como um dos métodos de
aferição de dor
Revisão de Literatura
Sintomas Dolorosos em CP
Síndromes dolorosas importantes que acometem esta região:
•
Cervicalgias: afecções ocupacionais, osteoartrite.
•
Cefaléias: Primárias e secundárias (OLESEN et al, 2004);
•
Neuralgias: geralmente acometendo ramos do V, IX, intermédio, laríngeo
superior, nasociliar e supraorbital (DYKMAN et al, 1981);
•
Desordens neurológicas (ELLIOTT & FOLEY, 1990);
•
Dores de origem odonto-estomatológicas: Ex.: dores de origem pulpar,
periapical ou periodontal. DTM, tumores.
Região orofacial: sítio de dor referida de câncer pulmonar e cardiopatia.
(NESTOR, 1991; OKESON, 1996; SARLANI et al, 2003; DURSO et al, 2003).
Revisão de Literatura
Mucosa Oral ( 34,4%)
11
Hipofaringe (25,0%)
Sintomas Dolorosos
8
Língua (12,5%)
Laringe (6,3%)
TRABALHO PILOTO:
Orofaringe (6,3%)
Cavidade Nasal
PIMENTEL, BOTELHO,
NAVAS et al, em 2004 estudaram
53 (3,1%)
pacientes,
4
quanto à presença de sintomas dolorosos, localização
tumor primário,
Olhodo
(3,1%)
2
2
duração, freqüência, intensidade
e tipos de dor.
1
1 1
1
Pele (3,1%)
1
Rinofaringe (3,1%)
• 32 (60,3%) - apresentaram sintomas dolorosos.
Seio Maxilar (3,1%)
• Dor mais freqüente: boca e hipofaringe.
• DORES REFERIDAS:
• hipofaringe – pescoço;
• mucosa oral - a própria mucosa, pescoço e ouvido.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Dolorimento
Enjoada
Queimação
Continua
Difusa
Peso / Aperto
Ardência
Arranhão
Coceira
Lancinante
Localizada
Dormência
Paroxística
Pontada
Radiante
Espetada
Choque
Dispersante
Fisgada
Ferroada
Pulsátil
Uniforme
As dores tipo pontada, tipo dolorimento e tipo fisgada foram as mais comuns.
> 4 meses
(8 casos)
25%
8 a 30 dias
(13 casos)
41%
>1 mês a 4 meses
(11 casos)
34%
A duração dos sintomas variou de oito dias a três anos.
EAV
TAMANHO DO TUMOR
EAV - aumento progressivo relacionado com o aumento do T
Valores médios para T2 - maiores que T3.
Objetivos
GERAL
Obter um padrão para caracterização das dores
provenientes de carcinomas da cabeça e do pescoço,
correlacionando sítios de origem, achados anatomopatológicos, IPN,
e sinais e sintomas clínicos.
Objetivos
ESPECÍFICOS
Classificar invasão neural quanto ao critério: intra /
peri ou
ausência de IPN.
Determinar a incidência, localização e tempo de início dos
sintomas dolorosos nos pacientes com carcinomas em CP.
Averiguar fatores desencadeantes, freqüência e duração da
dor.
Objetivos
ESPECÍFICOS
Estabelecer tipo, intensidade e horário do surgimento dos
sintomas.
Descrever comprometimento do sono, uso de analgésicos e
fatores atenuantes.
Descrever sinais clínicos do envolvimento tumoral como
estadiamento TNM, estádio prognóstico, infecção e envolvimento
ósseo.
Materiais e métodos
Prospectivo, quantitativo, descritivo, observacional, de
campo e laboratorial.
Grupo controle positivo: pacientes com IPN
negativo: pacientes sem IPN.
Projeto aprovado pela comissão de ética médica do HUAP - CEP
CMM/HUAP no 08/03
Materiais e métodos
Variável independente
Amostra aleatória, 50 pacientes consecutivos.
Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do INCA
Junho a setembro de 2003
HP comprovado: biópsia, de carcinoma na região de CP
Tratamento envolvia ressecção tumoral completa.
Materiais e métodos
Variáveis dependentes
Consentimento
Termo de consentimento livre e esclarecido apresentado
e devidamente explicado ao paciente.
Local
Enfermaria do serviço de CP do INCA no dia anterior ao
do procedimento cirúrgico programado.
Materiais e métodos
SENSORIAL
Variáveis dependentes
Afetiva
Ficha clínica padronizada: obtenção do tempo de duração,
(PPI)
intensidade, freqüência, localização, qualidadeAvaliativa
da dor e sono.
Materiais e métodos
Variáveis dependentes
Outras variáveis relacionadas à dor:
Tempo de início dos sintomas;
Fatores desencadeantes / agravantes;
Fatores atenuantes;
Horário de surgimento da dor;
Materiais e métodos
Variáveis dependentes
PRONTUÁRIOS
• Queixa principal
• Primeiro sintoma
• Localização do tumor
• Estadiamento TNM
• Envolvimento ósseo
• Diagnóstico histopatológico
Materiais e métodos
Critérios de exclusão
• Incapacidade de expressão verbal;
• Alterações psiquiátricas;
• Planejamento cirúrgico não envolvendo a remoção total da lesão;
• Tratamento prévio de tumores malignos;
• Dor - biópsia (S/ DOR);
• Dor de longa duração, não relacionadas ao tumor (e.g. Odontalgia / Cervicalgias);
• Carcinoma basocelular ou carcinoma in situ
Materiais e métodos
Análise histopatológica
ROTINA DO SERVIÇO
•
Material fixado em formol tamponado a 10%
•
Sem macro específica
•
Incluídos em parafina
•
Cortes histológicos seriados com 4m – HE
•
Identificação e classificação de invasão neural (peri / intra) ou
ausência
Materiais e métodos
Análise histopatológica
ESTUDO ESPECÍFICO
•
Revisão do HE e S-100 – mínimo 2 cortes por caso
•
Anatomopatologista – sem conhecimento clínico prévio
Materiais e métodos
Análise estatística
Serviço de Bioestatística: Faculdade de Matemática da UFF.
GERAL - Freqüências e/ou percentuais
CORRELAÇÃO ESTATÍSTICA
Associação entre dor e IPN
•
entre si
•
demais variáveis.
Teste do qui-quadrado;
Teste exato de Fisher;
Coeficiente de correlação de Spearman;
•
Nível de significância - 5%
RESULTADOS
Resultados
Análise geral
• Sexo masculino 36 (72%) // Sexo feminino 14 (28%)
• idade média: 54,7 anos - 18 a 89 anos (50% - 41 e 70 anos).
• Nível de instrução - 80% até 1o grau
• Leucodermas (70%) / Cor parda (18%) / Preta (10%).
Resultados
Análise geral
Resultados
P re s e n ç a d e d o r
PRESENÇA
DE DOR
Não
NÃO
4 6 .0 %
46%
S im
SIM
5 4 .0 %
54%
Resultados
Análise geral
Resultados
Análise geral
A maioria dos pacientes teve dor entre 3 meses e 1 ano
7%
4%
11%
11%
ATÉ 30 DIAS
1 A 2 MESES
3 A 6 MESES
7 MESES A 1 ANO
33%
MAIS DE 1 ANO
NÃO SABE
34%
Resultados
Análise geral
80
70
60
50
40
30
20
10
0
N COM DOR
%
DIÁRIA
EPISÓDICA
QUASE DIÁRIA
20
4
3
74,1
14,8
11,1
Resultados
Análise geral
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
N COM DOR
%
CONTÍNUA
HORAS
MINUTOS
DIAS
SEGUNDOS
12
6
5
2
2
44,4
22,2
18,5
7,4
7,4
Resultados
Análise geral
QUALQUER
HORA
85,2
23
7,4
MANHÃ
2
TARDE
3,7
1
NOITE
3,7
1
0
%
N com dor
20
40
60
80
100
Resultados
Análise geral
40
30
20
10
0
N COM DOR
%
INCÔM ODA
LEVE
DESCONFORTO
HORRÍVEL
EXCRUCIA NTE
10
6
5
4
2
37,0
22,2
18,5
14,8
7,4
Resultados
Análise geral
EAV
E s c a la A n a ló g ic a V is u a l
E n t re 1 e 3
8 .0 %
E n t re 7 e 1 0
1 4 .0 %
Sem do r
4 6 .0 %
E n t re 4 e 6
3 2 .0 %
Resultados
Análise geral
37% - durante o sono
33,3% - insônia ou sono insuficiente.
DOR NO SONO
%
QUALIDADE DO SONO
%
NUNCA
51,9
NORMAL
37,0
SEMPRE
22,2
ENTRECORTADO
29,6
FREQUENTEMENTE
14,8
INSÔNIA
29,6
RARAMENTE
11,1
INSUFICIENTE
3,7
Resultados
Análise geral
MPQ
SINTOMAS
CITAÇÕES
SINTOMAS
CITAÇÕES
FISGADA
18
DOLORIDA
8
PONTADA
11
ENJOADA
8
QUEIMAÇÃO
11
LATEJANTE
7
AGULHADA
10
COCEIRA
5
QUE INCOMODA
10
FORMIGAMENTO
5
OUTROS
81
Resultados
Análise geral
Í n d ic e M c G ill
Índice
McGill
A c im a d e 1 1
1 4 .0 %
E n t re 6 e 1 1
2 0 .0 %
E n t re 1 e 5
2 0 .0 %
Z e ro
4 6 .0 %
Resultados
Análise geral
E s ta d ia m e n t o
Estadiamento
Patológico
I II
1 2 .0 %
I
II
1 8 .0 %
IV A
3 4 .0 %
3 6 .0 %
Resultados
Análise geral
Localização
tumoral
30
25
Pacientes
20
15
10
5
io
Se
r
ila
ax
M
a
tid
ró
Pa
o
lh
O
de
ói
re
Ti
le
Pe
ge
rin
Fa
ca
Bo
ge
rin
La
0
Resultados
Análise geral
Tipos Histológicos
60
50
40
N total
30
%
20
10
0
CCEM D
CCEB D
CM E
CA P
M EL
CA DP
CCEA C
CCB
CA C
A DC
N to tal
28
11
3
2
1
1
1
1
1
1
%
56
22
6
4
2
2
2
2
2
2
Resultados
Análise geral
IPN
I n v a s ã o N e u ra l
SSIM
im
440%
0 .0 %
NÃO
Não
60%
6 0 .0 %
Resultados
Análise geral
Nenhum caso de invasão neural intraneural
2 casos - suspeita ao HE sem comprovação ao S-100.
IPN ao HE - 17 casos - em um dos casos o S-100 foi negativo
100x
200x
Resultados
Análise geral
100x
200x
Resultados
Análise geral
Inversamente, quatro casos negativos de IPN ao HE
foram positivos ao S-100.
No total houve positividade confirmada pelo S-100
em 20 casos (40%) estudados.
100x
200x
Resultados
Análise geral
100x
200x
Resultados
Análise geral
EXAME IMAGEM - Nove casos com invasão óssea
No caso 17 - invasão central em corpo da mandíbula.
MICROSCÓPICO - CASOS: 31,32 e 40
Resultados
16
14
Correlação estatística
Pacientes
12
Não foi encontrada
diferença significativa entre pacientes com e sem
dor quanto à proporção de casos onde existia IPN (p = 0,569).
10
Presença de dor
8
Não
6
Sim
Não
Sim
Inv asão Neural
Nos pacientes sem dor 34,8% tinham IPN, e nos pacientes com dor
este percentual era de 44,4%.
Resultados
Correlação estatística
Presença de dor / variáveis
Não houve correlação estatística entre presença de dor
e sexo, cor, idade, tipo histológico, envolvimento ósseo
(patológico + imagem), estadiamento tumoral e pN.
Houve diferença significativa entre os locais laringe e
pele quanto à proporção de pacientes com dor (p = 0,033).
Resultados
Correlação estatística
Presença de dor / variáveis
Nos tumores de pele, 100% dos pacientes apresentaram dor. Nos
tumores de laringe, esse percentual caiu para 33,3%.
100
Pacientes (%)
80
60
40
Presença de dor
20
Sim
io
Se
Não
r
ila
ax
M
Local do Tumor
a
tid
ró
Pa
o
lh
O e
d
ói
re
Ti
ca
Bo
le
Pe e
g
rin
Fa
ge
rin
La
0
Resultados
Correlação estatística
IPN / variáveis
Não houve correlação estatística entre IPN e sexo, cor, idade, EAV,
índice McGill, tipo histológico, envolvimento ósseo, estadiamento, pT e pN.
100
Pacientes (%)
80
Leve aumento na incidência de
IPN conforme incremento de T.
(p = 0,212)
60
40
Inv asão Neural
20
Sim
0
Não
T1
T2
T3
Tamanho do Tumor
T4
Resultados
Correlação estatística
IPN / variáveis
A correlação entre IPN e localização do tumor mostrou diferença significativa
entre laringe e pele quanto à proporção de casos com IPN (p = 0,033).
100
Pacientes (%)
80
60
40
Invasão Neural
20
Sim
io
Se
Não
r
ila
ax
M
Local do Tumor
a
tid
ró
Pa
o
lh
O e
d
ói
re
Ti
ca
Bo
le
Pe
ge
rin
Fa
ge
rin
La
0
Resultados
Correlação estatística
Variáveis / variáveis
Foi estudada ainda a correlação entre as variáveis semiquantitativas
EAV e índice McGill.
100
5
Pacientes
Índice McGill
480
Pelos
coeficientes
de
correlação
de
Spearman,
poderíamos afirmar que houve
relação entre EAV e Índice McGill
(r = 0,934; p < 0,001).
60
3
EAV
40
2
Entre 7 e 10
Entre 4 e 6
20
1
Entre 1 e 3
0
Sem dor
Zero
0
0
1
Entre 6 e 11
Entre 1 e 5
2
Acima
3
de 11
Escala
Índice McGill
Analógica Visual
4
5
DISCUSSÃO
Discussão
Limitações da pesquisa
CARCINOMAS - alto índice de prevalência em CP
Qualidade de vida - item mais abrangente do que a simples mensuração da dor
(KEEFE et al, 1985).
Sintomas neurológicos sensoriais e motores (CARTER et al, 1982; CLOUSTON
et al, 1990; ARIJI et al, 1994).
IPN - exames de imagem / TC / IRM - são complementares para visualização
de DPN (SCHMALFUSS et al, 2002; NEMZEK et al, 1998).
Necrópsias - margens comprometidas observadas na PC, não permitirão a
análise de toda extensão da IPN (CARTER et al, 1983). Possibilita investigação mais
ampla (WAL et al, 1990).
Discussão
Limitações da pesquisa
Macroscopia não específica.
Número de cortes por tumor
•
Não realizado ESTUDO SERIADO
Discussão
A realização deste trabalho segue-se ao trabalho publicado em 2003 por
PIMENTEL Jr et al (2004).
O percentual de 54% de casos sintomáticos foi ligeiramente superior aos
citados por KEEFE et al (1986), porém menores que os 60,3% de PIMENTEL Jr et al.
Discussão
Localização do tumor
CARTER et al (1983) - grupo operado - 36% de IPN / 50% de IPN em boca.
FAGAN et al (1998) - IPN em pequenos nervos em 52% dos tumores
46% - hipofaringe e laringe // 54% - boca e orofaringe.
MCLAUGHLIN et al (1999) - casos cutâneos, IPN em 50% // mucosa - 33%.
Neste trabalho: 20 casos (40%)
boca -
20 casos / 60% com IPN
Discussão
Localização do tumor
Apesar de existirem relatos sobre a baixa freqüência de IPN em câncer de
pele (MENDENHALL et al, 2002), tumores de pele em CP causam mais IPN do que em
outras localizações, provavelmente devido à extensão e distribuição dos troncos
nervosos em pele e tecido subcutâneo, especialmente no terço médio da face e lábio
superior (FEASEL et al, 2001; GODBOLT et al, 2001).
60% dos casos de câncer de pele desta pesquisa apresentaram IPN.
Discussão
Localização do tumor
Citações de câncer de pele, ou sua recorrência, acometendo a região orofacial
e produzindo dor facial e parestesia como sintomas iniciais são freqüentes (GOEPFERT
et al, 1984; MENDENHALL, 1989; SCHIFTER & BARRETT, 1993; SCHROEDER et al,
1998; DJALILIAN et al, 2002).
Nesta amostra todos os casos de câncer de pele apresentaram dor.
Discussão
Localização do tumor
Tumores localizados em hipofaringe podem causar cefaléias, otalgia e disfagia,
geralmente por acometimento de IX e X (ROISTACHER & TANENBAUM, 1986; SOUZA
et al, 2003; DJALILIAN et, 2002).
Em um único caso de tumor de hipofaringe - comprometimento linfático, IPN, odinfagia, dor
em pescoço ou irradiando para o ouvido (caso 13).
Dor relacionada ao local do tumor na maioria dos casos, porém houve casos de otalgias
provocadas por tumores em faringe, glote e boca.
Discussão
Localização do tumor
As neoplasias de laringe estão entre as mais comuns em região de CP, com
25% dos casos (INCa, 2003b). São, porém, menos correlacionadas com IPN (CARTER et
al, 1982; BALLANTYNE et al, 1963; FAGAN et al 1998).
Dos 15 casos localizados em laringe, apenas três (transglóticos), ou 20%,
apresentaram IPN. Cinco casos com dor - maioria, no pescoço e garganta.
Discussão
Aferição da dor
O preenchimento do MPQ exige atenção e colaboração do paciente por ser relativamente
extenso e abrangente. Para tentar torná-lo mais prático foi elaborado o questionário McGill de dor
resumido (SMPQ) (MELZACK & KATZ, 2000). Mudanças são sugeridas (Pimentel Jr et al, 2004)
A dificuldade de aferição dos dados relativos ao MPQ, no Brasil, fica mais evidente
quando se observa o baixo nível de escolaridade. Nesta pesquisa, 80% dos pacientes só tinha
até o primeiro grau completo.
Discussão
Aferição da dor
A qualidade da dor = origem fisiopatológica:
Dores somáticas - bem localizadas, doloridas, bem definidas, pulsáteis ou em pressão.
Dores neuropáticas - queimantes, lancinantes, tipo choque ou em formigamento (CHERNY
& PORTENOY, 2000).
Dores em fisgada, pontada e queimação foram as mais citadas.
Apesar destas qualidades serem comuns a dores somáticas e neuropáticas a
presença do tumor indica maior probabilidade de origem somática.
Discussão
Aferição da dor
Em 77% dos pacientes: dor de três meses até um ano - dor crônica?
(SESSLE, 1999).
Porém isto é apenas especulação, pois neste trabalho não foi feito
acompanhamento pós-operatório.
Discussão
Aferição da dor
A característica somática - ocorrência diária / qualquer hora, - correlação direta com
a presença e infiltração tumoral no tecido.
Porém, dor espontânea / fatores emocionais - outros mecanismos não nociceptivos
como dor crônica, neuropática ou incidental.
Sobre os fatores atenuantes, apenas 11,1% não obtiveram sucesso terapêutico –
medicação eficaz baseada na escada analgésica da OMS.
Discussão
Etiopatogenia da dor por câncer em cabeça e pescoço
Casos mais avançados são mais propensos a desenvolver sintomas dolorosos (KEEFE et
al, 1986).
PIMENTEL Jr et al (2004) - tumores de maior tamanho (T4) - AUMENTO EAV.
Na análise estatística - correlação entre dor e pT quando se compararam
T1 e T2. Dois picos de dor, um em T1 e outro em T3.
Discussão
Etiopatogenia da dor por câncer em cabeça e pescoço
“Grupo de Interesse Especial” em dor relacionada ao sexo (IASP).
Maior freqüência de dores orofaciais músculo-esqueléticas no sexo feminino (estrogênio).
Não houve influência do sexo sobre a presença de dor ou IPN.
Discussão
Invasão perineural
NOMENCLATURA:
Em 20 referências “invasão perineural”
Em 14 “disseminação”
Em três “infiltração”
É sugerida, de acordo com NEMZEK et al (1998) a padronização na
utilização dos termos IPN e DPN.
Discussão
16
Invasão perineural
Pacientes
14
12
Segundo certos autores, a maioria dos10 pacientes com IPN é assintomática (GOEPFERT et
al, 1984).
Presença de dor
8
SOUZA et al, 1998 e FEASEL et al, 2001 - em 60 a 70% IPN inicial é assintomática
Não
6
Sim
Não
Sim
em estádios tardios: dor facial, dormência, déficit motor, anestesia, parestesias, queimação
Inv asão Neural
e pontada.
Contrariamente a SOUZA et al, GOEPFERT et al e FEASEL et al, neste
trabalho 60% dos pacientes com IPN apresentavam dor.
Entretanto,
não
houve
correlação
estatística
(p
=
0,569),
provavelmente pelo alto percentual de pacientes sem IPN com sintomas
dolorosos.
Discussão
Invasão perineural
CARTER et al, em 82: correlação positiva entre IPN e sintomas clínicos = 76%.
Nesta
amostra,
correlacionados.
apenas
27
(54%)
casos
puderam
ser
CONCLUSÃO
Conclusão
Foram
descritos,
neste
trabalho,
aspectos
clinico-
histopatológicos relevantes sobre sintomas dolorosos em pacientes
com
câncer,
que
podem
e
devem
ser
acrescidos
por
novas
publicações.
É sugerida a realização de novas pesquisas que esclareçam a
etiopatogenia, fisiopatologia e epidemiologia específicas das dores
localizadas em cabeça e pescoço a fim de melhorar técnicas de
investigação diagnóstica, elaboração de critérios semiológicos e
recursos terapêuticos.
Conclusão
Baseado nos relatos epidemiológicos, a amostra mostrou-se
representativa para o estudo de pacientes portadores de carcinomas
na cabeça e no pescoço. Houve 40% de casos com IPN e dois casos de
invasão intraneural ao HE não foram confirmados pelo S-100.
Foram encontrados 60% de casos com IPN em carcinomas de
pele e boca e apenas 20% em laringe sendo sugerido que estes sítios
sirvam de modelo para novas pesquisas de possíveis fatores locais
influenciando o aparecimento de IPN.
Conclusão
São sugeridas alterações no SMPQ para maior rapidez e melhor aferição
dos sintomas dolorosos. A análise conjunta da dor pelo MPQ e EAV mostrou-se
estatisticamente confiável.
A partir da caracterização geral dos sintomas, confirmou-se predomínio
de dor somática na amostra estudada, porém, para maior confiabilidade do
diagnóstico seria necessário acompanhamento pós-operatório.
Na análise estatística desta amostra só houve correlação entre dor e pT
quando se compararam T1 e T2 e entre carcinomas de laringe e pele. Houve
ainda correlação entre IPN ocorrendo em laringe e pele. Não houve correlação
entre dor e IPN.
MUITO OBRIGADO !!!!