Universidade Federal de Ouro Preto
Núcleo de Pesquisas em Ciências Biológicas - NUPEB
Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas
Avaliação do Programa de Controle da Doença de
Chagas no município de Açucena, Vale do Aço,
Minas Gerais, Brasil.
AUTORA: Adriana dos Santos
ORIENTADORA: Profª. Drª. Marta de Lana
CO-ORIENTADOR: Dr. Girley Francisco Machado de Assis
Dissertação
de
Mestrado
apresentada
ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Biológicas do Núcleo e Pesquisa em Ciências
Biológicas da Universidade Federal de Ouro
Preto, Minas Gerais, como parte integrante dos
requisitos para obtenção do Título de Mestre
em Ciências Biológicas. Área de Concentração:
Imunologia de Protozoários - Doença de
Chagas.
Ouro Preto, julho de 2011
S237a
Santos, Adriana dos
Avaliação do programa de controle da doença de chagas no município de
Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais, Brasil [manuscrito] / Adriana dos Santos 2011.
105 f.: il. color.; grafs.; tabs.; mapas
Orientadora: Profª. Drª. Marta de Lana.
Co-orientador: Prof. Dr. Girley Francisco Machado de Assis
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal de Ouro Preto. Instituto de
Ciências Exatas e Biológicas. Núcleo de Pesquisas em Ciências Biológicas.
Programa de Pós-graduação em Ciências Biológicas.
Área de concentração: Imunobiologia de Protozoários.
1. Chagas, Doença de - Teses. 2. Inquérito sorológico - Teses. 3. Vigilância
epidemiológica - Teses. 4. Medicina preventiva - Açucena (MG) - Teses.
5.
Triatoma vitticeps - Teses. I. Universidade Federal de Ouro Preto. II. Título.
CDU: 616.937:614.4(815.1)
Catalogação: [email protected]
Colaboradores
COLABORADORES
Liléia Diotaiuti - CPqRR, Fiocruz, Belo Horizonte, MG
George Luiz Lins Machado Coelho - Escola de Farmácia, UFOP
Bernardino Vaz de Melo Azeredo - SES/MG
ii
Dedicatória
À DEUS por ter guiado meus passos, por me trazer de volta em
segurança a cada viagem à Açucena e à Ouro Preto. Por me dar
sabedoria e discernimento nas horas difíceis.
iii
Dedicatória
À minha amada filha, que com seu carinho e compreensão foi minha
maior incentivadora.
iv
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Sem a cooperação de diversas pessoas este trabalho não teria se realizado.
Agradeço a cada um(a) em minhas preces e peço a DEUS que lhes seja generoso
assim como cada uma dessas pessoas foram comigo. Minha gratidão é imensurável
e dizer-lhes um simples obrigado seria muito pouco, mas me dirijo a cada um(a) com
carinho.
À Profª. Marta de Lana obrigada pela confiança e compreensão, me acolheu
mesmo sabendo das minhas limitações devido à distância e por não poder me
dedicar integralmente ao mestrado. Mestra de caráter ímpar, seu exemplo de
dedicação à docência será sempre uma meta a ser alcançada.
Ao Prof. George Luiz Lins Machado Coelho pela colaboração, na primeira
fase do projeto.
Ao Girley, “Aufy”, que foi um grande companheiro no campo, na bancada e na
análise dos resultados, sem sua cooperação o trabalho não teria a proporção
alcançada.
Ao Vítor que ajudou no início da coleta, aos demais alunos e funcionários do
Laboratório de Doença de Chagas - NUPEB que auxiliaram na realização das
técnicas laboratoriais empregadas neste projeto. Apesar do pouco contato sempre
fui recebida com cordialidade por todos.
A estimada Airmária que me convidou a participar desta empreitada, que
DEUS a tenha ao seu lado.
Aos meus queridos alunos do Unileste-MG que tanto me ajudaram nas
coletas de sangue – Lindisley Gomides, Polyanna Mucci, Lidiany, Natália Andrade,
Poliana Fernandes, Christina Nunes, Juliano Monfardini, Suelen, Flávia Cupertino e
Tatiane Ventura, que cada um possa realizar seus sonhos assim com eu estou
realizando o meu com a colaboração de vocês.
À Rejane grande companheira, das aulas, pesquisas e viagens para Ouro
Preto, sem sua amizade e presença não teria chegado ao final deste trabalho.
À amiga Suely que sempre me socorria nas horas de maior aperto, durante as
fases de coleta, obrigada também pelo incentivo constante.
v
Agradecimentos
Ao Dr. Olímpio que muito contribuiu cedendo as instalações do Laboratório
ACIL em Açucena para realização de coletas pela equipe e também colaborou em
algumas etapas na coleta de sangue.
À Prefeitura de Açucena pelo apoio dado à pesquisa, em especial ao Prefeito
Sr. Ademir Siman, a Secretária de Educação Sra. Adriana Magalhães, a Secretária
de Saúde Sra. Darcira e aos funcionários das respectivas Secretarias pela imensa
colaboração.
À população de Açucena, principalmente aos alunos e funcionários das
escolas que nos receberam com presteza e nos ajudaram muito para a realização
das coletas.
Aos funcionários da Superintendência Regional de Saúde de Coronel
Fabriciano que muito colaboraram para coleta de dados sobre o município.
À Pró-Reitoria de Extensão da Universidade Federal de Ouro Preto pelo apoio
oferecido.
Aos colegas de trabalho do Unileste-MG e da Prefeitura de Ipatinga, que
cobriram minhas ausências e sempre me incentivaram a continuar.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Aos meus pais e irmãos pelo apoio dado em todas as fases de minha vida e
que muito contribuíram para minhas realizações pessoais e profissionais.
A minha filha Mariana que soube entender minhas ausências e mesmo
sentindo minha falta sempre me apoiou.
À TODOS MUITO OBRIGADO DE CORAÇÃO!!!
vi
Frase
“Agradeço todas as dificuldades que enfrentei, não fosse por elas, eu
não teria saído do lugar. As facilidades nos impedem de caminhar.
Mesmo as críticas nos auxiliam muito...”
Chico Xavier
vii
Resumo
RESUMO
O presente trabalho teve como objetivo avaliar o Programa de Controle da Doença de
Chagas (PCDCh) no município de Açucena, Vale do Aço, MG, Brasil e fornecer subsídios
para o aprimoramento da vigilância epidemiológica (VE). O estudo foi realizado em três
fases. A primeira fase consistiu em inquérito sorológico em escolares de cinco a 15 anos de
idade, incluindo 18 escolas, duas urbanas e 16 na área rural do município. Para tal, 638
crianças de uma amostra aleatória simples foram triadas pelo método de ELISA feito em
amostras de sangue em papel de filtro. A seguir, amostras de soro de 291 crianças,
consideradas positivas, zona cinza e 10% das negativas na primeira fase, foram submetidas
à sorologia confirmatória por ELISA “in house”, HAI, IFI e ELISA-rec. O resultado do
inquérito não demonstrou entre a amostra selecionada nenhuma criança com a infecção
pelo T. cruzi, ou seja, 0% de prevalência de infecção pelo T. cruzi em escolares de Açucena,
sugestivo de interrupção da transmissão da doença de Chagas no município. Na segunda
fase foi realizada uma avaliação vetorial, sendo fonte de pesquisa os registros da GRS de
Coronel Fabriciano, no período de outubro de 2006 a dezembro de 2010. Os dados
apontaram a presença de três espécies de triatomíneos, o P. megistus, o P. diasi e o T.
vitticeps, sendo este último a espécie prevalente, amplamente dispersa e com um alto índice
de infecção natural (67%) pelo flagelado do tipo T. cruzi. Os dados vetoriais revelaram a
necessidade de avaliar a população exposta aos vetores da doença de Chagas (DCh).
Assim, na terceira fase da pesquisa os indivíduos residentes em domicílios onde foi feita
captura de T. vitticeps positivos para flagelados do tipo T. cruzi foram submetidos à
avaliação sorológica e epidemiológica. Foram avaliados 51 indivíduos, pelas mesmas
técnicas sorológicas anteriores. Destes, cinco apresentaram resultados inconclusivos, sendo
então examinados pela técnica de PCR. Dois indivíduos foram considerados positivos na
PCR e precisam ser submetidos a novas avaliações parasitológicas. A avaliação do
conhecimento da população sobre a DCh e VE revelou que a qualidade das residências na
região melhoraram, que a população ainda detém conhecimento sobre os vetores
transmissores da DCh, assim como sobre os problemas ocasionados pela doença. Uma
avaliação geral dos resultados apontou para a importância da instituição e manutenção
permanente do PCDCh em áreas endêmicas, sendo necessário dar maior ênfase a fase de
VE, principalmente em áreas pouco trabalhadas e ou drasticamente alteradas em função
das intervenções ambientais, como ocorreu em Açucena. As maiores fragilidades do
município são a elevada extensão territorial, número insuficiente de agentes de saúde e o
despreparo do município para assumir as novas responsabilidades decorrentes da
descentralização imposta pelo Sistema Único de Saúde.
Palavras chave: doença de Chagas, inquérito sorológico, Triatoma vitticeps, vigilância
epidemiológica, Programa de Controle da Doença de Chagas.
viii
Abstract
ABSTRACT
The purpose of the present investigation was to evaluate the Chagas disease control
program in Açucena municipality, Iron Valley, MG, Brazil, and offer contributions for the
improvement of the epidemiological surveillance. The work was performed in three phases.
The first phase consisted of a serological inquiry in schoolchildren, five to 15 years old,
including two in urban and 16 in rural area of the municipality. In this phase 638 children of a
simple aleatory sample were screened by ELISA in blood eluate of filter paper. Following,
sera samples of 291 children, including the positive, reactive in gray zone and 10% of the
negative results, obtained in the first phase,
were submitted to confirmatory serology
including ELISA “in house”, IHA, IIF and ELISA-rec. The final result showed 0% of
prevalence of T. cruzi infection in schoolchildren of Açucena, suggestive of interruption of
Chagas disease transmission in the municipality. In the second phase a vectorial evaluation
was performed using data of the Health Regional Management of Coronel Fabriciano from
October 2005 to December 2010. This evaluation revealed three species of triatomines,
P.megistus, P. diasi and the T. vitticeps, being this last one the predominant specie, widely
disperse and with a high index of natural infection (67%) for flagellates type T. cruzi. The
vectorial data pointed out for the need of evaluation of the population more exposed to
Chagas disease vectors. So, in the third phase of this work, the individuals inhabitant of
domiciles where there was capture of T. vitticeps positive for flagellates type T. cruzi were
submitted to serological and epidemiological evaluations. Fifty one individuals were
examined by the same techniques used before. Five presented inconclusive results, being
then examined by the PCR technique. Two individuals were PCR positive what indicate the
need of further parasitological investigations. The evaluation of the knowledge of these same
people regarding to Chagas disease and epidemiological surveillance revealed that the
quality of the domiciles in the region have improved and that people still have the knowledge
of the triatomine vectors of the disease as well as the principal symptomatology caused by
Chagas disease. The global evaluation of the results pointed out for the great importance of
the Chagas Disease Control Program in the endemic area, being necessary to emphasize
the epidemiological surveillance, especially in areas less assisted and/or drastically changed
by human intervention in the ambient as is the case o Açucena. The weaknesses of the
municipality were the great territorial extension, insufficient number of health agents and the
incapability of the municipality to assume the new responsibilities arising of the
decentralization imposed for the Health Unique System.
Key words: Chagas disease, serological inquiry, Triatoma vitticeps, epidemiological
surveillance, Chagas Disease Control Program.
ix
Lista de Tabelas
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Estratificação da amostra (1ª Etapa – Inquérito Sorológico) por escola e
idade, apresentado por unidade escolar, município de Açucena, Vale do Aço, Minas
Gerais.........................................................................................................................45
Tabela 2 – Teste de ELISA “in house” e HAI com antígenos de Trypanosoma cruzi
em amostras de escolares do município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais,
coletadas em sangue venoso (2ª Etapa – Inquérito Sorológico)................................58
Tabela 3 – Dados vetoriais dos municípios que integram a GRS de Coronel
Fabriciano, Vale do Aço, Minas Gerais, no período de outubro/2006 a
maio/2009...................................................................................................................59
Tabela 4 – Espécies de triatomíneos identificadas no município de Açucena, Vale do
Aço, Minas Gerais, no período de outubro/2006 a maio/2009...................................60
Tabela 5 – Teste de ELISA “in house” e HAI com antígenos de Trypanosoma cruzi
em amostras de residentes em domicílios com presença de triatomíneo positivo para
flagelado do tipo Trypanosoma cruzi, em Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais,
coletadas em sangue venoso.....................................................................................63
x
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Distribuição geográfica dos municípios integrantes das microrregiões de
saúde
de
Ipatinga,
Coronel
Fabriciano
e
Caratinga
que
compõem
a
Superintendência Regional de Saúde de Coronel Fabriciano...................................34
Figura 2 – Foto panorâmica da Sede do município de Açucena e Flor de
Açucena......................................................................................................................41
Figura 3 – Região Metropolitana do Vale do Aço – Microrregião geográfica de
Ipatinga. Destaque para o Município de Açucena......................................................42
Figura 4 – Reação de ELISA “in house” anti-Trypanosoma cruzi em amostras de
escolares do município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais, realizadas em papel
de filtro (1ª Etapa).......................................................................................................56
Figura 5 – Reação de ELISA “in house” anti-Trypanosoma cruzi empregada no
diagnóstico da doença de Chagas em amostras de escolares do município de
Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais, realizadas em sangue venoso (2ª
Etapa).........................................................................................................................57
Figura 6 – Reação de HAI anti-Trypanosoma cruzi empregada no diagnóstico da
doença de Chagas em amostras de escolares do município de Açucena, Vale do
Aço, Minas Gerais, realizadas em sangue venoso (2ª Etapa)...................................58
Figura 7 – Local de captura dos triatomíneos no intradomicílio no município de
Açucena,
Vale
do
Aço,
Minas
Gerais,
no
período
de
outubro/2006
a
maio/2009...................................................................................................................61
Figura 8 – Vetores hematófagos encaminhados a GRS de Coronel Fabriciano,
Minas Gerais, no período de outubro/2006 a dezembro/2010, estratificados por
ano..............................................................................................................................62
xi
Lista de Figuras
Figura 9 – Gel de poliacrilamida demonstrativo dos resultados da PCR realizada em
residentes de unidades domiciliares com presença de triatomíneos infectados e com
sorologia
inconclusiva,
do
município
de
Açucena,
Vale
do
Aço,
Minas
Gerais.........................................................................................................................64
xii
Lista de Abreviaturas
LISTA DE ABREVIATURAS
AV – Avaliação Vetorial
BHC – Hexacloro-ciclo-hexano
BNDES – Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social
CCC – Cardiopatia Crônica Chagásica
CD4+ – Molécula expressa em linfócitos T auxiliares
CD8+ – Molécula expressa em linfócitos T citotóxicos
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CEPMC – Centro de Estudos e Profilaxia da Moléstia de Chagas
DCh – Doença de Chagas
DNA – Ácido desoxirribonucléico
DNERu – Departamento Nacional de Endemias Rurais
DO – Densidade Óptica
ELISA – Enzyme Linked Immunosordent Assay
ELISA-rec – ELISA recombinante
FUNASA – Fundação Nacional de Saúde
GRS – Gerência Regional de Saúde
HAI – Hemaglutinação Indireta
IFI – Imunofluorescência Indireta
IL – Interleucina
IgG – Imunoglobulina G
IgM – Imunoglobulina M
INF-γ – Interferon gama
IR – Índice de reatividade
LIT – Liver Infusion Tryptose
LT – Levantamento Triatomínico
NK – Natural killer
NUPEB – Núcleo de Pesquisa em Ciências Biológicas
OMS – Organização Mundial de Saúde
OPD – Ortofenilenodiamina
MG – Minas Gerais
MS – Ministério de Saúde
xiii
Lista de Abreviaturas
PETi – Programa de Eliminação do Triatoma infestans
PBS – Fosfato Buffer Solution
PBS-Tween – Fosfato Buffer Solution com 0,5% de Tween 20
PCDCh – Programa de Controle da Doença de Chagas
PCR – Reação em Cadeia da Polimerase
PIT – Posto de Informação de Triatomíneos
RG – Reconhecimento Geográfico
SES – Secretaria Estadual de Saúde
SME – Secretaria Municipal de Educação
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SRS – Superintendência Regional de Saúde
SUCAM – Superintendência de Campanhas de Saúde Pública
SUS – Sistema Único de Saúde
SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF-α – Fator de Necrose Tumoral α
UD – Unidade Domiciliar
UFOP – Universidade Federal de Ouro Preto
VE – Vigilância Epidemiológica
WHO – World Health Organization
xiv
Sumário
SUMÁRIO
COLABORADORES....................................................................................................ii
DEDICATÓRIA............................................................................................................iii
AGRADECIMENTOS .................................................................................................. v
RESUMO.................................................................................................................. viii
ABSTRACT................................................................................................................ ix
LISTA DE TABELAS .................................................................................................. x
LISTA DE FIGURAS .................................................................................................. xi
LISTA DE ABREVIATURAS.................................................................................... xiii
SUMÁRIO ................................................................................................................. xv
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 17
1. Doença de Chagas ............................................................................................ 18
1.2. Vetores da doença de Chagas ........................................................................ 26
1.3. Controle da doença de Chagas....................................................................... 28
1.4. A doença de Chagas no município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais . 33
1.5. Justificativa..................................................................................................... 36
2. OBJETIVOS .......................................................................................................... 37
2.1. Objetivo geral .................................................................................................. 38
2.2. Objetivos específicos ...................................................................................... 38
3. MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................... 39
3.1. Delineamento do estudo ................................................................................. 40
3.2. Área de estudo ................................................................................................ 41
3.3. Município de Açucena ..................................................................................... 41
3.4. Inquérito sorológico em escolares................................................................... 44
3.4.1. Cálculo da amostra ................................................................................... 44
3.4.2. Triagem sorológica em papel de filtro – 1ª Etapa ..................................... 46
3.4.3. Sorologia confirmatória – 2ª Etapa ........................................................... 47
3.5. Métodos de diagnóstico sorológico empregados ............................................ 48
3.5.1. ELISA “in house” em papel de filtro .......................................................... 48
3.5.2. ELISA “in house” em soro ......................................................................... 49
3.5.3. Hemaglutinação indireta ........................................................................... 50
3.5.4. Imunofluorescência indireta ...................................................................... 50
xv
Sumário
3.5.5. ELISA recombinante ................................................................................. 51
3.6. Levantamento vetorial ..................................................................................... 51
3.7. Sorologia de residentes em unidades domiciliares com presença de
triatomíneos infectados .......................................................................................... 52
3.8. Avaliação parasitológica de residentes em unidades domiciliares com
presença de triatomíneos infectados e com resultados discordantes na sorologia 53
3.8.1. Reação em Cadeia da Polimerase ........................................................... 53
3.8.2. Hemocultura ............................................................................................. 54
3.9. Aspectos epidemiológicos ............................................................................... 54
3.9.1
Questionário
epidemiológico
aplicado
a
residentes
em
unidades
domiciliares em presença de triatomíneos infectados ........................................ 54
4. RESULTADOS ...................................................................................................... 56
4.1. Inquérito Sorológico em Escolares.................................................................. 57
4.1.1. Triagem sorológica em papel de filtro – 1ª Etapa ..................................... 57
4.1.2. Sorologia confirmatória – 2ª Etapa ........................................................... 58
4.2. Dados vetoriais ............................................................................................... 60
4.3. Sorologia de residentes em unidades domiciliares com presença de
triatomíneos infectados .......................................................................................... 63
4.4. Avaliação parasitológica dos residentes em unidades domiciliares com
presença de triatomíneos infectados e sorologia discordante ............................... 64
4.5. Aspectos Epidemiológicos dos pacientes residentes em unidades domiciliares
infestadas por triatomíneos .................................................................................... 65
5. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 68
6. CONCLUSÕES ..................................................................................................... 81
7. PERSPECTIVAS/ RECOMENDAÇÕES ............................................................... 83
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 85
ANEXOS ................................................................................................................. 100
ANEXO I .............................................................................................................. 101
ANEXO II ............................................................................................................. 102
ANEXO III ............................................................................................................ 103
xvi
1. INTRODUÇÃO
Introdução
1. Doença de Chagas
A doença de Chagas (DCh) ou tripanossomíase americana é uma doença
parasitária causada pelo protozoário hemoflagelado Trypanosoma cruzi, da ordem
Kinetoplastida e da família Tripanosomatidae. Ela constitui uma endemia exclusiva
do continente americano, presente desde o sul dos Estados Unidos até Argentina,
especialmente na América Latina, sendo considerada uma das seis maiores
doenças tropicais segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) (WHO, 2007).
A DCh foi descoberta em 1909 pelo médico brasileiro Carlos Ribeiro
Justiniano das Chagas na região norte do estado de Minas Gerais. O primeiro caso
clínico, relatado por Carlos Chagas, sobre a doença foi o da menina Berenice.
Carlos Chagas denominou o parasita encontrado em suas pesquisas de T. cruzi em
homenagem a Oswaldo Cruz, naquela época diretor do Instituto Oswaldo Cruz, para
onde os primeiros parasitas e insetos infectados foram encaminhados para estudos
experimentais (CHAGAS, 1909a; CHAGAS, 1909b; CHAGAS, 1922).
Estudos históricos remontam sobre a existência do T. cruzi na natureza a
milhares de anos. No continente americano a tripanossomíase silvestre surgiu no
final da era mesozóica a partir da infecção de marsupiais pelo T. cruzi, expandindose posteriormente a outros mamíferos, em geral, com baixa patogenicidade. A
tripanossomíase silvestre persiste até os dias de hoje nas Américas, sendo
considerado o principal fator de risco para uma recrudescência da transmissão da
doença ao homem (PRATA et al., 2011).
A tripanossomíase é dentre outras um exemplo da interferência do homem no
meio ambiente. O T. cruzi tem sua origem em ambientes silvestres, circulando
apenas entre mamíferos, também silvestres, através do inseto vetor, hemíptero
hematófago da família Reduviidae, subfamília Triatominae. O ciclo silvestre da
infecção chagásica existe na natureza a milhões de anos, porém, foi através da
interferência nos ecótopos naturais do T. cruzi que o homem se incluiu no ciclo
epidemiológico da doença. Foi a partir do crescimento agrícola e pecuário, no final
do século XIX até meados do século XX, através de grandes desmatamentos que
levariam à eliminação de animais silvestres de áreas alteradas pelo homem, desta
forma o triatomíneo se introduziu no domicílio humano (SILVEIRA & REZENDE,
18
Introdução
1994; SCHOFIELD et al., 1999; VINHAES & DIAS, 2000; COURA & DIAS, 2009;
PRATA et al., 2011).
Outro aspecto de relevância para o avanço da doença foram políticas sociais
restritivas e relações de produção desiguais, onde habitações precárias em áreas
rurais e oferta alimentar facilitada propiciaram a adaptação dos triatomíneos às
vivendas humanas. Assim determinantes ecológicos, econômicos e sociais fizeram
da DCh um problema de saúde pública, sendo esta considerada, durante muitos
anos, a “doença da pobreza” (CHAGAS, 1911; SILVEIRA & REZENDE, 1994;
VINHAES & DIAS, 2000; COURA & DIAS, 2009).
A infecção é transmitida naturalmente ao homem por um processo de
contaminação
com
as
formas
tripomastigotas
metacíclicas
eliminadas
espontaneamente pelas fezes ou urina do triatomíneo após este se alimentar de
sangue do hospedeiro vertebrado. Estas formas penetram facilmente nas mucosas e
conjuntivas oculares, o que não acontece na pele íntegra.
Entretanto, quando
eliminadas sobre a pele, elas podem involuntariamente serem levadas pelo ato de
coçar, ao local da picada, ocorrendo assim à infecção (CHAGAS, 1911; NEVES,
2003; MS, 2008).
Os triatomíneos nascem livres do parasita e se infectam ao se alimentarem do
sangue de um hospedeiro vertebrado infectado. O nível de infecção está
condicionado ao nível de parasitemia do hospedeiro, à quantidade de sangue
ingerida, à cepa do parasita e à espécie do vetor (DIAS & COURA, 1997).
A transmissão vetorial é considerada o mecanismo principal de propagação
da doença e dela dependeram ou dependem as outras formas de transmissão de
relevância, tais como as transfusões sanguíneas e a transmissão de mãe para filho
(transmissão vertical) (SILVEIRA & REZENDE, 1994; DIAS, 2000).
Atualmente os mecanismos de transmissão da DCh se dividem em dois
grupos. São considerados mecanismos primários de transmissão: a vetorial, a
transfusional, a congênita e a oral (através de alimentos contaminados). Entre os
mecanismos secundários podemos assinalar: a transmissão acidental em serviços
de saúde através da manipulação inadequada de material contaminado, a
transmissão através de transplantes de órgãos de doador infectado, o manejo de
animais infectados, o leite materno e a transmissão sexual (extremamente rara).
Apesar de serem de ocorrência esporádica e não serem representativos em saúde
19
Introdução
pública os mecanismos secundários devem ser considerados e analisados de forma
individualizada (DIAS & COURA, 1997; COURA & DIAS, 2009).
No Brasil a transmissão vetorial foi considerada a principal via de transmissão
da DCh até o final da década de 80. Apesar de ser estimado um evento de difícil
ocorrência, milhões de pessoas se contaminaram por essa via, o que se deu
principalmente pela alta densidade vetorial no intradomicílio, porém devido a
medidas de controle vetorial esta via, nos dias de hoje, não é mais tão
representativa (DIAS, 2000; COURA & DIAS, 2009).
A transmissão transfusional é considerada a segunda principal via de
transmissão, sendo responsável por 12 a 20% dos casos em países endêmicos que
não adotaram medidas de controle nos bancos de sangue (SCHMUNIS, 2007;
COURA & DIAS, 2009). Os movimentos migratórios de áreas rurais para áreas
urbanas, ocorridos principalmente nas décadas de 70 e 80, assim como um aumento
no número de transfusões sanguíneas em procedimentos médicos, elevaram a
importância desta via como forma de transmissão da DCh, sendo esta considerada
atualmente uma das principais vias, sobretudo em áreas não endêmicas (WENDEL,
1997).
Um fator determinante para o controle deste tipo de transmissão é a
obrigatoriedade de triagem sorológica para T. cruzi nos serviços de hemoterapia.
Nos últimos 15 anos, países da América Latina têm implementado políticas de
prevenção da transmissão da DCh através da transfusão sanguínea. Até 2004
apenas oito países de áreas endêmicas selecionavam 100% dos doadores nos
bancos de sangue (DIAS, 2000, SCHMUNIS, 2007).
No Brasil, a prevalência de infecção pelo T. cruzi entre gestantes é de 0,3 a
33% dependendo da área geográfica (AMATO NETO et al., 1965; MEDINA LOPES,
1983; WHO, 1991; MOYA E MORETTI, 1997) e a taxa de transmissão congênita
varia de 1% a 4%. Em áreas endêmicas esses percentuais são bastante
significativos.
Este
tipo
de
transmissão
ocorre
principalmente
por
via
transplacentária, que pode incidir em qualquer fase da gestação ou na passagem do
feto pelo canal do parto através do contato com sangue da mãe infectada (DIAS &
COURA, 1997; GURTLER et al., 2003; GONTIJO, et al., 2009).
A transmissão vertical deve ser considerada em crianças nascidas de mãe
com sorologia positiva para T. cruzi. Para confirmação da infecção é necessário
20
Introdução
identificar os parasitas no sangue do recém-nascido ou a apresentação de sorologia
positiva após 6 a 9 meses de idade, excluídas as possibilidades de contaminação
por outros mecanismos, principalmente transfusional e/ou vetorial (MS, 2005). A
DCh congênita é mais facilmente curável, desde que seja detectada precocemente.
Para tal, em áreas endêmicas pode-se aplicar a triagem sorológica em recémnascidos através do teste do pezinho como forma de fazer um diagnóstico rápido e
implementar tratamento nesses indivíduos (MS, 2005; GONTIJO et al., 2009).
A transmissão por via oral recebeu destaque nos últimos anos. Apesar de ser
um evento esporádico e circunstancial entre humanos. Ocorre pela ingestão de
alimentos contaminados por triatomíneos ou seus dejetos. Em 2005 ganhou
evidência por surto relatado em Santa Catarina pela ingestão de caldo de cana
(STEINDEL et al., 2005).
A OMS estima que 10 milhões de pessoas encontram-se infectadas pelo T.
cruzi, distribuídas principalmente na América Latina, considerada área endêmica
para a DCh. Cerca de 25 milhões de pessoas no mundo estão vivendo em áreas de
risco e em 2008 a doença foi responsável por mais de 10.000 mortes (WHO, 2010a).
Estudos recentes revelam que a prevalência da DCh se estende além dos
países endêmicos da América Latina, sendo observados casos com maior
frequência nos Estados Unidos da América, Canadá, países da Europa e do Pacífico
Ocidental, resultantes principalmente da imigração dos latinos americanos para
esses países. A transmissão nestas regiões se dá principalmente através de
transfusão sanguínea, congênita ou doação de órgãos (SCHMUNIS, 2007; WHO,
2010a).
Clinicamente a DCh apresenta duas fases sucessivas, aguda e crônica. Na
fase inicial ou fase aguda da infecção, que dura entre três a quatro meses, o
indivíduo infectado apresenta intensa proliferação parasitária que ocasiona ruptura
da célula parasitada, e por sua vez liberação de diversos mediadores da inflamação.
Os mediadores inflamatórios desencadeiam respostas do sistema imune do
hospedeiro e esta pode passar despercebida (inaparente) ou ainda pode ser
sintomática, manifestando-se através de febre, sinal de porta de entrada - Sinal de
Romanã ou Chagoma de Inoculação, hepatoesplenomegalia, taquicardia e
comprometimento do sistema nervoso central, importantes indicadores para o
diagnóstico clínico. A taxa de mortalidade nesta fase é considerada baixa, 5 a 10 %,
21
Introdução
apresentando importância somente entre crianças de baixa idade (menores de
quatro anos) devido a manifestações clínicas como a miocardite, menigoencefalite
ou broncopneumonias, e em indivíduos imunocomprometidos (ANDRADE, 1983;
PRATA, 1999).
O indivíduo que sobrevive à fase aguda nas formas sintomática e inaparente
ou assintomática tende a evoluir para a fase crônica na forma indeterminada. Nesta
fase a parasitemia é subpatente, resultante de uma reposta imune humoral e celular
efetiva contra o T. cruzi, que garante um contínuo controle da parasitemia ao longo
da infecção. No Brasil, cerca de 60 a 70% dos indivíduos infectados apresentam a
forma indeterminada. O termo indeterminado foi introduzido por Carlos Chagas em
1916 para indicar a ausência de sintomas clínicos predominantes (CHAGAS, 1916;
LARANJA,1953; DIAS, 1989). Ao longo dos anos surgiram novos conceitos e
maneiras diferentes de interpretar esta forma ou estágio da doença, até que em
dezembro de 1984 pesquisadores presentes na Primeira Reunião de Pesquisa
Aplicada em DCh, realizada em Araxá (Minas Gerais, Brasil) estabeleceram critérios
para
caracterização
da
forma
indeterminada:
(1)
testes
sorológicos
e/ou
parasitológicos positivos; (2) ausência de sintomas e/ou sinais da doença; (3)
eletrocardiograma normal; (4) raios-X do tórax e do trato digestivo (coração, esôfago
e colon) normais, parâmetros estes adotados até os dias de hoje segundo o
Consenso Brasileiro em DCh (DIAS, 1989; MARIN-NETO et al., 2002; MS, 2005).
Um porcentual de cerca de 30 a 40% dos indivíduos na fase crônica evoluem
para as formas clínicas sintomáticas da doença e esta evolução é lenta, ocorrendo
aproximadamente 20 a 30 anos após a infecção. Cerca de 20 a 30% dos chagásicos
crônicos desenvolvem manifestações cardíacas e/ou digestivas severas, e oito a
10% destes manifestam as formas mais severas cardíacas, digestivas e mistas da
doença (BRENER & GAZZINELLI, 1997; MONCAYO, 2003; WHO, 2010b).
As manifestações clínicas cardíacas mais observadas na fase crônica
progressiva da doença são cardiomegalia acompanhada de arritmias e diversas
outras alterações eletrocardiográficas, muitas delas de alta gravidade, derrames
cavitários (fenômenos tromboembólicos) e congestão generalizada, resultantes de
uma miocardite crônica difusa e fibrosante (ANDRADE, 1983). As formas digestivas
manifestam-se pelo acometimento do esôfago (megaesôfago) e do intestino grosso
(megacólon) através da destruição de células nervosas do sistema nervoso entérico.
22
Introdução
A desnervação intrínseca do plexo mientérico reflete na fisiologia dos órgãos
atingidos
e
os
músculos
lisos
se
tornam
hiperreativos,
contraindo-se
desordenadamente e hipertrofiando (REZENDE & MOREIRA, 2000; PRATA, 2001;
MS, 2005).
As manifestações clínicas da DCh se devem em grande parte a resposta
imune direcionada ao parasita, sendo observados mecanismos humorais e celulares
da resposta imune inata (natural) e adquirida específicos contra o T. cruzi. A
ativação do sistema imune é importante para o controle da carga parasitária, porém,
à longo prazo contribui para o desenvolvimento das lesões teciduais observadas na
fase crônica, tanto nos indivíduos sintomáticos quanto nos assintomáticos
(BRONDSKY & BARRAL-NETTO, 2000).
Diversas são as evidências que apontam a imunidade inata como
componente acionador da resistência do hospedeiro contra o tripanosoma,
controlando a multiplicação parasitária durante as fases iniciais da infecção. Os
macrófagos infectados pelo T. cruzi secretam IL-12 que ativa as células NK (natural
killer) que estão envolvidas neste mecanismo e são responsáveis por limitar o
crescimento parasitário e promover o desenvolvimento da imunidade celular
adquirida. É importante ressaltar que as células NK são importante fonte de IFN-γ e
TNF-α, duas citocinas relevantes na ativação de outras células, como macrófagos,
capacitando-as a destruir parasitas intra e extracelulares (BRONDSKY & BARRALNETTO, 2000).
Na fase aguda da DCh em humanos a resposta humoral ao T. cruzi se dá por
anticorpos dos isotipos IgM e IgG específicos, produzidos em grandes proporções
por linfócitos B, contra as formas tripomastigostas do parasita (BRENER &
GAZZINELLI, 1997).
A imunidade humoral mediada por anticorpos líticos constitui importante
mecanismo de defesa do hospedeiro contra o T. cruzi. Os anticorpos líticos são
responsáveis pelo controle da infecção através da indução da lise pela via alternada
do complemento em formas tripomastigostas sanguíneas vivas. Porém é importante
ressaltar que os anticorpos líticos envolvidos na resistência contra o parasita
pertencem a classe IgG (IgG1 e IgG2) e se dissociam dos anticorpos envolvidos no
diagnóstico sorológico da doença. (KRETTLI & BRENER, 1982; BRONDSKY &
BARRAL-NETTO, 2000).
23
Introdução
Quanto à imunidade celular apresentam destaque os linfócitos T CD4+ e
CD8+. As células T CD4+ são importantes na proteção contra a infecção pelo T.
cruzi visto que são necessárias para a produção de anticorpos líticos e citocinas
como INF-γ os quais atuam sobre os parasitas intracelulares. As células T CD8+
aparecem principalmente nas lesões inflamatórias cardíacas e estão diretamente
relacionadas aos processos de citólise e fibrose (BRONDSKY & BARRAL-NETTO,
2000).
O diagnóstico da DCh está pautado em três pilares: diagnóstico clínico,
antecedentes epidemiológicos e diagnóstico laboratorial. Problemas de acesso ao
sistema de saúde, a falta de capacitação dos médicos e a caracterização clínica
difícil (casos assintomáticos e inaparentes), sempre foram barreiras para o
diagnóstico da DCh.
A DCh por apresentar evolução lenta e estágios iniciais com pouca
diferenciação sintomatológica de outras infecções torna o diagnóstico clínico difícil,
tanto na fase aguda como na fase crônica, sendo necessário o emprego de técnicas
de diagnóstico laboratoriais complementares que apresentem elevada especificidade
(detectar os não infectados) e sensibilidade (detectar os infectados) (LUQUETTI &
RASSI, 2000).
A proporção de casos agudos detectados da tripanossomíase sempre foi
imensamente menor que a de casos crônicos. Progressivamente a sua ocorrência
tem diminuído no Brasil e países da América Latina como Argentina, Uruguai e Chile
que tiveram sucesso no Programa de Controle de Doença de Chagas (PCDCh)
(DIAS, 2000).
O diagnóstico laboratorial baseia-se em critérios parasitológico, sorológico e
molecular, porém com o emprego de metodologias variáveis de acordo com a fase
da infecção. Na fase aguda a avaliação parasitológica é definida pela presença de
parasitas circulantes demonstráveis no exame direto de sangue periférico utilizando
diversos métodos como pesquisa no exame de sangue a fresco, gota espessa,
esfregaço corado pelo Giemsa, microhematócrito, técnica de concentração de
Strout, QBC (Quantitative Buffy Coat Method) e técnica de concentração de FicollHypaque. Sorologicamente nesta fase identificamos a presença de anticorpos antiT. cruzi da classe IgM elevados e IgG em proporções menores (LUQUETTI &
RASSI, 2000).
24
Introdução
Na fase crônica os métodos parasitológicos são pouco sensíveis devido à
parasitemia subpatente, desta forma, pouco empregados no manejo clínico dos
pacientes. Nesta fase os métodos parasitológicos empregados são indiretos e
utilizados para confirmação diagnóstica de casos de sorologia inconclusiva, na
possibilidade de existir reação cruzada com leishmanioses e controle de cura após
tratamento tripanocida. Tais métodos indiretos empregam técnicas de multiplicação
do parasita em meios de cultura (hemocultura) ou no vetor (xenodiagnóstico), que
requerem laboratório especializado e tempo prolongado para obtenção e conclusão
dos resultados.
Destacam-se na fase crônica os critérios sorológicos onde são detectados
anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG através de metodologias distintas e
preparações antigênicas diversas, sendo recomendado o uso de mais de um teste
utilizando metodologias diferentes para maior confiabilidade dos resultados,
eliminando assim falso-positivos ou falso-negativos (MS, 1994; MS, 2005). Os
exames sorológicos são indiretos e trabalham no contexto da probabilidade devido à
resposta imune poder sofrer alterações como nos casos de imunodeficiência e por
possibilidade de reações cruzadas por estímulo antigênico, embora não idêntico
muito similar ao observável em infecções concomitantes como no caso da
leishmaniose. A sorologia ainda que seja o método de eleição para o diagnóstico
laboratorial da DCh apresenta algumas limitações inerentes a sua natureza e
portanto, por consenso aplica-se pelo menos duas metodologias diferentes
minimizando a possibilidade de erros (LUQUETTI & RASSI, 2000; MS, 2005).
Destaca-se também na fase crônica o método molecular de Reação em
Cadeia da Polimerase (PCR), uma importante ferramenta no diagnóstico quando
métodos sorológicos apresentam-se discordantes ou inconclusivos (MS, 2005). A
PCR consiste num método molecular de detecção do parasita baseado na
amplificação de ácidos nucléicos (DNA – ácido desoxirribonucléico) do parasita, seu
emprego teve início na década de 80 e é respeitável instrumento de diagnóstico
devido
sua
capacidade
de
detectar
quantidades
insignificantes
de
DNA
apresentando altos índices de positividade em indivíduos chagásicos, principalmente
em indivíduos com baixíssima parasitemia na fase crônica da doença (STURN et al.,
1989; BRITO et al., 1993; JUNQUEIRA et al., 1996; GOMES et al., 1998).
25
Introdução
1.2. Vetores da doença de Chagas
Os vetores do T. cruzi são insetos hemípteros da família Reduviidae,
essencialmente hematófagos, o que os diferenciam dos outros reduviídeos. Por esse
motivo encontram-se agrupados numa mesma posição sistemática, na subfamília
Triatominae. São conhecidas hoje 141 espécies de triatomíneos divididas em: 15
gêneros e cinco tribos (GALVÃO et al., 2003; SOUZA et al., 2008; SCHOFIELD &
GALVÃO, 2009). Todas as espécies de triatomíneos são potencialmente capazes de
transmitir o T. cruzi ao homem, porém somente algumas são realmente vetores
efetivos da DCh (LENT & WYGODZINSKY, 1979; CARCAVALLO et al., 1999).
No Brasil, em decorrência de sua enorme extensão territorial e de sua
diversidade cultural os triatomíneos recebem nomes vulgares tais como: barbeiro,
bicho-de-parede, bicudo, borrachudo, chupa-pinto, chupança, chupão, fincão, furão
percevejo, percevejo de cama, procotó, entre outros (SHERLOCK, 2000).
São descritas 52 espécies de triatomíneos no território brasileiro (COURA &
DIAS, 2009). Porém, apenas cinco espécies apresentam importância epidemiológica
como vetores do T. cruzi devido à domiciliação, sendo elas o Triatoma infestans,
Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma sordida e Triatoma
pseudomaculata (SILVEIRA et al., 1984; COURA & DIAS, 2009).
O T. infestans é considerada a principal espécie de vetor da América do Sul.
Ela se caracteriza por intensa colonização intradomiciliar e é o mais importante vetor
da DCh devido aos hábitos quase que exclusivamente domiciliares, à elevada
antropofilia e por apresentar as maiores taxas de infecção. No Brasil, apesar de
existirem outras espécies relacionadas à transmissão da doença, o T. infestans foi
considerada uma das mais importantes com distribuição desde o Rio Grande do Sul
a até alguns estados do nordeste, como Piauí, Pernambuco e Paraíba (DIAS, 2000;
VINHAES & DIAS, 2000). Pelo fato desta espécie no Brasil ter se adaptado apenas
no intradomicílio, ela foi alvo fácil de eliminação pela aplicação de inseticidas de
ação residual, razão pela qual o nosso país recebeu em 2006 o certificado de
interrupção da transmissão vetorial pelo T. infestans. (SCHOFIELD et al., 1999;
OPAS, 2006; MS, 2006; SILVEIRA, 2011).
O P. megistus em termos de epidemiologia é a espécie considerada mais
importante no Brasil, devido a sua alta susceptibilidade ao T. cruzi e a abrangente
26
Introdução
distribuição geográfica no país, em áreas da mata atlântica e no interior em áreas de
mata de galeria com clima tropical ou subtropical mais úmido. O T. cruzi se multiplica
intensamente no tubo digestivo desta espécie e após a metaciclogênese as formas
metacíclicas são numerosas. O maior foco endêmico da DCh por P. megistus foi o
estado de Minas Gerais. Este triatomíneo apresenta hábitos tanto domiciliares
quanto silvestres, o que indica que a domiciliação deste triatomíneo ocorreu devido à
devastação florestal com consequente extinção dos ecossistemas naturais. Em
Minas Gerais após a eliminação do T. infestans passou a ser a espécie com maior
dispersão (166 municípios), o P. megistus apresenta acentuada tendência a
domiciliação constituindo as matas residuais o principal foco de abrigo para as
populações deste triatomíneo (SHERLOCK, 2000; VILLELA et al., 2010; SILVEIRA,
2011 ).
O T. brasiliensis é um exemplo da adaptação dos hemípteros hematófagos
silvestres à habitação humana, pode ser encontrado colonizando o domicílio e o
peridomicílio, alimentando-se em homens e animais domésticos. No ambiente
silvestre encontra-se amplamente distribuído o que favorece a recolonização após
borrifações com inseticidas, geralmente está associado a abrigos de mamíferos
(roedores e morcegos), aves e marsupiais. Distribui-se amplamente nas zonas secas
do nordeste brasileiro (caatinga do semiárido), e apresenta altos índices de infecção
pelo T. cruzi (FORATTINI, 1980; ALENCAR, 1987; GUARNERI et al., 2000).
O T. sordida no Brasil se distribui do Rio Grande do Sul ao sudoeste de
Pernambuco e ao sul do Piauí, longe da faixa litorânea, sendo o cerrado a área de
maior dispersão. Embora não fosse considerado um vetor muito importante uma vez
que tem preferência por sangue de aves e apresenta baixos índices de positividade
para o T. cruzi, tem tido destaque atualmente por ser a espécie mais encontrada no
Brasil, devido à crescente destruição de seu habitat original nos últimos anos, como
consequência dos projetos de colonização e expansão de novas áreas agrícolas,
resultando em intervenções ambientais não controladas. A densidade populacional
desta espécie tem aumentado consideravelmente em ambientes modificados pela
atividade humana, raramente é encontrada em colônias no intradomicílio. Nota-se a
presença desta espécie principalmente no peridomicílio em cascas de árvores secas
ou mortas (DIOTAIUTI et al., 1995; PIRES et al., 1999; SILVEIRA, 2011).
27
Introdução
O T. pseudomaculata apesar de estar incluído entre as cinco espécies de
maior importância na transmissão do T. cruzi no Brasil é característico da fauna
nordestina, distribuído geograficamente pelos Estados de Pernambuco, Paraíba,
metade do Ceará, sertão de Alagoas, Bahia, Minas Gerais, Piauí e Goiás. Embora
apresente ampla distribuição geográfica à frequência nas habitações é baixa,
geralmente é encontrada no peridomicílio em pombais, galinheiros e cercas, esta
espécie apresenta elevada ornitofilia (FORATTINI et al., 1981; SILVEIRA et al.,
1984).
O Rhodnius prolixus e o Triatoma rubrofasciata, que possuem ampla
distribuição na América Central e norte da América de Sul com grande importância
epidemiológica, não se destacaram no Brasil (SHERLOCK, 2000).
Os hemípteros hematófagos originalmente não estão infectados pelo T. cruzi.
A infecção ocorre quando este se alimenta do sangue de animais infectados,
ingerindo formas tripomastigotas que ao longo do tubo digestivo do hemíptero irão
sofrer transformações e nele multiplicar. No estômago, as formas tripomastigotas
vão
gradualmente
tornando-se
arredondadas
sendo
então
chamadas
de
esferomastigotas. Estas formas transformam-se em epimastigotas longos e curtos e,
estes últimos migram posteriormente para o intestino do hemíptero onde se
multiplicam. Após se multiplicarem migram para o reto onde irão passar por um
processo de transformação em tripomastigotas metacíclicas que são as formas
infectantes para os hospedeiros vertebrados (SHERLOCK, 2000; GARCIA &
AZAMBUJA, 2000).
1.3. Controle da doença de Chagas
O combate à doença esta focado na interrupção da transmissão vetorial,
congênita e transfusional. O controle da transmissão vetorial da doença merece
especial destaque frente ao grande número de espécies silvestres existentes e a
possibilidade de domiciliação destas frente a modificações ecológicas frequentes em
países como o Brasil e demais países da América Latina em ampla fase de
desenvolvimento econômico.
Entretanto, medidas de controle relacionadas aos
demais mecanismos de transmissão, especialmente a transfusão sanguínea e
congênita, são complementares e não menos importantes, principalmente em áreas
28
Introdução
consideradas como não endêmicas, mas que são alvo de elevado movimento
migratório de indivíduos provenientes de áreas endêmicas (GONTIJO, et al., 1998;
SILVEIRA, 2000; VILLELA, 2005).
CARLOS CHAGAS (1911), apenas dois anos após a descoberta da
tripanossomíase humana no Brasil, já apontava os graves problemas médicos e
sociais ocasionados pela doença, e alertou as autoridades sobre a necessidade de
assumirem a iniciativa de medidas sanitárias oportunas. Carlos Chagas percebeu,
desde o início de seus trabalhos, que a doença que descobrira era grave e se fazia
necessário o seu controle. Como o tratamento medicamentoso era difícil, ele
estabeleceu que a prevenção seria a melhor forma de enfrentar a doença e propôs
então o seu enfrentamento mediante o combate do vetor domiciliado e melhorias
das vivendas rurais (DIAS et al., 1985; DIAS, 2011).
O estado de Minas Gerais foi alvo de diversas pesquisas sobre a DCh desde
o início de sua descoberta. Em 1943, na cidade de Bambuí, foi criado o Centro de
Estudos e Profilaxia da Moléstia de Chagas (CEPMC) ligado ao Instituto Oswaldo
Cruz, cujo diretor foi Emmanuel Dias, discípulo de Carlos Chagas, considerado um
dos principais pesquisadores engajados na luta antichagásica no Brasil (DIAS,
2011).
Em 1948, José Pellegrino, pesquisador mineiro, após longas pesquisas no
campo utilizando BHC (hexacloro-ciclo-hexano) no combate aos triatomíneos
chegou à conclusão que o controle da DCh estava tecnicamente resolvido, porém
passadas mais de seis décadas, apesar dos esforços de diversos órgãos
governamentais, centros de pesquisa, pesquisadores e agentes de saúde, o
problema não foi politicamente resolvido ( DIAS & PELLEGRINO, 1948; COURA,
1993; SONODA et al., 2009). O que se observa é que os programas de controle da
DCh no Brasil esbarraram em pretextos políticos, econômicos, sociais e até mesmo
ecológicos. E o mais preocupante é que com a política de descentralização do
sistema de saúde brasileiro, regiões endêmicas que ainda apresentam altos índices
de indivíduos infectados e a presença de vetores não possuem uma vigilância
epidemiológica atuante (COURA, 1993).
O programa brasileiro de controle da DCh foi institucionalizado, em 1950, pelo
então Serviço Nacional de Malária, mas somente na segunda metade da década de
50, com a criação do Departamento Nacional de Endemias Rurais em 1956
29
Introdução
(DNERu), é que realmente se iniciou o controle das “endemias rurais”, dentre as
quais estava a DCh (COURA, 1993; SILVEIRA & REZENDE, 1994). Inicialmente os
recursos financeiros eram insuficientes, o que acarretava em campanhas irregulares
e ineficientes. Por mais de duas décadas (60 e 70) e por motivos diversos, não foi
dada a devida atenção ao combate da DCh (SILVEIRA & REZENDE,1994).
O programa de controle da DCh só atingiu alcance nacional a partir de 1975,
quando o DNERu foi substituído pela Superintendência de Campanhas de Saúde
Pública (SUCAM),
e esta, posteriormente, pela Fundação Nacional de Saúde
(FUNASA) que implementou ações sistematizadas e estruturadas de busca ativa de
triatomíneos e borrifação dos domicílios (DIAS, 2000; MORENO & BARACHO,
2000).
Na década de 80 observou-se uma mudança no perfil epidemiológico da DCh
decorrente de ações sistematizadas a nível nacional de controle do vetor, e ainda a
um maior controle da transmissão transfusional através de leis que coibiram a
doação de sangue remunerada e obrigaram a triagem sorológica de doadores
(DIAS, 2000; VINHAES & DIAS, 2000).
Minas Gerais apresentou a maior prevalência de infecção do país em
Inquérito Nacional realizado entre os anos de 1978 e 1980. Entre a população rural o
índice médio de prevalência encontrado foi de 9,49% (DIAS et al., 1985). Não foi por
acaso que, os primeiros estudos para a implantação de campanhas de controle da
DCh se fizessem neste estado. Bambuí foi à cidade pioneira nas pesquisas e serviu
de modelo para programas de alcance nacional (DIAS, 2000).
Ainda na década de 80, mais precisamente em 1983, o Banco Nacional de
Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES) destinou 10 bilhões de cruzeiros
para o PCDCh. A cobertura seria destinada a 2000 cidades em 19 estados,
beneficiando 47 milhões de pessoas expostas em áreas endêmicas. Neste período
foi atingida a totalidade das áreas com presença de vetores domiciliados. Porém
mais uma vez, a partir de 1986, o foco foi desviado para o controle de outras
epidemias como a dengue (COURA, 1993; SILVEIRA & REZENDE, 1994).
Os primeiros PCDChs tinham suas ações centradas no combate ao vetor,
com caráter verticalizado e centralizado, coincidiram com períodos políticos onde a
participação comunitária era desestimulada. Além disto, um agravante é que esses
esquemas só duravam enquanto existia o agente externo e o suporte financeiro.
30
Introdução
Com a redução da densidade triatomínica esses esquemas se tornavam
dispendiosos, tanto do ponto de vista de recursos humanos quanto de recursos
financeiros (DIAS, 1991; DIAS, 2000).
À semelhança do programa de combate à malária, o PCDCh inicialmente era
executado em três etapas: (1) planejamento e reconhecimento geográfico (RG); (2)
combate ao vetor domiciliado; (3) vigilância epidemiológica (VE) para evitar o retorno
do vetor. Esse esquema básico formulado por Emmanuel Dias teve como maior
obstáculo a necessidade de implantação de um sistema de VE que já destacava a
necessidade da implantação de uma atenção permanente e horizontalizada em
localidades com baixa densidade triatomínica no intradomicílio. Para ser efetiva a VE
deve ter ações compartilhadas entre a população, o sistema de ensino, a Prefeitura
e um órgão federal, e ainda deve ser precedida de um inquérito soroepidemiológico
que serve de referência para monitorizações periódicas posteriores (DIAS, 2000).
Além das ações referentes ao vetor a VE envolve: (1) melhoria das
habitações; (2) manejo adequado do peridomicílio, afastando abrigos de animais e
anexos das casas; (3) controle da transmissão transfusional, através da triagem em
100% dos indivíduos doadores de sangue; (4) detecção e tratamento em casos de
transmissão congênita; (5) tratamento de crianças e casos agudos da doença; (6)
assistência clínica aos indivíduos atingidos pela doença (SILVEIRA & REZENDE,
1994; WHO, 2007).
O PCDCh sofreu um último impacto em 1999, quando o Ministério da Saúde
(MS) por meio de Portaria nº 1.399 de 15 de dezembro de 1999 instituiu a
descentralização das ações de controle de endemias e transferiu a responsabilidade
para os Estados e Municípios com desmonte progressivo das estruturas clássicas de
controle da DCh. Em 2000/2001, Minas Gerais transferiu para os municípios os
programas de controle de endemias sob a supervisão das Gerências Regionais de
Saúde (GRS) vinculadas à Secretaria Estadual de Saúde (SES) (DIAS, 2000;
VILLELA et al., 2007).
Existem atualmente no Brasil duas áreas geograficamente distintas de
transmissão da DCh, com padrões de transmissão também bastante diferenciados.
A área que engloba os estados de Alagoas, Bahia, Ceará, Goiás, Maranhão, Minas
Gerais, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Paraíba, Pernambuco, Piauí, Paraná, Rio
Grande do Norte, Sergipe, Tocantins e Distrito Federal, considerada área
31
Introdução
originalmente de risco para a transmissão vetorial, onde a doença foi ou ainda é
endêmica, mesmo focalmente. A vigilância epidemiológica se dá principalmente com
base no componente entomológico. Por outro lado, a área conhecida como
Amazônia Legal (Acre, Amazonas, Amapá, Rondônia, Roraima, Pará e parte do
Tocantins, Maranhão e Mato Grosso) apresenta peculiaridades quanto à forma de
transmissão, pois os vetores habitualmente não colonizam o domicílio sendo
necessário adotar outras estratégias de vigilância epidemiologia (MS, 2005).
O modelo inicial do PCDCh permanece com algumas modificações como: (1)
substituição dos técnicos federais por agentes municipalizados vinculados aos
sistemas locais de saúde que realizam visitas periódicas aos pontos estratégicos de
notificação de triatomíneos (Posto de Informação de Triatomíneos - PIT); (2) maior
participação e conscientização da população; (3) uma supervisão mais eficaz por
parte das GRS (DIAS, 2000; VINHAES & DIAS, 2000).
Atualmente a VE objetiva dar maior cobertura nos seguintes componentes: (1)
baixa densidade de vetores domiciliados; (2) focos residuais e casuais de vetores no
nível de peridomicílio; (3) urbanização da doença devido a intensas migrações
rurais; (4) modificações ambientais de causas antrópicas que resultam em
alterações fauno floríticas (DIAS, 2000).
A VE deve ser permanente e ser sustentada e ampliada nos diferentes níveis
de promoção de saúde. Deve ainda estar inserida em todas as etapas do programa
contra a doença e objetivar a prevenção e a redução da transmissão e evolução
mórbida. No PCDCh a VE deve ser instalada quando se obtém um controle da
transmissão vetorial com uma taxa de infestação domiciliar menor que 5%, valor
este que representa o limiar da transmissão da DCh pelo triatomíneo. Baseada no
controle do vetor a VE deve contar com a atuação da comunidade, dos sistemas
locais de saúde e educação e instituições de saúde pública. A VE nos dias de hoje
demonstra um caráter horizontalizado com maior integração na comunidade e amplo
controle social. A VE está estruturada em etapas: (1) notificação aos PITs; (2)
avaliação laboratorial do vetor; (3) busca ativa de vetores; (4) borrifação se
confirmada à presença de vetores domiciliados; (5) sorologia quando o triatomíneo
encontrado no intradomicílio for positivo para flagelados do tipo T. cruzi; (6) registro
das informações e (7) retorno das informações aos moradores das residências
investigadas. Deve-se dar atenção prioritária aos pontos fundamentais e críticos
32
Introdução
para ações contra a DCh que são: sustentabilidade, credibilidade, e eficiência (DIAS,
2000; VILLELA et al., 2007).
Na década de 90, após medidas sistematizadas de controle vetorial de forma
isolada em diversos países da América Latina nas décadas de 70 e 80, uma nova
fase do PCDCh se inicia através de empreendimentos intergovernamentais com o
objetivo de melhorar a prevenção, controle e tratamento da DCh. O ponto de partida
foi à iniciativa do Cone Sul, em 1991, com a participação da Argentina, Bolívia,
Brasil, Chile, Paraguai e Uruguai com o objetivo de erradicar a infestação domiciliar
por T. infestans e interromper a transmissão por via transfusional. Frente aos
resultados positivos da iniciativa do Cone Sul, em 1997 propagaram-se as medidas
intergovernamentais como as iniciativas do Pacto Andino (Colômbia, Equador, Peru
e Venezuela) e na América Central (Belize, Costa Rica, El Salvador, Guatemala,
Honduras, Nicarágua e Panamá). No México, em 2003, foi lançada uma iniciativa
nacional. Em 2004 foram os países amazônicos (Bolívia, Brasil, Colômbia, Equador,
Guiana Francesa, Guiana, Peru, Suriname e Venezuela) que se uniram no combate
à DCh. Com o sucesso de tais iniciativas criou-se novas expectativas entre a
comunidade latino-americana e países não endêmicos, que recebem imigrantes de
áreas endêmicas, a respeito da possibilidade de controle sobre a DCh em todo o
mundo nos próximos 20 anos (MONCAYO, 2003; WHO, 2010b).
1.4. A doença de Chagas no município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais
O Vale do Aço constituía uma região de intensa transmissão da DCh nas
décadas precedentes ao início do programa de controle desta endemia. O Inquérito
Nacional de Sorologia realizado entre 1978 e 1980, empregando o teste de
Imunofluorescência Indireta (IFI) revelou uma taxa de infecção humana por T. cruzi
de 7,98 % nas comunidades rurais da Regional de Teófilo Otoni, na qual o município
de Açucena estava administrativamente ligado naquela época. A média para o
estado de Minas Gerais neste inquérito foi 9,49 %, o que representou o maior índice
do país (DIAS et al., 1985).
As primeiras ações de combate a vetores na região ocorreram na década de
60 coordenadas pelo DNERu. Em 1982 a SUCAM realizou um levantamento de
vetores na região e constatou três espécies predominantes: (1) P. megistus com
33
Introdução
27,0 % de prevalência, 1,9 % de positivos e 24,3 % no intradomicílio; (2) T. infestans
com 14,0 % de prevalência, 14,1 % de positivos e 75,5 % no intradomicílio; (3) T.
sordida com 57,5 % de prevalência, 1,2 % de positivos e 10,7 % no intradomicílio
(DIAS et al., 1985).
Na década de 80 foram realizadas aplicações de inseticidas de ação residual
em todas as áreas endêmicas do país. Esta atividade constituiu etapa fundamental
para combater o vetor, culminando no início da década de 90, com uma redução
acentuada de insetos domiciliados. A baixa densidade triatomínica requeria neste
momento a implantação da VE por parte da FUNASA.
No caso do município de Açucena as atividades do PCDCh de forma
sistematizada se deram na década de 80. O Levantamento de Triatomíneos (LT)
realizado em 1983 investigou 238 localidades. Neste levantamento foram
trabalhadas 94,6% (5407/5714) das unidades domiciliares (UD) identificadas no
município. No período de 1985 a 1990 foram realizadas nove (9) avaliações vetoriais
(AV), e essas ocorreram de forma parcial, onde apenas parte das localidades foi
investigada a cada avaliação. A implantação da VE se efetivou em meados da
década de 90, segundo informações fornecidas pela Secretaria Municipal de Saúde
(SMS) com a implantação de 20 Postos de Informação de Triatomíneos (PIT), mais
precisamente nos anos de 1995 e 1996, dado obtido do Arquivo Kardex sobre a DCh
no Brasil. Porém as diretrizes do PCDCh não foram alcançadas, ficando as
atividades do PCDCh limitadas a visitas esporádicas a domicílios de risco, ou ao
atendimento de denúncias de presença de barbeiro no domicílio, e total inatividade
dos PITs implantados.
O município de Açucena pertence à Gerência Regional de Saúde de Coronel
Fabriciano que é responsável pela supervisão e avaliação da vigilância
epidemiológica nos 35 municípios que a compõem (Figura 1). Em 2011 a GRS de
Coronel Fabriciano foi elevada a categoria de Superintendência Regional de Saúde
(SRS).
34
Introdução
Figura 1 – Distribuição geográfica dos municípios integrantes das microrregiões de saúde de
Ipatinga, Coronel Fabriciano e Caratinga que compõem a Gerência Regional de Saúde de
Coronel Fabriciano.
Em consulta pessoal à GRS de Coronel Fabriciano e à SMS de Açucena foi
constatado que, por motivo da descentralização das ações da saúde e da mudança
da Regional de Teófilo Otoni para Coronel Fabriciano, a implantação da VE para
DCh no município de Açucena foi iniciada, no ano de 1995, e descontinuada nos
anos subsequentes. Consequentemente, após tantos anos sem atividades
coordenadas do PCDCh os parâmetros epidemiológicos e sorológicos relativos à
DCh são desconhecidos para o município de Açucena. Dados importantes sobre os
programas de controle de vetores e os inquéritos sorológicos das décadas de 70, 80
e 90 sobre o município se perderam.
As análises vetoriais realizadas por técnicos da FUNASA da GRS de Coronel
Fabriciano no ano de 2003 demonstraram ser o Triatoma vitticeps o potencial vetor
no município. Foram analisados 34 insetos, destes somente 61,8 % se
apresentavam em condições de exame e 38,1 % estavam positivos para o T. cruzi.
Um porcentual de 82,4 % dos insetos foi capturado no intradomicílio.
35
Introdução
Curiosamente, o T. vitticeps ainda que não constitua colônias intradomiciliares
com muita frequência, é a espécie que apresenta as mais altas taxas de infecção
natural pelo T. cruzi (SILVEIRA & REZENDE, 1994). Esta espécie de vetor
apresenta ampla dispersão nos estados da Bahia, Espírito Santo, Minas Gerais e
Rio de Janeiro. Em algumas localidades tem sido encontrado colonizando o
domicílio. A presença deste vetor infectado, tanto no habitat natural quanto no
habitat doméstico, condiciona a sua inclusão nos programas de controle vetorial e
VE (GONÇALVES et al., 1998).
1.5. Justificativa
Analisando a situação atual do município de Açucena e a nova realidade do
sistema de saúde, encontramos um município despreparado para as novas
responsabilidades resultantes da descentralização das ações em saúde.
Considerando que este município está inserido em área endêmica que no
passado apresentava prevalência significativa da doença de Chagas (DCh), razão
pela qual fez parte do Programa de Controle da Doença de Chagas (PCDCh) nas
décadas de 70 e 80 que culminou com a implantação da vigilância epidemiológica
(VE) na década de 90 e que esta VE por razões diversas não foi executada segundo
as diretrizes do PCDCh até a presente data, este projeto pretende verificar se há
indicadores da ocorrência de transmissão da DCh no município mediante a
realização de um inquérito sorológico realizado em escolares e reavaliar a situação
da DCh no município de Açucena com a finalidade de fornecer subsídios para a
reestruturação da VE.
36
2. OBJETIVOS
Objetivos
2.1. Objetivo geral
Avaliar o Programa de Controle de Doença de Chagas no município de
Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais, e fornecer subsídios para o aprimoramento da
vigilância epidemiológica.
2.2. Objetivos específicos
•
Determinar a prevalência da infecção por Trypanosoma cruzi em escolares
de cinco a 15 anos;
•
Determinar quais são as espécies de triatomíneos capturados pelos
moradores e encaminhados à Gerência Regional de Saúde;
•
Determinar a taxa de infecção natural por Trypanosoma cruzi dentre os
triatomíneos capturados na unidade domiciliar (UD);
•
Determinar a prevalência da infecção por Trypanosoma cruzi em
moradores
das
unidades
domiciliares
infestadas
por
triatomíneos
infectados;
•
Investigar aspectos epidemiológicos e conhecimento sobre a doença e
vetores das famílias residentes em unidades domiciliares com presença de
triatomíneos infectados;
•
Fornecer subsídios para a reestruturação da vigilância epidemiológica no
município de Açucena.
38
3. MATERIAIS E MÉTODOS
Materiais e Métodos
3.1. Delineamento do Estudo
O trabalho foi realizado segundo o delineamento apresentado abaixo.
DELINEAMENTO DO ESTUDO
Avaliação do PCDCh no
município de Açucena
Inquérito Sorológico em
Escolares de 5 a 15 anos
Dados Vetoriais
Triagem Sorológica
Registros GRS
Elisa “in house” em
papel de filtro
Positivos
Zona Cinza
Negativos
10% Negativos
Constatação de presença de
triatomíneos infectados por
flagelado do tipo T. cruzi
Sorologia
Confirmatória
ELISA “in house”; HAI;
IFI; ELISA-rec
Notificações de
Triatomíneos
Sorologia de residentes em
UD’s com presença de
triatomíneos infectados
Levantamento
Epidemiológico
Questionário
epidemiológico
Elisa “in house”;
HAI; IFI; Elisa-rec
Negativos
Dados Secretaria
Municipal de Saúde
Positivos
Positivos
Negativos
Inconclusivos
Avaliação
Parasitológica
PCR
Negativo
Positivo
Hemocultura
40
Materiais e Métodos
3.2. Área de estudo
O presente estudo foi desenvolvido no município de Açucena (Figura 2),
situado no leste do estado de Minas Gerais, região do Vale do Rio Doce, a cidade
está a 720 metros de altitude ao nível do mar, a 285 Km da capital mineira Belo
Horizonte (IBGE, 2011).
Figura 2 – Foto panorâmica da Sede do município de Açucena e Flor de Açucena
Sua extensão territorial é de 815,421 km2, compõe o município a área urbana
conhecida como sede e os distritos de: Naque Nanuque, Felicina, Gama, Aramirim e
os povoados e vilarejos de: Coqueiros, São Francisco, São Pedro, Penha de
Aramirim, São Mateus, Brejaúba, Lagoa, Peroba, Pompeu, Quenta Sol, Mirante,
Belo Monte, Água Preta, Córrego do Mato, Janúaria, Ruinha, Vaqueta (IBGE, 2011).
A cidade apresenta limites territoriais com municípios de Gonzaga, Guanhães,
Braúnas, Mesquita, Joanésia, Naque, Periquito, São Geraldo da Piedade,
Governador Valadares e Belo Oriente (PREFEITURA MUNICIPAL DE AÇUCENA,
2011).
3.3. Município de Açucena
A primeira referência oficial que se conhece sobre o território do atual
município de Açucena data-se do ano de 1824 quando por ordem de sua Majestade
D. Pedro I, José Maciel da Costa criou, por meio de portaria, um Quartel de 80
(oitenta) praças no lugar denominado Nack Nanuck (Naque Nanuque), também
conhecido como Naque Velho. Deste aldeamento principiou-se a colonização de
41
Materiais e Métodos
Travessão, hoje Açucena. O nome Travessão foi dado à localidade devido à
existência de uma grande pedra que atravessava no embarcadouro do Rio Santo
Antônio, um dos muitos córregos que banham a localidade (PREFEITURA
MUNICIPAL DE AÇUCENA, 2011).
Em 15 de novembro de 1901, foi instalado o distrito de Travessão de
Guanhães. O Sr. Edson de Miranda, filho do primeiro professor instalado na região,
Sr. Antônio Alticiano de Miranda, vindo de Diamantina em 1910, conseguiu elevar o
distrito à categoria de Vila de Travessão em 1º de janeiro de 1939. Em 31 de
dezembro de 1943 esta vila foi elevada à categoria de município de Açucena
(PREFEITURA MUNICIPAL DE AÇUCENA, 2011).
O município de Açucena está inserido no colar metropolitano do Vale do Aço,
fora do aglomerado urbano de Minas Gerais, é o segundo maior município em
território dos 35 integrantes da GRS de Coronel Fabriciano (Figura 3) (DATASUS,
2005).
Figura 3 – Região Metropolitana do Vale do Aço – Microrregião
geográfica de Ipatinga. Destaque para o Município de Açucena.
Fonte: IBGE, 2005.
A região do Vale do Aço, conhecida pelo elevado desenvolvimento industrial,
possui uma área rural extensa e pouco desenvolvida onde ainda se pratica a
42
Materiais e Métodos
agricultura familiar de subsistência em propriedades rurais de pequeno porte. O
rendimento nominal médio não ultrapassa o valor de R$ 235,00 reais (IBGE, 2002).
Um fato marcante da região é a substituição de áreas de mata nativa e pastagens
pela monocultura do eucalipto que abastece a indústria de celulose e as carvoarias
da região.
A população total do município de Açucena é de 10.276 habitantes, sendo
4.805 habitantes da área urbana e 5.471 da área rural, o que corresponde a 46,8% e
53,4% da população, respectivamente (IBGE, 2010a).
A esfera rural é responsável por mais de 52% da absorção da mão de obra, o
serviço público por cerca de 20% e o comércio por cerca de 1%. O restante está
distribuído nos setores de prestação de serviços. A maior parte da população está
na faixa entre 19-50 anos, sendo a figura masculina o principal mantenedor da
família com um percentual de 50% da população local (PREFEITURA MUNICIPAL
DE AÇUCENA, 2005a).
O município conta com 18 escolas, sendo 13 municipais e cinco estaduais,
abrangendo os ensinos pré-escolar, fundamental e médio. No ano de 2003
efetivaram-se 2.990 matrículas, distribuídas da seguinte forma: 2.442 alunos no
ensino fundamental, sendo 1.565 nas escolas estaduais e 877 nas escolas
municipais; 485 alunos no ensino médio nas escolas estaduais e 63 alunos no
ensino pré-escolar em escolas municipais (IBGE, 2003).
Os serviços públicos de saúde, no ano de 2005 contavam com uma equipe
médica composta de quatro clínicos, um angiologista/cirurgião vascular, um
ginecologista, um pediatra e um psiquiatra. Entre as principais doenças
diagnosticadas relacionamos tuberculose, hanseníase, hipertensão, diabetes, asma,
verminoses, problemas cardíacos, e micoses (PREFEITURA MUNICIPAL DE
AÇUCENA, 2005b).
O município não possui hospital e conta com 12 estabelecimentos de saúde
prestadores de serviços ao Sistema Único de Saúde (SUS), sendo 11 públicos e um
privado (IBGE, 2010b).
Açucena possui atualmente 3.818 domicílios recenseados, destes 3.058 são
domicílios particulares ocupados, 754 domicílios particulares não ocupados e seis
domicílios coletivos (três com moradores e três sem moradores). A média de
moradores em domicílios particulares ocupados é de 3,36 moradores (IBGE, 2010b).
43
Materiais e Métodos
3.4. Inquérito sorológico em escolares
Os trabalhos iniciaram em julho de 2007 com a colaboração da Secretaria
Municipal de Educação (SME) através do levantamento dos escolares na faixa etária
de cinco a 15 anos, matriculados na rede municipal e estadual de ensino. O
município dispunha de 13 escolas municipais e cinco estaduais, das quais duas
localizadas na área urbana e as demais distribuídas na área rural. Foi constatado
um contingente de 2.363 alunos matriculados, onde 1.971 escolares pertenciam a
faixa etária escolhida para este estudo.
3.4.1. Cálculo da amostra
A amostra estudada foi calculada segundo as normas técnicas para
realização de inquérito sorológico destinados à avaliação do PCDCh publicada pelo
MS (1994). Para o cálculo do tamanho da amostra foram utilizados três parâmetros:
(1) proporção de indivíduos na faixa etária estudada infectada pelo T. cruzi, no
Inquérito Sorológico Nacional de 1975 a 1980; (2) erro aceitável de 5% e (3) número
de escolares da zona rural do município.
Como não tínhamos dados que nos reportassem ao primeiro parâmetro
utilizamos a proporção entre 41-50% considerando que neste intervalo a amostra
era maior, conforme recomendado pelo MS, porém para trabalharmos com uma
margem de segurança maior a amostra foi aumentada em 50% do valor estimado
inicialmente.
Para a seleção das crianças a serem submetidas à coleta de sangue foi
confeccionada uma listagem onde as crianças foram estratificadas por escola e
idade, e cada criança recebeu um número. Foi também realizado um cálculo para
estimar o número de crianças por faixa etária e por escola que deveriam ser
submetidas à coleta, conforme recomendações do MS. Utilizando o programa
estatístico Epi Info 6.0 foi realizado um sorteio aleatório simples para compor a
amostra a ser estudada. Desta forma, a amostra encontrada para estudo foi de 603
indivíduos (Tabela 1).
44
Materiais e Métodos
Tabela 1 – Estratificação da amostra (1ª Etapa – Inquérito Sorológico) por escola e idade, apresentado por
unidade escolar, município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais.
Nome da Escola
Estratificação por idade
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
n
n*
E.M. Geraldo Luiz do Nascimento
4
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
10
E.M. de Coqueiros
0
1
1
3
2
2
4
3
2
1
1
20
20
E.M. Anselmo Garito
0
0
0
0
1
2
2
0
0
0
0
5
5
E. M. São Joaquim
0
0
1
1
2
1
1
1
1
0
0
8
8
E.M. Said Farah
0
0
2
4
2
3
0
1
0
0
0
12
12
E.M. de São Francisco
0
0
0
2
2
3
1
0
1
0
0
9
9
E.M. Vitor de Amorim
0
1
1
2
2
4
3
1
1
0
1
16
20
E.M. Pe Jose Maria
0
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
5
5
E.M. Dahir Siman
0
1
3
2
3
1
2
0
0
0
0
12
12
E.M. Pe Felix
0
2
7
7
8
9
7
8
7
6
3
64
65
E.M. de São Pedro
0
3
2
3
1
2
2
2
2
5
1
23
23
E.M. Agnelo Barbosa
0
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
5
5
E.M. Penha do Aramirim
0
1
5
5
3
6
5
6
4
7
1
43
43
E.E. Odete Valadares
0
1
3
5
3
4
6
9
9
12
7
59
60
E.E. De Naque Nanuque
0
3
6
8
7
10
8
12
10
9
3
75
85
E.E. Dom Serafim Gomes Jardim
0
1
2
2
1
2
2
3
2
3
1
19
19
E.E. Cristiano Machado
0
1
6
3
4
5
6
4
8
7
2
46
50
E.E. Antonio Alticiano (Sede)
0
6
13
13
14
20
21
25
18
24
17
171
184
Total
4
27
54
62
57
76
72
75
65
74
36
603
638
Legenda: E.M. = Escola Municipal; E.E. = Escola Estadual; n = número de coletas calculadas; n* =
número de coletas realizadas.
As crianças ausentes ou cujos pais não concordaram com a realização da
coleta foram substituídas pelas subsequentes existentes na listagem dos alunos,
preservando assim a amostra e a estratificação por idade. Foram ainda incluídas na
amostra mais 35 crianças por solicitação dos pais.
O inquérito sorológico se deu em duas etapas. Na primeira etapa foi feita uma
triagem onde a sorologia foi realizada em amostras de sangue coletado em papel de
filtro. A segunda etapa consistiu na realização de testes sorológicos em amostras de
sangue venoso de todos escolares considerados positivos, inconclusivos e em 10%
dos negativos revelados na etapa anterior.
Todas as etapas de coleta de sangue foram precedidas de orientações aos
pais ou responsáveis e de assinatura por estes dos Termos de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE) (Anexo 1 e Anexo 2).
45
Materiais e Métodos
O projeto foi previamente submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
da Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), protocolo Nº 011.0.238.000-07
atendendo a Resolução nº196/96, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da
Saúde do Brasil, respeitando os preceitos e normas de pesquisa envolvendo seres
humanos.
3.4.2. Triagem sorológica em papel de filtro – 1ª Etapa
Esta etapa considerada como uma triagem inicial teve como objetivo
identificar indivíduos que poderiam ser portadores da DCh. Para a realização da
triagem sorológica contamos com o apoio da SME de Açucena que encaminhou aos
pais dos alunos selecionados o TCLE-1 (Anexo 1) a ser assinado por eles para que
as crianças pudessem participar do inquérito. A coleta de amostras foi realizada no
período de 16/10/2007 a 05/12/2007.
Devido à extensão territorial do município, às grandes distâncias entre as
escolas e a sede do município, a má qualidade das estradas e ao número elevado
de coletas por unidade escolar, optou-se por realizá-las nas próprias escolas. A
prefeitura auxiliou no deslocamento da equipe de pesquisadores até as localidades
das escolas.
O sangue para realização da sorologia inicial foi colhido em tiras de papel
filtro Whatman nº4 obtido da polpa digital. Para sua coleta foram utilizadas
microlancetas estéreis e descartáveis. Para cada criança foram coletadas duas
amostras de sangue espalhadas em uma área de aproximadamente dois
centímetros de diâmetro na tira de papel dispostas no espaço lateral ao da
identificação da amostra.
Cada criança recebeu um número de identificação de acordo com a ordem de
entrada no inquérito e este número foi utilizado para a identificação da amostra de
sangue coletada. As tiras de papel de filtro continham as seguintes informações:
número de identificação da amostra; nome da criança; nome da escola e a série que
a criança cursava.
Posteriormente à coleta, os papéis foram secados à temperatura ambiente
afixados em dispositivo adequado para que não ocorresse contato entre as tiras de
papel de filtro. A seguir os papéis eram acondicionados em sacolas plásticas
46
Materiais e Métodos
hermeticamente fechadas, contendo sílica gel para preservação das amostras. As
amostras foram separadas, embaladas e identificadas por escola. Após a realização
dos exames as amostras foram armazenadas em geladeira a 4ºC para preservação
caso fosse necessário repetir alguns dos exames.
O material coletado em papel de filtro foi então submetido à análise através
do método de ELISA “in house” (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) padronizado
pelo Laboratório de Doença de Chagas da UFOP no período de 17 a 21/12/2007.
3.4.3. Sorologia confirmatória – 2ª Etapa
Foram submetidos à sorologia confirmatória todos os indivíduos considerados
positivos, os que tiveram resultados na faixa considerada zona cinza e 10% dos
negativos selecionados aleatoriamente.
Para a sorologia confirmatória foi encaminhado, aos pais das crianças ou
responsáveis outro TCLE-2 (Anexo 2) a ser assinado por eles para que as crianças
pudessem continuar a participar da segunda etapa do inquérito.
Nesta segunda fase da pesquisa a coleta de sangue foi feita por punção
venosa utilizando o sistema vacuntainer. Foi coletado um volume de três a cinco
mililitros de sangue. As amostras de sangue foram submetidas à centrifugação a
3000 rotações por 10 minutos. Os soros obtidos foram armazenados em tubos
eppendorf previamente identificados e mantidos à temperatura de -20º C em freezer
até a realização dos exames.
Para a realização desta etapa do trabalho foi utilizado um posto de coleta na
sede do município de Açucena cedido por um laboratório de análises clínicas da
região. Mais uma vez contamos com o apoio da SME que providenciou o transporte
das crianças e seus responsáveis até o posto o que proporcionou ganho de tempo
para realização das coletas e mais segurança no processo. Estas coletas tiveram
início em 05/05/2008 e finalizaram 21/08/2008.
O soro foi inicialmente submetido a exames pelas técnicas de ELISA “in
house” e Hemaglutinação Indireta (HAI). Os resultados inconclusivos foram
submetidos a uma terceira técnica sorológica, a IFI, seguindo assim o recomendado
pelas Normas Técnicas do MS aplicadas a Inquéritos Sorológicos destinados à
Avaliação do PCDCh e pela OMS (WHO, 1991; MS, 1994). As amostras que não
47
Materiais e Métodos
apresentaram resultados conclusivos com o exame de IFI foram submetidas ainda à
técnica de ELISA recombinante (ELISA-rec).
Nesta segunda etapa os casos foram considerados positivos, negativos e
inconclusivos após avaliação concomitante de duas, três ou quatro técnicas
sorológicas para DCh. Foram considerados positivos indivíduos que apresentaram
reatividade em duas técnicas; negativos aqueles que não apresentaram reatividade
em pelo menos duas técnicas; e inconclusivos os indivíduos que apresentaram
resultados discordantes ou duvidosos entre as técnicas realizadas.
3.5. Métodos de diagnóstico sorológico empregados
3.5.1. ELISA “in house” em papel de filtro
As amostras de sangue coletadas em papel de filtro foram processadas a
partir de um picote de 5 mm de diâmetro feito no papel de filtro impregnado de
sangue. O picote foi então colocado em tubo de ensaio contendo 280 µl de PBSTween (Tampão Fosfato Salínico a 0,5% de Tween 20), armazenado em geladeira
“over-night” e submetido à agitação por 20 minutos antes da aplicação na placa de
ELISA, constituindo assim o eluato a ser analisado.
O teste de ELISA foi realizado em microplacas de 96 poços de fundo chato,
adotando-se a técnica de VOLLER et al. (1976) modificada e previamente
padronizada no Laboratório de DCh da UFOP.
Para sensibilização das placas foram utilizados 100 µl de antígeno
alcalino/poço, diluídos em tampão carbonato, na concentração de 4,5µg/ml, pH 9,6.
O antígeno foi proveniente de formas epimastigotas de cepa Y do T. cruzi mantidas
em meio LIT (Liver Infusion Tryptose). Para o seu preparo os flagelados foram
isolados na fase exponencial de crescimento tratados com solução de NaOH 0,15M
em banho de gelo por 18 horas e o pH neutralizado com HCl 0,15M (VITOR &
CHIARI, 1987). A concentração original de proteína antigênica obtida foi
determinada pelo método de LOWRY et al. (1951) e a preparação antigênica
conservada a -20º até o uso.
As placas sensibilizadas previamente foram mantidas em geladeira “overnight” (12 - 14 horas). Após o período de incubação o excesso de solução antigênica
48
Materiais e Métodos
foi desprezado e as placas submetidas a processo de lavagem (4 vezes com PBSTween 0,05%). Em seguida foram aplicados às placas 100 µl/poço de Solução de
Bloqueio (Soro Fetal Bovino diluído em PBS - 1:19) e estas incubadas a 37ºC por 30
minutos. Transcorrido o período de incubação as placas foram novamente
submetidas a lavagem (4 vezes com PBS-Tween 0,05%).
As amostras (eluato) foram então aplicadas em cada poço (100 µl) conforme
mapeamento das placas feito para identificação das crianças e em duplicata, seguir
as placas foram incubadas a 37ºC por 45 minutos. Transcorrido o período de
incubação elas foram submetidas a novo processo de lavagem. Em seguida aplicouse 100 µl/poço do conjugado (anti-IgG humano marcado com peroxidase) diluído em
PBS-Tween 0,05% (1:7.500). As placas foram novamente incubadas por 45 minutos
a 37º C e posteriormente submetidas a lavagem por 4 vezes.
A última etapa do teste consistiu na aplicação de 100 µl/poço de solução do
substrato (1 mg OPD – ortofenilenodiamina + 2 µl de H2O2 30 volumes + 15 ml de
tampão citrato) e incubação por 15 minutos a 37ºC. A reação foi interrompida por
adição de 32 µl/poço de ácido sulfúrico 2,5M em cada poço.
A leitura foi feita em leitor de ELISA (Bio-Rad Model 680 – microplate
manager 5.2.1) utilizando filtro de 490 nm. Foram analisadas em paralelo, amostras
controle negativos e positivos. A absorbância discriminante dos soros positivos e
negativos foi calculada considerando a absorbância média de dez soros negativos
somada a duas vezes o desvio padrão (cut-off – ponto de corte). Todas as amostras
foram submetidas ao exame em duplicata e o cut-off foi determinado para cada
placa. A partir do cut-off calculou-se o Índice de Reatividade (IR) onde a média das
absorbâncias (duplicata) para cada amostra foi dividida pelo cut-off.
3.5.2. ELISA “in house” em soro
O soro armazenado em tubos eppendorf a -20ºC foi descongelado, agitado e
submetido à diluição de 1:40 com PBS-tween a 0,05%.
O teste de ELISA foi realizado em microplacas de 96 poços de fundo chato,
adotando-se a técnica de VOLLER et al. (1976) modificada e previamente
padronizada no Laboratório de DCh da UFOP.
49
Materiais e Métodos
As amostras de soro na diluição 1:80 foram aplicadas em cada poço (50 µl
soro 1:40 + 50 µl de PBS-Tween) conforme mapa de identificação das crianças e em
duplicata, as demais etapas seguiram descrição feita para ELISA “in house” em
papel de filtro.
3.5.3. Hemaglutinação indireta
Para realização da técnica sorológica de HAI foi utilizado o kit HEMACRUZI®
fabricado por BioMérieux Brasil S.A.
Amostras de soro foram submetidas à diluição 1:40 e aplicadas em placas de
poliestireno de 96 poços com fundo em “U”, onde adicionou-se hemácias de carneiro
estabilizadas e sensibilizadas com antígenos total de T. cruzi. As placas foram
mantidas em repouso à temperatura ambiente (± 25º C) por uma hora em local
isento de vibração. A leitura foi visual, comparando-se os resultados com os soros
controle positivo e negativo.
Foram consideradas negativas todas as amostras em que as hemácias se
apresentaram sedimentadas no fundo do poço com aspecto puntiforme (ou botão
compacto). As amostras positivas apresentavam aspecto de véu uniforme de
hemácias recobrindo toda a cavidade do poço. As amostras com resultados em
situação intermediária foram consideradas como resultados duvidosos.
3.5.4. Imunofluorescência indireta
Para realização da técnica sorológica de IFI foi utilizado o kit IFI-Chagas da
Bio-Manguinhos, segundo instruções do fabricante.
Para a realização da reação foram utilizadas lâminas de microscopia para
fluorescência contendo 12 poços sensibilizados com uma gota/poço de suspensão
antigênica. A secagem das lâminas foi feita à temperatura ambiente. Depois foram
colocados nas lâminas uma gota/poço de soro em diluição 1:40. Em seguida as
lâminas foram incubadas em câmara úmida por 30 minutos a 37ºC. A seguir as
lâminas foram lavadas duas vezes com tampão PBS, uma vez com água destilada e
posteriormente secadas à temperatura ambiente. Em seguida foram adicionados
uma gota/poço do conjugado anti-IgG humano marcado com fluoresceína na diluição
50
Materiais e Métodos
de 1:500. As lâminas foram incubadas por 30 minutos a 37ºC, depois foram lavadas
duas vezes com tampão PBS e uma vez com água destilada e, em seguida secadas
à temperatura ambiente. As lâminas foram montadas com glicerina tamponada e
lamínulas, e a leitura foi realizada ao microscópio de imunofluorescência. Foram
consideradas positivas as amostras de soro que apresentaram fluorescência na
diluição 1:40.
3.5.5. ELISA recombinante
O teste de ELISA-rec foi realizado utilizando o kit comercial ChagastestWienner (ELISA recombinant v.3.0). Os soros dos pacientes foram diluídos com
PBS-Tween 20 (0,05%) + 1% de soro fetal bovino na proporção de 1:20. Em seguida
200µL de cada amostra diluída foi adicionado à placa contendo os antígenos de T.
cruzi fixados. As placas foram incubadas a 37°C por 30 m inutos. Na sequência
foram lavadas e incubadas novamente a 37°C por 25 m inutos com 50µL/poço do
anti-IgG humano conjugado com peroxidase na diluição de 1:40.000. Após lavagens
sucessivas foi adicionado às placas 100µL/poço de solução reveladora e as mesmas
incubadas a 25°C por 25 minutos.
Em seguida foi adicionado às placas 50µL/poço de solução para finalizar a
reação (stopper) e as mesmas foram lidas em espectrofotômetro (Bio-rad, Model
680) à 450nm. Controles positivos e negativos foram analisados em paralelo. O valor
do cut-off foi calculado utilizando a média das absorbâncias dos controles negativos
mais 0,3 densidade óptica (DO). A zona cinza foi definida como sendo aquela que
compreende o valor do cut-off ±10%.
Todos os métodos laboratoriais empregados no diagnóstico da DCh foram
realizados no Laboratório de DCh do Núcleo de Pesquisa em Ciências Biológicas
(NUPEB), UFOP.
Em todas as técnicas sorológicas foram utilizadas amostras de soros
controles positivos e negativas processadas em paralelo.
3.6. Levantamento vetorial
51
Materiais e Métodos
Como forma de atender outros objetivos do projeto foi feita uma avaliação da
situação vetorial no município. Para tal foram analisados dados da GRS de Coronel
Fabriciano que permitissem avaliar o PCDCh no município de Açucena.
Numa primeira fase foi feita uma consulta de todos os dados vetoriais
registrados, pela GRS de Coronel Fabriciano, entre outubro de 2006 a maio de
2009, período no qual foram anotados, de forma sistemática, as notificações de
triatomíneos e os resultados de seu exame ao microscópio destinado à detecção de
flagelados do tipo T. cruzi.
Os dados avaliados estavam contidos em um caderno de laboratório
destinado ao registro inicial das notificações encaminhadas pelos municípios e os
resultados das análises realizadas pelos técnicos da GRS, constando o nome da
espécie, estágio evolutivo e presença ou não de flagelados do tipo T. cruzi. Não
foram utilizados os dados informatizados do PCDCh visto que estes eram em
número muito inferior ao encontrado no caderno acima mencionado.
3.7. Sorologia de residentes em unidades domiciliares com presença de
triatomíneos infectados
Após avaliação criteriosa dos dados vetoriais obtidos na GRS, o projeto
prosseguiu realizando sorologia nas pessoas em cujas residências foram
encontrados triatomíneos positivos para flagelado do tipo T. cruzi, no período de
outubro/2006 a maio/2009.
Os exemplares de triatomíneos positivos estavam distribuídos em UDs
diferentes, as quais foram identificadas pela SMS. Estes domicílios foram então
visitados pelos agentes de saúde do município e os moradores orientados a
participar da pesquisa através da coleta de sangue venoso para realização de
sorologia para DCh, afim de avaliá-los quanto a infecção pelo T. cruzi.
Para a realização desta atividade um TCLE-2 (Anexo 2) foi apresentado aos
residentes de cada domicílio para assinatura, caso concordassem com a
participação no projeto.
As coletas de sangue foram realizadas em datas previamente agendadas com
a SMS durante o mês de janeiro de 2010, os indivíduos que não compareceram nas
datas agendadas poderiam procurar posteriormente o posto de coletas do
52
Materiais e Métodos
laboratório de análises clínicas no município para a coleta, este período se estendeu
até o mês de junho de 2010.
A análise sorológica foi feita seguindo a mesma metodologia empregada no
inquérito sorológico de escolares.
3.8. Avaliação parasitológica de residentes em unidades domiciliares com
presença de triatomíneos infectados e com resultados discordantes na
sorologia
3.8.1. Reação em Cadeia da Polimerase
Esta técnica foi realizada em amostras de indivíduos com sorologia
convencional inconclusiva, após emprego de quatro técnicas sorológicas diferentes.
Para realização dos testes foram coletados um volume de cinco mililitros de sangue
do paciente, adicionados ao dobro de volume da solução de Guanidina-HCl/EDTA 6
M e o eluato conservado a temperatura ambiente. Uma semana após, este lisado foi
fervido a 100ºC durante 10 minutos e conservado à temperatura ambiente até a
realização do teste.
Para análise do eluato de sangue foi empregado o protocolo de GOMES et al.
(1998), modificado. Uma alíquota de 200 µl do lisado foi submetido à extração do
DNA utilizando o kit Wizard™ Genomic DNA Purification kit (Cat #A1125 Lot
#262870) Promega. A amplificação foi realizada utilizando os iniciadores #121
(AAATAATGTACGGGTGAGATGCATGA)
e
#122
(GGTTCGATTGGGGTTGGTGTAATATA) (Invitrogen, São Paulo, SP, Brasil) e a
enzima Taq DNA polimerase. O programa de amplificação utilizado consiste de 35
ciclos assim descritos: uma fase inicial de desnaturação a 95oC, 5 minutos; dois
ciclos com anelamento a 30o C, 2 minutos; seguidos de 33 ciclos com temperatura
de anelamento de 40oC e uma etapa final de extensão a 72oC por 5 minutos. Os
produtos amplificados pela PCR foram visualizados através de eletroforese em gel
de poliacrilamida 6% e corados pela prata (SANTOS et al., 1993).
Na etapa de amplificação foram empregadas amostras controle positivo,
negativo e controle de reagentes.
53
Materiais e Métodos
3.8.2. Hemocultura
Técnica parasitológica para diagnóstico da DCh que utiliza meio LIT, de
acordo com a metodologia de CHIARI et al. (1989), com modificações introduzidas
por LUZ et al. (1994).
Para realização da técnica foram coletados em tubo estéril vacuntainer
contendo heparina 10 a 30 ml de sangue, numa proporção de 30 ml/60 kg de peso
corporal. O sangue heparinizado foi submetido à centrifugação por 10 minutos, à
temperatura ambiente e em câmara asséptica, o plasma foi descartado. O
sedimento foi lavado uma vez com meio LIT e novamente centrifugado por mais dez
minutos. O sobrenadante foi descartado e a camada leucocitária e a papa de
hemácias lavadas com meio LIT por centrifugação.
Em seguida a camada de leucócitos foi semeada em tubo Falcon de 15 ml
contendo 5 ml de LIT e a papa de hemácias subdividida em 3 tubos com o mesmo
volume de LIT. Estes tubos foram armazenados em estufa a 28ºC e
homogeneizados 3 vezes por semana. A leitura da hemocultura foi realizada a cada
15 dias até 90º dia, observando-se ao microscópio ótico uma gota da camada
superior do sedimento celular de cada tubo entre lâmina e lamínula para detecção
do parasita.
3.9. Aspectos epidemiológicos
3.9.1 Questionário epidemiológico aplicado a residentes em unidades
domiciliares em presença de triatomíneos infectados
Esta avaliação foi feita mediante a aplicação de um questionário
epidemiológico (Anexo 3) abordando questões sócio demográficas, nível de
conhecimento sobre a doença e sobre os vetores, histórico de saúde pessoal e
familiar.
Os questionários foram aplicados durante as visitas domiciliares pelos
agentes de saúde as residências alvo da pesquisa, após treinamento com pessoas
da equipe executora deste trabalho. Foi convidado a responder o questionário o
54
Materiais e Métodos
responsável pelo domicílio e as pessoas maiores de idade ali residentes que
estivesse presente no momento da visita.
Os
dados
obtidos
nos
questionários
foram
tabulados
e
tratados
estatisticamente através de programa Microsoft Office Excel 2007.
55
4. RESULTADOS
Resultados
4.1. Inquérito Sorológico em Escolares
4.1.1. Triagem sorológica em papel de filtro – 1ª Etapa
O levantamento do número de alunos realizado em julho de 2007 na rede de
ensino revelou 2.363 indivíduos matriculados, destes 1.971 (83,4%) tinham idade
entre cinco e 15 anos, faixa etária alvo da pesquisa. Após cálculo amostral e sorteio
aleatório, obedecendo à estratificação por escola e faixa etária, foram submetidos à
coleta em papel de filtro 32,4% dos alunos (638/1971).
Durante a coleta, 124 crianças ausentes ou cujos pais não concordaram com
a realização da coleta foram substituídas pelas subsequentes existentes na listagem
dos alunos, preservando assim a amostra estratificada por idade.
Mais 35 crianças foram incluídas na amostra por solicitação de alguns pais,
totalizando 638 amostras. Das crianças avaliadas 398 alunos eram pertencentes à
rede estadual de ensino e 240 à rede municipal.
O teste de ELISA “in house” aplicado em eluato de sangue revelou que 38,9%
(248/638) dos indivíduos foram positivos (IR>1,1); 4,7% (30/638) apresentaram
resultado na zona cinza (0,9≤ IR ≤ 1,1) e 56,4% (360/638) negativos (IR< 0,9)
(Figura 4).
100
56,4%
(360)
Percentual (%)
80
60
38,9%
(248)
40
4,7%
(30)
20
0
Positivo
Zona Cinza
Negativo
Figura 4 – Reação de ELISA “in house” anti-Trypanosoma cruzi em
amostras de escolares do município de Açucena, Vale do Aço, Minas
Gerais, realizadas em papel de filtro (1ª Etapa).
57
Resultados
4.1.2. Sorologia confirmatória – 2ª Etapa
Após a triagem utilizando eluato de sangue todos os pacientes positivos
(248), todos indeterminados (zona cinza) (30) e 10% dos negativos (36) foram
submetidos a uma nova coleta de sangue para o diagnóstico confirmatório. Foi
possível coletar sangue venoso de 92,7% (291/314) dos escolares selecionados
para a segunda etapa do diagnóstico, resultando assim em um índice de perda ou
recusa de coleta de 7,3%. As coletas não se realizaram por recusa dos pais em
permiti-las ou pelo fato das crianças não estarem residindo no município no
momento da coleta.
Os resultados da sorologia confirmatória através das técnicas sorológicas de
ELISA “in house” e HAI obtidos a partir das 291 amostras de escolares estão
apresentados nas Figuras 5 e 6 e Tabela 2.
A ELISA “in house” em soro revelou que 7,2% (21/291) dos indivíduos foram
positivos (IR>1,1); 22,0% (64/291) apresentaram resultado na zona cinza (0,9≤ IR ≤
1,1) e 70,8% (206/291) negativos (IR< 0,9) (Figura 5).
100
70,8%
(206)
Percentual (%)
80
60
40
7,2%
(21)
22,0%
(64)
20
0
Positivo
Zona cinza
Negativo
Figura 5 – Reação de ELISA “in house” anti-Trypanosoma cruzi,
empregada no diagnóstico da doença de Chagas, em amostras de
escolares do município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais,
realizadas em sangue venoso (2ª Etapa).
O teste de HAI, apresentado na Figura 6, revelou que 2,1% (6/291) dos
indivíduos foram positivo, 3,4% (10/291) apresentaram resultado duvidoso e 94,5%
(275/291) negativos.
58
Resultados
94,5%
(275)
100
Percentual (%)
80
60
40
3,4%
(10)
2,1%
(6)
20
0
Positivo
Duvidoso
Negativo
Figura 6 – Reação de HAI anti-Trypanosoma cruzi empregada no
diagnóstico da doença de Chagas em amostras de escolares do
município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais, realizadas em sangue
venoso (2ª Etapa).
Os testes sorológicos (ELISA + HAI) não confirmaram nenhum paciente com
sorologia positiva para T. cruzi. A Tabela 2 abaixo demonstra que 95 amostras
foram consideradas inconclusivas entre as duas técnicas utilizadas.
Tabela 2 – Teste de ELISA “in house” e HAI com antígenos de Trypanosoma cruzi em amostras
de escolares do município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais, coletadas em sangue
venoso (2ª Etapa – Inquérito Sorológico).
HAI
ELISA
Positivo
Zona Cinza
Negativo
Total
Positivo
0
1
5
6
Duvidoso
3
2
5
10
Total
Negativo
18
61
196
275
21
64
206
291
Das 95 amostras submetidas a exame de IFI, 60 foram negativas para
antígenos de T. cruzi. Trinta e cinco amostras que não apresentaram resultados
conclusivos com as técnicas de ELISA convencional, HAI e IFI foram submetidas a
uma quarta técnica sorológica (ELISA-rec). Nenhum dos soros examinados por esta
técnica apresentou positividade.
Desta forma a análise de todos os resultados sorológicos demonstrou que
nenhuma
criança
apresentou
positividade
em
duas
técnicas
sorológicas
59
Resultados
simultaneamente sendo a prevalência da doença de Chagas na amostra estudada
de 0%.
4.2. Dados vetoriais
Inicialmente foram analisados os dados referentes ao período de outubro de
2006 a maio de 2009, neste período a GRS de Coronel Fabriciano recebeu
notificações provenientes de 18 municípios da microrregião de Coronel Fabriciano e
microrregião de Ipatinga de um total de 22 municípios (Tabela 3).
Tabela 3 – Dados vetoriais dos municípios que integram a GRS de Coronel
Fabriciano, Vale do Aço, Minas Gerais, no período de outubro/2006 a
maio/2009.
Municípios
Açucena
São João do Oriente
Antônio Dias
Coronel Fabriciano
Iapu
Jaguaraçu
Marliéria
Braúnas
Mesquita
Ipatinga
Córrego Novo
Ipaba
Joanésia
Dionísio
Timóteo
Belo Oriente
Bugre
Santana do Paraíso
Total
Nº Registros
N
%
66
28,4
35
15,1
18
7,8
11
4,7
16
6,9
18
7,8
13
5,6
14
6,0
13
5,6
10
4,3
5
2,2
3
1,3
3
1,3
2
0,9
2
0,9
1
0,4
1
0,4
1
0,4
232
100,0
Nº Insetos
n
%
71
27,8
36
14,1
20
7,8
19
7,5
19
7,5
18
7,1
15
5,9
14
5,5
13
5,1
11
4,3
5
2,0
4
1,6
3
1,2
2
0,8
2
0,8
1
0,4
1
0,4
1
0,4
255
100,0
O município de Açucena no período analisado encaminhou um total de 70
insetos à GRS correspondendo a 27,8% de todos os exemplares encaminhados a
GRS de Coronel Fabriciano (Tabela 3). Estes triatomíneos capturados em Açucena
eram provenientes de 48 UDs dispersas pelo município.
Os municípios de Belo Oriente, Mesquita, Joanésia e Braúnas, que também
pertencem a GRS de Coronel Fabriciano e fazem divisa com Açucena,
60
Resultados
apresentaram números bastante inferiores aos do município de Açucena, tanto em
relação ao número de registros, quanto ao número de triatomíneos encaminhados a
GRS (Tabela 3).
Não foi encontrada nenhuma notificação para quatro municípios: Periquito,
Naque, Dom Cavati e Pingo D’Água. Dois desses municípios silenciosos (Periquito e
Naque) também fazem divisa com Açucena.
O município de Açucena apresentou como espécie predominante T. vitticeps
(92,9% das capturas) seguido pelo P. diasi (4,3%) e P. megistus (2,8%) (Tabela 4).
Estas duas últimas espécies foram capturadas apenas no povoado de
Coqueiros. Já o T. vitticeps apresentou ampla distribuição por todo território do
município, porém com uma maior concentração no distrito de Aramirim.
Tabela 4 – Espécies de triatomíneos identificadas no município de
Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais, no período de outubro/2006 a
maio/2009.
Espécies identificadas
Triatoma vitticeps
Panstrongylus megistus
Panstrongylus diasi
Total
Açucena
n
65
2
3
70
%
92,9
2,8
4,3
100,0
Dos triatomíneos encaminhados à GRS da espécie T. vitticeps apenas 39
exemplares apresentavam condições de serem examinados parasitologicamente, e
destes 26 (66,7%) apresentavam a infecção por flagelados do tipo T. cruzi.
Quanto ao local de captura constatou-se que 82,9% (58/70) estavam no
intradomicílio, sendo o quarto (60,3%) o local mais freqüente deste achado (Figura
7).
61
Resultados
100
Percentual (%)
80
60,3%
(35)
60
27,6%
(16)
40
10,3%
(6)
20
1,7%
(1)
0
Quarto
Sala
Cozinha
Outros
Figura 7 – Local de captura dos triatomíneos no intradomicílio no
município de Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais, no período de
outubro/2006 a maio/2009.
Quando avaliado somente a espécie T. vitticeps, observou-se que 86,2%
(56/65) estavam no intradomicílio, dos quais 26 eram positivos para flagelado do tipo
T. cruzi.
Em relação ao estádio/sexo dos insetos só existiam registro para 32,9%
(23/70) dos triatomíneos das três espécies da região, onde quatro destes insetos
eram ninfas, oito fêmeas e 11 machos.
Os meses com maior número de triatomíneos capturados foram novembro
com 26,2% (17/65); dezembro com 26,2% (17/65); janeiro com 10,8% (7/65) e
fevereiro com 12,3% (8/65). Na região estes meses registram altas temperaturas e
maior precipitação de chuvas.
A presença constante de T. vitticeps no intradomicílio e com altas taxas de
infecção natural motivaram a coleta de sangue de pessoas residentes em UDs
infestadas.
Foi observado ainda, que no ano de 2007 o número de triatomíneos enviados
à GRS como um todo foi superior aos anos subsequentes com uma queda gradativa
nos anos posteriores (Figura 8).
62
Resultados
140
121
GRS
Nº de triatomíneos**
120
Açucena
100
100
76
80
62
60
33
29
40
14
13
7
5
20
0
2006*
2007
2008
2009
2010
Anos
Figura 8 – Triatomíneos encaminhados a GRS de Coronel Fabriciano, Minas Gerais, no período de
outubro/2006 a dezembro/2010, estratificados por ano.
* Neste ano existe registro somente para os meses de outubro, novembro e dezembro
** Corresponde somente aos triatomíneos com identificação da espécie
Com a redução no envio de triatomíneos, o município de Açucena passa a
não representar mais o município com o maior número de insetos enviados à GRS.
Com relação à espécie não foi observada nenhuma mudança, continuando o T.
vitticeps representando a espécie prevalente, tanto para o município de Açucena
quanto para a GRS como um todo.
4.3. Sorologia de residentes em unidades domiciliares com presença de
triatomíneos infectados
Ao realizar a sorologia de residentes em UDs com presença de triatomíneos
infectados várias pessoas se recusaram a participar da pesquisa e não
compareceram nas datas agendadas para fazer a coleta de sangue.
Os triatomíneos positivos para T. cruzi estavam presentes em 22 UDs
dispersas pelo município. Das 22 UDs, alvos desta etapa da pesquisa, apenas
habitantes de 14 residências aceitaram participar da coleta de sangue, o que
representou um percentual de 63,6% de residências avaliadas.
Foram coletadas 51 amostras de sangue venoso dos moradores destas UDs
para a realização do diagnóstico para T. cruzi. Quando estas amostras foram
63
Resultados
avaliadas sorologicamente pela ELISA e HAI foram observados os resultados
apresentados na Tabela 5.
Tabela 5 – Teste de ELISA “in house” e HAI com antígenos de Trypanosoma cruzi em amostras de
residentes em domicílios com presença de triatomíneo positivo para flagelado do tipo Trypanosoma
cruzi, em Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais, coletadas em sangue venoso.
ELISA
Positivo
Zona Cinza
Negativo
Total
Positivo
0
1
0
1
HAI
Duvidoso
0
0
0
0
Negativo
3
9
38
50
Total
3
10
38
51
Nenhum resultado positivo para DCh foi constatado com estes testes, porém
13 amostras foram discordantes e submetidas ao teste de IFI. Destas, oito
apresentaram-se negativas e cinco permaneceram com resultados inconclusivos.
A quarta técnica sorológica, ELISA-rec, realizada nas amostras destes cinco
indivíduos também não proporcionou nenhum resultado conclusivo, sendo todas
examinadas por testes parasitológicos.
4.4. Avaliação parasitológica dos residentes em unidades domiciliares com
presença de triatomíneos infectados e sorologia discordante
Os resultados da PCR revelaram duas amostras positivas, como pode ser
observado na Figura 9. Estas foram:
(1) uma criança do sexo feminino, de quatro anos de idade residente na área
urbana do município de Açucena cuja mãe não apresentou positividade em
nenhuma das metodologias laboratoriais empregadas e nem relatou que a criança
tinha apresentado algum sintoma sugestivo da infecção pelo T. cruzi;
(2) um senhor de 67 anos, residente há 62 anos no mesmo domicílio
localizado em área de frequente captura de triatomíneos que quando questionado
sobre sintomas característicos da doença as respostas foram todas negativas. Foi
verificado ainda que outras três pessoas residentes neste mesmo domicílio foram
soronegativas.
64
Resultados
Figura 9 – Gel de poliacrilamida demonstrativo dos resultados da PCR
realizada em residentes de unidades domiciliares com presença de
triatomíneos infectados e com sorologia inconclusiva, do município de
Açucena, Vale do Aço, Minas Gerais.
PM = Peso Molecular; Br = Controle dos reagentes do mix (NEGATIVO);
CR = Controle dos reagentes de extração (Negativo); C- = Controle
negativo; 3 a 12 Amostras de Soro (3 e 7 – Positivas; 4,5,6,8,9,10,11 e 12
– NEGATIVAS); C+ = Controle positivo.
Os dois indivíduos com resultado positivo na PCR ao serem avaliados através
da técnica de hemocultura mostraram-se negativos visto que os exames realizados
quinzenalmente a partir do 15º dia até o 90º dia não demonstraram nenhum
crescimento do parasito.
4.5. Aspectos Epidemiológicos dos pacientes residentes em unidades
domiciliares infestadas por triatomíneos
Para avaliação da situação epidemiológica do município de Açucena em
relação à DCh, foram analisados 32 questionários respondidos pelos moradores das
residências onde foram capturados triatomíneos positivos, todos os respondentes
também coletaram sangue para realização da sorologia. Os questionários revelaram
dados apresentados abaixo sobre o conhecimento destes indivíduos em relação à
65
Resultados
doença e aos vetores, sobre mudanças ocorridas ao longo dos anos nas residências
e o acesso a informações sobre saúde.
Os dados sociodemográficos demonstraram que:
(1) 96,9% das residências analisadas estão localizadas em área rural;
(2) 62,6 % dos questionários foi respondido pelo proprietário da residência
e/ou cônjuge;
(3)
53,1%
possuem
escolaridade
baixa
(analfabeto
ou
fundamental
incompleto);
(4) 56,2% possuem idade acima 40 anos;
(5) 90,6% das pessoas são nascidos em Açucena e
(6) 93,8% são oriundos da área rural.
Quando os entrevistados foram questionados sobre as residências,
atuais e anteriores, foi verificado que:
(1) 40,6% destes indivíduos residem na mesma casa desde o nascimento;
(2) entre os que tiveram outras residências, 47,5% residiram no mesmo local
por período superior a 20 anos e sempre em área rural;
(3) foi constatado ainda que houve melhoria nas habitações,
87,5% das
casas eram novas ou reformadas;
(4) atualmente as casas possuem:
(4.1) 90,7% piso de madeira ou cerâmica;
(4.2) 71,9% paredes de alvenaria com reboco;
(4.3) 96,9% cobertura de telha;
(5) 93,8% das casas possuem algum tipo de anexo (46,9% galinheiro; 50,0%
chiqueiro; 68,8% paiol).
Quando foi avaliado o conhecimento destes indivíduos sobre o barbeiro
e a DCh foi constatado que:
(1) 93,8% dos entrevistados disseram conhecer o barbeiro;
(2) 93,8% reconheceram os barbeiros hematófagos, dentre estes 71,9%
reconheceram o T. vitticeps;
66
Resultados
(3) A principal fonte de informação sobre os barbeiros (59,4%), foi obtida
através dos agentes de saúde;
(4) Os entrevistados disseram que quando encontram o barbeiro devem:
(4.1) capturar o inseto (75%);
(4.2) avisar os agentes de saúde, apenas 34,4%.
Quando questionados sobre que doença esses insetos poderiam
transmitir:
(1) 90,6% disseram ser o barbeiro responsável pela transmissão da DCh;
(2) 96,9% conheciam a doença, tendo a escola como principal fonte de
informação (40,6%);
(3) 93,8% consideram a DCh grave;
(4) 62,5% acham que a doença tem cura;
(5) 78,1% disseram ser o coração o órgão mais afetado e
(6) apenas 18,8% disseram ter conhecido alguém com DCh.
Quando questionamos sobre como o barbeiro transmitia a doença:
(1) 84,4% disseram ser o contato com o barbeiro a principal fonte de
transmissão da DCh.
Quando questionados sobre as formas de prevenção:
(1) 71,9% relatou que a DCh pode ser evitada conservando a casa limpa, e
(2) 37,5% disseram que se deve aplicar inseticida.
Quando questionados sobre o histórico de saúde:
(1) 84,4% nunca haviam recebido transfusão de sangue, os demais não
souberam responder;
(2) Entre as mulheres nenhuma relatou ter tido problemas na gestação que
sugerisse infecção pelo T. cruzi, foi relatado apenas um caso de aborto espontâneo
e um de prematuridade;
(3) 56,3% dos entrevistados afirmaram não ter DCh, os demais não sabiam
dizer se tinham a doença ou não responderam.
67
5. DISCUSSÃO
Discussão
O objetivo deste trabalho foi avaliar o PCDCh e a situação atual da VE da
DCh no município de Açucena, no qual a decisão de implantação da VE ocorreu
entre os anos de 1995 e 1996.
Na primeira fase do trabalho foi realizado um inquérito sorológico em
escolares através de triagem em sangue coletado em papel de filtro que demonstrou
um percentual de positividade de 38,9% na técnica de ELISA “in house”.
Ao prosseguir na análise da sorologia confirmatória em 291 escolares por
ELISA “in house” e HAI, em soro, não foi identificado nenhum caso positivo. Foram
detectados 32,6% (95) de casos discordantes entre estes dois testes, os quais foram
examinados pela IFI resultando ainda em 35 casos (36,8%) inconclusivos. Estes
casos foram ainda examinados pelo teste de ELISA-rec não sendo detectado assim
nenhum caso soropositivo para T. cruzi.
Sendo assim, o resultado do inquérito sorológico em escolares de cinco a 15
anos realizado em Açucena não demonstrou nenhuma criança, entre a amostra
selecionada, com infecção pelo T. cruzi, ou seja, 0% de prevalência de infecção na
faixa etária avaliada.
Este resultado vem de encontro com outros estudos realizados em áreas
endêmicas no estado de Minas Gerais e nas demais localidades onde houve
atuação do PCDCh. Segundo DIAS et al. (2002) na cidade de Lassance em 1999,
berço da descoberta da DCh, nenhuma pessoa, na amostra estudada, com idade
inferior a 20 anos apresentou infecção. Outro estudo semelhante foi realizado em
Berilo e José Gonçalves de Minas em 2003, onde foi constatada uma prevalência de
0,4% para a infecção chagásica em crianças de 7 a 14 anos, tendo os autores do
trabalho atribuído essa baixa prevalência ao combate sistemático de vetores em
passado recente (BORGES et al., 2006). Também MORENO & BARACHO (2000),
avaliando o PCDCh no estado de Minas Gerais no período de 1989 a 1998,
demonstraram em inquérito sorológico realizado em 164 municípios, uma
prevalência de 0,04% em crianças entre 7 a 14 anos com infecção pelo T. cruzi.
Estes resultados conjuntamente refletem o sucesso das ações de combate a
vetores.
Em inquérito sorológico nacional realizado nos anos de 1978 a 1980, o estado
de Minas Gerais apresentava prevalência de infecção de 8,83% (GERAL) e 9,49%
69
Discussão
entre a população rural, e a região que compreende o Centro Regional de Saúde de
Teófilo Otoni de 7,98% (população rural) no qual o município de Açucena estava
ligado administrativamente naquela ocasião (SILVEIRA et al., 1984; DIAS et al.,
1985, SILVEIRA et al., 2011). Constata-se, portanto que mesmo sem um
conhecimento prévio de dados vetoriais do município, os dados sorológicos obtidos
foram animadores em relação ao controle da DCh.
Inquéritos sorológicos recentes realizados, em diversas áreas do Brasil, em
grupos etários mais jovens apontam que houve uma redução marcante na
prevalência da DCh, passando de 4,2% na década de 70 para menos de 0,2% em
municípios onde a transmissão foi considerada interrompida com base em
indicadores entomológicos (SILVEIRA, 2000; WHO, 1997; VILLELA et al., 2007).
Segundo MONCAYO (2003), a redução na incidência de novos casos entre
crianças de 7 a 14 anos no Brasil foi de 99,8%, correspondendo a uma queda de
18,5% de prevalência em 1975 para 0,04% em 1999, sendo este resultado reflexo
das ações de combate vetorial do PCDCh. O interessante é que este dado está
associado à redução da captura de T. infestans que foi de 166.000 exemplares em
1975, e 611 insetos em 1999, representando uma redução de 99,7% no índice de
infestação por essa espécie. Desta forma, podemos deduzir que áreas onde foram
desenvolvidas atividades sistematizadas de controle vetorial apresentam uma
redução clara na prevalência da doença assim como na incidência da DCh humana.
Diante da ausência de sorologia positiva em escolares do município de
Açucena e frente a registros da existência de triatomíneos neste município por parte
da GRS de Coronel Fabriciano, responsável pela supervisão dos trabalhos de
vigilância epidemiológica nesta localidade, o trabalho prosseguiu fazendo uma
pesquisa da situação vetorial local.
No primeiro momento deparamos com uma situação, que apesar de ser
desfavorável, não foi surpresa. De fato, encontramos um município sem registros
vetoriais e sem dados sobre a doença. Pouco se tinha de informações em nível
regional, sendo estas muito recentes. As explicações dadas para essa falta de
registros foi que em nível local os arquivos da SMS se perderam. Em nível regional,
a inexistência de dados ocorreu devido à transferência de unidade administrativa,
passando Açucena, anteriormente ligada à GRS de Teófilo Otoni, a integrar-se à
70
Discussão
GRS de Coronel Fabriciano, face ao processo de descentralização e reestruturação
preconizado pelo SUS.
Fica assim claro a necessidade de implantação de um programa
informatizado e integrado de registro e acompanhamento do PCDCh como discutido
e recomendado na II Reunião Anual de Avaliação do PCDCh realizada em UberabaMG em 2003 (SVS, 2003).
A descentralização dos programas de controle de endemias, que desde o ano
de 2000 estão sobre controle dos municípios no estado de Minas Gerais, embora
decidida considerando os pressupostos teóricos que a justifiquem, trouxe um novo
problema ao PCDCh. Não existe por parte dos municípios, conhecimento suficiente
para a execução de práticas de controle de endemias, o que foi um fator que
dificultou a transferência de encargos e o cumprimento continuado dos programas
(SCHMUNIS & DIAS, 2000; VILLELA et al., 2007).
Ainda na II Reunião Anual de Avaliação do PCDCh, outros pontos tiveram
destaque tais como: (1) avanços no processo de descentralização, passando o
PCDCh a ser gerido pelas Secretarias de Saúde Estaduais através de suas
superintendências de epidemiologia ou ambiental ou por diretorias de zoonoses. As
gerências estaduais, através de diretorias regionais, gradativamente transferiram a
execução das ações aos municípios; (2) os progressos no Programa de Eliminação
do Triatoma infestans (PETi) foram considerados como animadores, porém seriam
necessários ajustes frente a presença de outras espécies de vetores; (3) outro item
colocado como preocupante foi que, frente a ausência ou muito reduzida
transmissão vetorial, existiam áreas muito descuidadas ou não trabalhadas pela
vigilância epidemiológica (SVS, 2003).
Os pontos abordados acima demonstram que o município de Açucena, assim
como muitos outros em todo o país, encontra-se em fase de transição das
atividades, o que explica em parte a dificuldade na obtenção de dados
epidemiológicos e vetoriais para esta localidade.
Face à escassez de dados históricos para o município de Açucena nos
empenhamos em trabalhar com os dados obtidos mais recentemente. Assim,
mediante acesso aos registros sobre triatomíneos encaminhados à GRS de Coronel
Fabriciano, foi verificada a existência de triatomíneos capturados no município com
um percentual de positividade em torno de 66,7% referentes à espécie T. vitticeps.
71
Discussão
Este fato foi determinante para a etapa seguinte da pesquisa, onde após
tabulação de todos os dados vetoriais para o período de outubro de 2006 a maio de
2009 identificamos 48 UDs infestadas por triatomíneos. Destas, 22 apresentaram
triatomíneos positivos para flagelado do tipo T. cruzi, todos da espécie T. vitticeps. O
P. megistus e P. diasi também foram capturados em Açucena, porém em menor
proporção. Nenhum destes espécimes estava infectado com flagelados tipo T. cruzi.
Durante o inquérito triatomínico realizado entre os anos de 1975 a 1983 foram
encontradas oito espécies de triatomíneos no estado de Minas Gerais, tendo maior
destaque o T. infestans e o P. megistus. Porém, apesar de ser considerada espécie
secundária, o T. vitticeps já fora identificada em Minas Gerais neste inquérito
(SILVEIRA et al., 1984; SILVEIRA, 2011,).
Alguns trabalhos têm demonstrado a dispersão do T. vitticeps nos estados do
Espírito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Bahia (GALVÃO et al., 2003). Em
alguns estados a infecção natural deste triatomíneo por T. cruzi atinge até 65%
(SILVEIRA et al., 1983; SESSA & CARIAS, 1986; DIAS et al.,1989; GONÇALVES,
1998; GALVÃO et al., 2003; SANTOS et al., 2006). CARNEIRO et al. (1985)
assinalaram a dispersão do T. vitticeps em Minas Gerais especialmente ao longo
dos vales dos rios Jequitinhonha e Doce (DIAS et al., 1989). SOUZA, et al. (2008)
em estudo realizado na cidade de Itanhomi, no Vale do Rio Doce, também
demonstraram a presença do T. vitticeps na região desde o ano de 1990.
Os dados obtidos demonstraram ser o município de Açucena responsável por
cerca de 28% das notificações de triatomíneos recebidas pela GRS de Coronel
Fabriciano nos anos de 2006 a 2008, sendo este o município que enviou o maior
número de triatomíneos à GRS para análise. Este fato coincidiu com o período de
coletas do inquérito sorológico nos escolares. Isto nos faz supor que a presença da
equipe de pesquisa no município pode ter sido um estímulo à população a capturar
os insetos no domicílio e encaminhá-los para a SMS, e esta por sua vez para a
GRS.
Além deste fato, em setembro de 2005, a GRS de Coronel Fabriciano
promoveu um Curso de Capacitação em Controle de Doenças de Chagas,
direcionado aos agentes de endemias dos municípios integrantes desta regional.
Este curso foi considerado um passo importante para que os municípios dessem
início a reestruturação e implantação de VE para a DCh. Como consequência, em
72
Discussão
outubro de 2006 a GRS passa a registrar de forma sistematizada as notificações de
triatomíneos, assim como os exames realizados nos mesmos. Estes acontecimentos
podem também ter contribuído para o aumento das notificações encaminhadas a
GRS.
A análise dos registros da GRS no período de 2006 a 2009 revelou que no
município de Açucena a espécie de triatomíneo predominante foi o T. vitticeps
(92,9%). Esta espécie estava amplamente distribuída no município, tendo uma maior
concentração no distrito de Aramirim, região com ecossistema fortemente modificado
pela construção de barragens para instalação de usina hidroelétrica e pela
substituição de mata nativa por plantações de eucalipto, fatores estes que intervêm
na dispersão e mudança da distribuição vetorial como já demonstrado por outros
autores em outras regiões endêmicas do país (FORATINI, 1980; CARCAVALLO et
al., 1999; MACHADO-DE-ASSIS et al., 2007). O interessante é que o P. megistus e
o P. diasi foram encontrados em número reduzido em apenas uma localidade, no
povoado de Coqueiros, que apresenta uma vegetação nativa de Mata Atlântica
preservada às margens do Ribeirão Travessão, um dos principais rios que corta o
município.
Estudo realizado no estado do Espírito Santo evidencia a presença T.
vitticeps capturado frequentemente no ambiente domiciliar em áreas rurais, porém
nesta região, a prevalência da DCh é baixa, estando limitada a casos autóctones de
transmissão do T. cruzi por esta espécie (SANTOS et al., 2006). No entanto, os
índices de infecção natural desta espécie por flagelados morfologicamente
semelhantes a T. cruzi são elevados e variaram de 25 a 65% de positividade (DIAS
et al., 1989; LOROSA et al., 2003; SANTOS et al., 2006). Por outro lado, sabe-se
que o poder de colonização da espécie é considerado baixo, e neste estado foi
observada que a invasão domiciliar ocorria em áreas de desmatamento recente e de
implantação de redes elétricas locais, sendo os insetos adultos atraídos pela luz das
residências, o que propiciava o encontro dos mesmos no domicílio (DIAS et al.,
1989; LOROSA et al., 2003). Os dados encontrados para o município de Açucena
corroboram de certa forma os estudos realizados no estado de Espírito Santo.
Estudos realizados no Espírito Santo, Rio de Janeiro e recentemente em
Minas Gerais sobre os hábitos alimentares do T. vitticeps revelaram a presença de
sangue humano no tubo digestivo, demonstrando que os triatomíneos que invadem
73
Discussão
as casas se alimentam em seus habitantes. Estes estudos assinalam ainda um
ecletismo alimentar do T. vitticeps, sendo os marsupiais, roedores e aves as fontes
alimentares frequentes para esta espécie. Este fato ressalta o elo entre o ambiente
silvestre e o doméstico e a necessidade de se instalar um sistema eficiente de
vigilância entomológica e epidemiológica para esta realidade (DIAS et al., 1989;
GONÇALVES et al., 1998; GONÇALVES et al., 2000; LOROSA et al., 2003; SOUZA
et al., 2011).
A presença do T. vitticeps no município de Açucena foi verificada já na
década de 80 em Levantamento Triatomínico (LT) realizado no ano de 1983. Nesta
época, foram encontradas as espécies T. vitticeps e P. megistus, sendo esta última
predominante e correspondendo a 75% dos insetos capturados.
O que observamos é que gradativamente o P. megistus foi sendo substituído
pelo T. vitticeps no município de Açucena. Tal fato pode ser explicado pelas
alterações ambientais onde vastas áreas de mata nativa deram lugar a plantações
de eucalipto que abastecem importantes indústrias da região.
As ações de combate aos vetores instituídas na década de 80 demonstraram
elevada eficiência no combate às duas principais espécies vetoras em Minas Gerais
(T. infestans e P. megistus), porém o T. vitticeps permaneceu na região do município
de Açucena e atualmente ocupa posição de destaque, fato que pode estar
relacionado às características da espécie que ocupa nichos silvestres e que
eventualmente invade os domicílios atraídos pela luz e por fonte alimentar em áreas
devastadas.
Semelhantemente a outros estudos, verificamos que dos T. vitticeps
capturados em Açucena com identificação de estádio e sexo, houve uma
predominância de insetos adultos (88,9%) e que as ninfas examinadas estavam
negativas para T. cruzi. Os triatomíneos desta espécie foram encontrados
principalmente no intradomicílio (86,2%). Estes dois fatores sugerem, à semelhança
de outros estudos, que os triatomíneos estão dispersos em seus ecótopos naturais e
que estes invadem esporadicamente os domicílios à busca de fonte alimentar (DIAS
et al., 1989; GONÇALVES et al., 1998).
Em Açucena os meses de novembro, dezembro, janeiro e fevereiro foram os
meses com maior número de T. vitticeps capturados (75,4%), correspondendo a
meses de temperaturas mais elevadas e período de chuvas. DIAS et al. (1989) e
74
Discussão
GONÇALVES et al. (1998) em estudos realizados no Espírito Santo e Rio de
Janeiro, respectivamente, caracterizaram o T. vitticeps como sendo nativo de
ambientes úmidos e florestais, e a migração desta espécie foi observada durante
todo
ano, ocorrendo mais intensamente nos meses mais úmidos e quentes,
corroborando a nossa observação.
Ao avaliarmos a regularidade no envio de triatomíneos à GRS pelo município
de Açucena, observamos que no ano de 2008 houve o maior número de
triatomíneos encaminhados, correspondendo a 33% dos triatomíneos recebidos pela
GRS. No ano seguinte ocorreu uma queda acentuada (78,8%) no número de
exemplares enviados a GRS, possivelmente relacionado ao fato de que todas as
ações da SMS estavam voltadas para o combate a dengue, segundo as informações
registradas no município. Em 2010, apesar do número de triatomíneos ser maior que
no ano anterior, a quantidade de exemplares detectada ficou muito longe de
alcançar os índices dos anos de 2007 e 2008. PRATA (1981) já alertava sobre a
persistência das endemias devido às irregularidades com que as campanhas de
controle são conduzidas por motivos administrativos e orçamentários. MORENO &
BARACHO (2000) também alertam sobre a necessidade em se mobilizar a
população através de conscientização e orientação. Assim, cabe aos municípios
programar atividades educativas com a comunidade com demonstrações de
triatomíneos e de sua captura, mutirões de limpeza de quintais e anexos, orientar a
população sobre a situação local no tocante a doença de Chagas e sobre a
importância de encaminhar os triatomíneos para notificação (DIAS, 1998).
Durante o inquérito nacional de soroprevalência realizado entre 1975 e 1980
foi possível constatar uma desigualdade na distribuição espacial da DCh
(CAMARGO, 1984). Uma vez que neste período a principal forma de transmissão
era vetorial, podemos relacionar tal fato a uma dispersão também desigual do
triatomíneo, mesmo em áreas geograficamente próximas.
No levantamento realizado na GRS de Coronel Fabriciano no período de 2006
a 2010, constatamos que municípios limítrofes a Açucena não enviavam
triatomíneos à GRS na mesma proporção. Isto pode ser explicado por duas
hipóteses: (1) estes municípios estão com o PCDCh inativo e (2) os triatomíneos
estão dispersos desigualmente na região de abrangência da GRS de Coronel
Fabriciano devido principalmente a fatores de ordem ambiental.
75
Discussão
Diante do quadro vetorial levantado no período de outubro/2006 a maio/2009
foi realizada sorologia em 51 pessoas residentes nas 22 UDs onde ocorreu captura
de triatomíneos positivos para flagelados do tipo T. cruzi após exame parasitológico.
A sorologia realizada através das técnicas de ELISA “in house” e HAI
inicialmente revelou 38 amostras negativas e 13 inconclusivas. As amostras
inconclusivas foram submetidas a uma terceira técnica (IFI) onde oito se mostraram
negativas e cinco permaneceram inconclusivas, que se apresentaram ainda
inconclusivas após a realização da técnica de ELISA-rec.
Partindo do pressuposto que nenhum indivíduo pode ficar sem diagnóstico e
seguindo as recomendações do MS (2005), os casos com resultados sorológicos
inconclusivos, foram submetidos à nova coleta de sangue para realização da técnica
de diagnóstico parasitológico, a PCR. Em relação às duas amostras consideradas
positivas na PCR, constatamos que se trata de duas situações isoladas. O primeiro
indivíduo trata-se de uma criança do sexo feminino, de quatro anos de idade
residente na área urbana do município desde o nascimento. Sua residência não é
passível de ser colonizada por triatomíneos levando em conta a boa qualidade da
construção. Sua mãe não apresentou infecção pelo T. cruzi ao ser avaliada
sorologicamente, e sua família não possui histórico de DCh. Porém, a mãe da
criança relatou que a menina frequenta a casa da avó paterna, chegando a dormir
na residência que fica na área rural do município e em região com o maior número
de triatomíneos capturados nos domicílios. Assim podemos levantar a hipótese de
uma possível infecção por via vetorial.
O segundo indivíduo é um senhor de 67 anos de idade, residente há 62 anos
no local onde foi capturado o triatomíneo, área rural de maior incidência de captura
de triatomíneos atualmente e no passado (distrito de Aramirim). Sua residência
apresenta características que favorecem a presença do triatomíneo. Os demais
residentes deste mesmo domicílio não apresentaram positividade ao serem
avaliados sorologicamente, e não há histórico de DCh em sua família. Embora em
nossa equipe de trabalho não inclua um clínico, este senhor foi indagado quanto à
presença de sintomas indicativos da doença, porém nenhum indício de
manifestações clínicas foi detectado, o que sugere uma evolução benigna da
doença. Neste caso também podemos suspeitar de transmissão vetorial.
76
Discussão
Este dois casos encontrados em Açucena reafirmam o que diversos estudos
realizados ao longo das últimas três décadas já assinalavam: que o controle do vetor
é necessário e deve ter caráter permanente. Entre as medidas a serem adotadas
seriam melhorias nas habitações e o tratamento químico dos vetores (SILVEIRA &
DIAS, 2011).
Paralelamente à realização da sorologia, foi aplicado aos residentes de cada
domicílio um questionário a fim de caracterizar epidemiologicamente a situação dos
indivíduos em estudo.
Entre os pontos de maior relevância foi constatado que a maioria destes
indivíduos reside em área rural (96,9%), são nascidos no município (90,6%), e 87,5
% dos domicílios são novos ou reformados. Segundo a OMS entre as formas de se
prevenir a DCh está a inclusão de políticas públicas que propiciem melhorias nas
residência, prevenindo assim a infestação pelo vetor (WHO, 2010a).
Quanto ao conhecimento destes em relação ao barbeiro 93,8% o conhecem,
sendo que 71,9% reconheceram o T. vitticeps como à principal espécie no município
e ainda sabem da necessidade de se capturar o inseto e avisar os agentes de saúde
sobre sua existência.
Sobre a doença 90,6% dos entrevistados relacionaram o barbeiro a DCh,
96,9% a consideram grave, apenas 18,8% disseram ter conhecido alguém com a
doença. Dentre as formas de prevenção da doença a manutenção das residências
limpas foi a mais citada (71,9%).
Segundo MORENO & BARACHO (2000) a VE nos moldes atuais preconiza a
participação popular através da formação de representantes formais (Conselho
Municipal de Saúde, profissionais de saúde e ensino) e líderes naturais da
comunidade, onde estes participam nas decisões e no planejamento das atividades.
Os dados obtidos em Açucena relativos ao conhecimento da população sobre o
vetor e a doença demonstram que a população está informada e apta a exercer seu
papel na VE.
Ao longo do desenvolvimento da pesquisa através de conversas informais
com representantes da Secretaria Municipal de Educação e da Secretaria Municipal
de Saúde foi possível fazer várias constatações sobre o PCDCh no município de
Açucena. Entre os problemas apontados como dificuldades na manutenção das
ações do PCDCh estão a descentralização da saúde pelo SUS, a falta de suporte
77
Discussão
técnico neste período de transição, a ausência de recursos financeiros, ausência de
inseticidas para borrifação das unidades domiciliares positivas para o vetor, número
insuficiente de agentes de saúde principalmente devido à grande extensão territorial
do município, 815, 421 Km2 e falta de treinamento e rotatividade destes, não existem
também médicos e outros profissionais da área da saúde capacitados para o
diagnóstico e acompanhamento da DCh no município. VILLELA et al. (2007)
ressaltam em trabalho realizado na GRS de Divinópolis a importância das atividades
de supervisão, suporte técnico e capacitação por parte das GRS na transferência de
responsabilidades ao municípios.
Foi constatado ainda que a VE para DCh é realizada concomitantemente com
outros
programas
(dengue,
raiva,
etc.) não
existindo
ações
previamente
programadas e direcionadas exclusivamente a DCh. A VE limita-se a visitação de
residências por agentes de endemias municipais quando acionados pelos
moradores e encaminhamento de barbeiros a GRS de Coronel Fabriciano para
exames. Devido a falta de uma política consolidada para a VE da DCh as casas
onde são capturados barbeiros não têm sido vistoriadas em busca de colônias e
nem recebem tratamento químico nos casos em que este é recomendado. Nesta
situação relatada fica exposto que o PCDCh deixa de executar uma etapa primordial
de sua atuação que é a fase de ataque ao vetor domiciliado, potencialmente
permitindo uma reintrodução do triatomíneo no habitat humano e expondo seu
moradores a infecção pelo T. cruzi.
Existe em todo município 20 PIT’s implantados durante a fase inicial da VE na
década de 90, porém estes não estão em atividade e não existe por parte da
população conhecimento sobre estes postos. Como parte das ações de
reestruturação da VE no município está sendo feito um novo reconhecimento
geográfico das residências ação que visa reavaliar a distribuição dos PIT’s. Aqui
percebemos que houve um abandono parcial do PCDCh por um período longo,
porém existe o empenho por parte do município em reestruturá-lo. As ações de
planejamento e reconhecimento geográfico são o ponto de partida para a
implantação ou reestruturação do PCDCh.
Uma queixa muito recebida durante os períodos de coleta de sangue, por
parte dos professores e dos moradores do entorno das escolas durante a etapa de
coleta, é que eles nunca tinham retorno sobre os insetos entregues aos agentes de
78
Discussão
saúde. Sendo assim relataram preferir matar os insetos que entregá-los aos agentes
de saúde. Este problema ficou destacado no questionário aplicado onde 75,0% da
população disseram ser necessário capturar o triatomíneo. Porém apenas 34,4%
disseram ser importante entregar o inseto ao agente de saúde.
Recentemente, segundo a SMS, houve uma melhoria da VE no que diz
respeito aos registros e retorno dado a população. Os barbeiros que chegam a
secretaria através dos moradores ou dos agentes de saúde são encaminhados a
GRS de Coronel Fabriciano, são feitos registro destes pelo município e o retorno é
dado pela GRS em aproximadamente dois meses.
A VE é a ultima etapa do PCDCh, porém não menos importante. Diversos
estudos apontam para a importância desta etapa e o caráter permanente que deve
ter e a necessidade da participação do estado em todas as suas esferas, e da
população (MS/SUCAM, 1980; MORENO & BARACHO, 2000; VILLELA et al., 2007).
Face à vários pontos já discutidos neste trabalho destacamos a fragilidade desta
etapa, porém um outro ponto nos chamou mais atenção, esta fase é muito pouco
documentada e avaliada.
Existe no município oito unidades de atenção à saúde. Todas são públicas e
voltadas somente para a atenção primária. Não existe no município nenhum médico
ou outro profissional da saúde preparado para o diagnóstico da DCh, assistência
clínica e ou tratamento etiológico ou clínico da doença. Não existem registros
atualizados sobre a doença no município como óbito, diagnóstico ou tratamento.
A falta de registros sobre a doença em Açucena, assim como a
descontinuidade de PCDCh no município após o ano de 1996, e a presença de
triatomíneos capturados no domicílio demonstram a necessidade de se reforçar o
sistema de vigilância epidemiológica para a DCh em caráter permanente a fim de
assegurar o controle vetorial, pois de acordo com MORENO & BARACHO (2000)
algumas espécies de triatomíneos são frequentemente encontradas invadindo as
casas no estado de Minas Gerais, embora só eventualmente constituindo colônias
como acontece com espécies secundárias e emergentes como o T. vitticeps.
Ressalta-se aqui a grande dificuldade de se realizar este tipo de pesquisa e a
manutenção do PCDCh, principalmente frente a falta de apoio político, ao número
reduzido de pesquisadores e centros de pesquisas voltados para esta enfermidade,
a falta de registros históricos, e a baixa participação da população. Assim, doenças
79
Discussão
como a DCh tornam-se negligenciadas deixando uma lacuna imensa entre a
intenção e a ação.
80
6. CONCLUSÕES
Conclusões
•
O inquérito sorológico em escolares no município de Açucena revelou uma
soroprevalência de 0%, sugestivo da interrupção da transmissão vetorial neste
município.
•
A ocorrência de triatomíneos da espécie T. vitticeps em Açucena invadindo os
domicílios sugere atenção em relação à possibilidade de domiciliação e os riscos
de transmissão vetorial da doença de Chagas.
•
Faz-se necessário efetivar ações de controle de triatomíneos face aos altos
índices de infecção natural encontrado e as intervenções ambientais que
favoreceram a presença predominante da espécie T. vitticeps.
•
A pesquisa sorológica em residentes de domicílios com presença de triatomíneos
infectados revelou ser necessário o emprego de técnicas de detecção do parasita
diante da ocorrência de diagnóstico inconclusivo e sugere a necessidade de
avaliações parasitológicas posteriores para confirmação definitiva da infecção por
T. cruzi.
• A aplicação do questionário epidemiológico aos moradores das residências com
presença triatomíneos infectados demonstrou que a doença de Chagas fez parte
do passado recente do município, e o conhecimento sobre a doença e seus
vetores ainda ocorre entre a população e que os poucos entrevistados revelaram
estar aptos a atuarem no modelo descentralizado do PCDCh.
•
A falta de continuidade do PCDCh devido a descentralização dos serviços de
saúde para os municípios pode colocar em risco áreas com baixa assistência
por parte do programa de vigilância epidemiológica ou não trabalhadas, tendo
em vista a elevada extensão territorial do município, número insuficiente de
agentes de saúde e despreparo do município para assumir as responsabilidades
impostas pelo Sistema Único de Saúde.
82
7. PERSPECTIVAS/ RECOMENDAÇÕES
Perspectivas/Recomendações
• Restabelecer as atividades do PCDCh segundo diretrizes do Consenso
Brasileiro de Doença de Chagas de 2005.
• Avaliar clinicamente os indivíduos com diagnóstico positivo para T. cruzi, caso
confirmado.
• Encaminhar os pacientes eventualmente infectados por T. cruzi ao sistema de
saúde local para devida avaliação clínica e tratamento segundo diretrizes do
Consenso Brasileiro de Doença de Chagas de 2005.
• Implantar um sistema local de vigilância epidemiológica com base sólida e
sustentada no desejo político, na conscientização e participação comunitária
e no SUS.
84
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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WORLD
HEALTH
(tripanosomiasis
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americana).
Nota
(2010a).
descriptiva
La
nº
enfermedad
340.
Mayo
de
de
Chagas
2010.
(<http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs340/es>, acesso em 21/01/2011).
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elimination. SIXTY-THIRD WORLD HEALTH ASSEMBLY A63/17.Provisional agenda
item 11.14. 22 April 2010.
99
ANEXOS
Anexos
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (1)
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário(a), em uma
pesquisa. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, e se você aceitar
fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma
delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será
penalizado(a) de forma alguma.
A pesquisa envolve um “Inquérito sorológico sobre doença de Chagas em
escolares do município de Açucena, MG, antes da implantação da Vigilância
Epidemiológica” desenvolvido sob a responsabilidade da Pesquisadora: Dra. Marta de
Lana da Universidade Federal de Ouro Preto (tel: (31) 3559-1691) e do médico Dra.
Rosália Morais Torres do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de
Minas Gerais, Rua Fábio Couri, 310, Apto. 601, Bairro Luxemburgo, Belo Horizonte,
MG, telefone (31) 3344-0439 ou 90-90-31-33440439 (a cobrar). O projeto tem como
objetivo realizar um inquérito sorológico sobre a doença de Chagas em escolares, fazer
o diagnóstico e tratamento dos casos positivos. A doença de Chagas é uma doença de
evolução lenta que quando não tratada dura por toda vida e atinge principalmente o
coração (causando aumento da área cardíaca e risco de morte súbita), o esôfago
(causando alargamento e dificuldades para engolir alimentos levando a desnutrição) e
intestinos (causando seu alargamento com prisão de ventre).
A sua participação implica na doação de sangue para diagnóstico da doença, e
isolamento do parasita para depois você receber o tratamento caso ele seja
recomendado em função de seu quadro clínico e você concorde. O sangue será
coletado por uma picada na ponta do dedo com lanceta esterilizada Todos os
resultados de seus exames serão mantidos sob sigilo e guarda do responsável pelo
projeto. Esteja consciente de que os exames clínicos e de sangue serão gratuitos.
Você pode a qualquer momento, sair do projeto de pesquisa por qualquer motivo. Se
você sair do projeto isto não implica na interrupção de seu atendimento pelo seu médico
em relação à doença de Chagas. Se você sair do projeto também não haverá nenhum
prejuízo a outros pacientes e nem a pessoas de sua família.
Açucena, __________________________ de 2007.
Nome da criança voluntária:________________________________________________
Assinatura do voluntário ou seu responsável:__________________________________
Assinatura do pesquisador responsável:______________________________________
Assinatura do médico responsável:__________________________________________
106
Anexos
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (2)
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário(a), em uma
pesquisa. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, e se você aceitar
fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias.
Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você
não será penalizado(a) de forma alguma.
A pesquisa envolve um “Inquérito sorológico sobre doença de Chagas do
município de Açucena, MG, antes da implantação da Vigilância
Epidemiológica” desenvolvido sob a responsabilidade da Pesquisadora: Dra.
Marta de Lana da Universidade Federal de Ouro Preto (tel: (31) 3559-1691) e da
médica Dra. Rosália Morais Torres do Departamento de Clínica Médica da
Universidade Federal de Minas Gerais, Rua Fábio Couri, 310, Apto. 601, bairro
Luxemburgo, Belo Horizonte, MG, telefone (31) 3344-0439 ou 90-90-31-33440439
(a cobrar). O projeto tem como objetivo realizar um inquérito sorológico sobre a
doença de Chagas, fazer o diagnóstico e tratamento dos casos positivos. A doença
de Chagas é uma doença de evolução lenta que quando não tratada dura por toda
vida e atinge principalmente o coração (causando aumento da área cardíaca e risco
de morte súbita), o esôfago (causando alargamento e dificuldades para engolir
alimentos levando a desnutrição) e intestinos (causando seu alargamento com
prisão de ventre).
A sua participação implica na doação de sangue para diagnóstico da doença,
e isolamento do parasita para depois você receber o tratamento caso ele seja
recomendado em função de seu quadro clínico e você concorde. O sangue será
coletado por acesso venoso utilizando material descartável. Todos os resultados de
seus exames serão mantidos sob sigilo e guarda do responsável pelo projeto.
Esteja consciente de que os exames clínicos e de sangue serão gratuitos. Você
pode a qualquer momento, sair do projeto de pesquisa por qualquer motivo. Se
você sair do projeto isto não implica na interrupção de seu atendimento pelo seu
médico em relação à doença de Chagas. Se você sair do projeto também não
haverá nenhum prejuízo a outros pacientes e nem a pessoas de sua família.
Açucena, ____ de _________________ de 2009.
Nome do Participante: _________________________________________________
Data de Nascimento: __________________________________________________
Nome dos Pais: ______________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________
________________________________________________________________
Assinatura do voluntário ou seu responsável (em caso de menores de 18 anos):
________________________________________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
106
Anexos
ANEXO III
QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO
DADOS PESSOAIS
1. Nome:______________________________
______________________________________
2. Filiação:
(1) Pai:________________________________
______________________________________
(2) Mãe:_______________________________
______________________________________
3. Data de Nascimento: _____/_____/______
Idade:_________________________________
4.
Sexo:
(1) Feminino
(2) Masculino
5. Parentesco com o responsável pelo
domicílio
(1) O próprio responsável
(2) Cônjuge
(3) Filho
(4) Genro
(5) Nora
(6) Pai
(7) Mãe
(8) Outros________________________
6. Escolaridade
(1) Analfabeto
(2) Fundamental Incompleto
(3) Fundamental Completo
(4) Médio Incompleto
(5) Médio Completo
(6) Superior Incompleto
(7) Superior Completo
_________________________________________________________________________________
CARACTERÍSTICAS DAS RESIDÊNCIAS
RESIDÊNCIAS ANTERIORES
Cidade/Estado
Zona de
residência
Período
(anos
residência)
Piso
Parede
Teto
Códigos Tabela: Zona de Residência: (1) Rural; (2) Urbana. Piso: (1) alvenaria c/reboco; (2)
alvenaria s/reboco; (3) barro c/reboco; (4) barro s/reboco; (5) madeira; (6) outros. Parede: (1)
alvenaria c/reboco; (2) alvenaria s/reboco; (3) barro c/reboco; (4) barro s/reboco; (5) madeira; (6)
outros. Teto: (1) Laje; (2) Telha; (3) Palha; (4) Madeira; (5) Metálico; (6) Outros
RESIDÊNCIA ATUAL
1. Localidade: _________________________
3. Anos de residência:________________
2. Zona de Residência:
(1) Rural
(2) Urbana.
4. Tipo de residência:
(1) Casa própria
(2) Alugada
(3) Emprestada/cedida
(4) Outros________________________
106
Anexos
5. Tipo de Piso:
(1) Alvenaria c/reboco
(2) Alvenaria s/reboco
(3) Barro c/reboco
(4) Barro s/reboco
(5) Madeira
(6) outros_________________________
6. Tipo de Parede:
(1) Alvenaria c/reboco
(2) Alvenaria s/reboco
(3) Barro c/reboco
(4) Barro s/reboco
(5) Madeira
(6) Outros________________________
7. Tipo de Teto:
(1) Laje
(2) Telha
(3) Palha
(4) Madeira
(5) Metálico
(6) Outros________________________
8. Situação da Casa
(1) Nova
(2) Reformada
(3) Demolida
(4) Outros________________________
9. Possui anexos? (Peridomicílio)
(1) Galinheiro
(2) Chiqueiro
(3) Paiol
(4) Outros________________________
10. Descrever de forma breve como são
esses anexos?
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_______________________________
_________________________________________________________________________________
CONHECIMENTO SOBRE O VETOR
1. Você conhece o barbeiro?
(1) Sim (2) Não
7. Você já encontrou barbeiros em sua
residência?
(1) Sim (2) Não
Onde?___________________________
Há quanto tempo:_________________
2. Conhece de onde?
(1) Cartaz/ folhetos
(2) Informação do agente de saúde
(3) Informação na unidade de saúde
(4) Informação na escola
3. Você reconhece algum desses insetos?
(1) Sim (2) Não
4. Quais
números
que
reconheceu?
(1) – (2) – (3) – (4) – (5) – (6)
a
pessoa
5. Já tinha visto o barbeiro anteriormente?
(1) Sim (2) Não
6. Onde foi que viu?
(1) Dentro de sua casa
(2) Na casa de vizinhos ou parentes
(3) Redor da casa (galinheiro, paiol, etc.)
(4) Mato
(5) Outros ________________________
8. Sabe o que fazer quando encontrar o
barbeiro?
(1) Capturar o inseto
(2) Avisar o agente de saúde
(3) Avisar a unidade de saúde
(4) Matar o inseto
(5) Não sabe o que fazer
9. Alguma pessoa de sua família já foi
picada pelo barbeiro?
(1) Sim (2) Não (3) Não sei
Quem?__________________________
10. Qual a importância do inseto?
(1) Não tem importância
(2) Não sabe
(3) Incomoda as pessoas
(4) Transmite doença
(5) Outros _______________________
106
Anexos
11. Qual doença o barbeiro transmite?
(1) Calazar
(2) Febre amarela
(3) Doença de Chagas
(4) Dengue
(5) Outras: _______________________
12. Você já ouviu falar da doença de Chagas?
(1) Sim (2) Não
Onde?
____________________________________
__________________________________
13. A doença de Chagas, na sua opinião, é
grave?
(1) Sim (2) Não (3) Não sei
14. A doença de Chagas tem cura?
(1) Sim (2) Não (3) Não sei
15. Quais órgãos são mais afetados pela
doença?
(1) Fígado
(2) Esôfago
(3) Intestino
(4) Pulmões
(5) Coração
(6) Outros
16. Como a gente pega a doença de
Chagas?
(1) Em contato com o barbeiro
(2) Em contato com doentes
(3) Não sabe
(4) Outros_________________________
_________________________________
_________________________________
17. Como evitar a doença de Chagas?
(1) Fervendo água para beber
(2) Conservando e limpando a casa
(3) Aplicando inseticida na casa
(4) Vacinando as pessoas
(5) Não sabe
18. Você conhece ou conheceu alguém
com a doença de Chagas?
(1) Sim (2) Não
Quem?
_________________________________
________________________________
_________________________________________________________________________________
HISTÓRICO DE SAÚDE
ANTECEDENTES TRANSFUSIONAIS
1. Você já doou sangue?
(1) Sim (2) Não
3. Quantas
vezes
recebeu
transfusão?_____________________
2. Você já recebeu sangue?
(1) Sim (2) Não (3) Não sei
4. Quando (em que ano)?
_______________________________
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
5. Número de gravidez:______________
6. Número de abortos (menos de 20
semanas):_______________________
10. Número de prematuros (entre 20 e 38
semanas):_________________________
11. Número de filhos de baixo peso (<
2,5 Kg):___________________________
7. Número de partos:______________
8. Número de cesáreas:_____________
12. Realizou
pré-natal
gestações
(1) Sim (2) Não
durante
as
9. Número filhos nascidos vivos:____
Qual a frequência:_________________
106
Anexos
13. Problemas ou doença durante a gestação:
(1) Sangramento
(2) Hipertensão
(3) Glicemia alta
(4) Infecções
(5) Arritmias cardíacas
(6) Outros ________________________
HISTÓRICO DE DOENÇA DE CHAGAS
14. Atualmente há alguém com doença de
Chagas na sua família?
(1) Sim (2) Não (3) Não sei
18. Você tem algum problema
esôfago?
(1) Sim (2) Não (3) Não sei
de
15. Qual o grau de parentesco?
(1) Pai
(2) Mãe
(3) Irmão
(4) Filho
(5) Tio
(6) Primo
(7) Sobrinho
(8) Avó materna
(9) Avó paterna
(10) Avô materno
(11) Avô paterno
(12) Outros_______________________
19. Você tem algum problema
intestino grosso?
(1) Sim (2) Não (3) Não sei
no
16. Você tem doença de Chagas?
(1) Sim (2) Não (3) Não sei
17. Você tem algum problema de coração?
(1) Sim (2) Não (3) Não sei
20. Como você descobriu
doença de Chagas?
(1) Consulta médica
(2) Exames clínicos
(3) Não sei
que tinha
21. Há quanto tempo você sabe que tem
doença de Chagas? _________(anos)
22. Você já se tratou ou está
tratamento?
(1) Sim (2) Não (3) Não sei
em
23. Quais os medicamentos utilizados no
tratamento?______________________
________________________________
________________________________
106