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AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CONTA-CORRENTE
Pelo presente termo, eu,
portador(a) do Registro de Identidade
,
, CIC/CPF Nº
,
autorizo o UNESP Odonto a debitar via débito automático no Banco
,
Agência Nº
,
, Conta Corrente
valores referentes ao PLANO ODONTOLÓGICO, conforme Termo de Adesão.
data:
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Assinatura do Titular