Marlborough Public Schools
PreK-12 Student Registration and Data
REQUIRED REGISTRATION DOCUMENTS: Current Physical, Immunizations, Birth Certificate, 3 Proofs of Residency, Transcripts/Grades,
Discipline Record, Copy of I.E.P. for Special Education Student and State Transfer Form.
PRECISA-SE DESTES DOCUMENTOS PARA A MATRICULA: Atual Físico, Cartão de vacinas, Certidão de Nascimento, 3 Comprovantes de Residência, Histórico
Escolar/Series, Notas das Disciplinas, Copia do I.E.P para Alunos da Educação Especial e Formulário de Transferência de Estado.
DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA MATRICULA: Actual Físico, Vacunas, Certificado de Nacimiento, 3 Pruebas de Residencia/Dirección, Transcripciones/Calificaciones,
Record de Disciplina, Copia de I.E.P. para Estudiantes de Educación Especial, y Formulario de Transfer Estatal.
Student Name:
Male (
(Masculino)
First (Primeiro)(Nombre)
) Female (
)
(Feminino)(Femenino)
Middle(Meio)(Segundo Nombre
Last (Sobrenome)(Apellido)
Home Phone #
(Telefone Residencial)(Detelefono de la Casa)
Home Address:
Apt. #
(Endereco de Residencial)(Direccion de la Casa)
PO Box #
City of Residence of Student:
(Cidade Residencial do Aluno)(Ciudad donde Reside/Vive el estudiante)
Student Date of Birth: Month
Day
Year
(Data de Nascimento do Aluno)(Fecha de Nacimento del Estudiante)
Place of Birth: City
(Local de nascimento)(Lugar de Nacimiento)
Last Grade Completed:
State
(Cidade)(Ciudad
(Estado)
Country
Current Grade (if enrolling during school year):
(Ultima Serie Completada)(Ultimo grado/ano complete)
(Pais)
Grade Placement:
(SerieAtual)(Grado/Ano actual)
((Serie Colocada)(Colocacion de Grado)
Race: (Choose One or More) □ White □ Hawaiian Native or Pacific Islander □ Black □ Asian □ American Indian or
□
Alaskan Native
Hispanic or Latino (Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other
Spanish culture or origin, regardless of race.)
(Raça: (Escolha uma ou mais) □ Branco □ Nativo do Havaí ou Ilhas do Pacifico □ Preto □ Asiático □ Índio Americano ou Nativo do Alasca □ Espano ou Latino (Cuba,
México, Porto Rico, America do Sul ou Central, ou outra cultura Espana ou origem, não dependendo de raça.))
(Raza: (Escoja una o más) □ Blanco □ Nativo de Hawaii o Islas Pacificas □ Negro □ Asiático □ Indio Americano Indio o Nativo de Alaska □ Hispano o Latino (Cubano,
Mexicano, Puertorriqueño, Suramericano o Centroamericano, o otra cultura o origen hispano, (sin importar la raza.))
□ Yes Sim)(Si) □ No (Nao)
(Este Aluno já Estudou em Alguma Escola em Massachusetts?)( Ha asistido este estudiante anteriormente a una escuela en Massachusetts?)
Has this Student Previously Attended a Massachusetts School?
Last School:
School Address:
(Ultima Escola)(Ultima Escuela)
(Endereco da Escola)(Direccion de la Escuela)
Has this Student Previously Attended a Marlborough School?
□
□
Yes Sim)(Si)
No (Nao)
(Este Aluno ja Estudou em Alguma Escola de Marlborough?)( Ha asistido este estudiante anteriormente a una escuela en Marlborough?)
If Yes, Name of School
(Se sim, Nome da Escola)(Si la respuesta es que si, Nombre de la Escuela)
Has your child received any support services? Please check:
□ Special Education Services
□ Speech Therapy
□ OT/PT
□ Early Intervention □ ELL Support Services
(Seu Filho (a) recebeu qualquer apoio dos serviços? Por favor, marque: □ Serviços de Educação Especial
□ Title I
□ Early Intervention □ Serviços de Apoio ELL)
(Ha recibido su hijo(a) cualquier tipo de servicios de apoyo? Por favor marcar: □ Servicios de Educación Especial
□ Titulo I
□ Intervención Temprana □ Servicios de apoyo ELL)
□ Title I
□ Fonoaudióloga
□ Terapia de Habla
□ OT/PT
□ OT/PT
OFFICE USE ONLY
LASID
YOG
SASID
Homeroom
School ID ____________________
Bus
Date of Entry
□ Original Birth Certif. □ Immunizations □ I.E.P. □ Transcripts/Grades □ Discipline Record □ Transfer Form
Verification of Marlborough Residency (Three) □ Column A □Column B □Column C □ Other
1
PARENT and FAMILY INFORMATION
Guardian Name (If not mother or father):
(Nome do Responsável (Se não for o pai ou a mãe)( Nombre de Guardián (Si no es la mamá o papá)
Mother’s Name:
Father’s Name:
Cell Phone#:
Cell Phone#:
Email:
Email:
Place of Employment:
Place of Employment:
Work Telephone #
Work Telephone Number:
Emergency Contact:
Emergency Contact:
Day Telephone: ____________ Cell #:____________
Day Telephone:____________ Cell#:____________
(Nome da Mãe)( Nombre de la mamá)
(Nome do Pai)( Nombre del papá)
(Local de Trabalho)( Lugar de trabajo)
(Local de Trabalho)( Lugar de trabajo)
(Numero do Trabalho)( Numero de teléfono del trabajo)
(Numero do Trabalho)( Numero de teléfono del trabajo)
(Contato de Emergência)( Contacto en caso de emergencia)
(Contato de Emergência)( Contacto en caso de emergencia)
(Telefone do Dia)( Teléfono de día)
(Telefone do Dia)( Teléfono de día)
List Siblings Enrolled in the Marlborough Public Schools & Grade:
(Liste o Nome dos Irmãos que Estudam na Escola Publica de Marlborough e suas Series)( Hermanos(as) Matriculados en Las Escuelas Publicas de Marlborough y Grado)
Student lives with, please check one:
□ Both Parents
□ Mother Only
□ Father Only
□ Relative/Other
Aluno que moram, por favor marque um:
□ Pais
□ Somente a mãe
□ Somente o pai
□ Parente/Outro
Estudiante vive con, por favor marque uno:
□Ambos Padres
□Solo con mamá
□Solo con papá
□Pariente/Otro
If a Relative/Other Print Name: ____________________
(Se Parente/Outro, escreva o nome) (Si con pariente/Otro, Nombre)
Relationship to Student: __________________________
(Parentesco com o Aluno)( Relación con el estudiante)
If other, please explain _________________________________________________________________________
(Se for outro, por favor, explique)( Si otro, por favor explicar)
For your child’s safety, is there legal paperwork that the school should have copies of?
□ Yes □ No
(Pela segurança de seu filho(a), a escola deve ter uma copia algum documento legal)( Para la seguridad de su hijo(a), hay papeleo legal del cual la escuela deba tener copias?)
Custody: □ Lives with Both Parents
□ Joint Custody
□ Mother Sole Custody
□ Father Sole Custody
□ DCF Custody Name of Worker ________________________________ DCF Office ___________________
Do you require separate mailing? □ No □ Yes Who? (mother, father, DCF, DYS)_______________
Custodia: □ Mora com os dois Pais □ Custodia Conjunta □ Somente a Mae tem a Custodia □Somente o Pai tem a Custodia
□ DCF Custodia Nome do Empregado
DCF Office
Voce requer correspondencia separada? □ Nao □ Sim Quem? (mae, pai, DCF, DYS)
Custodia: □ Vive con ambos padres □ Custodia compartida □ Mama tiene custodia □ Papa tiene custodia
□ Custodia de DCF Nombre de trabajador(a)
Oficina de DCF
Requiere usted correo por separado? □ No □ Yes Quien? (mama, papa, DCF, DYS)
SCHOOL YEAR TRANSPORTATION
Will the school be transporting your child from your home address?
□ Yes □ No
A escola vai transportar seu filho (a) de sua residência? □ Nao
□ Sim
Proveerá escuela la transportación para su hijo(a) desde su casa? □No□Si
If no, please explain___________________________________________________________________________
Se não, por favor, explique
Si no, por favor explicar
Full address that we will transport to if other than home address. (Must be within school bus route.)
O endereco complete se não for o de sua residência. (Devera ser dentro da rota do ônibus)
Dirección completa desde donde vamos a transportar si no es la del hogar. (Tiene que ser dentro de la ruta del bus.)
To School _____________________________________________________________________________
De casa para a escola
From School
Da escola para casa
Para la escuela
Desde la escuela
2
Does your child have a daycare provider?
Seu filho tem um daycare?
Tiene su hijo (a) un proveedor de cuidado
□ Não
□No
□ No □ Yes
□ Sim
□Si
Daycare Provider’s Name (During the school year)
Nome do responsável pelo daycare (Durante o ano escolar)
Nombre del prodeedor de cuidado (Durante el año escolar)
Address
Endereco
Dirección
Telephone
Email
Telefone
Teléfono
Revised: 11/2009 It is the policy of the Marlborough Public Schools not to discriminate on the basis of race, gender, religion, national origin, color, homelessness, sexual
orientation, age or disability in its education programs, services, activities, or employment practices.
3
Marlborough Public Schools
Home Language Assessment Survey
Pesquisa da Linguagem Falada em Casa
Encuesta del Idioma del Hogar
Student Information
Informacoes do Estudante
Información del Estudiante
F
Gender
M
First Name
Last Name
Date of Birth
Primeiro Nome
Nombre
Sobrenome
Apellido
Data de nascimento
Fecha de nacimiento
Country of Birth
Date of Entry in U.S.
Date first enrolled in any U.S. school
Pais de nascimento
Pais de nacimiento
Data de entrada nos Estados Unidos
Fecha de entrada a Estados Unidos
Data da primeira matricula em qualquer escola nos Estados Unidos
Fecha de primera matricula en cualquier escuela de Estado Unidos
Sexo
School Information
Current School
Escola Atual
Escuela Actual
Enrollment Date
Current Grade
Data de matricula
Fecha de matricula
Serie Atual
Grado Actual
ELL Resource Specialist Reviewing Survey
Questions for Parents/Guardians
Response
Perguntas para os Pais/Responsaveis
Preguntas para los Padres/Guardianes
Respostas
Respuestas
What is the native language of each parent/guardian?
Qual e a lingua(s) priincipal dos pais/responsaveis?
Cual es el idioma principal de cada padre/guardián?
What language(s) are spoken in your home?
Qual e a lingua falada em sua casa?
Que idioma(s) se habla(n) en el hogar?
Which language did your child learn first?
Que lingua seu filho (a) aprendeu primeiro?
Que idioma aprendió a hablar su hijo(a) primero?
Which language do you most frequently speak to your
child?
Em que lingua vocêmais fala para seu filho(a)?
En que idioma le habla con más frecuencia usted a su hijo(a)?
What other languages does your child know?
Que outras linguas seu filho(a) sabe?
Que otros idiomas sabe su hijo(a)?
In what language would you like to receive notices from
school?
Em cue lingua você gostaria de receber as noticias de sua escola?
En que idioma le gustaria recibir a usted notificaciones de la escuela?
Copy to ELL Resource Specialist
Updated 11/09
4
MPS STUDENT HEALTH QUESTIONNAIRE
School:____________ Current Grade:____
Questionário de Saúde/Questionario de Salud
Teacher/Liaison:______________________
Escola/Escuela
Série atual/Classe actual
Professor
Name:__________________________________________________
Birthdate:_______________________________________
Name of Doctor:__________________________________________
Name of Dentist:__________________________________
Nome/Nombre
Data de Nascimento/Fecha de Nacimiento
Doctor/Médico
Date of last appointment (with Doctor):______________________
Dentista
(with Dentist):____________________________________
Data da última consulta (com Médico)/Fecha de la última cita (com Doctor)
com Dentista/con Dentista
Does your child have Health Insurance?
No ______Yes ____Company name:__________________
A sua criança tem seguro de saúde? ¿Tiene su hijo(a) seguro de salud?
Não/No
Does your child have Mass Health?
A sua criança tem Mass Health? ¿Tiene su hijo(a) Mass Health?
If you do not have health insurance,
Massachusetts has health insurance plans that will
provide uninsured children with affordable health
care (restrictions may apply). Please contact the
School Nurse for information about these
programs. All communication will be confidential.
Sím/Sí
Companhia/Companía
No ______Yes ____ Number:______________________
Sím/Sí
Número_______
Não/No
Se você não tem seguro de saúde, o estado de
Massachusetts tem planos de seguro de saúde que proverão
para crianças sem seguro, cuidado médico de maneira
econômica (resticões podem ser aplicadas). Favor contatar a
Enfermeira da Escola para informação. Todos os contatos
serão confidencias.
Si usted no tiene seguros de salud. Massachusetts tiene
un plan de seguros de salud al alcance de su
presupuesto, para niños sin seguro de salud (se
aplicancan restricciones). Por favor llame a la Enfermera
de la Escuela para información acerca del programa.
Toda la comunicación sera confidencial.
Check () all that apply to your child. Assinalar ( ) tudo o que se aplica a sua criança/Marque ( ) las que apliquen a su hijo(a)
Allergies: ______(food, environment, insect, medications –please specify):_______________________ _______________________________
____________________________ ___________________________________ ___________________________ _____________________
Alergias (de alimentos, de ambiente, insetos, medicações – especificar)/ Alergías (alimentos, medio ambiente, insectos, medicinas – especifique)
ADD/ADHD___________
Hiperatividade/Desordende Atención
Heart Condition_________
Problemas no coração/Condición Cardiaca
Asthma___________
Autism_________
Asma
Migraines_________
Enxaqueca/Migrañas
Depression___________ Diabetes ____
Autismo
Depressão/Depresión
Diabete/Diabetes
OCD___________ Seizure Disorder_______ Other:________
Compulsiva Obcessiva Convulção/Convulsiones
Outro/otro
Please specify problems with: Favor especificar problemas com: Por favor especifique si tiene problemas con:
Vision___________ Right _________
Visão/Ojos
Direito/Derecho
Hearing___________ Right_________
Audição/Oídos
Direito/Derecho
Left _________ Glasses___________ Contacts_________________
Esquerdo/Izquierdo
Left________
Esquerdo/Izquierdo
Óculos/Gafas
Lentes de contato/Lentes de contacto
Hearing Aid________
Bone or joints________________________Dental__________________________
Osso ou junta/Huesos o coyunturas
Dentário/Dentales
Does your child have any physical limitation?
A sua criança tem alguma limitação física?
Tubes______________
Aparelho de audição/Tiene audífono Tubos/Entubado
¿Tiene su hijo(a)limitaciones físicas?
Yes (Sim/Sí) ______ Explain (Explique):___________________
No (Não/No)_______
Does your child need any special equipment? (walker,wheelchair, etc.)
Sua criança precisa de algum equipamento especial? (andador, cadeira de rodas, etc.)
¿Necesita su hijo(a) de equipo especial? (caminador, silla de ruedas, etc.)
Other__________________________
Outros/Otros
Yes (Sim/Sí) ______ Explain (Explique):___________________
No (Não/No)______
Please list all medications your child is taking:____________________________________________________________________
Favor, listar todos os remédios que sua criança esta tomando. Por favor anote las medicinas que su hijo(a) toma.
Has your child been hospitalized during the last year?
Yes (Sim/Sí) ______ Explain (Explique):__________________
No (Não/No)______
A sua criança foi hospitalizado durante o ano passado?¿Ha sido su hijo(a) hospitalizado durante el último año?
List any immunizations your child had during the last year:____________________________________________________________________
Liste alguma vacina que sua criança tomou durante o ano passado.
Anote las vacunas su hijo(a) tuvo el último año.
I give the school nurse permission to share this
information with appropriate school personnel. I
give the school permission to exchange
information with my child’s primary care physician
for the purposes of referral, diagnosis and
treatment.
Eu autorizo a enfermeira da escola a divulgar
estas informações com os funcionários
apropriados da escola. Também autorizo a troca
de informações com o médico de minha criança
com a finalidade de encaminhamento, diagnóstico
e tratamento.
Doy mi permiso para que la enfemera escolar
comparta esta información con el personal escolar
apropriado. Doy mi permiso para intercambiar
información con el medico de cabecera, con el
propósito de remitir, diagnosticar e por
tratamiento.
Parent/Guardian Signature:___________________________________________ Date:___________________________________
Assinatura do Pai ou Responsável/Firma del Padre o Guardián
Data/Fecha
School Nurse
5