Nº. Processo
POÇO TUBULAR PROFUNDO
RECADASTRAMENTO
Lei Municipal nº 6753 de 18/10/2006
USO EXCLUSIVO DAE
DADOS DO REQUERENTE
Razão Social/Nome
CNPJ/CPF
IE/RG
Atividade Principal
Finalidade do Poço
Endereço de Perfuração
Complemento
Bairro
CEP
E-mail
Fones
Nº Protocolo DAEE
Nº Processo DAEE
Identificação DAE
Nº Hidrômetro
PREENCHER OS DADOS DO QUADRO ACIMA, EXCETO “Nº Processo DAEE”
DADOS TÉCNICOS (não preencher – uso da DAE S/A)
Diâmetro do Poço
Profundidade do Poço
Características da Água
Data Conclusão
CONJUNTO MOTOR-BOMBA (não preencher – uso da DAE S/A)
Marca
Modelo
Potência
Altura Manométrica
Profundidade da Bomba
Vazão Mínima
Vazão Máxima
CROQUI DA LOCALIZAÇÃO
Jundiaí,
de
de
Assinatura do Responsável
_________________________________________
Nome:
Coordenadas UTM
CPF:
PREENCHER O CROQUI ACIMA (exceto Coord. UTM)