FACULDADE MERIDIONAL – IMED
Bruna Tolotti Colognese
Avaliação neuropsicológica em usuários de substâncias
psicoativas
Passo Fundo
2012
Bruna Tolotti Colognese
Avaliação neuropsicológica em usuários de substâncias
psicoativas
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Escola de Psicologia da Faculdade Meridional –
IMED, como requisito parcial para obtenção do grau
de Bacharel em Psicologia, sob a orientação do Prof.
Dr Vinícius Renato Thomé Ferreira.
Passo Fundo
2012
Bruna Tolotti Colognese
Avaliação neuropsicológica em usuários de substâncias
psicoativas
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Vinícius Renato Thomé Ferreira
Prof. Me. Cristina Della Méa
Prof. Me. Mariane Luiza Mattjie
Passo Fundo
2012
4
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA EM USUÁRIOS DE SUBSTÂNCIAS
PSICOATIVAS
Bruna Tolotti Colognese1
SUMÁRIO
1. Introdução. 2. Método. 3. Apresentação e discussão dos resultados. 4. Considerações finais.
RESUMO
O uso abusivo de substâncias é comportamento que causa danos significativos à saúde da
pessoa, sendo considerado um dos principais problemas de saúde pública. A compreensão dos
prejuízos ocasionados é fundamental para que os profissionais da saúde mental possam traçar
estratégias mais eficazes de tratamento. A presente pesquisa propôs-se a investigar alterações
neuropsicológicas em usuários cocaína e crack, identificando alterações nas funções
executivas de usuários dessas substâncias e comparando o funcionamento executivo dos
participantes do estudo entre si. Para tanto, avaliou cinco sujeitos, por meio de aplicação dos
instrumentos Teste não verbal de inteligência geral – BETA III, Instrumento de Avaliação
Neuropsicológica Breve (Neupsilin) e Teste Wisconsin de Classificação de Cartas. A
avaliação realizada demonstrou prejuízos na velocidade de processamento, dificuldade no
raciocínio geral e dificuldades em tarefas envolvendo atenção e memória na maioria dos
sujeitos. Sendo estas funções necessárias ao funcionamento executivo, explica-se dessa forma
o rebaixamento de alguns sujeitos nas tarefas de avaliação deste constructo. As dificuldades
no funcionamento executivo estão relacionadas com dificuldade de aderência ao tratamento e
manutenção da abstinência.
Palavras-chave: Neuropsicologia. Funções executivas. Cocaína/Crack.
ABSTRACT
Abusive use of drugs causes a lot of health damages, and is one of the most important
problems in public health. Proper understanding of these damages is central to organize better
treatment strategies. The present study aimed to investigate changes in neuropsychological
crack/cocaine users, identifying changes in the executive functions of substance abusers and
comparing the executive functioning of study participants among themselves. For both, were
evaluated five participants, through application of instruments nonverbal test of general
intelligence - BETA III, Brief Neuropsychological Assessment Instrument (NEUPSILIN)
Test and Wisconsin Card Sorting. The evaluation demonstrated impairments in processing
speed and difficulty in reasoning and general difficulties in tasks involving attention and
memory in most subjects. Since these functions needed to run executive, is explained thus
lowering some subjects in this construct assessment tasks. Difficulties in executive
functioning are related to difficulty of adherence to treatment and maintaining abstinence.
Keywords: Neuropsychology. Executive functions. Cocaine/Crack.
1
Acadêmica da Escola de Psicologia da Faculdade Meridional – IMED, Passo Fundo – RS. E-mail:
[email protected]
5
1 Introdução
A neuropsicologia trata das relações entre cérebro e o comportamento, objetivando
obter a inferência das características estruturais e funcionais em situações de estímulo e de
respostas definidas. Busca estudar as relações entre as funções cognitivas humanas e os seus
substratos neurais (PARENTE, 2009), isto é, busca entender se as dificuldades apresentadas
em alguma função neuropsicológica estão relacionadas com alterações funcionais ou
estruturais no cérebro humano.
A avaliação neuropsicológica é a ferramenta da neuropsicologia que objetiva
descrever o estado das funções cognitivas, se preservadas ou deterioradas, e associar a
possíveis lesões (PARENTE, 2009). Deve ser capaz de descrever as diferentes funções e seus
subcomponentes que tem representação distinta ou relativamente distinta no cérebro, em vez
de fornecer um escore geral.
Para Alchieri (2004), no processo de avaliação neuropsicológica busca-se determinar
quais as funções comprometidas e quais os aspectos comportamentais que podem minimizar o
comprometimento. Os domínios cognitivos mais comumente avaliados incluem linguagem,
atenção/concentração, percepção visoespacial, habilidade visoconstrutiva, funções executivas
(sistemas frontais), memória e aprendizagem verbal (auditiva) e visual. Os sistemas
sensoperceptivo e motor (praxias) também podem ser incluídos na avaliação (SILVEIRA;
DOERING-SILVEIRA, 2010).
Com vistas a cumprir os objetivos da avaliação neuropsicológica, os testes
neuropsicológicos, medidas de processos psicológicos pelas quais a psicologia investiga os
processos psíquicos e os comportamentos deles decorrentes, são excelente meio de medir a
qualidade do funcionamento cerebral, se normal ou deficitário (ALCHIERI, 2004;
SILVEIRA; DOERING-SILVEIRA, 2010). O diferencial da avaliação neuropsicológica está
na utilização de diferentes tarefas que avaliem constructos correlacionados em uma mesma
bateria (PAWLOWSKI, 2011).
Um constructo muito importante pertencente a essa avaliação são as funções
executivas (FE). Estas são operações que visam ao controle e à regulação do processamento
da informação no cérebro. São as FE que permitem ao indivíduo interagir com o mundo de
maneira intencional, formulando planos de ação baseados em experiências prévias, sendo
essas ações flexíveis e adaptativas, sendo monitoradas pelos indivíduos ao longo do processo
de execução (GAZZANIGA; IVRY; MANGUN, 2006; SANTOS, 2004).
6
De acordo com Chan et. al (2008), FE é um termo genérico, sendo que existe uma
grande diversidade em termos dos modelos teóricos a fim de explicá-las. Lezak, Howieson e
Loring (2004) e Strauss, Sherman e Spreen (2006) descrevem que FE são funções mentais
envolvidas na regulação do comportamento e apresentam quatro componentes distintos,
como: volição, planejamento, ação intencional, performance efetiva em um comportamento
dirigido a objetivos. Acrescenta-se a isso o proposto por Dias (2009), de que essas habilidades
podem ser tomadas individualmente, como constructos independentes, mas fazem parte de um
todo maior – as funções executivas – funcionando, portanto, de forma integrada. A referida
autora, após extensa revisão de literatura, observando os modelos propostos por autores como
Durston, Casey, Gil, Gazzaniga, Gomes, Mattos, Pastura, Ayrão, Saboya, Lezak, Howieson,
Loring, Malloy-Diniz, Strauss, Sherman e Spreen, estabeleceu seis habilidades pertencentes as
funções executivas:
a) Memória de trabalho: armazena informações relevantes para a realização de uma
tarefa específica;
b) Atenção seletiva: seleciona a informação relevante à execução de uma tarefa em
um dado momento, possibilitando ao indivíduo ignorar estímulos distratores;
c) Controle inibitório: inibe estímulos irrelevantes à solução de um dado problema e
minimiza a demanda sobre o processamento da informação;
d) Flexibilidade cognitiva: capacidade de mudar o curso de ações ou cognições em
andamento, alternando o foco atencional entre duas ou mais tarefas consoante às
demandas do ambiente;
e) Planejamento: habilidade de planejar adequadamente uma seqüência de ações vias
à concretização final de um objetivo;
f) Monitoramento: capacidade do indivíduo em efetuar um auto-monitoramento e,
por conseguinte, regular e corrigir o curso de seu comportamento e cognição.
Ao avaliar as funções executivas busca-se delinear o perfil cognitivo, identificando a
extensão e a gravidade do déficit, estabelecendo os comprometimentos e os recursos
preservados. Este delineamento é feito a partir da integração dos dados obtidos por meio de
testes e provas padronizadas que aferem as funções corticais superiores com dados adicionais
sobre o estado de saúde física e mental, personalidade, história de vida e condição
socioeconômica. Ao lançar hipóteses sobre a qualidade e a extensão do prejuízo, pode-se
igualmente inferir possibilidades de reabilitação da função prejudicada, estimando o
diagnóstico, o prognóstico, o planejamento dos procedimentos de reabilitação e o
7
acompanhamento da evolução do quadro (NASSIF, 2004; SILVEIRA; DOERINGSILVEIRA, 2010).
Em se tratando do uso de substâncias psicoativas (SPAs), a neuropsicologia oferece a
possibilidade de conhecer os efeitos provocados nas FE e a influência dos mesmos no
comportamento do usuário, já que o conhecimento das alterações neuropsicológicas é de
fundamental importância para o atendimento e acompanhamento do usuário (NASSIF, 2004).
SPAs são definidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como substâncias não
produzidas pelo organismo que tem a funcionalidade de atuar sobre um ou mais de seus
sistemas produzindo alterações em seu funcionamento (BRASIL, 2007). Para Seibel (2010)
drogas ou substâncias psicoativas são produtos capazes de alterar o estado de consciência e o
curso do pensamento do usuário. Ao agir no cérebro, a substância provoca efeitos
estimulantes, euforizantes e/ou tranqüilizantes, entre estes estão: perturbações da percepção,
vigília, atenção, pensamento, julgamento, comportamento psicomotor e interpessoal. A
probabilidade do aparecimento desses efeitos nocivos depende de fatores como vias de
administração associados à dose, tempo de duração da exposição, freqüência com que a
exposição ocorre (CAZENAVE, 2010).
O cenário atual do uso de drogas no Brasil foi traçado pela mais recente pesquisa
(CARLINI et. al, 2006) do Centro Brasileiro de Informações sobre drogas (CEBRID)
realizada em 2005 nas cidades brasileiras com mais de 200 mil habitantes. Foram realizadas
7.939 entrevistas, sendo que entre as pessoas pesquisadas o percentual de uso de drogas
ilícitas ao longo da vida foi de 22,8%, o que equivale, na população geral, a um número de
mais de dez milhões e meio de pessoas. A Tabela 1 revela os dados referentes à prevalência
do uso de cocaína e crack por sexo e faixa etária. Pode-se observar o uso de cocaína em 2,9%
e o uso de crack em 0,7% da população consultada. A faixa etária predominante para o uso de
cocaína e crack foi de 25 a 34 anos. O percentual de homens usuários em relação ao
percentual de mulheres é maior em todas as faixas etárias e substâncias.
O mesmo estudo fez um levantamento sobre o percentual de pessoas que já receberam
algum tipo de tratamento para o uso de álcool e outras drogas. A prevalência entre os
entrevistados foi de 2,9%, sendo três vezes maior entre os homens. A faixa etária com
percentual mais elevado corresponde a indivíduos com 35 anos ou mais, sendo que nesta, o
número de homens chegou a 6,2%.
A necessidade de tratamento se manifesta quando o uso de substâncias se torna
prejudicial ao indivíduo. Segundo a APA (2002), uso prejudicial é aquele que se constitui
num padrão de uso repetitivo, de uma única substância ou várias delas, que provoca
8
consequências adversas, como fracasso em cumprir obrigações importantes, envolvimento em
situações que representem perigo para a integridade física, múltiplos problemas legais e
problemas sociais e interpessoais recorrentes.
TABELA 1: Uso de cocaína e crack ao longo da vida por sexo e faixa etária.
Percentual de uso ao longo da vida
FAIXA ETÁRIA (anos/sexo)
COCAÍNA
CRACK
12 a 17 anos
0,5
0,1
M
0,4
0,1
F
0,4
0,0
18 a 24 anos
4,2
0,9
M
5,3
1,1
F
2,8
0,5
25 a 34 anos
5,2
1,6
M
9,4
3,2
F
1,7
0,4
2,1
0,5
35 anos e acima
4,5
1,1
M
F
0,6
0,0
TOTAL
2,9
0,7
M
5,4
1,5
F
1,2
0,2
FONTE: Adaptado de: II Levantamento Domiciliar Sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil (CARLINI
et al., 2006).
De acordo com a APA (2002), a classe dos Transtornos Relacionados a Substâncias
divide-se em dois grupos: a) Transtornos por Uso de Substâncias: que compreendem
dependência e abuso de substância; b) Transtorno Induzido por Substância: entre os quais
intoxicação e abstinência de substância (ver Figura 1).
Os prejuízos neuropsicológicos provocados pelo uso de SPAs estão documentados na
literatura. Silveira e Doering-Silveira (2010) apontam que resultados de avaliações
neuropsicológicas em usuários de cocaína demonstram lentificação no processamento de
informações, prejuízos na capacidade visioconstrutiva e de percepção visioespacial, na
organização e capacidade de planejamento de tarefas, formação de conceito, aprendizagem,
funções executivas, tempo de reação, memória episódica, memória operacional e atenção
concentrada. Ao comparar dependentes de cocaína com população geral, foram constatadas,
em tarefas de avaliação das funções executivas, dificuldades em planejamento, controle de
impulsos e capacidade de abstração (KOLLING et. al, 2007)
9
FIGURA 1: Transtornos Relacionados a Substâncias (Baseado em: APA, 2002; KARNIOL, 2010; FORMIGONI;
ABRAHÃO, 2010).
Nassif (2004) comparou uma amostra de usuários de cocaína e crack com controles
sem histórico de uso de substâncias. Foram encontradas como características dos usuários a
maior impulsividade, o comprometimento da atenção sustentada e a retenção verbal em
tarefas que exijam maior tempo de elaboração. O autor conclui que esses comprometimentos
podem determinar dificuldades de aprendizagem e abstração. Cunha et. al (2004), ao
pesquisar usuários de cocaína e crack, encontraram evidências de prejuízos em testes de
atenção, fluência verbal, memória visual, memória verbal, capacidade de aprendizagem e
funções executivas em usuários das referidas substâncias.
Essas alterações podem estar diretamente relacionadas à aderência ao tratamento. O
estudo de Rigoni (2009) demonstrou que sujeitos com alterações neuropsicológicas devido ao
uso de álcool apresentavam desmotivação para mudança de comportamento. As alterações
constatadas nas capacidades de planejamento e flexibilidade mental estavam diretamente
relacionadas com a dificuldade de fazer escolhas assertivas com relação a manutenção da
abstinência.
Alterações no funcionamento neuropsicológico podem afetar a aderência ao
tratamento sendo, portanto, relevante conhecer os aspectos neuropsicológicos do uso de
substâncias psicoativas, com a intenção de melhor conduzir as estratégias interventivas.
Assim, propôs-se a investigar alterações neuropsicológicas em usuários de cocaína e crack,
10
identificando alterações nas funções executivas de usuários dessas substâncias e comparando
o funcionamento executivo dos participantes do estudo entre si. Para tanto, tratou-se de uma
pesquisa quantitativa, que avaliou cinco participantes, por meio de entrevista semi estruturada
e aplicação dos instrumentos Teste não verbal de inteligência geral – BETA III, Instrumento
de Avaliação Neuropsicológica Breve (Neupsilin) e Teste Wisconsin de Classificação de
Cartas (WCST). Os dados foram comparados e organizados de forma a apresentar um perfil
das funções neuropsicológicas de usuários de SPAs, neste caso, cocaína e crack.
2 Método
Após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade Meridional (CEP-IMED), reconhecido pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS)
(parecer consubstanciado do CEP-IMED no Anexo A), foi realizado o contato com a direção
da instituição psiquiátrica solicitando autorização para a realização do estudo. Nesse contato
foi apresentada a proposta de pesquisa e obtida a concordância da instituição. Os dados foram
coletados em uma instituição de internação psiquiátrica da cidade de Passo Fundo – RS,
sendo os participantes desse estudo pacientes da referida instituição, permanecendo na mesma
em regime de internação.
Os participantes foram selecionados mediante indicação da psicóloga do local e
autorização do médico responsável. Após a seleção, foi contatada a família do participante
para explicação dos objetivos da pesquisa e solicitação da assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo B). Aos participantes foi garantido sigilo quanto à
identidade, bem como foi assegurado o caráter voluntário da participação no estudo.
Os participantes foram cinco indivíduos adultos jovens, com idades entre 22 e 31 anos,
todos do sexo masculino, com diagnóstico de uso abusivo de cocaína e/ou crack, comprovado
através de laudo psiquiátrico, pertencente ao prontuário do paciente, por um período mínimo
de 12 meses. A escolaridade mínima de ensino fundamental completo, variando entre 8 e 16
anos de estudo. Não houve restrição quanto a classe sócio econômica. Os dados
sociodemográficos e de uso de substâncias dos participantes do estudo são apresentados na
Tabela 2.
11
Tabela 2. Dados sociodemográficos e de uso de substâncias
Dados
S1
S2
Sexo
Mas.
Mas.
Idade
23
25
Escolaridade (anos de estudo)
10
14
Classe socioeconômica
D
B
Substância(s) de uso nos
Cocaína
Cocaína
últimos 12 meses
Frequência de uso nos últimos
Diário
Semanal
12 meses
S3
Mas.
27
14
C
Cocaina
e Crack
Semanal
S4
Mas.
31
16
A
Cocaína
S5
Mas.
22
8
C
Crack
Diário
Diário
Nota: Classe socioeconômica - D: R$ 751 a R$ 1.200; C: R$ 1.200 a R$ 5.174; B: R$ 5.174 a R$ 6.745; A:
acima de R$ 6.745.
Fonte: Primária
A avaliação dos participantes foi realizada individualmente, em encontro de
aproximadamente uma hora e quarenta minutos de duração, sem intervalo, em sala cedida
pela própria instituição, quando foi realizada a entrevista e aplicação dos instrumentos,
observando-se o critério proposto por Silveira e Doering-Silveira (2010) de que para serem
submetidos a avaliação, os participantes deveriam estar em abstinência por um período de no
mínimo duas semanas, para evitar o período crítico da desintoxicação aguda. A avaliação
neuropsicológica foi realizada a partir da utilização dos seguintes instrumentos:
a) Entrevista semi-estruturada: investigou dados sócio-demográficos, passado mórbido
familiar, histórico de uso de substâncias, prejuízos no funcionamento após o uso de SPAs e
histórico de tratamentos.
b) Teste não verbal de inteligência geral – BETA III: avaliou o raciocínio geral e a velocidade
de processamento. Composto pelos subtestes Raciocínio Matricial e Códigos, avalia a
capacidade de resolver problemas novos, relacionar ideias, induzir conceitos abstratos e
compreender implicações (RABELO et. al, 2011).
c) Instrumento de Avaliação Neuropsicológica Breve – Neupsilin: bateria neuropsicológica
que objetivou apresentar um panorama geral do estado cognitivo do indivíduo, detectando
funções preservadas e deficitárias (PARENTE, 2009). É composta por tarefas que
examinaram o desempenho cognitivo nas seguintes funções: orientação têmporo-espacial,
atenção concentrada, percepção visual, memórias de trabalho, episódica, semântica e visual,
habilidades aritméticas, linguagem oral e escrita, praxias construtivas, e componentes de
funções executivas como fluência verbal fonêmica e semântica, flexibilidade cognitiva
(PAWLOWSKI; TRENTINI; BANDEIRA, 2007).
12
d) Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST): é uma tarefa de solução de problemas
abstratos que solicita que o indivíduo descubra as regras governantes que constituem o
desempenho correto. O testando classifica as cartas com desenhos de diferentes números,
tamanhos e quantidades. Requer a habilidade para formar conceitos abstratos, classificar e
manter uma série, inibir respostas prepotentes estabelecidas e utilizar feedback. É composto
por quatro cartas estímulos e 128 cartas respostas que representam figuras de variadas formas,
cores e número, fornecendo escores quanto aos acertos, assim como apontando fontes de
dificuldade nas tarefas. Avalia a capacidade de raciocínio abstrato e a capacidade de
modificar as estratégias cognitivas em respostas as contingências ambientais mutáveis
(CUNHA et al., 2005).
3 Apresentação e discussão dos resultados
Os instrumentos aplicados forneceram dados sobre o funcionamento neuropsicológico,
através do Neupsilin, e funcionamento executivo, por meio do WCST, além de estimativas de
inteligência através de dados sobre velocidade de processamento de informações de raciocínio
geral, avaliados pelo Beta III.
As alterações neuropsicológicas identificadas pelo Neupsilin, quando realizado cálculo
da média entre todos os participantes, estão em memória de evocação tardia, com uma média
de escore Z de -2,40, o que corresponde a um prejuízo severo, e no item praxia reflexiva, com
escore Z -1,04 indicando prejuízo leve. A média dos escore Z pode ser observada com mais
detalhes no Gráfico 1.
Ao se observar os resultados individuais dos participantes (Tabela 3), é possível
constatar as áreas de prejuízo. Na tarefa de repetição de sequência de dígitos, pertencente a
avaliação da atenção, o sujeito 1 obteve um escore Z -2,40, indicando prejuízo severo; sujeito
2 demonstrou prejuízo moderado, com escore Z -1,70 e sujeito 3, com escore Z -1,00,
demonstrou prejuízo leve nessa tarefa. O sujeito 4 teve funcionamento abaixo da média, mas
não teve rebaixamento suficiente para ser indicativo de prejuízo. O sujeito 5 obteve um escore
Z muito acima da média, 5,20, sendo seu resultado mais alto em todo o teste.
A atenção está associada aos processos de seleção e organização da informação,
componentes necessários para concentração e ação. A tarefa de repetição de sequência de
dígitos avalia atenção seletiva, que permite selecionar um estímulo dentre outros, como nessa
13
tarefa, em que o testando deve prestar atenção na fala do aplicador ignorando os estímulos do
ambiente, como ruídos, e estímulos internos, como pensamentos e sensações que possam
distrair sua atenção (PARENTE, 2009). O referencial teórico no qual se baseia a presente
pesquisa (DIAS, 2009) descreve a atenção seletiva como subcomponente das funções
executivas. A seleção de informações relevantes a uma tarefa é fundamental para o
desempenho de tarefas orientadas a um objetivo (GAZZANIGA; IVRY; MANGUN, 2006).
Dessa forma, dificuldades em tarefas de atenção podem indicar prejuízos no funcionamento
executivo. Quando as tarefas de avaliação da atenção tiverem escores prejudicados, é preciso
considerá-lo ao se avaliar os escores de outras tarefas, pois os resultados de atenção podem
influenciar o desempenho em outras tarefas de uma bateria (PARENTE, 2009).
A avaliação da memória no Neupsilin revelou prejuízos severos na tarefa de evocação
tardia. Os sujeitos 1, 3 e 4 demonstraram prejuízo severo, com escores Z, respectivamente,
-2,10, -5,90 e -4,00. Os sujeitos 2 e 5 ficaram com resultados na média, ambos com escores Z
0,00. A tarefa de evocação tardia pertence a avaliação da memória verbal episódicosemântica, que se refere ao armazenamento de informações relacionadas a eventos
experimentados e fatos aprendidos, armazenados de maneira verbal (PARENTE, 2009).
Quando o resultado de uma avaliação indica prejuízos nessa tarefa, fica a dúvida se a
dificuldade do testando encontra-se na evocação da memória anteriormente armazenada ou se
houve uma falha inicial, exatamente no momento do armazenamento. Quando existe um
prejuízo nas tarefas de atenção, como é o caso desta avaliação, é possível inferir que a
dificuldade atencional prejudicou o processo de armazenamento da informação.
O sujeito 2 apresentou funcionamento rebaixado na tarefa de memória prospectiva,
com escore -1,70, indicando prejuízo moderado. Nessa tarefa os Sujeitos 1, 3 e 5 tiveram
funcionamento abaixo da média, mas sem indicativo de prejuízo. Nesse subteste, o avaliando
precisa lembrar-se de executar uma tarefa ao final da bateria, cuja instrução lhe foi passada no
início. Com exceção do sujeito 4, todos precisaram ser lembrados da execução da tarefa.
Memória prospectiva refere-se a lembrança de uma ação anteriormente planejadas. Envolve
funções mnemônicas muito importantes para a vida diária (PARENTE, 2009).
Alterações em tarefas de atenção e memória em usuários de cocaína e crack foram
identificados por Silveira e Doering-Silveira (2010), que constataram prejuízos na memória
episódica, memória de trabalho e atenção concentrada. Nassif (2004) avaliou usuários dessas
substâncias e observou comprometimentos na atenção, memória lógica, tempo de evocação e
memória verbal. Cunha et. al (2004) constataram, em dependentes de cocaína/crack,
14
dificuldades na atenção e falhas na consistência da recuperação de memória, sugerindo
problemas no armazenamento de novas informações verbais.
Tabela 3. Neupsilin: Valores de escore Z.
Subteste
S1
S2
1 Orientação têmporo-espacial
0,00
0,00
1.1 Tempo
0,00
0,00
1.2 Espaço
0,00
0,00
2 Atenção
-0,10
-0,10
2.1 Contagem Inversa
0,00
0,00
2.2 Repetição de sequência de dígitos
-2,40*** -1,70**
3 Percepção
0,00
0,00
3.1 Verificação de linhas
0,00
0,00
3.2 Hemineglicência Visual
0,00
0,00
3.3 Percepção de faces
0,00
-0,30
3.4 Reconhecimento de faces
0,00
0,00
4 Memória
-0,05
0,10
4.1 Memória de Trabalho
-0,02
0,00
4.1.1 Ordenamento ascendente de dígitos
-0,20
0,10
4.1.2 Span auditivo de palavras em sentença
0,00
-0,10
4.2 Memória verbal episódico-semântica
0,00
0,70
4.2.1 Evocação imediata
0,00
0,00
4.2.2 Evocação tardia
-2,10***
0,00
4.2.3 Reconhecimento
0,10
0,20
4.3 Memória semântica de longo prazo
-0,20
0,00
4.4 Memória visual de curto prazo
0,00
0,00
4.5 Memória prospectiva
-0,70 -1,70**
5 Habilidades aritméticas
0,00
0,00
6 Linguagem
0,00
0,00
6.1 Linguagem oral
0,00
0,00
6.1.1 Nomeação
0,00
0,00
6.1.2 Repetição
0,00
0,00
6.1.3 Linguagem automática
0,00
-0,50
6.1.4 Compreensão
0,00
0,00
6.1.5 Processamento de inferências
0,00
0,00
6.2 Linguagem escrita
0,00
0,00
6.2.1 Leitura em voz alta
0,00
0,00
6.2.2 Compreensão escrita
0,00
0,00
6.2.3 Escrita espontânea
0,00
0,00
6.2.4 Escrita copiada
0,00
0,00
6.2.5 Escrita ditada
0,00
0,00
7 Praxias
-0,30
0,00
7.1 Ideomotora
0,00
-0,30
7.2 Construtiva
-0,30
0,20
7.3 Reflexiva
-1,10*
-0,40
8.1 Resolução de problemas
-0,60
-0,60
8.2 Fluência verbal
-0,20
-0,20
Nota: *Prejuízo leve; **Prejuízo moderado; ***Prejuízo Severo
Fonte: Primária
S3
0,00
0,00
0,00
-0,05
0,02
-1,00*
0,00
-0,10
0,00
0,20
0,00
0,20
0,00
0,00
0,00
-0,40
0,00
-5,90***
-0,30
0,00
0,00
-0,70
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-1,10*
0,10
0,30
S4
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-0,20
0,00
0,00
0,00
-0,30
0,00
-0,10
-0,10
-0,20
0,00
-0,20
0,00
-4,00***
-0,10
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-0,20
0,00
-0,10
-1,10*
-0,70
-0,50
S5
0,00
0,00
0,00
0,20
0,00
5,20
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1,10
0,00
0,00
0,00
0,10
-0,20
0,00
0,10
0,00
0,00
-0,10
0,00
0,00
0,70
0,00
-0,10
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,20
0,00
0,70
-1,50*
-0,70
-0,30
Média
0,00
0,00
0,00
-0,01
0,00
-0,02
0,00
-0,02
0,00
-0,08
0,00
0,25
-0,02
-0,06
-0,02
0,04
-0,04
-2,40***
0,00
-0,04
0,00
-0,64
0,00
0,00
0,14
0,00
-0,02
-0,10
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-0,06
-0,06
0,10
-1,04*
-0,50
-0,18
15
-0,18
0,00
0,14
0,10
0,00-0,02
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
-0,06-0,06
-0,10
0,00 0,00
0,00-0,040,00
0,04
-0,02-0,06-0,02
-0,04
0,00 0,00 0,00-0,010,00-0,020,00-0,020,00
0,00
-0,08
-0,50
Fonte: Primária
-0,64
-0,50
-1,00
-1,04
-1,50
-2,00
-2,50
-2,40
-3,00
1 Orientação têmporo-espacial
1.1 Tempo
1.2 Espaço
2 Atenção
2.1 Contagem Inversa
2.2 Repetição de sequência de dígitos
3 Percepção
3.1 Verificação de linhas
3.2 Hemineglicência Visual
3.3 Percepção de faces
3.4 Reconhecimento de faces
4 Memória
4.1 Memória de Trabalho
4.1.1 Ordenamento ascendente de dígitos
4.1.2 Span auditivo de palavras em sentença
4.2 Memória verbal episódico-semântica
4.2.1 Evocação imediata
4.2.2 Evocação tardia
4.2.3 Reconhecimento
4.3 Memória semântica de longo prazo
4.4 Memória visual de curto prazo
4.5 Memória prospectiva
5 Habilidades aritméticas
6 Linguagem
6.1 Linguagem oral
6.1.1 Nomeação
6.1.2 Repetição
6.1.3 Linguagem automática
6.1.4 Compreensão
6.1.5 Processamento de inferências
6.2 Linguagem escrita
6.2.1 Leitura em voz alta
6.2.2 Compreensão escrita
6.2.3 Escrita espontânea
6.2.4 Escrita copiada
6.2.5 Escrita ditada
7 Praxias
7.1 Ideomotora
7.2 Construtiva
7.3 Reflexiva
8.1 Resolução de problemas
8.2 Fluência verbal
Gráfico 1. Resultados da média do escore Z dos sujeitos avaliados (Neupsilin)
0,50
0,25
16
As alterações na atenção e memória relatadas pela literatura e identificadas na presente
pesquisa tem relação com o subcomponente das funções executivas denominado memória de
trabalho. A memória de trabalho armazena um número limitado de informações por um curto
período de tempo e tem a capacidade de realizar operações mentais com o conteúdo
armazenado. Sua relação com a atenção está num dos seus principais componentes, o
executivo central, que se parece com um sistema atencional, é o mecanismo de passagem que
decide qual informação processar e como fazê-lo. É considerado como parte das funções
executivas, por que seu sistema atencional é responsável por coordenar e planejar atividades,
assim como modificar ações rotineiras quando necessário (GAZZANIGA; IVRY; MANGUN,
2006; EYSENCK; KEANE, 2007; STERNBERG, 2008). Portanto, quando a atenção falha, os
processos mnemônicos também ficam prejudicados. Os testandos não apresentaram
dificuldades nas tarefas de memória de trabalho e nas tarefas de evocação imediata.
Na tarefa de evocação tardia, houve prejuízos. A memória de trabalho também está
envolvida nesse processo, pois é sua função selecionar as informações que devem ser
evocadas para o cumprimento de determinado objetivo (GAZZANIGA; IVRY; MANGUN,
2006), como ocorre na tarefa de evocação tardia. A memória prospectiva também depende da
memória de trabalho, já que, segundo Eysenck; Keane (2007), necessita do monitoramento do
ambiente para identificar o momento correto de evocar determinada memória para o
cumprimento da tarefa apropriada, e então pode haver o envolvimento das propriedades
atencionais do executivo central.
O Neupsilin também avalia as praxias. Na tarefa de praxia reflexiva todos os sujeitos
demonstraram funcionamento abaixo da média, com indicativo de prejuízo leve pelos sujeitos
1, 3, 4 e 5. Seus escores foram, respectivamente -1,10; -1,10; -1,10; -1,50. Praxias são
habilidades dirigidas a execução gestual de um ou de uma série de movimentos. Dificuldades
gestuais são denominadas apraxias e a apraxia reflexiva refere-se a dificuldade de imitar
gestos do outro, principalmente em sequência (PARENTE, 2009). Silveira e Doering-Silveira
(2010) afirmam que o uso crônico de cocaína pode levar a alteração nas habilidades
psicomotoras. No entanto, nessa pesquisa, os escores dos testandos nas outras tarefas
referentes as praxias mantiveram-se na média ou muito próximo a média, indicando que a
dificuldade dos testandos nessa tarefa pode estar relacionada com a dificuldade de atenção e
memória apresentada.
As funções executivas são avaliadas no Neupsilin por meio de duas tarefas: resolução
de problemas e fluência verbal. Com exceção do sujeito 3, todos tiveram funcionamento
17
abaixo na media nessas tarefas, com escore médio mais baixo em resolução de problemas,
mas sem indicativo de prejuízos.
Funções executivas também são avaliadas pelo Teste Wisconsin de Classificação de
cartas. Os dados normativos do WCST, em seus estudos de validade feitos no Brasil,
apresentam tabela de normas para crianças, adolescentes e idosos. Não há normas para
adultos. Por isso os resultados dos testandos foram comparados com a amostra americana, que
apresenta dados por idade e escolaridade.
Os cálculos para as médias de escore padrão do WCST não apontaram prejuízos
(Gráficos 2 e 3). No entanto, ao se avaliar os resultados individuais (Tabela 4), os sujeitos 3 e
4 apresentam diversos graus de prejuízos, variando entre comprometimento leve, moderado e
moderado a grave, estando presente em todos os itens avaliados. No item total de erros, o
resultado do sujeito 3 corresponde a um comprometimento moderado a grave e o sujeito 4
comprometimento moderado. Os sujeitos 3 e 4 tiveram um escore muito baixo no item
número de categorias completadas, o que indica dificuldade em todo o teste. Escores baixos
nesses itens, indicam dificuldade de planejamento de uma estratégia apropriada de solução de
problemas e mudanças de contextos cognitivos a a partir de feedbacks ambientais.
Quanto as perseverações, tanto para respostas perseverativas, como em erros
perseverativos, o sujeito 3 demonstrou comprometimento moderado e o sujeito 4
comprometimento moderado a grave. Quando um sujeito persevera, tanto em uma resposta,
quanto em erros, significa que existe dificuldade de modificar uma estratégia a partir de um
feedback. Em termos comportamentais, é possível considerar que o indivíduo terá dificuldade
de modificar um comportamento já estabelecido, mesmo quando as contingências ambientais
oferecem evidências de que tal comportamento pode não ser o mais apropriado.
É evidente o contraste nos resultados dos sujeitos que apresentaram prejuízos (sujeitos
3 e 4) daqueles que tiveram seu funcionamento na média. Estes sujeitos com prejuízos no
WCST apresentaram os maiores rebaixamentos na tarefa de evocação tardia. Já foi discutido
anteriormente a relação da memória de evocação tardia com a memória de trabalho, sendo
este último um dos subcomponentes das funções executivas. Dias (2009) deixa muito claro
que as divisões dos subcomponentes executivos são apenas didáticas, pois estas subfunções
funcionam como um todo integrado. A partir de Gazzaniga, Ivry e Mangun (2006) é possível
compreender como a memória de trabalho está envolvida nos demais processos executivos.
Está integrada com a atenção seletiva ao selecionar informações relevantes para serem
armazenadas. Ao discriminar e evocar memórias necessárias ao comportamento orientado a
um objetivo, faz-se presente nos processos de planejamento e monitoramento da ação.
18
Relaciona-se também com o controle inibitório, já que o processo de filtragem de informações
não deixa de ser um processo inibitório, pois pretere algumas informações em relação a
outras.
Tabela 4. WCST: Dados de escore padrão
Ítens
Respostas perseverativas
Erros perseverativos
Erros não-perseverativos
Total de erros
Número de categorias completas
Fracasso em manter o contexto
Aprendendo a aprender
S1
103
107
101
104
16
13
16
S2
126
129
105
112
16
16
16
S3
68**
67**
62**
59***
1
16
16
S4
55***
55***
83*
65**
3
16
1
S5
115
112
100
105
16
16
16
Média
93,4
94
90,2
89
10,4
15,4
13
Nota: *Comprometimento leve; **Comprometimento moderado;
***Comprometimento moderado a grave
Fonte: Primária
Gráfico 2. WCST: Média do escore padrão dos itens: Respostas perseverativas, Erros
perseverativos, Erros não perseverativos, Total de erros.
95
94
93
94
93,4
92
91
90,2
90
89
89
88
87
86
Respostas perseverativas
Erros perseverativos
Erros não-perseverativos
Total de erros
Fonte: Primária
No que se refere as habilidades avaliadas pelo WCST e o processo neuropsicológico
funções executivas, a literatura aponta como resultados de avaliação neuropsicológica com
usuários de SPAs lentificação no precessamento de informações, prejuízos na organização e
capacidade de planejamento de tarefas, raciocínio abstrato e capacidade de monitoramento do
comportamento (SILVEIRA; DOERING-SILVEIRA, 2010). Nassif (2004) encontrou
evidências de que o uso crônico de cocaína/crack provoca comprometimento na habilidade de
19
abstração e solução de problemas. Em seus estudos foram encontradas como características
dos usuários a maior impulsividade, o comprometimento da atenção sustentada e a retenção
verbal em tarefas que exijam maior tempo de elaboração. Esses comprometimentos podem
determinar dificuldades de aprendizagem e abstração.
Gráfico 3. WSCT: Média do escore padrão dos itens: Número de categorias completas,
Fracasso em manter o contexto, Aprendendo a aprender.
18
16
15,4
14
13
12
10,4
10
8
6
4
2
0
Número de categorias completas
Fracasso em manter o contexo
Aprendendo a aprender
Fonte: Primária
Na avaliação da inteligência, obtida pelo teste Beta III, a média no subteste códigos foi
classificada como inferior, com percentil médio 15. Já em raciocínio matricial, o cálculo da
média apontou um percentil 35, que é classificado como médio inferior (Tabela 5, Gráfico 4).
Esses achados são corroborados pelos resultados encontrados no estudo de validação do
instrumento com a participação de uma amostra de dependentes químicos (RABELO, 2011).
Ao serem comparados com o grupo controle, o grupo de usuários apresentou desempenho
inferior no subteste raciocínio matricial, no entando, tal diferença não foi estatisticamente
significativa. Já no subteste códigos, a diferença foi significativa, indicando que o resultado
dos dependentes químicos tende a ser mais prejudicado do que os controles.
O subteste códigos é uma medida de velocidade de processamento. Avalia capacidade
de manter a atenção em uma determinada tarefa por um período de tempo estabelecido. O
subteste raciocínio matricial requer capacidade para resolver problemas novos, implicando a
criação de estratégias a partir da organização das informações disponíveis (RABELO, 2011).
Pode-se dizer que na avaliação da velocidade de processamento envolve-se diretamente a
20
atenção, que já mostrou-se comprometida no Neupsilin e que aqui aparece com rebaixamento
significativo. O raciocínio geral apresenta-se abaixo da média, mas não configura prejuízo,
indicando assim que as dificuldades apresentadas não comprometem de todo o funcionamento
cognitivo. É importante considerar também que todos os pacientes estavam medicados no
momento da avaliação, podendo isto estar interferindo em seu desempenho cognitivo.
Tabela 5. Beta III: Percentil
Subteste
Raciocínio Matricial
Códigos
S1
10**
10**
S2
S3
40
10**
50
20**
S4
40
25*
S5
30*
10**
Média
34*
15**
NOTA: *Percentil Inferior; **Percentil Médio Inferior
Fonte: Primária
Gráfico 4. Beta III: Percentil
50
50
45
40
40
40
34
35
30
30
25
25
Raciocínio Matricial
20
Códigos
20
15
15
10
10
10
10
10
5
0
S1
S2
S3
S4
S5
Média
Fonte: Primária
Os prejuízos no funcionamento neuropsicológico constatados neste estudo estão em
harmonia com o que a literatura tem apontado: dificuldades em atenção e memória vão
significar dificuldades no funcionamento executivo e quando o funcionamento executivo
encontra-se prejudicado, o usuário de substância terá mais dificuldade de aderir ao tratamento
e manter a abstinência (SILVEIRA; DOERING-SILVEIRA, 2010; NASSIF, 2004; RIGONI,
2009; FELDENS; SILVA; OLIVEIRA, 2011; VIOLA et. al, 2012).
21
Silveira e Doering-Silveira (2010) afirmam que a disfunção executiva, isto é,
dificuldades no funcionamento executivo, pode representar impedimento à manutenção da
abstinência e aderência a tratamentos, em virtude das múltiplas dificuldades comportamentais
e adaptativas. Nassif (2004) reforça essa ideia, ao afirmar que as alterações neuropsicológicas
do uso de substâncias podem vir a dificultar a adesão ao tratamento, interferindo nos
procedimentos de reabilitação e acompanhamento evolutivo do paciente.
Numa pesquisa realizada com usuários abusivos de álcool (RIGONI, 2009), constatouse declínio nos resultados de instrumentos que avaliaram funções cognitivas como
flexibilidade do pensamento, memória imediata e percepção visual. A dificuldade de
planejamento e flexibilização mental interfere no tratamento por dificultar escolhas mais
assertivas como a abstinência. Se for considerado que as funções prejudicadas nos usuários
abusivos de álcool da pesquisa são semelhantes às encontradas em usuários de cocaína/crack,
podemos dizer que estes também enfrentarão a mesma dificuldade com relação a abstinência.
Feldens, Silva e Oliveira (2011) constataram, em dependentes de álcool, que os
prejuízos na memória imediata e na percepção visual, baixa capacidade de resolução de
problemas e menor flexibilidade mental podem significar dificuldades na aderência ao
tratamento e manutenção da abstinência, pois, diante de uma situação problema tenderão a
perseverar em suas respostas e ações, pela dificuldade de avaliar de forma adequada as
situações e pelo processo de tomada de decisão prejudicado. Os prejuízos na tomada de
decisão podem refletir na dificuldade do usuário de SPAs perceber as consequências de suas
escolhas e aprender com seus próprios erros, o que os leva a tomar decisões que prejudicarão
a manutenção da abstinência (VIOLA et. al, 2012).
Quando se trata de busca por tratamento, aderência ao tratamento, manutenção da
abstinência e prevenção de recaída, muitos são os fatores que podem interferir neste processo.
Um estudo de Carvalho et. al (2011) constatou que a recuperação dos usuários de substâncias
psicoativas é favorecida pela união dos fatores físicos, emocionais e sociais. Os fatores
neuropsicológicos, alvo da presente pesquisa, também estão envolvidos nesse processo. Por
isso a necessidade de se levar em conta a avaliação neuropsicológica dos usuários de
substâncias psicoativas, pois alterações nessas funções irão interferir diretamente na aderência
ao tratamento e manutenção da abstinência, bem como a identificação das áreas preservadas
ou potencialidades dos avaliandos pode servir de balizador para a condução da intervenção.
Alchieri (2004) afirma que os componentes preservados são capazes de minimizar os déficits.
A boa escolaridade dos sujeitos somada ao bom desempenho nas tarefas de raciocínio geral e
22
linguagem indicam que os testandos tem bom potencial cognitivo, mas que no momento da
avaliação encontrava-se prejudicado pelo uso de SPAs.
4 Considerações Finais
A avaliação neuropsicológica na presente pesquisa demonstrou que usuários de SPAs
apresentam rebaixamento no funcionamento da atenção e memória. Devido às características
dos prejuízos conclui-se que a atenção prejudicada interferiu nos processos de memória de
trabalho, o que influenciou o desempenho dos testandos nas tarefas de avaliação da
inteligência e do funcionamento executivo. Sendo a memória de trabalho um subcomponente
das funções executivas, é possível afirmar que o seu funcionamento prejudicado influencia
todo o desempenho executivo.
Os dados empíricos levantados foram corroborados pelos dados bibliográficos, que
afirmam que usuários de SPAs apresentam dificuldades nas funções executivas, o que
interfere na aderência ao tratamento e manutenção da abstinência, devido a dificuldade de
planejar uma ação, executá-la e monitorar o comportamento, o que exige flexibilidade
cognitiva e controle inibitório. Se a memória de trabalho encontra-se prejudicada, é mais
difícil a realização destes processos.
Conhecer os efeitos do uso das substâncias na cognição é importante para traçar
estratégias interventivas assertivas, que proporcionem a aderência ao tratamento e
manutenção da abstinência (CUNHA et. al, 2004). Portanto, sugere-se como possibilidade de
estudos futuros, a investigação de estratégias quem minimizem as dificuldades cognitivas para
que tratamento e manutenção de abstinência sejam bem sucedidos.
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26
Anexo A: Parecer consubstanciado do CEP
27
28
Anexo B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Prezado(a) Sr. (Sra.)__________________________,
Estamos desenvolvendo um estudo que visa avaliar as funções executivas em usuários
de cocaína e crack, cujo título é “Avaliação Neuropsicológica em Usuários de Substâncias
Psicoativas”, sob orientação do Professor Vinícius Renato Thomé Ferreira. Você está sendo
convidado a participar deste estudo.
Esclareço que durante o trabalho não haverá riscos ou desconfortos, nem tampouco
custos ou forma de pagamento pela sua participação no estudo.
Estaremos sempre à disposição para qualquer esclarecimento acerca dos assuntos
relacionados ao estudo, no momento em que desejar, através do telefone (54) 9935-8189 e do
endereço Rua Senador Pinheiro, 304 – Passo Fundo-RS (IMED).
É importante que você saiba que a sua participação neste estudo é voluntária e que
você pode recusar-se a participar ou interromper a sua participação a qualquer momento sem
penalidades ou perda de benefícios aos quais você tem direito.
Pedimos a sua assinatura neste consentimento, para confirmar a sua compreensão em
relação a este convite, e sua disposição a contribuir na realização deste trabalho, em
concordância com a Resolução CNS n° 196/96 que regulamenta a realização de pesquisas
envolvendo seres humanos.
Desde já agradecemos a sua atenção.
_________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
Eu,
_________________________________,
após
a
leitura
deste
consentimento, declaro que compreendi o objetivo deste estudo e confirmo o meu interesse
em participar desta pesquisa.
_________________________________
Assinatura do Participante
Passo Fundo, ____ de ___________ de _____.