ATENÇÃO FARMACÊUTICA
NAS DISLIPIDEMIAS
Profa. Dr. Patrícia Pereira
Junho 2009
1
Metabolismo
Lipídico
2
Aspectos Gerais
• Lipídeos:
– Ácidos graxos
• Cadeias saturadas, mono ou poliinsaturadas
– Triglicerídeos
• Forma de armazenamento
– Fosfolipídios
• Constituintes estruturais de membrana
– Colesterol
• Precursor de hormônios esteróides, ácidos biliares,
vitamina D, constituinte de membrana
3
Lipoproteínas: estrutura e função
• Responsáveis pelo transporte dos lipídeos no Plasma
• Estrutura básica:
núcleo apolar:
triglicerídes +
ésteres de colesterol
Fosfolipídio
Colesterol
não esterificado
superfície polar
Apoproteína
4
Lipoproteínas: estrutura e função
• Classes:
– Quilomícrons
• Maiores e menos densas, ricas em triglicerídeos, de
origem intestinal
– VLDL
• Densidade muito baixa, origem hepática;
– LDL
• Densidade baixa, ricas em colesterol
– HDL
• Densidade alta, mais pobre em col.
– IDL, Lp(a)
5
Via Metabólica: lipídeos
• Papel do HDL-C
6
Aterogênese
1. Depósito de LDL Colesterol no endotélio vascular +
Disfunção endotelial causada por fatores de risco;
2. Expressão de moléculas de adesão e entrada de
monócitos no espaço intimal;
3. Englobamento de LDL oxidadas: formação de células
espumosas;
4. Liberação
de
mediadores
inflamatórios,
com
amplificação do processo;
5. Formação da placa de ateroma.
7
Aterogênese
As partículas de LDL se depositam entre as células endoteliais e a
camada de lâmina elástica do endotélio vascular. Uma parte dos
lipídios das LDLs se oxidam atraindo os macrófagos. Estes as
fagocitam, originando as células esponjosas.
8
Aterogênese
Espécies ativas do
oxigênio
H2O2, etc.
Vitaminas
E, C, A
LDL
-
+
LDL oxidada
Macrófago
Os macrófagos captam a LDL
oxidada formando as células
Célula Espumosa
esponjosas
9
Aterogênese
As células endoteliais da parede da artéria são injuriadas, ou
mecanicamente ou por citotoxicidade pelas LDLs oxidadas ou pelas
células esponjosas, causando exposição da área afetada e agregação
plaquetária. Ocorre proliferação e migração das células musculares lisas.
10
Aterogênese
Os tracilgliceróis e colesterol intracelular são liberados e se acumulam.
Ocorre a secreção de material fibroso que forma uma capa. As células
começam a morrer.
11
Aterogênese
Com o avanço da lesão, o tecido morre. Ocorre calcificação. A ruptura e a
hemorragia da placa nos vasos coronários, causam a formação do trombo, que
reduzem o calibre dos vasos criando a estenose. A oclusão dos vasos provoca o
infarto ou derrame.
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Placa de Ateroma
Acumulo de lipídios modificados
Ativação das células endoteliais
Migração das células inflamatórias
Ativação das células inflamatórias
Recrutamento das células musculares lisas
Proliferação e síntese da matriz
Formação da capa fibrosa
Ruptura da placa
Agregação das plaquetas
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Trombose
Placa de Ateroma
• Fatores que desestabilizam a placa
–
–
–
–
Cigarro
Álcool
Radicais Livres
Pressão Arterial elevada
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Conseqüências da Aterosclerose
Doença Arterial Coronária (DAC)
• Angina de peito
• Insuficiência Cardíaca
• Arritmias
• Infarto agudo do miocárdio (IAM)
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Doença Vascular Periférica
15
Aterosclerose







Principal causa de morte em todo o mundo
Evolução lenta
Vários fatores aceleram sua evolução - fatores
de risco
Os sintomas aparecem geralmente apenas
quando ocorre importante obstrução do vaso
Não existe terapêutica curativa
A abordagem consiste na identificação e
correção dos fatores de risco
O tratamento invasivo é feito apenas quando a
obstrução é severa, pois ele não impede a
progressão da doença
16
Mortalidade por D.A.C
Brasil/ Europa
1984-87 faixa etária 35 a 64 anos
óbitos/100.000 habitantes
Porto Alegre
♂ 402,2 ♀ 123,8
Curitiba
♂ 389,3 ♀ 135,4
São Paulo
♂ 306,2 ♀ 107,7
Hungria
♂ 445,8 ♀ 131,4
Holanda
♂ 266,8 ♀ 61,4
Itália
♂ 139,3 ♀ 36,4
17
Giannini SD Aterosclerose e dislipidemia: São Paulo 1998
Mortalidade por D.A.C



A mortalidade na primeira metade da
década de 90 foi de 30%*
O Brasil gastou em 1997 R$100.000.000,00
0,012 do PIB com as internações por
DAC ( SUS)**
O custo destes atendimentos é 3 vezes
maior que a média .**
*Chor D. et al. Arq Bras. Cardiol 1995; 64 15-9
**Laurenti R et al Arq Bras Cardiol 2000; 74 483-87
18
Relação: Colesterol x Mortalidade
19
Doença Arterial Coronariana
Fatores de Risco Coronariano Clássicos
Hist. Familiar
HDL baixo
TG elevados
Idade
LDL elevado
Aterosclerose
Fumo
Novos Fatores e
Marcadores de Risco
Homocisteína / Lp(a)
Fibrinogênio / PCR(as)
Dieta gordurosa
Hipertensão
Diabetes (RI)
Obesidade
DAC
Evento Coronariano
Fatores
Trombogênicos
20
Valores de referência para diagnóstico das
Dislipidemias em adultos >20 anos
21
Dislipidemias
Hipercolesterolemia isolada
Elevação isolada do CT,
geralmente aumento do LDLC
Hipertrigliceridemia isolada
Elevação isolada dos TG, por
aumento do VLDL e/ou QM
Hiperlipidemia Mista
Valores aumentados de CT e
TG
HDL-C Baixo
c/ ou s/ aumento de LDL ou
TG
Dislipidemias primárias
Causas genéticas
Dislipidemias Secundárias
Apresenta causa secundária
Classificação
Laboratorial
Classificação
Etiológica
22
Dislipidemias Secundárias
• Três grupos:
• Dislipidemia secundária a doença
• Dislipidemia secundária a medicamentos
• Dislipidemia secundária a hábitos de vida
inadequados
23
Dislipidemias Secundárias
24
Dislipidemias Secundárias
25
Dislipidemias Secundárias
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Determinações Laboratoriais
• Perfil Lipídico
– Colesterol Total (CT)
– Triglicerídeos (TG)
– HDL-C
– LDL-C
•
•
•
•
Lipoproteína(a) – Lp(a)
Homocisteína (HCY)
Proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-as)
Fibrinogênio
27
Determinações Laboratoriais
• Lipoproteína(a) – Lp(a)
– Associada à ocorrência de eventos cardiovasculares;
– Não há provas de que a diminuição dos níveis diminui o risco de
aterosclerose
• Homocisteína (HCY)
– Aminoácido formado do metabolismo da metionina
– Elevações associadas à disfunção endotelial, trombose e maior
gravidade de aterosclerose
– Não há evidências de que níveis elevados sejam fator de risco isolado
• Proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-as)
– Marcador do processo inflamatório em indivíduos sadios
– Não se aplica a fumantes, diabéticos, portadores de osteoartrose,
mulheres sob TRH, no uso de AINES ou em infecções.
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Determinações Laboratoriais
• Determinações da coleta:
– Estilo de vida habitual nas últimas três semanas
– Jejum de 12-24hs, imprescindível para valores de TG e HDL-C
– Evitar exercício três horas antes da coleta
– Durante a coleta o paciente deve estar sentado e deve-se evitar a
estase venosa
– Esperar até três semanas em caso de doenças leves, mudanças
dietéticas recentes
– Esperar até três meses em caso de doença grave ou
procedimento cirúrgico
– Suspender medicamentos não imprescindíveis
– Pacientes sob tratamento não devem suspender a medicação
nem a dieta;
29
Estratificação do Risco
• A estratificação é feita com base no risco absoluto;
• O LDL-C é considerado fator causal e
independente de aterosclerose e sobre o qual se
deve agir a fim de diminuir a morbi-mortalidade;
• O poder preditor de risco e a meta lipídica
adotada para prevenção varia de acordo com os
fatores de risco presentes;
30
Estratificação do Risco
Prevenção Primária
Modificação dos fatores de risco para retardar ou evitar o
aparecimento da doença aterosclerótica
Prevenção secundária
Terapêutica para reduzir os eventos e diminuir a mortalidade
em pacientes com doença aterosclerótica
Controle dos fatores de risco
Terapêutica para evitar a ruptura da placa
31
Estratificação do Risco
Prevenção Primária (níveis)
I - de baixo risco (<10% em 10 anos)
II - de médio risco (10-20% em 10 anos)
III - de alto risco (>20% em 10 anos)
Prevenção secundária
Diabéticos
Portadores de Aterosclerose
32
Estratificação do Risco
I - Baixo Risco
Risco absoluto <10% em 10 anos
Indivíduos com 1 FR (exceto DM), além de LDL-C >160
mg/dL
Não recomendado uso da tabela de risco
Recomendações
LDL-C <130mg/dL, tolera-se até 160mg/dL
CT<200mg/dL; HDL-C>40mg/dL; TG<150mg/dL
33
Estratificação do Risco
34
Estratificação do Risco
I - Médio Risco
Risco absoluto 10%-20% em 10 anos
Indivíduos com 2 FR (exceto DM), além de LDL-C >160
mg/dL
Recomendado uso da tabela de risco
Recomendações
LDL-C <130mg/dL
CT<200mg/dL; HDL-C>40mg/dL; TG<150mg/dL
35
Estratificação do Risco
36
Estratificação do Risco
37
Estratificação do Risco
38
Escore de Risco de Framingham
39
Escore de Risco de Framingham
40
Terapêutica
• Mudança no Estilo de Vida
• Medicamentos
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Mudança do Estilo de Vida (MEV)
A. Terapia Nutricional
A. Dieta para Hipercolesterolemia
B. Dieta para Hipertrigliceridemia
B. Exercício Físico
C. Tabagismo
42
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
•
Colesterol Alimentar
–
–
–
–
Influencia diretamente os níveis de colesterol
Encontrado apenas em alimentos de origem animal
Possui menor efeito sobre a colesterolemia, se
comparado à gordura saturada
Para reduzir, restringir:
•
•
•
•
•
Consumo de vísceras (fígado, miolos, miúdos)
Leite integral e seus derivados
Biscoitos amanteigados, croissants, folhados
Sorvetes cremosos, embutidos, frios, pele de aves,
Frutos do mar, gema de ovo (225mg/unidade).
43
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
•
Ácidos Graxos Saturados
–
–
–
–
Elevam a colesterolemia por reduzirem receptores
celulares B-E, inibindo a remoção do LDL-C pelo
fígado
Permite, ainda, maior entrada de colesterol nas
partículas LDL
Principal causa alimentar de elevação do colesterol
plasmático
Para reduzir, restringir:
•
•
Gordura animal (Carnes gordurosas, leites e derivados)
Polpa de coco, óleo de dendê e coco no preparo de
alimentos
44
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
•
Ácidos Graxos Insaturados
–
–
Ômega-6 (linoléico e araquidônico); ômega-9 (oléico) e
ômega-3 (-linoléico, eicosapentaenóico-EPA,
docohexaenóico-DHA)
Substituição dos ácidos graxos saturados por ácidos graxos
poliinsaturados reduz o CT e o LDL-C:
•
•
–
–
–
Menor produção e maior remoção de LDL
Diminuição da proporção de colesterol no LDL-C
Possuem o inconveniente de baixarem o HDL-C e induzir
maior oxidação lipídica
Ômega-3 diminui o TG por diminuir a secreção hepática do
VLDL;
Fontes:
•
Óleos vegetais, oliva, canola, azeitona, abacate, castanhas,
nozes, amêndoas, peixes de água fria
45
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
•
Ácidos graxos trans
–
–
–
–
Sintetizados durante a hidrogenação dos óleos
vegetais na produção das margarinas
Pela semelhança estrutural com ácidos saturados,
provoca elevação da colesterolemia com aumento
do LDL-C e redução do HDL-C
Quanto mais dura a margarina, maior concentração
de gordura trans
Outras fontes: óleos e gorduras hidrogenadas,
shortenings (gorduras industriais presentes em
sorvetes, chocolates, pães recheados, molhos para
salada, maionese, cremes para sobremesa e óleos
para fritura industrial)
46
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
•
Fibras
–
–
–
–
–
Carboidratos complexos, não absorvidos pelo
intestino, com ação reguladora da função gastrointestinal
Podem ser solúveis ou insolúveis (em água)
As fibras solúveis reduzem o tempo de transito
intestinal e ajudam na remoção do colesterol, a
saber: Pectina (frutas), gomas (aveia, cevada,
feijão, grão de bico, lentilha, ervilhas).
As insolúveis não atuam sobre a colesterolemia mas
produzem saciedade (trigo, grãos, hortaliças).
Recomendação: 20 a 30 g/dia, sendo 25% (6g) de
fibra solúvel
47
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
•
Antioxidantes
–
–
–
Flavonóides, vitaminas C e E e carotenóides;
Recomendação: Não há evidências de que
vitaminas antioxidantes previnam manifestações
clínicas da aterosclerose, portanto essas não são
recomendadas
Uma alimentação rica em frutas e vegetais
certamente fornecerá doses apropriadas dessas
substâncias o que contribuirá para a manutenção da
saúde
48
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
49
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
•
Álcool
– Não se recomenda o consumo de álcool
para prevenção da aterosclerose
50
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
• Dieta para Hipertrigliceridemia
– Pacientes com níveis muito elevados de TG e
quilomicronemia devem reduzir a ingestão de gordura total
da dieta
– Na Hipertrigliceridemia secundária ao diabetes ou
obesidade recomenda-se redução da ingesta calórica,
restrição de carboidratos e compensação do diabetes
– Recomenda-se restrição total de álcool
51
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
• Exercício Físico
– Recomendação: sessões de em média 40min de atividade
física aeróbica, 3 a 6 vezes por semana
– Atividades de aquecimento, alongamento e desaquecimento
– Incluir componente que aprimore força e flexibilidade
52
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
• Tabagismo
– Fator de risco independente para aterosclerose
– Recomenda-se abordagem cognitivo-comportamental:
• Detecção de situações de risco de recaídas
• Desenvolvimento de estratégias de enfrentamento
– Farmacoterapia pode ser um apoio
– Adesivos de nicotina, goma de mascar;
• Bupropriona
• Nortriptilina
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Tratamento Farmacológico
•
•
•
•
•
•
•
Estatinas
Fibratos
Resinas de Troca Iônica
Ezetimiba
Ácido nicotínico
Ômega-3
Orlistat
54
Tratamento Farmacológico
• Vastatinas
• Medicamentos de escolha para se reduzir o LDL-C
em adultos. Deve-se usar a dose necessária ao
alcance da meta terapêutica, respeitando-se a
ocorrência de efeitos indesejáveis
• Fibratos
• Indicados no tratamento da hipertrigliceridemia
endógena quando houver falha das MEV ou quando
esta for muito elevada (>500mg/dL).
55
Tratamento Farmacológico
Vastatinas – Mecanismo de Ação
56
Tratamento Farmacológico
 lovastatina e sinvastatina são pró-fármacos lactônicos inativos
sendo hidrolisados no trato gastrintestinal aos derivados betahidroxila ativos
 pravastatina possui um anel de lactona aberto e ativo
57
Tratamento Farmacológico
 atorvastatina, fluvastatina e a rosuvastatina são congêneres que
contém flúor e são ativos quando administrados
58
Tratamento Farmacológico
• Estatinas
59
Tratamento Farmacológico
• Fibratos
Aumentam a
atividade da lipase
lipoprotéica,
diminuindo os
níveis de TG e
VLDL, ao
aumentar sua
eliminação
60
Tratamento Farmacológico
• Fibratos
61
Tratamento Farmacológico
• Fibratos
62
Tratamento Farmacológico
• Resinas de troca iônica
• Capturam o colesterol na luz intestinal diminuindo sua
absorção e interrompendo a circulação entero-hepática
• Não reduzem a absorção dos triglicerídeos podendo,
inclusive aumenta-la, sobretudo em pacientes com
hipertrigliceridemia
• Reduzem o LDL-C de forma dose-dependente
• Colestiramina (Questran Light®)
• Colestipol
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Tratamento Farmacológico
64
Tratamento Farmacológico
• Resinas de troca iônica
65
Tratamento Farmacológico
• Resinas de troca iônica
66
Tratamento Farmacológico
• Ácido Nicotínico
• Reduz nos hepatócitos a mobilização celular de ácidos
graxos, reduzindo a síntese e acoplamento dos TG às apo
B-100;
• Aumenta a degradação celular hepática de VLDL e LDL,
reduzindo a concentração plasmática de VLDL-C e LDL-C
• Diminui o LDL-C de 5-25%, aumenta o HDL em 15-35% e
diminui os TG em 20-50%.
• Dose: 2 a 6 g/dia conforme o efeito ou tolerância;
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Tratamento Farmacológico
• Ácido Nicotínico
• Efeitos adversos: Rubor facial, hiperglicemia,
hiperuricemia e alterações no trânsito intestinal
•Interações: potencializa a hipotensão ortostática
causada por antihipertensivos, diminui a efetividade de
hipoglicemiantes
• Alternativa aos fibratos e estatinas ou em associação
com
esses
fármacos
em
portadores
de
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia
mista;
68
Tratamento Farmacológico
• Ômega-3
• Diminuem a produção de VLDL no fígado
• Tem atividade antitrombótica e, por isso, interage com
anticoagulantes aumentando o risco de hemorragias;
• Dose mínima de 4g/dia
• Podem ser usados como adjuvantes aos fibratos nas
hipertrigliceridemias ou como alternativa em pacientes
intolerantes;
Composição:
Cada cáps.: ácido eicosapentaenóico (EPA)
180mg, ácido docosaexaenóico (DHA)
120mg, tocoferol 2mg por 1.000mg.
69
Tratamento Farmacológico
• Orlistat
• Inibidor das lipases intestinais. Atua ligando-se
covalentemente aos sítios catalíticos das lipases gástrica
e pancreática.
• Diminui a absorção de triglicerídeos ingeridos em 30%
• Dose recomendada de 360 mg/dia
• Não se conhece definitivamente o papel do seu uso na
prevenção da aterosclerose
70
Tratamento Farmacológico
• Ácido Acetil Salicílico
• Nas doses de >100mg/dia deve ser prescrito para indivíduos
que se encontrem sob alto risco de eventos cardiovasculares
(prevenção secundária, diabéticos ou risco absoluto >20% em 10
anos)
• Inibidores da ECA
• Devem ser prescritos para indivíduos em prevenção secundária,
principalmente os que apresentam disfunção ventricular esquerda
ou para diabéticos que apresentem algum FR associado ou
nefropatia
• Beta-bloqueadores
• Diminuem o risco de reinfarto e mortalidade em indivíduos que
sofreram infarte. Devem ser prescritos para indivíduos que 71
sofreram IAM.
Dislipidemias em grupos especiais
• Idosos (>70 anos)
– Atenção especial às dislipidemias secundárias
– Estatinas mostram alta eficácia nessa faixa etária
– Prevenção primária, dados ainda não disponíveis
72
Dislipidemias em grupos especiais
• Mulheres pós-menopausa
– Não há indicação de TRH com objetivo de prevenir eventos
clínicos relacionados à aterosclerose
– Em mulheres sob TRH por indicação ginecológica não
indicação cardiológica de suspensão do uso
– As estatinas são o tratamento de escolha em mulheres sob
risco
73
OBRIGADA!
Profa. Dr. Patrícia Pereira
Universidade Luterana do Brasil
[email protected]
74