Universidade do Minho
Escola de Engenharia
Departamento de Sistemas de Informação
Aldemar de Araújo Santos
ESTUDO DE IMPACTOS DE SISTEMAS INFORMÁTICOS
INTEGRADOS DE GESTÃO DE INSTITUIÇÕES DE SAÚDE DO BRASIL:
UMA ABORDAGEM SOBRE DESEMPENHO
Tese submetida à Universidade do Minho para obtenção do grau de Doutor em
Tecnologias e Sistemas de Informação (Engenharia e Gestão de Sistemas de Informação)
Guimarães, Dezembro de 2002
Dedico este trabalho à minha Família:
Raul, meu filho,
Mily, minha esposa,
Antonio, meu pai,
Danilo, meu sogro,
Irmãos(a) e Cunhados(a).
Tese orientada por:
Professor João Álvaro de Carvalho
Departamento de Sistemas de Informação
Escola de Engenharia
Universidade do Minho
Co-orientada por:
Professor Luiz Carlos Miranda
Departamento de Ciências Contábeis
Centro de Ciências Sociais Aplicadas
Universidade Federal de Pernambuco
iv
Agradecimentos
Na realização deste trabalho, contei com a contribuição e o apoio de diversas pessoas. A
todos agradeço e externo a minha gratidão.
Ao professor João Álvaro de Carvalho, que viabilizou meu projecto e por ter me apoiado
com sua competência, experiência e paciência. Nestes quatro anos, sempre demonstrou
boa vontade e prontidão, discutindo os assuntos com profundidade e respondendo com
distinção as minhas questões.
Ao professor e colega do DCC/UFPE, Luiz Carlos Miranda, pelas orientações, sugestões
e debate dos assuntos deste trabalho. Aos amigos Washington Martins, pelo incentivo;
Marcus Túllio, Francisco Ribeiro e Josenildo Santos, pelas discussões e apoio. Aos
colegas do DCC/UFPE, que aprovaram e incentivaram a minha saída para o
doutoramento.
Aos professores e amigos Claus Kaldeich, pelas discussões técnicas e assistência pessoal;
José Manuel Esteves, pelos trabalhos em conjunto; Luís Polonah, pela correcções do
português e a amizade; e Anabela Alves, pelas discussões e apoio logístico.
Aos amigos e professores do DSI: Luís Amaral, José Carlos Nascimento, João Nuno,
Filipe e Delfina Sá Soares, Miguel Abrunhosa, Carlos Sousa Pinto, Bentes Paulo, José
Maria Fernandes de Almeida, Elisabete Paula, Maribel Yasmina, Jorge Sá. À Maria João,
Íris Saraiva e Patrícia, que demostraram simpatia e prontidão nas minhas solicitações na
Secretaria do DSI; Ao Jorge Figueiredo, Rui e Carlos, pelas ajudas nos Laboratórios.
Finalmente, à minha esposa Mily e ao meu filho Raul, que entenderam e apoiaram a
minha ausência. Ao meu pai Antonio, ao sogro Danilo, aos meus irmãos(a) e
cunhados(a), especialmente, a Fernando Costa Sousa Neto, pela ajuda na programação.
Agradeço ainda aos amigos estatísticos José Antonio e Sileide.
v
Resumo
A importância da optimização dos recursos da saúde em países pobres, como o Brasil, é
fundamental. Mesmo em países com níveis de desenvolvimento superiores, autoridades,
gestores e pesquisadores estão preocupados em implementar acções para diminuir os
custos, aumentar a eficiência, o custo-benefício e melhorar a qualidade e a satisfação na
oferta de cuidados de saúde aos cidadãos, prestados pelas instituições públicas de saúde.
Um componente da solução deste problema é a tecnologia da informação, por meio dos
sistemas integrados de gestão de serviços de saúde, os denominados sistemas ERP
(Enterprise Resource Planning). Assim, o objectivo desta investigação foi avaliar os
impactos que os sistemas ERP podem exercer para melhorar o desempenho de serviços
de instituições de saúde do sistema nacional de saúde do Brasil (SUS).
A investigação foi planeada e desenvolvida em três fases principais:
•
Estudo da literatura dos assuntos: sistemas de informação (SI), sistemas ERP e
informatização de serviços públicos de saúde.
•
Definição de elementos, indicadores de SI de serviços de saúde e enquadramento
do estudo em modelos de avaliação de sucesso de SI.
•
Desenvolvimento de estudos de caso em dois hospitais (Recife e Rio de Janeiro) e
aplicação de questionários em 21 hospitais de Recife, Fortaleza e Salvador.
A discussão dos resultados do estudo constatou que:
•
Existem evidências de benefícios quantitativos (e.g., produtividade, custo, custobenefício) e qualitativos (e.g., qualidade, eficiência, satisfação) da utilização de
sistemas ERP em serviços de instituições de saúde do SUS.
•
Apesar do volume dos recursos tecnológicos, financeiros e RH, os custos não são
factores que impedem a adopção de sistemas ERP.
•
Existem formas para minimizar impactos negativos de adopção de sistemas ERP
em serviços de saúde.
vi
Abstract
The optimisation of health service resources in low-income countries, such as Brazil, is
of fundamental importance. Even in more developed countries, health authorities,
managers and researchers are involved in implementing initiatives that aim at reducing
costs, to increase efficiency and cost-benefit ratio and to improve quality and user
satisfaction in the provision of health care services to citizens. One component of the
solution to this problem is information technology, by means of integrated management
information systems for health services, namely ERP (Enterprise Resource Planning)
systems. The aim of this study was thus to evaluate the impact that ERP systems could
have on improving the performance of institutions belonging to the Brazilian National
Health System (SUS).
The research was planned and carried out in three main phases:
•
Study of the literature on: information systems (IS), ERP systems and
computerisation of public health services.
•
Definition of elements, health service IS indicators and alignment of the study
with IS success evaluation models.
•
Conduction of case studies in two hospitals (Recife and Rio de Janeiro) and
application of questionnaires in 21 hospitals in Recife, Fortaleza and Salvador.
The discussion of the results of the study concluded that:
•
There was evidence of both quantitative benefits (e.g. productivity, cost, costbenefit) and qualitative benefits (e.g. quality, efficiency, satisfaction) of the
utilisation of ERP systems in SUS health service institutions.
•
Despite the quantity of technological, financial and human resources, cost is not a
factor that inhibits the adoption of ERP systems.
•
There are ways of minimising the negative impacts of the adoption of ERP
systems in health services.
vii
Índice
Agradecimentos ....................................................................................................................................
Resumo .................................................................................................................................................
Abstract .................................................................................................................................................
Índice ....................................................................................................................................................
Índice de tabelas ...................................................................................................................................
Índice de figuras ........................................................................................................ ..........................
Siglas ....................................................................................................................................................
iv
v
vi
vii
viii
ix
x
1 Introdução ..........................................................................................................................................
1.1 O problema: Contextualização ....................................................................................................
1.2 Objectivos do estudo ....................................................................................................................
1.3 Questões de investigação .............................................................................................................
1.4 Relevância do estudo ...................................................................................................................
1.5 Estrutura da tese ..........................................................................................................................
1
2
4
5
7
8
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação ..............................................................................
2.1 Introdução ...................................................................................................................................
2.2 Importância da avaliação de SI no contexto organizacional .......................................................
2.3 Mudança de foco na avaliação de sucesso de SI .........................................................................
2.4 Evolução de avaliação de sucesso de SI .....................................................................................
2.5 Influência do modelo de DeLone na avaliação do sucesso de SI ...............................................
2.6 Dificuldades da avaliação do sucesso de SI ................................................................................
2.7 Avaliação do sucesso de SI no contexto organizacional .............................................................
2.8 Outros modelos na avaliação do sucesso de SI ...........................................................................
2.9 Conclusão ....................................................................................................................................
12
13
13
14
17
20
22
25
29
37
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional ...........................................................
3.1 Introdução ...................................................................................................................................
3.2 Maturação da função SI ..............................................................................................................
3.3 Funções de coordenação e integração .........................................................................................
3.4 Introdução a sistemas integrados de gestão: Sistemas ERP .......................................................
3.5 Padronização e limitações de software ERP ...............................................................................
3.6 Justificações para adopção de produtos ERP ..............................................................................
3.7 Formas de implementação de ERP nas organizações .................................................................
3.8 Funcionalidade e problemas de ferramentas ERP .......................................................................
3.9 Estrutura básica de sistema ERP .................................................................................................
3.10 Benefícios de sistemas ERP.......................................................................................................
3.11 Custos de sistemas ERP ............................................................................................................
3.12 Conclusão ..................................................................................................................................
39
40
41
42
43
46
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48
49
51
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54
57
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de saúde ......................................................................
4.1 Introdução ...................................................................................................................................
4.2 Ferramentas informáticas do serviço de saúde do Brasil ............................................................
4.3 Características do serviço de saúde do Brasil .............................................................................
4.4 Exemplos de soluções informáticas de serviços de saúde ..........................................................
4.5 Necessidade de avaliar recursos de informação em saúde ..........................................................
4.6 Indicadores de desempenho de serviços de saúde .......................................................................
4.7 Programas de qualidade de saúde de iniciativa institucional ......................................................
4.8 Conclusão ....................................................................................................................................
59
60
63
68
71
78
83
88
93
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países ...............................................
5.1 Desajustes de sistema integrado no serviço de saúde em Singapura ..........................................
5.2 Gestão de SI de serviços de saúde nas Filipinas .........................................................................
5.3 Desenvolvimento de SI na Nigéria: Investigação no sector de saúde .........................................
5.4 Um estudo de utilização de TI no sector de saúde em Moçambique ..........................................
5.5 Implementação de SI de gestão de saúde na área militar ............................................................
5.6 Quem necessita e utiliza SI de serviços de saúde: Uma experiência ..........................................
5.7 Rede sociotécnica e gestão de SI de saúde na Nova Zelândia ....................................................
5.8 Um sistema de decisão e educação em medicina: Rede de informação .....................................
5.9 Estratégia de gestão de SI no serviço de saúde do Reino Unido ................................................
5.10 Conclusão ..................................................................................................................................
95
96
98
102
105
114
118
123
125
127
132
6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo ................................................................
6.1 A metodologia .............................................................................................................................
6.2 O modelo de investigação ...........................................................................................................
6.3 Enquadramento do estudo no modelo de sucesso de SI ..............................................................
6.4 Utilização do método estudo de caso ..........................................................................................
6.5 Utilização de questionários .........................................................................................................
6.6 Selecção e validação dos indicadores de desempenho de SI ......................................................
6.7 Descrição sumária do desenvolvimento do estudo .....................................................................
134
135
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138
139
142
143
145
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso .............................................
7.1 Contextos dos hospitais dos estudos de caso ..............................................................................
7.2 Selecção das unidades e serviços para os estudos .......................................................................
7.3 Entrevista e observação directa ...................................................................................................
7.4 Estudo no Hospital Universitário Oswaldo Cruz ........................................................................
7.5 Estudo no Hospital de Traumatologia e Ortopedia ....................................................................
7.6 Realização das entrevistas ...........................................................................................................
7.7 Codificação de categorias e indicadores das entrevistas .............................................................
7.8 Análise de resultados das entrevistas ..........................................................................................
7.9 Citações de entrevistas sobre indicadores de SI de serviços de saúde ........................................
7.10 Alguns resultados ......................................................................................................................
148
149
149
150
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158
161
167
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários ................................................
8.1 Introdução ...................................................................................................................................
8.2 Características das instituições de saúde e dos inquiridos ..........................................................
8.3 Resultados das categorias /indicadores de SI utilizados em saúde .............................................
8.4 Análise dos indicadores de qualidade de sistema: Categoria A .................................................
8.5 Análise dos indicadores de utilização da informação: Categoria B ...........................................
8.6 Análise dos indicadores de satisfação dos utilizadores: Categoria C .........................................
8.7 Análise dos indicadores de impacto individual: Categoria D .....................................................
8.8 Análise dos indicadores impacto organizacional: Categoria E ..................................................
8.9 Importância relativa dos indicadores e das categorias ................................................................
8.10 Benefícios (financeiros, qualitativos) e custos de utilização do SI ...........................................
8.11 Dificuldades de utilização do SI por funcionários e médicos ...................................................
8.12 Problemas da utilização do SI nos serviços de saúde dos hospitais ..........................................
8.13 Sugestões para a utilização de SI nos serviços dos hospitais ....................................................
8.14 Alguns resultados ......................................................................................................................
171
172
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200
9 Discussão dos resultados do estudo ...................................................................................................
9.1 Introdução ...................................................................................................................................
9.2 Os níveis de integração dos SI atendem aos requisitos do estudo ..............................................
9.3 Houve identificação de impacto organizacional com o modelo .................................................
9.4 Os benefícios qualitativos de avaliação de SI são relevantes .....................................................
9.5 A integração de SI ressaltou efeitos positivos e negativos .........................................................
9.6 Houve satisfação com a utilização das ferramentas ...................................................................
204
205
207
208
211
212
213
9.7 Os custos dos produtos integrados não impedem a adopção ......................................................
9.8 A adaptação de SI integrados a ambientes de saúde é relativa ..................................................
9.9 Considerações finais sobre a discussão dos resultados ...............................................................
214
215
216
10 Conclusões .......................................................................................................................................
10.1 Houve queda de qualidade do SI por factores de manutenção .................................................
10.2 Os SI possuem facilidades de apoio à pesquisa em saúde ........................................................
10.3 Deve-se priorizar recursos nos SI de apoio directo a pacientes ................................................
10.4 Os maiores efeitos se referem ao atendimento de pacientes pobres .........................................
10.5 Os médicos são apenas utilizadores finais dos SI .....................................................................
10.6 Os profissionais de apoio vêem oportunidades nos SI ..............................................................
10.7 Os projectos de SI em saúde precisam de aprovação de médicos ............................................
10.8 As falhas de manutenção e infra-estrutura prejudicam os SI ....................................................
10.9 As instituições de saúde investem pouco nos SI .......................................................................
10.10 Os programas de qualidade são aliados dos SI nas instituições .............................................
10.11 A integração dos SI de serviços precisam evoluir ..................................................................
10.12 A informação de saúde tem baixa procura ..............................................................................
10.13 A agregação de funções da integração é uma boa solução .....................................................
10.14 Sugestões sobre novas investigações ......................................................................................
10.15 Contributo do estudo para as instituições de saúde .................................................................
10.16 Limitações do estudo ...............................................................................................................
218
220
221
221
221
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224
224
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229
Referências ...........................................................................................................................................
230
Anexo A - Entrevistas sobre utilização de SI em serviços de saúde ....................................................
A.1 As entrevistas sobre utilização de SI em hospitais do SUS .........................................
A.2 Entrevista sobre utilização de SI no serviço de saúde de Portugal ..............................
245
246
272
Anexo B - Ocorrência de indicadores de SI de serviços de saúde: Entrevistas ....................................
276
Anexo C - Inquéritos sobre indicadores /SI utilização em saúde .........................................................
C.1 Modelo dos inquéritos sobre indicadores /SI utilizados em saúde ..............................
C.2 Resultados sobre inquiridos, hospitais e características dos SI ...................................
C.3 Resultados sobre indicadores de SI utilizados em serviços de saúde ..........................
280
281
289
291
Anexo D - Classificação dos indicadores de SI: Classes A, B, C, D, E ...............................................
294
viii
Índice de figuras
Figura 1.1 Perspectiva do desenvolvimento da pesquisa ..........................................................................
Figura 1.2 Estrutura da tese ........................................................................................................................
Figura 2.1 Níveis de informação e categorias de medidas de sucesso de SI ..............................................
Figura 2.2 Modelo de medidas de sucesso de SI ........................................................................................
Figura 2.3 Modelo de causalidade e modelo de processos .........................................................................
Figura 2.4 Modelo de SI de apoio ao trabalho de grupo ............................................................................
Figura 2.5 Modelo de qualidade de serviço e impacto de trabalho de grupo .............................................
Figura 2.6 Modelo de memória organizacional para suporte a actividades ...............................................
Figura 2.7 Modelo de relações de causalidade e resultados: Seddon e Kiew (1994) .................................
Figura 2.8 Modelo de causalidade de sucesso de SI ..................................................................................
Figura 2.9 Modelo expandido de causalidade de sucesso de SI .................................................................
Figura 2.10 Modelo 3-D de sucesso de SI ..................................................................................................
Figura 3.1 Estrutura básica de sistema ERP ...............................................................................................
Figura 3.2 Relacionamento dos módulos FI-CO do sistema SAP R/3 .......................................................
Figura 3.3 Níveis de benefícios e valor acrescentado de sistema ERP ......................................................
Figura 4.1 Estrutura do subsistema SONHO /subsistema administrativo do IGIF/SNS ............................
Figura 4.2 Estrutura de projecto de informatização de hospital (PRINCE/NHS) ......................................
Figura 4.3 Contexto interdisciplinar de avaliação de serviços de SI em saúde ..........................................
Figura 4.4 Estrutura de recursos de informação aplicados a instituições de saúde ....................................
Figura 4.5 Estrutura da função gestão da informação da metodologia CBA/JCAHO ...............................
Figura 5.1 Estrutura organizacional e fluxos de informação de saúde: Nível de distrito ...........................
Figura 5.2 Estrutura do fluxo de dados do sistema CEIS/MHS .................................................................
Figura 5.3 Estrutura do estudo de necessidade e utilização de SI em saúde ..............................................
Figura 5.4 Arquitectura do sistema de educação médica (SHINE) ............................................................
Figura 6.1 Modelo de investigação ............................................................................................................
Figura 6.2 Enquadramento do estudo no modelo de sucesso de SI ...........................................................
Figura 6.3 Estrutura de desenvolvimento da investigação .........................................................................
Figura 6.4 Mapa político do Brasil: Regiões, Estados, Territórios e Capitais ...........................................
Figura 7.1 Percentuais de categorias de indicadores de SI .........................................................................
Figura 7.2 Indicadores de qualidade do sistema (A) ..................................................................................
Figura 7.3 Indicadores de utilização da informação (B) ............................................................................
Figura 7.4 Indicadores de satisfação do utilizador (C) ..............................................................................
Figura 7.5 Indicadores de impacto individual (D) ......................................................................................
Figura 7.6 Indicadores de impacto organizacional (E) ...............................................................................
Figura 8.1 Mapa do Nordeste do Brasil: Estados e Capitais ......................................................................
Figura 9.1 Frequência acumulada das classes ou categorias de indicadores ..............................................
7
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209
ix
Índice de tabelas
Tabela 1.1 Gasto em abril/2000 com pacientes da rede pública de saúde (SUS) ...................................
Tabela 3.1 Elementos de custos tangíveis e intangíveis do ciclo de vida de SI ERP .............................
Tabela 3.2 Custos de implementação de módulos de sistema ERP (SAP R/3) ......................................
Tabela 4.1 Principais sistemas de informação de saúde do SUS ............................................................
Tabela 4.2 Variáveis e indicadores de internamentos do sistema SIH/SUS ...........................................
Tabela 4.3 Variáveis e indicadores de atendimentos do sistema SIA/SUS ............................................
Tabela 4.4 Atendimentos de ambulatórios e internamentos (sistemas: SIA, SIH) .................................
Tabela 4.5 Indicadores de desempenho de serviços de saúde do HEDIS ...............................................
Tabela 4.6 Indicadores de desempenho de serviços de saúde da FACCT ..............................................
Tabela 6.1 Classes de indicadores de desempenho de SI de instituições de saúde ................................
Tabela 8.1 Unidades /serviços que mais utilizam x menos utilizam o SI ...............................................
Tabela 8.2 Unidades /serviços mais informatizados (mais utilizam o SI) ..............................................
Tabela 8.3 Percentuais indicativos de nível de integração dos SI (inputs) .............................................
Tabela 8.4 Percentuais indicativos de nível de integração dos SI (outputs) ...........................................
Tabela 8.5 Percentuais indicativos de nível de cobertura dos SI em hospitais .......................................
Tabela 8.6 Resultados dos indicadores de qualidade de sistema (A) .....................................................
Tabela 8.7 Ordem de importância dos indicadores de qualidade do sistema .........................................
Tabela 8.8 Resultados dos indicadores de utilização da informação (B) ...............................................
Tabela 8.9 Ordem de importância dos indicadores de qualidade da informação ...................................
Tabela 8.10 Resultados dos indicadores de satisfação dos utilizadores (C) ...........................................
Tabela 8.11 Ordem de importância dos indicadores de satisfação dos utilizadores ...............................
Tabela 8.12 Resultados dos indicadores de impacto individual (D) .......................................................
Tabela 8.13 Ordem de importância dos indicadores de impacto individual ...........................................
Tabela 8.14 Indicadores de impacto individual mais importantes (citações) .........................................
Tabela 8.15 Resultados dos indicadores de impacto organizacional (E) ................................................
Tabela 8.16 Ordem de importância dos indicadores de impacto organizacional ...................................
Tabela 8.17 Indicadores de impacto organizacional mais importantes (citações) ..................................
Tabela 8.18 Importância relativa de indicadores e categorias ................................................................
Tabela B.1 Indicadores por entrevista e classe .......................................................................................
Tabela C.1 Quantidade de inquéritos incluídos na investigação: Resumo .............................................
Tabela C.2 Tempo médio que utilizadores dos hospitais trabalham com SI ..........................................
Tabela C.3 Área nos hospitais onde os entrevistados trabalham ............................................................
Tabela C.4 Sector da estrutura do hospital onde os entrevistados trabalham .........................................
Tabela C.5 Tipos de hospitais de origem dos entrevistados ...................................................................
Tabela C.6 Informatização das Unidades/Serviços dos hospitais (inquéritos)- Valor (%) .....................
Tabela C.7 Unidades /serviços mais informatizados (citados pelos entrevistados) ................................
Tabela C.8 Dados são alimentados em uma unidade e precisam ser alimentados em mais ...................
Tabela C.9 Dados após serem alimentados podem ser acedidos em mais (unidade /serviço) ................
Tabela C.10 Grau de abrangência (ou cobertura) dos SI nos hospitais pesquisados ..............................
Tabela C.11 Indicadores de qualidade de sistema: Classe A ..................................................................
Tabela C.12 Indicadores de utilização da informação: Classe B ............................................................
Tabela C.13 Indicadores de Satisfação dos Utilizadores: Classe C ........................................................
Tabela C.14 Indicadores de impacto individual: Classe D .....................................................................
Tabela C.15 Indicadores de impacto individual mais importantes (citados pelos entrevistados) ..........
Tabela C.16 Indicadores de impacto organizacional: Classe E ..............................................................
Tabela C.17 Indicadores de impacto individual mais importantes (citados pelos entrevistados) ..........
Tabela D.1Indicadores de Qualidade de Sistema (classe A) ..................................................................
Tabela D.2 Indicadores de Qualidade da Informação (classe B) ............................................................
Tabela D.3 Indicadores de Satisfação dos Utilizadores (classe C) .........................................................
Tabela D.4 Indicadores de Impacto Individual (classe D) ......................................................................
Tabela D.5 Indicadores de Impacto Organizacional (classe E) ..............................................................
2
55
56
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189
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289
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290
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293
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298
x
Siglas
AIH - Autorização de Internamento Hospitalar (SUS)
ASIS - Sistema para Apoio à Gestão dos Serviços de Imunohemoterapia (IGIF/SNS)
BPO/BPI - Boletim de Produção de Ambulatórios /Individual (SUS)
BPR - Business Process Reengineering (processo de reengenharia do negócio)
CAT - Computerized Axial Tomography (tomografia por computador)
CBA - Consórcio Brasileira de Acreditação de sistemas e serviços de saúde (Brasil)
CBO - Organização nacional para a garantia da qualidade (Holanda)
CEIS - Corporation Executive Information System (MHS, EUA)
CEO - Chief executive officer
CGC - Cadastro Geral de Contribuintes (Ministério da Fazenda)
CHAMPUS - Sistema de informação médica (MHS, EUA)
CIO - Chief information officer
CIPE - International Classification for Nursing Practice
CO - Módulo de gestão de custo/lucro (Controlling, sistema SAP)
CPF - Cadastro de Pessoa Física (Ministério da Fazenda)
CQI - Aumento contínuo de qualidade (técnica para aumento de qualidade)
CTI - Centro de Tratamento Intensivo (hospitais)
DATAPREV - Empresa de processamento de dados da Previdência Social
DATASUS - Departamento de Informática do SUS (Ministério da Saúde)
DoD - Department of Defense (EUA)
DOH - Department of Health (Filipinas)
DRG - Diagnosis Related Groups (ou GDH - Grupos de Diagnósticos Homogéneos)
DSI - Desenvolvimento de Sistemas de Informação
DSS - Decision Support System (ou Sistema de Suporte à Decisão)
DW - Data Warehouse
ECO - Echocardiogram (ecocardiograma)
EDW - Enterprise Data Warehouse
EEG - Electrocardiogram (electrocardiograma)
EIS - Executive Information System (sistema de informação de apoio a executivos)
ERP - Enterprise Resource Planning (sistema integrado de gestão empresarial)
EUA - Estados Unidos da América
EURO - Moeda adoptada em países da União Europeia
FAACT - Fundation for Accountability (órgão de qualidade de serviços, EUA)
FAD - Fundação Avedis Donabedian (qualidade em saúde, Barcelona, Espanha)
FCA - Ficha de Cadastro de Ambulatórios (SUS)
FCH - Ficha de Cadastro Hospitalar (SUS)
FHSIS - Field Health Services Information System (DOH, Filipinas)
FI - Módulo de contabilidade financeira (sistema SAP)
FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz (Ministério da Saúde)
FPO - Programação Físico-Orcamentária (SUS)
FTP - File Transfer Protocol
GDH - Grupos de Diagnósticos Homogéneos ( ou DRG - Diagnosis Related Groups)
GI - Função Gestão da Informação da metodologia CBA/JCAHO-JCI
GIH - Guia de Internação Hospitalar (SUS)
GSI - Gestão de sistema de informação
HDS - Health and Disability Services, Lei de privatização da saúde (Nova Zelândia)
HEDIS - Health Plan Employer Data Information Set (indicadores de serviços de saúde)
HMO - Health Maintenance Organizations (órgãos de serviços de saúde, EUA)
HMSO - Health Management Service Organizations (Reino Unido)
HOSPUB - Sistema integrado de gestão de serviços de saúde (DATASUS)
HTO - Hospital de Traumatologia e Ortopedia (Rio de Janeiro)
HUOC - Hospital Universitário Oswaldo Cruz (Recife)
IBGE - Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (Brasil)
IDB - Integrated Data Base (SGBD - sistema de software de gestão de bases de dados)
IGIF - Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde (SNS, Portugal)
INAMPS - ex-Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (Brasil)
INDEHELA - Methods for Informatics Development for Health in Africa (projecto)
IPEA - Instituto de Pesquisa Económica Aplicada (Ministério da Fazenda)
IPHO - Integrated Provincial Health Office (Filipinas)
IR - Imposto de Renda (Ministério da Fazenda)
IS - Information Systems
ISO - International Standards Organization (órgão de padrões de qualidade, Genebra)
JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (EUA)
JCI - Joint Commission International (subsidiária internacional da JCAHO, EUA)
LGU - Unidades governamentais locais (Filipinas)
MCDT - Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica
MF - Ministério de Fazenda (Brasil)
MHS - Serviço Militar de Saúde (EUA)
MIS - Management Information Systems
MRP - Material Requirements Planning (planeamento de recursos materiais)
MRP II - Manufacturing Resources Planning (planeamento de recursos de produção)
MS - Ministério da Saúde (Brasil, Portugal)
MTPS - Ministério do Trabalho e Previdência Social (Brasil)
NCQA - National Committee for Quality Assurance (órgão de qualidade, EUA)
NHS - National Health Service (serviço de saúde pública do Reino Unido)
NHSME - National Health Service Management Executive (órgão gestor do NHS)
OAU - Universidade de Obafemi Awolowo (Nigéria)
OMIS - Organizational Memory Information System (SI de memória ogranizacional)
OMS - Organização Mundial de Saúde (ou WHO - World Health Organization)
PGF - Programa de Gestão Financeira (DATASUS)
PhD - Philosophy Doctor
PRINCE - Método para a gestão de projecto de SI (adoptado pelo NHSME)
RH - Recursos Humanos
RIS - Rede de Informação da Saúde (SNS, Portugal)
RM - Região Metropolitana
ROI - Return of investiment (retorno do investimento)
SAD - Sistema de Apoio à Decisão (DSS em Inglês)
SAM - Sistema de actividades médicas (módulo do sistema SONHO)
SAME - Serviço de arquivo médico e estatístico (serviço hospitalar)
SAMHPS - ex-Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social (Brasil)
SAP - System Analysis and Program Development (fornecedor de produtos ERP)
SAPE - Sistema de actividades de postos de enfermagem (módulo do sistema SONHO)
SATG - Sistemas de apoio ao trabalho de grupo
SCDE-Sistema de Classificação de Doentes por Graus de Dependência em Enfermagem
SGAIH - Sistema de Gestão de Autorização de Internamento Hospitalar (DATASUS)
SGBDR - Sistema de gestão de base de dados relacional (software)
SHINE - Stanford Health Information Network for Education (Stanford University)
SI - Sistema de Informação
SIA - Sistema de Informações Ambulatoriais (consultas, exames, terapias, DATASUS)
SIDA - Síndroma Imunoeficiência Adquirida (o mesmo que AIDS)
SIDUH - Sistema de Informação de Dose Unitária Hospitalar (IGIF, SNS)
SIG - Sistema de informações de gestão (MIS em Inglês)
SIH - Sistema de Informações Hospitalares (internamentos hospitalares, SUS)
SIM - Sistema de Informações sobre Mortalidade (Ministério da Saúde)
SINAN - Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação (epidemiologia)
SINASC - Sistema de Informações sobre Nados Vivos (Ministério da Saúde)
SINUS - Sistema de Informação para as Unidades de Saúde (postos de saúde SNS)
SIP - Sistema de informação de apoio ao planeamento estratégico (EIS em Inglês)
SIS - Sistema Nacional de Informação de Saúde (Moçambique, África Ocidental)
SNCPCH - ex-Sistema Nacional de Controlo de Pagamentos de Contas (MS)
SNS - Serviço Nacional de Saúde (Ministério de Saúde, Portugal)
SONHO - Sistema Integrador de Informação Hospitalar (IGIF/SNS)
SOP - Sistema de informação de apoio a operação de processos (nível operacional)
SPA - Serviço de pronto atendimento (SUS)
SPP - Sistema Prospectivo de Pagamento (serviço de saúde do Medicare, EUA)
SUS - Sistema Único de Saúde, serviço de saúde pública do Brasil
TCP/IP - Transmission Control Protocol /Internet Protocol (protocolo da Internet)
TI - Tecnologia de Informação
TQM (Total Quality Management) - Técnica de gestão de controlo de qualidade
UFPE - Universidade Federal de Pernambuco (Recife, Pernambuco)
UM - Universidade do Minho (Braga e Guimarães, Portugal)
UMLS - Unified Medical language System (Biblioteca Nacional de Medicina, EUA)
UNIX - Sistema operativo (software)
UPE - Universidade de Pernambuco (Recife, Pernambuco)
USA - United States of America
USAID - Agência Norte-Americana de Ajuda aos Países em Desenvolvimento (EUA).
USD - Moeda norte-americano (dólar)
UTI - Unidade de Tratamento Intensivo
Web - World Wide Web (WWW, serviço da Internet)
WHO - World Health Organization (ou OMS - Organização Mundial de Saúde)
Y2K - Problema de software da mudança do milénio ou bug do milénio (ano 2000)
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Capítulo 1
"There are four ways of treating problems: 1) absolution a problem is to ignore it and hope it will go away or solve
itself; 2) resolution - a problem is to do something that
yields an outcome that is good enough, that satisfies; 3)
solution - a problem is to do something that yields the best
possible outcome, that optimizes; 4) dissolution - a problem
is to eliminate it by redesigning the system that has it".
RUSSELL ACKOFF (Ackoff's Best, p. 115)
1 Introdução
Nesta tese é apresentado um estudo sobre o impacto de sistemas de informação (SI)
integrados de gestão sobre o desempenho de serviços de instituições de saúde do Brasil
(SUS). O trabalho foi estruturado e desenvolvido em quatro etapas principais:
•
estudo dos assuntos da literatura relacionada à investigação (capítulo 1 a 5);
•
conceptualização do problema e descrição da metodologia utilizada (capítulo 6);
•
realização da investigação: estudos de caso (2) e questionários (capítulos 7 e 8);
•
discussão de resultados e conclusões da investigação (capítulos 9 e 10).
Este capítulo apresenta uma visão geral do estudo, define elementos conceituais e a forma
como o estudo foi desenvolvido. Inicialmente, discute o problema da investigação,
destaca necessidades de optimização de recursos para a saúde no Brasil e em outros
países, bem como destaca necessidades de melhorar a eficiência e a qualidade dos
serviços nas instituições. Em seguida, apresenta as questões de investigação que
nortearam o estudo e mostra a estrutura da tese com base nos capítulos (Figura 1.2). Por
fim, discorre sobre a importância dos resultados do estudo para as áreas envolvidas (SI,
Saúde), sobre os impactos de SI integrados de gestão sobre serviços de saúde do SUS.
1 Introdução
1
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
1.1 O problema: Contextualização
A importância da racionalização e da eficiência dos recursos da saúde em países pobres,
como o Brasil, é fundamental. Mesmo em países com níveis de desenvolvimento social e
económico superiores, autoridades, gestores e pesquisadores estão preocupados em
desenvolver políticas para diminuir os custos, aumentar a eficiência, o custo-benefício e
melhorar a qualidade e a satisfação da oferta de serviços de saúde.
O Brasil possui actualmente 170 milhões de habitantes, onde a maioria utiliza os serviços
públicos de saúde que consomem considerável volume de recursos financeiros do
Governo, conforme informações constantes da Tabela 1.1. Como consequência, nos
últimos anos o governo tem dado prioridade a medidas de controlo, que visam minimizar
os gastos e maximizar o atendimento e a qualidade dos serviços do Sistema Único de
Saúde (SUS), do Ministério da Saúde.
Indicador
Instituições da rede pública do SUS e prestadores de serviços
Unidade
Instituição
Valor
6.449
Leito
487.338
Factura
1.028.184
Valor pago pelos internamentos hospitalares (AIH, factura)
USD
232.658.320
Média de valor pago por internamento de paciente
USD
226,28
Número de instituições da rede de atendimento de ambulatórios
Instituição
54.078
Número de consultórios da rede de ambulatórios e prestadores
Sala
108.215
Quantidade de leitos da rede hospitalar do SUS
Autorizações de internamentos hospitalares pagas (AIH, factura)
No. de atendimentos ambulatoriais (consulta, exame, terapia)
Atendimento 116.512.708
Recursos pagos por atendimentos de pacientes de ambulatórios
USD
235.614.900
Média de valor pago por atendimento de ambulatório
USD
2,02
Total: internamentos mais atendimentos de ambulatórios
USD
468.275.220
[Conversão de moedas: 1 Real (R$) = 0,56 USD, Abril/2000]
Tabela 1.1 Gasto em abril/2000 com pacientes da rede pública de saúde (SUS).
(Fonte: DATASUS/Ministério da Saúde).
(AIH - Autorização de Internamento Hospitalar, sistema SUS).
1 Introdução
2
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Sobre problema semelhante, em Portugal, provedores de saúde e autoridades estão a
discutir formas para optimizar os serviços de saúde, diminuir as listas de espera e
melhorar a eficiência do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Especialistas e o Governo
português têm feito abordagens que coincidem com os exemplos do Brasil e de outros
países. A esse respeito, em artigo no periódico Diário de Notícias (12/Junho/2001), o
Presidente da República, Doutor Jorge Sampaio, declarou:
"[...] É verdade que a evolução dos sistemas de saúde tem acompanhado as
dinâmicas sociais e a própria evolução da economia em todo o mundo. Os
resultados em saúde transformaram-se num dos mais relevantes indicadores do
progresso das sociedades... Mas, há um revés. Comparações internacionais
também revelam que a prestação de cuidados de saúde em Portugal envolve custos
excessivos relativamente aos resultados obtidos e, portanto, inequívocas
ineficiências".
Na Suécia, por exemplo, cada vez mais aumentam exigências de eficiência em
saúde, onde se buscam possibilidades de melhoria da utilização dos recursos
existentes e o aumento da produtividade dos serviços públicos de saúde [Marinho e
Façanha 2000]. No Reino Unido, a racionalização de custos e a procura da
eficiência dos cuidados de saúde continuam a serem perseguidos pelo governo
inglês, como afirmam Crombie e Davies (1999, p. 9):
"[…] Concerns about controlling the extent of spending have been a feature
of the NHS since its inception. For most its 43 years, and certainly for the
whole of the past quarter century, the dominant issue in the NHS has been its
cost … it is now widely recognized that public expectations of health care in
an affluent society rise consistently and relentlessly".
Portanto, esse problema é mundial, complexo e difícil. A solução possui vários
componentes e um desses é a tecnologia da informação (TI), por meio dos sistemas de
informação (SI), que podem apoiar a organização, o controlo e o funcionamento dos
serviços de saúde. Assim, a utilização de TI e SI pode influenciar a racionalização dos
recursos, o aumento da eficiência, e o combate a desperdícios e fraudes de prestadores de
1 Introdução
3
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
serviços [Carvalho 1997]. Dentre os tipos de instrumentos informáticos, hoje no Brasil se
utiliza um conjunto variado de ferramentas, desde os produtos simples até os sistemas
informáticos completos, e.g., os sistemas integrados de gestão organizacional - os
denominados sistemas ERP (Enterprise Resource Planning), amplamente utilizado hoje
em outros tipos de organização.
Relativamente a SI integrados de gestão organizacional (ERP), cuja presença vem
aumentando no sector de saúde do Brasil e de outros países, sabe-se que são produtos
complexos e caros, porém, são eficazes e produzem resultados indispensáveis de apoio à
gestão das organizações. Consomem razoáveis recursos nos processos de implementação,
adaptação e exploração, do qual resultam necessidades de realização de investigações
específicas, não só em termos de avaliação de custos financeiros, mas também sobre os
benefícios quantitativos e qualitativos que podem produzir para instituições de saúde,
utilizadores e utentes. Além dos problemas comuns a todo tipo de organização, a
adaptabilidade de ferramentas integradas em instituições de saúde tem um maior grau de
complexidade [Soh et al. 2000].
1.2 Objectivos do estudo
Diante dos custos envolvidos, os resultados precisam de ser traduzidos em termos de
benefícios, de forma a permitir a escolha de alternativas para ajudar a melhorar a
qualidade e a eficiência de serviços de saúde e também para racionalizar a aplicação de
recursos financeiros na saúde, cujos montantes são elevados e motivos de discussões por
autoridades do governo e a sociedade. No que se refere á utilização de SI integrados de
gestão em serviços de instituições de saúde (SUS), gestores apresentam questões do tipo:
•
Os benefícios de SI integrados utilizados na saúde justificam os custos?
•
Os níveis de eficiência e qualidade dos serviços de saúde aumentam
significativamente quando ferramentas de SI são utilizadas?
•
Além de benefícios quantitativos, que benefícios qualitativos surgem quando SI
integrados são utilizados em serviços de saúde?
•
O nível do desempenho de serviços de saúde aumenta com a adopção de SI
integrado de gestão?
1 Introdução
4
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Portanto, centrado em questões deste tipo relativamente à utilização de SI integrados em
serviços de saúde, o objectivo deste estudo é identificar e avaliar benefícios quantitativos
(e.g., custo, custo-benefício, produtividade, custo de stocks) e benefícios qualitativos
(e.g., eficiência, qualidade, satisfação), relativamente a impactos da utilização de SI
integrados de gestão em serviços de instituições de saúde do SUS.
Assim, o estudo visa produzir resultados que podem dar suporte à implementação
/utilização de acções operativas e de economia relativamente à melhoria de eficiência e
qualidade de serviços de saúde, o que poderá, portanto, influenciar em aumento de níveis
de satisfação de utentes e adicionar um vector de maior desempenho em relação à
utilização de SI integrado de gestão em serviços de instituições de saúde do SUS.
1.3 Questões de investigação
A solução do problema deste estudo possui vários componentes e um desses é a adopção
/utilização de SI/SI, nomeadamente, os SI integrados de gestão, em serviços de saúde do
SUS. A utilização desse tipo de SI em saúde vem aumentando a cada dia e pode
influenciar na racionalização de recursos e no aumento de eficiência e qualidade dos
serviços.
Porém, sabe-se que esse tipo de software é complexo, caro e apresenta dificuldades de
implementação, principalmente, em organizações específicas como hospitais [Soh et al.
2000]. Ferramentas integradas consomem muitos recursos em implementação, adaptação
e exploração, portanto, surgem necessidades de realização de investigações específicas.
Assim, com foco em instituições de saúde do Brasil, é oportuno a realização de estudo
sobre a utilização dessas ferramentas de SI, para obtenção de respostas relativas questões
de investigação do Quadro 1.1.
1 Introdução
5
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Q1 (Eficiência, Qualidade, Custo-benefício): Instituição pública de saúde que utiliza SI
integrado de gestão apresenta melhores níveis de eficiência, qualidade e custobenefício em relação a serviços de saúde oferecidos com o apoio dessas
ferramentas?
Q2 (Benefícios: Qualitativos, Quantitativos): Instituição pública de saúde que utiliza SI
integrado de gestão apresenta melhores benefícios quantitativos e qualitativos para
pacientes, utilizadores e gestores da instituição?
Q3 (Satisfação): Instituição pública de saúde que utiliza SI integrado de gestão apresenta
melhores níveis de satisfação de pacientes, utilizadores e gestores, em relação aos
serviços de saúde oferecidos?
Q4 (Custos): Os custos de SI integrados de gestão são factores impeditivos de adopção
desse tipo de software em instituições públicas de saúde?
Q5 (Adaptação): Os SI integrados de gestão são ferramentas funcionalmente adaptáveis
a actividades, serviços, ambientes e instituições públicas de saúde?
Q6 (Desempenho): Com relação à utilização de SI integrados de gestão, que classes de
indicadores podem ser utilizadas para avaliar o desempenho de serviços de saúde?
Quadro 1.1 Questões de investigação.
Por conseguinte, pretende-se responder a estas questões, por meio do estudo da literatura,
desenvolvimento de estudos de caso /questionários em instituições de saúde (SUS), com
base em análises e discussões de resultados da investigação, conforme ilustra a Figura
1.1.
1 Introdução
6
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Estudo da literatura:
SI, SI integrados e
utilização de SI em
Saúde
Estudos de caso de
utilização de SI em
serviços de Saúde
Instituições
de Saúde
Resultados sobre
impactos de
utilização de SI em
serviços de Saúde
Questionários sobre
utilização de SI em
serviços de Saúde
Figura 1.1 Perspectiva do desenvolvimento da pesquisa.
1.4 Relevância do estudo
É inquestionável o apoio de ferramentas de SI integrados de gestão (sistemas ERP) no
funcionamento e modernização das organizações. A prática e a tendência dos mercados
mostram que esse tipo de software se firma cada vez mais em empresas de todos os
sectores de negócio. Na área de saúde ocorre o mesmo, as instituições de saúde mais
organizadas foram as primeiras a optarem por software integrado de gestão em
actividades administrativas e em apoio à realização dos próprios serviços clínicos.
Porém, sabe-se que a tecnologia de SI/TI não avança de modo uniforme nos diversos
sectores da sociedade. As áreas de negócio mais organizadas que têm mais recursos, são
justamente as que mais rapidamente absorvem esse tipo de tecnologia. A saúde,
comparativamente a outros sectores, tem optado lentamente por esses produtos. Nota-se
que existem hospitais onde as actividades clínicas e a qualificação de especialistas
médicos são excelentes enquanto as actividades de SI ficam aquém do desejado. Isto
1 Introdução
7
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
muitas vezes mascara a eficiência, a qualidade e a satisfação dos serviços clínicos
oferecidos pelas instituições a seus utentes.
Contudo, neste trabalho estuda-se uma parcela de instituições de saúde do SUS, um
sector crítico em termos funcional, administrativo e de gestão. Tomou-se os maiores e
melhores hospitais do SUS, pois só esses possuem ferramentas considerados integradas.
No entanto, isto foi necessário, porque daí se pode estender alguns resultados que podem
ser úteis na condução do problema em hospitais menores, logicamente, também carentes
em termos de apoio funcional, administrativo e de suporte à gestão.
Outro ponto relevante deste estudo é a situação geográfica onde se desenvolve: o
Nordeste do Brasil, que abrange dez Estados e é a região mais pobre do país. O estudo se
baseia, principalmente, na rede de hospitais do Recife (Pernambuco), que concentra o
maior índice populacional do Nordeste, onde se constatou necessidades de realização de
estudo desse tipo. Os resultados podem ser utilizados para subsidiar e apoiar outras
investigações ou projectos de melhoria de serviços da rede de instituições públicas de
saúde da cidade do Recife, do Estado de Pernambuco e da Região Nordeste.
Finalmente, a Região Metropolitana do Recife é considerada o segundo "pólo de saúde"
do Brasil (o primeiro é São Paulo), que conta com muitos profissionais médicos,
hospitais, clínicas, actividades, serviços e não conta, até agora, com estudo que tenha
focado esta linha de investigação. Portanto, os resultados poderão ser úteis para apoiar
instituições de saúde em processos de decisão, adopção e implementação de SI integrados
de gestão, por conseguinte, poderão contribuir na melhoria de serviços oferecidos à
população pela rede de hospitais do SUS.
1.5 Estrutura da tese
A tese foi estruturada em três secções principais, conforme mostra a Figura 1.2:
•
estudo da literatura sobre SI, SI integrado, utilização de SI em serviços de saúde
no Brasil e em outros países (capítulos 2 a 5);
•
definição de elementos e da metodologia de investigação (capítulo 6);
1 Introdução
8
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
•
realização da investigação, análise dos resultados e conclusões (capítulo 7 a 10).
1 Introdução
2 Avaliação do sucesso de
4 Avaliação de desempenho de
sistemas de informação
SI de serviços de saúde
3 Sistemas de informação
5 Utilização de SI/TI em
integrados de gestão
serviços nacionais de saúde de
organizacional
vários países
6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo
8 Análise de resultados sobre
7 Analise de resultados sobre SI
SI de serviços de saúde:
de serviços de saúde:
Questionários
Estudos de caso
9 Discussão dos resultados
10 Conclusões
do estudo
Figura 1.2 Estrutura da tese.
1 Introdução
9
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Resumidamente, os demais capítulos abordam os seguintes assuntos:
O capitulo 2 trata o processo de avaliação de sucesso de SI em âmbito geral. Aborda a
importância da avaliação de SI no contexto organizacional, discute a mudança de foco
ocorrido no processo de avaliação e discute as fases e a influência do estudo de DeLone e
McLean (1992) em avaliação de sucesso de SI; apresenta tipos, dificuldades e
implicações de modelos de avaliação. Por fim, apresenta características de modelos de
sucesso de SI que tiveram como base a linha do estudo de DeLone e McLean (1992).
O capítulo 3 trata os SI integrados (ERP) na gestão das organizações. Inicia definindo a
função de coordenação e integração em gestão da informação no contexto
organizacional; entra na discussão dos sistemas ERP, quando discorre sobre a estrutura,
os problemas, os custos e os benefícios desse tipo de ferramenta.
O capítulo 4 retorna ao foco da avaliação dos SI, agora centrado na caracterização e
tipificação de SI de serviços de saúde. Trata os SI de serviços de saúde do Brasil e aborda
sobre os serviços de saúde de Portugal e da Inglaterra, para melhor posicionamento da
investigação. Em seguida discute a avaliação do desempenho de SI de serviços de saúde,
aborda as dificuldades de avaliação de SI nessa área, direccionadores e indicadores de
avaliação de serviços e programas de qualidade de instituições de saúde.
O capítulo 5 apresenta um conjunto de estudos sobre a utilização de sistemas
informatizados em serviços nacionais de saúde de alguns países, e.g., Singapura,
Filipinas, Nigéria, Moçambique, Estados Unidos (2), Canadá, Nova Zelândia e Inglaterra.
Isto serviu para estabelecer comparações com elementos deste estudo.
Capítulo 6 descreve a metodologia de desenvolvimento do estudo, ou seja, conceitua
indicadores de desempenho de serviços em relação a SI integrados de gestão, apresenta o
modelo de investigação, faz o enquadramento do estudo no modelo de DeLone e McLean
1 Introdução
10
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
(1992), define as classes e o conjunto de indicadores da investigação, mostra as fases de
desenvolvimento da investigação.
O capítulo 7 apresenta a análise de resultados dos estudos de caso, relativamente à
utilização de SI integrados de gestão em serviços de instituições de saúde, no Hospital
Universitário Oswaldo Cruz (Recife) e no Hospital de Traumatologia e Ortopedia (Rio de
Janeiro). Analisa os resultados sobre os ambientes, unidades /serviços de saúde,
utilizadores entrevistados, classes e indicadores de SI orientados à saúde.
O capítulo 8 apresenta a análise dos resultados dos questionários sobre os indicadores de
desempenho de SI em serviços de saúde. Discute os resultados de caracterização de
instituições /inquiridos e dos indicadores /categorias (A a E) de desempenho de SI classifica os melhores e os piores indicadores das categorias e da pesquisa.
O capítulo 9 apresenta a discussão global dos resultados do estudo, com base nas
questões de investigação, nas informações dos estudos de caso (capítulo 7) e dos
questionários (capítulo 8), comparativamente à definição de elementos da metodologia
utilizada (capítulo 6).
Por fim, o capítulo 10 apresenta um conjunto de conclusões sobre o estudo e algumas
sugestões sobre futuras investigações nesta área e destaca os contributos do estudo para
as instituições de saúde do SUS.
1 Introdução
11
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Capítulo 2
"Comment voulez-vous gouverner un pays qui a deux cent
quarante-six variétés de fromage?"
CHARLES DE GAULLE
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
Este capítulo trata aspectos da avaliação do sucesso de sistemas de informação (SI).
Apresenta visões sobre importâncias, dificuldades, necessidades e esforços empreendidos
em avaliação de medidas de sucesso de SI. Faz abordagens sobre estudos desta área e
foca o trabalho de DeLone e McLean (1992), adoptado como linha básica no
desenvolvimento deste estudo. Procurou-se estruturar este capítulo estabelecendo-se
linhas de apoio em investigações antecedentes e consequentes ao estudo de DeLone e
McLean (1992).
Com o objectivo de esclarecer dificuldades que o problema encerra e criar alternativas
para formulação de soluções condizentes com a investigação, mostram-se diferentes
pontos de vista de pesquisados relativamente a métodos, processos e medidas de sucesso
de SI. Para melhor entendimento de limitações, contextos, características e aplicabilidade
de modelos desta linha de investigação, apresentam-se alguns modelos homólogos ou
derivados do modelo de DeLone e McLean (1992), igualmente formulados para
avaliação de sucesso de SI em ambientes organizacionais.
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
12
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
2.1 Introdução
Segundo White e Bytheway (1996), na história dos SI nas organizações é provável que
existam mais insucessos que sucessos dos SI, relativamente aos diversos grupos de
utilizadores. E se utilizadores forem interrogados sobre as ferramentas de SI usadas em
seus departamentos, provavelmente, essas pessoas exibirão um certo grau de indiferença.
Muitos desconhecem os recursos de informação da organização onde trabalham. Sabe-se
que, com o emprego de metodologias e recursos tecnológicos actuais, os especialistas são
capazes de conceberem boas ferramentas de software, que podem ser utilizados com
sucesso. Por conseguinte, será que os SI desenvolvidos actualmente não contemplam as
reais necessidades e as expectativas requeridas pelos utilizadores finais?
No entender de White e Bytheway (1996), os gestores de projectos de SI consideram
sucesso quando um projecto é levado a cabo dentro do prazo previsto, sem muitas
dificuldades. Porém, os utilizadores finais não conhecem meios para julgarem o que é um
SI avançado tecnologicamente. No entanto, em suas visões do trabalho, eles são as
pessoas mais indicadas para avaliarem os benefícios para o negócio em que actuam
[White e Bytheway 1996, p., 74; Santos 1998, p. 126]. Provavelmente, a avaliação de
sucesso de SI é uma actividade mal entendida por profissionais. Nota-se que
desenvolvedores de SI precisam de compreender o que significa visão de sucesso na
óptica de utilizadores, ou seja, conhecer os múltiplos factores que afectam suas realidades
nos contextos organizacionais. Isto é, portanto, um indicativo que novos estudos devem
perseguir resultados que apontem para maior equilíbrio entre visões de profissionais de
SI, necessidades e expectativas de utilizadores finais.
2.2 Importância da avaliação de SI no contexto organizacional
O papel das tecnologias de informação (TI) nas organizações contemporâneas continua a
crescer em abrangência e em complexidade, o que dá maior responsabilidade ao
investigador e ao profissional de SI relativamente à avaliação de sucesso (ou insucesso)
dessas ferramentas, face às grandes dificuldades teóricas, metodológicas, recursos e
variedade de resultados envolvidos nesse cenário [Garrity e Sanders 1998]. Em
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
13
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
consequência, torna-se crucial a necessidade de desenvolver teorias e critérios de
avaliação de medidas de sucesso de SI aplicados ao trabalho.
Em ambientes organizacionais, cada vez mais empresas têm de enfrentar grandes
mudanças de mercados competidores, o que exige decisões rápidas. Portanto, nesse
processo dinâmico e crescente, os SI representam elementos importantes de apoio à
geração de soluções para as instituições.
Segundo Moura (1997), a adopção de qualquer SI nas organizações levanta vários
problemas. Apesar das potenciais recompensas serem grandes, os riscos e a incerteza
envolvidos nesse tipo de recurso são igualmente significativos. Acrescenta o autor: "[...]
académicos e não académicos são unânimes em afirmar que a avaliação de sucesso de SI
é tarefa particularmente difícil mas, ao mesmo tempo, é essencial responder a esses
problemas" (Moura 1997, p. 3).
Na avaliação de SI torna-se importante considerar a expansão de horizontes e de
perspectivas sobre os múltiplos pontos de vista relativamente às propriedades de um SI
de sucesso. Referindo-se à perspectiva sociotécnica, Garrity e Sanders (1998) afirmam
que, quando essa é ignorada na concepção do SI, aumenta o risco de implementação de
solução desvinculada com o comprometimento do utilizador e com as necessidades da
organização. Perspectiva sociotécnica, refere-se à satisfação no trabalho e em outras
necessidades intrínsecas e cognitivas de interesses dos utilizadores finais, que implicam
mudanças na organização por meio de optimização de actividades, treinamento,
aprendizagem, qualificação profissional, as quais contribuem para o crescimento
profissional de utilizadores e influenciam a melhoria do desempenho da organização.
2.3 Mudança de foco na avaliação de sucesso de SI
Segundo Goodhue e Thompson (1995), as primeiras investigações dos impactos dos SI
foram sobre os efeitos da introdução das tecnologias da informação (TI) nas empresas e
tratam, predominantemente, de produtividade, dimensão de tarefas, desempenho
individual ou alguns atributos de abrangência organizacional, tais como centralização,
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
14
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
descentralização de recursos tecnológicos. Os resultados dos primeiros estudos nessa área
indicam que os efeitos dos SI afectam os resultados do trabalho, mas esses resultados são
complexos e permeados de outros valores [Joshi e Rai 2000]. Na visão de Symons
(1990), King e Kraemer (1986), SI pode ser melhor entendido quando visto não só os
recursos técnicos do produto mas também os aspectos sociais envolvidos. Portanto, para
melhor compreensão desse processo faz-se necessário o estudo de modelos de SI
relativamente a recursos técnicos envolvidos, actividades do negócio e resultados típicos
dos trabalhos desenvolvidos nas organizações.
No entender de Sarafeimidis e Smithson (2000), a investigação sobre a avaliação de SI
vem sendo dominada por um positivismo científico pragmático. A concepção tradicional
(racional-formal ou funcionalista) vê a avaliação de SI como um julgamento externo,
trata-o como se fosse isolado dos efeitos organizacionais e humanos, quando é dada
excessiva ênfase a aspectos tecnológicos e a resultados contabilísticos. Segundo esses
autores, assim procedendo, inibem-se valores qualitativos importantes de suporte às
actividades da organização. Portanto, "[...] Avaliação de SI é um processo social
entrelaçado por resultados formais e resultados informais sobre o qual diferentes actores
emitem juízo de valores" (Sarafeimidis e Smithson 2000, p. 94).
Muitos autores têm enfatizado que avaliação de SI poderia tornar-se mais completa com a
utilização de epistemologia interpretativa, a que oferece uma estrutura de análise que
auxilia no entendimento e na valoração dos sentidos atribuídos por indivíduos ao estudo
do fenómeno [McLean 1973, Hamilton e Chervany 1981, Johnston e Vitale 1988,
DeLone e McLean 1992, Ghorab 1997, Garrity e Sanders 1998]. A avaliação interpretiva
da qualidade do SI ajuda a envolver uma variedade maior de grupos de utilizadores, bem
como, evidencia entendimento e aprendizagem sobre os objectos envolvidos
[Sarafeimidis e Smithson 2000].
Segundo Myers et al. (1997), no final da década de 70 surgiram artigos que discutiam a
necessidade de avaliar a contribuição da função SI nas organizações [King e Rodriguez
1978, Matlin 1977, Rolefson 1978]. No princípio, as investigações de análise de medidas
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
15
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
de sucesso de SI concentraram-se em considerações económicas e ideias de que seriam
necessárias múltiplas medidas para o desenvolvimento de um quadro mais claro sobre o
problema. Os primeiros estudos abordavam medidas de funcionalidade e de desempenho
de sistemas computacionais. Por exemplo, o estudo de Borovits e Neumann (1979) que
descreve índices de capacidade, tempo de resposta, percentual de overhead,
confiabilidade, utilização computacional do sistema, tempo consumido pelo software,
velocidade e disponibilidade de recursos de hardware e de software.
McLean (1973) foi um dos primeiros investigadores a chamar atenção para uma mudança
do foco de avaliação de sucesso de SI, quando advogava mudanças de objectivos
computacionais para perspectivas organizacionais, "[...] doing the right thing rather than
doing the thing right" (McLean 1973, in Myers et al. 1997, p. 7). Para correcção de
perspectivas, além do envolvimento de profissionais de computação seria necessário
incorporar profissionais de outras disciplinas, bem como levar em conta os objectivos e
as metas perseguidas pelas organizações. O autor diz que eficiência e eficácia são
diferentes, portanto, requerem medidas distintas. Uma função eficiente de SI não é
necessariamente uma função eficaz. Eficiência refere-se a requisitos internos da função
SI, enquanto eficácia requer uma visão externa. Por exemplo, uma medida de eficiência
de uma função SI pode ser o número de tarefas concluídas em unidades de tempo; e uma
medida de eficácia de função SI pode ser o impacto da informação no apoio do trabalho
dos utilizadores finais. Conclui o autor: "[...] eficiência está relacionada com fazer coisas
de forma correcta, i.e., correctamente; eficácia está relacionada com fazer coisas certas"
(McLean 1973, in Myers et al. (1997), p. 7).
Nessa mesma linha, Lucas (1972) apresentou a ideia de participação de utilizadores na
avaliação da função SI. Na década de 80 outros autores sugeriram avaliações de SI por
meio de inclusão de pontos de vista de avaliadores de diferentes disciplinas. Os estudos
de Hamilton e Chervany (1981a, 1981b) focam nessa direção.
Garrity e Sanders (1998) afirmam que o sucesso de SI pode ser avaliado de múltiplas
perspectivas e formas. No nível organizacional, o sucesso de SI deve ser avaliado
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
16
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
utilizando-se métricas relacionadas com o desempenho organizacional, ou seja,
contributos do SI relativos a lucratividade, participação no mercado, retorno de
investimento, satisfação de clientes, qualidade de serviços; e no nível de processos e
funções, as avaliações podem ser feitas em termos da eficiência de utilização de recursos
e de redução de tempos de ciclos de processos, o que coincide com a visão de McLean
(1973); finalmente, no nível individual devem ser realizadas análises relativamente à
utilização do sistema e à satisfação dos diversos tipos de utilizadores.
2.4 Evolução de avaliação de sucesso de SI
Segundo DeLone e McLean (1992), na Primeira Conferência Internacional de Sistemas
de Informação (ICIS), Keen (1980) lançou as seguintes questões, que apresentou como
importantes a serem resolvidas sobre SI de gestão organizacional (MIS), para
estabelecimento de uma área de investigação coerente:
(1) Quais são as disciplinas de referência para MIS?
(2) Qual é a variável dependente de sucesso de SI?
(3) Como SI pode estabelecer uma tradição cumulativa de investigação?
(4) Qual é a relação de investigação de SI com informática e com prática?
(5) Onde poderiam investigadores de SI publicar seus resultados?
DeLone e McLean (1992) optaram por tratar a questão dois relativamente a qual variável
dependente na investigação do sucesso de SI. A partir de então, vários investigadores
tomaram essa abordagem e acrescentaram outras contribuições ao trabalho destes autores
(e.g., Ballantine et al. 1996, Moura 1996, Ghorab 1997, Myers et al. 1997, Seddon 1997,
Jennex 1998, Teo e King 1999, Hedman e Borell 2002). Estudos desta linha ajudaram a
esclarecer as questões lançadas no ICIS por Keen (1980) e portanto, têm fortalecido a
então tradição cumulativa à investigação de SI, notadamente no campo das organizações.
No entender de DeLone e McLean (1992), se investigações em SI pretendem construir
contribuições para utilizações práticas, é essencial uma boa definição da medida de
resultados, ou seja, a definição da variável dependente. No entanto, definir variável
dependente em SI é importante mas não é tarefa fácil. A avaliação prática de SI envolve
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
17
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
políticas, processos e resultados organizacionais distintos, que podem ser vistos de vários
ângulos, formas e dimensões. Isso produz vários tipos de medidas e o emprego de
diferentes estratégias de avaliação e análise. Afirmam estes autores: "[...] sem uma boa
definição da variável dependente muitas investigações de SI são puramente
especulativas." (DeLone e McLean 1992, p. 61).
2.4.1 Primeiras iniciativas de avaliação da informação
Em trabalho pioneiro sobre teoria da comunicação, Shannon e Weaver (1949) sugeriu
três níveis, para o melhor entendimento dos mecanismos de produção, transmissão e
avaliação da informação. Segundo estes autores, os níveis são: nível técnico que se refere
à exactidão e eficiência do sistema que produz a informação; nível semântico, que trata
da aplicabilidade ou sucesso da informação relativamente ao significado desejado; e nível
de eficácia /eficiência, que se refere ao efeito da informação sobre o receptor ou
utilizador (Figura 2.1).
Com base no trabalho de Shannon e Weaver (1949), Mason (1978) tratou eficácia como
influência e definiu o nível de influência da informação como sendo: "[...] uma
hierarquia de eventos que ocorrem na recepção final da informação no SI, que podem
ser utilizados para identificar os vários recursos de medidas de saída no nível de
influência" (DeLone e McLean 1992, p. 61). Nessas séries de eventos de influências
incluem-se o receptor da informação, uma avaliação e utilização da informação, os quais
contribuem para mudança de comportamento do receptor e mudança de desempenho do
sistema (Figura 2.1).
Segundo DeLone e McLean (1992), o conceito de níveis da teoria da comunicação
definidos por Shannon e Weaver (1949) demonstra a natureza serial da informação (i.e.,
uma forma de comunicação). O SI cria informação, que é comunicada ao receptor, e este
é então influenciado ou não pela informação. De acordo com a teoria da comunicação,
nesse processo a informação flui através de estágios, partindo da produção até a
utilização, quando então produz influência na forma de desempenho individual ou
desempenho organizacional do sistema.
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
18
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Assim, com base nos estudos anteriores e valendo-se de princípios da teoria da
comunicação, DeLone e McLean (1992) classificaram e ordenaram medidas de sucesso
de SI em categorias ou dimensões, o que alguns investigadores consideram uma evolução
ou paralelismo de modelos precedentes [Ballantine et al. 1996; Myers et al. 1997].
Níveis
Shannon
& Weaver
(1949)
Mason
(1978)
DeLone
e McLean
(1992)
Dimensões
de Sucesso
de SI
Técnico
Semântico
Produto
Produção
Qualidade
do
sistema
Qualidade
da
informação
Eficácia ou eficiência
Recepção
Utilização
Influência
no
receptor
Satisfação
do
utilizador
Impacto
individual
Influência
no
sistema
Impacto
organizacional
Figura 2.1 Níveis de informação e categorias de medidas de sucesso de SI.
(Fonte: DeLone e McLean (1992), adaptado).
A Figura 2.1 mostra os três níveis de informação de Shannon e Weaver (1949) juntos
com a expansão dos níveis de eficácia ou influência de Mason (1978). Segundo
Ballantine et al. (1996) e Myiers et al. (1997), esses conceitos contribuíram com a
evolução para as seis categorias distintas ou dimensões de medidas de sucesso de SI de
DeLone e McLean (1992): qualidade do sistema, qualidade da informação, utilização,
satisfação do utilizador, impacto individual, impacto organizacional (Figura 2.2).
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
19
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
2.5 Influência do modelo de DeLone na avaliação do sucesso de SI
Até à década de 80 muitos pesquisadores vinham discutindo os vários aspectos de
sucesso de SI no contexto organizacional, quando então estabeleciam difíceis
comparações e panoramas divergentes para uma tradição cumulativa de investigação
nessa área [Ballantine et al. 1996]. Na década seguinte, o estudo de DeLone e McLean
(1992) relativo a vários aspectos de SI, consolidou investigações prévias sobre o assunto,
classificou e agrupou medidas de sucesso de SI e apresentou um modelo básico. Esse
estudo representa um contributo importante para o desenvolvimento de investigações de
avaliação de sucesso de SI, e é considerado por muitos autores como o ponto de partida
para investigações empíricas e teóricas da área. Com base em estudos conceptuais e
empíricos, DeLone e McLean (1992) revisaram 180 artigos, organizaram e criaram
classes de acordo com taxonomias e dimensões identificadas. Centrados na informação
de aspectos de sucesso, estruturaram um modelo descritivo "temporal-causal" de medidas
de sucesso de SI (Figura 2.2).
Qualidade
do
Sistema
Utilização
Impacto
Individual
Qualidade
da
Informação
Impacto
organizacional
Satisfação
do
Utilizador
Figura 2.2 Modelo de medidas de sucesso de SI.
(Fonte: DeLone e McLean (1992), adaptado).
Parte dos pesquisadores interessam-se por influências que os produtos da informação
podem exercer em decisões gerenciais (impacto individual); outros em níveis de
utilização do SI no trabalho e, portanto, têm manifestado preocupações com os efeitos do
produto da informação no desempenho dos sistemas nas organizações (impacto
organizacional). Surgiram depois outros pesquisadores nesta linha que procuraram
detalhar e explorar aspectos ou sub-dimensões de medidas de sucesso de SI [Ballantine et
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
20
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
al. 1996, Moura 1996, Ghorab 1997, Myers et al. 1997, Seddon 1997, Jennex et al. 1998,
Teo e King 1999, Hedman e Borell 2002].
Na concepção de DeLone e McLean (1992), os investigadores devem utilizar medidas de
uma ou mais categorias do modelo, de acordo com os objectivos de estudo. Se o objecto
de interesse está em características do SI, então os investigadores têm focado a primeira
dessas categorias (qualidade do sistema). Outros têm escolhido o produto da informação
no que se refere a exactidão, tempo, significado (qualidade da informação). No nível de
influência, pesquisadores têm analisado a interacção do produto da informação com seus
receptores, os utilizadores e/ou decisões tomadas (utilização ou satisfação do utilizador).
Os trabalhos de Zmud (1979), Ives e Oslon (1984), precedentes ao estudo de DeLone e
McLean (1992), com base na literatura de SI, sugeriram medidas de sucesso que têm sido
utilizadas em muitas investigações empíricas. Num estudo de envolvimento de
utilizadores finais de SI, Ives e Oslon (1984) adoptaram duas classes de variáveis:
qualidade do sistema e aceitação do sistema. Em revisão de diferenças individuais, Zmud
(1979) considerou três categorias de medidas de sucesso de SI: desempenho do
utilizador, utilização do SI, satisfação do utilizador.
DeLone e McLean (1992) afirmam que as revisões de literatura de Zmud (1979), Ives e
Oslon (1984) criaram importante contribuição para a compreensão de medidas de sucesso
de SI. Os dois estudos preocuparam-se mais com investigação de variáveis independentes
(envolvimento do utilizador [Ives e Oslon 1984] e diferenças individuais [Zmud 1979],
do que com a variável dependente, ou seja, variável de medidas de resultado de sucesso
de SI, a qual foi o objectivo principal da investigação de DeLone e McLean (1992).
No entender de Seddon (1997), o estudo de DeLone e McLean (1992) produziu duas
contribuições importantes para a investigação de SI: a classificação em seis categorias ou
dimensões das múltiplas medidas de sucesso de SI; a criação de um modelo de
dependência "temporal-causal" de categorias de medidas de sucesso (Figura 2.2).
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
21
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
2.6 Dificuldades da avaliação do sucesso de SI
Pesquisadores têm tentado definir formas efectivas de avaliar o sucesso de SI aplicadas
aos processos organizacionais [Myers et al. 1997]. Esse problema foi muito debatido na
década de 70. Steers (1975) revisou a literatura sobre eficácia organizacional e notou que
medidas de desempenho de SI em organizações são multivariáveis, o que veio a ser
confirmado mais tarde por DeLone e McLean (1992). Após comparar dezessete modelos
de mutivariáveis da literatura, Steers (1975) concluiu que não havia consenso sobre o que
constitui um conjunto de medidas de desempenho de SI usuais ou consideradas válidas.
Segundo White e Bytheway (1996, p. 76): "[...] causas de dificuldades de insucesso de SI
estão no cerne do campo de gestão de projectos de desenvolvimento". Tal opinião é
também partilhada por Carvalho e Amaral (1993), quando identificaram uma área comum
de conflito de actividades organizacionais e actividades de desenvolvimento de SI, a que
denominaram "problemas de interface", decorrentes de dificuldades de comunicação
entre gestores e profissionais, pela existência de linguagens específicas de cada grupo.
Para minimizar dificuldades de convivência necessária de equipas de culturas distintas, os
autores afirmam que o planeamento do SI motiva o tratamento conjunto de actividades
comuns, o que pode resultar em desenvolvimento de SI de melhor qualidade (sucesso).
Estudos de Galloway e Whyte (1989) e Jones e Kydd (1988) sugerem que as causas de
dificuldades de sucesso de SI poderiam ser indicações de problemas implícitos sobre
incerteza (falta de informação), equívoco (falta de clareza, ambiguidade no projecto),
inconsistência e falta de coordenação entre elementos chave do projecto, que envolvem,
ferramentas de trabalho, tecnologia utilizada, profissionais informáticos, utilizadores
finais [Carvalho e Amaral 1993].
Miller (1989) também lança alguma dúvida sobre a capacidade dos métodos de avaliação
de sucesso de SI relativamente a produto e processo. No entender de Seddon (1997),
pode não ser possível avaliar o resultado do processo de forma exacta. Com relação ao
resultado do produto, este autor vê a utilização do SI como um indicador chave, mas
conclui que seu conteúdo é composto por um conjunto de significados, e questiona: a
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
22
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
utilização do SI é ampla ou discreta? A influência da informação é alternativa? Que efeito
tem a experiência do utilizador na utilização da informação? Que parte da informação
obtida é efectivamente utilizada?
Com o alargamento de perspectivas e objectivos de avaliação de sucesso de SI, em
decorrência da consideração dos múltiplos pontos de vista dos utilizadores, verificou-se a
existência de diferentes medidas, cujas identificações dependem de aspectos de
abordagens dos estudos de interesse. Segundo DeLone e McLean (1992), algumas dessas
medidas têm sido identificadas e utilizadas no trabalho, mas não estudadas
empiricamente; outras medidas têm sido avaliadas com o emprego de diferentes
instrumentos, o que dificulta comparações entre estudos.
2.6.1 Implicações da não uniformidade dos modelos
Na Figura 2.3, baseando-se no trabalho de Newman e Robey (1992), Seddon (1997)
ilustra dificuldades identificadas em processos de avaliação de sucesso de SI. A figura
destaca diferenças conceptuais entre modelo de causalidade (ou variância) e modelo de
processos. Modelo de causalidade pode ser testado empiricamente, por meio de colecta
de dados de um conjunto de casos e a correlação de valores por meio de técnicas
estatísticas (e.g., mínimos quadrados, regressão linear), para determinação de diferenças
de uma população.
Nos modelos de causalidade a variância pode ser considerada para os elementos de toda
a população. Neste tipo de modelo, resultados de variâncias de variáveis independente
são "necessária e suficientemente" causas das variáveis dependentes do modelo (Figura
2.3a). Contrariamente, operações sobre modelos de processos (Figura 2.3b), mostram que
certas combinações de eventos de uma sequência particular podem apresentar resultados
não esperados. Nesse caso, cada evento no modelo é "necessária mas não
suficientemente" causa para o evento seguinte ou efeito de evento anterior (Seddon 1997,
p. 241).
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
23
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Relativamente a esses tipos de modelos, há um exemplo conhecido na literatura [Mohr
1982] sobre transmissão de malária, que ilustra efeitos de eventos de modelo tipo
causalidade. Exemplo (Figura 2.3b): no evento (A) uma pessoa com malária é picada
pelo mosquito (que não possui a malária); (B) o parasita da malária desenvolve-se no
estômago do mosquito; (C) após algumas semanas de crescimento, parasitas novos da
malária entram na saliva do mosquito; (D) o mosquito com parasitas jovens em sua saliva
pica alguém e transmite a malária; (E) passados alguns dias os parasitas jovens da malária
adquirem maturidade no corpo da nova vitima; (F) finalmente, a nova vítima desenvolve
a malária. Assim, houve uma transmissão indirecta da doença.
Variável independente R
Variável dependente X
Processo de
inferência
Variável independente S
Variável independente T
Variável dependente Y
(a) Modelo de causalidade (ou variância)
Condições
antecedentes
Resultado
F
(b) Modelo de processos
Evento
A
Evento
B
Evento
C
Evento
D
Evento
E
Figura 2.3 Modelo de causalidade e modelo de processos.
(Fonte: Seddon (1997), adaptado).
No exemplo sobre transmissão de malária, o evento (C) não é causa do evento (D). A
ligação entre (C) e (D) explica que, se os eventos (A), (B), (C) ocorreram e (D) ocorre
então os eventos (E) e (F) provavelmente ocorrerão. Neste caso, caixas de eventos de
modelos de processos representam ocorrências ou não ocorrências de eventos discretos e
setas indicam sequências e não causalidade, ao contrário do que acontece em modelos de
causalidade. Mohr (1982), Newman e Robey (1992) recorreram a alguns tipos de
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
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Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
doenças para explicar que certas sequências de eventos de modelos de processos podem
implicar significados diferentes quando combinados, o que gera alguma imprevisibilidade
na avaliação desse tipo de modelo.
Na concepção de Seddon (1997), o constructo de DeLone e McLean (1992) combina
modelo de causalidade e modelo de processos, o que deu origem a parte dos estudos
subsequentes de reorientação de relações das dimensões para explicar o modelo original.
No entendimento deste autor, maiores dificuldades de aplicabilidade do modelo de
DeLone e McLean (1992) concentram-se na dimensão utilização, motivo pelo que tem
dado origem a novos estudos que tentam definir sub-dimensões de maior detalhamento
ou esclarecimento do modelo.
Apesar de enfrentar discordância, a literatura confirma que o estudo de DeLone e
McLean (1992) foi um contributo importante para o processo de determinação de
medidas de sucesso de SI. Porém, os próprios autores reconhecem que o investigador
deve cercar-se de certos cuidados ao seleccionar as medidas do objecto de estudo. Há
outras implicações sobre as dificuldades de avaliações de sucesso, por exemplo, Lucas
(1975) afirma que a não utilização do SI também representa um factor a ser considerado
na avaliação do sucesso. Contudo, lembra que muitos estudos têm assumido que a
maximização de utilização de SI representa sucesso, o que, necessariamente, não é
verdade. Há casos em que sistemas são muito utilizados mas os resultados produzidos
não representam benefícios significativos para as organizações proprietárias.
2.7 Avaliação do sucesso de SI no contexto organizacional
Alguns investigadores têm evitado tratar o sucesso de SI em relação ao desempenho das
organizações, devido a dificuldades em isolar outros efeitos sobre o SI, que também
influenciam o desempenho organizacional [Ackoff 1969, DeLone e McLean 1992,
Ballantine et al. 1996, Garrity e Sanders 1998, Hedman e Borell 2002]. Ackoff (1969)
trata o problema e tenta resolver dificuldades e incertezas por meio da definição de um
conjunto de variáveis livres (externas à organização), as quais representam influências
externas sobre o desempenho dos SI nas organizações. Ballantine et al. (1996)
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
25
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
apresentam raciocínio análogo, quando definem filtros e factores exógenos para
representar tais influências externas sobre o SI. Hedman e Borell (2002) propõe um
modelo de competição de valores (CVM) composto pela interacção de quadro submodelos: relações humanas (HR), processos internos (IP), metas racionais (RG) e
sistemas abertos (OS).
Segundo Ishman (1998), o modelo de DeLone e McLean (1992) é multidimensional em
termos de níveis e de análise de medidas. Impacto individual, qualidade do sistema e
qualidade da informação são consideradas dimensões importantes relativamente à
satisfação do utilizador; a utilização do sistema tem sido a dimensão mais investigada.
Conceptualmente, utilização do sistema é fácil de entender, todavia, em termos de
multiplicidade de medidas e análise de resultados, deve-se, por isso, dar importância a
essa dimensão em processo de medidas de sucesso de SI .
Historicamente, tem sido uma premissa aceitável que o envolvimento do utilizador é um
factor básico para sucesso do SI na organização. Ives e Oslon (1984) encontraram fortes
indícios na literatura sobre os efeitos de participação de utilizadores em planeamento e
concepção de sistemas. Envolvimento do utilizador pode influenciar positivamente na
produtividade e em níveis de satisfação sobre a utilização do SI [Seddon 1997]. As
actividades quotidianas das organizações têm comprovado a importância do envolvimento
do utilizador, pois "[...] deve-se ter em mente que o utilizador é o maior especialista no
problema [...] é o utilizador quem melhor entende detalhes de dados e funções da
organização onde trabalha" (Santos 1998, p. 126).
Muitas pesquisas que trataram o efeito de SI sobre desempenho individual foram
primeiramente estudadas em laboratório, com a participação de estudantes em simulações
por computadores. Foram realizados na Universidade de Minnesota [Dickson et al.
1977]. Foram estudados os efeitos de diferentes formatos e modos de apresentação da
informação em desempenho de tomadas de decisão sobre gestão de stocks. King e
Rodriguez (1978, 1981), mediram desempenho de tomadas de decisão em testes de
respostas de participantes relativamente a hipóteses de problemas estratégicos de
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
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Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
organizações. Lucas e Nielsen (1980) avaliaram o desempenho de participantes em
termos de ganhos em jogo logístico de gestão empresarial (desempenho organizacional).
Em outro estudo, Lucas (1981) investigou os efeitos visuais de telas de programas de
computadores em decisões envolvendo gestão de stocks; Remus (1984) utilizou custos de
decisões programadas para avaliar efeitos de telas tabulares simples contra telas gráficas.
Outros trabalhos de campo e estudos de caso têm tratado influências de SI e relacionado
várias medidas de desempenho organizacional com variáveis dependentes [Ballantine et
al. 1996, Moura 1997, Ghorab 1997, Myers et al. 1997, Seddon 1997, Jennex et al. 1998,
Teo e King 1999, Hedman e Borell 2002]. Chervany et al. (1972) escolheram a redução
de custo como variável dependente; Emery (1971) tratou a redução de custo operacional
em actividades externas à organização. Portanto, nota-se que a determinação de medidas
de desempenho organizacional não é fácil e continua aberta à realização de novas
investigações.
2.7.1 Medidas quantitativas e medidas qualitativas
Constata-se que a literatura sobre o desempenho de SI dá maior destaque a medidas
quantitativas. Porém, resultados quantitativos são insuficientes para representar
benefícios tangíveis, sobretudo, não exprimem muitos benefícios intangíveis que
influenciam significativamente o desempenho das organizações. Benefícios tangíveis, em
termos de custos, são valores que podem ser medidos de forma directa, expressos ou não
em termos numéricos ou monetários (e.g., infra-estrutura de hardware, licença de
software, consultoria, custo de novas aplicações). No entender de Esteves et al. (2000),
por sua vez, custos intangíveis são valores difíceis de serem mensurados porque referemse a valores menos concretos (e.g., custo de tomada de decisão, perda de competitividade,
tempo de dedicação de staff, custo de oportunidade). Há, portanto, necessidade de avaliar
e considerar também benefícios intangíveis ou qualitativos decorrentes da utilização do
SI, tais como planeamento organizacional, agilidade operacional, qualidade de serviços,
gestão de cadeia de suprimento, melhoria de relações com clientes e fornecedores.
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
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Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
DeLone e McLean (1992) seleccionaram seis conjuntos multidimensionais de medidas de
sucesso relacionados com as respectivas dimensões do modelo de sucesso de SI, parte de
cunho quantitativo e parte qualitativo. Exemplos de medidas (DeLone e McLean 1992):
•
quantitativas redução de custos, redução de pessoal, ganho de produtividade,
aumento de rendimentos, aumento de vendas, participação no mercado, lucros,
retorno de investimentos, retorno de activos, custo-benefício, preço de stocks;
•
qualitativas: compreensão da informação, aprendizagem, identificação de
problemas, eficácia de decisão, desempenho de tarefas, qualidade de planos,
eficácia de serviço, qualidade de serviço, agrado, satisfação com o SI, satisfação
com a informação.
DeLone e McLean (1992) afirmam que já na década de 80, Jenster (1987) incluiu entre as
medidas de sucesso de SI, medidas não financeiras de impacto organizacional (benefícios
qualitativos) em estudo de campo de 124 organizações (e.g., inovação tecnológica,
qualidade do produto).
Johnston e Vitale (1988) propuseram modificação das normas de análise de custobenefício para medir efeitos de SI. Estes autores afirmaram que a análise do custobenefício tradicional é apropriada para identificar benefícios quantificáveis tais como
reduções de custos, taxas de rendimento, aumento de vendas de produtos, mas tal medida
é imprecisa para quantificar indicadores do tipo: gestão estratégica, custos indirectos,
satisfação do consumidor.
Em estudo sobre utilizadores de SI organizacionais em nível gerencial, Ghorab (1997)
identificou cinco possíveis benefícios de adopção de recursos de SI: aumento de lucros,
redução de custos, melhoria de qualidade, aumento de controlos, ganho de vantagem
competitiva. Em relação a indicadores de sucesso considerou: produtividade, aplicação
em decisões estratégicas, nível de desempenho, abrangência de utilização e satisfação do
utilizador.
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Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
2.8 Outros modelos na avaliação do sucesso de SI
O estudo de DeLone e McLean (1992, p. 88) sugere que sejam desenvolvidos novos
estudos relativamente a medidas de sucesso de SI (Figura 2.2). Neste tópico, apresentamse alguns estudos e modelos similares derivados desta linha de pesquisa, que tratam
visões complementares, específicas ou mais detalhadas da investigação original.
2.8.1 Modelo de SI de apoio a trabalho de grupo
Sistemas de apoio ao trabalho de grupo (SATGs) visam ajudar grupos em realizações dos
respectivos trabalhos, procurando fornecer suporte ou apoio computacional adequado às
actividades que, inseridas num contexto organizacional, nele se desenvolvam (Ellis et al.
1991, Palmer e Fields 1994, in Moura 1997, p. 32). Esses sistemas tratam de medidas de
sucesso, por exemplo: número de alternativas geradas, igualdade de participação entre
elementos do grupo, tempo ou rapidez para tomar uma decisão, qualidade da decisão
tomada, satisfação com o processo de decisão do grupo, satisfação com o resultado
/decisão final [Moura 1997].
Moura (1997) declara que o modelo de DeLone e McLean (1992) visa avaliar medidas de
SI capazes de auxiliar os utilizadores em tarefas que desenvolvem a título individual. No
entanto, na maior parte das vezes, os indivíduos não actuam isoladamente (Moura 1997,
Myers et al. 1997, Jennex et al. 1998). A necessidade de interagir com os outros surge
sempre que uma série de limitações (pessoais ou ambientais), restringindo a actuação
isolada do indivíduo, o impede de concretizar um determinado objectivo. Assim, há
necessidade de considerar também esse tipo de sistema em avaliações de desempenho
organizacional (Figura 2.4).
De acordo com Moura (1997), de maneira geral, os sistemas de apoio ao trabalho de
grupo são idealizados e concebidos com o intuito de melhorarem a eficiência e a eficácia
de qualquer tipo de trabalho que seja realizado em grupo. Se os indivíduos e,
particularmente, os grupos de trabalho melhoram o seu desempenho e a sua
produtividade, i.e., caso haja um impacto positivo por utilizarem o sistema, o mesmo
poderá vir a suceder com a organização da qual faz parte. Afirma então: "[...] embora
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
29
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
uma organização não seja o simples somatório das partes que a constituem, em
princípio, a forma como essas mesmas partes realizam as tarefas que lhes são confiadas
influenciam positiva ou negativamente a organização na sua globalidade" (Moura 1997,
p. 74).
Qualidade
do
Sistema
Utilização
Impacto
Individual
Impacto
organizacional
Qualidade
da
Informação
Satisfação
do
Utilizador
Impacto
no
grupo
Figura 2.4 Modelo de SI de apoio ao trabalho de grupo.
(Fonte: Moura (1997), p. 75 ).
Eis algumas medidas de sucesso de SI de impacto no grupo, apontadas por Carvalho e
Moura (1998), com base no estudo anterior: número de comentários, bloqueio na
produção, receio de ser avaliado, satisfação geral do grupo, tempo de geração de
alternativas, coesão, eficiência da decisão, eficácia da decisão, persuasão /influência do
grupo, igualdade de participação, grau de concentração na tarefa, negociação, tempo de
classificação de alternativas, objectividade na discussão, negociação, desempenho do
grupo, aumento de produtividade do grupo.
2.8.2 Modelo de qualidade de serviço e impacto de trabalho de grupo
Myers et al. (1997) realizaram um estudo sobre desempenho organizacional com base no
modelo de DeLone e McLean (1992), quando então modificaram o constructo original e
incluíram as dimensões qualidade de serviço e impacto de trabalho de grupo (Figura
2.5). Segundo esses autores, o novo modelo acrescenta mais elementos relativamente às
medidas de sucesso de SI de desempenho organizacional.
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
30
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
A dimensão de qualidade de serviço refere-se a medidas do tipo: cortesia, facilidade de
comunicação, segurança, credibilidade, entendimento, competência, responsabilidade,
confiança. Medidas de impacto de trabalho de grupo: ideias geradas pelo grupo,
satisfação com processos de trabalho, questões gerais, avaliação do trabalho,
participação do grupo.
Qualidade
de
serviço
Impacto de
trabalho de
grupo
Utilização
Qualidade
do
Sistema
Qualidade
da
Informação
Impacto
Individual
Impacto
organizacional
Satisfação
do
Utilizador
Figura 2.5 Modelo de qualidade de serviço e impacto de trabalho de grupo.
(Fonte: Myers et al. (1997), adaptado).
2.8.3 Modelo de memória organizacional para suporte de actividades
Jennex et al. (1998) desenvolveram um modelo de avaliação de eficiência de informação
armazenada em repositórios da organização (memória), a que denominaram OMIS
(Organizacional Memory Information System) e definem ser: "[...] um sistema cujas
funções possibilitam meios de conhecimento do passado para suportar actividades do
presente, com o objectivo de aumentar níveis de eficiência da organização" ([Jennex et
al. 1998], p. 1). Essencialmente, este modelo tem a intenção de efectuar medidas de SI
considerado OMIS, partindo da premissa que, se o SI recupera informação passada para
aumento de eficiência organizacional, então tal modelo é do tipo OMIS, desde que
possibilite meios para captar conhecimentos passados para suporte ou ajuda das
actividades presentes da organização.
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
31
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
A operacionalidade desse modelo baseia-se no seguinte: "[...] existe um processo de
multi-passos de precedência desde qualidade do sistema e qualidade da informação até
seu impacto na organização; qualidade da informação produz efeitos na utilização do
SI; satisfação do utilizador, por sua vez, produz impacto individual; e finalmente, ocorre
impacto sobre a organização" (Jennex et al.1998, p. 7).
Segundo Jennex et al. (1998), os três elementos do bloco (A) definem a qualidade do
sistema em termos de características operacionais do modelo. Recursos técnicos definem
a capacidade de uma organização para desenvolver e manter um SI de memória
organizacional. Isto inclui aspectos do tipo: volume de experiências passadas obtidas no
desenvolvimento e manutenção do SI, quantidade de especialistas utilizados para
desenvolver e manter o SI, tipo de hardware usado e competência dos utilizadores.
Portanto, os recursos técnicos terão um impacto na forma e no nível do SI (Figura 2.6).
Nível de OMIS
Recursos
técnicos
Forma de OMIS
Qualidade do sistema
Satisfação do
utilizador com
OMIS
Bloco (A)
Qualidade da
informação
Quantidade de
OMIS em
utilização
Impacto
individual
Bloco (B)
Impacto
organizacional
Figura 2.6 Modelo de memória organizacional para suporte a actividades.
(Fonte: Jennex et al. (1998), adaptado).
No estudo de factores associados ao modelo foram analisadas informações quantitativas
e qualitativas. Segundo os autores, houve aumento de eficiência organizacional com o
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
32
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
incremento da eficiência do SI, bem como, foram identificadas várias medidas de autocontrolos de optimização do modelo. Afirmam ainda que, impacto organizacional
tipicamente não é o somatório de elementos do impacto individual, mas sim a associação
entre componentes do impacto individual e impacto organizacional, muitas vezes difíceis
de separar; logo, tais dimensões não deveriam ser alinhadas tal como ocorre no modelo
de DeLone e McLean (1992).
2.8.4 Modelo de relações de causalidade e resultados: Seddon e Kiew
Seddon e Kiew (1994) testaram relações de causalidade de variáveis relativamente a um
conjunto de variáveis das dimensões de qualidade do sistema, qualidade da informação,
utilização, satisfação do utilizador do modelo de DeLone e McLean (1992), incluíram a
dimensão envolvimento do utilizador e determinaram então o modelo da Figura 2.7. Os
autores afirmam que envolvimento do utilizador foi anteriormente definida e empregada
no estudo de Barki e Hartwich (1989), que refere-se ao nível de interesse ou empenho dos
utilizadores em relação ao apoio do sistema às actividades da organização. O nível de
envolvimento do utilizador foi avaliado por meio do registo das actividades de trabalho
realizadas pelo utilizador com a interveniência do sistema.
Envolvimento
do utilizador
0.413***
-0.005ns
Qualidade do
sistema
0.350***
Utilidade
0.260***
0.349**
Qualidade da
informação
0.174*
Satisfação do
utilizador
0.425***
Níveis de significância estatística: *** p < 0.001, **p < 0.01, *p < 0.05
Figura 2.7 Modelo de relações de causalidade e resultados: Seddon e Kiew (1994)
(Fonte: Seddon (1997), p. 241, adaptado).
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
33
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
2.8.5 Modelo de causalidade de sucesso de SI
A partir de relações de causalidade de variáveis de sucesso (Figura 2.7), esses autores
obtiveram uma primeira variante do modelo de DeLone e McLean (1992), Figura 2.8.
Segundo Seddon (1997), tais relações de causalidade foram obtidas a partir das
variâncias dos dados de 102 utilizadores de sistema de informação contábil, cujos valores
das significâncias estatísticas determinadas foram bastante convincentes. Posteriormente,
Fraser e Salter (1995) repetiram esse experimento e obtiverem resultados semelhantes.
Qualidade do
sistema
Envolvimento
do utilizador
Utilização
Impacto
individual
Qualidade da
informação
Impacto
organizacional
Satiafação do
utilizador
Figura 2.8 Modelo de causalidade de sucesso de SI.
(Fonte: Seddon (1997), p. 241, adaptado).
2.8.6 Modelo expandido de causalidade de sucesso de SI
Em trabalho posterior, Seddon (1997) avaliou as relações de causalidade sobre variáveis
das demais dimensões do modelo de DeLone e McLean (1992), aplicou técnicas
estatísticas semelhantes ao primeiro estudo de Seddon e Kiew (1994), redefiniu novos
relacionamentos e apresentou uma segunda variante do modelo original (Figura 2.9).
Seddon (1997) apresenta conceitos e utiliza algumas variáveis de medidas de sucesso de
SI: cadeia de benefícios, utilização do sistema, qualidade do sistema, percepção de
utilização, satisfação do utilizador, utilização volitária (utilização por iniciativa própria).
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
34
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Comparativamente ao modelo de DeLone e McLean (1992), este modelo apresenta as
seguintes alterações: redefine a dimensão utilização para utilidade percebida, inverte os
relacionamentos dos blocos impacto individual, impacto organizacional, inclui a
dimensão impacto social e acrescenta o submodelo comportamental de utilização do SI.
Modelo comportamental de utilização do SI
Expectativas sobre a
rede de benefícios de
utilização do SI
1. Medidas de
qualidade do SI
Qualidade do
sistema
Utilização de SI
Consequências individual,
organizacional, social,
sobre utilização do SI
2. Medidas genéricas
da rede de benefícios
de utilização do SI
Utilidade
percebida
3. Outras medidas da
rede de benefícios de
utilização do SI
Impacto
individual
Impacto
organizacional
Qualidade do
informação
Satisfação do
utilizador
Impacto social
... utilização por
iniciativa própria
Figura 2.9 Modelo expandido de causalidade de sucesso de SI.
(Fonte: Seddon (1997), adaptado).
2.8.7 Modelo 3-D de sucesso de SI
Na concepção de Ballantine et al. (1996), o modelo 3-D de sucesso de SI desenvolvido
no seu estudo melhora o entendimento do conceito de sucesso de SI em relação ao
modelo de DeLone e McLean (1992), por meio de definição de três dimensões, camadas
ou níveis: desenvolvimento tecnológico do SI, exploração do SI pelo utilizador, liberação
de benefícios do negócio (Figura 2.10). O modelo possui ainda um conjunto de filtros
entre níveis e mais um filtro que o limita do meio externo (ambiente). Esses dispositivos
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
35
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
conjugam efeitos que inibem ou encorajam a adopção do SI em níveis adjacentes.
Exemplo:
experiência,
envolvimento,
expectativas
são
factores
do
filtro
de
implementação os quais produzirão efeitos na adopção do SI na camada de exploração
pelo utilizador final.
Ballantine et al. (1996) afirmam que, colectivamente, são identificados factores de
influência que podem determinar a qualidade do SI em seus respectivos níveis. Alguns
desses factores podem trabalhar em mais de um nível, e nem todos os factores precisam
ser positivos para cômputo global de um resultado positivo. Pode haver relacionamentos
entre factores num mesmo nível ou entre níveis. A influência de factores ou os próprios
factores são conduzidos, de preferência, para variáveis (e factores não são variáveis
dependentes). Influência de factores que podem ser considerados endógenos ou exógenos.
Factores endógenos são aqueles que podem ser ajustados em transferência e controlo de
actores no respectivo nível e pode incluir, por exemplo, habilidades técnicas de
utilizadores e metodologias de desenvolvimento do SI. Factores exógenos (ou externos)
são aqueles que não podem ser assim considerados, por exemplo, factores políticos,
sociais, competição mercadológica, situação económica global.
Relativamente ao nível de desenvolvimento, segundo Ballantine et al. (1996), um SI é
desenvolvido, presumivelmente depois da realização de estudo estratégico da
organização. E sucesso do SI neste nível é influenciado por uma variedade de factores
endógenos (internos a este nível) relacionados com a complexidade do sistema, qualidade
do projecto, tecnologia empregada, metodologia de desenvolvimento, técnicas
profissionais, experiência do staff, qualidade dos dados. Portanto, o sistema desenvolvido
neste nível tem qualidade técnica comparada ao nível dos factores que o geraram.
Dessa forma, nota-se que a analogia de factores endógenos definidos por Ballantine et al.
(1996) pode ser associada ao conceito de variáveis organizacionais do SI definidas por
Ackoff (1969); e, analogamente, o conceito de factores exógenos associa-se ao conjunto
de variáveis livres do mesmo autor, ou seja, efeitos externos sobre o SI (e.g., situação
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
36
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
climatérica, política, económica, mercadológica) que efectivamente afectam o SI, embora
estejam fora do contexto e do controlo organizacional.
Filtro ambiental
(factores políticos, económicos, mercado)
Filtros: inibem ou
influenciam a
adopção do SI no
nível adjacente,
e.g., experiência
do utilizador
Nível de benefícios do SI
(resultados, objectivos, controlos)
Factores exógenos
Filtro de integração
Plano
(estratégia, cultura, acoplamento)
de
sucesso
de
Nível de exploração do SI
(skill, satisfação, impacto pessoal)
Factores exógenos
SI
Filtro de implementação
(experiência, envolvimento, expectativas)
Nível de desenvolvimento do SI
(TI, metodologia, experiência)
Figura 2.10 Modelo 3-D de sucesso de SI.
(Fonte: Ballantine et al. (1996), adaptado).
2.9 Conclusão
Em relação ao estudo desenvolvido neste capítulo, podem-se destacar algumas
considerações sobre avaliação de sucesso de SI no contexto organizacional, tais como:
•
Investigadores de SI criam lista que abrange muitas variáveis dependentes. Não
existe consenso sobre qual a melhor medida de sucesso de SI. Como existem
muitos passos na produção e disseminação da informação, também existem
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
37
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
muitas variáveis que podem ser utilizadas como medidas de sucesso de SI
[DeLone e McLean 1992].
•
Nenhuma medida é melhor que outra. A escolha de uma variável de sucesso é
função do objectivo do estudo, contexto organizacional, aspecto do SI, variáveis
independentes sob investigação, método de investigação e nível de análise do
estudo [Markus e Robey 1988].
•
Uma só medida não é suficiente para avaliar influência de SI em desempenho
organizacional. Vanlommel e DeBrabander (1975) mostraram que o sucesso de
um SI não é um conceito homogéneo e desta forma não é possível captar o
desempenho de SI numa organização utilizando-se uma só medida de sucesso.
•
A determinação de medidas deve envolver profissionais de outras disciplinas. O
processo de selecção e determinação de medidas de sucesso de SI deve envolver
profissionais de sistemas e de outras disciplinas [McLean, 1973, DeLone e
McLean 1992, Ballantine et al. 1996, Garrity e Sanders 1998]. A avaliação de
medidas no contexto organizacional é um processo importante e complexo, o qual
depende da visão dos diversos tipos de utilizadores. Portanto, procedimentos
técnicos tradicionais de avaliação de SI baseados apenas em valores
contabilísticos podem limitar a relevância e o papel dos SI nas organizações
[Sarafeimidis e Smithson 2000].
•
Não é recomendada escolha total ou desordenada de medidas. Ao compor
instrumentos de medidas, não é recomendada a selecção aleatória ou o
envolvimento de todas as medidas de determinado modelo de SI. Ao invés disso,
DeLone e McLean (1992) sugerem a realização de critérios para combinar
medidas adequadas ao caso, bem como, considerar variáveis contingenciais ou
novas variáveis independentes. Nesse processo devem-se considerar estratégias
organizacionais, estrutura, tamanho e ambiente organizacional do estudo,
tecnologia empregada, processos de trabalho e características específicas do
ambiente sistémico a ser estudado. Esta recomendação vai de encontro ao estudo
de Ramos (2000).
2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação
38
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Capítulo 3
"Uma democracia é tanto mais sólida quanto mais pode
suportar um maior volume de informação de qualidade."
LOUIS ARMAND
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
Este capítulo desenvolve um estudo sobre sistemas de informação (SI) integrados e sua
utilização na gestão das organizações. Inicia descrevendo o processo de maturação da
função SI e sobre conceitos de gestão de recursos da informação em ambientes
organizacionais. Em seguida focaliza aspectos estruturais e funcionais de SI integrados
de gestão empresarial, os denominados sistemas ERP (Enterprise Resource Planning),
visto que essas ferramentas constituem um aspecto central desta tese.
Na parte relativa a sistemas ERP, com base em investigações do assunto, desenvolve-se a
discussão em tópicos como: necessidades de padronização de dados, limitações, processo
de adopção em empresas, benefícios que podem proporcionar às organizações, custos,
formas de implementação, funcionalidade e estrutura de módulos de produtos ERP. No
final do capítulo, toma-se um caso real de implementação de sistema ERP em empresa,
para comparação e discussão de tipos de custos (tangíveis, intangíveis) com a literatura,
quando são analisados valores das fases da implementação e exploração do produto.
Finalmente, destacam-se algumas conclusões sobre a utilização da tecnologia ERP em
ambientes das organizações.
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
39
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
3.1 Introdução
Segundo King e Kraemer (1988), a gestão de recursos de informação em contextos
organizacionais entrou em cena no princípio de 1980 com muito ímpeto, trazendo
consigo intenções louváveis relativamente à gestão da informação. Dentre as intenções
figuravam:
•
gestão efectiva da informação;
•
implementação de políticas de gestão da informação;
•
avaliação de medidas da informação;
•
estabelecimento de mecanismos de controlo da informação;
•
acompanhamento de políticas de gestão da informação na organização.
No entender destes autores, as premissas sobre gestão da informação baseiam-se na
crença de que as organizações podem ser vistas como sistemas complexos e que a gestão
tem a função de desenvolver e controlar tal sistema, portanto, conceitos organizacionais
poderiam ser aplicados à gestão da informação. Organizações assimilam inputs, aplicam
mecanismos de controlo sobre objectos e transforma-os de alguma forma em outputs
correspondentes. Funções de eficiência e eficácia podem ser obtidas e aperfeiçoadas
através de mecanismos de retroalimentação, quando agentes internos no sistema podem
utilizar conhecimento adquirido e assim alterar o processo produtivo do sistema
organizacional, produzindo então efeito sobre o desempenho.
No entanto, King e Kraemer (1988) ressaltam que a visão do sistema organizacional é
popular, mas tem limitações. São conceitos positivistas, usualmente mecanicistas. Assim,
organizações reais, particularmente as complexas, exibem comportamentos que
confundem explanações sistémicas. Por exemplo, muitas organizações não têm metas
nem objectivos claros de forma que todos os integrantes da instituição possam acreditar e
perseguir certos alvos que não tenham sido previamente estabelecidos.
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
40
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
3.2 Maturação da função SI
Goodhue et al. (1988) afirma que a fase inicial de maturação da função SI nas
organizações, o processo de consumo e gestão da informação apresentava variados tipos
de problemas. Todavia, os problemas de descontrolo de dados eram pouco concretos, mas
existiam amplamente nas organizações. Por exemplo, seria difícil ou impossível uma
instituição bancária ajustar estratégias de negócio para captação de clientes com base em
faixas de rentabilidade desses clientes, pois, de modo geral, não havia rigor nas empresas
em relação à padronização de dados com base em código único de cliente. Assim, esse
tipo de problema era crítico para utilização e gestão dos primeiros SI nas organizações.
Na fase seguinte, gestores e utilizadores de SI passaram a dar maior importância à
especificação dos dados. Com o emprego das novas TI passou-se então a definir melhor a
função SI no contexto organizacional. Conforme Goodhue et al. (1992) afirmam, muitos
gestores e utilizadores de SI passaram a perceber melhor a importância do papel da
informação, quando então foram estabelecidas melhores condições para resolver os
desafios dos novos ambientes empresariais. Tornou-se crescente o acesso a dados de
vários subsistemas dentro das organizações relativamente ao atendimento de demanda e
competitividade crescente dos mercados. Muitas organizações descobriram que poderiam
aceder a informação de múltiplas funções e que, sem a integração lógica de dados
(códigos e dados comuns) através dos SI, tornar-se-ia difícil ou impossível estabelecer
cruzamentos de dados para responder às múltiplas questões informacionais do negócio.
Dessa forma, criaram-se condições para planeamento estratégico dos SI nas organizações,
que tinham como objectivo principal a integração de dados e funções do negócio.
Tornou-se possível tratar o problema de insuficiência de integração de dados lógicos e
passou-se a desenvolver projectos de SI de qualidade considerando-se a total necessidade
de informação da organização [Goodhue et al. 1992].
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
41
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
3.3 Funções de coordenação e integração
Segundo Lucas (1989), à medida que as organizações se tornam mais especializadas,
surgem necessidades de integração de actividades. Unidade "diferenciada" significa a
tendência de departamentos organizacionais adquirirem características diferentes dos
demais no que se refere a uma maior especialização. Sucesso organizacional está
associado a empresas que possuem unidades altamente "diferenciadas" (especializadas) e
providas de mecanismos de integração, de acordo com um estudo realizado em várias
empresas [Laurence e Lorsch 1967].
Exemplo de integração relativamente ao nível operacional de empresa do sector químico:
um grupo especializado de engenheiros poderia ter a responsabilidade de integrar
processos de fabrico de produtos em diferentes departamentos de produção. Tais
integradores poderiam ter como objectivo a definição de procedimentos de utilização de
equipamentos comuns, a optimização de listas de fornecedores ou a obtenção de
economia de escala para a organização [Lucas 1989].
Sob uma óptica informacional, a integração pode ser vista como uma forma de
coordenação de acções, quando são consideradas formas alternativas de ordenamento da
informação. Em ambiente adverso, a oferta de múltiplos fluxos de informação
influenciam o surgimento de incertezas e, portanto, aumenta a necessidade de
coordenação de acções sobre os recursos de informação desse ambiente.
Diferentes unidades de uma organização exibem diferentes tipos de interdependência em
relação ao contexto global da organização. Há três classes de interdependência:
sequencial, localizada e recíproca [Lucas 1989, Gattiker e Goodhue 2000].
Interdependência sequencial é a mais fácil de coordenar; compara-se a uma linha que liga
dois pontos. Cada estação da linha é dependente apenas de estações precedentes.
Interdependência localizada, duas sub-unidades dependem de um terceiro polo comum
de recursos. Exemplo: duas sub-unidades de uma organização que dependem de recursos
de um mesmo departamento a que estão estruturalmente subordinadas. Interdependência
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
42
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
recíproca existe quando duas sub-unidades dependem reciprocamente uma da outra para
completar determinada tarefa. É o tipo de interdependência mais difícil de coordenar.
Exemplo: profissional de SI e utilizador final são reciprocamente interdependentes: o
profissional de SI depende do utilizador relativamente à oferta de dados; o utilizador
depende de habilidades técnicas do profissional para o funcionamento de ferramenta.
Segundo Lucas (1989), coordenação é uma variável organizacional importante. À
medida que as tarefas se tornam mais especializadas aumenta a necessidade de maior
coordenação. Coordenação oferece visão informacional da organização por meio de
requisitos de informação, que assumem importâncias relevantes em integração de
actividades funcionais da organização. Assim, entende-se por coordenação, a acção
conjunta em benefício da organização; integração, as acções e estratégias de cooperação
coordenada de unidades da organização. Na visão de Teo e King (1999, p. 200):
"[...] é amplamente reconhecido que, para o planeamento estratégico de SI ser
efectivo deve haver níveis de coordenação entre planeamento da organização e
planeamento de SI, condições essenciais para conduzir à integração de dados e
processos na organização".
Portanto, integração envolve coordenação de actividades da empresa e actividades de SI,
de forma que as estratégias de SI sejam alinhadas com os objectivos e as estratégias do
negócio, por meio de acções prévias de planeamento de SI. Se não existe coordenação
entre as duas funções, torna-se difícil que a função SI suporte adequadamente os
objectivos e as estratégias do negócio e assim possa contribuir com valor acrescentado
para o incremento do desempenho organizacional [Lederer e Mendelow 1989].
3.4 Introdução a sistemas integrados de gestão: Sistemas ERP
Em princípio de 1969, Blumenthal propôs uma arquitectura integrada que envolvia SI e
sistema organizacional [Kumar 2000, Blumenthal 1969]. Todavia, em virtude dos
procedimentos comerciais da época e da complexidade técnica associada à
implementação do modelo, não foi então possível obter ferramenta de sistema integrado
de amplitude organizacional, os chamados sistema ERP (Enterprise Resource Planning),
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
43
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
com operacionalidade aceitável no nível empresarial. Segundo Kumar (2000), do final de
1980 ao princípio de 1990, foram feitas tentativas para desenvolver modelos sistémicos
completos de negócio. No entanto, verificaram-se vários insucessos, que foram atribuídos
à descontinuidade ou falhas de desenvolvimento, em decorrência do baixo nível
tecnológico então existente e do longo percurso de tempo necessário à implementação
desse tipo de software, naturalmente complexo pela grande amplitude sobre a
operacionalidade do ambiente das empresas.
De acordo com Davenport (1998), no tocante ao sistema ERP, integração é vista como a
ligação conjunta de informação e processos de sectores distintos da organização, e pode
ocorrer entre funções ou entidades operacionais da empresa. Uma transacção em um
sistema ERP, é um conjunto de processos instantâneos que actualizam outros processos,
de forma automática. Por sua vez, um software ERP permite que diferentes unidades da
organização tenham acesso a informação de diferentes transacções do negócio
[Davenport 1998, Kumar 2000, Gattiker e Goodhue 2000]. Por conseguinte, sistema
ERP, pode produzir benefícios, tais como, rapidez de tomada de decisão, redução de
custos e controlo gerencial [Holland 1999a].
Kumar (2000) afirma que, em princípio de 90, enquanto organizações tentavam criar seus
próprios sistemas integrados, começou a aparecer na indústria a primeira geração de
sistemas ERP. Inicialmente a SAP (System Analysis and Program Development), depois
a Baan, ambas companhias europeias, implementaram os primeiros pacotes ERP, que
foram adoptados em organizações industriais (e.g., Boeing, Mercedes-Benz, BMW,
Ford). O desenvolvimento de sistemas ERP iniciou com software de padronização e
controlo de stocks, gestão financeira, planeamento de recursos e necessidades de
materiais MRP, MRP II (Manufacturing Resource Planning). Depois favoreceu a
expansão e a inclusão de outros processos empresariais, tais como: vendas e distribuição,
marketing, compras, gestão interna, controlo de custos, recursos humanos, CRM
(Customer Relationship Management) e assim por diante.
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
44
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Em meados de 1990, o debate sobre BPR (Business Process Reengineering) desviou as
atenções de actividades independentes para as cadeias interligadas de negócio [Scheer
2000]. A gestão de processos de negócio restringia-se a fluxos de informação
interdepartamentais, na empresa ou extensivos a fronteiras nacionais. Cooperação e
comunicação inter-organizacional raramente foram postos à prova. Consequentemente, os
sistemas ERP ficaram restritos ao suporte de processos intra-organizacionais. Depois de
várias lições aprendidas sobre BPR e ERP, as empresas viram-se melhor preparadas para
redefinição do objectivo do negócio. As empresas entenderam mais das limitações de
melhorias intra-organizacionais e da urgência de exercerem um papel activo na
comunidade global e-business, originando assim não só o surgimento de companhias
web-site, mas também o desenho de processos de empresas, de acordo com novos
requisitos do negócio [Scheer 2000]. Hoje em dia existem várias empresas a oferecer
produtos ERP, tais como: SAP, Baan, PeopleSoft, JD Edwards, IFS, Oracle.
Segundo Kumar (2000), a geração actual de pacotes ERP é baseada na hierarquia
tradicional de visão funcional das organizações. Por conseguinte, são necessárias
adaptações a nível organizacional e de software, o que é um processo complexo e difícil.
Actualmente, com a tecnologia disponível, actividades de organizações podem ser
distribuídas em departamentos de regiões geográficas distantes. O nível de
descentralização e autonomia de departamentos são básicos para a integração da
informação e de processos do negócio, possíveis de serem implementados em software
ERP. Se os processos de negócio são redesenhados de acordo com o modelo do negócio,
o sistema ERP pode ser configurado e customizado com base nesse modelo conceptual,
por meio da interligação de processos. Como as organizações mudam dinamicamente
para novas formas e dimensões de negócios, constantemente surgem necessidades de
adaptações contínuas de sistemas ERP aos novos limites das organizações.
No entender de Holland et al. (1999c), a principal razão do avanço de sistemas ERP em
comparação com sistemas proprietários nas empresas refere-se à dificuldade de
manutenção destes. Muitas vezes, os sistemas proprietários tornam-se obsoletos em
relação às novas tecnologias, inflexíveis e aquém do ritmo de crescimento das
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
45
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
organizações. Holland et al. (1999c) diz que a principal razão para ocorrência dessa
situação foi a internacionalização dos mercados e do processo de manufactura que
obrigaram as organizações a adoptarem tecnologias e estratégias de negócio, que carecem
de permanente alinhamento com o dinamismo de mercados globalizados.
3.5 Padronização e limitações de software ERP
Os sistema ERP típicos são pacotes de software criados com base em determinada classe
de organizações, que, podem depois serem adoptados em outras empresas. Empregam
plataforma única de dados para todo o negócio e requerem padronização de dados para
"[...] utilização de definições comuns de códigos e campos de dados em todas as
unidades e serviços da organização" (Gattiker e Goodhue 2000, p. 1). Além da
padronização dos dados, esses sistemas também impõem padronização de processos do
negócio sobre entidades operacionais das empresas.
No entender de Gattiker e Goodhue (2000), o software ERP em si é limitado pelos
processos do negócio que trazem no cerne da estrutura do produto. Essa limitação decorre
da padronização imposta pela restrição de processos, seleccionados do conjunto global
de processos, pelos projectista de produtos ERP, quando julgam ser tais elementos
destinados para as melhores práticas do negócio das organizações que têm em mente.
Além disso, quando os implementadores configuram um produto ERP, também escolhem
opções funcionais que acham ser as melhores práticas do negócio que o pacote particular
deve prover, o que, dessa forma, pode tornar a aplicação final mais pobre.
Assim, um sistema ERP é uma solução genérica cujo desenho reflecte uma série de
pressupostos acerca do modo como organizações operam [Davenport 1998]. São,
portanto, soluções padronizadas ao contrário de sistemas proprietários que são
desenvolvidos à medida de necessidades específicas de empresas. Por conseguinte,
sistemas ERP impõem sua lógica sobre estratégia, cultura e estrutura da organização, às
vezes impondo mudanças não pretendidas no negócio [Davenport 1998, Soh et al. 2000].
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
46
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Actualmente, há um movimento de convergência baseado na Web e multimédia que exige
informações empresariais de vários tipos relativamente à inclusão de documentos de
multimédia, tais como, projectos de engenharia, interligação de documentos e descrições
de produtos audiovisuais [Holland 1999a]. Outra tendência é a utilização de bancos de
dados dos sistemas ERP para suprir dados a sistemas de suporte à decisão DSS (Decision
Support Systems ), sistemas de referência por assunto (Data Mining, Data Warehouse) e
sistemas de informação para executivos EIS (Executive information Systems).
3.6 Justificações para adopção de produtos ERP
Os benefícios oferecidos por sistemas ERP, tais como: integração de funções e dados da
organização, aumento da interacção com clientes por meio de ferramentas CRM
(Customer Relationship Management), aumento de vendas e diminuição de custos,
qualidade de serviços, têm levado muitas empresas nos últimos dez anos a adoptarem
sistemas ERP [Davenport 1998, Stein 1999, Gable 2000]. No entender de James e Wolf
(2000), existem três razões básicas para que as organizações adoptem sistema ERP:
•
Padronização de dados. Para que o sistema desempenhe bem seu papel nas
unidades do negócio é necessário que todos utilizem o mesmo vocabulário e
formato de dados, o que torna os dados mais transparentes, facilita comparação de
resultados e ressalta a exposição de anomalias da informação. Assim, pode ser
solucionada a utilização de diferentes indicadores de resultados na organização.
•
Padronização de processos. Sistema ERP requer padronização no que concerne a
redução do número de processos de trabalho da organização. Portanto, torna-se
necessário mudanças em formas tradicionais de trabalho relativamente ao
estabelecimento de novo ordenamento dos processos do negócio.
•
Organização continuada de mudanças. A implementação de sistema ERP permite
efectiva mudança da forma de trabalho de um negócio. Mudanças contínuas e
planeadas podem permitir aprendizagem organizacional. Pode permitir liderança
do negócio em termos de tecnologia e de nível operacional, que podem posicionar
a empresa à frente de concorrentes.
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
47
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Em survey sobre adopção de sistemas ERP que envolveu 2.401 empresas dos países da
União Europeia, van Everdingen e Waarts (2000) determinaram seis principais critérios
que influenciaram a adopção de sistema ERP:
(1o) adequação e compatibilidade do produto com processos do negócio;
(2o) flexibilidade do software;
(3o) custo de aquisição e manutenção do produto;
(4o) facilidade de utilização das ferramentas do software;
(5o) crescimento evolutivo para novas plataformas de TI/SI;
(6o) suporte técnico e treinamento oferecidos pelos fornecedores.
Segundo van Everdingen e Waarts (2000), os resultados do estudo mostraram que
empresas europeias de médio porte tendem a focar objectivos mais em características do
produto do que no tamanho do fornecedor. Para o total de empresas pesquisadas, essas
achararam que faz pouca diferença se o vendedor do produto ERP é líder do mercado,
uma companhia internacional ou fornecedor menos conhecido. Portanto, o estudo
constatou que o sector das médias empresas europeias estão efectivamente interessadas
na funcionalidade, qualidade dos produtos e serviços disponibilizados por fornecedores
de pacotes ERP.
3.7 Formas de implementação de ERP nas organizações
Implementar um sistema ERP completo requer um processo de reorientação das unidades
da organização. Isto obriga a empresa a passar por um processo completo de
reengenharia, o que pode tornar o sistema ERP um catalisador e agente de mudanças.
Assim, benefícios de uma implementação ERP podem vir na forma de mudanças no
negócio. No entanto, esse é um processo complexo e difícil que pode consumir muitos
recursos. Por conseguinte, pode ser danoso para a organização, falhar ao conduzir
implementação de produto ERP [Holland 1999a, Scheer 2000].
Segundo Holland (1999a), existem várias estratégias de implementação de pacote ERP,
diferente em termos técnicos e âmbito do projecto. Uma das principais opções técnicas é
implementar o pacote ERP com derivação mínima do padrão estabelecido e proceder a
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
48
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
uma posterior adaptação aos requisitos particulares locais. Daí, pode-se partir para o
ajuste do sistema aos requisitos da organização. Pode então ser elaborado um plano de
acção de como o produto pode ser implementado no princípio e depois então serem
acrescentadas funções extras, gradualmente, uma vez que o sistema esteja em operação e
os utilizadores familiarizados com o produto. Estratégia mais ambiciosa é implementar o
sistema em um só esforço com toda a funcionalidade requerida pela organização.
Adaptação de módulos pode ser feita em paralelo com o sistema existente em operação e
a implementação em andamento. Grandes projectos internacionais apresentam maior
complexidade relativamente à forma de implementação de tecnologia ERP, podendo ser
realizados, sequencialmente, de país para país ou por diferentes equipas em projectos
paralelos. É evidente que só mediante análise do tipo de estrutura da organização é que
será possível determinar a melhor estratégia e forma de implementação de sistema ERP.
Por outro lado, um forte argumento técnico na expansão do desenvolvimento de um
software ERP é a forma como a organização poderia ser afectada em actualizações do
produto. O nível de desenvolvimento depende de como a organização está disposta a
mudar o negócio, com base no ajuste do software ou se prefere mudar o software em
função do negócio. Todavia, a modificação de produto ERP por meio da reengenharia de
processos para se ajustar ao negócio não garante que todos os benefícios do negócio
sejam alcançados [Holland 1999a], pois há outras variáveis envolvidas. Contudo, a
implementação de tecnologia ERP deve ser posterior no estudo completo do contexto
organizacional e das possíveis potencialidades oferecidas pelo produto, pois assim podem
ser estabelecidos objectivos com o conhecimento dos dois lados: a organização e o
sistema ERP.
3.8 Funcionalidade e problemas de ferramentas ERP
Sistema ERP traz no cerne da implementação não só processos de negócio, mas,
"modelos de negócio". Historicamente, um problema comum na adopção de pacotes ERP
tem sido a ocorrência de "desajustes", que são falhas ou lacunas existentes entre as
funcionalidades oferecidas pelo pacote e as necessidades da organização [Soh et al.
2000]. Portanto, a organização tem que escolher entre adaptar-se ao produto com as
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
49
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
diferenças existentes e portanto assumir tarefas complementares de trabalho; ou
customizar o produto para resolver o problema de forma mais global.
Cresce no mercado a oferta de produtos ERP que se dizem ferramentas de gestão
“completas”. O processo de adopção e implementação é geralmente feito por empresas de
consultoria, que utilizam técnicas proprietárias e exibem custos considerados altos. No
entender de Scheer (2000), customização e implementação de sistemas ERP tornaram-se
uma indústria dentro da própria indústria ERP, o que torna difícil a pequenos e médios
negócios arcar com despesas de implementação de tecnologia ERP. Em consequência,
recorrem a métodos de modelação do negócio ou optam por ferramentas alternativas, à
procura de menores custos e maiores facilidades oferecidas por fornecedores de ERP.
Produtos ERP, também apresentam problemas de escolha pelas empresas [Goodhue
1992, Soh et al. 2000]. O problema torna-se mais grave com produtos ERP dada a
complexidade, integração de módulos, padronização de dados, adopção de modelo de
melhor prática de negócio, rede de distribuição de produtos e requisitos de parceiros
comerciais. A falta de conhecimento desses produtos pelos utilizadores é marcante.
Poucas organizações conhecem seu próprio modelo funcional o suficiente para
identificarem implicações de adopção de sistema ERP [Pletsch 1999]. No entender de
Scheer (2000), muitos consultores de tecnologias ERP não entendem o suficiente dos
processos de negócio de seus clientes.
Grandes soluções ERP não atendem ao segmento dos pequenos e médios
empreendimentos [Gable 1999]. No princípio, os maiores fornecedores de produtos ERP
não estavam interessados em actuar nos sectores dos pequenos negócios porque não
obtinham altos retornos financeiros. No Brasil, por exemplo, o sector das pequenas e
médias empresas é actualmente atendido pelos produtores de software nacionais que
cobrem mais os processos de apoio ao negócio (administração, gestão, logística) e bem
menos as funções de actividades finais do negócio, o chamado core business [Santos
1999].
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
50
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
3.9 Estrutura básica de sistema ERP
Estudos de sistemas ERP mostram vários tipos de produtos e de concepções, o que
significa a existência de estilos diferentes ou modelos base de desenvolvimento de
produtos. Tais modelos diferem não só pela quantidade e tipo de módulos objectos, mas
também pela lógica utilizada na implementação dos projectos. Basicamente, a filosofia de
implementação de software ERP depende de natureza e características das actividades
para as quais o produto foi originalmente concebido (e.g., indústria, comércio, serviços).
Geralmente, um produto ERP possui dois conjuntos básicos de módulos (Figura 3.1): um
relativamente a actividades-fim ou verticais da empresa (e.g., engenharia, controlo de
manufactura, gestão da produção, qualidade) e outro conjunto de apoio a actividadesmeio orientado para a administração /gestão da organização (e.g., contabilidade, finanças,
custos, recursos humanos, gestão de stocks, vendas e distribuição). Esses dois conjuntos
interligados e suportados por plataformas de dados formam a estrutura básica de sistema
ERP que deve reflectir, de forma permanente, políticas e estratégias do negócio [Scheer
1994; Corrêa 1999; Miranda 1997]. No entanto, esta classificação é genérica e só pode
ser assumida se confrontada com o ambiente da organização com o sistema ERP.
Organização
Módulos de
actividades-fins
Módulos de
actividades-meios
Banco de dados
Figura 3.1 Estrutura básica de sistema ERP (Fonte: Scheer (1994), adaptado).
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
51
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Um software ERP baseia-se na existência de bases de dados comuns que permitam a
partilha da informação por todos os utilizadores [Davenport 1998, Gattinker e Goodhue
2000]. Dessa forma, qualquer departamento não é proprietário dos dados ou dos módulos
do sistema: todas as unidades utilizadoras devem dispor de um conjunto de ferramentas
de apoio à execução e gestão do negócio [Machado e Kaldeich 2000]. Por exemplo, o
módulo de Gestão de Custos CO (Controlling) e Contabilidade Financeira FI (Financial
Accounting) do sistema SAP R/3 são aplicações independentes que trocam continuamente
dados e informação no âmbito da organização. Em particular, dados relevantes dos fluxos
de custo fluem do FI para o CO (Figura 3.2) e ao mesmo tempo, a informação é
disponibilizada para utilizadores de outros módulos e aplicações do sistema. Estes
módulos processam contabilização de activos, custos, lucros, etc., e são ligados a vários
outros objectos: centros de custo-lucro, processos do negócio, projectos, ordens de
clientes, ordens de produção [SAP System R/3 1997c, Machado e Kaldeich 2000].
Contabilidade Financeira (FI)
Enfoque contábil-financeiro:
empresas
áreas do negócio
contabilização de activos
Gestão de Custos (CO)
Consolidação
de resultados
Enfoque custo-lucro:
centros de custo-lucro
custo de projectos
custo de produtos
Figura 3.2 Relacionamento dos módulos FI-CO do sistema SAP R/3.
(Fonte: SAP System R/3 (1997c), adaptado).
3.10 Benefícios de sistemas ERP
Segundo Gattiker e Goodhue (2000), a literatura sugere muitos benefícios de sistemas
ERP, os quais podem ser divididos em quatro categorias:
i) Geração de informação de apoio à gestão, relativamente a:
•
aumento de fluxos de informação entre de sub-unidades da organização;
•
padronização, facilidades de integração, melhoria de coordenação;
•
melhor consolidação de resultados e resolução de inconsistências de
informação entre unidades da organização;
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
52
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
•
redução de custos administrativos por meio compartilhamento da informação;
•
disponibilização da informação no tempo desejado.
ii) Processo de padronização e integração de unidades organizacionais de forma a
permitir a centralização de actividades administrativas, para permitir vantagens
económicas e administrativas.
iii) Redução de custos de manutenção do SI e aumento de disponibilidade para
criação de novas funcionalidades. A padronização dos SI em unidades
organizacionais gera economia de escala no desenvolvimento e manutenção, no
trabalho realizado ou programado para realização com o apoio de ERP.
iv) Como instrumental de posicionamento da empresa num processo eficiente de
utilização de 'melhores práticas' de negócio na área em que a empresa está
inserida.
Segundo James e Wolf (2000), para organizações que possuem sistema ERP, a chave do
sucesso está em traduzir a infra-estrutura em valor acrescentado, de forma a posicionar e
manter o negócio à frente de competidores. A Figura 3.3 ilustra o conceito de valor
acrescentado relativamente à implementação de sistema ERP [James e Wolf 2000; Wang
e Fui-Hoon Nah 2002].
Vantagens
económicas com
implementação
de processos do
negócio
Aumento de
qualidade,
eficiência e
eficácia da
organização
Aumento de
vantagens
competitivas
com a adição de
novas aplicações
(1)
(2)
(3)
Figura 3.3 Níveis de benefícios e valor acrescentado de sistema ERP.
(Fonte: James e Wolf (2000), adaptado).
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
53
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Com base na Figura 3.3, supondo que determinada empresa adquiriu tecnologia ERP e se
posicionava no nível 1 ao implementar a tecnologia base do produto. Neste caso haveria
ganho de eficiência de processos e consequente economia de custos (vantagens
económicas). Continuando evolutivamente para ascender ao nível 2 da escala, deveria
ocorrer um aperfeiçoamento do produto para diminuir os custos da tecnologia e obtenção
de ganho de eficiência /eficácia em processos do negócio. Ao atingir o nível 3, poderiam
advir ganhos decorrentes de resultados de novas aplicações, por exemplo, CRM
(Customer Relationship Management), e-commerce: B2B (Business to Business), B2C
(Business to Customer) e outras. Portanto, a prática tem demonstrado que o
aperfeiçoamento contínuo do produto tem acrescentado benefícios progressivos à
organização [James e Wolf 2000].
3.11 Custos de sistemas ERP
Sistemas ERP exigem grandes investimentos a nível económico, humano e
organizacional. Tal investimento não é somente efectuado na fase inicial, mas durante
todo o ciclo de vida do sistema [Esteves, Carvalho e Santos 2002].
Apesar de os sistemas ERP poderem oferecer funcionalidade de suporte aos processos
essenciais de uma organização, tem-se verificado que muitos benefícios esperados desses
produtos não têm sido atingidos. Sistemas ERP exigem mudanças contínuas na
organização; o aumento de exigências dos diversos grupos de utilizadores ajudam a criar
condições para obtenção de melhores resultados nas potenciais vantagens que esses
produtos são capazes de oferecer [Pui Ng e Chan 1999].
Uma das principais questões que os sistemas ERP levantou é saber se o investimento
feito será compensado futuramente. Um inquérito da Meta Group Inc [Craig 1999]
constatou que, tipicamente, em termos financeiros, os projectos ERP custam mais que os
benefícios esperados, o que implica aumentar o espectro dos resultados para cobrir outros
benefícios favoráveis à organização, que podem ser avaliados por meio de sondagens
qualitativas.
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
54
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Segundo Scheer e Habermann (2000), quantidade considerável dos custos de sistemas
ERP vêm das actividades de customização da aplicação, às vezes elevados e permeados
de incertezas em decorrência da dificuldades na selecção de ferramentas apropriadas e na
determinação da duração da implementação do produto. Portanto, tudo isto possibilita a
elevação dos custos envolvidos ao longo do projecto na empresa.
A Tabela 3.1 resume elementos de custo de ciclo de vida de sistemas ERP [Esteves,
Carvalho e Santos 2002]. Os dados estão categorizados em custos tangíveis e custos
intangíveis. Custos tangíveis podem ser mensurados de forma directa, em termos ou não
de valores monetários. Custos intangíveis são mais difíceis de determinar, pois se referem
a conceitos menos concretos, no entanto, também ocasionam impacto no desempenho da
organização.
Fase
Adopção
Aquisição
Custos tangíveis
Custos intangíveis
Custos de tomada de decisão
Custos de consultoria
Infra-estrutura de hardware
Licenças de software
Custos de tomada de decisão
Custos de oportunidade do negócio
Implementação
Custos de consultoria
Formação de recursos humanos
Especificação do sistema
Customização, conversão, análise de dados
Custos do tempo de dedicação do staff
Reengenharia de processos do negócio
Manutenção
Reconfiguração do sistema
Custos de adaptações do sistema
Custos de avarias do sistema
Custos indirectos de quebra do sistema
Perda de competitividade da empresa
Evolução
Abandono
Custos de novas aplicações
Custos de oportunidade do negócio
Custos de tomada de decisão
Tabela 3.1 Elementos de custos tangíveis e intangíveis do ciclo de vida de SI ERP.
(Fonte: Esteves, Carvalho e Santos (2002)).
A título de exemplo e para dar uma percepção mais concreta de valores de custos de
sistema ERP, apresenta-se a seguir os custos referente à implementação de módulos do
sistema SAP R/3 em empresa portuguesa do sector financeiro [Esteves, Carvalho e
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
55
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Santos 2002]. Essa empresa pretendia optimizar o processo de negócio com o objectivo
de oferecer melhores serviços a clientes e accionistas, o que motivou a adopção e
implementação da ferramenta ERP. A Tabela 3.2 resume os custos correspondentes às
fases de aquisição, implementação e utilização do sistema. Note-se que:
Fase
Actividade
(Conversão: EURO 1 = 0,90 USD, 05/06/2002)
Aquisição do sistema Licenças de utilização do sistema SAP R/3
Total
(EURO 1)
475.641
%
23,4
Implementação do
sistema na empresa
1.486.748
73,1
15.556
65.656
61.868
0,8
3,2
3,0
Custos da implementação
Acompanhamento técnico do projecto
Custos de consultoria
Custos de formação de pessoal (RH)
Utilização e
manutenção
Desenvolvimento do sistema:
Custos de instalação do software (SAP R/3)
Aquisição de hardware de desenvolvimento
Implementação de módulos: Financeiro,
Logística, Recursos Humanos
9.191
44.389
0,4
2,2
969.772
47,7
Testes do sistema:
Custos dos recursos humanos internos
Aquisição de hardware de testes do produto
105.050
10.024
5,2
0,5
Exploração do sistema:
Aquisição de hardware para exploração
205.242
10,1
71.348
3,5
Custos de licenças do produto
Total
2.033.737
100,0
Tabela 3.2 Custos de implementação de módulos de sistema ERP (SAP R/3).
(Fonte: Esteves, Carvalho e Santos (2002))
•
A fase de implementação é a que consumiu os maiores custos 73,1%, enquanto a
aquisição, utilização /manutenção foram apenas 23,4% e 3,5%, respectivamente.
•
A formação de pessoal teve peso 3,0% no total dos custos, valor reduzido
comparativamente ao de uma implementação típica, pois, segundo pesquisa do
Gartner Group e International Data Corp, os custos de formação de pessoal
constituem o mínimo de 15% do investimento desta fase [Marion 1998]. O baixo
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
56
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
valor de 3,0% é explicado pelo facto de parte da formação de pessoal ter sido
realizada pela consultora da implementação, sem ónus para a empresa.
•
O custo do hardware durante a implementação foi 12,7% (2,2+0,5+10,1) do total.
A empresa teve necessidade de reestruturar toda a plataforma de equipamentos
informáticos e precisou de adquirir mais equipamento, especialmente, para
auxiliar no processo de implementação do produto. Optou por contabilizar a
totalidade dos custos de hardware nesta fase, não discriminando nenhum valor na
fase de aquisição do produto.
•
O custo do software no final do primeiro ano constituiu 27,3% (23,4+0,4+3,5) do
total dos custos. Este valor aproxima-se bastante do valor típico identificado por
Kale (2000), para projecto de adopção de sistema ERP (SAP), que é de 30%.
•
Os custos de consultoria foram apenas 3,2% do total, mas existiram outros custos
de consultoria da implementação que não foram incluídos. Sabe-se que tais custos
são geralmente elevados [Lozinsky 1998, Scheer 2000];
•
Relativamente à fase de utilização e manutenção do produto, somente foram
contabilizados custos de licenças do software SAP R/3 (3,5%). Este custo não é
representativo na medida em que foram efectuadas tarefas relacionadas com a
parametrização de novas rotinas, bem como operações de actualização de bases de
dados, cujos custos não foram considerados.
Gestores deste tipo de projecto de implementação de produtos ERP ressaltam a
necessidade de realização de planos de escalonamentos dos investimentos a serem
efectuados, principalmente, durante a implementação, pois a falta de recursos
económicos em quaisquer das fases poderá dificultar a realização de metas previstas do
projecto [Esteves, Carvalho e Santos 2002].
3.12 Conclusão
Relativamente à utilização de sistemas integrados de gestão (ERP) e sua utilização em
ambientes organizacionais, principal tópico deste capítulo, podem-se destacar:
•
No entender de Soh et al. (2000), os problemas de desajustes mais graves de
utilização de software ERP ocorrem na Ásia, pois os modelos de negócio contidos
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
57
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
em pacotes ERP são geralmente de origem europeias ou baseados em práticas
industriais ocidentais, diferente dos procedimentos das organizações asiáticas
relativamente ao contexto cultural, económico e das leis daqueles países.
•
Ocorrem também dificuldades na adopção de sistemas ERP em países
desenvolvidos. Segundo Pletsch (1999), pequenas e médias empresas canadianas
não “pegaram o comboio” dos sistemas ERP em decorrência do preço dos
produtos, alto investimento de aquisição de hardware e software, custos de
consultoria e de pessoal técnico qualificado. Em 1999 o Gartner Group avaliou
que nos Estados Unidos existem cerca de 22 mil pequenas e médias empresas das
quais um quarto são indústrias interessadas em sistemas ERP, porém muitas delas
ainda desconhecem os benefícios produzidos por esses produtos [Pletsch 1999].
•
Sistemas ERP estão mudando a tecnologia das organizações e as próprias
relações comerciais. O foco de sistema ERP pode levar a empresa pensar no
redirecionamento do negócio. Pode ajudar a empresa a tornar-se mais competitiva
e assim responder melhor às pressões do mercado, descobrir oportunidades,
flexibilizar configurações de produtos, reduzir de stocks e fortalecer relações
comerciais com accionistas, clientes e fornecedores [Sweat 1998].
•
Sistemas ERP proporcionam benefícios sem precedentes nas organizações
[Gattiker e Goodhue 2000]. No entanto, estes autores apontam as seguintes acções
necessárias em relação a produtos ERP:
(a) Fornecedores precisam desenvolver melhorias de flexibilidade dos produtos
ERP, para os acomodar às características particulares dos utilizadores.
(b) A lógica básica dos actuais produtos ERP precisa tornar-se mais transparente
para os utilizadores finais.
(c) Implementadores de produtos ERP devem tomar mais cuidados nas análises de
potenciais diferenças de unidades departamentais e dar maior atenção à forma
como os gestores apontam dificuldades e particularidades organizacionais.
(d) Há necessidade de disponibilização de mais recursos para formação de
utilizadores de produtos ERP.
3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional
58
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Capítulo 4
"Work is love made visible. And if you cannot work with
love but only with distaste, it is better that you should leave
your work and sit at the gate of the temple and take alms of
those who work with joy".
KAHLIL GIBRAN
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de saúde
Este capítulo trata duas linhas de assuntos: os aspectos da informatização dos serviços de
saúde e o processo de avaliação de desempenho de serviços de saúde.
Na parte da informatização de serviços de instituições de saúde, toma, como base,
ambientes e sistemas informáticos de serviços de saúde do SUS. Acrescenta visões e
situações pontuais do problema hoje enfrentado por serviços de saúde outros países,
nomeadamente, Portugal (SNS) e Reino Unido (NHS). Nesta primeira fase,
desenvolvem-se tópicos relacionados com a informatização de serviços de saúde,
evolução e caracterização dos sistemas de serviços de saúde do Brasil.
Na segunda parte sobre avaliação de desempenho de serviços em instituições de saúde,
apresenta-se formas, processos, problemas e a importância da informatização dos
serviços de saúde. Desenvolve-se aqui um estudo mais específico de avaliação, em
comparação ao Capítulo 2 que tratou avaliação de SI de forma geral. Fala-se de:
1. outras disciplinas no processo avaliação;
2. estrutura informacional da avaliação em saúde;
3. indicadores e resultados de serviços de saúde;
4. programas de qualidade em instituição de saúde;
5. função de produção de informação e indicadores de qualidade em saúde.
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
59
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
4.1 Introdução
Nas últimas três décadas, especialistas têm emitido opiniões sobre a introdução da
informática na área da saúde, no que se refere à análise, documentação, gestão e controlo
de processos de informação, i.e., a utilização de sistemas informação (SI) em saúde,
principalmente, em ambientes hospitalares clássicos de prática médica [Protti 1997].
Nesse contexto, a presença de recursos de SI e tecnologia de informação (TI) em
instituições de saúde tornou-se necessária, conforme declara Scott (1996, p. 331):
"[...] There is no doubt that information technology is transforming not only the
organization of hospitals and their business processes but the fundamentals of
medicine itself…The ability to store and compare information and add to the global
clinical database means that huge trials on alternative therapies can be conducted
in a way that was not previously possible".
Por conseguinte, médicos e profissionais envolvidos em gestão de saúde necessitam de
obter um entendimento básico de SI orientados a instituições de saúde, de forma a
tornarem-se hábeis na utilização da informação em processos de gestão e em apoio a
actividades clínicas de tratamento de pacientes. Precisam de saber como os SI são
estruturados, suas limitações e qual o grau de precisão da informação produzida, para que
possam avaliar até onde pode ir a confiança que poderão ter no uso dos recursos de
informação. Por outro lado, profissionais de saúde também precisam de adquirir um
amplo conhecimento sobre 'custo' da informação, i.e., o custo dos recursos envolvidos na
captação e transformação da informação utilizada em saúde [White 1996].
No entender de Scott (1996), a utilidade dos dados de pacientes está directamente
relacionada com a facilidade de acesso à informação pelas unidades de saúde da
instituição. Assim, torna-se importante a ligação integrada do SI dos diversos serviços de
saúde. Este autor afirma:
"[…] Whilst most pharmacy departments have some form of computerization,
particularly to produce labels, it is often not linked to a full information system. In
particular, a considerable quantity of drugs are dispensed as top-up to ward stocks
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
60
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
and cannot be tracked to individual patients. Whilst the existing system helps the
pharmacy with its operational business, it does not provide the information which
will be useful in a wider management context" [Scott 1996, p. 335].
Segundo Chueh e Barnett (1997), os médicos geralmente necessitam de informação
específica referente à aplicação de práticas clínicas de tratamento de pacientes. Se essa
informação está disponível e integrada no fluxo de dados da instituição, então a
informação pode ser disponibilizado no tempo desejado. No entender do autor, isto é
análogo ao conceito de "Just-in-time", presente em outros tipos de organizações, que, no
caso de instituições de saúde se refere a técnicas utilizadas como forma de incorporação
de evidência científica nas decisões clínicas, à medida que os eventos ocorrem. E o não
fornecimento de informação clínica do paciente no tempo solicitado tem sido visto como
falha do SI da instituição de saúde em questão.
O ambiente hospitalar utiliza, em grande parte, sistemas de informação no nível
operacional e sistemas de informação orientados para o processo de gestão. Sistemas de
informação de nível operacional são projectados para disponibilizar benefícios imediatos
para tarefas que estão em curso, enquanto SI de gestão utilizam dados derivados de
actividades operacionais, se destinam a demonstrar o trabalho de áreas específicas,
prestam apoio funcional e suportam a elaboração de planos de trabalhos futuros [White
1996].
Sobre informação clínica, Gondin et al. (1999) afirma que essa pode ser conceptualmente
dividida em:
•
Informação local: refere-se a determinado paciente ou instituição, pertence à
instituição de saúde em causa e refere-se a procedimentos e acções clínicas
específicas de tratamento de pacientes.
•
Informação global: refere-se a área de conhecimento médico generalizável e
consiste, essencialmente, em conhecimentos médicos sobre procedimentos gerais
aplicáveis a pacientes de determinada instituição ou região geográfica.
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
61
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
A perspectiva de serviços com o foco em SI foi primeiramente ressaltado no trabalho de
Bailey e Pearson (1983) e Ives et al. (1983), com a ideia de satisfação do utilizador com
a informação. Em período mais recente, Myers et al. (1997) desenvolveram um modelo
de avaliação de sucesso de sistemas de informação, com base no estudo de DeLone e
McLean (1992), quando então incluiu uma subdimensão para a qualidade de serviços e
apresentou algumas medidas de qualidade relativamente ao tema.
A avaliação do impacto sobre o sistema de serviços de saúde pode referir-se a um ou
mais desses aspectos. É um processo difícil e surgem dificuldades, porque a avaliação
pode produzir benefícios em determinada área (efeitos ou resultados sobre utentes,
qualidade de serviços), em detrimento de outras instâncias (e.g., custos de serviços,
número de profissionais, relações de trabalho, infra-estrutura institucional).
Portanto, métodos de avaliação de recursos de informação aplicados à saúde podem
destinar-se a um amplo conjunto de questões, envolvendo características técnicas de áreas
específicas ou impactos sobre ambiente do domínio de: utilizadores de recursos de SI/TI,
pacientes, provedores de saúde, hospitais, clínicas, planos de saúde, empresas
seguradoras e também sobre o público do ambiente de referência.
No entender de Dismuke (1999), é difícil definir resultados de processo produtivo de
instituições de saúde. Os resultados às vezes são medidos pelo total de pacientes ou
relação de pacientes/dia, taxas de DRGs (Diagnosis Related Groups), até mesmo por
número de visitas externas. Medidas de resultados às vezes têm sido criticadas por não
permitirem a distinção entre ineficiência de resultados e qualidade do produto gerado. Na
realidade, um aumento de qualidade do serviço de saúde poderia requerer mais dados de
entradas para o correspondente volume de saídas. O resultado pode ser considerado
ineficiente se atributos de qualidade não são considerados na avaliação. No entender de
Dismuke (1999), pode-se tentar resolver esse problema de qualidade de atributos
classificando os resultados de saída (discharges) do hospital em dois tipos: resultados
desejáveis, e.g., número de casos tratados; resultados adversos, e.g., número de óbitos.
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
62
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Na concepção de Graunard (1999), indicadores de qualidade em saúde podem ser
classificados em dois grupos:
•
indicadores relacionados com tratamentos de doenças, que têm como medidas,
por exemplo: acessibilidade, qualidade do serviço, avaliação de risco;
•
indicadores relacionados com a gestão de saúde, cujos principais processos de
medidas seriam com base em prevenção, demanda, gestão, satisfação, bem estar.
Dever (1997) afirma que a avaliação do desempenho em saúde exige um conjunto de
pressupostos, pois, a conhecida lacuna entre percepção (evidência implícita) e a realidade
(evidência explícita) torna essencial grandes avanços dos actuais níveis serviços de saúde.
Segundo este autor, algumas questões são pertinentes na avaliação de serviços de saúde,
por exemplo: O que será avaliado? Existe a informação necessária disponível? Qual a
amostra apropriada para a comunidade e /ou para utentes específicos? Como serão
interpretados os resultados?
4.2 Ferramentas informáticas do serviço de saúde do Brasil
O Departamento de Informática do SUS (DATASUS) tem a responsabilidade de
"colectar, processar e disseminar informação sobre saúde". É um órgão de informática de
âmbito nacional, representa papel de centro tecnológico de suporte técnico e normativo
para a montagem dos sistemas de informação da saúde. Há ainda as extensões regionais
de suporte técnico às secretarias estaduais e municipais de saúde. Principais linhas de
actuação (DATASUS 2001a):
•
Manutenção das bases nacionais dos sistemas de informação da saúde.
•
Desenvolvimento, selecção e disseminação de SI/TI relativas à saúde.
•
Consultoria e suporte em planeamento, controlo e operação dos SI do SUS.
•
Normalização de procedimentos, de software e de ambientes de SI/TI para o SUS.
•
Apoio à formação das secretarias estaduais e municipais de saúde sobre adopção
de SI relativamente à saúde.
•
Incentivo à formação de rede de intercâmbio e disseminação de informação de
interesse do SUS via Internet e outras formas complementares de comunicação.
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
63
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Carvalho (1997) afirma que o Brasil possui grande quantidade de dados corrente e
históricos, armazenados electronicamente. Esse acervo inclui os produtos de uma série de
actividades setoriais em saúde, tais como vigilância epidemiológica, estatísticas vitais e
administração de serviços (pagamentos, cadastros de estabelecimentos de saúde), que
formam grandes bancos de dados nacionais, relativamente aos principais sistemas de
serviços de saúde do país (Tabela 4.1), que são:
•
Sistema de informações hospitalares (SIH/SUS), sobre dados dos internamentos.
•
Sistema de informações ambulatoriais (SIA/SUS), sobre dados dos serviços de
atendimentos de ambulatórios (consultas, exames, terapias).
•
Sistema de informações sobre mortalidade (SIM).
•
Sistema de informações (SINASC), referente a dados de nados vivos.
•
Sistema de informações de agravos de notificação (SINAN), referente a dados de
doenças graves de controlos obrigatórios (vigilância epidemiológica).
Funções de
gestão de saúde
SIH/SUS
Internamentos
hospitalares
Vigilância sanitária
X
Planeamento
X
Avaliação
SIA/SUS
Atendimentos
hospitalares
SIM
Óbitos
SINASC
Nados
Vivos
SINAN
Agravos
notificáveis
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Controlo
X
X
Auditoria
X
X
Principais informações dos SI de
serviços de saúde relacionadas a
funções de gestão de saúde
Tabela 4.1 Principais sistemas de informação de saúde do SUS.
(Fonte: Carvalho (1997), adaptado).
Existem ainda outras bases de dados nacionais relacionadas com procedimentos de
acesso e consistência dos dados de saúde, por exemplo: bases de dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) relativamente a dados populacionais; bases
de dados do Instituto de Pesquisa Económica Aplicada (IPEA), relativamente a dados
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
64
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
económicos e ainda informações de estudos específicos realizados por universidades e
outras instituições nacionais de pesquisa [Carvalho 1997].
4.2.1 Evolução dos sistemas informáticos de serviços de saúde
Após ser implantado o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
(DATASUS) em 1991, a este foi atribuída a responsabilidade sobre o processamento e
gestão dos dados de serviços de saúde, nomeadamente, dados de internamentos de
pacientes (sistema SIH/SUS, Tabela 4.2) e dados de atendimentos de ambulatórios
relativamente a consultas, exames, terapias (sistema SIA/SUS, Tabela 4.3), da rede de
instituições públicas ou privadas em convénio com o SUS.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sistema SIH: Internamentos hospitalares
Denominação inicial: Sistema Nacional de Controlo e Pagamentos de Contas Hospitalares, implantado em 1983.
Reúne informações de aproximadamente 70% de internamentos hospitalares do país.
A partir da implantação do SUS/DATASUS em 1991 passou a denominar-se SIH.
Em 1994 foi concluída a descentralização e a implantação do SIN/SUS em todo o território nacional.
Abrange entidades de saúde: públicas, universitárias, filantrópicas e privadas em convénio com o SUS.
Documentos: Autorização de Internamento Hospitalar (AIH1, AIH5), Formulário de Cadastro Hospitalar.
Principais variáveis
Identificação da AIH, órgão gestor.
Código do paciente, procedimento
médico autorizado, médicos
responsáveis, data de emissão.
Procedimentos médicos especiais de
pagamentos adicionais.
Serviços especiais feitos por outras
unidades de saúde.
•
•
•
•
•
•
•
•
Exemplos de indicadores de resultados
Tempo médio de permanência ou por causa específica.
Valor médio de internação, geral ou por causa específica.
Proporção de internação por causa ou procedimento médico.
Tempo de utilização de unidade de tratamento intensivo (UTI).
Morbidade hospitalar geral, por causa ou por procedimento médico.
Relação entre proporções da população, AIHs pagas, valor de
internação e de dias de internação por faixa etária e /ou sexo.
Índice de gasto com hospitalização por faixa etária (sexo, geral, causa).
Índice de hospitalização por faixa etária (e /ou sexo, geral, causa), etc.
Tabela 4.2 Variáveis e indicadores de internamentos do sistema SIH/SUS
(Fonte: Carvalho (1997), adaptado).
Segundo Carvalho (1997), os bancos de dados do Ministério da Saúde possuem dados
armazenados desde a década de 70. Porém, foram identificados erros em parte dos dados
colectados e armazenados na primeira fase de formação desses repositórios. Além de
programas de auditoria que objectivam minimizar possíveis fraudes de pagamentos de
serviços de saúde, o DATASUS implementou outras aplicações específicas para garantir
a consistência desses bancos de dados. Em consequência, especialistas do sector de saúde
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
65
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
e estudos académicos realizados, apontam que as séries de dados existentes são de boa
qualidade [Carvalho 1997, Lessa 1999].
•
•
•
•
•
•
•
•
Sistema SIA: Atendimentos de ambulatórios (consultas, exames, terapias)
Desenvolvido com base no sistema INAMPS para substituir o sistema de Autorização de Pagamentos de Guias.
A implantação ocorreu de 1991 a 1995, progressivamente, em todo o território nacional.
Abrange entidades de saúde: públicas, universitárias, filantrópicas e privadas em convénio com o SUS.
Principais documentos: Cadastro de Ambulatórios (FCA), Programação Físico-Orçamentária (FPO), Boletim de
Produção de Ambulatórios /Individual (BPO/BPI).
Principais variáveis
Unidade executora (nome, CGC, endereço,
conta corrente).
Caracterização da unidade (tipo, natureza
jurídica, consultórios, equipamentos).
Recursos físicos e orçamentários, dados de
controlo sobre serviços.
Programação (procedimentos a serem
executados por acções básicas).
Exemplos de indicadores de resultados
• Número de consultas médicas (ou de qualquer outro item de
programação), por habitante ao ano.
• Número de consultas médicas (ou de qualquer outro item de
programação ou procedimento) por consultório (ou equipamento
ou estabelecimento que o realiza).
• Número de exames/terapias realizados pelo quantitativo de
consultas médicas.
• Imposto de renda (IR) pago a prestadores de serviços médicos.
Tabela 4.3 Variáveis e indicadores de atendimentos do sistema SIA/SUS.
(Fonte: Carvalho (1997), adaptado).
Os dados de serviços de saúde cobrem todas as actividades do sector: rede hospitalar
pública, universitária, filantrópica e privada em convénio com o SUS. O instrumento de
colecta dos dados dos SI de serviços de saúde é a autorização de internação hospitalar
(AIH), que dá prioridade a dados de produção de serviços, mas também dispõe de outras
informações, por exemplo, dados de morbidez [FIOCRUZ 1998]. A Tabela 4.4 ilustra o
montante dos recursos gastos em 1999, no pagamento dos serviços de atendimentos de
ambulatórios e em internamentos hospitalares, relativamente a pacientes da rede SUS.
O sistema de informações hospitalares (SIH) tem suas origens na década de 70 e foi
implantado com o propósito de controlar o pagamento dos serviços prestados pelos
hospitais contratados. Em 1991, em razão da implantação do SUS, passou a denominar-se
sistema de informações hospitalares (SIH/SUS). Anteriormente, havia assumido outras
denominações: sistema nacional de controlo de pagamentos de contas hospitalares
(SNCPCH), sistema de assistência médico hospitalar da previdência social (SAMPHPS).
O SNCPCH foi implantado entre 1976/1977 e caracterizou-se pelo ressarcimento de
despesas acto a acto. Esse mecanismo determinava, com frequência, rejeição de facturas.
Como instrumento de captação de dados, o sistema utilizava a guia de internamento
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
66
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
hospitalar (GIH) e a tabela de honorários médicos para os actos profissionais médicos
realizados [Levcovitz 1993].
Estado
(Unidade Federativa)
Total (ano 1999)
Atendimentos de ambulatórios
Internações hospitalares
Pacientes
Recursos Média Pacientes Recursos Média
1.429.126.230 3.207.553,5 2,24
Total
Recursos
Perc
Atend
11.950.797 3.076.717,2 257,50 6.284.270,7 100.0%
São Paulo [1]
321.738.649
897.182,4 2,79
2.219.107
774.122,8 348,84 1.671.305,2
22.5%
Minas Gerais [2]
183.957.976
368.659,9 2,00
1.259.151
319.684,5 253,89
688.344,4
12.9%
Rio de Janeiro [3]
126.323.335
311.418,8 2,46
894.298
271.103,9 303,14
582.522,6
8.8%
Bahia [4]
93.746.171
184.377,8 1,97
1.059.158
198.147,6 187,08
382.525,4
6.6%
Paraná [5]
91.508.666
179.756,9 1,96
787.418
234.694,7 298,06
414.451,6
6.4%
Pernambuco [6]
72.974.999
143.012,8 1,96
570.442
137.847,2 241,65
280.860,0
5.1%
Rio Grande do Sul [7]
60.127.262
184.480,2 3,07
796.822
252.096,2 316,37
436.576,4
4.2%
Ceará [8]
59.186.575
130.197,8 2,20
525.656
117.904,8 224,30
248.102,6
4.1%
Maranhão [9]
47.256.921
76.374,9 1,62
388.518
70.660,8 181,87
147.035,7
3.3%
Santa Catarina [10]
45.133.206
103.336,3 2,29
406.743
91.037,1 223,82
194.373,4
3.2%
Goiás [11]
39.747.955
84.081,8 2,11
363.104
85.910,3 236,61
169.992,1
2.8%
Pará [12]
39.093.225
53.887,5 1,38
485.776
78.341,8 161,27
132.229,3
2.7%
Mato Grosso do Sul [13]
26.912.268
48.251,1 1,79
193.659
37.713,3 194,74
85.964,4
1.9%
Paraíba [14]
26.208.994
53.443,3 2,04
261.363
55.565,2 212,60
109.008,5
1.8%
Alagoas [15]
26.184.111
43.084,6 1,64
194.886
40.903,0 209,89
83.987,6
1.8%
Piauí [16]
26.036.895
48.368,7 1,86
257.263
50.284,7 195,46
98.653,4
1.8%
Rio Grande do Norte [17]
24.123.240
51.668,5 2,15
192.099
37.705,7 196,28
89.374,2
1.7%
Espírito Santo [18]
20.957.891
51.561,6 2,46
201.285
46.213,3 228,94
97.774,9
1.5%
Sergipe [19]
17.643.572
31.914,4 1,81
133.441
23.979,2 179,70
55.893,6
1.2%
Mato Grosso do Sul [20]
16.172.404
32.773,6 2,03
166.412
41.243,3 247,84
74.016,9
1.1%
Amazonas [21]
16.109.243
39.993,6 2,48
126.579
22.223,9 175,57
62.217,5
1.1%
Distrito Federal [22]
13.779.548
34.636,7 2,52
156.455
41.891,7 267,75
76.528,4
1.0%
Tocantins [23]
12.427.564
19.214,6 1,55
97.817
18.597,4 190,13
37.812,0
0.9%
Rondônia [24]
12.095.188
18.496,8 1,53
124.376
16.398,4 131,85
34.895,2
0.8%
Amapá [25]
4.615.522
6.900,6 1,50
23.393
3.442,3 147,15
10.342,9
0.3%
Acre [26]
2.854.550
6.668,2 2,33
48.309
6.773,1 140,21
13.441,3
0.2%
2.210.300
3.850,3 1,74
17.298
2.230, 7 128,95
6.081.0
Valores: recursos USD 1.000, média USD 1; conversão: 1 Real = 0,65 USD (valor médio 1999)
0.2%
Roraima [27]
Tabela 4.4 Atendimentos de ambulatórios e internamentos (sistemas: SIA, SIH).
(Fonte: DATASUS, www.datasus.gov.br, Indicadores e dados básicos Brasil 2000, Recursos SUS).
Segundo Travassos (1996), a operacionalização do SNCPCH possibilitava muitas
distorções de informação, tais como: registo de pacientes inexistentes, falsificações em
diagnósticos, excessiva cobrança de diárias, exames, medicamentos; internamento sem
diagnósticos, internamentos e exames desnecessários, reapresentação da conta do
paciente, cobrança indevida de honorários e taxas de utilização de unidades de terapia
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
67
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
intensiva e de centros cirúrgicos. Em função de tais problemas, foi desenvolvido um novo
sistema, concluído em 1980, o sistema de assistência médico-hospitalar da previdência
social (SAMHPS) [Levcovitz 1993]. As bases desse sistema consistiam na utilização de
tabela de procedimentos clínicos, valores separadamente discriminados para pagamento
dos serviços de hospitais e de profissionais. O sistema tratava índices de valorização de
produtividade e desempenho hospitalar.
4.3 Características do serviço de saúde do Brasil
O principal documento do sistema SIH é a autorização de internamento hospitalar (AIH).
Mensalmente são disponibilizadas quantidades /tipos de atendimentos para as secretarias
estaduais de saúde, de acordo com o quantitativo estipulado para o Estado, que desde
1995 é o equivalente a 9% da população residente em um ano, estimada pela IBGE.
Variáveis contidas na AIH permitem realizar tanto a análise de produção de serviços de
saúde, quanto de morbidade hospitalar.
As informações de internações hospitalares dispõem de variáveis que podem ser
agrupadas em cinco categorias [Carvalho 1997]
1. Identificação da AIH, contendo número e caracterização do órgão gestor que
emitiu o documento.
2. Caracterização
do
internamento,
contendo
identificação
do
paciente,
procedimento clínico autorizado, nome e Cadastro de Pessoa Física (CPF) dos
médicos responsáveis pela emissão do documento e internamento do paciente,
tipo da admissão, campos específicos para casos de acidente de trânsito.
3. Caracterização de procedimentos especiais sobre pagamento de valores adicionais
aos estabelecidos em tabelas, como utilização de UTI e insumos especiais.
4. Caracterização de serviços profissionais, onde existem informações detalhadas
sobre procedimentos médicos, exames e terapias realizadas.
5. Caracterização da assistência prestada, contendo nome e Código Geral do
Contribuinte (CGC) do hospital, data da admissão e alta, motivo da alta e registo
de eventual óbito, diagnóstico primário e secundário da internamento e registo do
principal procedimento realizado.
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
68
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
A partir de 1994 a autorização de internamento hospitalar (AIH) passou a ser gravada em
média electrónica (disquete), sendo então eliminado o formulário impresso prénumerado. O retorno dos dados gerados por cada hospital sob convénio com o SUS
permitiu em 1995 ao DATASUS elaborar uma série de aplicativos, a exemplo do
programa de gestão financeira (PGF) e o sistema de gerenciamento da autorização de
internamento hospitalar (SGAIH), que possibilitaram aos gestores de saúde um maior
controlo e avaliação dos serviços prestados ao SUS [Carvalho 1997].
A mudança de colecta por meio de formulário para memória magnética ampliou de tal
forma a utilização da informação dos serviços hospitalares, que desencadeou um processo
de utilização de métodos epidemiológicos como um dos fundamentos do planeamento de
políticas governamentais, em confronto com a forte conotação de sistema de informação
de apenas pagamento de serviços de saúde [Carvalho 1997]. Os procedimentos e
utilização de meio magnético contribuiu muito para melhoria da qualidade dos dados dos
serviços hospitalares. A utilização de parâmetros de aceitação de dados na digitação de
códigos de diagnósticos (tabelas) reduziu o número de inconsistências da informação.
Assim, foi possível criar rotinas que permitem identificar erros em autorização de
internamento hospitalar (AIH) e estabelecer correcções nos dados antes do
processamento final dos serviços, o que garante a confiabilidade da informação gerada a
partir dessa base de dados de serviços de saúde do SUS [Moreira 1995].
No tocante à avaliação de cobertura dos dados do sistema SIH, é importante ressaltar que
esse sistema contempla os internamentos realizados em toda a rede do SUS. No entender
de Levcovitz (1993), a cobertura do serviço chega actualmente a 80% do universo dos
internamentos hospitalares da população brasileira, variando em função dos níveis de
complexidade dos procedimentos médicos realizados.
No Brasil de 1.000 habitantes, estima-se que 9% procuram hospitais, ou seja, considerase que 9% da população total pode internar-se no decorrer do ano, o que leva o SUS a
estabelecer o percentual de 9% como teto para distribuição das cotas de internamentos
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
69
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
hospitalares [Lessa 1999]. De acordo Buss (1993), as taxas de internações, por habitantes,
com base nos dados do sistema SIH cresceram de 6,97% em 1984 para 9,29% em 1991.
Esse crescimento deve-se, principalmente, à inclusão em 1987 dos hospitais
universitários no sistema SUS, e dos hospitais públicos em 1989. Essas taxas, quando
analisadas em 1989 por região, mostrava o Norte do país com 10,94% e o Sul com
14,83%, o que demonstra uma diferença considerável entre as duas regiões, justificada
pela oferta desigual de distribuição de leitos hospitalares nas diferentes regiões do país.
Mesmo apresentando alguns problemas, os dados dos serviços de saúde do sistema SIH
são de grande importância para estudo do perfil dos internamentos hospitalares e fonte
notificadora para vigilância epidemiológica, principalmente, pela sua agilidade de
disponibilização da informação [Travassos 1996]. Esses dados são disponibilizados pelo
DATASUS em vários meios, incluindo a Internet, para gestores em menos de um mês e
para investigadores, outras instituições e a população no prazo médio de dois meses.
No entender de Levcovitz (1993), o sistema de informações hospitalares (SIH) baseia-se
no modelo de financiamento antecipado dos serviços de saúde, que é fundamentado na
estimativa de custos médicos aplicados a uma unidade determinada e tendo uma base de
cálculo pré-definida. Tal modelo parte do princípio que os pacientes apresentam
características comuns, os chamados Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDHs)
igualmente adoptado em hospitais portugueses ou os DRGs (Diagnosis Related Groups)
americanos, definido como um sistema de classificação de doentes internados em
hospitais, em grupos clinicamente coerentes e homogéneos do ponto de vista de consumo
de recursos médicos [Fetter et al. 1980]. Sistema que tem base em modelo dos GDHs tem
vantagens como o carácter de previsibilidade de gastos e possível incentivo de um melhor
desempenho hospitalar, além do controlo de variáveis relacionadas com a eficiência do
serviço, tais como produção de exames e tempo médio de permanência de internamento
hospitalar [Fernandes 2000].
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
70
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
4.4 Exemplos de soluções informáticas de serviços de saúde
Mostram-se, a seguir, exemplos de iniciativas de serviços nacionais de saúde do Brasil,
Portugal e Inglaterra, relativamente a soluções informáticas disponibilizadas à gestão de
instituições executoras de serviços de saúde, nomeadamente, hospitais, postos de saúde e
instituições similares que trabalham para os serviços de saúde desses países.
4.4.1 Sistema gestão do serviço de saúde do Brasil
Na tentativa de apoiar a instrumentalização do SUS em termos de sistemas de
informação, DATASUS desenvolveu um sistema integrado de gestão de instituições de
saúde (HOSPUB), hoje colocado à disposição dessas instituições do SUS, geridas pelas
secretarias estaduais e municipais de saúde. O HOSPUB foi documentado de acordo com
as normas de qualidade para software (ISO9000) e vem sendo implementado em
hospitais do país, pelas próprias instituições de saúde ou por meio de outsourcing com
empresas de informática previamente treinadas e credenciadas pelo órgão gestor nacional
(DATASUS 2001b). Esse sistema possui actualmente os seguintes módulos:
•
Informação ao público: atendimento do público externo sobre paciente internado.
•
Arquivo médico (SAME): cadastramento e gestão de prontuários de pacientes.
•
Emergência: cadastramento e gestão de dados de pacientes atendidos em caracter
de emergência e /ou pelo serviço de pronto atendimento (SPA).
•
Internamento e alta: gestão e controlo da utilização de leitos hospitalares.
•
Ambulatório: racionalização e gestão do fluxo de atendimentos de ambulatórios.
•
Laboratório: registo e controlo de realização de exames clínicos de pacientes.
•
Centro cirúrgico: marcação de cirurgias e emissão de mapas cirúrgicos
envolvendo profissionais médicos e recursos utilizados /previstos.
•
Perinatal: entrada e saída das pacientes em emergências em centros de obstetrícia.
Além dos módulos existente, o sistema HOSPUB foi desenvolvido em ambiente de banco
de dados relacionais e permite agregar outras ferramentas de apoio à gestão do hospital.
Permite, ainda, preparo automático do facturamento das autorizações de internamento
hospitalar (AIH) e fichas de atendimentos ambulatoriais dos pacientes, cujas informações
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
71
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
prestam-se para efectivação do pagamento dos serviços de saúde prestados pelo hospital.
As informações são incorporadas nas bases de dados dos sistemas nacionais sobre
internamentos hospitalares (SIH/SUS), bem como, no sistema de informações sobre
atendimentos de ambulatórios (SIA/SUS).
4.4.2 Sistema de gestão do serviço de saúde de Portugal
O Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde (IGIF), do Ministério da Saúde
de Portugal, tem vindo a implementar software nos hospitais públicos do Serviço
Nacional de Saúde (SNS), desde a década de 90. Hoje, a principal ferramenta informática
de gestão do IGIF é o Sistema Integrador de Informação Hospitalar (SONHO), uma
solução integrada orientada para o controlo clínico-administrativo nas áreas de Urgência,
Consulta Externa, Hospital dia, Internamento, Bloco Operatório, Apoio a Actividades do
Médico, Apoio à Práticas do Enfermeiro. O modelo de funcionamento deste sistema é
comum aos hospitais do SNS. O sistema SONHO também está interligado com um
conjunto de sistemas administrativos de apoio à gestão da Saúde, e.g., Contabilidade,
Recursos Humanos, Gestão de Materiais, Gestão de Pagamentos e outros (Figura 4.1).
O objectivo do sistema SONHO é criar as infra-estruturas que permitam englobar,
progressivamente, à medida das necessidades de cada hospital, novos módulos
/aplicações interligadas com as já existentes, de modo a assegurar que os critérios
implementados sejam assumidos de forma natural por novos componentes [IGIF 2002].
O sistema tem como base a filosofia de - um doente, um número único de identificação
hospitalar - e tem o objectivo de controlar o fluxo de dados da instituição, tendo o
paciente como modelo funcional central.
O módulo integrador do sistema é o elemento necessário à interligação dos diferentes
componentes. Este módulo implementa normas de carácter estrutural, que têm o
objectivo de construir o "núcleo" do sistema, para assegurar os aspectos relacionados com
a parametrização, normalização e integração progressiva de novos elementos. Principais
objectivos deste módulo [IGIF 2002]:
•
evitar redundância de informação e procedimentos;
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
72
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
•
centralizar as actividades relacionadas com a gestão do sistema;
•
centralizar funcionalidades genéricas do sistema.
(Subsistema ERP Administrativo)
Sistema de
Contabilidade
Recursos
Humanos
Outras aplicações:
SIDUH, SCD/E, ASIS
Urgência
Gestão de
Materiais
Módulo integrador
(backbone)
Hospital
Dia
Bloco
Operatório
Consulta
Internamento
Externa
torno desta estrutura normalizada, é viável
Gestão de
Pagamentos
Outros SIs
administratios
Rede de Informação
da Saúde (RIS)
SAPE
(Enfermeiro)
SAM
Outros
(Médico)
a integração de sistemas departamentais
Em
cujos respectivos modelos funcionais podem variar de hospital para hospital.
(SONHO: Subsistema ERP Assistencial de serviços de saúde do SNS)
Figura 4.1 Estrutura do subsistema SONHO /subsistema administrativo do IGIF/SNS.
(Fonte: IGIF (2002): Sistema SONHO, adaptado).
Para viabilizar a integração funcional dos cuidados de saúde, o módulo integrador possui
um conjunto de facilidades que permitem a comunicação telemática (partilha da
informação) entre o hospital e outras instituições de saúde (hospital ou centro de saúde),
através da Rede de Informação da Saúde (RIS). No caso dos centros de saúde, a
comunicação é estabelecida com o SINUS (Sistema de Informação para as Unidades de
Saúde, análogo ao SONHO).
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
73
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
4.4.2.1 Funcionalidades dos módulos
As funcionalidades /procedimentos implementados em cada módulo do SONHO, além
das actividades específicas, permitem: acesso /ligação a outro módulo cuja
disponibilidade seja considerada útil, registo de dados clínico-administrativos, bem como,
emissão de relatórios e declarações para o doente (presença do doente /acompanhante,
recibos, notas de débito, relatórios para a Polícia, credenciais para exames /análises
clínicas), gestão de taxas moderadoras, apuramentos estatísticos. Dentro de cada módulo,
os episódios são numerados com um número único e sequencial no ano, que é gerado
automaticamente pelo sistema e relacionado com o número de identificação do hospital.
Os principais módulos do sistema SONHO têm as seguintes funções [IGIF 2002]:
Urgência. Faz o registro e controlo de admissão de episódio de urgência no hospital.
Consulta Externa. Procede a gestão da informação associada à marcação e efectivação de
consultas. Periodicamente, pode ser introduzido neste módulo o plano de consultas do
hospital, para permitir marcação de consultas à distância, a partir dos centros de saúde,
via módulo integrador e rede de comunicação (RIS).
Internamento. É o módulo responsável pelos procedimentos relacionados com a estadia
do doente no hospital, desde a admissão até o momento da alta, e.g., internamento,
transferências entre serviços, gestão de listas de espera e camas, registo de dados clínicoadministrativos. Os dados recolhidos incluem ainda as especificações para a facturação
via GDH (Grupo Diagnóstico Homogéneo), aplicação integrada ao SONHO.
Hospital Dia. Faz a gestão da informação associada à marcação de sessões clínicas em
Hospital Dia (marcação /cancelamento de sessões, registo de dados clínicoadministrativos de sessões).
Bloco Operatório. É o módulo de gestão dos procedimentos relacionados com
actividades de Bloco Operatório, e.g., gestão das listas de espera para o Bloco Operatório
em articulação com a lista de espera para internamento.
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
74
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Os módulos SAM (médicos) e SAPE (enfermeiros) são orientados para actividades
médicas e de enfermagem, relativamente ao registo e exploração dos dados nas
perspectivas desses profissionais. A maioria das opções disponíveis no SAM estão em
conformidade com os módulos existentes no SONHO. A principal diferença reside no
facto da exploração /registo da informação do SAM ser feita na visão do médico e em
ambiente Web. Funções indicadas no SAM:
•
gestão de marcação, registro e pesquisa de dados da consulta;
•
prescrição de MCDT (Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica);
•
acesso à "história clínica" do paciente;
•
prescrição de medicamentos (base em prontuário terapêutico);
•
visualização de registos antecedentes pessoais e/ou familiares e alertas médicos;
•
elaboração e visualização de relatórios.
O SAPE é uma ferramenta de apoio à actividade do enfermeiro e tem por base a CIPE
(Internacional Classification for Nursing Practice). Funções deste subsistema:
•
registo das intervenções que resultam das prescrições médicas;
•
registo dos dados resultantes da apreciação inicial de enfermagem;
•
registo dos fenómenos /intervenções da enfermagem;
•
gestão do plano de trabalho por turno/dia;
•
gestão das tabelas do sistema.
Além destes módulos, o sistema SONHO possui ainda um conjunto de funcionalidades
relacionadas com o Arquivo Clínico e com os Meios Complementares de Diagnóstico e
Terapêutica (MCDT), que visam assegurar a articulação entre os módulos do sistema e
estes serviços, e.g., gestão de requisição /devolução dos processos clínicos ao Arquivo
Médico, registos de análises e resultados exames).
Outras aplicações do IGIF da área assistencial de serviços de saúde (Figura 4.1):
•
SIDUH - Sistema de Informação de Dose Unitária Hospitalar, para apoiar a
actividade da farmácia do hospital.
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
75
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
•
SCD/E - Sistema de Classificação de Doentes por Graus de Dependência em
Enfermagem.
•
ASIS - Sistema para Apoio à Gestão dos Serviços de Imunohemoterapia.
4.4.2.2 Soluções técnicas adoptadas
O IGIF utiliza sistema operativo UNIX e sistema Oracle de gerência de base de dados
relacional (SGBDR). Os técnicos da instituição justificam que o UNIX é um sistema
estável e que possibilita implementar mecanismos de segurança fiáveis. Por sua vez, o
Oracle é um software que funciona sob qualquer plataforma UNIX, Windows e diversos
sistemas operativos proprietários, o que facilita o processo de integração.
A nível da estrutura local, o SONHO utiliza tecnologia Ethernet com protocolo TCP/IP e
recursos Oracle que disponibilizam um interface não gráfico (Forms versão PL/SQL e
Reports). Os módulos SAM e SAPE foram desenvolvidos para Web (interface gráfico) e
utilizam tecnologia Wireless (rede de comunicação sem fios). Foram utilizados recursos
no SAM e SAPE para funcionarem em computador PDA (PalmTop) ou em computador
pessoal. Assim, é possível médicos e enfermeiros consultarem e registarem parte da
informação junto à cama do paciente.
4.4.3 Metodologia adoptada no serviço de saúde do Reino Unido
Segundo White (1996), em instituições do sistema de saúde inglês (NHS), o fomento e
implementação de novas tecnologias de SI pode ser, em muitos casos, geridos sob forma
de projecto. No entender deste autor, o NHSME (National Health Service Management
Executive), departamento responsável pela gestão do NHS, tem recomendado a adopção
da metodologia denominada PRINCE, utilizada para gestão de projectos informáticos da
administração pública do Reino Unido; logo, indicada também para as instituições de
saúde vinculadas no NHS. Embora seus termos sejam semelhantes aos empregados em
outras áreas, os princípios são basicamente os mesmos de qualquer metodologia do
projecto de gestão, portanto, o emprego desse modelo pode reduzir potenciais problemas
de implementação de SI em saúde (Figura 4.2). Segundo o autor, o envolvimento de
médicos na implementação de projectos tem sido positivo, a ponto de aumentar a cada
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
76
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
dia, o número de profissionais de saúde que se juntam às equipas dos projectos
informáticos do NHSME.
Direcção do projecto de informatização:
• Executivo do hospital
• Representante dos utilizadores
• Representante tecnológico (SI/TI)
Coordenação do projecto:
• Coordenador de negócio
• Coordenador tecnológico
• Coordenador de avaliação
(representante de utilizadores)
Gestor do projecto de informatização
Equipa de implementação (SI/TI):
• Líder de actividades (1)
• Líder de actividades (2)
• Líder de actividades (3) ...
Figura 4.2 Estrutura de projecto de informatização de hospital (PRINCE/NHS).
(Fonte: White (1996), adaptado)
No entender de White (1996), uma característica importante desse tipo de modelo de
projecto é a existência de uma entidade individual, o gestor da implementação do
projecto, que deve dedicar-se em part-time ou a tempo integral ao projecto. A
participação efectiva do gestor do projecto cria expectativas para os profissionais
envolvidos ou relacionados com as actividades, o que destaca a importância do sistema
tecnológico e, portanto, isto tem sido factor de sucesso para conclusão de projectos no
tempo previsto e dentro dos limites dos orçamentos planeados pelo NHS.
Segundo White (1996), informação é um recurso importante para gestores de saúde. Uma
apreciação de dado disponível em sistemas de informação e a forma como tais sistemas
são estruturados é uma necessidade para a instituição de saúde. Gestores de saúde
necessitam de assegurar que a informação é um elemento imprescindível na tomada de
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
77
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
decisão. Por outro lado, instituições de saúde devem desenvolver estratégias adequadas
para gerir e liberar a informação necessária às actividades de prestação de saúde.
4.5 Necessidade de avaliar recursos de informação em saúde
No entender de Friedman e Wyatt (1997), a avaliação de recursos de informação em
saúde não é simplesmente uma possibilidade, é uma necessidade. Embora seja actividade
complexa, a avaliação em saúde é importante e serve para múltiplos propósitos, exemplo:
•
Promocional. Para encorajar a utilização de recursos de informação em medicina
precisa-se de habilidade e dispor de formas para tranquilizar profissionais
médicos que SI/TI são recursos seguros e beneficiam a pacientes e instituições de
saúde, em relação a custo-eficácia de actividades de saúde e outros benefícios.
•
Educacional. Considerando que os recursos de SI/TI aplicados à saúde hoje é uma
realidade, há então estrutura, função e impacto desses recursos sobre o sector de
saúde, o que implica a existência dum método básico para estudar seus princípios
e efeitos. Porém, a avaliação de recursos de SI/TI em saúde deve ser vista de
diferentes perspectivas para verificação da efectividade de funções implementadas
nos produtos e a existência de valor acrescentado na utilização de tais
ferramentas na saúde.
•
Pragmático. Se recursos de SI/TI não são avaliados, profissionais informáticos
não poderão conhecer que técnicas ou métodos são mais efectivos ou que práticas
falham. Igualmente, não poderão entender erros cometidos e o que poderá
contribuir para corrigir projectos futuros.
•
Médico-legal. Para reduzir riscos de responsabilidade, utilizadores precisam
assegurar que ferramentas são eficientes e seguras. Assim, é necessário avaliar o
recurso para habilitá-lo ao exercício prático. Tal recurso deve permitir a
profissionais de saúde exercer habilidades profissionais e ao mesmo tempo,
manter controlos sobre eventuais disfunções do artefacto.
Por conseguinte, todo estudo de avaliação é sempre motivado por factores que
direccionam o trabalho. A consciência dum conjunto de razões para conduzir uma
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
78
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
avaliação ajuda a construir questões objectivas que podem evitar algum desapontamento
relacionado com o desvio do foco inicial do trabalho.
4.5.1 Alargamento do objectivo da avaliação
Estudos de avaliação de recursos de informação em instituições de saúde não devem
focar somente a estrutura e função desses recursos; devem também considerar os
impactos produzidos sobre provedores de saúde, utilizadores, pacientes - o contexto das
acções de saúde. Pois, para entender as acções de utilizadores, os investigadores devem
comparar lacunas de opiniões particulares, oficiais e comportamentos de utilizadores
finais. Segundo Friedman e Wyatt (1997), existem evidências de que o simples acto de
estudo de desempenho ajuda a melhorar a qualidade do serviço. No entanto, estes autores
entendem que a avaliação de recursos de informação não é simples e requer
envolvimento de outras áreas: ciências sociais, estatística e outros campos relacionados.
Recursos de
SI/TI
Medicina
e serviços de
saúde
Avaliação de
serviços de SI
em saúde
Metodologia
de avaliação
(múltiplas visões)
Figura 4.3 Contexto interdisciplinar de avaliação de serviços de SI em saúde.
(Fonte: Friedman e Wyatt (1997), adaptado).
A avaliação de recursos de informação aplicados à saúde pode ser visto como a
intersecção de três áreas, cada uma de notória complexidade (Figura 4.3): medicina e
serviços de saúde, sistemas de informação (SI) e tecnologia da informação (TI),
metodologia de avaliação. Assim, em decorrência da complexidade de cada área, o
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
79
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
processo de avaliação encontra sérios desafios. No entender de Greenes e Shortliffe
(1990), a avaliação utiliza métodos, disciplinas e linhas específicas de trabalho.
No que se refere ao envolvimento de outras disciplinas com os serviços de saúde, Ward
(1997) relaciona: Saúde Pública, Promoção de Saúde, Epidemiologia, Medicina Social,
Psicologia, Pesquisa Básica, Investigação Clínica, Auditoria Clínica, Ciência da
Informação, Ciência da Computação, Estatística Médica, Economia Médica, Pesquisa
Operacional, Gestão de Empresas. O emprego dessas disciplinas permite desenvolver
avaliações de serviços de saúde com visão sobre vários ângulos, exemplo:
•
Recursos de informação (SI/TI). Deve-se definir o foco da avaliação, seja a
utilização e os efeitos no âmbito de recurso específico ou o envolvimento de área
maior na saúde, e.g., efeitos da utilização de equipamentos MCDT (Meios
Complementares de Diagnóstico e Terapêutica) no tratamento clínico de
pacientes; ou a utilização de sistemas informáticos em serviço público de saúde.
•
Eventos clínicos. Método de avaliação de ganho de saúde com base em resultados
clínicos, e.g., anos adicionais de vida em consequência de tratamento médico.
•
Qualidade de vida. Forma de avaliar efeitos de eventos clínicos em termos de
ganho de saúde, e.g., serviço ou técnica para melhorar a qualidade de vida de
pacientes com derrames cerebrais graves.
•
Avaliação de ganho de saúde. A saúde em geral tem um amplo conjunto de
objectivos. Por exemplo, para pacientes com cancro, a intenção pode ser
prolongar vidas; doentes terminais, a intenção é obter redução de sofrimento; para
hipertensos, uma ajuda imediata poderia representar redução de pressão arterial;
para esquizofrénicos, poderia ser controlo de sintomas da doença.
• Economia médica. Permite avaliar serviços e fornecer resultados para uma
decisão sobre aplicação de recursos financeiros em actividades específicas
de saúde. Pode esclarecer como recursos financeiros destinados à saúde
poderiam ser gastos com melhores vantagens, i.e., como conseguir ganho
máximo em saúde com dispêndio de valores financeiros mínimos. Alguns
indicadores: custo mínimo, custo efectivo, custo útil, custo-benefício.
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
80
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
4.5.2 Estrutura informacional de instituições de serviços de saúde
Um modelo simples para definição de requisitos de informação é mostrado na Figura 4.4,
que tem como base um modelo desenvolvido por Nolan (1979). É um modelo tradicional
hierárquico que divide actividades organizacionais e, por conseguinte, requisitos de
informação, de acordo com uma tipificação de sistemas [Ward 1997; Silva e Alves 2002],
ou seja: Sistemas de Informação de Apoio a Operações de Processos (SOP), Sistemas de
Informação de Gestão (SIG ou MIS - Management Information Systems), Sistemas de
Informação para o Planejamento Estratégico (SIP ou EIS - Executive Information
Systems), Sistemas de Apoio à Decisão (SAD ou DSS - Decision Support Systems).
Sistemas de planejamento
estratégico: previsão,
planeamento, cenários,
indicadores de saúde.
Nível
estratégico
Nível gerencial
Nível operacional
Sistemas de apoio à gestão:
recursos humanos; objectivos e
metas; listas de espera; gestão
de leitos; informação estatística.
Sistemas de apoio a processos:
registos de pacientes, empregados,
diagnósticos, resultados clínicos;
admissões e altas, materiais,
medicamentos.
Figura 4.4 Estrutura de recursos de informação aplicados a instituições de saúde.
(Fonte: Morton-Cooper e Bamford (1997), adaptado).
Esta estrutura tem sido apresentada como modelo para entendimento de modelos
informação de organizações. Mostra como recursos de informação podem ser distribuídos
em organizações, no caso, em instituições de saúde. Este modelo vem sendo criticado
pela sua simplicidade [King e Kraemer 1984]. No entanto, tal simplicidade tem sido a
chave do melhor entendimento e popularidade deste modelo junto de diversos tipos de
utilizadores de SI/TI [Ward 1997].
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
81
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Os conceitos envolvidos neste modelo (Figura 4.4) permitem classificar a estrutura de SI
de acordo com abordagens orientadas a sectores específicos. Por exemplo, Kydd (1989)
afirma que existem quatro grupos de abordagens mais significativas: técnica,
comportamental, organizacional, interactiva. Nesse mesmo tipo de abordagem, Ramos
(2000) desenvolveu investigação em Engenharia de Requisitos que trata de aspectos
estruturais,
sociais,
políticos
e simbólicos, que provocam um impacto no
desenvolvimento e utilização da tecnologia da informação em ambientes organizacionais.
Segundo Ward (1997), as primeiras avaliações de desempenho no serviço de saúde do
Reino Unido (NHS) tiveram a intenção de focar aspectos de recursos financeiros e
actividades básicas de instituições de saúde. Até período recente, esse processo foi
direccionado, principalmente, para gestores seniors e empregados intermediários;
todavia, as instituições de saúde introduziram novas formas de avaliação dos staffs
médicos. Assim, passaram então a associar pagamentos de profissionais médicos com
indicadores de desempenho, relacionando número de pacientes tratados e factores de
sucesso com objectivos financeiros obtidos pela instituição de saúde.
De modo particular, a avaliação de recursos financeiros e das actividades correspondentes
em saúde é insuficiente e não apropriada, dever-se-ia, por isso, dar atenção a múltiplas
outras visões de desempenho do serviço de saúde [Bromwick e Bhimani 1989, Fitzgerald
et al. 1991]. Pois, outras dimensões também expressam facetas importantes de qualidade
do serviço, possivelmente ignoradas no processo. E se outras dimensões de desempenho
do serviço de saúde não forem avaliadas, gerentes clínicos poderão enfrentar conflitos de
profissionais médicos que se tornam frustados quando são considerados apenas
indicadores de cunho financeiros, em razão destes serem insuficientes para expressar
realidades do contexto global dos serviços de saúde.
Assim, é importante que gerentes médicos e profissionais de saúde possam ser instruídos
e activamente envolvidos nesse processo que deve ser construído à base de objectivos,
políticas, metas, indicadores e resultados de instituições de saúde. Portanto, profissionais
de saúde e autores acreditam que essa seja a forma mais completa do processo de
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
82
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
avaliação, o qual pode assegurar não só a melhoria da qualidade dos serviços de saúde,
mas também produzir efeitos em relação à gestão dos recursos para a saúde e a satisfação
global dos utentes [Ward 1997].
4.6 Indicadores de desempenho de serviços de saúde
Segundo Graugnard (1999), certos segmentos da indústria, mais notadamente a
manufactura tem desenvolvido muitos indicadores de avaliação de desempenho. Todavia,
em saúde, a avaliação de medidas de desempenho é um fenómeno relativamente novo.
Assim, a área industrial dispõe de técnicas e ferramentas de gestão de qualidade total
(TQM) e procedimentos sobre aumento contínuo de qualidade (CQI) para identificar
problemas, explicar variabilidade e disponibilizar mecanismos para produzir aumento de
estrutura, desempenho, qualidade e resultados em negócios de empresas.
No entanto, em instituições de saúde, eventualmente, medidas de desempenho são
definidas e implementadas como parte de melhoria de processo ou de esforço
institucional para avaliar o desempenho de serviço de saúde. Um problema crítico é
identificar e definir objectivos do negócio saúde e dos processos críticos a serem
avaliados. Em qualquer circunstância, a estrutura de medida depende de processos,
direccionadores do negócio, características de medidas e resultados desejados. Em saúde,
todos os diferentes tipos de medidas e processos podem requerer diferentes formas de
avaliar. Além disso existem muitas abordagens, objectivos e formas de avaliação de
resultados. Mas, as iniciativas e os requisitos de formulação de planos de avaliação de
desempenho em saúde são igualmente similares aos empregados em outros tipos de
organizações [Graugnard 1999].
4.6.1 Perfis de medidas de desempenho em saúde vs. resultados
Que medida de desempenho em saúde é mais apropriada? Não existe uma resposta
simples. Depende muito do objectivo do estudo, o que está sendo avaliado e do resultado
desejado. Todavia, no entender de [Graugnard 1999, DeLone e McLean 1992], a
combinação de processos de avaliação /resultados é provavelmente desejável para
obtenção de saídas mais adequadas dum plano de medidas de desempenho, dada a
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
83
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
necessidade não apenas de comparar e monitorar resultados, mas também para criar
informação de feedback no modelo, de forma a assegurar um incremento contínuo de
valor acrescentado de desempenho no sistema de referência em avaliação. Um conceito
chave sobre avaliação de desempenho está no estabelecimento de iniciativas para
modificar o estado corrente do objecto e assegurar maior e melhor impacto nos resultados
produzidos pelo sistema.
Segundo Graugnard (1999), medidas de desempenho, processos e resultados em saúde
diferem muito em termos de visões e de prioridades em relação ao conjunto de
utilizadores do universo de estudo. Por exemplo:
•
Provedores de planos de saúde interessam-se em determinar o retorno financeiros
em relação ao estado da saúde dos utentes ou duma população considerada.
•
Planos de saúde tendem a preservar controlos sobre determinadas faixas do
mercado de saúde e a eficiência monetária do negócio.
•
Médicos concentram-se na eficiência de tratamento de pacientes com base em
resultados clínicos.
•
Pacientes interessam-se, por exemplo, no impacto de tratamento clínico, dos
serviços oferecidos e da qualidade de vida.
4.6.2 Direccionadores e indicadores internos de serviços de saúde
Entende-se por direccionadores de saúde certos indicadores ou índices específicos de
serviços de saúde destinados a orientar utilizadores em relação à posição presente e
perspectivas futuras de determinado serviço no mercado. Por exemplo, o número de
serviços credenciados de determinado plano de saúde, a frequência de saída de médicos
do serviço. Segundo Graugnard (1999), nos Estados Unidos, onde a saúde é de domínio
privado, os principais direccionadores de desempenho de saúde são definidos por
organização de desenvolvimento de padrões de qualidade em saúde, tais como FACCT
(Fundation for Accountability), JCAHO (Joint Commission for Accreditation of
Healthcare Organizations), NCQA (National Commitee for Quality Assurance).
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
84
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Enquanto a primeira prioridade de plano de saúde é atender os requisitos de provedores
no que se refere a padrões de qualidade e resultados económicos, começam a ser
desenvolvidas medidas adicionais para atender a requisitos internos de instituições de
saúde. Pois, como os preços dos serviços se tornam pouco diferenciados, os planos de
saúde necessitam de outras formas para distingui-los, e então continuarem proprietários
de parcelas no mercado. Assim, os próprios provedores de saúde começam a produzir e
divulgar outros indicadores de desempenho internos às instituições de saúde, com o
objectivo de reforçar posições no mercado consumidor [Graugnard 1999].
À medida que organizações de saúde procuram integrar e consolidar operações por meio
de facilidades de serviços, unidades de negócio e SI de gestão tornam-se necessários para
monitorar o desempenho, particularmente, a perspectiva funcional de melhoria dos
serviços de saúde. Actualmente, organizações de saúde estão assumindo maiores riscos
financeiros em relação à oferta de mais facilidades e serviços, o que implica maior
responsabilidade de gerentes médicos em consequência do consumo de recursos para o
ajustamento estratégico da gestão dos serviços às exigências dos utentes [Graugnard
1999].
Nos Estados Unidos, mais de 85% das organizações de manutenção de planos de saúde
HMO (Health Maintenance Organizations) estão envolvidos em iniciativas de avaliação
de resultados de desempenho em saúde. Por conseguinte, o emprego dos sistemas de
informação na produção de resultados de serviços de saúde torna-se importante para a
avaliação de desempenho e inovação dos serviços de saúde [Graugnard 1999].
4.6.3 Conceituação de indicadores de desempenho de serviços de saúde
Alguns indicadores de desempenho de serviços de saúde podem ser conceituados assim
[Scotland 1991, Crombie e Davies 1999, Ball et al. 1999]:
•
Eficácia - possibilidade de realização de acção, se possível sob condições ideais.
•
Eficiência - racionalidade de recursos empregados em processo ou acção de saída.
•
Equidade - diz respeito à igualdade que membros de determinada comunidade ou
utentes em relação ao acesso a serviço de saúde.
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
85
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
•
Acessibilidade - facilidade de aceder a serviço de saúde.
•
Qualidade - nível de perfeição da acção ou do serviço de saúde.
•
Custo-benefício - abordagem do custo-utilidade relativamente à associação do
valor monetário aos benefícios de serviço de saúde.
•
Satisfação - grau de aprovação de serviço de saúde relativamente ao atendimento
de necessidades de utentes.
4.6.4 Indicadores de desempenho de serviços de saúde do HEDIS
Actualmente, na área de saúde dos Estados Unidos, o HEDIS (Health Plan Employer
Data Information Set) trata um conjunto de agregados de mais de cem indicadores de
desempenho, dentre os quais: eficiência do serviço, acesso /disponibilidade, grau de
satisfação do utente, estabilidade do plano de saúde, nível de utilização do serviço, custo
financeiro, disponibilidade da informação clínica, e assim por diante (Tabela 4.5). A
versão mais recente do HEDIS inclui indicadores clínicos de doenças crónicas, doenças
contagiosas, alto risco.
Indicadores do HEDIS, em relação à saúde básica, avaliam componentes do processo de
oferta de serviços de saúde ou intervenções de tratamentos específicos. Relatórios
periódicos produzidos com esses indicadores são utilizados para avaliar a adequação da
saúde com base em variáveis: tipo e intensidade do tratamento de paciente, local do
tratamento comparado com a residência do paciente, momento da intervenção clínica.
Incluem ainda: imunização para crianças com menos de dois anos, surto gripal para
segmentos particulares da população adulta. Esse agregado de indicadores geralmente são
utilizados por membros da área de saúde e demonstram cumprimento de planos e de
serviços preventivos de saúde. A fonte básica dos dados desses indicadores são: registo
de pacientes, dados administrativos e históricos, que, não são originalmente adequadas
para formação de bases de dados clínicos e análises específicas [Graugnard 1999].
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
86
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Indicador
Exemplo de medida: Desempenho de serviços de saúde
Eficiência do serviço
Serviço pré-natal do primeiro trimestre de vida, exame de cancro de
mamas, surto gripal de alto risco em adultos
Acesso e disponibilidade do
Facilidade de acesso ao serviço, meio de acesso (telefone, internet,
serviço
correspondência, pessoal), serviço de saúde de pré-natal
Satisfação do utente
Relatório anual de utilização do serviço
Estabilidade do plano de
Quantificação de saídas de associados, entradas /saídas de médicos,
saúde
indicadores económicos
Grau de utilização dos
Frequência de utilização de pacientes, atendimento de crianças nos 15
serviços
primeiros meses de vida, nível de utilização de dependentes químicos
Custo financeiro do serviço
Taxa de alta-ocorrência /alto-custo de DRGs, taxa de tendência do plano.
Escolha do plano de saúde
Atendimento informativo e orientação de membros, linguagem utilizada.
Oferta da informação
Certificação de autoridades (MD Board), serviços de planeamento
(indicadores oficiais)
familiar, avaliação de qualidade, histórico de gestão (case management).
Tabela 4.5 Indicadores de desempenho de serviços de saúde do HEDIS.
(Fonte: Graugnard in Ball et al. (1999), adaptado).
4.6.5 Indicadores de desempenho de serviços de saúde da FACCT
A FACCT (Fundation for Accountability) é uma organização sem fins lucrativos
localizada em Portland (Oregon, Estados Unidos), fundada em 1995. É formada por
associados públicos e privados. Segundo Graugnard (1999), a FACCT foi organizada
parcialmente para minimizar desconfianças de utentes em relação a indicadores HEDIS
que, na visão dos utilizadores, não exprimiam suficientemente factores de qualidade e
resultados de serviços de saúde. O objectivo da FACCT é, portanto, determinar e fazer
consistências sobre os indicadores, para dar maior confiança da utilização dessa
informação perante utilizadores /organizações de serviços de saúde (Figura 4.6). Assim,
propõe identificar, validar e promover medidas de qualidade e de resultados de saúde.
Ultimamente, a FACCT valida indicadores para emissões de relatórios com base em
resultados clínicos, atendimento de pacientes, satisfação com serviços de saúde e para
fins de seguros do trabalho. A FACCT trabalha em conjunto com o NCQA (National
Comittee for Quality Assurance).
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
87
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
i) Exemplos de indicadores de critério de selecção:
Cobertura do serviço na população,
Custo do serviço de saúde oferecido,
Oportunidade de melhoria do serviço,
Compromisso e interesse de utentes com o serviço,
Conjunto de valores de entrada que podem causar impacto nos resultados do serviço,
Diferenciais de planos de saúde em relação aos serviços oferecidos.
ii) Exemplos de indicadores de critério de resultados:
Grupo de utentes preliminarmente afectado (por idade),
Condições pré-estabelecidas para tratamento de utentes,
Tipos de serviços oferecidos (preventivo, diagnóstico),
Sexo preliminarmente afectado,
Impacto especial sobre a população predominante.
Tabela 4.6 Indicadores de desempenho de serviços de saúde da FACCT.
(Fonte: Graugnard in Ball et al. (1999), adaptado).
4.7 Programas de qualidade de saúde de iniciativa institucional
Segundo Donahue e O'Leary (2000), acreditação em saúde é um processo pelo qual um
órgão governamental ou não, reconhece instituições de saúde que atendem a certos
padrões de qualidade, os quais exigem um aperfeiçoamento constante em suas estruturas,
procedimentos e resultados. A submissão a um programa de qualidade de acreditação é
normalmente voluntário, de tempo limitado e baseado em análise periódica do órgão
acreditador.
Actualmente, o órgão acreditador mais antigo e reconhecido em âmbito internacional é a
JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations). Foi formada
em 1951 pelo Colégio Americano de Cirurgiões, Colégio Americano de Clínicos,
Associação Médica Americana, Associação Americana dos Hospitais e Associação
Médica Canadense. Desenvolve programas conjuntos de acreditação de qualidade em
saúde na Europa, Oriente Médio, Ásia Central, África, Pacífico e América Latina.
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
88
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
4.7.1 Experiência de programa de qualidade em Espanha
Segundo Bohigas (1998), na Europa, a indústria e outras empresas comerciais têm
procurado uma avaliação de qualidade através dos padrões das normas da ISO9000
(International Standards Organization, Genebra), supondo que isso as ajudará a
sobreviver num mercado mundial competitivo. Alguns hospitais europeus estão
implementando certificação ISO9002, visando um alinhamento com as indústrias no que
diz respeito a sistemas de qualidade. No entanto, os padrões ISO não se aplicam
facilmente à saúde. Porém, até há pouco tempo não havia programa de acreditação que
pudesse oferecer a esses hospitais uma avaliação internacionalmente reconhecida, ao
contrário dos padrões ISO que são adoptados mundialmente.
Em Espanha, a FAD (Fundação Avedis Donabedian) promove acções de qualidade entre
profissionais e organizações de atendimento à saúde. É uma organização sem fins
lucrativos fundada em 1988. Seu nome provém do nome do presidente honorário da
instituição, professor Avedis Donabedian, autoridade mundialmente conhecida no campo
da qualidade em assistência médica.
A FAD, em conjunto com a Universidade Autónoma de Barcelona, oferece cursos de
pós-graduação em métodos de qualidade em saúde, bem como avaliação externa de
qualidade de instituições de saúde e mantém intercâmbio com outros centros europeus de
pesquisa em saúde, incluindo: Swedish National Board of Health and Wellfare, CBO
(organização nacional para a garantia da qualidade) dos Países Baixos, Instituto Superior
de Saúde Italiano, Programa de Acreditação dos Hospitais Britânicos [Bohigas 1998].
4.7.2 Experiência de programa de qualidade no Brasil
Programa de acreditação é um processo importante, actualmente perseguido por
instituições de saúde em todo o mundo. Corresponde à avaliação de padrões de qualidade
de serviços de saúde, semelhante ao que ocorre em empresas em relação à certificação
ISO9000. Baseia-se na análise de funções de instituição de saúde definidas em manuais
de padrões que adoptam metodologias específicas na saúde [Temporão et al. 2000].
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
89
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Segundo Noronha et al. (2000), as iniciativas de programas de qualidade em instituições
de saúde no Brasil não são novas. E esforços mais sistematizados datam do início da
década de 90, quando se iniciou a utilizar a ISO em acreditação de instituições de saúde.
Porém, nem todos os padrões dessa metodologia se aplicam às instituições de saúde
[Bohigas 1998]. Nos últimos anos passou-se a optar pela metodologia da JCAHO (Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations). As acreditações conduzidas
pela JCAHO fora dos Estados Unidos ficam a cargo da subsidiária JCI (Joint Comission
International), que actualmente desenvolve um programa de acreditação no Brasil.
Actividades de acreditação e a utilização de ferramentas de melhoria da qualidade em
instituições de assistência à saúde é uma prática crescente no Brasil, apesar de envolver
apenas uma pequena parte dessas instituições [Noronha et al. 2000]. No entanto, existe,
pelo menos, um hospital acreditado e outros submetidos a programas de qualidade para
acreditação, sob o patrocínio da JCAHO-JCI em conjunto com o Consórcio Brasileiro de
Acreditação de sistemas de instituições de saúde (CBA), que tem a participação da
Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).
Por outro lado, a avaliação de serviços e programas através de indicadores de resultados é
uma prática que começa a estabelecer-se. Um exemplo é o programa de saúde da família
que introduziu um sistema de monitoramento das principais informações de saúde, o que
permitiu estabelecer um conjunto de indicadores de resultados, por exemplo: proporção
de indivíduos com hipertensão arterial, número de casos de eclampsia, taxas de anemia
hemolítica de recém-nascido.
Experiências de programas, que buscam indicadores de resultados para avaliar o impacto
em saúde, são citados em diferentes Estados e cidades brasileiras. Exemplo: programa de
agentes comunitários, apoiado pelo Ministério da Saúde, que utiliza indicadores do tipo:
número de mães que estão amamentando seus bebés até 4 meses depois do parto;
proporção de nascimentos de baixo peso; proporção de mortes entre mulheres de 10 a 49
anos. Os dados desses programas são recolhidos sistematicamente e orientam acções
correctivas na área da saúde [Noronha et al. 1999].
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
90
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
4.7.3 Função de gestão da informação sobre metodologia de acreditação
Dentre as funções do programa de acreditação da JCAHO-JCI está incluída a gestão da
informação (GI), que trata da obtenção, administração e utilização da informação,
geradas a partir de actividades de instituição de saúde.
Temporão et al. (2000) definem assim a importância da função GI da metodologia de
acreditação empregada pelo CBA1/JCAHO-JCI:
"[...] a utilização da informação deve estar orientada para aumentar o
desempenho da instituição de saúde e a capacidade gerencial dos serviços, com a
finalidade de melhorar a assistência prestada ao paciente" (Temporão et al.
2000, p. 82).
Os principais objectivos da função GI de instituição de saúde definidos no manual
técnico da metodologia de acreditação CBA/JCAHO-JCI são:
•
Identificação de dados /informação necessárias à instituição de saúde.
•
Organização de SI de apoio à gestão e a cuidados de pacientes.
•
Definição, colecta, transformação e análise de dados /informação.
•
Tratamento, utilização, transferência e divulgação de informação relativamente a
pacientes e das evidências científicas.
•
Planeamento, organização, integração e gestão da informação.
De acordo com a metodologia do CBA/JCAHO-JCI, os padrões definidos devem reflectir
uma visão voltada para a melhoria contínua de processos de gestão da informação em
toda a instituição de saúde e devem considerar: acesso fácil à informação em toda a
instituição; melhoria da qualidade da informação; segurança dos dados /informação;
utilização da informação e de estudos comparativos como estratégia para identificar áreas
com possíveis problemas de desempenho. A Figura 4.5 mostra a estrutura da função GI
da metodologia CBA/JCAHO-JCI.
1
O Consórcio Brasileiro de Acreditação de instituições e sistemas de saúde (CBA) é constituído pela Academia Nacional de
Medicina, Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Universidade do Estado do Rio de Janeiro e a Cesgranrio (fundação de apoio à gestão do
Rio de Janeiro). O CBA em conjunto com a Joint Commission International (JCI) utiliza a metodologia da JCAHO (Joint Commission
on Accreditation of Healthcare Organizations, Estados Unidos).
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
91
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Demandas dos
profissionais de
saúde
Demandas da
direcção e dos
dirigentes de
serviços
Missão, visão e valores da
instituição de saúde
Demandas dos
financiadores
dos serviços de
saúde
Actividades de
melhoria de
desempenho
Necessidades
dos pacientes
Agências
reguladoras,
acreditação e
órgãos externos
Demandas e necessidades de
informações identificadas
•
•
•
•
•
Decisão
clínica
Fontes de dados
Padronização e colecta de dados
Análise e interpretação de dados
Transformação de dados
etc.
Processos de
gestão
Investigação
em saúde
Melhoria de
desempenho
Educação de
pacientes
Figura 4.5 Estrutura da função gestão da informação da metodologia CBA/JCAHO.
(Fonte: Manual de gestão de informação CBA/JCAHO-JCI, Temporão et al. (2000), adaptado).
Segundo os padrões do CBA/JCAHO-JCI relativamente à função GI, as instituições de
saúde devem planear e implementar processos para atender necessidades de informação
de profissionais de saúde, pacientes, direcção da instituição, dirigentes de serviços e
demandas externas. Deve também, desenvolver meios que possibilitem a comparação de
dados /informação com os de outras instituições de saúde, bem como, colocar
instrumentos à disposição de profissionais de saúde para atender o acesso à informação
científica. Actualmente, instituições de saúde brasileiras que atingiram níveis aceitáveis
de qualidade estão se preparando ou entraram em programa de acreditação,
preferivelmente, com a metodologia do CBA/JCAHO-JCI. Obviamente, instituição de
saúde que se submete a um programa desse tipo precisa de atender a padrões de
informação definido em metodologia específica.
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
92
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
A metodologia do CBA/JCAHO-JCI define que, além de tratar o atendimento das
necessidades internas e externas da instituição, também devem ser previstos, dados
/informação para gerar indicadores de acompanhamento contínuo de desempenho
específico da instituição de saúde, a nível de estrutura, processos e resultados. A
metodologia ainda destaca outros indicadores que o sistema de informação deve
considerar, por exemplo: controlo de infecção hospitalar, material radioactivo, cuidados
de pacientes, informação para órgãos de regulação e agências financiadoras, informação
sobre recursos humanos, materiais e medicamentos, recursos financeiros e dados para
investigação em saúde.
4.8 Conclusão
Finalmente, acrescenta-se algumas conclusões sobre o estudo deste capítulo.
O crescimento e a complexidade das actividades de saúde ressaltam a necessidade de
integração de SI de departamentos de instituições de saúde, conforme sugeria o NHS há
mais de uma década:
"[…] Integrated hospital information system will be essential for the future,
providing up to date, accurate data from a variety of sources through a central
database. They are expensive and only possible if the hospital makes a corporate
decision to move in this direction ... The system should integrate as far as possible
with the work of the clinical firm and encourage the development of a way of
working which incorporates a continuing process of medical audit" ([HMSO
1989b], p. 9).
Não há dúvida que tecnologia da informação (TI) está transformando a organização
hospitalar e seus processos de negócio. A TI está também modificando o próprio
fundamento do exercício da medicina [White 1996].
Além do factual apoio a actividades clínicas e de gestão, os SI tornam-se ferramentas
imprescindíveis para o registo de dados pessoais de pacientes de instituições de saúde,
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
93
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
cujo processo é hoje requisito obrigatório, previsto em legislações específicas dos países,
e.g., Brasil, Portugal, Inglaterra.
A avaliação de recursos de informação (SI/TI) dá oportunidade à melhoria da saúde, mas,
uma advertência faz-se necessária: os utilizadores não podem ver esses recursos como um
conjunto de dificuldades sobre a utilização da informação. Precisa-se considerar o porquê
da informação necessária à instituição de saúde e como a tecnologia pode melhorar os
fluxos de informação. A avaliação de recursos de SI/TI também dá oportunidade para
rever e melhorar processos da instituição de saúde [Morton-Cooper e Bamford 1997].
A avaliação de desempenho de serviços de saúde é difícil e exige informação de várias
fontes, nem sempre de fácil acesso, conforme afirma [Graugnard in Ball et al. 1999, p.
102]:
"[…] Aggregating the information necessary for performance measurement is not
easy. Health plans have access to administrative and financial information but
not to the detailed clinical and functional status information that resides at the
provider level. Few provider organizations have the capacity and IS (Information
Systems) resources to store and collect the necessary longitudinal patient clinical
information. Also, much of the information requested by external entities is not
captured in an automated format. In many instances, it is not captured at all".
4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde
94
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Capítulo 5
"Quanto a mim, o meu método não variou, desde o
primeiro romance que escrevi. Admito três fontes de
informação: os livros, que me dão o passado; as
testemunhas, que me fornecem, seja por obras escritas, seja
pela conversa, documentos sobre o que viram, ou sobre o
que sabem; e, por fim, a observação pessoal, directa, aquilo
que vamos ver, ouvir ou sentir no próprio local."
ÉMILE ZOLA
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
Neste capítulo são apresentados nove estudos sobre a utilização de SI/TI em serviços de
saúde de diferentes países, (e.g., Singapura, Filipinas, Nigéria, Moçambique, Estados
Unidos (2), Canadá, Nova Zelândia, Reino Unido).
Estas soluções de informatização de serviços de saúde de países de diferentes níveis de
desenvolvimento, contextos, ambientes e culturas, visam conhecer problemas, realidades
e dificuldades da utilização de recursos de SI/TI na área de saúde. Assim, as formas como
esses problemas e soluções foram tratados podem servir de base comparativa e assim
apoiar fundamentos da presente investigação, relativamente ao estudo dos impactos da
utilização de sistemas informáticos no serviço público de saúde do Brasil (SUS).
Os estudos aqui apresentados permitem adiantar que a informatização de serviços
nacionais de saúde tem sido prioridades de governos; recursos de sistemas de informação
e tecnologia da informação (SI/TI) são considerados fortes aliados em implementação de
soluções para a aumentar a eficiência em relação à satisfação do utente e diminuir os
custos dos serviços de saúde, problema comum dos países e estudos analisados.
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
95
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
As seguintes questões são pertinentes, relativamente aos estudos apresentados neste
capítulo: Porquê estes estudos? Não haviam outros na literatura? Qual foi o critério de
selecção destes estudos?
As respostas destas questões são:
i)
Estes estudos se referem à utilização de SI/TI em serviços públicos de saúde em
países diferentes e têm objectivos semelhantes em muitos pontos ao objectivo
desta investigação, que avalia impactos da utilização dos sistemas informáticos
integrados de gestão no serviço público de saúde do Brasil (SUS). Logo, parte
dos conteúdos tratados nos estudos serviram de base para fundamentar elementos
tratados na investigação. Adicionalmente, constatou-se que o conhecimento de
"realidades" de outros países foi oportuno para o desenvolvimento deste estudo.
ii)
Foram identificados na literatura outros estudos ligados a este tema, no entanto,
estes estudos foram os que mais se relacionaram com a investigação.
iii)
O critério de selecção foi: o estudo seleccionado deveria ter sido publicado em
veículo do meio científico e versar sobre a utilização de recursos de SI/TI em
serviço público de saúde, preferivelmente, em âmbito nacional.
5.1 Desajustes de sistema integrado no serviço de saúde em Singapura
Soh et al. (2000) estudaram a implementação e funcionamento de sistema de informação
integrado (ERP) na rede hospitalar de Singapura (Ásia). Os resultados desse estudo se
refere a problemas de adaptabilidade e funcionamento de software ERP na área de saúde.
A rede de saúde avaliada é composta de hospitais públicos, na época com mais de 1.500
leitos, que correspondia a 81% dos leitos públicos desse país.
Segundo os autores, na adopção do sistema ERP na rede de hospitais, optou-se por uma
solução envolvendo módulos de finanças, gestão de materiais e controlo de pacientes.
Parte dos hospitais mantiverem seus sistemas de gestão de RH e contas a pagar. O tempo
das implementações variou em função de cada hospital. No artigo os autores destacam os
principais problemas avaliados, a que denominaram desajustes da ferramenta em relação
às características dos hospitais da rede.
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
96
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
5.1.1 Tipos de desajustes
Foram identificados desajustes de funcionamento de software em relação às necessidades
reais dos hospitais. Cada unidade da rede se refere a um hospital específico do sector
público ou a necessidades específicas que não se ajustavam às funções do software ERP.
Chamaram características específicas às diferenças encontradas em relação à estrutura
organizacional, especialidades médicas oferecidas pelo serviço de saúde, estilos de gestão
e procedimentos de cada hospital; chamaram desajustes do sector público requisitos de
informação sobre procedimentos legais, processos padronizados, reembolso de
pagamentos de serviços de saúde e práticas de padrões de leis do trabalho.
No entender dos autores, as leis do trabalho de Singapura são genéricas e baseiam-se em
regulamentos ou práticas sociais e culturas da nação, diferentes dos procedimentos
programados no pacote. Portanto, o impacto de factores específicos variaram em torno de
módulos funcionais do software avaliado. De modo contrário, ocorreram poucos
desajustes relativamente à contabilidade e finanças, uma vez que as práticas
internacionais utilizadas coincidiam. Contudo, ocorreram muitos desajustes em módulos
de atendimento de pacientes, onde as actividades variaram de país para país.
Foram encontradas incompatibilidades de dados entre requisitos organizacionais e
formato de dados do pacote ou sobre relacionamentos de entidades representadas nos
modelos organizacionais de dados e nas estruturas representadas no software. Segundo
Soh et al. (2000), esse é um problema de difícil solução porque requer mudanças em
estruturas e relacionamentos de tabelas e objectos, o que significa mudar o cerne da
ferramenta ERP. Foi detectada ainda a necessidade de várias adequações no pacote
(customização), que produziria custo adicional elevado para as instituições.
5.1.2 Conclusão
Os autores ressaltam que, apesar das dificuldades e dos desajustes, de modo geral o
sistema ERP implementado nos hospitais públicos de Singapura tem produzido impactos
organizacionais positivos. Além de resolver o problema da entrada no ano 2000 (Y2K), o
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
97
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
sistema acelerou mudanças significativas nos hospitais em termos de gestão e controlo de
custos de serviços de saúde. Nesse sentido, afirmou um gestor de um dos hospitais da
rede:
"[…] só por nós próprios seria muito difícil tomar esta direcção. O sistema ERP
aponta-nos a direcção e reorienta-nos para o conceito de centros de custo, os quais
permitem determinar custos específicos e rendimentos de nossos serviços
hospitalares… A adaptação do sistema ERP também aumentou o nível de
padronização dos dados nos hospitais e possibilitou a identificação da informação
de cada paciente" (Soh et al. 2000, p. 49).
No entender dos autores, os desajustes de informatização dos serviços de saúde de
Singapura com a utilização de software ERP não representam posições contrárias à
tendência de adopção desse tipo de pacote na área de saúde. Os problemas identificados
se referem a diferenças do modelo inserido nos produto em confronto com as culturas,
normas e práticas empresariais dos países asiáticos. Por conseguinte, tais ferramentas
precisam de expandir requisitos de dados e processos para atender às necessidades das
organizações que, por sua vez, precisam de desenvolver mais capacidade de
questionamento e investigação sobre os conhecimentos técnicos e as funções dos
produtos ERP.
5.2 Gestão de SI de serviços de saúde nas Filipinas
Apresenta-se a seguir um estudo de Jayasuriya (1999), sobre um SI de saúde nas
Filipinas, país em desenvolvimento situado no sudoeste da Ásia. Foi realizado para
examinar resultados e factores que afectaram a evolução do projecto do SI. Apresenta-se
a estrutura para entendimento do caracter histórico e o contexto da mudança
organizacional ocorrida.
5.2.1 A colecta dos dados
Os dados do estudo foram colectados no período 1993-1994 durante o levantamento de
informação para desenvolvimento de um projecto público do Serviço de Saúde das
Filipinas, gerido pelo DOH (Department of Health). Segundo Jayasuriya (1999) foram
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
98
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
utilizadas várias técnicas e recursos de colecta de dados. Começou com a revisão da
documentação (incluindo políticas do DOH), para implementação do novo SI de saúde
FHSIS (Field Health Services Information System). Após revisão e discussão com
representantes do Departamento de Saúde, foi preparada uma lista de informantes chefes
desse órgão em cinco Províncias, que deveriam participar dos trabalhos. Em cada
escritório de Província foi envolvida uma pessoa-chave nas actividades do SI e
entrevistados gerentes de saúde. Foram realizados encontros com staffs médicos e
realizadas visitas a hospitais de Distritos, unidades de saúde rural e postos de saúde. Em
cada local de colecta e tratamento de informação foram discutidas percepções sobre os SI
existentes.
Realizaram-se entrevistas com staff médico para colecta de informação. Ao nível do
DOH e de Província, as entrevistas cobriram uma ou duas pessoas, com triangulação de
informação das aplicações, registros de dados e relatórios. Nas entrevistas utilizaram-se
45 pessoas /dia durante três meses; foram analisados os sistemas existentes, manuais
técnicos, documentos, material contextual [Jayasuriya 1999].
5.2.2 Desenvolvimento do estudo
Segundo Jayasuriya (1999), o serviço de saúde das Filipinas pertence aos sistemas
público e privado. Nos últimos 20 anos houve descentralização gradual do serviço
público de saúde. Em 1992 o processo de descentralização avançou muito, quando foi
devolvida a provisão dos serviços de saúde às Unidades Governamentais Locais (LGU) e
às Províncias, excepto a retenção de algumas funções que permaneceram na
administração central do DOH. Os primeiros estudos para desenvolver o novo SI
concentraram-se na colecta de dados de vigilância sanitária e parâmetros estatísticos de
saúde, principalmente, para monitorar e suprir informação estatística para o Governo.
O autor afirma que no período de 1980-1985, a principal estratégia do DOH foi expandir
os serviços para as áreas rurais e controlar a prevenção de doenças. Foi dada prioridade à
implementação e monitoração de cinco programas de impacto: saúde maternal e cuidados
da criança, diarreia, tuberculose, malária e esquistossomose. Muitos programas foram
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
99
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
apoiados por fundos de doadores estrangeiros e receberam recursos financeiros
adicionais. Assim, os doadores exigiam a informação sobre os impactos dos programas
que apoiavam, o que deu origem aos SI desenvolvidos de forma vertical, para controlo e
monitoração dos recursos recebidos por tais programas.
Jayasuriya (1999) afirma que em 1985 o DOH estruturou e expandiu os serviços de saúde
para locais periféricos, quando delegou hospitais e serviços preventivos em Províncias e
criou o Escritório Provincial Integrado de Saúde (IPHO, Integrated Provincial Health
Office). Na época havia 75 Províncias e, para administrá-las, foram estabelecidos 13
Escritórios Regionais. Todavia, os relatórios dos SI exigiram a alimentação de dados em
todas as regiões e do próprio DOH. Foram então gerados relatórios no sistema para as
Províncias responsáveis pela análise de desempenho desses programas. Criou-se então
um sistema de colecta de dados para fornecer informação das unidades sectoriais para os
escritórios provinciais. Nesse estágio foi realizado um survey que identificou 71
relatórios de nível de Província, unidades rurais e do próprio DOH [Maria 1993].
Segundo Jayasuriya (1999), havia uma proliferação de relatórios que consumia 40% do
tempo do pessoal; havia duplicação e atrasos em decorrência de muito processamento
manual. Para corrigir tais problemas e melhorar a estrutura do SI, foram procuradas
agências especializadas e a assistência dos doadores dos programas estrangeiros. Foi
então implementado o novo sistema FHSIS com ajuda financeira da Organização
Mundial de Saúde (World Health Organization). Os fundos para operacionalização do
sistema vieram da Agência Americana de Ajuda aos Países em Desenvolvimento
(USAID). Principais objectivos do sistema FHSIS:
•
Padronizar a colecta de dados e requisitos de relatórios.
•
Reduzir o tempo de emissão de informação e preparo de relatórios estatísticos.
•
Fazer a manutenção das bases de dados da informação de saúde.
•
Prover rápido feedback operacional de relatórios para comparação de dados.
Assim, o sistema FHSIS permitiu ao serviço de saúde das Filipinas [Jayasuriya 1999]:
•
Reduzir a perda de tempo da staff na agregação de dados.
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
100
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
•
Reduzir o tempo de preparo da informação para o DOH.
•
Disponibilizar banco de dados para análise a nível central e provincial.
•
Diminuir o tempo de agregação da informação no nível operacional.
Segundo o autor, a maior reorganização dos serviços de saúde ocorreu a partir de 1991,
quando entrou em vigor nas Filipinas o Código dos governos locais, que deu significativo
provimento à autonomia local. O Código beneficiou a descentralização de poder,
autoridade, responsabilidade e distribuição de recursos de agências financiadoras para os
governos locais, cidades, municípios e vilas. Nesse contexto, o FHSIS foi ferramenta
importante para o DOH e para a assistência dos programas doadores, relativamente às
iniciativas de uso da informação para tomada de decisão.
5.2.3 Conclusão
No entender de Jayasuriya (1999), em contexto de informação, "o porquê" da mudança
na organização é um importante resultado. Assim, os principais utilizadores do sistema
FHSIS, nomeadamente o DOH e os governos locais (LGU) contribuíram muito para a
implementação e mudanças ocorridas no serviço de saúde das Filipinas, principalmente,
em termos de descentralização de acções de saúde a partir de 1992.
A relação entre "conteúdo" vs. "contexto" neste estudo revela que o projecto do sistema
FHSIS não foi inicialmente ajustado ao processo das mudanças da política de saúde nas
Filipinas. No princípio dos anos 80 deu-se maior ênfase a programas preventivos de
saúde; em seguida, à eficiência gerencial e cuidados primários de saúde; finalmente, em
1992, após a descentralização da estrutura organizacional, procurou-se responder às
necessidades de um sistema de saúde mais amplo, quando então a utilização da
informação conferiu maior importância ao sistema FHSIS.
Assim, este estudo ilustra o resultado face à implementação em larga escala de SI
informatizado no contexto de países em desenvolvimento. Jayasuriya (1999) afirma que
factores como estrutura organizacional e RH foram elementos importantes na
implementação do sistema FHSIS. O caso serviu para ilustrar a importância do
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
101
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
entendimento, dimensão e contexto da situação. Houve necessidade de análise e
interpretação de resultados considerando-se a interacção de conteúdo, processo e
contexto. No entender do autor, o desenvolvimento do sistema FHSIS só poderia ser bem
entendido se valores históricos e contextuais das mudanças organizacionais da saúde nas
Filipinas fossem amplamente revelados.
5.3 Desenvolvimento de SI na Nigéria: Investigação no sector de saúde
No entender de Soriyan et al. (2001), pacotes de software adequados às instituições de
saúde africanas não podem ser adquiridos aleatoriamente, pois as instituições africanas
são diferentes das similares europeias ou americanas, origem da maioria dos produtos.
Estes autores dizem que os hospitais africanos precisam de maior grau de adaptação aos
contextos locais onde é prioritário o desenvolvimento de acções de saúde primária.
Assim, defendem neste estudo que pacotes de software orientado para a saúde de países
africanos devem ser desenvolvidos localmente. Afirmam, que, os pacotes estrangeiros
podem, no entanto, ser utilizado como ponto de partida para adaptação às exigências
locais no sector de saúde em países africanos.
5.3.1 Abordagem de objectivos da investigação
Soriyan et al. (2001) explicam que o projecto INDEHELA (Methods for Informatics
Development for Health in Africa) foi criado para elaborar, no período 1998-2001, uma
metodologia de desenvolvimento de sistema de informação (DSI) "Made-in-Nigeria"
direccionada para profissionais e necessidades de utilizadores de SI desse país.
É um projecto do Departamento de Ciência e Engenharia da Computação da
Universidade de Obafemi Awolowo (OAU), Nigéria, e do Centro de Computação da
Universidade de Kuopio (Finlândia); utiliza o serviço nacional de saúde nigeriano como
principal campo de exemplos e aplicações práticas. O grupo de pesquisa envolvido no
projecto consiste num pesquisador sénior (líder do projecto), noutros pesquisadores
(candidatos a PhD) da Universidade de Kuopio (Finlândia) e estudantes de último ano de
bacharelato (BSc) da Universidade de Obafemi Awolowo (Nigéria). Segundo os autores,
os principais objectivos do projecto INDEHELA são:
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
102
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
•
produzir informação empírica e entender práticas e problemas de DSI na Nigéria;
•
apoiar os utilizadores /desenvolvedores de SI com métodos, técnicas, práticas e
formação de pessoal, em conformidade com as necessidades locais, para
beneficiar a população nigeriana em melhoria de serviços de saúde.
Não há prioridade em conhecer como o DSI é praticado na Nigéria ou que problemas são
percebidos pelos utilizadores. Trata-se, portanto, de uma investigação empírica para
construção e aplicação de conhecimento na área de saúde. A elaboração da pesquisa tem
três entradas seguida de uma fase construtiva e disseminação de resultados, que são
[Soriyan et al. 2001]:
•
Identificar, por meio de estudo teórico, requisitos e dificuldades de
desenvolvimento de SI em Nigéria e África, comparativamente aos países
desenvolvidos; desenvolver pesquisa empírica que vise produzir resultados
considerados importantes para aquele país.
•
Aplicar, na Nigéria, métodos, técnicas e práticas desenvolvidas noutros países,
após identificá-los por meio de revisão da literatura.
•
Entender, por meio de pesquisa, problemas e práticas de DSI na Nigéria.
Os autores afirmam que o Complexo Hospitalar Universitário (OAU) da Nigéria,
adquiriu um SI hospitalar rudimentar em 1989-1991 referente a um projecto de SI que o
Departamento de Ciência e Engenharia da Computação, desenvolveu em conjunto com
empresa de suporte in-house. Por meio desse projecto, o SI foi actualizado e expandido
para a área de saúde. Outro hospital universitário tentou, sem sucesso, adquirir um pacote
estrangeiro, pois não havia no país software orientado para a saúde. Nesse contexto
precisava-se estudar como as empresas de software operavam noutros sectores,
identificar casos e analisar que procedimentos poderiam ser então aplicáveis no serviço
de saúde da Nigéria.
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
103
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
5.3.2 Visão geral do estudo: Survey
Soriyan et al. (2001) afirmam que foram estruturadas e realizadas entrevistas para
entendimento da "visão geral" das características dos software existentes na Nigéria. As
entrevistas basearam-se em inquéritos de 45 questões e foram realizadas em Fevereiro de
2000, nas empresas de software mais conhecidas que actuavam naquele país. O inquérito
foi aplicado junto aos membros de empresas da Associação de Computadores da Nigéria,
por pesquisadores e estudantes de Ciência da Computação, previamente treinados.
Realizaram-se visitas às empresas porque a experiência anterior mostrara que o tipo de
questionário aplicado, via correspondência ou por correio electrónico produz
pouquíssimas respostas. Realizou-se entrevistas complementares na Primavera de 2001,
especialmente em empresas não representadas em Lagos, principal metrópole comercial
do país.
5.3.3 Análise detalhada: Estudo de caso
Os projectos de desenvolvimento de SI identificados foram analisados como estrutura de
pesquisa baseada na Teoria de Actividade. Segundo Soriyan et al. (2001),
resumidamente, uma actividade de trabalho colectiva (e.g., cuidado de paciente em
instituição de saúde) consiste em acções de vários actores individuais (médicos,
enfermeiras, assistentes de saúde, profissionais de registro de dados, etc.), que actuam
directamente na transformação de um objecto de trabalho compartilhado (solução para
problema de saúde). Esses actores influenciam o processo de transformação sobre meios
de trabalho materiais e não-materiais (conhecimento médico, medicamento, formação
profissional em saúde, dados de saúde). Acções de actores individuais que não podem ser
necessariamente tomadas em simultâneo no mesmo lugar são tratadas em conjunto por
meio de coordenação e comunicação (divisão de trabalho, regras, discussões, informação
de saúde) e actores colectivos (equipas profissionais de serviços de saúde). A forma geral
de execução da actividade pode ser caracterizada como o modus operandi (e.g.,
hierárquico, orientado, fragmentado).
No entender dos autores, o escopo da análise pode considerar a ampliação da estrutura do
estudo ou actividade particular de trabalho. Por exemplo, cuidado de paciente serve à
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
104
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
vida diária da comunidade local para melhoria da saúde, mas também "produz" o objecto
de referência da saúde secundária do contexto onde a instituição de saúde se insere.
Também se pode analisar quem "produz" meios, objectos, actores, regras, em estudo de
actividades.
5.3.4 Discussão: Software na Nigéria na perspectiva do sector de saúde
Segundo Soriyan et al. (2001), os maiores sectores de desenvolvimento da Nigéria dão
oportunidade para o desenvolvimento da indústria de software, pois, positivamente, as
maiores empresas cedem espaços para a expansão da indústria de software local às
pequenas e médias empresas, ao sector público, o educacional e os serviços de saúde, que
também são importantes vectores para o desenvolvimento do país, embora esses sectores
sejam financeiramente menos rentáveis para a indústria de software.
Os autores afirmam que a indústria de software na Nigéria tem capacidade técnica e
metodológica para oferecer software aplicativo às instituições de serviços de saúde, caso
tais clientes ofereçam condições de trabalho. Um factor importante se refere à demanda
conjunta dos sectores públicos e privados de serviços de saúde, considerados importantes
para a rentabilidade dessa indústria emergente. Na opinião dos autores, o governo,
financiadores internacionais e investidores privados devem considerar esse novo mercado
de software na Nigéria.
5.4 Um estudo de utilização de TI no sector de saúde em Moçambique
Este estudo apresenta resultados sobre utilização e apropriação de tecnologia da
informação (TI) em Moçambique (África Oriental), sob o foco do sector de saúde.
Segundo os autores [Braa et al. 2001], foram aplicados dois inquéritos nas Províncias de
Gaza, Inhambane e Niassa: um sobre habilidades de manuseio de TI por utilizadores de
SI; outro sobre formas diversas de utilização da informação por profissionais de saúde.
Os autores afirmar que este estudo se baseia em estratégias apropriadas para desenvolver
uma infra-estrutura de TI compatível com as necessidades do sector de saúde em
Moçambique. O estudo surgiu de um programa de fortalecimento e promoção do
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
105
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
desenvolvimento de SI em saúde e gestão da informação em nível de Distrito e Província,
com base no processo de suporte à descentralização do sistema público de saúde.
O principal objectivo do estudo foi desenvolver a capacidade de TI e SI a nível de
Distrito e Província, necessários para a integração dos serviços de saúde de Moçambique.
Este estudo emite uma recomendação sobre desenvolvimento de programas, formação de
técnicos de TI, de gestores e profissionais de saúde, a nível de Mestrado e Doutorado em
SI/TI orientados para a saúde; faz recomendação específica relacionada com o
desenvolvimento de SI de saúde com incidência no Distrito, relativamente a estratégia de
integração dos Distritos do país por meio TI.
5.4.1 SI de cuidados primários de saúde e suporte à decisão
De acordo com Braa et al. (2001), em 1992 foi introduzido um sistema informático nas
Províncias da capital de Moçambique que representou o primeiro SI de saúde
implementado no país. Destinou-se à emissão de relatórios de actividades de programas
verticais dos Distritos (e.g., imunização, planeamento familiar, distribuição de
medicamentos). Esse projecto foi baseado em relatórios de gestores para suporte da
decisão a nível nacional, sobre necessidades de informação de programas de saúde. De
modo contrário, o desafio do novo SI visou encorajar a análise e utilização da informação
a nível local, ou seja, nos Distritos. Em Moçambique há 11 Províncias e 131 Distritos.
O survey foi realizado para estudo do SI e se baseou em entrevistas estruturadas que
totalizaram 38 profissionais do sector de saúde. As entrevistas exigiram conhecimento
específico de saúde pública. Os resultados foram apresentados em três categorias:
distribuição
geográfica
(Distritos,
Províncias);
perfil
sócio-demográfico
dos
entrevistados; perfil da infra-estrutura existente.
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
106
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
5.4.2 O sistema informático de saúde
Braa et al. (2001) relatam que, em 1992 o Ministério da Saúde de Moçambique criou um
banco de dados e um SI para emissão de relatórios a nível central e de Províncias. Assim,
este estudo faz parte do esforço para avaliar e fortalecer tal SI e para estendê-lo a nível
distrital. A Figura 5.1 mostra a nova estrutura de fluxos de informação de saúde.
O Sistema Nacional de Informação de Saúde (SIS) de Moçambique foi fundado em 1982
e cobre serviços de saúde primária e secundária. Foi então implementado um SI que
colecta dados em unidades de saúde e os agrega por Distrito, para transmissão à
respectiva Província. O SI foi revisto em 1989 com objectivos de simplificação e para
integrar os diversos programas de saúde. Utiliza diferentes tipos de dados, formulários,
relatórios e faz a agregação dos dados de saúde a nível de Distrito, Província e do próprio
Departamento de Informação de Saúde (Figura 5.1). Possui aplicações de bases de dados
que estão sendo utilizadas em Províncias e a nível Nacional [Braa et al. 2001].
Os autores afirmam que alguns programas de saúde não são integrados no SI, o que
significa que seus fluxos de dados e rotinas de report não são coordenadas e
administradas em conjunto com os procedimentos do SI, e.g., informação financeira e
controlo de tuberculose. A falta de integração representa o maior obstáculo para
planeamento integrado e gestão da informação a todos os níveis.
No processo de revisão do SI em 1989, os formulários de colecta de dados foram
reduzidos de 60 para 12 e muitos indicadores de saúde foram incluídos nos novos
modelos, a nível dos serviços de saúde nos Distritos. Parte dos formulários de colecta de
dados baseou-se em programas e serviços de saúde, e.g., saúde da mãe e da criança,
planeamento familiar, imunização, drogas, nutrição, doenças sexualmente transmissíveis.
Foram organizados a estrutura, dados e relatórios de importante programa de saúde de
controlo de tuberculose. Incluíram-se muitos campos de indicadores de saúde nos novos
formulários. A utilização local da informação a nível de Distrito foi um dos objectivos do
SI, porém isto não foi materializado de forma suficiente [Braa et al. 2001].
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
107
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Ministério da Saúde
Directoria de
Administração
e Gestão
Directoria de
Planeamento
e Cooperação
Directoria de
Recursos
Humanos
Directoria
Nacional
de Saúde
Departamento de Informação
de Saúde:
Coordenação de Informação
Directoria de Saúde de Província
Departamento
Administração
e Gestão
Departamento
de Saúde da
Comunidade
Departamento
de Planeamento
e Cooperação
Departamento
de Recursos
Humanos
Departamento
de Recursos
Humanos
Departamento
de Informação
de Saúde
Director de Saúde de Distrito
Equipas de
Gestão de Saúde
de Distrito
Núcleos
de
Informação
Hospital
Distrital
HIV /SIDA
Unidades
de Saúde
Recursos
Humanos
Medicamentos
Programas
de Saúde, e.g:
Finanças
Controlo de
Tuberculose
Indicadores de
Imunização
Figura 5.1 Estrutura organizacional e fluxos de informação de saúde: Nível de Distrito.
(Fonte: Braa et al. (2001), adaptado)
Conforme mostra a Figura 5.1, em cada Distrito há um Núcleo de Informação de Saúde
com duas ou três pessoas responsáveis pela colecta dos dados, análise preliminar de
indicadores básicos antes da transmissão para níveis superiores. Todavia, o survey
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
108
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
revelou que o manuseio da informação no Distrito consiste, basicamente, em agregar
formulários dos programas e serviços de saúde em "Formulários do Distrito", para serem
então submetidos à Província.
Segundo os autores, um dos principais problemas do SI se refere à estrutura vertical de
colecta de dados baseada em necessidades dos programas de saúde e não com base em
necessidade de serviços de saúde local. Existem gaps de informação não colectada pelas
rotinas do SI, e.g., "total de pacientes atendidos" pelos programas de saúde. Essa
informação é importante para a gestão do Distrito no que se refere ao atendimento da
população e distribuição de recursos destinados à saúde, porém, tal informação não é
captada pelos programas de saúde.
Os autores explicam que a nível da Província os dados dos formulários dos Distritos são
inseridos na aplicação do banco de dados e transferidos electronicamente. Em algumas
Províncias os dados permanecem copiados em memória após serem transmitidos para
Maputo (capital). O sistema de alimentação de dados agregados para o nível nacional está
funcionando bem em todas as 11 Províncias. Existem maiores falhas e problemas a nível
de Distrito. Como todos os dados convergem para o SI nacional, a captura e qualidade da
informação local é importante para as Províncias e nacionalmente.
5.4.3 Resultados de survey de informação de saúde
Conforme observado, o SI não está funcionando satisfatoriamente em termos de
utilização no Distrito e nos serviços locais de saúde. Os principais problemas são [Braa et
al. 2001]:
•
O Sistema Nacional de Informação de Saúde (SIS) de Moçambique está a
repassar relatórios e não utiliza a informação local de forma directa.
•
As rotinas de retroalimentação da Província para o Distrito e deste para os
serviços de saúde são pobres em termos de informação.
•
O SI baseia-se em necessidades de programas verticais de saúde no nível central e
não em necessidades locais, onde os dados poderiam ser melhor utilizados.
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
109
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
•
A estrutura vertical dos relatórios do SI e a forma como os dados são agregados
torna difícil guardar, manter e analisar dados dos Distritos para suporte da gestão.
Por exemplo: a nível de Distrito o foco poderia ser no desempenho dos serviços
de saúde dos programas e na comparação entre serviços de saúde. Essa
informação não é incluída ou é eliminada na agregação vertical dos dados.
Braa et al. (2001) afirmam que muitos gerentes e profissionais de saúde entrevistados
afirmaram que as rotinas de feedback do SI são insuficientes e que há necessidade de
mais ferramentas nos níveis inferiores. Ficou claro que gestores e staffs não enfatizaram
suficientemente a construção dessas ferramentas. Foi dada maior ênfase a relatórios e não
ao uso da informação. Os formulários de colecta de dados incluem campos de cálculos de
indicadores mas o survey revelou que esses indicadores são calculados de forma limitada
e às vezes há incorrecção na informação. Isto evidencia problemas nos Distritos e a níveis
locais dos serviços de saúde, que implicam necessidade de mais treinamento e maior
suporte para correcção da informação.
Segundo os autores, um SI a nível distrital necessita de basear-se na informação de vários
serviços de saúde (postos e centros de saúde, hospitais de distrito) de forma a comparar e
dar suporte aos serviços prestados aos pacientes. Os dados dos serviços de saúde do
actual SI são agregados por Distrito, o que impossibilita validar dados de serviço em
separado. Assim, quando os dados dos serviços são reunidos, ocorrem erros que tornam
difícil a gestão da informação no Distrito.
5.4.4 Resultados da investigação
As principais conclusões são apresentadas a seguir, de acordo com as questões de
investigação do estudo [Braa et al. 2001]:
i) Qual a utilização e difusão de TI a nível de Província distrito em Moçambique?
O estudo mostrou que computadores e internet estão rapidamente se expandido em
Províncias e Distritos maiores de Moçambique. Exemplo, em Lichinga havia 35
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
110
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
organizações utilizando computadores e dessas, 18 estavam ligadas à internet. Contudo, o
desenvolvimento não é uniforme e apenas os maiores Distritos e as capitais provinciais
participam do processo relativamente a TI.
ii) Como funciona o SI e como a informação é utilizada em Distrito e Província?
O sistema nacional de saúde (SIS) está funcionando bem em termos técnicos. Todavia,
como o estudo revela, o SI utilizado é basicamente uma ferramenta avançada de emissão
de relatórios; análise e utilização da informação a nível dos Distritos é pobre e suboptimizada nas Províncias.
iii) Qual a infra-estrutura e como o suporte à "rede de TI" está sendo desenvolvida?
A infra-estrutura e suporte de TI estão sendo desenvolvidos precariamente. Algumas
poucas companhias lidam com suportes de hardware e software nas Províncias. Apenas
8,7% dos entrevistados responderam que utilizam suporte de empresa da Província e
muitos utilizadores utilizam suporte técnico da capital. Mais de 72% estavam
colaborando com outros utilizadores de computadores na área onde actuam, de forma a
resolver problemas e a adquirir mais conhecimento técnico. Assim, uma rede informal de
utilizadores de computadores é parte importante da infra-estrutura local. Uns poucos
utilizadores treinados com técnicas avançadas fazem parte do núcleo da rede TI. O
problema é que os utilizadores mais qualificados necessitam de mais formação.
iv) Como se treina e se desenvolve RH em TI e no sector de saúde do país?
Há um grande mercado de treino /formação em informática em Moçambique. Em todas
as capitais provinciais e em muitos Distritos há centros de formação em TI. O problema é
que os próprios instrutores precisam de receber mais formação. Assim, o cerne de uma
política de TI poderia ser a formação de instrutores. O survey revelou que técnicas de
análise e utilização da informação de saúde são baixas e devem-se desenvolver
urgentemente programas específicos de formação de RH nessa área.
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
111
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
v) Existem "boas práticas" e utilização de TI e de informação de saúde em Distritos e
Províncias de Moçambique? É possível encontrar exemplos de adaptação e
desenvolvimento de solução no local?
Os autores afirmam que há poucos exemplos de desenvolvimento local ou aplicações
adaptadas, direccionadas para as necessidades do país. Um considerável número de
utilizadores responderam que necessitam de adaptar software para atender necessidades
ou problemas particulares (52,5%). No entanto apenas 8,7% responderam que têm feito
adaptações às necessidades locais ou desenvolvido software; 64,2% afirmaram que
precisam de ajuda de programadores para adaptar software. Portanto, empresas que
utilizam computadores necessitam de software adicional mas não existem fornecedores
ou técnicos qualificados para ajudá-los. A baixa capacidade técnica de programação é um
grande problema. A formação de programadores ou formação avançada foram detectadas
como importantes recomendação da política que deveria ser fomentada.
vi) O foco de TI em saúde é possível ou apropriado a nível de Distrito?
A principal constatação do estudo é que o SI de saúde necessita voltar-se para nível de
Distrito, porque a abordagem de serviços de saúde primária é implementada onde os
dados são colectados. Utilização e análise da informação por Distrito torna-se necessária
para a melhoria da gestão dos serviços de saúde, bem como, para melhoria global da
qualidade dos dados, que precisam de ser utilizados e controlados nos pontos de entrada
de forma a garantir a qualidade da informação de saúde.
5.4.5 Recomendações
Segundo Braa et al. (2001), o estudo de caso sobre imunização no Niassa e as
constatações do survey revelaram que a análise local e utilização de informação a nível de
Distrito e de serviços locais são cruciais para aumentar a disponibilidade de cuidados e
melhorar a gestão da saúde. Portanto, é importante desenvolver SI a nível de Distrito para
fortalecer os serviços de saúde primária local. Constataram ainda que o sector de saúde
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
112
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
necessita de TI apropriada para fomentar a capacidade, aprendizagem, absorção e
inovação tecnológica. Por conseguinte, o sector de saúde tem potencial para se tornar
importante arena de difusão de TI para aprendizagem e desenvolvimento de capacidade
institucional de saúde.
No entender dos autores, o desenvolvimento da infra-estrutura de informação de saúde
auxilia o estado da infra-estrutura de TI como um todo, porque:
•
O sector de saúde se expande para níveis mais periféricos da sociedade.
•
A utilização da informação de saúde é crucial para a melhoria da gestão.
•
Existe um sistema de relatórios de serviços de saúde a nível nacional onde
processamentos em níveis provincial e nacional foram efectivamente resolvidos.
Vale a pena destacar os seguintes pontos do estudo [Braa et al. 2001]:
•
Este estudo envolve programa de PhD entre a Faculdade de Medicina e o
Departamento de Informática da Universidade Eduardo Mondlane, que faz parte
do desenvolvimento do SI de saúde a nível de Distrito e Província, bem como, da
criação de infra-estrutura de TI.
•
Visa dar suporte ao Mestrado em saúde pública e TI. Programas de Mestrado e
PhD são importantes esforços para assegurar a sustentabilidade do projecto.
•
Tem por objectivo desenvolver um programa de formação em análise e utilização
de informação para gestão e oferta de serviços de saúde. Deverão ser treinados
monitores, técnicos e profissionais de saúde.
•
Pretende desenvolver a aplicação de bases de dados para armazenar dados de
serviços de saúde por Distrito, que permitam cálculos de indicadores de Postos de
saúde e Distritos.
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
113
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
5.5 Implementação de SI de gestão de saúde na área militar
Neste estudo, Mattern et al. (2000) apresentam e discutem um sistema corporativo de
informação executiva, denominado CEIS (Corporation Executive Information System),
do Departamento de Defesa DoD (Department of Defense), implementado para o Serviço
Militar de Saúde (MHS) dos Estados Unidos da América (EUA). Trata-se de SI de gestão
de serviços de saúde que tem funções de integrar dados para dar suporte à decisão (DSS Decision Support System) e disponibilizar informação aos executivos. Trata aspectos de
precisão, actualização e utilização de informação de saúde; visa facilitar o
desenvolvimento de actividades de gestores e comandos militares directivos. Utiliza
software comercial de datamining, ferramentas de suporte à decisão e componentes EIS.
Os autores afirmam que na ocasião da publicação do estudo (2000), a implementação do
sistema CEIS estava na fase final e já era considerado uma forte ferramenta de fomento à
mudança organizacional e de suporte para metas estratégicas para os serviços militares de
saúde do MHS.
5.5.1 Origem do sistema
Mattern et al. (2000) afirmam que, para atender a política nacional de cuidados de saúde,
a meta principal do MHS foi prover eficácia e custo-benefício de serviços de saúde a seus
beneficiários. Para esse fim, o MHS precisava de um repositório de dados para emissão
de informação de tomada de decisão de cuidados e acesso a dados integrados para gestão
de saúde. Para responder a esse imperativo, a instituição patrocinou em 1994 o projecto
do sistema CEIS que:
•
Representasse um avanço em serviços e gestão de saúde.
•
Permitisse a gestão de custos de fundos financeiros e inscrição capital de risco.
•
Focasse os dados epidemiológicos de tratamento de grupos de risco na população
beneficiária.
•
Permitisse a redução de custos de serviços de ambulatórios de cuidados de saúde.
•
Desse suporte à prontidão das forças militares como função de avaliação de risco,
gestão do retorno dos investimentos, prevenção e detecção de acções de saúde.
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
114
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Segundo os autores, a implementação do sistema foi estendida a todo o serviço de saúde
militar dos Estados Unidos. A primeira fase focou necessidades de informação de
cuidados básicos de saúde dos Comandos militares e staff de direcção. Em 1998 mais de
100 funcionalidades foram disponibilizadas pelo sistema CEIS. A segunda fase do
programa se baseou em requisitos de informação de pessoal de comandos intermediários,
cirurgia geral, gestão de saúde, organização de serviços militares, e.g., funções de
treinamento sobre cuidados de saúde. A segunda fase incluiu forças militares que operam
fora dos Estados Unidos.
5.5.2 Estrutura do fluxo dos dados do sistema CEIS
O sistema CEIS possui um repositório centralizado que recupera dados de múltiplos
sistemas-fonte de colecta de dados. Permite acesso directo e agregação de dados de
gestão de desempenho de cuidados de pacientes. Substitui oito sistemas existentes e seu
repositório de dados envolve [Mattern et al. 2000]:
•
Sistema de informação médica da Defesa.
•
Sistema de análise de case mix retrospectivo.
•
Sistema de informação médica CHAMPUS (sistema proprietário tradicional).
•
Projecto de integração de dados CHAMPUS.
•
Sistema de suporte para análise médica.
•
Sistema de executivo de informação Naval.
•
Aplicação de consulta de ambulatórios Managed Care.
•
Banco de dados estatísticos de saúde CHAMPUS.
Os autores afirmam que o projecto do sistema se baseiam numa arquitectura distribuída
cliente-servidor, que influencia a disponibilidade de tecnologias comerciais nas camadas
de aplicação; utiliza interfaces TCP/IP e FTP. Os dados são alimentados por servidores
de bases de dados integrados (IDB, Integrated Data Base) e armazenados em Data Marts
regionais. Utiliza subconjuntos de dados para suportar relatórios padrões, ferramentas
DSS e EIS. O projecto suporta uma visão integrada de dados por região.
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
115
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Segundo Mattern et al. (2000), a estrutura do sistema CEIS continua a evoluir (Figura
5.2). Até 2002, ferramentas de Data Warehouse (DW) e Enterprise Data Warehouse
(EDW) substituirão o sistema regional de banco de dados (IDB). Os EDW agregarão
dados por região, serviços e dados corporativos para oferecer acesso não paralelo a dados
e informação para todos os utilizadores do sistema CEIS.
Cuidados directos
de pacientes:
Entradas
Subsistema
de
pacientes
Cuidados de
pacientes:
Altas
Subsistema
de
ambulatórios
Medicina
privada
(PC)
Subsistema
de medicina
privada (PC)
Serviços
realizados
e custos
Data
Warehouse
(IDB)
Data Mart
Utilizadores
finais
Figura 5.2 Estrutura do fluxo de dados do sistema CEIS/MHS.
(Fonte: Mattern et al. (200)], adaptado).
5.5.3 Fonte dos dados
O sistema CEIS consolida dados de múltiplos sistemas de colecta de dados: financeiros,
logísticos, dados clínicos, de pessoal. Inclui dados de pacientes, medicamentos, dados de
dependentes de utilizadores, de provedores de saúde e de serviços de medicina privada,
das diferentes forças militares. Possui ainda dados de provedores de serviços de saúde,
grupos beneficiários, regiões geográficas e outras informações. Incorpora dados para dar
suporte a métodos tradicionais de análise de dados e técnicas customizadas.
Mattern et al. (2000) afirmaram que o sistema CEIS pode ser visto como um painel de
controlo de informação de saúde das organizações militares americanas. Particularmente,
é apropriado para descrever o propósito e valor de diversos tipos de relatórios de
informação dos serviços de saúde prestados aos militares. A ideia básica foi reunir num
repositório um conjunto de resultados operacionais e de desempenho para avaliação
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
116
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
rápida pelos gestores dos serviços de saúde. Assim, relatórios podem sugerir que há
problemas, no entanto, podem não identificar causas ou recomendar intervenções
específicas. Por conseguinte, o sistema carece de abordagem estruturada para investigar
hipóteses sobre resultados.
5.5.4 Ferramentas de suporte para decisão
As aplicações de software de apoio à decisão (DSS) são ferramentas de análise de
diferentes níveis de detalhe. Possibilitam acesso a relatórios estruturados, dão suporte a
consultas padronizadas ou não (queries), relatórios sobre pacientes, serviços clínicos,
provedores serviços de saúde e custos de serviços.
Segundo Mattern et al. (2000), o sistema DSS é orientado para funções de relatórios,
custos, orçamentação, perfil clínico de paciente, informação de provedor de saúde,
monitoração de qualidade e controlo de serviços, planeamento estratégico, gestão de case
mix, simulação e exame de caso. Comandantes militares e analistas e auditores de
serviços de saúde podem utilizar ferramentas DSS para gerar relatórios padrões ajustados
às suas necessidades e assim podem rever dados brutos para análise detalhada por meio
de utilização de comandos "Why" e "What If". Tais ferramentas são particularmente
utilizadas para análise de áreas de negócio, em identificação de novas oportunidades e
melhorias de qualidade de serviços ou recursos financeiros.
5.5.5 Sumário: O processo de mudança organizacional
Mattern et al. (2000) afirmam que este estudo e outras investigações que ocorrem no
MHS constatam que o sistema CEIS dá suporte significativo à gestão e aos serviços de
saúde da área militar. Segundo os autores, o SI tem sido particularmente importante para
a melhoria dos serviços de saúde relativamente à identificação de situações que pacientes
e organização têm se beneficiado com a avaliação da informação produzida.
No entender dos autores, a investigação de informação clínica sobre as bases de dados
tem produzido aperfeiçoamento operacional dos serviços de saúde do MHS. O processo
de investigação envolve em meta comum profissionais médicos e gestores de serviços,
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
117
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
relativamente à maximização de técnicas apropriadas; essa investigação pode direccionar
profissionais para a melhoria dos serviços de saúde e o desempenho operacional da
organização. Dentre esses assuntos os autores destacam:
•
Procedimentos de maior volume ou menor margem de DRG (Diagnosis Related
Groups) ou os GDH (Grupos de Diagnósticos Homogéneos).
•
Demanda potencial alta comparativamente a serviços de saúde oferecidos.
•
Morbidade alta ou suspeita e utilização alta de serviços de saúde.
•
Custo elevado comparado a competidores locais ou similares.
•
Estudo de população, condições ou procedimentos clínicos e melhores práticas.
•
Serviços comuns para grupos identificáveis de profissionais médicos.
•
Tópicos clínicos de pesquisa de interesse de provedores de saúde.
5.6 Quem necessita e utiliza SI de serviços de saúde: Uma experiência
Légaré e Douzou (1995) afirmam que o contexto de "racionalização" de despesas
públicas no Canadá e em outros países torna relevante o actual movimento de busca de
"experiências organizacionais" relativamente a resultados por meio de redes tecnológicas
de informação no sector de saúde, que objectivam auxiliar o entendimento de questões
diversas da área de saúde. Por exemplo, tentativas de aumentar a eficiência na oferta de
serviços de saúde via redes TI. Por conseguinte, são pertinentes as seguintes questões
relativas a ferramentas tecnológicas (TI):
•
Podem contribuir para redefinir formas de trabalho de profissionais de saúde?
•
Podem mudar formas como profissionais vêm e desenvolvem actividades?
•
Podem suportar novas formas e estratégias organizacionais?
•
Para que medidas e fases, novas formas de trabalho podem produzir "melhores
práticas" organizacionais de serviços de saúde, orientadas a grupos de trabalho?
No entender dos autores, a investigação de questões desta natureza é importante para
entender formas que poderiam afectar ou beneficiar a introdução de ferramentas de redes
TI no sector de serviços de saúde, campo de pesquisa pouco documentado actualmente.
Portanto, este estudo tem o propósito de ilustrar questões e apresentar resultados de
projecto piloto conduzido durante dois anos na cidade de Quebec (Canadá).
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
118
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
5.6.1 Estrutura conceptual
A estrutura conceptual apresentada na Figura 5.3 baseia-se na necessidade de entender
como um ambiente complexo da vida real, particularmente o sector de serviços de saúde
pode se apresentar em contextos tecnológicos e organizacionais. Neste estudo,
examinam-se lógicas que actores utilizam em determinadas acções para integrarem
ferramentas tecnológicas em acções práticas de saúde. Consideram-se aspectos
institucionais das tecnologias e das implementações contextuais, ajustes e desajustes
[Soh et al. 2000]. Assume-se que as actividades se tornam possíveis por meio de acções
socializadas que organizações envolvidas podem proporcionar ao sistema [Légaré e
Douzou 1995].
Tecnologia
da Informação (TI)
Processo de
implementação
Aspectos institucionais e
flexibilidade interpretativa
Processo de monitoração
Rejeição de resultados
Contexto
organizacional
Lógicas dos actores e
acção situacional
Tipo de evolução:
Formativa e
Contextualista
Validação por
actores locais
Abordagem
interpretativa
Abordagem
indutiva
Figura 5.3 Estrutura do estudo de necessidade e utilização de SI em saúde.
(Fonte: Légaré e Douzou (1995), adaptado).
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
119
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Os princípios deste estudo tiveram várias implicações metodológicas [Légaré e Douzou
1995]:
•
Foi preciso utilizar uma abordagem indutiva (avaliação do projecto) em que o
projecto de pesquisa, planos de análise e instrumentos somente foram
desenvolvidos após conhecimento do contexto da investigação.
•
Utilizaram-se múltiplos pontos de vista, períodos de tempo, métodos e medidas de
avaliação de resultados.
•
Foram feitas triangulações para entendimento de diferentes resultados sobre
diversos locais de realização da investigação.
•
Validaram-se processos e resultados da investigação por meio de disseminação e
feedback de actores sociais envolvidos em diferentes pontos no tempo.
5.6.2 O projecto
Segundo Légaré e Douzou (1995), o projecto piloto visou dar suporte, por meio de três
diferentes serviços, aos primeiros atendimentos de saúde mental, pela interligação de
pacientes a profissionais de saúde mental. A pretensão foi criar colaboração vertical de
práticas clínicas, uma forma de trabalho cooperativo auxiliado por computador, para
aumentar a qualidade e a eficiência da intervenção clínica sobre o paciente.
O estudo empírico foi realizado em 105 locais sob patrocínio de programa de saúde
pública e conduzidos em nove localidades com participação de médicos, enfermeiras,
assistentes sociais, psicólogos, sob diferentes situações e condições de trabalho. O
principal objectivo do projecto foi aumentar o interesse e a competência de práticos de
clínicas gerais em detecção, diagnóstico e tratamento de problemas de saúde mental, para
dar suporte a práticas médicas quotidianas em contextos e locais de trabalho de pacientes.
Os autores afirmam que um objectivo implícito do projecto foi, todavia, utilizar
capacidades de sistema de rede tecnológica de serviços para ajudar e incentivar
especialistas (psiquiatras, psicólogos, advogados) relativamente à criação de formas
práticas de atendimento de cuidados de saúde mental com adopção de abordagens
alternativas. Para facilitar a interligação com especialistas foi utilizada documentação e
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
120
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
informação sobre tratamento de saúde mental. Foi então enfatizado o facto de que
problemas mentais ocorrem mais frequentemente em conjunto com problemas físicos de
saúde, o que combina a acção com consulta por clínico geral.
Outros tipos de profissionais foram incluídos na investigação, porque a partir de 1989, foi
implantada uma política de saúde mental na cidade de Québec, quando foram
estabelecidas as primeiras práticas em serviços de saúde mental formalmente dentro da
gestão de centros de serviços locais de saúde mental, onde trabalhavam profissionais
psicossociais (psicólogos, assistentes sociais). Esse trabalho foi considerado importante
para avaliar a utilização da tecnologia de suporte às primeiras intervenções e manutenção
de conhecimento nessas instituições relativamente a práticas clínicas multidisciplinares.
A estratégia de implementação foi única para todos os locais e foi criada para fomentar
colaboração em torno do sistema, na seguinte condição: apenas um sistema por local, em
sala comum, treinamento e difusão da informação para grupos de gerentes, identificação
de mensagens de correio electrónico por terminal e não por utilizador. Os serviços
oferecidos foram [Légaré e Douzou 1995]: rede de especialistas para consulta em saúde
mental; banco de dados farmacológicos de clínica geral; recursos de informação
electrónica e boletim científico sobre saúde mental.
5.6.3 Os resultados
Segundo Légaré e Douzou (1995), de modo geral, os serviços da rede foram utilizados
muito menos que o esperado. O sistema foi utilizado como inovação, sua utilização se
tornou esporádica ou simplesmente abandonada após poucas utilizações. Globalmente, as
bases de dados sobre medicamentos, que foi instituído como um simples serviço auxiliar
de incentivo, foi o recurso mais frequentemente utilizado por muitos grupos profissionais
de utilizadores. Os resultados foram agrupados nos temas: utilização, integração de
práticas profissionais (individual e colectiva) e efeitos percebidos da utilização dos
recursos.
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
121
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Os autores afirmam que a colecta inicial de dados permitiu clarificar o contexto sóciopolítico do projecto, a dinâmica organizacional e a delimitação que a implementação
poderia ter relativamente aos diferentes grupos de actores envolvidos. Notou-se que o
projecto se associou fortemente à própria profissão médica. Dessa forma, foi visto com
muita reserva pelos profissionais não-médicos associados as acções multidisciplinares.
As expectativas sobre a rede de recursos foram consistentes: clínicos gerais consideraram
a obtenção de ganhos de tempo e membros dos outros grupos profissionais consideraram
que o estudo contribuiu para aumentar a competência de profissionais e capacidade de
trabalho conjunto dos grupos.
5.6.4 Conclusão
Segundo Légaré e Douzou (1995), os recursos permitiram a criação e simulação de
interesses gerais de clínicos sobre saúde mental e assim permitiram, gradualmente, sentirse a necessidade de aumento de conhecimento. Os resultados, embora de pequena escala,
sugeriram efeitos amplos. Ao invés de simulação de assuntos de saúde mental, a escolha
desse domínio contribuiu largamente para que médicos aceitassem redes especialistas em
consultas sobre saúde mental. Os profissionais utilizaram muito as bases de dados sobre
medicamentos, muitas vezes sem nenhuma relação com o tratamento de problemas de
saúde mental, quando fizeram uma abordagem de tratamentos tradicionais, portanto
menos desejável para os propósitos iniciais do projecto.
Sobre a questão da contribuição da redefinição dos profissionais em termos de
actividades, em princípio, as tecnologias não induziram a redefinição esperada. Assim, a
nova forma organizacional proposta pela tecnologia não foi aceite pelo grupo alvo de
médicos. A tecnologia foi utilizada apenas para dar suporte ao padrão tradicional de
práticas médicas, que se pretendia conceptualmente modificar.
Profissionais não-médicos envolvidos na área de saúde mental provaram ser os mais
sensíveis ao potencial da rede, pois se tornaram grandes "experts" do painel electrónico
do sistema. Contudo, o processo de implementação falhou na criação de grupos
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
122
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
dinâmicos onde não existiam formalmente, às vezes altamente desejados. A maior forma
de sucesso na integração de profissionais foi com grupos multidisciplinares, onde ocorreu
autonomia e colaboração funcional.
Os autores constataram que, embora aumentem organizações de serviço de saúde, era
preciso criar equipas dinâmicas de trabalho com o objectivo de melhorar a qualidade dos
serviços e procurar reduzir custos, o que poderia ser proposto em novas implementações
da infra-estrutura tecnológica para o sector de serviços de saúde.
5.7 Rede sociotécnica e gestão de SI de saúde na Nova Zelândia
Este artigo dá uma visão de uma rede sociotécnica utilizada para ilustrar o binómio
tecnologia-organização. Relata a implementação de um sistema EIS (Executive
Information System) num hospital de Nova Zelândia. Tinha o objectivo de construir uma
rede estável e coerente, onde diversos interesses de actores heterogéneos foram
acomodados no projecto do EIS.
5.7.1 Factores de mudanças
O estudo se refere a um hospital público de Nova Zelândia, relativamente ao processo de
reforma do sector público. Segundo Doolin (1999), o governo de Nova Zelândia, tal
como ocorre em muitos países em desenvolvimento, defronta-se com o problema de
conciliar o aumento de custos dos serviços públicos de saúde com os níveis de eficiência
e expectativa da população. Assim, foi encorajado um novo discurso em relação ao
serviço de saúde, com base na implementação de novos conceitos de eficiência, técnica e
experiência do sector privado, além de competição, eficácia e leis de mercado que
influenciam mudanças estruturais em áreas de negócio, neste caso o sector de saúde.
Doolin (1999) afirma que na Nova Zelândia, preliminarmente, essas mudanças estruturais
envolveram a separação da oferta dos serviços de saúde, criação de múltiplos
compradores e provedores competindo entre si em um mercado quase livre. Em 1993, a
Lei sobre Health and Disability Services (HDS) transformou hospitais públicos em
empresas de saúde (Crown Health Enterprise), com o objectivo de operarem como
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
123
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
negócio eficiente e de sucesso num sector estruturado. Com a articulação do processo de
competição de mercado, a imagem de fábrica em busca de lucro se aproximou da nova
visão de gestão hospitalar que permite hoje atrair financiadores para o negócio de saúde
e, portanto, pode se inserir na linguagem de gestão, economia, contabilidade e controlo
de custos. Assim, os hospitais foram redefinidos de forma similar a fábricas de múltiplos
produtos, onde pacientes representam produtos e são responsáveis por custos.
A redefinição de eficiência-eficácia em saúde ocorre com a introdução de novos SI
projectados para tornar visível a nova contabilidade social. A introdução desse tipo de
mercado na Nova Zelândia requer o desenvolvimento de informação detalhada de custos
relativamente a práticas médicas como base para contratos e reavaliação da eficiência de
recursos para a saúde. O processo foi iniciado num contexto em que poucos provedores
de saúde poderiam produzir informação confiáveis de custos de serviços. Portanto,
recursos de TI foram considerados antídotos para suprir essa falta de informação
[Bloomfield e McLean 1996].
5.7.2 Conclusão
Segundo Doolin (1999), este estudo descreve uma tentativa de construção de uma rede
sociotécnica em torno de um sistema EIS num hospital. A abordagem de rede
sociotécnica permitiu avaliar como os actores foram traduzindo uma situação
organizacional em "soluções" particulares e talvez, por isso, o EIS não foi implementado
como um todo, mas foram positivos os conceitos e as discussões dos elementos
envolvidos.
O autor afirma que foi desenvolvido um SI e construída uma rede que envolveu a
combinação heterogénea de vários actores: profissionais médicos, gerentes, profissionais
de sistemas e utilizadores do sector de saúde.
Todavia, o grupo do projecto foi incapaz de sustentar as simplificações necessárias para o
sucesso do projecto. Os gerentes não representaram os papeis particulares prescritos. No
entanto, a empresa envolvida (GM Finance) teve a habilidade de formular uma solução
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
124
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
alternativa para a operacionalização do projecto. A tecnologia utilizada se portou como
"caixa preta" e não mostrou facilidades para simplificação, o que deu lugar a uma
colecção complexa de sistemas alimentadores incompletos que perderam credibilidade
perante parte dos actores envolvidos [Doolin 1999].
5.8 Um sistema de decisão e educação em medicina: Rede de informação
Tentativas de disponibilizar suporte à decisão e formação em medicina têm falhado em
parte porque não tem sido atendido o acesso à informação no tempo solicitado,
actualmente integrada com outras fontes relevantes para especificação de questões que
ocorrem em atendimento médico de paciente [Godin et al. 1999]. Esses desafios
pressupõem o entendimento da natureza do conhecimento médico, que informação são
necessárias aos profissionais de saúde para o processo de decisão, relativamente à
complexidade do ambiente de saúde. Este estudo apresenta uma solução com base em
tecnologia integrada, através do sistema de rede de formação educacional em saúde,
SHINE (Stanford Health Information Network for Education), do Departamento de
Medicina da Universidade de Stanford (EUA).
5.8.1 Estrutura do sistema
Godin et al. (1999) afirma que o sistema de educação médica SHINE foi estruturado com
ferramentas da Web (World Wide Web), Figura 6.4. Sua funcionalidade permite a
realização de consultas (query) de múltiplos conteúdos numa única formulação e
apresentação dos resultados. Também possui ferramentas especializadas para a área de
medicina, e.g., ferramentas de diagnóstico clínico. Permite ao utilizador gravar resultados
de consulta em caderno electrónico e reconstruir pesquisa a através do sistema logging
(histórico de actividades realizadas).
Para integrar recursos distribuídos e heterogéneos na mesma aplicação, o sistema SHINE
utiliza recursos de um subsistema mediador que permite integrar dados de fontes
diferentes (Figura 5.4). O mediador traduz a consulta do utilizador em sintaxe para a
pesquisa-fonte requerida por bases de dados individuais. Normalmente, os conteúdos da
consulta são transformados em documento final de modo automático.
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
125
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
No processo de pesquisa, consultas de utilizadores são convertidas em linguagem de
processamento de serviços que inclui mecanismos de meta-thesaurus e utilizam UMLS
(Unified Medical Language System) que tem como base ontológica a Biblioteca Nacional
de Medicina (EUA). O meta-thesaurus do sistema SHINE permite ao utilizador navegar
sob conceito espacial de forma automática ou manualmente, como forma de refinar a
pesquisa. O refinamento de pesquisa ocorre por meio de procedimentos de passagem de
sinónimos e conceitos relacionados com a consulta original [Godin et al. 1999].
Interface de pesquisa
(Web)
Meta-thesaurus
(mecanismos de índices)
Logging: Histórico de
utilização do sistema
Subsistema
mediador de
Banco de dados
sobre medicamentos
ferramentas de
busca e gestão
Ferramentas de
análise de pesquisa
Ferramentas de
diagnóstico clínico
Dicionário de
termos médicos
Módulos de
Ensino médico
Literatura
médica (textos)
Índice de títulos
de medicina
Figura 5.4 Arquitectura do sistema de educação médica (SHINE).
(Fonte: Godin at al. (1999), adaptado)
5.8.2 Considerações
Segundo Godin et al. (1999), essa rede cria ambiente que permite tentar entender e
desenvolver um sistema orientado para necessidade de informação e educação continuada
de médicos. Tais necessidades são complexas e podem ser entendidas tão somente no
contexto do trabalho médico num processo de decisão e mudança de estado dessa área de
conhecimento. Segundo o autor, as tecnologias do cliente-servidor, particularmente
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
126
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
baseadas em Web podem eliminar barreiras tradicionais e criar novas possibilidades de
comparticipação e integração da informação de saúde.
Foram utilizados vários recursos de TI na implementação das ferramentas. Outros
desafios se referem à criação de novos modelos de negócio que permitem satisfazer os
provedores de saúde. Os autores esperam que a continuidade da investigação e o
desenvolvimento do projecto possam, na fase final, beneficiar pacientes e permitir aos
profissionais médicos assimilar e aplicar conhecimentos de medicina em práticas clínicas
de tratamento de pacientes.
5.9 Estratégia de gestão de SI no serviço do Reino Unido
Este estudo examina o planeamento estratégico de gestão de informação no serviço saúde
da Inglaterra NHS (National Health Service); discute formas como TI vem sendo
utilizada para aumentar competitividade no NHS. Primeiramente, discute a política de
gestão do NHS e em seguida trata a estratégia de TI no País de Gales (Wales),
especificamente sobre o Ceredigion NHS Trust, instituição credenciada.
Segundo Fuller-Love e Cooper (1996), nas últimas décadas ocorreram mudanças
significativas na gestão do NHS. A tecnologia da informação (TI) tem tido importância
estratégica na implementação dessas mudanças, principalmente, em relação ao aumento
das despesas de saúde. O papel das TI se tornou crucial para aumentar a competitividade
nos hospitais. No entender dos autores, a competição no NHS relativamente a TI pode ser
descrita em três alternativas diferentes:
•
Se TI pode ser utilizada para aumentar a competição entre diferentes provedores
de saúde, pelo oferecimento de dados sobre custos.
•
Se TI pode ser utilizada para reduzir os custos e aumentar a eficiência, por meio
do suporte à gestão da informação.
•
Se TI pode ser utilizada para aumentar a produtividade dos serviços de saúde,
pela disponibilização de informação de pacientes para os profissionais de saúde.
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
127
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
5.9.1 Gestão de informação no NHS
Os autores afirmam que no Reino Unido a gestão da informação está sendo uma forma de
aumentar a competição em instituições públicas, e.g., como British Steel, nos Correios e
no NHS. Por serem serviços públicos, tais organizações não sofrem pressões comerciais
de concorrentes. Assim, como virtuais monopólios, essas instituições encontram pouca
competição em suas áreas de actuação. No campo da saúde privada há competição, mas
isto não tem prejudicado os ganhos e lucros deste sector.
Portanto, a introdução de elementos de competitividade, e.g., contratos de serviços
credenciados no NHS teve a intenção expressa de reduzir custos e aumentar a eficiência
dos serviços. Todavia, apesar da tentativa de reduzir custos, os resultados indicam que os
gastos do NHS estão aumentando sensivelmente. Por exemplo, um relatório da Audit
Commission revelou que os custos de gestão dos credenciados do NHS aumentaram de
um bilhão há dois anos para 2,3 bilhões de libras anuais (1996).
Fuller-Love e Cooper (1996) afirmam que o crescimento dos custos no NHS tem levado a
reformas do sistema de saúde visando aumentar a competitividade e reduzir os gastos
com os serviços. As reformas têm incluído contratos em bloco para compra de serviços
hospitalares para pacientes. Tais contratos introduzidos pelo Governo para dar suporte ao
programa "Working for Patients", em 1989, deram um importante significado à
negociação entre "oferta e procura" de serviços de saúde. Os mecanismos dos contratos
também exigiram uma nova abordagem da gestão da informação. Segundo os autores,
informação sobre custos precisa de ser colectada, analisada e apresentada de forma a
poder habilitar o provedor de saúde a competir no sector de saúde.
A estratégia de maximização financeira e redução de custos tem aumentado o interesse
por indicadores de serviços de saúde, tais como dia-cirúrgico, cuidado comunitário, diainternamento. Essa pressão para reduzir custos tem encorajado o crescimento da
competição entre provedores de saúde, afirmam os autores.
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
128
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Nesse processo, gestão da informação de saúde e estratégia tecnológica contribuem com
os seguintes elementos, que se reflectem na política de saúde do país [Fuller-Love e
Cooper 1996]:
•
Um único número de identificação de paciente.
•
Uma rede integrada de gestão administrativa.
•
Uma rede do NHS para partilha e integração da informação.
•
Um dicionário nacional de termos clínicos.
•
Padronização nacional de comunicação entre computadores do serviço de saúde.
•
Uma estrutura de segurança e confidencialidade da informação.
5.9.2 Gestão de informação no NHS do País de Gales
A estratégia para implantar TI no País de Gales envolveu o desenvolvimento de projectos
piloto. O comprometimento de TI foi redefinido assim: a informação poderia ser
justificada pelos benefícios oferecidos aos pacientes. Quando o artigo foi publicado as
actividades estavam no seguinte estágio [Fuller-Love e Cooper 1996]:
•
Em curso: SI para suporte das decisões clínicas: recursos de gestão, iniciativa de
projectos pilotos desenvolvidos; revisão de informação e requerimentos do NHS.
•
Acção planeada: início de recomendação da revisão técnica (1995); preparo da
utilização do conjunto de indicadores básicos de saúde para monitorar o
desempenho dos serviços (a partir de 1994).
•
Metas: investir em TI e informação de saúde para benefício de pacientes; reduzir
número de retornos de tratamentos com base em indicadores de desempenho.
No entender dos autores, uma das formas para criar um mercado interno de serviços de
saúde no NHS foi a introdução de indicadores básicos de desempenho, orientados para
informar os pacientes sobre a qualidade dos serviços disponibilizados ao público. Por
exemplo: pacientes atendidos até 30 minutos; percentual de pacientes da emergência e
acidentados atendidos dentro de 5 minutos; tempo de espera para acto cirúrgico.
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
129
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
5.9.3 Estudo de serviço credenciado do NHS
Uma organização credenciada no NHS assume responsabilidade sobre unidades de
serviços de saúde em áreas geográficas do país. É um representante legalmente
constituído junto ao NHS, subordinado ao Departamento de Saúde do Governo, órgão
similar ao Ministério da Saúde (Brasil, Portugal). Um credenciado possui directores
executivos e directores administrativos (conselho), presidente, empregados, staff médica,
património (activo) e certa liberdade financeira. O Welsh Office é o representante do
Departamento de Saúde no País de Gales (Wales), portanto responsável pelos serviços
credenciados e pela política de saúde. O Ceredigion é um dos credenciados do NHS no
País de Gales.
Fuller-Love e Cooper (1996) afirmam que o Ceredigion inclui cinco hospitais:
Aberystwyth (2), Cardigan (1), Tregaron (1), Aberaeron (1) e mais três centros de saúde.
A maior unidade de saúde é o Bronglais General Hospital, em Aberystwyth. Recebe
recursos financeiros anuais estimados em 22 milhões de libras, possui 1.172 empregados
(909 a tempo integral); atende emergências e cuidados de pacientes.
Um credenciado do NHS tem autonomia para introduzir mudanças na estrutura
organizacional, gestão e serviço de saúde oferecido à comunidade, visando melhorar o
serviço, criar maiores possibilidades e liberdade de escolha de oferta de cuidados
integrados de saúde aos pacientes. Normalmente, os credenciados atendem linhas
específicas de especialidades médicas e poucos cobrem todos os tipos de tratamento.
Maior oferta de serviços é utilizada para ressaltar a relação da gestão da informação entre
hospitais e a comunidade. Isto é importante para caracterizar o conceito de que paciente
de determinado sítio ou região poderia gastar mais ou menos tempo para receber
cuidados de saúde [Fuller-Love e Cooper 1996].
5.9.4 Gestão de informação de serviço credenciado
Segundo os autores, a estratégia de gestão da informação no Ceredigion é estabelecida a
nível de Conselho. O primeiro gestor de TI foi designado em 1994 com a missão de
planear a estratégia de TI para a instituição. O ponto de partida da estratégia foi
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
130
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
identificar a informação necessária para o processo de suporte à decisão do credenciado e
também para assegurar a informação necessária em procedimentos clínicos e cirúrgicos
de pacientes do serviço.
As razões para implementação de TI no Ceredigion foram: disponibilizar mais e melhores
serviços a pacientes e agilizar as decisões relativas ao negócio (objectivos, planos,
metas). Uma das funções do SI do credenciado foi apoiar procedimentos cirúrgicos e
gestão da informação para reduzir custos fixos e melhorar a qualidade dos serviços.
Fuller-Love e Cooper (1996) afirmam que muitos credenciados têm regime financeiro
austero. Portanto, é à luz de estreitos limites financeiros que credenciados do NHS
precisam de avaliar e expandir os recursos de TI. Credenciados, hospitais e autoridades
de saúde têm gasto grandes quantias financeiras em SI, com o objectivo de oferecer mais
eficiência e reduzir custos dos serviços de saúde, acrescentam os autores.
Foi elaborado um plano de TI para os hospitais com base no plano estratégico do
credenciado. Foram previstos indicadores estatísticos de saúde para o Governo. Principais
medidas e resultados definidos: parâmetros de atendimento de requisitos contratuais;
indicadores de qualidade de serviços de saúde; cadastro padrão de pacientes, tabelas de
procedimentos de serviços médicos [Fuller-Love e Cooper 1996].
O Ceredigion fez um investimento substancial em hardware para gestão do staff, quando
instalou um computador para cada gestor aceder ao SI de saúde. Ao contrário de
organizações privadas onde gerentes não precisam de esperar para ter computadores em
suas secretárias muitos gestores seniores no Ceredigion, incluindo áreas de gestão e
contabilidade não têm ainda um computador pessoal em suas mesas [Fuller-Love e
Cooper 1996].
Segundo os autores, no âmbito do programa de TI, o Ceredigion está em processo de
integração da informação de gestão e informação clínica-cirúrgica. Todavia, tem havido
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
131
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
muita resistência e há necessidade de persuadir o staff médico que o SI possui
mecanismos para assegurar o sigilo e a integridade da informação do ambiente de saúde.
A decisão de implementar quaisquer SI depende hoje dos custos e análise de benefícios.
Os primeiros dois sistemas foram implementados e outros estão actualmente em estádio
de planeamento. Um dos problemas tem sido trabalhar o actual custo de implementação
de cada sistema. Por exemplo, sobre a necessidade da infra-estrutura da rede e integração
do SI, o CIO do Ceredigion afirmou textualmente:
"[...] It's difficult to work out the cost (on the pathology system) … One of the major
problems in implementing a pathology system is that information about the patients
must be available on the ward. Clinical staff on the wards need the facility to obtain
results from pathology on the ward, also the information must be sent to the GPs.
The other problem is that the pathology department needs a different database from
this system. This is because GPs may send samples for testing for patients who will
not be patients at the hospital. There are huge number of patients using the
pathology department but who never come into the hospital for treatment and
would therefore affect this system" (Fuller-Love e Cooper 1996, p. 225).
5.10 Conclusão
Finalmente, destacam-se algumas conclusões deste capítulo relativamente aos estudos
apresentados sobre informatização de serviços de saúde:
A análise desses estudos confirma pressupostos da literatura e da área de
desenvolvimento de SI que consideram a pouca ênfase dada à organização e planeamento
de SI [Amaral 1994, Jayasuriya 1999]. Ressalta-se que, como os serviços de saúde de
muitos países em desenvolvimento estão nos primeiros estágios de adopção de TI, tem-se
a oportunidade de aprender com erros e acertos, o que não é mais possível em relação aos
países mais adiantados [Jayasuriya 1999].
Em relação aos países em desenvolvimento, a literatura afirma que existe a necessidade
de analisar e entender a visão organizacional, ambiental e cultural na adopção de modelos
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
132
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
e procedimentos utilizados alhures em se tratando de adequação e customização de SI
[Jayasuriya 1999, Soh et al. 2000]. Nesse sentido afirma (Jayasuriya 1999, p. 347):
"[…] Experience in a number of developing countries reaffirms emphasis is given
to planning and organization of the systems technology functions. As health
services of many developing countries are in the early stages of IT adoption it
provides an opportunity to learn from failures and mistakes. It is not appropriate to
assume that what works in developed countries will be appropriate elsewhere. The
case study confirm that there is a need to analyze and understand organizational,
environmental and cultural issues in adopting models and procedures used
elsewhere when managing information systems in developing countries".
Em 1995, o plano estratégico de emprego TI no Ceredigion (credenciado do NHS) para o
período 1995-2000 apresentou compromissos relativamente à importância da informação
de saúde para o NHS, conforme plano do credenciado:
"[…] The Trust recognizes that the generation and appropriate use of timely,
accurate and relevant information is vital if it is to secure provision of health care
to the population of Ceredigion. During the period 1995/2000 the Trust will
continue to build on its existing track record for successfully implementing new
development in Information Technology" (Fuller-Love e Cooper 1996, p. 225).
Instituições de saúde enfrentam um desafio que é a sobrevivência de seu próprio negócio.
Ao longo dos anos essas instituições têm adquirido tecnologias de SI que podem
disponibilizar dados para análise e informação para tratamento de saúde, porém,
raramente esses sistemas se comunicam entre si. São recursos inadequados, de difícil
substituição e com custos extremamente elevados [Holt 1998].
5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países
133
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Capítulo 6
"As armas e os barões assinalados,
Que da ocidental praia lusitana,
Por mares nunca dantes navegados,
Passaram ainda além da Taprobana,
E em perigos e guerras esforçados
Mais do que prometia a força humana,
E entre gente remota edificaram
Novo Reino, que tanto sublimaram;
E também as memórias gloriosas
Daqueles reis que foram dilatando
A Fé, o Império, e as terras viciosas
De África e de Ásia andaram devastando;
E aqueles que por obras valerosas
Se vão da lei da Morte libertando
- Cantando espalharei por toda parte,
Se a tanto me ajudar o engenho e arte."
CAMÕES (Os Lusíadas: I 1-2, a Introdução)
6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo
Este capítulo descreve a metodologia de desenvolvimento da investigação, nesta ordem:
•
Conceitua e define indicadores de desempenho para avaliar impactos de SI
integrado de gestão no contexto serviços de saúde, com base em modelo teórico
de variáveis controladas [Ackoff 1998] ou endógenas [Ballantine et al. 1996].
•
Apresenta o modelo de investigação e faz um tratamento de variáveis
fundamentado na estatística descritiva (variáveis independentes, dependente).
•
Escolhe o método de estudo de caso, a utilização de questionários e faz o
enquadramento do estudo no modelo de sucesso de SI [DeLone e McLean 1992].
•
Formaliza o conjunto de indicadores de SI integrados de gestão relacionados a
serviços de instituições de saúde.
•
Por fim, descreve os principais elementos e fases de desenvolvimento do estudo.
6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo
134
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
6.1 A metodologia
Segundo Ackoff (1998), a solução de problemas de investigação deve envolver o
emprego de metodologia, que, a partir de elementos teóricos e problemas de investigação,
permite estabelecer directrizes e formular procedimentos para determinação de soluções
optimizadas, um dos objectivos da utilização de metodologia.
O autor acrescenta que a determinação de situações de problema de investigação sobre
situações de optimização de recursos (maximização ou minimização) em ambientes
organizacionais podem ser representados pela relação:
(X, Y)
V = f (X , Y)
(1)
Onde:
•
X e Y são consideradas variáveis independentes e relacionadas pela função f;
•
X é uma variável vectorial controlada do ambiente do problema, segundo Ackoff
(1998) ou variável endógena, segundo Ballantine et al. (1996);
•
Y é uma variável vectorial não-controlada externa ao ambiente do problema,
segundo Ackoff (1998) ou variável exógena, segundo Ballantine et al. (1996).
Portanto:
•
V: corresponde à variável cujo valor de medida se pretende optimizar;
•
X: variáveis do problema passíveis de serem controladas por agentes do ambiente
de estudo: "decisão", "escolha", "controlo", e.g., investimentos, stocks, vendas e
distribuição, preços, espaços físicos, equipamentos, tecnologia, recursos humanos.
•
Y: variáveis do problema que escapam ao controlo de agentes do ambiente de
estudo, e.g., globalização de mercados, políticas económicas, variação de moedas,
comportamentos de competidores, preferências de consumidores, incentivos
fiscais, taxação de produtos, condições climatéricas.
6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo
135
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Por conseguinte, particularizando-se a medida da fórmula (1) para desempenho
organizacional e considerando os demais elementos, pode-se escrever a expressão assim:
V (Desempenho) = f (X , Y)
(2)
Onde X e Y são as variáveis vectoriais, X = (X1, X2, X3, ... Xn) e Y = (Y1, Y2, Y3, ... Ym).
No caso desta investigação, trata-se a avaliação de impactos de SI integrados de gestão
sobre o desempenho de serviços de saúde, em termos de custo-benefício, produtividade,
eficiência, qualidade, satisfação e outros indicadores desenvolvidos com o suporte desse
tipo de SI. Assim, tais ferramentas podem atribuir efeitos (impactos) sobre o desempenho
dos serviços das instituições de saúde, de acordo com as facilidades disponibilizadas aos
utilizadores.
Neste estudo considera-se os conceitos para a avaliação de efeitos internos sobre o
desempenho do contexto organizacional, onde o conjunto de indicadores são
representados pela variável vectorial (X), conforme define Ackoff (1998) e Ballantine et
al. (1996). O estudo se limita a efeitos dentro das instituições, ou seja, aos impactos sobre
o desenvolvimento de serviços de saúde. Compreende-se a importância da variável
vectorial Y relativamente à ocorrência de factores externos, mas a investigação não
envolve efeitos do universo exterior dos ambientes institucionais. Portanto, pode-se
apenas considerar os impactos da variável controlada X. Por conseguinte, a expressão (2)
pode ser restrita a (3), onde X representa uma n-upla formada por indicadores de
desempenho intrínseco a ambientes de serviços de saúde.
V (Desempenho) = f (X)
(3)
E a variável vectorial controlada X pode ser expressa assim:
X1 (Custo-benefício) = γ1 (X1)
X2 (Produtividade) = γ2 ((X2)
6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo
136
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
X3 (Eficiência) = γ3 (X3)
X4 (Qualidade) = γ4 (X4)
X5 (Satisfação) = γ5 (X5) e assim por diante.
A função γ (gama) representa as condições e procedimentos para determinação de
indicadores (custo-benefício, produtividade, eficiência, satisfação etc.), tratados por meio
de instrumentos de avaliação de dados /informação de estudos de caso e questionários
(Capítulos 7 e 8). Finalmente, substituindo os indicadores de serviços na fórmula (3), a
determinação do desempenho relacionado a serviços de instituições de saúde pode ser
representado pela função:
V (desempenho) = f (custo-benefício, produtividade, eficiência, qualidade, ...) (4)
Por conseguinte, neste estudo o valor de desempenho é conceituado pela associação de
variáveis controladas ou endógenas (4) relacionadas a serviços de instituições de saúde,
definidos como valores específicos de indicadores (custo-benefício, produtividade,
eficiência, qualidade, satisfação do utilizador etc.), cuja determinação envolve dados
/informação de serviços de saúde e facilidades do SI integrado de gestão adoptados
nessas instituições.
6.2 O modelo de investigação
Com base nos elementos conceituais do tópico anterior, o modelo de investigação do
estudo pode ser representado pela Figura 6.1.
A variável independente da investigação é o tipo de SI integrado de gestão de instituição
de saúde do SUS, i.e., às ferramentas integradas de software. Os dados /informação sobre
desempenho (variável dependente) se referem a serviços de saúde e são definidos por
indicadores quantitativos e qualitativos pesquisados na literatura (SI, Saúde) e validados
em estudos de caso. Assim, com base nesses indicadores é possível compor e avaliar o
6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo
137
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
desempenho (variável dependente) de serviços de instituições de saúde, em relação a SI
integrados de gestão.
Valores da variável controlada são representados por dados /informação de classes de
indicadores, e.g., qualidade de SI, qualidade da informação, satisfação de utilizadores,
impacto individual /organizacional de adopção de SI [DeLone e McLean 1992]; ou dados
de desempenho, e.g., locais e unidades /serviços de adopção de SI, abrangência do SI,
nível de integração de SI.
Variável vectorial
controlada indicadores de serviços
de instituições de saúde:
X = (X1, X2, X3 ... Xn)
Função γ = (γ1, γ2, γ3, ... γn)
Valores de indicadores de serviços
de instituições de saúde:
X* = (γ1(X1), γ2(X2), γ3(X3) ... γn(Xn)) =
= X*1, X*2, X*3 ... X*n
foγ
Função f
Desempenho de serviços de
saúde relacionados a SI
integrados de gestão:
V* = f (X*) =
= f (X*1, X*2, X*3 ... X*n)
Figura 6.1 Modelo de investigação.
6.3 Enquadramento do estudo no modelo de sucesso de SI
Neste tópico apresenta-se o enquadramento no modelo de sucesso de SI [DeLone e
McLean 1992] na linha básica de estudo seguida por esta investigação (Figura 2.2).
Como este estudo desenvolve um trabalho sobre áreas específicas (SI, Saúde),
relativamente à avaliação de impactos de SI integrados de gestão de instituições de saúde
6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo
138
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
(SUS), com base em indicadores quantitativos e qualitativos de desempenho de SI de
serviços, precisa-se delimitar o contexto e definir condições para desenvolvimento deste
estudo. Assim, a Figura 6.2 mostra o enquadramento da investigação no modelo básico
de avaliação de sucesso de SI [DeLone e McLean 1992], linha de investigação seguida
neste trabalho.
Indicadores quantitativos e qualitativos de desempenho de SI utilizados em serviços de
instituições de saúde (SUS, Brasil)
Qualidade
do
sistema
Utilização
da
informação
Impacto
Individual
Qualidade
da
informação
Satisfação
do
utilizador
Impacto organizacional:
desempenho de SI
integrados de gestão de
instituições de saúde
(SUS, Brasil).
Foco do estudo
Figura 6.2 Enquadramento do estudo no modelo de sucesso de SI.
(Fonte: DeLone e McLean (1992), adaptado).
6.4 Utilização do método estudo de caso
O método estudo de caso permite melhor "campo de visão" no entendimento de
resultados de gestão de informação e oferece oportunidade para entendimento do
fenómeno organizacional complexo [Benbasat, Goldstein e Mead 1987; Craig 1999];
estudo de caso tem sido utilizado para complementar a investigação de survey.
Considera-se que o estudo de caso fornece informação contextual essencial e permite
realizar avaliação de modelos genéricos e estruturas complexas para entendimento de
questões e resultados [Jayasuriya 1999].
Farhoomand (1987) afirma que o campo de gestão de sistema de informação (GSI) tem
sido visto como uma junção de pressupostos organizacionais, tecnológicos e de ciências
de gestão, consequentemente, torna-se de capital interesse a forma como processos
6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo
139
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
inovadores interagem em contextos dessas áreas. Segundo esse autor, existem três razões
que apontam para ser estudo de caso uma estratégia viável para este tipo de investigação:
•
o investigador pode estudar SI em ambiente natural, estender resultados sobre o
estado da arte e gerar teorias a partir da prática.
•
permite ao investigador responder questões "como" e "porque", sobre o
entendimento de a natureza e complexidade de processos, e.g., questões do tipo:
"como gerentes agregam novas informações tecnológicas relativamente à
realização de trabalhos em empresas?".
•
em relação a processos de ajustamento ou aperfeiçoamento, estudo de caso é
apropriado para pesquisar áreas onde se realizaram poucas investigações. Com a
rápida mudança das organizações, novos tópicos surgem e isso permite o aumento
da utilização de estudo de caso.
Estudo de caso é orientado para examinar o fenómeno em ambiente natural, empregar
múltiplos métodos de colecta de dados, com o objectivo de reunir informação de uma ou
mais entidades [Benbasat et al. 1987, Kaplan 1985, Stone 1978, Yin 1984]; e deve
assumir as seguintes características relativamente à investigação [Benbasat et al. 1987]:
1. O fenómeno deve ser examinado em ambiente natural.
2. Os dados devem ser colectados de múltiplas formas.
3. Devem ser examinadas uma ou algumas entidades (pessoas, grupos, organização).
4. A complexidade do objecto deve ser estudada intensamente.
5. É mais indicado para exploração, classificação e desenvolvimento de hipóteses de
construção de conhecimento de processos.
6. Não devem ser envolvidos controlos experimentais ou de manipulação.
7. O investigador pode não especificar o conjunto de variáveis.
8. Os resultados derivados dependem fortemente do poder de integração do
investigador no processo.
9. Mudanças de locais e de métodos de selecção de dados poderão permitir ao
investigador formular novas hipóteses.
10. Estuda-se "porque" e "como" questões de investigação se relacionam em níveis
operacionais.
6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo
140
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
11. O foco deve recair em eventos contemporâneos.
Idealmente, deve haver duas ou mais fontes de dados que permitam convergir para
obtenção dos resultados. Yin (1984) identifica várias fontes de evidência que se aplicam
adequadamente a estudo de caso. O arranjo de fontes apropriadas deve obter um conjunto
rico de dados e informação sobre a investigação, que permitam captar a complexidade do
contexto envolvido pela investigação. Fontes de dados [Yin 1984, Creswell 1999]:
1. Documentação - materiais escritos, memorandos, periódicos, relatórios oficiais.
2. Arquivos - mapas, registos de actividades operacionais e financeiras.
3. Entrevistas - entrevistas abertas ou padronizadas sobre tópicos específicos.
4. Observação directa - observação e anotação de detalhes de processos, tarefas e
acções do ambiente de trabalho.
5. Instrumental - dispositivos, controlos, entradas, saídas.
Benbasat et al. (1987) afirmam que dados específicos colectados em estudos de caso
dependem da formulação da questão de investigação e unidade de análise escolhida.
Esses autores recomendam que as primeiras visitas do investigador ao local de estudo
devem ser com o objectivo de conhecer o ambiente e colectar materiais para uma análise
preliminar. Deve ser elaborado um plano genérico e flexível envolvendo questões que
ajudem a conduzir a investigação. O plano utilizado como guia do trabalho poderá ser
modificado de acordo com o julgamento do investigador, com base em observações,
resultados, limitações e oportunidades identificadas.
A análise dos dados é a parte mais importante para a formulação escrita dos resultados.
Tanto quanto possível, o contexto e a riqueza dos dados da investigação deverão ser
representadas, o que permite estabelecer uma cadeia de evidências. As explanações e
estabelecimentos de causa-efeito ou a elaboração de hipóteses podem ser firmadas e
defendidas. O investigador pode partir de objectivos e questões, suposições e elaboração
de escolhas, análises de dados para, finalmente, obter possíveis resultados e conclusões
da investigação [Benbasat et al. 1987, Creswell 1999].
6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo
141
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
6.5 Utilização de questionários
Para complementar a utilização do método estudo de caso, foi planeado a utilização de
questionários. A combinação das duas formas de pesquisa visa a obtenção de maior
detalhamento na análise dos resultados, pois, o trabalho focaliza instituições de saúde no
âmbito de um país de grande dimensão. Assim, a adopção de questionário permite captar
amostra considerável de dados de instituições de saúde, parte fora do espectro dos
resultados dos estudos de caso, o que ajuda a clarificar questões da investigação. Neste
estudo foram consideradas as Regiões Metropolitanas (RM) das capitais dos estados
como unidade básica do trabalho, cujas características são apresentadas a seguir.
O Brasil é dividido em unidades administrativas da federação (UF), ou seja, os estados
com suas respectivas capitais, conforme mostra a Figura 6.4. Uma capital de um estado é,
de modo geral, a cidade de maior população, que, reunida às cidades circunvizinhas
formam uma Região Metropolitana (RM). A Tabela 4.4 (capítulo 4) classifica os estados
pela quantidade de atendimentos hospitalares SUS em 2000 (consultas, exames, terapias),
que podem ser considerados como base para a ordenação das RMs.
As maiores RMs envolvem as capitais em virtude da concentração de actividades
económicas, produtivas e administrativas dos estados. São pólos de desenvolvimento que
concentram os maiores índices populacionais. Por conseguinte, as RMs estaduais
assumem pesos determinantes e podem ser consideradas em captação de dados da
população, um procedimento corrente em estudos de dados estatísticos no Brasil.
Com base na quantidade de atendimentos do SUS em 2000, a Tabela 4.4 mostra que as
três maiores RMs do país são em ordem decrescente: São Paulo (321.738.649), Minas
Gerais (183.957.976), Rio de Janeiro (126.323.335); as três menores são: Amapá
(4.615.522), Acre (2.854.550), Roraima (2.210.300).
Este estudo focaliza as instituições que utilizam SI integrados de gestão e avalia uma
amostra dos maiores hospitais dessa rede pública. Assim, pela extensão territorial,
quantidade e distâncias entre as capitais, o plano definido foi considerar hospitais das 10
6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo
142
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
maiores RMs dos 26 estados mais o distrito federal; seleccionar três das 10 maiores RMs
para aplicação do estudo (Salvador, Recife, Fortaleza), pertencentes à Bahia, Pernambuco
e Ceará, os estados de maior população da região Nordeste.
Em 2000, as dez maiores RMs dos estados processaram 1.101.953.760 (77%)
atendimentos hospitalares, de um total de 1.429.126.230 e estão assim classificadas em
ordem decrescente (Tabela 4.4): São Paulo [1], Minas Gerais [2], Rio de Janeiro [3],
Bahia [4], Paraná [5], Pernambuco [6], Rio grande do Sul [7], Ceará [8], Maranhão [9],
Santa Catarina [10]. As três RMs seleccionadas para aplicação dos questionários foram
responsáveis por 225.907.745 (16%) do total de 1.429.126.230 atendimentos e tiveram os
percentuais de participação: Bahia [7%], Pernambuco [5%] e Ceará [4%]. O trabalho de
aplicação dos questionários e análise dos resultados faz parte do capítulo 8 e a amostra
processada contabilizou 66 questionários aplicados em hospitais das três RMs.
A escolha da amostra de RMs /hospitais teve como base o teorema do limite central, que
demonstra os seguintes pressupostos (Levine, Berenson, Stephan 1998, p. 260):
"1. Para a maior parte das distribuições de população, independentemente do
tamanho, a distribuição de amostragem da média aritmética será distribuída de
maneira aproximadamente normal, se forem seleccionadas amostras de pelo
menos 30 observações;
2. Se a distribuição da população for relativamente simétrica, a distribuição de
amostragem da média aritmética será aproximadamente normal, se forem
seleccionadas amostras de pelo menos 15 observações;
3. Se a população for distribuída de maneira normal, a distribuição da
amostragem da média aritmética será distribuída de maneira normal,
independentemente do tamanho da mostra."
6.6 Selecção e validação dos indicadores de desempenho
O conjunto de indicadores de SI utilizados em serviços de saúde foram pesquisados da
literatura e validados nos estudos de caso de dois hospitais do Brasil. São indicadores de
actividades diárias de utilizadores do tipo de SI do estudo e definidos na literatura (tópico
6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo
143
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
4.6.3): custo-benefício, produtividade, eficiência, qualidade, satisfação, de entendimento
referentes a serviços de saúde.
Os indicadores foram agrupados em categorias ou classes (A, B, C, D, E; Tabela 6.1), de
acordo com a literatura e os modelos de SI seguidos nesta linha de estudo - modelo de
medidas de sucesso de SI de DeLone e McLean (1992, Figura 2.2) e o sub-modelo do
enquadramento da investigação no modelo de sucesso de SI (Figura 6.2).
Classe A - Qualidade do sistema. Grau de
perfeição que o SI apresenta em apoio à realização
de actividades de serviços de instituições de saúde.
Classe B - Utilização da informação. Nível de uso
da informação do SI em serviços de saúde.
A1 - Entendimento de funcionalidade [I]
A2 - Facilidade de acesso 1[I]
A3 - Facilidade de utilização1,2 [I]
A4 - Integração de unidades /serviços1,2 [III]
A5 - Qualidade de recursos gráficos1,2 [I]
A6 - Funcionamento do SI sem avaria2 [II]
B1 - Frequência de utilização1 [II]
B2 - Motivação de utilização1 [I]
B3 - Quantidade de utilizadores1 [II]
B4 - Utilização em unidade /serviço2 [III]
B5 - Utilização em planeamento /gestão1,2 [III]
B6 - Utilização em pesquisa de saúde2 [III]
B7 - Utilização por órgãos externos2 [III]
Classe C - Satisfação dos utilizadores. Grau de
aprovação do SI por utilizadores de serviços de
saúde.
Classe E - Impacto organizacional. Efeitos ou
impactos que o SI pode exercer globalmente em
apoio a actividades de serviços de saúde.
C1 - Satisfação com o sistema1 [I]
C2 - Satisfação com a informação1 [I]
C3 - Satisfação da unidade / serviço1,2 [I]
C4 - Satisfação da direcção da instituição1,2 [I]
C5 - Satisfação dos pacientes2 [I]
E1 - Apoio a atendimento de pacientes2 [I]
E2 - Redução de custo de stocks1,2 [II]
E3 - Eficiência de serviços de saúde1,2 [I]
E4 - Qualidade de serviços de saúde1,2 [I]
E5 - Produtividade de serviços de saúde1,2 [II]
E6 - Custo-benefício de serviços de saúde1,2 [II]
E7 - Redução de pessoal1,2 [II]
E8 - Inovação de serviços de saúde1,2 [I]
E9 - Controlo de materiais /medicamentos1,2 [III]
E10 - Realização de metas1,2 3[III]
E11 - Aumento de facturamento de serviços1,2[II]
E12 - Organização de actividades e serviços2 [I]
1
Classe D - Impacto individual. Efeitos sobre os
utilizadores de SI de instituições de saúde.
D1-Actualização-qualificaçãoprofissional1,2 [I]
D2- Auxílio em identificação de problema1,2 [I]
D3- Eficiência em tomada de decisão1 [I]
D4- Aumento de eficiência pessoal1,2 [I]
D5- Aumento de produtividade pessoal1,2 [II]
Tabela 6.1 Classes de indicadores de desempenho de SI de instituições de saúde.
(Natureza: [I] qualitativo, [II] quantitativo, [III] bivalente - de acordo com o contexto).
1
Indicador pesquisado na literatura, relativamente a medidas de sucesso de SI.
Indicador validado nos estudos de caso dos hospitais, relativamente a medidas de sucesso de SI.
1,2
Indicador pesquisado na literatura e validado nos estudos de caso dos hospitais.
2
6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo
144
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Foram construídos cinco conjuntos relativamente a cinco classes de indicadores de
medidas de sucesso de SI, no total de 35 elementos. Decidiu-se não incluir a classe
qualidade da informação por ser esta formada de indicadores considerados de difícil
entendimento e de pouco significado /aplicabilidade para o tipo de utilizador de SI de
serviços de saúde em estudo.
Esses indicadores se referem a actividades de utilizadores finais realizados com o apoio
do SI de instituição de saúde. Os indicadores foram pesquisados junto aos utilizadores
mais familiarizados com as ferramentas, ou seja, chefes de serviços ou empregados que
utilizavam directamente o software nos hospitais. Dessa forma, foi possível perceber
dificuldades, benefícios e problemas de utilização desse tipo de SI em hospitais.
Na codificação, a letra de representação do indicador define a categoria ou classe a que
pertence (A, B, C, D, E), seguido do número de ordem do indicador dentro da classe (1 a
12) e os índices que significam:
•
super-escrito1 - indicador seleccionado da literatura de SI;
•
super-escrito2 - indicador seleccionado da literatura e em serviços de saúde;
•
natureza - número entre parênteses, indicador (qualitativa (1), quantitativa (2)
bivalente (3), que pode assumir valor quantitativo ou qualitativo, de acordo com o
contexto. Desprezou-se indicador considerado muito técnico ou específico à
compreensão do utilizador tipificado (e.g., precisão da informação).
6.7 Descrição sumária do desenvolvimento do estudo
Conforme mostra a estrutura da tese, este estudo foi dividido nas fases (Figura 1.2):
•
estudo da literatura da investigação (capítulo 1 a 5);
•
conceptuação de elementos e descrição da metodologia utilizada (capítulo 6);
•
realização da investigação: estudos de caso (2) e questionário (capítulo 7 e 8);
•
análise de resultados e conclusões do estudo (capítulo 9 e 10).
6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo
145
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Estudo de caso em
Recife: ambiente, SI,
actividades, serviços,
indicadores, etc.
Análises: resultados
dos questionários triangulação com os
estudos de caso
Análises: validação
dos indicadores de SI
integrados de serviços,
ambientes, serviços
Definição da estrutura
do questionário; aplicação
em RMs e avaliação de
indicadores de SI
Estudo de caso no Rio
de Janeiro: ambiente,
SI, actividades,
serviços, indicadores
Resultados: impactos
de SI em serviços desempenho de
instituições de saúde
Figura 6.3 Estrutura de desenvolvimento da investigação.
Locais de realização da
investigação:
i) Estudos de caso - Recife
e Rio de Janeiro;
ii) Questionários instituições de saúde das
RMs de Recife, Fortaleza,
Salvador.
Figura 6.4 Mapa político do Brasil: Regiões, Estados, Territórios e Capitais.
6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo
146
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Conforme mostra a Figura 6.3, foram desenvolvidos estudos de caso (2) e aplicados
questionários, conforme define os tópicos 6.4 e 6.5. Realizou-se um estudo de caso num
hospital de Recife (Nordeste) e outro em hospital do Rio de Janeiro (Sudeste), este para
ampliação do foco do estudo e conhecimento de ambiente e realidade de região fora do
Nordeste, visando-se assim, cobrir um universo maior (Figura 6.4). Os questionários
foram aplicados em hospitais das Regiões Metropolitanas de Recife, Salvador, Fortaleza
e tiveram o objectivo de colher maior quantidade e especificidade de dados /informação
no âmbito do estudo.
6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo
147
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
Capítulo 7
"Destes Anrique (dizem que segundo
Filho de um rei de Hungria experimentado)
Portugal houve em sorte, que no mundo
Então não era ilustre nem prezado;
E, para mais sinal de amor profundo,
Quis o rei castelhano que casado
Com Teresa, sua filha, o conde fosse;
E com ela das terra tomou posse.
Este, depois que contra os descendentes
Da escrava Agar vitórias grandes teve,
Ganhando muitas terras adjacentes,
Fazendo o que a seu forte peito deve,
Em prémio destes feitos excelentes
Deu-lhe o supremo Deus, em tempo breve,
Um filho que ilustrasse o nome ufano
Do belicoso Reino Lusitano."
CAMÕES
(Os Lusíadas: III 25-26, a formação do Reino Lusitano)
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
Neste capítulo trata-se de dois estudos de caso: um realizado no Hospital Universitário
Oswaldo Cruz (HUOC, Recife) e outro realizado no Hospital de Traumatologia e
Ortopedia (HTO, Rio de Janeiro), ambos sobre os efeitos ou impactos que SI integrados
podem exercer sobre serviços de saúde. No final dos estudos de caso foram realizadas
catorze entrevistas, cujos dados e resultados foram tratados e incluídos no Anexo A.
No início, descrevem-se os ambientes hospitalares dos dois estudos de caso, a forma de
selecção dos serviços de saúde. Na sequência, apresentam-se os indicadores de
desempenho de SI adoptados na investigação (classificados por dimensões ou categorias:
A, B, C, D, E); discutem-se os resultados das entrevistas, que são partes os estudos de
caso. A análise dos dados foi feita com base nas características dos ambientes dos
hospitais, nos conteúdos e indicadores das entrevistas (Anexos A.1, B). A apuração dos
indicadores foi realizada com ajuda da técnica open coding do método grounded theory
[Strauss e Corbin 1990, Orlikowski 1993]. Para ilustrar os resultados utilizam-se tabelas e
gráficos. No final, apresentam-se alguns resultados.
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
148
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
7.1 Contextos dos hospitais dos estudos de caso
Estudou-se dois ambientes hospitalares relativamente aos seus sistemas informáticos
integrados de gestão para confrontação de informação, procedimentos, categorias,
indicadores de desempenho e conceitos envolvidos nesta investigação. Para atingir maior
cobertura e diversidade, seleccionou-se hospitais de cidades distantes e realidades sócioeconómicas diferentes: o HUOC - Hospital Universitário Oswaldo Cruz (Recife,
Nordeste) e HTO - Hospital de Traumatologia e Ortopedia (Rio de Janeiro, Sudeste), que
SI integrados de gestão e fazem parte do Sistema Único de Saúde (SUS) do Ministério da
Saúde (MS), universo da investigação.
O primeiro estudo de caso foi realizado no HUOC, no primeiro trimestre de 2001. Esse
hospital pertence à Universidade de Pernambuco (UPE), é utilizado em apoio ao ensino
de estudantes de Enfermagem, Odontologia, Medicina e possui um programa de
residência académica para recém formados. É referência regional nos serviços de
cardiologia, pneumologia, oncologia, doenças infecto-parasitárias e cirurgias de
transplante de fígado. Possui uma maternidade de referência para gestantes de alto risco.
A UPE possui os campus de saúde e um tecnologia, em Recife; mais quatro campus da
área de educação (formação de professores) no interior do Estado (Camaragibe, Nazaré
da Mata, Garanhuns, Petrolina). Conta hoje com mais de 800 professores, cerca de 15 mil
alunos, 2,3 mil funcionários; possui 23 cursos de graduação e mais de trinta cursos de
pós-graduação (especialização, mestrado, doutorado).
7.2 Selecção das unidades e serviços para os estudos
O critério de selecção de unidades e serviços de saúde para realização do estudo foi,
basicamente, a utilização de SI de gestão nos sectores. Foi dada prioridade a unidades
/serviços que mais utilizavam o SI em actividades finais do hospital. Tipos de unidades
estudadas:
•
Unidades médicas utilizadoras directas do SI (prioridade 1): recepção de
pacientes, atendimentos ambulatoriais (marcação de consultas, exames, terapias),
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
149
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
tratamento de pacientes (medicação e cuidados), internamento (admissão e alta),
gestão de medicamentos (farmácias), gestão de serviços de nutrição e dietética.
•
Unidades de apoio a actividades do hospital (prioridade 2): facturamento de
contas médicas, compras de materiais e medicamentos, controlo de stocks,
arquivos e cadastros médicos.
•
Unidades gestoras do hospital (prioridade 3): coordenação de serviços,
directorias, controlos internos, sectores de apoio à gestão (menor ênfase).
Preliminarmente, percorreu-se os hospitais para avaliação e selecção de unidades
utilizadoras do SI. Definiu-se roteiros, unidades e serviços informatizados. As técnicas
utilizadas foram: observação directa, análise de documentos e de ecrãs, consulta a
ficheiros e, finalmente, realização de entrevistas padronizadas com utilizadores directos
do SI nos serviços estudados.
7.3 Entrevista e observação directa
Catorze entrevistas fizeram parte dos estudos de caso: dez no HUOC e quatro no HTO.
As pessoas entrevistadas foram seleccionadas nas unidades /serviços, justamente as que
mais conheciam a operacionalização do SI integrado de gestão: gerentes de serviços,
chefes de sectores, coordenadores médicos, enfermeiros, nutricionistas e responsáveis
pela operacionalização do SI. Adoptou-se um modelo de entrevista estruturada (Anexo
A.1). Cada entrevista durou uma hora, aproximadamente. Os objectivos das entrevistas
foram comparar elementos da metodologia do estudo (capítulo 6), analisar procedimentos
e funcionalidades dos SI integrados de gestão nas unidades /serviços; estudar e /ou
validar a utilização das classes de indicadores de desempenho de SI de instituições de
saúde da investigação (Tabela 6.1).
A observação directa de processos, tarefas e acções em unidades /serviços e a realização
das entrevistas foram as técnicas mais utilizadas nos estudos de caso para percepção de
benefícios, dificuldades e avaliação de problemas de utilização dos SI integrados de
gestão nos dois hospitais.
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
150
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
7.4 Estudo no Hospital Universitário Oswaldo Cruz
Neste hospital estudou-se, principalmente, a utilização do SI em unidade cardiológica,
que trata pacientes que necessitam de cuidados semi-intensivos, ou seja, pacientes que
sofreram patologias cardiológicas graves ou estão sob potenciais riscos dessas
enfermidades.
Na unidade, médicos utilizam o SI como ferramenta de apoio em tratamento de pacientes.
Dados sobre medicamentos são disponibilizados à farmácia para designação de remédios
a serem administrados aos pacientes. Outros dados são transmitidos aos serviços de
nutrição e dietética, para orientar a preparação dos alimentos dos pacientes. Igualmente,
os médicos utilizam a informação para acompanhar a evolução do estado de saúde dos
pacientes e facturamento de contas médicas.
Por exemplo, sobre a utilização da informação clínica do SI integrado de gestão em um
dos hospitais estudados, um médico afirmou:
"... Podemos citar, dentre os efeitos, a informação que transmitimos à Farmácia e
à Nutrição /Dietética (prescrições médicas de medicamentos e para preparo de
alimentos de pacientes). Para isto é preciso manter os dados dos pacientes
actualizados e manter comunicação electrónica com esses sectores (efeito da
integração). É importante citar a rapidez com que as prescrições são aqui feitas e
atendidas nas outras Unidades" (Anexo A.1, Entrevista 2, Questão 1.2).
Segundo um chefe de unidade cardiológica, o SI tinha sido implementado no serviço há
um ano e meio. Constatou-se que os médicos utilizam a ferramenta naturalmente. No
entanto, apesar do bom nível de aceitação do SI, médicos reclamaram que precisavam de
decorar funções de teclas e códigos de procedimentos, porque o software utilizado não
possuía interface gráfica, nem todas as tabelas de procedimentos das actividades
cardiológicas. Sobre isto, um médico declarou: "... Seria ideal um sistema que produzisse
ficha médica completa ou ficha padrão, de forma que nós não precisássemos de digitar
muito" (Anexo A.1, Entrevista 2, Questão 5.1).
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
151
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
Um profissional de saúde entrevistado afirmou que as principais vantagens do SI
integrado para a sua Unidade são:
"... Com o sistema há menos enganos e mais segurança na prescrição médica.
Melhor qualidade no entendimento das prescrições (ausência de erros de
caligrafia); ganho de tempo para tratamento de pacientes; rapidez
na
comunicação: envio e consulta de dados entre unidades: Farmácia, Nutrição e
Dietética, Admissão de Paciente" (Anexo A.1, Entrevista 1, Questão 3).
Acrescentou esse mesmo médico:
"... Os benefícios são tão evidentes que, após utilizar o sistema não se admite
retorno ao estado anterior (antes do sistema). Por exemplo, não se pensa voltar a
fazer prescrição médica de forma manual. Vejo como desvantagem, paradas do
sistema por problemas técnicos. Deveria haver outra solução para as
interrupções" (suporte de plano paralelo; Anexo A.1, Entrevista 1, Questão 4).
O software do HUOC possui vários módulos integrados: atendimento de ambulatórios
(marcação de consultas, exames, terapias), admissão de pacientes, tratamento de paciente,
laboratórios clínicos, farmácias, serviço de nutrição e dietética, controlo de materiais e
medicamentos, licitação e compra, facturamento de contas médicas, gestão financeira.
Alguns médicos e funcionários afirmaram que tiveram alguma dificuldade quando
iniciaram a utilização da ferramenta, o que foi superado depois. Considerou-se isto
normal, tomando-se em conta a formação e o interesse dos profissionais de saúde. Após a
fase inicial, empregados e médicos passaram a defender a adopção do produto. Notou-se
que, de modo geral, os médicos assimilam rapidamente a utilização das ferramentas
integradas, comparativamente a profissionais de áreas não tecnológicas (ciências
humanas, sociais, jurídicas). Sobre benefícios de tratamento de pacientes, um
coordenador médico declarou: "... Podemos citar a agilidade nas prescrições e
tratamento de pacientes; gestão de dados de pacientes, facturamento dos serviços; mais
tempo para cuidar de pacientes" (Anexo A.1, Entrevista 2, Questão 3).
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
152
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
7.5 Estudo no Hospital de Traumatologia e Ortopedia
O segundo estudo de caso foi realizado no HTO em abril/2001 e seguiu os mesmos
princípios do primeiro estudo. Este não é hospital geral ou de emergência, portanto não
sofre a pressão a que tais hospitais estão geralmente submetidos. O HTO é uma
instituição especializada que trata de pacientes encaminhados por outros hospitais do Rio
de Janeiro. É um hospital federal, pertence ao Ministério da Saúde, é referência nacional
em tratamento de problemas ortopédicos e traumáticos (muitos decorrentes de acidentes),
artrose, doenças da coluna e outras patologias traumáticas e ortopédicas.
O HTO trabalha com consultas marcadas e atende grande número de pacientes em
tratamento e acompanhamento de problemas traumáticos e ortopédicos. Possui estrutura
organizacional moderna, staff médica especializada e funcionários qualificados. Dispõe
de residência académica para especialização de médicos. Durante realização do estudo de
caso, encontrava-se em fase final de reformas e submetido a processo de acreditação de
qualidade
pela
JCAHO
(Joint
Commission
on
Accreditation
of
Healthcare
Organizations), entidade internacional de acreditação de instituições de saúde (EUA).
Segundo a direcção, concluído o processo, é intenção do Ministério da Saúde utilizá-lo
como modelo para avaliar outros hospitais do SUS.
Nesse hospital estudou-se com mais profundidade o subsistema de atendimento de
ambulatórios (marcação de consultas, exames, terapias). Essa unidade possui empregados
treinados para utilizar o SI e sobre outros recursos de informação. O SI informatizado, a
rede de comunicação interna e outros instrumentos de informação compõem o sistema de
informação global do hospital, que produz efeitos visíveis no desempenho dos serviços
oferecidos aos pacientes, conforme declarou um coordenador de atendimento de
ambulatório: "... Com o sistema conseguimos rapidez no atendimento, satisfação do
paciente, melhor controlo de marcação de consultas" (impacto organizacional; Anexo
A.1, Entrevista 11, Questão 2).
Durante o estudo constatou-se que o SI do hospital se comporta como forte ferramenta de
ajuda em acesso aos serviços de saúde, e.g., na pesquisa de informação de paciente na
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
153
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
bases de dados, a partir de algum dado do solicitante (nome, data de nascimento, nome da
mãe). Exemplo: naquela ocasião, uma senhora veio ao serviço de ambulatório e forneceu
o nome de uma vizinha ("Ilzete" ou "Ilsete", não sabia a grafia correcta) e a data de
nascimento, para marcação de consulta e reinicio de tratamento. Porém, ambos os
campos de dados estavam errados. Para resolver o problema, a atendente acedeu o SI com
"Il*" e "Josefa*" (início do suposto nome da doente e primeiro nome da mãe). Resultado,
a pesquisa encontrou "Ildete ..." (diferente de "Ilzete" ou "Ilsete", informados
inicialmente). Segundo as atendentes dos ambulatórios, problemas desse tipo são comuns
quotidianamente no hospital.
Nem todas as unidades do HTO estão integradas no novo SI (a implementação de mais
serviços está em curso). Na realização do estudo neste hospital, verificou-se que o
paciente ao ser atendido em serviço de saúde que não tinha sido ainda incorporado ao SI
integrado, era-lhe solicitado ir à unidade posterior ou retornar ao serviço anterior para
actualizar seus dados. Segundo as atendentes, esse procedimento permitiria assegurar
futuros benefícios para pacientes relativamente aos serviços do hospital. Chamou-se tal
procedimento de "efeito antecipado ou periférico" da integração dos serviços no SI, ou
seja, antes de concluída a implementação, poderia antecipar-se benefícios para pacientes.
Embora isso tenha produzido efeitos positivos para hospital e pacientes, constatou-se que
criava transtornos para as atendentes e os pacientes. Concluiu-se que só a integração
completa do SI permitiria diminuir actividades burocráticas inerentes ao processo,
quando então poderiam minimizar-se problemas de controlos adicionais, o que vai de
encontro ao estudo de Wang e Fui-Hoon Nah (2002).
Durante o estudo identificaram-se ocorrências de construções de "fluxos indirectos de
informação" externos ao SI, que significa: por meio da ferramenta iniciavam-se fluxos de
informação que prosseguiam e eram completados no exterior do sistema. Terminavam
quando os serviços correspondentes eram concluídos. Exemplo: quando um médico
precisava de se ausentar de suas actividades no hospital por motivo não programado, sua
lista de pacientes era reprogramada com a participação da secretária, central telefónica,
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
154
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
Correios e outros actores externos ao sistema. Sobre o ordenamento dos serviços, um
chefe de secção de internamento disse:
"... Houve melhor organização dos dados dos pacientes: Cadastros e Prontuários
(impacto organizacional). No início pode ser trabalhoso mas produz muitos
benefícios. Por exemplo, segurança na identificação do paciente" (qualidade,
impacto organizacional; Anexo A.1, Entrevista 12, Questão 1.2).
O serviço de Atendimento de Ambulatórios do HTO foi avaliado durante uma semana.
Foram estudadas as funções do SI e os serviços disponibilizados aos utentes. Nessa
unidade, os módulos do software de atendimento exibem facilidades úteis e até
complementadas com funções externas ao SI, e.g. avisos telefónicos e telegramas para
pacientes. Sobre as actividades do ambulatório, um coordenador afirmou:
"... São feitas aberturas de prontuários de pacientes, marcação e confirmação de
consultas, fornecem informação sobre utentes (pacientes atuais e antigos); há o
agendamento de consultas (por especialidades) e remarcação de consultas
agendadas" (remarcação de consulta é comunicado ao paciente por telefone e
confirmado por telegrama; Anexo A.1, Entrevista 11, Questão 2).
7.6 Realização das entrevistas
Durante o estudo foram feitas catorze entrevistas nos hospitais (HUOC, HTO), com
empregados (administrativos, técnicos, gestores) e profissionais de saúde que trabalham
directamente com o SI na oferta dos serviços de saúde (médicos, auxiliares, enfermeiros,
nutricionistas). Utilizou-se modelo padronizado, i.e., a todos os entrevistados foram feitas
as mesmas perguntas para percepção de benefícios, dificuldades e problemas sobre as
ferramentas integradas utilizados nos hospitais. A estrutura de cada entrevista contém
informação sobre (Anexo A.1):
•
Dados de identificação: nome, função, formação e hospital do entrevistado.
•
Dados sobre o SI: nível de integração, efeitos de desempenho, tipo do hospital.
•
Actividades do hospital relacionados com o SI (nível operacional, planeamento,
controlo, gestão, decisão, estratégico).
•
Benefícios relacionados com o SI (na unidade, no hospital, em órgãos externos).
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
155
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
•
Indicadores de desempenho de SI: eficiência, qualidade, custo-benefício, custos,
produtividade e parâmetros relativos aos serviços de saúde.
•
Vantagens, desvantagens, problemas e sugestões sobre a utilização do SI.
7.7 Codificação de categorias e indicadores das entrevistas
As respostas das entrevistas foram analisadas e codificadas (Anexo A) com base na
técnica open coding do método grounded theory [Strauss e Corbin 1990, Orlikowski
1993] da seguinte forma: os conteúdos foram avaliados de acordo com as categorias de
indicadores (A, B, C, D, E), repetida neste tópico para facilitar a análise dos indicadores.
Classe A - Qualidade do sistema. Grau de
perfeição que o SI apresenta em apoio à realização
de actividades de serviços de instituições de saúde.
Classe B - Utilização da informação. Nível de uso
da informação do SI em serviços de saúde.
A1 - Entendimento de funcionalidade [I]
A2 - Facilidade de acesso 4[I]
A3 - Facilidade de utilização1,2 [I]
A4 - Integração de unidades /serviços1,2 [III]
A5 - Qualidade de recursos gráficos1,2 [I]
A6 - Funcionamento do SI sem avaria2 [II]
B1 - Frequência de utilização1 [II]
B2 - Motivação de utilização1 [I]
B3 - Quantidade de utilizadores1 [II]
B4 - Utilização em unidade /serviço2 [III]
B5 - Utilização em planeamento /gestão1,2 [III]
B6 - Utilização em pesquisa de saúde2 [III]
B7 - Utilização por órgãos externos2 [III]
Classe C - Satisfação dos utilizadores. Grau de
aprovação do SI por utilizadores de serviços de
saúde.
Classe E - Impacto organizacional. Efeitos ou
impactos que o SI pode exercer globalmente em
apoio a actividades de serviços de saúde.
C1 - Satisfação com o sistema1 [I]
C2 - Satisfação com a informação1 [I]
C3 - Satisfação da unidade / serviço1,5 [I]
C4 - Satisfação da direcção da instituição1,2 [I]
C5 - Satisfação dos pacientes2 [I]
E1 - Apoio a atendimento de pacientes2 [I]
E2 - Redução de custo de stocks1,2 [II]
E3 - Eficiência de serviços de saúde1,2 [I]
E4 - Qualidade de serviços de saúde1,2 [I]
E5 - Produtividade de serviços de saúde1,2 [II]
E6 - Custo-benefício de serviços de saúde1,2 [II]
E7 - Redução de pessoal1,2 [II]
E8 - Inovação de serviços de saúde1,2 [I]
E9 - Controlo de materiais /medicamentos1,2 [III]
E10 - Realização de metas1,2 6[III]
E11 - Aumento de facturamento de serviços1,2[II]
E12 - Organização de actividades e serviços2 [I]
1
Classe D - Impacto individual. Efeitos sobre os
utilizadores de SI de instituições de saúde.
D1-Actualização-qualificaçãoprofissional1,2 [I]
D2- Auxílio em identificação de problema1,2 [I]
D3- Eficiência em tomada de decisão1 [I]
D4- Aumento de eficiência pessoal1,2 [I]
D5- Aumento de produtividade pessoal1,2 [II]
Tabela 6.1 Classes de indicadores de desempenho de SI de instituições de saúde.
(Natureza: [I] qualitativo, [II] quantitativo, [III] bivalente - de acordo com o contexto).
4
Indicador pesquisado na literatura, relativamente a medidas de sucesso de SI.
Indicador validado nos estudos de casos dos hospitais, relativamente a medidas de sucesso de SI
1,2
Indicador pesquisado na literatura e validado nos estudos de caso dos hospitais.
5
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
156
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
Nesse processo, se as respostas se referiam a impacto de indicadores (Tabela 6.1), seus
códigos foram anotados no quadro associado às respostas, conforme ilustra o Quadro 7.1
e os códigos (E5, A4, E12). Nesta codificação a letra indica a categoria e o número
representa a ordem do indicador dentro da categoria ou classe. Exemplo (questão): se
existe relação do desempenho da utilização do sistema informático integrado no hospital,
o que pode ser citado?
(Anexo A.1, Entrevista 2, Questão 1.2):
E5, A4, E12
"Pode-se citar dentre os efeitos, a informação que transmitimos à Farmácia e à Nutrição
e Dietética (prescrições médicas sobre medicamentos e preparo de alimentos dos
pacientes)"... relaciona-se a produtividade de serviços de saúde (E5).
"Para fazer isto é preciso manter os dados dos pacientes actualizados e estabelecer
comunicação electrónica com esses sectores (efeito da integração)"... relaciona-se a
nível de integração de unidades e serviços (A4).
"É importante citar a rapidez com que as prescrições são aqui feitas e atendidas nas
outras Unidades"... relaciona-se a organização de actividades e serviços (E12).
Quadro 7.1 Respostas relacionadas com categorias /indicadores (positivos).
Quando um entrevistado se referiu à falta ou emitiu conceito negativo em resposta, isto
foi codificado com sinal menos à frente do código do indicador (Quadro 7.2: A5-, A4-).
Exemplo (questão): que sugestões de melhoria poderiam ser adoptadas no
funcionamento do sistema?
Adicionalmente, se nenhum indicador foi associado claramente com uma resposta, esta
foi considerada apenas comentário do entrevistado (Anexos A.1, B). Foi atribuído valor
zero (0) para resposta obrigatória, se o entrevistado não quis ou não soube emitir conceito
sobre a questão (falta de informação do entrevistado).
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
157
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
A5-, A4-
(Anexo A.1, Entrevista 1, Questão 5.5):
"O sistema precisa de utilizar mais telas gráficas"... relaciona-se com a qualidade de
recursos gráficos (A5-).
" ... para atender mais necessidades do hospital"... relaciona-se com o nível de
integração de unidades e serviços (A4-).
Quadro 7.2 Respostas relacionadas com indicadores (negativos).
7.8 Análise de resultados das entrevistas
Após a análise dos conteúdos das entrevistas, agruparam-se os códigos dos indicadores
em categorias e construíram-se gráficos para ilustração de resultados (Figura 7.1 a 7.6).
Indicadores de SI de instituições de saúde
(SUS, Brasil)
O maior percentual das respostas incidiu
sobre os indicadores de impacto
organizacional (E, 59%), que se
apresentaram fortemente relacionados com
os ambientes de actuação dos entrevistados.
Qualidade do SI (A), utilização da
informação (B), satisfação do utilizador (C) e
impacto individual (D), receberam menor
atenção (5% a 13%). O valor mais baixo (D,
5%) mostra a pouca relação que profissionais
de saúde têm com assuntos ligados às TI.
13%
11%
59%
12%
5%
A-Qualidade sistema (13%)
B-Utilização informação (11%)
C-Satisfação utilizador (12%)
D-Impacto individual (5%)
E-Impacto organizacional (59%)
Figura 7.1 Percentuais de categorias de indicadores de SI.
Indicador
Qualidade do sistema (A)
A3-
2
A5-
2
A6-
7
A4-
16
A4
16
Em qualidade do SI destacaramse os efeitos da integração
(A4,16). Igualmente, os
entrevistados apontaram a falta da
integração, quando essa não
esteve presente nos serviços (A4-,
16). Houve indicações negativas
de casos de avarias dos SI
(A6-, 7).
Ocorrência
Figura 7.2 Indicadores de qualidade do sistema (A).
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
158
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
Em utilização da informação (B), o
indicador utilização de dados e
informação em pesquisa (B6,15) foi o
mais apontado. Este facto deve-se às
citações dos entrevistados do hospital
universitário incluído nos cases
(HUOC). O segundo lugar, utilização de
dados e informação em planeamento e
gestão (B6,12) indicou a importância da
informação nessa actividade.
Utilização da informação (B)
Indicador
B2
1
B7
4
B4
6
12
B5
B6
15
Ocorrência
Figura 7.3 Indicadores de utilização da informação (B).
Satisfação na unidade ou serviço
com o SI (C3,13) foi o mais
referido, o que sugere aceitação
razoável das ferramentas nos
hospitais. Satisfação com o SI
(C1,7) e satisfação dos pacientes
com o SI (C5,6) reforçam a
hipótese precedente.
Indicador
Satisfação do utilizador (C)
C1C4
C7
C2
C5
C1
C3
1
3
4
5
6
7
13
Ocorrência
Figura 7.4 Indicadores de satisfação do utilizador (C).
Indicador
Impacto individual (D)
D3
D5
D4
D1
D2
1
2
2
3
4
Ocorrência
Impacto individual (D) foi a categoria
menos citada. Isto pode ser associado à
pouca interferência que as TI exercem
na formação e no perfil dos
profissionais de saúde. Adicionalmente,
notou-se que, embora alguns
profissionais se interessem por
qualificação e novidades das TI, as
oportunidades oferecidas pelas
instituições são poucas.
Figura 7.5 Indicadores de impacto individual (D).
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
159
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
Indicador
Impacto organizacional (E)
E7E1E12E2
E8
E7
E5
E11
E9
E4
E6
E3
E1
E12
1
2
2
2
5
6
8
10
18
20
21
21
38
49
Ocorrência
Figura 7.6 Indicadores de impacto organizacional (E).
Pela quantidade das respostas da Figura 7.6, constata-se que os entrevistados
concentraram a maior parte das opiniões sobre impacto organizacional, o que se
considera plausível, pela maior proximidade das actividades dos entrevistados com essa
classe de identificadores. Relativamente ao gráfico desta categoria pode-se notar:
•
Os entrevistados deram maior ênfase à organização de actividades e serviços de
saúde (E12, 49) e apoio a atendimento de pacientes (E1, 38), o que confirma a
importância do SI em apoio à gestão e execução de serviços de saúde.
•
O segundo grupo de indicadores: eficiência de serviços de saúde (E3, 21), custobenefício de serviços de saúde (E6, 21), qualidade de serviços de saúde (E4, 20) e
controlo de materiais e medicamentos (E9, 18), refere-se a valores específicos
(eficiência, custo-benefício, qualidade, controlo de materiais e medicamentos),
considerados relevantes pelos utilizadores, para o melhor desempenho da gestão
dos serviços de saúde.
•
O terceiro grupo de indicadores, imediatamente abaixo: aumento de facturamento
de serviços (E11, 10), produtividade de serviços (E5, 8), redução de pessoal (E7,
6), inovação de serviços de saúde (E8, 5), relacionados com as actividades
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
160
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
operacionais, importantes na óptica da gestão das instituições, parecem de menor
relevância para os profissionais de saúde (dizem ser mais importante a atenção ao
7.9 Citações de entrevistas sobre utilização de SI em serviços de saúde
Apresenta-se, a seguir, citações retiradas de parte das entrevistas sobre indicadores de
impactos de SI utilizados nos serviços de saúde dos hospitais dos estudos de caso
(HUOC, HTO), com base nas questões que originaram as citações. Cada citação termina
com um breve comentário. As entrevistas são apresentadas integralmente no Anexo A.1.
7.9.1 Impactos de SI sobre desempenho de serviços
Questão 1.2, Anexo A.1: Se existe relação do desempenho da utilização do sistema
informático integrado sobre serviços do hospital, o que pode ser citado?
Médico de serviço cardiológico: "... O sistema possibilita trabalhar com menos papeis e
assim oferece mais agilidade na comunicação entre os sectores. Exemplo:
registros de medicamentos para a Farmácia, acesso a dados de tratamento
anterior (história pregressa da saúde do paciente). Permite liberar mais tempo
dos profissionais médicos para lidarem com pacientes" (Entrevista 1).
Comentário: o entrevistado manifestou que o SI integrado atribui impacto
positivo no desempenho dos serviços de saúde (classe E), relativamente à
produtividade dos serviços, controlo de materiais /medicamentos e na melhoria do
atendimento dos pacientes (benefícios quantitativos /qualitativos).
Encarregado do SI em sector de nutrição: "... Sobre desempenho pode-se citar a
agilidade na execução das tarefas. O controlo dos alimentos era feito
manualmente. Rapidez no preparo de dietas, de acordo com stocks de alimentos.
Se não há, provê facilidades para aquisição de alimentos (impacto
organizacional). Controlo de saída de alimentos perecíveis e não perecíveis,
validade de alimentos. Relatórios de movimentação de alimentos, o que não era
impossível no passado. Antes do sistema trabalhava-se muito mais, era cansativo
e as tarefas atrasavam em média uma semana" (impacto organizacional;
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
161
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
Entrevista 6). Comentário: foram referenciados benefícios qualitativos de impacto
no desempenho do SI, tais como, aumento da produtividade, custo-benefício e
melhoria dos serviços.
Chefe de gestão e distribuição de medicamentos: "... Facilidades na centralização de
informações de fornecedores. Acesso a custos e a dados de medicamentos.
Manutenção e controlos de stocks de medicamentos" (Entrevista 8). Comentário:
referência ao impacto organizacional, sobre gestão de actividades e controlo de
materiais /medicamentos (benefícios qualitativos /quantitativos).
Consultor de sistema: "... O sistema é um instrumento de apoio à gestão do hospital em
redução de custos (materiais e medicamentos). Permite agilidade em resultados
de exames e atendimentos de pacientes (impacto organizacional). Permite apoio
em tratamento e evolução de saúde de paciente" (tratamento e acompanhamento;
Entrevista 10). Comentário: o entrevistado apontou impactos da utilização do SI
integrado no desempenho de actividades de gestão do hospital (controlo stocks) e
apoio ao atendimento dos pacientes (benefícios quantitativos /qualitativos).
7.9.2 Benefícios qualitativos /quantitativos de utilização de SI
Citações sobre actividades realizadas com o apoio do SI nos níveis operacional, decisão,
estratégico e benefícios para a unidade, o hospital e outras instituições (Anexo A.1).
Chefe de sector de admissão de pacientes [operacional]: "... Admissão (internamento) de
pacientes. Consulta de dados de pacientes internados, relatórios de internados
por procedimentos, pavilhões, religiões (controlo de visitas de comissões
religiosas). Movimentações de pacientes entre pavilhões. Atendimento de
pacientes por horários" (Entrevista 4, Questão 2). Comentário: foi citado
impactos positivos da utilização do SI integrado em actividades de gestão e apoio
no atendimento dos pacientes (destacou benefícios qualitativos).
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
162
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
Consultor de sistemas [planeamento, gestão, controlo]: "... Apoio à licitação e compra
(materiais e medicamentos). Gestão de stocks, bens perecíveis, Farmácia de
Manipulação. Processamento do facturamento (ambulatoriais, internamentos).
Controlo de custo por centros de custo" (ambulatoriais, internamentos). [Decisão,
estratégico] "... Índices dos serviços: internamentos, altas, óbitos, transferências
internas e externas ao hospital. Facturamento mensal. Consumo de materiais e
medicamentos" (valores quantitativos; Entrevista 10, Questão 2). Comentário:
foram citados vários benefícios organizacionais da utilização do SI relativamente
à gestão /controlo dos stocks, organização das actividades dos serviços de saúde e
apoio ao atendimento dos pacientes (benefícios qualitativos /quantitativos).
Gerente de contas médicas [decisão, estratégico]: "... Estatísticas de contas médicas
(doença, custo, ganho, prejuízo). Produção mensal para a Directoria" (montantes
de contas, valores financeiros; Entrevista 3, Questão 2). Comentário: o
entrevistado se refere aos impactos da utilização da informação do SI pela gestão
relativamente a valores quantitativos.
Chefe de sector de admissão de pacientes: "... Rapidez no atendimento do paciente
(impacto organizacional). Melhoria de condições de trabalho no ambiente do
hospital (impacto individual, organizacional). Maior interesse em programas de
formação profissional. Há pessoas desta Unidade que passaram a estudar
informática por conta própria em decorrência da utilização do sistema.
Satisfação do paciente" (elogios ao nosso trabalho - impacto no grupo, individual,
organizacional; Entrevista 4, Questão 3). Comentário: o entrevistado cita
impactos organizacionais do SI (apoio ao atendimento dos pacientes, organização
dos serviços), qualificação profissional dos empregados e aumento da satisfação
do pacientes do hospital, o que pode ser traduzido como benefícios qualitativos.
Chefe de sector de marcação de consultas: "... Marcação de consultas tornou-se mais
rápida e os dados legíveis, melhor informação para os médicos, diminuiu filas e
houve mais satisfação dos pacientes (impacto organizacional). A introdução do
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
163
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
sistema em nossa Unidade facilitou muito no trabalho" (Entrevista 5, Questão 3).
Comentário: há citações de impactos organizacionais (qualidade dos serviços,
organização das actividades, atendimento dos pacientes) e aumento de satisfação
dos empregados na unidade /serviço (benefícios qualitativos).
7.9.3 Qualidade, eficiência, vantagem /desvantagem de utilização de SI
Citações sobre qualidade, eficiência, planeamento, gestão, decisão (Anexo A.1).
Gerente de sector de internamento [qualidade]: "... O sistema melhorou a qualidade no
atendimento e precisão da informação a nível quantitativo e qualitativo. Hoje os dados
também são utilizados pela Universidade em pesquisa, por exemplo, sobre doenças e até
sobre religiões. A visão anterior era somente de internamento do paciente" (Entrevista 4,
Questão 4). Comentário: o entrevistado citou efeitos do SI na qualidade dos serviços e na
utilização da informação em pesquisa de saúde.
Gerente de arquivo médico [qualidade]: "... Na área de saúde é muito importante a
qualidade dos serviços. Uma coisa é complementar à outra" (Entrevista 14,
Questão 5.3). Comentário: refere-se a impacto de qualidade.
Gerente de contas médicas [eficiência]: "... Com a utilização do sistema foi possível
diminuir para metade, o número de empregados nesta Unidade e reduzir a carga
horária de 8 para 6 horas diárias. Hoje as contas dos internamentos são
preparadas até o dia 27 do mês e as contas dos ambulatórios até o 4o dia útil do
mês seguinte. Antes não era possível processar as contas nos prazos
determinados pelo SUS" (Entrevista 3, Questão 4). Comentário: há referências
sobre vários indicadores de impacto organizacional positivos (redução de pessoal,
eficiência de serviços, aumento de facturamento, produtividade).
Gerente de marcação de consultas [eficiência]: "... Com o sistema tudo é mais
organizado, mais rápido, diminui papel. Antes cada médico tinha uma pasta. São
quase cem médicos que trabalham neste hospital" (efeitos da integração;
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
164
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
Entrevista 5, Questão 4). Comentário: o entrevistado citou impactos sobre a
organização e a inovação dos serviços de saúde (benefícios qualitativos).
Gerente de sector de internamento [desvantagem] "... Paradas do sistema por problemas
técnicos. Interrupção do atendimento quando o sistema cai. Assim, deveria haver
outra solução para as interrupções do sistema" (apoio de plano paralelo;
Entrevista 4, Questão 5.2). Comentário: foi citado impactos negativos no hospital
quando do SI integrado pára.
Coordenador de serviço médico [desvantagem]: "... Diminuição de RH (desemprego).
Perda de dados de pacientes e prejuízos no atendimento quando o sistema pára
(falta de plano de contingência de suporte a avarias). Dificuldades de fazer
cópias dos dados" (back-up de dados; Entrevista 2, Questão 5.2). Comentário: o
entrevistado citou impactos negativos de redução de pessoal e interrupções de
serviços apoiados pelo SI integrado.
7.9.4 Custo-benefício de utilização do SI
Coordenador de serviço médico [custo-benefício]: "... Diminuiu a necessidade de RH. Os
benefícios qualitativos são evidentes. Possibilita estudos de casos clínicos.
Agilidade na administração da medicação, o que é fundamental em tratamento de
pacientes" (Entrevista 2, Questão 4). Comentário: são citados indicadores
qualitativos de utilização do SI e uso da informação em pesquisa de saúde.
Chefe de sector de internamento [custo-benefício]: "... Por meio do Prontuário do
paciente nota-se que houve melhoria de benefícios porque hoje há uma visão do
que ocorre com o paciente no hospital (efeito da integração). Por outro lado, as
informações do paciente são igualmente úteis para as demais Unidades,
incluindo o Facturamento (efeito da integração). Isto compromete a todos em
atender e facilitar a alimentação do SI para obtenção de melhores benefícios
para o hospital" (efeito da integração; Entrevista 4, Questão 4). Comentário: o
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
165
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
entrevistado se refere a benefícios para actividades e a integração da informação
dos serviços de saúde.
Gerente de arquivo médico [custo-benefício]: "... Há maior custo-benefício. Há melhor
dinamicidade até na função arquivo (SAME). Hoje há o conceito de arquivo
activo, realizam-se muitas pesquisas. Ao contrário de antigamente, houve grande
motivação dos funcionários" (impacto individual, organizacional; Entrevista 14,
Questão 4). Comentário: foram referenciados indicadores organizacionais de
custo-benefício e qualidade relativamente à utilização do SI.
Chefe de serviço médico [custo-benefício]: "... Vale a pena porque favorece a factores de
economia, controlo, eficiência e qualidade do serviço. Exemplo, compra de
material que pode estar sobrando em outras Unidades" (Entrevista 1, Questão
5.3). Comentário: o entrevistado destacou a eficiência e a qualidade dos serviços,
o controlo de materiais /equipamentos e a redução de stocks.
Gerente de contas médicas [custo-benefício]: "... Os benefícios do SI superam os custos.
Exemplo: quando este hospital adoptou o sistema há mais de quatro anos outros
três grandes hospitais da cidade também adquiriram o mesmo software. Quando
mudaram as Directorias dos outros hospitais as novas direcções devolveram os
seus sistemas porque acharam os contratos elevados. A partir de então, passaram
a ter prejuízos com o aumento de glosas (rejeição) de contas do facturamento,
quando então adquiriram o sistema" (Entrevista 3, Questão 5.3). Comentário: foi
mostrado que aumentam os benefícios em decorrência do aumento do
facturamento (benefícios quantitativos).
Gerente de marcação de consultas [custo-benefício]: "... Vale a pena, creio que os
benefícios superam os custos. Este serviço tem que ser informatizado. Por
exemplo: uma paciente diz: "Não sei meu número, nem médico e data da
consulta" ... A resposta para esse tipo de pergunta é muito importante para o
paciente e para o serviço. Facilita muito ao atendimento" (Entrevista 5, Questão
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
166
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
5.3). Comentário: o entrevistado destacou a satisfação dos utilizadores, o apoio no
atendimento dos pacientes e a organização das actividades e serviços de saúde.
7.10 Alguns resultados
Os dois hospitais dos estudos de caso (HUOC, HTO) foram seleccionados após um
levantamento no Departamento de Informática do SUS (DATASUS) em Brasília, e
realização de consultas de fornecedores de software da área de saúde em Recife, São
Paulo e Brasília. Realizou-se também uma pesquisa via meio electrónico.
Os objectivos dos estudos de caso nos hospitais foram:
•
Obter possíveis respostas de questões da investigação (Quadro 1.1).
•
Comparar elementos da metodologia (capítulo 6), validar indicadores de
desempenho de SI orientados à saúde (Tabela 6.1).
•
Analisar impactos positivos e negativos da adopção de SI integrados de gestão em
saúde, comparativamente à estrutura teórica da tese (capítulos 1 a 5).
•
Avaliar procedimentos e funcionalidades dos SI integrados de gestão nas
unidades /serviços de saúde (capítulo 7).
•
Estudar variáveis /indicadores para estruturação do questionário aplicado em
instituições de saúde do SUS (Recife, Salvador, Fortaleza - capítulo 8).
Algumas conclusões deste estudo são apresentadas a seguir. As conclusões mais gerais da
investigação fazem parte do capítulo 9.
Nos estudos de caso, verificou-se nas unidades /serviços que as ferramentas de gestão dos
hospitais apresentavam nível razoável de integração, de acordo com os resultados das
entrevistas e informação da observação directa de processos de entrada, saída e
transferência de dados entre os sectores avaliados. Segundo os utilizadores entrevistados,
os níveis de desempenho dos produtos relativamente a custo-benefício (qualitativo,
quantitativo), satisfação, eficiência, produtividade atendem às instituições (Ref. Q1,
Quadro 1.1). Foram analisadas actividades de entrada de dados, geração de relatórios,
consulta de informação e transacções de transferências dados /informação de tratamentos
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
167
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
clínicas de pacientes e de gestão dos hospitais. Em geração de relatórios /informação,
notou-se que o nível operacional dos hospitais apresentaram grau bom de atendimento,
de acordo com os utilizadores questionados. No entanto, nos níveis gerencial e
estratégico observou-se grau deficiente de produção de informação, o que vem
provocando reclamações de utilizadores relativamente ao atendimento de informação
para as necessidades, principalmente, em acções de planeamento de médio e longo prazo
das actividades dos hospitais.
De acordo com os utilizadores, os SI integrados de gestão são boas ferramentas de
auxílio à investigação médica. O produto instalado no HUOC ressaltou essa função,
provavelmente, por ser este um ambiente universitário onde a pesquisa é actividade de
rotina de médicos, professores e estudantes de saúde.
Os utilizadores relataram vários benefícios qualitativos da utilização dos SI em
actividades dos hospitais. Isto permitiu constatar que em instituições que cuidam de
saúde os benefícios qualitativos dessas ferramentas podem ser mais realçados por
utilizadores que os benefícios quantitativos (Ref. Q2, Quadro 1.1). Esta constatação
contrariou algumas expectavas do estudo, que esperava evidenciar mais os valores
quantitativos (e.g., custo, produtividade, benefício quantitativo, desempenho de
ferramenta).
Por exemplo, no HUOC, por meio de instrumentos de pesquisa (queries) em bases de
dados, médicos e outros profissionais de saúde identificam ocorrências epidemiológicas
por meio da análise da frequência dos dados dos pacientes. Os resultados deste trabalho
são vistos pelos médicos como uma ajuda importante na investigação, pois permite
programar intervenções localizadas sobre determinada população.
Verificou-se nos estudos de caso que os utilizadores, especialmente os médicos,
aprendem com facilidade o manuseio dos produtos integrados. Muitos afirmaram que
encontraram algumas dificuldades nos primeiros contactos com a ferramenta, mas isto é
superado após a fase inicial. Constatou-se que, após se familiarizarem com os produtos,
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
168
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
os utilizadores passam a pedir a adição de novos módulos ou funções para atendimento
de novas actividades de unidades /serviços (Ref. Q5, Quadro 1.1).
Nos estudos de caso notou-se que o software de um dos hospitais possuía mais recursos
gráficos que o produto do outro hospital. O produto que possuía menos recursos gráficos
apresentou algumas funcionalidades direccionadas aos processos de formação das bases
de dados, para atendimento de necessidades de gestão do hospital, porém mostrou
ineficientes em actividades clínicas e atendimento de pacientes. Notou-se que a falta de
recursos gráficos causava disfunções operacionais e produziam dificuldades nas tarefas
dos utilizadores. Consequentemente, isto produzia impactos na insatisfação dos
utilizadores /pacientes. Os médicos foram os utilizadores que mais reclamaram da
ineficiência de recursos gráficos nos pacotes. Porém, o produto que possuía mais recursos
gráficos e que estava apoiado num conjunto maior de parâmetros /tabelas, apresentou
mais facilidades funcionais e nível maior de satisfação de utilizadores, principalmente,
em relação ao atendimento de ambulatórios e tratamento clínico de pacientes.
Observou-se que o impacto positivo ou negativo da utilização dos SI integrados dos
hospitais relacionam-se a outras funções de gestão, por exemplo:
•
Coordenação de serviços: constatou-se necessidades de desenvolvimento de
acções contínuas de encaminhamento de soluções de pacientes, relativamente a
composição de informação para inputs do SI e produção de informação de
atendimento em unidades /serviços. Isto exigia uma forte interacção dos
coordenadores dos serviços dos hospitais.
•
Formação de atendentes: esses funcionários devem possuir boa formação em
relacionamento interpessoal e precisam ser treinados nas ferramentas do SI.
•
Pesquisas sobre bases de dados: o software deve ser apoiado em bases de dados
actualizadas e deve possuir bons arranjos para pesquisar informação nas bases de
dados, relativamente ao atendimento de muitas questões do atendimento de
ambulatório e do tratamento clínico dos pacientes, que são actividades-fonte de
boa ou má satisfação de utilizadores dos SI nos hospitais.
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
169
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
•
Suporte do sistema de informação do hospital: o software integrado também deve
se apoiar no sistema de global de informação do hospital, que, geralmente, é
formado de setas de orientação, placas luminosas, mostradores electrónicos,
sistemas de som e outros instrumentos de informação. Esses recursos ajudam na
resolução de problemas dos pacientes, portanto, podem influenciar de forma
positiva ou negativa nos efeitos da ferramenta integrada de gestão sobre os
serviços da instituição de saúde.
7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso
170
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
Capítulo 8
"Mas já o príncipe Afonso aparelhava
O lusitano exército ditoso
Contra o Mouro que as terras habitava
De além do claro Tejo deleitoso;
Já no campo de Ourique se assentava
O arraial soberbo e belicoso,
Defronte do inimigo sarraceno,
Posto que em forma e gente tão pequeno.
Em nenhua outra cousa confiado
Senão no sumo Deus que o Céu regia,
Que tão pouco era o povo baptizado
Que, para um só, cem mouros haveria,
Julga qualquer juízo sossegado
Por mais temeridade que ousadia
Cometer um tamanho ajuntamento,
Que para um cavaleiro houvesse cento."
CAMÕES
(Os Lusíadas: III 42-43, D. Afonso Henriques e os Mouros)
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
Neste capítulo analisa-se os resultados dos questionários (Anexos C, D) aplicados em
instituições de saúde, sobre as categorias dos indicadores de desempenho de sistemas
informáticos integrados de gestão (SI) utilizados nesses serviços do SUS. Os
questionários foram aplicados em hospitais das Regiões Metropolitanas de Recife,
Salvador e Fortaleza. As análises dos resultados foram realizadas na ordem dos tópicos
do questionário -
características dos hospitais e dos entrevistados; indicadores de
desempenho de SI utilizados em serviços de saúde e quadro final (opcional).
Conforme os procedimentos definidos no tópico 8.3.1, os indicadores foram classificados
para identificação dos melhores ou piores, com base na distribuição dos percentuais das
respostas, quando os elementos que obtiveram os maiores percentuais de respostas nos
graus superiores de importância (5, 4, 3) foram considerados os melhores e os que
obtiveram os menores percentuais nestes pontos ou maiores percentuais nos graus
inferiores (0, 1, 2) foram considerados os piores. Procedeu-se ainda uma análise visual
dos valores e triangulações com os estudos de caso, o que permitiu ordenar indicadores
ou esclarecer dúvidas. A utilização de questionários foi definida no tópico 6.5.
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
171
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
8.1 Introdução
A análise dos resultados dos inquéritos teve como base o modelo do enquadramento desta
investigação (Figura 6.2) no estudo de sucesso de SI [DeLone e McLean 1992] e as
categorias /indicadores de avaliação de SI utilizados em serviços de instituições de saúde,
validados nos estudos de caso (capítulo 7).
Classe A - Qualidade do sistema. Grau de
perfeição que o SI apresenta em apoio à realização
de actividades de serviços de instituições de saúde.
Classe B - Utilização da informação. Nível de uso
da informação do SI em serviços de saúde.
A1 - Entendimento de funcionalidade [I]
A2 - Facilidade de acesso 7[I]
A3 - Facilidade de utilização1,2 [I]
A4 - Integração de unidades /serviços1,2 [III]
A5 - Qualidade de recursos gráficos1,2 [I]
A6 - Funcionamento do SI sem avaria2 [II]
B1 - Frequência de utilização1 [II]
B2 - Motivação de utilização1 [I]
B3 - Quantidade de utilizadores1 [II]
B4 - Utilização em unidade /serviço2 [III]
B5 - Utilização em planeamento /gestão1,2 [III]
B6 - Utilização em pesquisa de saúde2 [III]
B7 - Utilização por órgãos externos2 [III]
Classe C - Satisfação dos utilizadores. Grau de
aprovação do SI por utilizadores de serviços de
saúde.
Classe E - Impacto organizacional. Efeitos ou
impactos que o SI pode exercer globalmente em
apoio a actividades de serviços de saúde.
C1 - Satisfação com o sistema1 [I]
C2 - Satisfação com a informação1 [I]
C3 - Satisfação da unidade / serviço1,8 [I]
C4 - Satisfação da direcção da instituição1,2 [I]
C5 - Satisfação dos pacientes2 [I]
E1 - Apoio a atendimento de pacientes2 [I]
E2 - Redução de custo de stocks1,2 [II]
E3 - Eficiência de serviços de saúde1,2 [I]
E4 - Qualidade de serviços de saúde1,2 [I]
E5 - Produtividade de serviços de saúde1,2 [II]
E6 - Custo-benefício de serviços de saúde1,2 [II]
E7 - Redução de pessoal1,2 [II]
E8 - Inovação de serviços de saúde1,2 [I]
E9 - Controlo de materiais /medicamentos1,2 [III]
E10 - Realização de metas1,2 9[III]
E11 - Aumento de facturamento de serviços1,2[II]
E12 - Organização de actividades e serviços2 [I]
1
Classe D - Impacto individual. Efeitos sobre os
utilizadores de SI de instituições de saúde.
D1-Actualização-qualificaçãoprofissional1,2 [I]
D2- Auxílio em identificação de problema1,2 [I]
D3- Eficiência em tomada de decisão1 [I]
D4- Aumento de eficiência pessoal1,2 [I]
D5- Aumento de produtividade pessoal1,2 [II]
Tabela 6.1 Classes de indicadores de desempenho de SI de instituições de saúde.
(Natureza: [I] qualitativo, [II] quantitativo, [III] bivalente - de acordo com o contexto).
7
Indicador pesquisado na literatura, relativamente a medidas de sucesso de SI.
Indicador validado nos estudos de casos dos hospitais, relativamente a medidas de sucesso de SI
1,2
Indicador pesquisado na literatura e validado nos estudos de caso dos hospitais.
8
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
172
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
As categorias e os índices dos indicadores definidos (Tabela 6.1), são reproduzidos a
seguir, para facilitar as análises, que têm os significados:
•
super-escrito1 - indicador seleccionado da literatura de SI;
•
super-escrito2 - indicador seleccionado da literatura e em serviços de saúde;
•
natureza do indicador - número entre parênteses, pode ser: qualitativa (1),
quantitativa (2), bivalente (3), que pode assumir valor quantitativo /qualitativo.
O modelo do inquérito foi dividido em três secções (Anexo C.1):
1. Perfil dos hospitais e dos inquiridos: origem, sector de trabalho, tempo que utiliza
o SI; localização e tipo da instituição; nível de integração dos SI (parte destinada a
pessoas que trabalhavam no sector de informática).
2. Indicadores de desempenho do SI, que se referem às questões de colecta dos
dados dos indicadores (categorias A, B, C, D, E).
3. Quadro adicional com 4 questões (opcionais) sobre benefícios, dificuldades,
problemas e sugestões de utilização do SI na instituição de saúde.
Figura 8.1 Mapa do Nordeste do Brasil: Estados e Capitais.
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
173
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
Nos tópicos que se seguem, dentro desta ordem, apresenta-se a análise dos resultados dos
66 inquéritos referentes a 16 hospitais das Regiões Metropolitanas de Recife
(Pernambuco), Fortaleza (Ceará) e Salvador (Bahia), Figura 8.1. Os inquéritos foram
aplicados em 21 hospitais, porém foram eliminados cinco instituições (12 inquéritos),
porque estes não atenderam aos requisitos definidos para a pesquisa.
8.2 Características das instituições de saúde e dos inquiridos
Este tópico refere-se aos resultados das características básicas relativas aos hospitais e
aos entrevistados, apresentados a seguir. Visam contextualizar e auxiliar a análise dos
resultados das categorias e dos indicadores.
8.2.1 Tempo médio de utilização dos SI nas instituições
Nos hospitais das três regiões pesquisadas, os utilizadores apresentaram os seguintes
tempos médios (ano) de utilização das ferramentas de software: 4,3 (Recife), 3,7
(Salvador), 4,4 (Fortaleza), o que resultou na média de 4,1 ano (Anexo C, Tabela C.2) .
Estes resultados mostram que as ferramentas foram implementadas nas instituições há
pouco tempo, em relação a organizações de outros sectores. Ressalta-se que foram
descartados os utilizadores que iniciaram a trabalhar com o SI depois da implementação,
pois esta foi uma das pré-condições para a selecção dos entrevistados. Isto visou captar
percepções mais precisas sobre a utilidade e o potencial dos produtos, comparativamente
a soluções anteriores.
8.2.2 Sectores de actuação dos inquiridos nas instituições
Conforme a Tabela C.3 (Anexo C), os inquiridos pertencem aos seguintes sectores dos
hospitais: saúde (15,2%), administração (43,9%), informática (33,3%), outro (7,6%).
Nota-se que o sector de saúde apresentou um percentual relativamente baixo (15,2%) de
utilizadores em comparação aos empregados da área de administração (43,9%)e da
informática (33,3%) que concentraram mais que o dobro da saúde. Isto evidencia que
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
174
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
muitos profissionais de saúde não passaram ainda a utilizar eles próprios as ferramentas
dos SI em actividades clínicas. Por conseguinte, os profissionais da área de saúde nos
hospitais precisam contar com o apoio de profissionais de outras áreas (e.g.,
administração, informática). O baixo percentual de 7,6% (outro) indica que a amostra
representou exactamente os inquiridos das áreas de saúde, administração e informática,
como pretendeu delimitar o estudo.
8.2.3 Actuação dos inquiridos na estrutura organizacional
As áreas de trabalho dos entrevistados nas estruturas organizacionais dos hospitais
ficaram assim distribuídas (Tabela C.4): operacional /apoio (51,5%), administração
/gestão (48,5%), direcção /decisão (0%).
A concentração dos percentuais de 51,5% e 48,5% nas duas primeiras alternativas
atenderam aos objectivos do estudo que procurou focar os utilizadores finais que actuam
em nível operacional ou de apoio à saúde (médicos, assistentes, enfermeiros,
farmacêuticos, atendentes, laboratoristas) e gerentes de unidades /serviços executados
com o suporte dos SI. Como gestores de escalões superiores (direcção, decisão) não
utilizam tais ferramentas nos atendimentos directos aos utentes, o inquérito evitou captar
percepções desse tipo de profissional para não mascarar os resultados.
8.2.4 Tipos de instituições de saúde dos inquiridos
Os entrevistados estão assim distribuídos nas instituições de saúde (Tabela C.5): 39,4%
pertencem a hospitais públicos; 34,8% hospitais universitários; 19,7% instituições
filantrópicas; 6,1% de hospitais privados que prestam serviços ao SUS. Nota-se que os
hospitais públicos apresentaram o maior percentual (39,4%) e os privados o menor
(6,1%), visto que poucos hospitais privados têm interesses em prestar serviços ao SUS; as
instituições filantrópicas se referem, maioritariamente, às "santas casas de misericórdia"
que fazem parte da rede de saúde do SUS no Brasil (e do SNS em Portugal).
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
175
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
8.2.5 Nível de informatização dos serviços de saúde
A Tabela 8.1 exibe os percentuais indicativos da informatização das unidades /serviços
de saúde, i.e., onde os SI são mais utilizados nos hospitais. As colunas desta tabela
representam: a unidade /serviço utiliza SI (A); a unidade /serviço não utiliza SI (B); o
hospital não possui a unidade /serviço (C).
Como se vê, as unidades /serviços que mais utilizam o SI em serviços de saúde são
(coluna A, Tabela 8.1):
•
42-Facturamento de contas médicas (1o);
•
03-Admissão de pacientes (2o);
•
17-Farmácia e 40-Almoxarifado (3o);
•
01-Atendimento de ambulatórios, 09-Laboratórios de análises clínicas;
•
37-Departamento financeiro (4o) e 38-Departamento de pessoal (5o).
Os percentuais das unidades /serviços da coluna (A) são confirmados pelas citações das
entrevistas dos estudos de caso. Por exemplo, verificou-se que o sector de Facturamento
de contas médicas (42) é informatizado em todos os hospitais pesquisados (exigência do
SUS), bem como, Internamento (03), Atendimento de ambulatórios (01), Farmácia (17) e
Almoxarifado (40), também possuem SI de gestão.
De modo contrário, as unidades /serviços que menos utilizam o SI são (coluna B, Tabela
8.1) são: 20-Lavanderia (1o), 21-Limpeza (2o), 35-Directoria médica (3o), 45-Biblioteca
(4o), 43-Planeamento e 47-Segurança (5o).
Constatou-se nos estudos de caso que este tipo de unidade /serviço dependem muito de
informação para implementação de acções de controlo, mas há poucos SI implementados
nessas unidades, o que produz impacto negativo na gestão, segundo gerentes de serviços
de saúde (Anexos A.1, A.2, B).
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
176
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
Unidade /serviço
01 Atendimento de ambulatórios
02 Emergência
03 Admissão de pacientes
04 Centro terapia intensiva
05 Centro cirúrgico /obstetrícia
06 Centro material esterilizado
07 Enfermagem
08 SAME-arquivo médico
09 Lab. de análises clínicas
10 Diagnóstico por imagem
11 Radioterapia
12 Métodos gráficos
13 Pediatria /neonatalogia
14 Anatomia patológica
15 Hemoterapia
16 Serviço social médico
17 Farmácia
18 Reabilitação
19 Nutrição /dietética
20 Lavanderia
21 Limpeza
31 Recepção do hospital
32 Acesso /circulação no hospital
33 Caixa /tesouraria
34 Directoria
35 Directoria médica
36 Departamento administrativo
37 Departamento financeiro
38 Departamento de pessoal
39 Departamento de património
40 Almoxarifado
41 Licitação /compra
42 Facturamento contas médicas
43 Planejamento
44 Auditoria de contas
45 Biblioteca
46 Manutenção
47 Segurança
A (%)
4.3
3.2
5.1
2.7
2.7
1.6
2.7
3.5
4.3
1.9
1.9
0.8
2.4
1.9
1.1
2.1
4.6
1.1
3.8
0.5
0.8
3.5
1.3
2.7
3.2
1.9
3.8
4.3
4.0
2.7
4.6
3.5
5.6
0.8
1.1
0.3
3.2
0.8
Class
(4o)
o
(2 )
(4o)
(3o)
(4o)
(5o)
(3o)
(1o)
B (%)
1.6
1.3
0.7
1.6
2.6
3.9
3.6
2.6
1.3
3.3
2.9
2.0
2.0
1.3
2.3
3.6
1.3
3.3
2.3
5.5
5.2
2.0
3.6
2.3
2.9
4.6
2.3
1.3
2.0
3.6
1.3
2.6
3.9
3.3
4.2
2.3
3.9
Class
(1o)
(2o)
(3o)
(50)
(4o)
(5o)
C (%)
4.2
5.1
2.5
2.5
0.8
3.4
4.2
10.2
5.1
8.5
8.5
1.7
5.9
1.7
1.7
1.7
4.2
3.4
0.8
5.1
5.9
5.9
1.7
5.1
Class
(5o)
(4o)
(5o)
(1o)
(4o)
(2o)
(2o)
(3o)
(5o)
(4o)
(3o)
(3o)
(4o)
Tabela 8.1 Unidades /serviços que mais utilizam x menos utilizam o SI.
A classificação obtida a partir das respostas que os utilizadores atribuíram às unidades
/serviços que não possuem a unidade /serviço (coluna C, Tabela 8.1) ficou assim:
•
12-Métodos gráficos (1o) e 14-Anatomia patológica, 15-Hemoterapia (2o);
•
18-Reabilitação, 44-Auditoria de contas médicas, 45-Biblioteca (3o);
•
04-CTI, 13-Pediatria /Neonatologia, 43-Planeamento, 47-Segurança (4o);
•
32-Acesso /circulação no hospital, 02-Atendimento de emergência (5o).
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
177
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
Relativamente a estes serviços, verificou-se que muitos hospitais não os possuem e
preferem utilizar serviços sub-contratados (outsourcing). Notou-se ainda que os hospitais
públicos dificilmente possuem sectores de Planeamento ou Biblioteca (excluindo-se as
instituições universitárias). Isto produz efeitos negativos em acções de gestão e
investigação, segundo os profissionais de saúde.
Na questão seguinte do inquérito, foi pedido aos utilizadores que, com base na Tabela
8.1, apontassem três unidades /serviços mais informatizados. A Tabela 8.2 mostra os
resultados, análogos à tabela anterior. No grupo dos serviços mais informatizados, a
maioria se refere a actividades-fim das instituições de saúde, o que indica certo grau de
prioridade na informatização dos serviços de saúde, comparativamente a actividades de
apoio (administrativas).
Unidade /serviço mais informatizado
(mais utiliza o SI)
Facturamento de contas médicas (42)
Atendimento de ambulatório (01)
Admissão de pacientes (03)
SAME - Arquivo médico (08)
Laboratório análises clínicas (09)
Almoxarifado (40)
Farmácia (17)
Recepção do hospital (31)
Emergência (02)
Departamento financeiro (37)
Outros
Total
Citações
(%)
Classificação
21,3
11,5
11,5
9,8
9,8
6,6
4,9
4,9
3,3
3,3
13,1
100.0
1o
2o
2o
3o
3o
4o
5o
5o
6o
6o
-
Tabela 8.2 Unidades /serviços mais informatizados (mais utilizam o SI).
8.2.6 Níveis de integração dos SI
Foram desenvolvidas questões no inquérito sobre a avaliação do nível da integração dos
SI nos hospitais (dirigidas somente aos profissionais de informática). As questões e os
resultados (Tabela 8.3): (i) Os dados do SI do hospital após serem alimentados em uma
unidade /serviço, esses mesmos dados (inputs).
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
178
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
Questão (i):
a) Não precisam ser alimentados em nenhuma unidade /serviço?
b) Precisam ser alimentados em uma unidade /serviço?
c) Precisam ser alimentados em duas unidades /serviços
d) Precisam ser alimentados em mais de duas unidades /serviços?
Total
%
58,8
35,3
5,9
0,0
100,0
Ordem
1a
2a
3a
4a
-
Tabela 8.3 Percentuais indicativos de nível de integração dos SI (inputs).
Nota-se que os indicativos dos níveis de integração dos SI pesquisados nos hospitais
parecem razoáveis, pois em 58,8% dos SI, uma vez os dados alimentados em uma
unidade /serviço, não são mais inseridos no SI. No entanto, 35,3% dos inquiridos
afirmaram que precisam alimentar os dados em mais de uma unidade /serviço, o que
evidencia que uma parcela considerável das ferramentas revela um nível baixo de
integração de dados e processos.
A questão seguinte do inquérito, análoga à anterior, procurou relacionar indicativos dos
níveis de integração dos SI com as facilidades de acesso da informação (outputs) em
diferentes sectores dos hospitais. Assim, as questões e os resultados foram (Tabela 8.4):
(ii) Após os dados serem alimentados em uma unidade /serviço, esses mesmos dados
(outputs) podem ser acedidos em:
Questão (ii)
%
Ordem
4a
a) Uma (1) unidade /serviço?
5,9
b) Duas (2) unidades /serviços?
5,9
4a
c) Três (3) unidades /serviços?
11,8
3a
d) Quatro (4) unidades /serviços?
17,6
2a
e) Mais de quatro unidades /serviços?
58,8
1a
100,0
Total
Tabela 8.4 Percentuais indicativos de nível de integração dos SI (outputs).
De modo análogo, constata-se que os indicativos de níveis de integração da Tabela 8.3
relacionam-se com os indicativos da Tabela 8.4, que apontam um razoável grau de
integração de parcela dos SI dos hospitais (d, e); porém, estes resultados indicam que há
produtos abaixo do nível mínimo esperado para esse tipo de ferramenta, como revelam os
baixos índices dos resultados das questões (a, b, c).
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
179
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
Em seguida, tentou-se saber até que ponto os SI cobrem a informatização dos serviços
dos hospitais, ou seja, com base no universo das unidades /serviços, que parcela desse
todo está sendo atendida pelos SI. Elaborou-se as questões (Tabela 8.5): (iii) Qual é o
grau de cobertura (ou abrangência) do SI no hospital?
Os indicativos de níveis de cobertura dos SI nos hospitais foram quase linearmente
distribuídos (Tabela 8.5), o que permitem afirmar que há hospitais ao longo de toda a
faixa do processo de informatização, o que significa dizer, parte dos utilizadores
afirmaram que seus serviços estão minimamente atendidos, outros acham que estão na
faixa mediana e alguns dizem que estão satisfeitos com os recursos dos SI.
Questão (iii)
a) Mínima cobertura?
b) Pouca cobertura?
c) Média cobertura?
d) Muita cobertura?
e) Máxima cobertura?
Total
%
11,8
23,3
17,7
17,7
29,5
100,0
Ordem
4a
2a
3a
3a
1a
Tabela 8.5 Percentuais indicativos de nível de cobertura dos SI em hospitais.
8.3 Resultados das categorias /indicadores de SI utilizados em saúde
A segunda parte do inquérito refere-se aos resultados dos indicadores de desempenho de
SI utilizados em serviços de saúde. Estes resultados estão divididos em tabelas de acordo
com as categorias ou classes (A, B, C, D, E, Tabela 6.1). O total de 35 indicadores está
assim distribuído (Anexo D):
•
Qualidade do sistema, 6 elementos;
•
Utilização da informação, 7 elementos;
•
Satisfação dos utilizadores, 5 elementos;
•
Impacto individual, 5 elementos;
•
Impacto organizacional, 12 elementos.
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
180
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
8.3.1 Estrutura e aplicação dos inquéritos nas instituições de saúde
O questionário (Anexo C.1), exibe as classes dos indicadores em tabelas, define os
elementos e orienta os inquiridos como responder. Cada tabela possui duas colunas: à
esquerda, com as definições dos indicadores; à direita, possui escalas numeradas de 0 a 5
que representam "o grau de importância ou utilidade do indicador". Assim, foi orientado
ao inquirido para circular um grau em cada escala, com base nas definições:
•
0 - se não tinha ideia do significado ou importância (falta de informação);
•
1 ou 2 - se considerava o indicador de pouca importância (regular);
•
3 - se considerava o indicador importante (grau médio, bom);
•
4 ou 5 - se considerava o indicador de muita importância (excelente).
Em cada hospital foi escolhido um responsável pela distribuição, orientação e recolha dos
questionários. Mesmo assim, alguns exemplares tiverem de ser excluídos da amostra,
pois não atenderam aos critérios preestabelecidos no estudo. Foram eliminados 12
(14,4%) dos 78 inquéritos, permanecendo na amostra 66 documentos (84,6%). Outra
razão para eliminação foi o SI do hospital não ter atingido o nível mínimo de integração
definido para o estudo, i.e., que significou:
•
para o hospital entrar na amostra, o SI de gestão de serviços de saúde deveria ser
considerado ferramenta integrada;
•
ferramenta integrada, seria um software que tivesse, pelo menos, duas unidades
/serviços interligados e no mínimo uma dessas deveria ser de apoio directo a
serviço de paciente (actividade-fim de gestão de serviço de saúde, Anexo A.1).
8.3.2 Processamento e rateio dos percentuais dos indicadores
Os graus das escalas dos indicadores foram avaliados em percentuais (%). Para permitir a
comparação de um indicador dentro de cada tabela (classe), bem como, desse com
elementos de outras tabelas, foram atribuídos percentuais iguais a todos os indicadores,
da seguinte forma, são 35 indicadores, então 100 % : 35 = 2,86 % para cada elemento
(linha de tabela). O rateio de 100% entre as tabelas ficou assim:
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
181
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
•
Qualidade do sistema, 6 elementos: 6 x 2,86 = ............. 17,16 %
•
Utilização da informação, 7 elementos: 7 x 2,86 = ....... 20,02 %
•
Satisfação dos utilizadores, 5 elementos: 5 x 2,86 = .... 14,30 %
•
Impacto individual, 5 elementos: 5 x 2,86 = ................. 14,30 %
•
Impacto organizacional, 12 elementos: 12 x 2,86 = ...... 34,32 % (total: 100%).
No processamento das tabelas esses percentuais foram distribuídos de acordo com os
graus de importâncias das respostas atribuídas pelos inquiridos aos indicadores. Por
exemplo, se um utilizador marcou 4 na escala do indicador A2 (facilidade de acesso) da
tabela A (qualidade do sistema), isto foi computado na coordenada: A (2, 4).
Generalizando, a notação pode ser assim definida: tabelax (indicadori , importânciaj). Por
conseguinte, se uma coordenada da tabela (indicador, importância) foi a mais citada
(circulada pelos inquiridos), então essa posição recebeu o maior percentual no rateio dos
graus de importância da escala (0 a 5); ao contrário, se uma coordenada foi menos citada,
então essa recebeu menor percentual; se não foi citada ficou em branco (0%).
Utilizando-se este procedimento, tornou-se possível comparar cada posição de tabela, a
partir do seguinte conceito dos graus de importância:
•
horizontal - a linha da tabela define a importância do indicador (0 a 5) relacionada
ao percentual (2,86%) - quanto mais à direita (limite 5), melhor é o indicador;
•
vertical - cada posição da coluna possui um percentual - na mesma coluna, o
indicador que tiver maior percentual é melhor dessa em relação às demais.
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
182
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
8.4 Análise dos indicadores de qualidade de SI: Categoria A
O processamento dos dados dos indicadores de qualidade de sistema (categoria A),
produziu a distribuição dos percentuais da Tabela 8.6.
- !------- Grau ------" +
Indicador (rateio: 100.0/35*6 = 17,16 %)
0
1
2
3
4
5
A1-Entendimento de funcionalidade
-
-
0,47
0,73
0,86
0,77
A2-Facilidade de acesso
-
-
0,38
0,69
0,86
0,90
A3-Facilidade de utilização
-
-
0,34
0,69
0,95
0,86
A4-Integração de unidades/serviços
0,25
0,25
0,38
0,90
0,34
0,69
A5-Qualidade de recursos gráficos
0,30
0,34
0,30
0,90
0,64
0,34
A6-Funcionamento sem avaria
0,04
0,17
0,34
0,82
0,82
0,64
Média
0,20
0,25
0,37
0,79
0,75
0,70
Tabela 8.6 Resultados dos indicadores de qualidade de sistema (A).
Nota-se nesta tabela que não houve nenhuma referência aos graus 0 e 1 nos indicadores
A1, A2, A3; logo, os inquiridos não tiveram dúvida (0) nem consideraram estes
indicadores de pouca importância (1) relativamente à utilização dos SI nos serviços de
saúde dos hospitais. Estes indicadores também concentraram os maiores percentuais nos
graus 4 e 5 (excelente), assim são os melhores da classe. Verifica-se ainda que:
•
A distribuição dos percentuais do indicador entendimento de funcionalidade (A1)
foi ligeiramente superior em 3 e 4 (curva normal), o que indica que os utilizadores
consideram este indicador no nível intermediário (bom), mas poderia ter sido
melhor se as respostas tivessem produzido maior percentual no grau 5 (excelente).
•
Facilidade de acesso (A2), apresentou um ligeiro deslocamento dos percentuais
para a direita, com maiores valores em 4 e 5; logo, os entrevistados sentem-se
mais satisfeitos com qualidade das facilidades de acesso do que com as
funcionalidades das ferramentas.
•
Além de apresentar o mesmo valor no grau 4 (bom), o indicador facilidade de
utilização (A3) têm o maior percentual no grau 5 (excelente); logo, este é o
melhor dos três e desta categoria.
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
183
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
Os indicadores A4, A5 e A6 apresentam percentuais distribuídos de 0 a 5, o que retrata
todo tipo de resposta: falta de informação (0), alguns pouco satisfeitos (1, 2), uma parcela
considerou as ferramentas de boa a excelente (3, 4, 5).
Para determinar os melhores e os piores indicadores procedeu-se a classificação das
linhas em ordem decrescente, quando os melhores ficaram no início das listas e os piores
no fim, com base no conceito sobre os graus de qualidade das respostas (tópico 8.3.1).
Para implementar as classificações, calcularam-se os seguintes parâmetros (Anexo D):
i) Grau de distribuição geral dos percentuais ao longo da escala de importância:
percentual do grau 3, menos os percentuais nos graus (0, 1, 2), mais os
percentuais dos graus (4, 5), ou seja (DistGeral): G3-(G0+G1+G2)+ (G4+G5).
ii) Grau de distribuição dos percentuais a partir do grau 3, ou seja (Dist>=G3):
G3+G4+G5.
iii) Grau de distribuição dos percentuais depois do grau 3, ou seja (Dist>G3): G4+G5.
Com base nestes parâmetros, cada tabela foi ordenada e construídas três hipóteses:
i) H1 (DistGeral) - tendência da distribuição geral dos percentuais nos graus (0 a 5):
quanto maior for este parâmetro, mais à direita se posiciona os valores dos
percentuais, logo esse indicador é o melhor da categoria.
ii) H2 (Dist>=G3) - tendência da distribuição dos percentuais nos graus de
importância a partir do grau 3: se um indicador apresenta maiores percentuais
nos graus (3, 4, 5 ), esse é o melhor da categoria.
iii) H3 (Dist>G3) - tendência da distribuição dos percentuais nos graus de
importância depois do grau 3: se um indicador apresentar maiores percentuais
nos graus (4 e 5), esse é o melhor da categoria.
Conceptualmente, estas hipóteses são análogas e podem ser explicadas assim:
•
H1: os melhores indicadores são aqueles que têm a maior quantidade de respostas
à direita na escala geral de importância (percentuais maiores nos graus relativos).
•
H2: os melhores indicadores são aqueles que têm a maior quantidade de respostas
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
184
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
em 3, 4, 5 (foram considerados de bom a excelente).
•
H3: os melhores indicadores são aqueles que têm mais respostas em 4, 5 (foram
considerados excelente).
A Tabela 8.7 apresenta os indicadores classificados em ordem decrescente, do melhor ao
pior da classe qualidade de sistema (A). A ordenação da tabela com os três parâmetros
produziram listas iguais, i.e., as três hipóteses coincidiram (Anexo D.1).
INDIC G0 G1 G2 G3 G4 G5 D=G3 D>=G3 D>G3 DistG
A3
0
0
34
69
95
86
69
250
181
216
A2
0
0
38
69
86
90
69
245
176
207
A1
0
0
47
73
86
77
73
236
163
189
A6
4
17
34
82
82
64
82
228
146
173
MA
20
25
37
75
75
70
75
220
145
138
A4
25
25
38
90
34
69
90
193
103
105
A5
30
34
30
90
64
34
90
188
98
94
Tabela 8.7 Ordem de importância dos indicadores de qualidade do sistema.
Assim, de acordo com a Tabela 8.7, os melhores indicadores de qualidade de sistemas
(classe A) apontados pelos utilizadores dos serviços de saúde dos hospitais pesquisados
são, na ordem decrescente de importância:
•
A3- Facilidade de utilização,
•
A2- Facilidade de acesso,
•
A1- Entendimento de funcionalidade,
•
A6- Funcionamento do SI sem avaria,
•
(MA, média aritmética da categoria),
•
A4- Integração de unidades /serviços,
•
A5- Qualidade de recursos gráficos.
Pode-se notar, que, a análise dos resultados da Tabela 8.6 coincide com a classificação da
Tabela 8.7; logo, o indicador facilidade de utilização (A3) define melhor qualidade que
facilidade de acesso (A2) ou entendimento de funcionalidade (A1), no desempenho ou
impacto dos SI de gestão utilizados nos serviços de saúde dos hospitais. Por outro lado,
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
185
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
qualidade de recursos gráficos (A5) e integração de unidade /serviço (A4), são os
indicadores que produziram os menores efeitos em relação aos SI dos hospitais.
O último grupo de indicadores estão abaixo da média aritmética da classe (linha MA), o
que confirma serem os de menor desempenho da categoria. Relativamente ao indicador
funcionamento do SI sem avaria (A6), este se posicionou no meio da lista, o que o
qualifica apenas como medianamente aceitável. Assim, isto indica que existem problemas
quanto ao efeito do indicador na operacionalidade dos SI nos hospitais, e.g., os
entrevistados nos estudos de caso (Anexo A.2) e nos inquéritos (Anexo B.2) apontaram
ocorrências de muitas interrupções dos SI nos hospitais, o que coincide com a qualidade
mediana deste indicador.
8.5 Análise dos indicadores de utilização da informação: Categoria B
As respostas dos utilizadores sobre a utilização da informação dos SI nas instituições de
saúde produziram a distribuição dos percentuais da Tabela 8.8.
Os três primeiros indicadores (B1, B2, B3) apresentam resultados semelhantes, inclusive
ausência de percentuais em 0 (falta de informação); os indicadores frequência de
utilização (B1) e motivação de utilização (B2) são quase idênticos e mostram um ligeiro
deslocamento dos percentuais para a direita nos graus (4, 5) em relação ao indicador
quantidade de utilizadores (B3). O indicador utilização na unidade /serviço (B4), apesar
de depositar um pequeno percentual no grau 0, apresenta o maior percentual do grupo no
grau 5, portanto, este é o melhor da categoria.
O indicador utilização em planeamento /gestão (B5) produziu uma distribuição quase
horizontal; utilização em pesquisa de saúde (B6) e utilização por órgãos externos (B7),
tiveram percentuais parecidos até ao grau 3 e alternaram-se a partir deste ponto. No
entanto, os três indicadores (B5, B6, B7) apresentam percentuais consideráveis no grau 0
(falta de informação). Portanto, isto evidencia que B5, B6 e B7 são os piores elementos
da classe, conforme indica a classificação da Tabela 8.9, relativa à terceira hipótese da
classificação destes indicadores (Anexo D.2).
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
186
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
- !------- Grau ------" +
Indicador (rateio: 100.0/35*7 = 20,02%)
0
1
2
3
4
5
B1-Frequência de utilização
-
0,08
0,30
0,69
0,69
1,08
B2-Motivação de utilização
-
0,12
0,30
0,73
0,64
1,03
B3-Quantidade de utilizadores
-
0,17
0,43
0,82
0,56
0,86
B4-Utilização na unidade/serviço
0,04
0,12
0,21
0,51
0,64
1,29
B5-Utilização em planejamento/gestão
0,12
0,34
0,47
0,69
0,64
0,56
B6-Utilização em pesquisa de saúde
0,25
0,30
0,69
0,73
0,34
0,51
B7-Utilização por órgãos externos
0,34
0,38
0,47
0,69
0,77
0,17
Média
0,19
0,22
0,41
0,69
0,61
0,79
Tabela 8.8 Resultados dos indicadores de utilização da informação (B).
INDIC G0 G1 G2 G3 G4 G5 D=G3 D>=G3 D>G3 DistG
B4
4
12
21
51
64 129
51
244
193
207
B1
0
8
30
69
69 108
69
246
177
208
B2
0
12
30
73
64 103
73
240
167
198
B3
0
17
43
72
56
86
72
214
142
154
MB
19
22
41
69
61
79
69
209
140
127
B5
12
34
47
69
64
56
69
189
120
96
B7
34
38
47
69
77
17
69
163
94
44
B6
25
30
69
73
34
51
73
158
85
34
Tabela 8.9 Ordem de importância dos indicadores de qualidade da informação.
8.6 Análise dos indicadores de satisfação dos utilizadores: Categoria C
Nota-se na Tabela 8.10 que os indicadores desta categoria produziram distribuições
semelhantes e globalmente homogéneas ao longo dos graus de importâncias (0 a 5), o que
dificulta, visualmente, tirar conclusões precisas sobre os elementos. Os resultados
produziram curvas quase normais, cujas maiores frequências se concentraram nos graus 3
e 4, o que permite considerá-los de importância mediana. Isto indica que os utilizadores
não estão plenamente satisfeitos com o desempenho dos SI dos hospitais, porque os
percentuais do grau 5 (excelente) são baixos em comparação a outras classes.
A classificação dos indicadores produziu duas listas idênticas (hipóteses H1, H2) e uma
muito parecida (H3), Anexo D.3. As duas hipóteses (H1, H2) mantiveram em último
lugar o indicador satisfação dos pacientes (C5) e em penúltimo a satisfação da direcção
da instituição (C4), ambos abaixo da média da classe.
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
187
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
- !------- Grau ------" +
Indicador (rateio: 100.0/35*5=14,30%)
0
1
2
3
4
5
C1-Satisfação com o sistema
0,04
0,25
0,38
0,90
0,77
0,47
C2-Satisfação com a informação
0,04
0,21
0,21
1,08
0,90
0,38
C3-Satisfação da unidade/serviço
0,04
0,17
0,34
0,69
0,99
0,60
C4-Satisfação da direcção do hospital
0,25
0,25
0,30
0,69
1,03
0,30
C5-Satisfação de pacientes
0,38
0,34
0,17
0,77
0,77
0,38
Média
0,15
0,25
0,28
0,83
0,90
0,43
Tabela 8.10 Resultados dos indicadores de satisfação dos utilizadores (C).
Com base nos resultados, nota-se que os utilizadores dos SI ficaram divididos em relação
aos níveis de satisfação das ferramentas, pois concentraram parte das respostas nos graus
3 e 4 (apenas bom) e menor parcela no grau 5 (excelente). Adicionalmente, nota-se
também que muitos utilizadores marcaram falta de informação (0) nos indicadores
satisfação da direcção da instituição (C4) e satisfação dos pacientes (C5), que têm
percentuais altos (0,25 e 0,38), motivo pelo qual estes dois indicadores estão nas últimas
posições de satisfação dos utilizadores (Tabela 8.11).
INDIC G0 G1 G2 G3 G4 G5 D=G3 D>=G3 D>G3 DistG
C2
4
21
21 108 90
38
108
236
128
190
C3
4
17
34
69
99
60
69
228
159
173
MC
15
25
28
83
90
43
83
216
133
148
77
C1
4
25
38
90
47
90
214
124
147
C4
25
25
30
69 103 30
69
202
133
122
C5
38
34
17
77
77
192
115
103
77
38
Tabela 8.11 Ordem de importância dos indicadores de satisfação dos utilizadores.
8.7 Análise dos indicadores de impacto individual: Categoria D
A distribuição dos indicadores de impacto individual apresenta alguns destaques, e.g.,
aumento de eficiência pessoal (D4) e aumento de produtividade pessoal (D5), com os
maiores percentuais em 4 e 5 (excelente), além de não atribuírem percentuais no grau 0
(falta de informação) e possuírem valores baixos em 1. Eficiência em tomada de decisão
(D3) e Auxílio em identificação de problema (D2), estão no segundo nível, pois seus
percentuais foram alternativamente concentrados entre 3 e 5 (bom a excelente). Logo, os
resultados da Tabela 8.12 permitem ordenar os indicadores desta categoria na seguinte
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
188
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
ordem: D5, D4, D3, D2, D1. O indicador D1 ficou na última posição porque apresentou
percentuais maiores em 0, 1, 2 (graus de menor importância). A Tabela 8.13 confirma
esta classificação em duas das três hipóteses (Anexo D.4).
- !------- Grau ------" +
Indicador (rateio: 100.0/35*5 = 14,30 %)
0
1
2
3
4
5
D1-Atualização-qualificação profissional
0,08
0,30
0,51
0,86
0,56
0,51
D2-Auxílio em identificação de problema
-
0,34
0,34
0,86
0,77
0,51
0,04
0,25
0,38
0,51
0,86
0,77
D4-Aumento de eficiência pessoal
-
0,21
0,25
0,69
0,99
0,69
D5-Aumento de produtividade pessoal
-
0,17
0,30
0,43
0,95
0,99
0,06
0,25
0,36
0,67
0,83
0,70
D3-Eficiência em tomada de decisão
Média
Tabela 8.12 Resultados dos indicadores de impacto individual (D).
INDIC G0 G1 G2 G3 G4 G5 D=G3 D>=G3 D>G3 DistG
D5
0
17
30
43
95
99
43
237
194
190
D4
0
21
25
69
99
69
69
237
168
191
MD
6
25
36
67
83
70
67
220
153
153
D3
4
25
38
51
86
77
51
214
163
147
D2
0
34
34
86
77
51
86
214
128
146
D1
8
30
51
86
56
51
86
193
107
104
Tabela 8.13 Ordem de importância dos indicadores de impacto individual.
Indicador
Absoluto
D5-Aumento de produtividade pessoal
39
D4-Aumento de eficiência pessoal
39
D1-Actualização-qualificação profissional
34
D2-Auxílio em identificação de problema
30
D3-Eficiência em tomada de decisão
26
%
23,26
23,26
20,28
17,90
15,52
Tabela 8.14 Indicadores de impacto individual mais importantes (citações).
A Tabela 8.14 mostra o resultado das citações de questão sobre os indicadores de impacto
individual (D) que os inquiridos achavam mais importantes na utilização dos SI nos
serviços de saúde. Comparando os resultados das duas tabelas, nota-se que houve
concordância nos dois primeiros indicadores (D5, D4), uma inversão de posições (D2,
D3) e mudança radical de D1 (actualização-qualificação profissional), que apareceu no
última posição da Tabela 8.13 e surgiu no meio da Tabela 8.14. Esta contradição pode ser
explicada com base no seguinte:
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
189
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
•
Os resultados da Tabela 8.14 têm como base uma questão opcional do inquérito,
quando parte dos utilizadores não citaram os indicadores que achavam mais
importantes, conforme mostra os valores absolutos das respostas.
•
A Tabela 8.13 mostra a situação de facto do impacto individual, enquanto a
Tabela 8.14 mostra a situação desejável na visão dos utilizadores.
8.8 Análise dos indicadores impacto organizacional: Categoria E
Comparando-se os maiores percentuais dos graus 4 e 5 (excelente) da Tabela 8.15, podese destacar o primeiro grupo dos melhores indicadores desta categoria:
•
qualidade de serviços de saúde (E4),
•
produtividade de serviços de saúde (E5),
•
custo-benefício de serviços de saúde (E6),
•
controlo de materiais /medicamentos (E9),
•
aumento de facturamento de serviços de saúde (E11),
•
organização dos serviços de saúde (E12).
O segundo grupo de indicadores: eficiência de serviços de saúde (E3), inovação de
serviços de saúde (E8) e realização de metas (E10) apresentam distribuições quase
lineares e sem destaques, bem como, os percentuais nas colunas 4 e 5 (excelente) apenas
estão um pouco abaixo do grupo anterior, o que permite classificá-los como o segundo
grupo na ordem de importância. Adicionalmente, o indicador redução de custos de stocks
(E2) que produziu percentual relevante do nível 4 (bom, 1,08), pode ser incluído também
no segundo grupo.
Por fim, nota-se que o indicador redução de pessoal (E7) e redução de custos de stocks
(E2) não apresentaram destaques nas distribuições e depositaram percentuais altos em 0
(falta de informação), o que indica serem estes os piores da classe, conforme a
classificação da segunda hipótese da Tabela 8.16 (Anexo D.5).
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
190
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
- !------- Grau ------" +
Indicador (rateio: 100.0/35*12 = 34,32 %)
0
1
2
3
4
5
E1-Apoio a atendimento de pacientes
0,08
0,12
0,34
0,43
1,08
0,77
E2-Redução de custo de stocks
0,17
0,17
0,21
0,60
0,82
0,86
E3-Eficiência de serviços de saúde
0,08
0,12
0,25
0,64
0,82
0,90
E4-Qualidade de serviços de saúde
-
0,21
0,17
0,82
0,69
0,95
E5-Produtividade de serviços de saúde
-
0,12
0,21
0,47
1,12
0,90
E6-Custo-benefício de serviços de saúde
0,04
0,25
0,08
0,60
1,21
0,64
E7-Redução de pessoal
0,12
0,25
0,43
0,95
0,60
0,47
E8-Inovação de serviços de saúde
0,08
0,17
0,21
0,51
0,99
0,86
E9-Controle de materiais/medicamentos
0,17
0,08
0,21
0,30
0,69
1,38
E10-Realização de metas
0,08
0,12
0,30
0,69
0,95
0,69
E11-Aumento de facturamento de serviços
0,08
0,08
0,17
0,47
0,86
1,16
E12-Organização de actividades/serviços
0,04
0,04
0,08
0,56
0,82
1,25
Média
0,09
0,15
0,22
0,59
0,89
0,90
Tabela 8.15 Resultados dos indicadores de impacto organizacional (E).
INDIC G0 G1
G2 G3
G4
G5 D=G3 D>=G3 D>G3 DistG
E12
4
4
8
56
82 125
56
263
207
247
E11
8
8
17
47
86 116
47
249
202
216
E5
0
12
21
47 112 90
47
249
202
216
E4
0
21
17
82
95
82
246
164
208
E6
4
25
8
60 121 64
60
245
185
208
ME
9
15
22
59
89
90
59
238
179
192
E9
17
8
21
30
69 138
30
237
207
191
E8
8
17
21
51
99
51
236
185
190
69
86
E3
8
12
25
64
82
90
64
236
172
191
E10
8
12
30
69
95
69
69
233
164
183
E1
8
12
34
43 108 77
43
228
185
174
E2
17
17
21
60
82
86
60
228
168
173
E7
12
25
43
95
60
47
95
202
107
122
Tabela 8.16 Ordem de importância dos indicadores de impacto organizacional.
Análogo ao que ocorreu na categoria anterior, a Tabela 8.17 mostra o resultado das
citações de questão dos inquéritos sobre indicadores de impacto organizacional (E) que
os utilizadores achavam mais importantes na utilização do SI em serviços de saúde.
Comparando-se os resultados da análise da Tabela 8.15 com a Tabela 8.17, notam-se as
seguintes concordâncias:
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
191
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
•
Os seis indicadores apontados como os melhores na Tabela 8.15 (E4, E5, E6, E9,
E11, E12,) fazem parte dos 9 citados como os melhores (Tabela 8.17).
•
Os seis indicadores apontados como os melhores na análise da Tabela 8.16 (E4,
E5, E6, E9, E11, E12,), 5 estão acima da média da Tabela 8.16 e apenas controlo
de materiais /medicamente (E9) ficou imediatamente abaixo da média.
•
Houve discordância nas três Tabelas 8.15/16/17 quando à classificação dos
indicadores redução de pessoal (E7) e redução de custos de stocks (E2). Porém,
como visto, as Tabelas 8.15/16 retractam a situação de facto, enquanto a Tabela
8.17 mostra a situação desejável relativamente aos efeitos dos indicadores.
Indicador
Absoluto
E4-Qualidade de serviços de saúde
25
E5-Produtividade de serviços de saúde
22
E1-Apoio a atendimento de pacientes
22
E2-Redução de custo de stocks
20
E11-Aumento de facturamento de serviços
19
E3-Eficiência de serviços de saúde
19
E9-Controlo de materiais /medicamentos
17
E12-Organização de actividades /serviços
15
E6-Custo-benefícios de serviços de saúde
7
E8-Inovação de serviços de saúde
7
E10- Redução de metas
6
E7- Redução de pessoal
2
%
13,86
12,20
12,20
11,09
10,54
10,54
9,44
8,33
3,91
3,91
3,36
1,15
Tabela 8.17 Indicadores de impacto organizacional mais importantes (citações).
8.9 Importância relativa dos indicadores e das categorias
A Tabela 8.18 mostra uma lista geral dos indicadores e das médias de todas as categorias.
Nesta lista, os indicadores considerados mais importantes figuram no início e os
inferiores no final da lista. Por exemplo, constam das hipóteses como melhores:
•
organização de actividades e serviços (E12, impacto organizacional),
•
aumento de facturamento de serviços (E11, impacto organizacional),
•
produtividade de serviços de saúde (E5, impacto organizacional),
•
facilidade de utilização do SI (A3, qualidade do sistema),
•
frequência de utilização do SI (B1, qualidade da informação).
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
192
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
NDIC G0 G1 G2
G3
G4 G5 D=G3 D>=G3 D>G3 DistG
E12
4
4
8
56
82 125
56
263
207
247
A3
0
0
34
69
95
86
69
250
181
216
E11
8
8
17
47
86 116
47
249
202
216
E5
0
12
21
47 112 90
47
249
202
216
B1
0
8
30
69
69 108
69
246
177
208
E4
0
21
17
82
69
95
82
246
164
208
E6
4
25
8
60 121 64
60
245
185
208
A2
0
0
38
69
86
90
69
245
176
207
B4
4
12
21
51
64 129
51
244
193
207
B2
0
12
30
73
64 103
73
240
167
198
ME
9
15
22
59
89
90
59
238
179
192
E9
17
8
21
30
69 138
30
237
207
191
D4
0
21
25
69
99
69
69
237
168
191
D5
0
17
30
43
95
99
43
237
194
190
E3
8
12
25
64
82
90
64
236
172
191
E8
8
17
21
51
99
86
51
236
185
190
C2
4
21
21 108 90
38
108
236
128
190
A1
0
0
47
73
86
77
73
236
163
189
E10
8
12
30
69
95
69
69
233
164
183
E1
8
12
34
43 108 77
43
228
185
174
E2
17
17
21
60
82
60
228
168
173
86
A6
4
17
34
82
82
64
82
228
146
173
C3
4
17
34
69
99
60
69
228
159
173
MG
14
22
33
71
80
70
71
221
150
152
MD
6
25
36
67
83
70
67
220
153
153
MA
20
25
37
75
75
70
75
220
145
138
MC
15
25
28
83
90
43
83
216
133
148
B3
0
17
43
72
56
86
72
214
142
154
C1
4
25
38
90
77
47
90
214
124
147
D3
4
25
38
51
86
77
51
214
163
147
D2
0
34
34
86
77
51
86
214
128
146
MB
19
22
41
69
61
79
69
209
140
127
C4
25
25
30
69 103 30
69
202
133
122
E7
12
25
43
95
60
47
95
202
107
122
A4
25
25
38
90
34
69
90
193
103
105
D1
8
30
51
86
56
51
86
193
107
104
C5
38
34
17
77
77
38
77
192
115
103
B5
12
34
47
69
64
56
69
189
120
96
A5
30
34
30
90
64
34
90
188
98
94
B7
34
38
47
69
77
17
69
163
94
44
B6
25
30
69
73
34
51
73
158
85
34
Tabela 8.18 Importância relativa de indicadores e categorias.
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
193
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
De modo contrário, constam no fim das listas como de menor impacto, os indicadores:
•
utilização da informação em pesquisa de saúde (B6, qualidade da informação),
•
utilização da informação por órgãos externos (B7, qualidade da informação),
•
qualidade dos recursos gráficos do SI (A5, qualidade do sistema),
•
integração de unidades /serviços de saúde (A4, qualidade do sistema),
•
actualização-qualificação profissional (D1, impacto individual).
Nesta tabela as médias são acompanhadas pelo seu conjunto de indicadores, ou seja, se a
média está mais acima então o grupo de indicadores da classe tendem a subir na lista,
e.g., impacto organizacional (ME), que teve a melhor das médias tende a puxar seus
indicadores para cima. No entanto, embora ME seja a maior media, é evidente que seus
piores indicadores descem na lista pois são ultrapassados pelos melhores indicadores das
outras categorias. A Tabela 8.18 mostra que, exceptuando-se impacto organizacional
(ME), as demais classes estão agrupadas num cluster na metade inferior da lista, o que
indica que seus resultados produziram desempenhos parecidos, conforme mostra a
segunda hipótese da classificação de todos os indicadores, as respectivas médias,
inclusive a média global (Anexo D.6).
8.10 Benefícios (financeiros, qualitativos) e custos de utilização do SI
Nos tópicos 8.10 a 8.13, apresentam-se parte das citações dos questionários sobre
benefícios, custos, dificuldades, problemas e sugestões relativamente à utilização de SI
em serviços de saúde nos hospitais onde foram aplicados os inquéritos (questões
facultativas A, B, C, D do quadro 6 final - Anexo C.1). Inicialmente, emite-se a questão
base das citações, seguida de respostas retiradas de questionários. A análise será
apresentada no final (8.14).
Questão A: Na sua opinião, os benefícios (financeiros e funcionais) produzidos pelo SI
do hospital justificam os custos? Se sua resposta for Sim, por favor cite os
principais benefícios.
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
194
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
"Sim. No tocante a marcação de consultas justificam os custos, pois o sistema possibilita
maior agilidade no atendimento e diminui o tempo de espera na fila".
"Sim. Maior produtividade, menor risco de erros, agilidade, eficiência dos serviços".
"Sim. Com o SI foi agilizada a pesquisa da informação. Gasta-se menos tempo e
dinheiro, tornando assim os resultados mais eficientes e precisos. Houve aumento da
produtividade, facturamento e controlo dos materiais que são utilizados no hospital".
"Sim. No início os funcionários tiverem algumas dificuldades. Hoje posso classificar em
80% o avanço no processo da informatização do hospital".
"Sim. Economia nos gastos e rapidez na oferta da informação".
"Sim. Porque há controlo nos principais sectores do hospital (Almoxarifado, Farmácia),
o que é importante para que seja feito um balanço para distribuição de materiais e
medicamentos".
"Sim. Os benefícios do sistema são relevantes tanto no aspecto organizacional como
operacional do hospital".
"Sim. Depois do sistema aumentou a agilidade, diminuiu o tempo de atendimento e os
custos; melhorou o atendimento e proporcionou mais eficiência do serviço".
"Sim. Torna o serviço rápido e eficiente".
"Sim. Houve uma significativa redução de custos dos stocks e aumento do facturamento
do hospital".
"Sim. Houve maior rapidez no facturamento, maior eficiência das actividades, aumento
no quantitativo de contas facturadas, dentre outros".
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
195
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
"Sim. A utilização do sistema poderá reduzir o número de funcionários em todos os
sectores do hospital, além de proporcionar maior agilidade nos pedidos da farmácia e
dos materiais em geral. Poderá interligar informação entre as diversas clínicas".
"Sim. O sistema produz maior agilidade, acessibilidade, produtividade e integração".
"Sim. O sistema possibilita administração eficiente da gestão, redução de custos dos
stocks, melhor administração dos stocks, informação precisa para a tomada de decisão e
aumento do facturamento do hospital".
"Sim. Houve maior adequação de stocks, integração contábil e agilização de processos".
"Sim. Melhor controlo de stocks, atendimento ao paciente e qualidade do serviço".
"Sim. Aumento de qualidade do serviço, redução de tempo, aumento de produtividade,
satisfação pessoal".
"Sim. Maior taxa de ocupação das vagas ambulatoriais, redução de duplicidade de
prontuários e maior controlo de absenteismo de médicos".
8.11 Dificuldades de utilização do SI por funcionários e médicos
Questão B: Funcionários ou médicos deste hospital sentem dificuldades quando utilizam
o actual SI? Se sua reposta for Sim, por favor cite as principais dificuldades.
"Sim. Necessitamos de um treinamento dos usuários, mais computadores e melhor
funcionamento da rede".
"Sim. Ao iniciar o uso de um novo sistema sempre temos dificuldades em aprender, por
exemplo no meu sector (marcação de consultas) foi um pouco difícil. Hoje é diferente, a
marcação de consultas é rápida e eficiente".
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
196
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
"Sim. Falta pessoal mais qualificado tecnicamente".
"Sim. Acredito que a maior dificuldade vem do facto de que funcionários não utilizam o
computador diariamente, pois se queixam de não saberem incluir prescrições para
pacientes novos. Alegam que isto requer muito tempo".
"Sim. Médicos encontram dificuldade em manusear o sistema (acham muito
burocrático); alimentar os dados (não percebem a importância); consultar o sistema
informatizado (as pessoas não conhecem bem o sistema)".
"Sim. Falta de treinamento e melhor acesso à rede".
"Sim. Dificuldade de acesso, falta de treinamento adequado e pouca motivação de uso".
"Sim. Com o treinamento dos funcionários diminui as dificuldades".
8.12 Problemas da utilização do SI nos serviços de saúde dos hospitais
Questão C: Que problemas funcionais poderiam ser apontados no SI do hospital?
"Impressoras sempre com problemas, 'mouses' não funcionam adequadamente".
"Nenhum, se todas as pessoas que utilizam o sistema fizessem um treinamento antes".
"Concluir a informatização com a integração do sistema em todos os sectores".
"O sistema deveria ser mais integrado e ter mais controlos nas informações".
"Número de terminais menor que o número de usuários, ausência de equipamento tipo
no-break para resolver problemas de oscilação da energia; necessidade de
disponibilização de todo o sistema em rede".
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
197
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
"Perdas de dados quando os usuários estão utilizando o sistema, devido a oscilação na
rede de energia, visto que nem todos os departamentos têm no-breaks".
"Algumas vezes, perdas ou duplicação de dados, tendo-se que parar todo o sistema até
que o problema seja solucionado, muitas vezes durante várias horas".
"Por estar em fase de implantação de novos módulos, surgem problemas previsíveis e
imprevisíveis, os quais são sanados à medida do possível".
"Precisa-se concluir a implantação do sistema em todos os sectores do hospital".
"Treinamento de pessoal e número reduzido de profissionais para viabilizar os
projectos".
"Versão ultrapassada e lenta (atrapalha um pouco), computadores velhos sem muita
condição de uso (quebram constantemente e prejudicam o andamento do serviço);
lentidão no acesso e na utilização; falhas técnicas (que causam duplicidade de
cadastros); sistema central com problemas (às vezes pára toda a rede e impede a
continuidade de serviços)".
"Cadastros, rotinas e relatórios incompletos".
"Maior entrosamento entre os profissionais da firma com os usuários do hospital".
"Falta operacionalizar a integração do sistema em todos os sectores do hospital".
"Muitas vezes o sistema cai, falta manutenção nos finais de semana".
"Poucas informações sobre os sistemas implantados no hospital".
"Banco de dados muito lento e fechamento sem confiabilidade na informação final".
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
198
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
8.13 Sugestões para a utilização de SI nos serviços dos hospitais
Questão D: Por favor, apresente comentários finais (se achar necessário) e sugestões que
poderão ser adoptadas para melhorar funcionamentos de sistemas
informáticos de gestão (SI) de hospitais.
"Actualização do sistema informático, computadores modernos, instalação do sistema em
outros sectores, por exemplo, microfilmagem de prontuários de pacientes".
"Todos os sectores do hospital deveriam possuir uma unidade de informática própria".
"Manutenção diária nas máquinas e periféricos ('mouses', impressoras); substituição dos
computadores por modelos mais avançados".
"Atender os pedidos de actualização no software do sistema. Mais agilidade nos pedidos
de modificações, que chegam a demorar mais de 6 meses".
"Melhorar a forma de apresentação das telas de acesso ao sistema, principalmente no
que se refere aos relatórios".
"Maior interacção entre os usuários, hospital e empresas que fornecem o SI, para
melhorar a eficiência do serviço, beneficiar o hospital (facturamento), os pacientes
(qualidade de serviço), usuários (eficiência) e as empresas (aprovação do mercado de
trabalho)".
"Mais pessoas qualificadas, treinamento para os que já utilizam o sistema, melhores
condições de trabalho (horário limitados, melhor infra-estrutura)".
"O profissional do serviço público precisa ter uma visão mais progressista do trabalho; é
preciso implantar uma cultura nova no serviço público: cuidar e inovar".
"Todos os serviços deveriam ser informatizadas, integrados e interligados em rede".
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
199
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
"A cada dia o SI se torna mais produtivo e de fácil compreensão para nós usuários.
Espero continuar assim e que surjam oportunidades para os que querem utilizá-lo".
"Melhorou muito em todo o hospital: nos sectores, gerencial, funcional, atendimento à
população".
"Para funcionamento melhor do SI deveria ser feito um trabalho a nível de
conscientização do pessoal sobre os benefícios e a importância da informática no
hospital através de palestras e demonstrações".
"Maior divulgação do que é um sistema integrado, que metas devem ser atingidas, quais
os resultados apresentados e o que se pode obter com o conhecimento e uso do sistema
como um todo. Mais treinamento a respeito do sistema".
"Trocar o sistema para sistema operacional mais popular e intuitivo (Linux, Windows) e
implantar o sistema em todas as unidades do hospital".
8.14 Alguns resultados
Conforme definido na metodologia da investigação (tópico 6.5), foi aplicada uma
amostra de 66 questionários em 16 hospitais (Anexo C, Tabela C.1) nas Regiões
Metropolitanas de Recife, Fortaleza e Salvador. A análise dos resultados foi desenvolvida
neste capítulo e visou complementar resultados e clarificar dúvidas do estudo. Este
trabalho se refere à complementação da investigação e constou da captação de amostra de
dados em hospitais, via questionários, cuja estrutura tratou um conjunto de tabelas
(Anexos C, D) e os indicadores de SI orientados a instituições de saúde (Tabela 6.1).
A análise dos resultados foi desenvolvida na ordem da estrutura do questionário. Visando
obter maior praticidade, muitas conclusões foram apresentadas neste capítulo durante a
análise, mediante ilustrações de valores. As conclusões mais gerais da investigação
constam no capítulo 9.
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
200
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
Adicionalmente, comenta-se a seguir, citações de utilizadores dos tópicos 8.10 a 8.13,
relativamente a benefícios, custos, dificuldades, problemas e sugestões de utilização de SI
integrados de gestão em instituições de saúde (Anexo C.1, Quadro 6, Questões A a D).
O tópico 8.10 de refere a benefícios dos SI integrados, comparados a custos (Questão A).
Nesta questão os utilizadores foram unânimes ao afirmar (Sim), que os benefícios
(financeiros e funcionais) produzidos por SI integrado de gestão do hospital justificam os
custos (Ref. Q4, Quadro 1.1). Exemplos:
"Sim. Sobre benefícios financeiros: tivemos uma redução no custo de material de
expediente; sobre benefícios funcionais: houve melhor atendimento ao público,
mais eficiência, produtividade e segurança da informação".
"Sim. Permite agilizar as rotinas, melhor organização do serviço, maior controlo
da farmácia e integração da informação (clínica, laboratório, farmácia,
internamento, facturamento)".
No entender dos utilizadores, factores de custos relacionados aos SI integrados de gestão
(ERP) não devem inibir a utilização desse software em instituições de saúde. Por
conseguinte, a questão da investigação sobre custos (Q4, Quadro 1.1) foi respondida
favoravelmente, na visão dos inquiridos. Isto coincide com os resultados dos estudos de
caso, que não apontam custos como factor de impedimento de adopção de produto
integrado em instituições de saúde.
O tópico 8.11 abordou dificuldades de utilização do SI integrado de gestão (Questão B).
As citações, que foram poucas, versaram mais sobre falta de formação /treinamento. De
acordo com a análise das respostas, pode-se notar que as dificuldades de utilização não se
referem ao software, mas, basicamente, à falta de infra-estrutura, pessoal qualificado e
focaram problemas de hardware, redes, falta de pessoal qualificado, pouca formação
/treinamento.
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
201
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
Assim, pode-se associar estes resultados à questão de investigação relativa a adaptação
/facilidade (Q5, Quadro 1.1) e considerar que não existe impedimento ou falta de
adaptabilidade de ferramentas integradas em instituições públicas de saúde. Pode-se
concluir que em termos adaptabilidade e facilidade existem produtos que atendem as
instituições de saúde no Brasil.
Exemplos de citações (se o inquirido sente dificuldade ao utilizar o produto integrado):
"Sim. No começo sim, depois com os treinamentos torna-se fácil. Benefícios
funcionais: organização dos sectores, facilitando o trabalho dos funcionários
com ganho de tempo para outras actividades. Benefícios financeiros: controlo do
que é realizado no sector, para que os procedimentos não fiquem sem cobrança e
os resultados sejam mantidos exactos".
"Sim. Existem pequenas dificuldades no início, que desaparecem à medida que os
funcionários vão sendo treinados".
O tópico 8.12 apresentou problemas do SI integrado de gestão (Questão C). Novamente,
os utilizadores citaram em maior número a falta de infra-estrutura dos hospitais: defeitos
de hardware, falta de treinamento, panes de redes, falta de manutenção de hardware. Em
segundo plano são citados problemas do software: necessidade de mais controlos, demora
de implementação, rotinas incompletas, falta de manutenção, ineficiência de ferramentas
de bases de dados.
De modo análogo, com base nestas citações, nota-se que a maioria dos problemas
operacionais dos produtos integrados no Brasil não são originados no software, mas, na
fragilidade da infra-estrutura das instituições de saúde.
Exemplos de citações sobre problemas apontados pelos utilizadores:
"Número insuficiente de funcionários da prestadora de serviços de informática
para dar um treinamento intensivo nos sectores mais deficientes sobre a
utilização do sistema no hospital".
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
202
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma bordagem sobre desempenho
"Maior suporte e manutenção dos equipamentos e da rede, para melhorar a
informatização e os serviços, e.g., dificuldades de acesso, quebra do sinal da rede
e necessidade de funcionários de suporte".
No tópico 8.13 foi facultado espaço no questionário para sugestões de melhoria do
funcionamento da ferramenta integrada na instituição de saúde (Questão D).
Além de problemas administrativos referentes à gestão da instituição, prevaleceu
sugestões sobre necessidades de implementação de melhorias da infra-estrutura. Assim,
pode-se concluir que a fragilidade da infra-estrutura é a dificuldade mais acentuada da
adopção de ferramentas integradas em instituições públicas de saúde no Brasil.
Finalmente, seguem exemplos de sugestões de inquiridos no questionário:
"Verificamos que os problemas ocorridos com o sistema se dá em virtude de falta
de manutenção preventiva dos computadores e a não actualização dos mesmos;
sugestão: adquirir computadores e impressoras novas e fazer manutenção
preventiva regularmente".
"A sugestão seria que, obrigatoriamente, todos os sectores recebessem
treinamento, com a participação de todos os funcionários. O trabalho que às
vezes é iniciado em um sector sofre discriminação pela falta de interesse de
sectores que estão fora do sistema".
8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários
203
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Capítulo 9
" - Quem é, me dize, estroutro que me espanta Pergunta o malabar maravilhado Que tantos esquadrões, que gente tanta,
Com tão pouca, tem roto e destroçado?
Tantos muros aspérrimo quebranta,
Tantas batalhas dá, nunca cansado,
Tantas coroas tem, por tantas partes,
A seus pés derribadas, e estandartes!
Este é o primeiro Afonso - disse o Gama Que todo Portugal aos Mouros toma,
Por quem no Estígio Lago jura a Fama
De mais não celebrar nenhum de Roma.
Este é aquele zeloso a quem Deus ama,
Com cujo braço o Mouro inimigo doma,
Para quem de seu Reino abaixa os muros,
Nada deixando já para os futuros."
CAMÕES (Os Lusíadas: VIII 10-11, D. Afonso Henriques)
9 Discussão dos resultados do estudo
De acordo com a estrutura da tese (Figura 1.2), a discussão dos resultados da investigação
levou em consideração:
•
estudo da literatura envolvida, abordados nos capítulos 1 a 5;
•
definições dos elementos da metodologia utilizada, descrita no capítulo 6;
•
análises dos resultados dos estudos de caso (HUC e HTO, capítulo 7) e da
amostra de 66 questionários aplicados em 16 hospitais (capítulo 8).
Assim, nesta discussão, toma-se como base as questões de investigação (capítulo 1,
Quadro 1.1), os resultados do estudo (capítulos 7 e 8) e, obviamente, as definições e
discussões prévias da literatura e dos elementos que constam nos capítulos precedentes.
Portanto, para tornar este trabalho mais sucinto e prático, quando necessário, serão
referenciados elementos de outros capítulos (figuras, tabelas, tópicos, resultados),
relativamente a abordagens ou conclusões contextuais que influenciam, negam ou
confirmam resultados desta discussão que tem caracter geral e conclusivo. No final são
acrescentadas algumas considerações sobre a discussão.
9 Discussão dos resultados do estudo
204
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
9.1 Introdução
As análises dos resultados dos estudos de caso e dos questionários (capítulos 7 e 8)
destacaram e evidenciaram resultados sobre indicadores, classes e factores de
desempenho, relacionados a impactos de utilização de SI integrados de gestão em
instituições de saúde, comparados com os elementos da metodologia do desenvolvimento
da investigação (capítulo 6). A discussão deste capítulo toma como base o estudo da
literatura, as análises dos resultados dos capítulos 7 e 8 e as questões de investigação.
Inicialmente, para facilitar a referência a elementos da discussão, serão reproduzidas as
questões de investigação (Quadro 1.1).
Q1 (Eficiência, Qualidade, Custo-benefício): Instituição pública de saúde que utiliza SI
integrado de gestão apresenta melhores níveis de eficiência, qualidade e custobenefício em relação a serviços de saúde oferecidos com o apoio dessas
ferramentas?
Q2 (Benefícios: Qualitativos, Quantitativos): Instituição pública de saúde que utiliza SI
integrado de gestão apresenta melhores benefícios quantitativos e qualitativos para
pacientes, utilizadores e gestores da instituição?
Q3 (Satisfação): Instituição pública de saúde que utiliza SI integrado de gestão apresenta
melhores níveis de satisfação de pacientes, utilizadores e gestores, em relação aos
serviços de saúde oferecidos?
Q4 (Custos): Os custos de SI integrados de gestão são factores impeditivos de adopção
desse tipo de software em instituições públicas de saúde?
Q5 (Adaptação): Os SI integrados de gestão são ferramentas funcionalmente adaptáveis
a actividades, serviços, ambientes e instituições públicas de saúde?
Q6 (Desempenho): Com relação à utilização de SI integrados de gestão, que classes de
indicadores podem ser utilizadas para avaliar o desempenho de serviços de saúde?
[Quadro 1.1 Questões de investigação (capítulo 1)].
9 Discussão dos resultados do estudo
205
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Conforme a abordagem do capítulo 1, a primeira parte da tese tratou o estudo da literatura
(SI, ERP, informatização de serviços de instituições de saúde) que, apresenta, no final
dos capítulos 2 a 5, um conjunto particular de conclusões sobre resultados contextuais do
trabalho desenvolvido. Essas conclusões estão nos tópicos 2.9, 3.5, 4.8, 5.10 e são
consideradas ou referenciadas nas discussões deste capítulo.
No desenvolvimento preliminar dos estudos de caso, notou-se que os ambientes dos
hospitais apresentavam diferenças consideráveis em termos dos recursos utilizados (RH,
SI). Embora as ferramentas de SI apresentassem níveis aceitáveis de integração, essas
não cobriam todas as unidades e serviços de saúde. Assim, foi necessário estabelecer
procedimentos para a selecção dos locais estudados, pois seria impraticável e
improdutivo analisar todas as unidades dos hospitais. Houve também a necessidade de
tipificar os utilizadores envolvidos nos estudos de caso, cujos perfis foram adoptados no
desenvolvimento dos questionários, instrumento complementar aplicado na rede de
hospitais do SUS. Assim, as unidades /serviços definidos nos hospitais para os estudos de
caso foram (tópico 7.2):
•
unidades médicas utilizadoras directas do SI (prioridade 1);
•
unidades de apoio a actividades do hospital (prioridade 2);
•
unidades gestoras do hospital (prioridade 3).
Foi definido que os entrevistados dos estudos de caso, bem como, os respondentes dos
questionários deveriam ser os empregados dos hospitais que utilizassem directamente o
SI e que tivessem iniciado a trabalhar nas actividades antes da implementação do
software na unidade /serviço (Anexo C.1).
Com base nestes pressupostos, foram seleccionadas as unidades /serviços e os
respondentes (entrevistados e inquiridos) nos hospitais para o estudo. Portanto, os
resultados da investigação reflectem informação de sectores /profissionais que utilizam
directamente as ferramentas de SI em actividades de saúde. As pré-condições visaram dar
condições para a realização da investigação e a obtenção de maior confiabilidade nos
resultados.
9 Discussão dos resultados do estudo
206
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
9.2 Os níveis de integração dos SI atendem aos requisitos do estudo
Os hospitais pesquisados se localizam nas Regiões Metropolitanas (Recife, Fortaleza,
Salvador) e a investigação foi direccionada às maiores instituições. Dezesseis, das 21
instituições pesquisadas, atenderam as condições implementadas nos instrumentos de
colecta dos dados, relativamente aos níveis mínimos de integração que as ferramentas de
SI deveriam apresentar. De acordo com a análise dos resultados dos questionários
(Tabelas 8.1 a 8.5) que retratam resultados sobre unidades /serviços informatizados,
cobertura dos produtos nos hospitais e pontos de alimentação /utilização da informação,
pode-se concluir que os níveis de integração dos SI incluídos na investigação são
aceitáveis, embora se tenha verificado alguns resultados abaixo do nível esperado,
conforme destacam as Tabelas 8.3 e 8.4.
Os resultados dos questionários coincidiram com as informações das entrevistas,
relativamente a depoimentos que enfatizaram vantagens da integração dos SI, conforme
afirma um gerente de contas médicas de um dos hospitais estudado:
"... Com a integração do sistema pode-se fazer cobrança das contas dos
internamentos e dos ambulatórios, controlo de materiais (Almoxarifado) e
medicamentos (Farmácias). O sistema permite cálculos de custos de materiais e
medicamentos. Um ponto forte do sistema é o atendimento de ambulatório
(marcação, remarcação de consultas) e admissão de pacientes, que produzem
directamente dados para o facturamento (efeito da integração, impacto
organizacional). Os resultados têm sido função do pessoal das Unidades. Certos
sectores alimentam os dados de forma correcta. Quando isto é feito não
precisamos dar entrada dos dados dos serviços realizados" (efeitos da
integração; Anexo A.1, Entrevista 3, Questão 1.2).
Como este trabalho se baseou na existência de SI integrados de gestão em ambientes de
instituições de saúde, conforme exprimem as questões de investigação (Quadro 1.1), foi
necessário, preliminarmente, identificar hospitais cujos SI atendessem às características
de integração dos SI para aplicação dos instrumentos de colecta de dados, relativamente
ao atendimento de padrões mínimos de níveis de integração dos produtos, cujos valores
9 Discussão dos resultados do estudo
207
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
são confirmados na análise dos resultados dos estudos de caso (capítulo 7) e dos
questionários (capítulo 8).
Em relação à importância da integração de SI em serviços de saúde, um médico chefe de
departamento de cardiologia de hospital de referência em Portugal, afirmou (Anexo A.2,
resposta 3):
"... a informação clínica é disponibilizada internamente aos serviços de cardiologia e
também a outros sectores. Portanto, os serviços de urgência podem aceder os dados
do doente, supondo-se que o paciente cá esteve internado há anos e retorna ao
serviço de urgência em um terminal de computador ... assim, o doente pode ser
examinado com o apoio de uma série de dados e exames, portanto, notas altas e
históricos de exames que ele fez quando cá esteve internado, seja avaliação por
médico dos serviços de urgência ou outro serviço onde, eventualmente, o doente
possa ser examinado em decorrência de outra patologia!".
Os tópicos que seguem apresentarão discussões de resultados relacionados com as
questões de investigação (Quadro 1.1).
9.3 Houve identificação de impacto organizacional com o modelo
[ref. questão Q1, Q2, Q6, Quadro 1.1]
De acordo com a análise dos resultados dos estudos de caso (capítulo 7), os utilizadores
dos SI integrados de gestão deram maior importância à classe de indicadores de impacto
organizacional (59%, capítulo 7, Figura 7.3); as demais categorias produziram menores
valores, i.e., qualidade de sistema (13%), utilização da informação (11%), satisfação do
utilizador (12%), impacto individual (5%). A Figura 9.1 mostra a frequência acumulada
das respostas dos entrevistados, relativamente a estes percentuais, na ordem:
(1) a categoria qualidade do sistema (A);
(2) a categoria anterior (A) mais utilização da informação (B);
(3) as categorias anteriores (A+B) mais satisfação dos utilizadores (C);
(4) as categorias anteriores (A+B+C) mais impacto individual (D);
(5) as categorias anteriores (A+B+C+D) mais impacto organizacional (E).
9 Discussão dos resultados do estudo
208
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Frequência acumulada das classes
400
350
300
250
200
150
100
50
0
339
120
136
81
A
+B
+C
+D
A
+B
+C
+D
+E
A
+B
+C
A
+B
A
43
Figura 9.1 Frequência acumulada das classes ou categorias de indicadores.
Nota-se no gráfico, um crescimento normal entre (1) e (2), estabilidade entre (2) e (4) e
maior crescimento entre (4) e (5). Assim, a função mostra aceitação razoável dos SI
relativamente às categorias (A, B, C), o que combina com a relação de intimidade que os
utilizadores têm com os efeitos destas classes de indicadores. A categoria (D) foi a que
menos contribuiu com a função, por conter indicadores que expressam menor interesse
do entrevistado; logo, tal categoria mostrou que tem pouca relação com o perfil do
profissional de saúde. Por último, nota-se que a categoria (E) contribuiu
significativamente com o crescimento do gráfico, o que sugere fortes efeitos dos
indicadores de impacto organizacional, por conseguinte, define maiores impactos dos SI
sobre a realização e o ordenamento dos serviços das instituições de saúde, o que vai de
encontro às questões de investigação Q1, Q2 e Q6, respectivamente.
A distribuição destes resultados também confirma os pressupostos do enquadramento do
estudo no modelo de sucesso de SI (Figura 6.2), que toma esta linha de investigação e
foca o trabalho no estudo de impactos de SI integrados de gestão sobre serviços de
instituições de saúde (impacto organizacional), objectivando captar efeitos positivos e
negativos da utilização desse tipo de software em instituições do SUS. Portanto, o
percentual de 59% de citações atribuído à classe de indicadores de impacto
organizacional mostra a importância e o grau de convergência que os elementos
definidos na investigação atribuem aos resultados do estudo (Figura 6.2).
9 Discussão dos resultados do estudo
209
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
No entanto, de acordo com o estudo da literatura de SI (capítulos 2, 3 e 5) e as
confirmações dos resultados, uma só dimensão ou categoria de identificador é
insuficiente para retractar constatação de estudo específico de avaliação de efeitos de SI
em contextos organizacionais. Portanto, embora o foco da investigação seja sobre efeitos
de SI em ambientes organizacionais, isto potencializa a importância da classe de
indicadores de impacto organizacional. As outras classes foram igualmente consideradas
no enquadramento da investigação no modelo de DeLone e McLean (1992, Figura 6.2) e
tratadas na aplicação dos instrumentos de captação dos dados.
Porém, os utilizadores se interessaram menos em atribuir respostas para as classes
antecedentes de impacto organizacional (E), conforme mostrou os baixos percentuais
resultantes (Figura 9.1). Porém, houveram casos em que os entrevistados concentraram
respostas pontuais em alguns indicadores, e.g., indicadores que se referem a factores da
integração das ferramentas da classe qualidade de sistema (A), o que pode ser atribuído à
importância que tais indicadores assumem no contexto do estudo, relativamente ao
significado de qualidade de sistema (A) na avaliação de SI integrado de gestão.
Assim, a análise dos resultados dos questionários e dos estudos de caso confirma que
impacto organizacional (E) é a categoria que produz os maiores efeitos dos SI sobre
desempenho de serviços de instituições de saúde. Confirmou-se ainda que esta categoria
não é a soma ou o valor directo de impactos de outras classes, nem depende fortemente
de efeitos de impacto individual (D), a categoria adjacente no modelo. Por conseguinte,
constata-se que relativamente a instituições de saúde, a classe impacto organizacional (E)
recebe efeitos, mas não é fortemente dependente das demais categorias do modelo (6.2).
Sobre impactos positivos da integração em serviços de saúde (Q1, Q2, Q6), um chefe de
departamento de cardiologia de hospital de Portugal (Anexo A.2, resposta 13) afirmou:
"... Exactamente, há impacto ... aliás, com a organização, a data da consulta
pode ser programada no tempo ... 8, 8:30, 15:20 horas e assim pode-se separar
no tempo e facilitar a vinda dos doentes ao hospital. Portanto, não se cria
9 Discussão dos resultados do estudo
210
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
aglomerações. Isto facilita muito nossa vida, das pessoas que trabalham e
fundamentalmente dos doentes ... Por sua vez é possível também mostrar ao
doente o que se passa, portanto, o grau de organização que é uma coisa
agradável e é sempre bom vermos que tudo isso está organizado. Ao mesmo
tempo, temos a possibilidade de ter imagem, mostrarmos ao nosso cliente ... olha
meu senhor, tem isto ou aquilo, esta artéria está apertada, tem esta válvula assim
... Portanto, podemos mostrar de maneira objectiva, de forma que o doente
perceba a sua patologia, qual vai ser o impacto do seu tratamento que vamos
fazer, tudo isso podemos dizer ao doente, motivá-lo e tirar-lhe a angústia e os
medos que de facto tem enquanto condição de doente".
9.4 Os benefícios qualitativos de avaliação de SI são relevantes
[ref. questão Q1, Q2, Q6, Quadro 1.1]
Conforme visto nos tópicos anteriores, os entrevistados concentraram grande parte das
respostas na categoria de impacto organizacional (Figura 7.3 e 9.1). No entanto, além da
preferência maior por essa classe, individualmente, os indicadores que receberam o maior
número de respostas relacionam-se a benefícios qualitativos de serviços de saúde,
conforme interrogado a questão Q2. Por exemplo, na Figura 7.6, os indicadores da classe
impacto organizacional foram os preferidos e definiram significados tipicamente
qualitativos, pois:
•
49 citações, organização de actividades e serviços de saúde (E12, qualitativo);
•
38 citações, apoio a atendimento de pacientes (E1, qualitativo);
•
21 citações, eficiência de serviços de saúde (E3, qualitativo);
•
21 citações, custo-benefício de serviços de saúde (E6, qualitativo, quantitativo);
•
20 citações, qualidade de serviços de saúde (E4, qualitativo);
•
18 citações, controlo de materiais /medicamentos (E9, qualitativo, quantitativo).
Portanto, os benefícios qualitativos foram vistos pelos utilizadores dos SI como um factor
importante na oferta de serviços de saúde relacionados à utilização dos SI integrados de
gestão. Assim, isto evidência que, conforme aponta a literatura de avaliação de medidas
de SI, valores qualitativos (custos intangíveis) são igualmente importantes e assim devem
9 Discussão dos resultados do estudo
211
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
ser considerados em estudos sobre avaliação de SI em ambientes organizacionais,
conforme define as Tabelas 3.1 e 3.2 (tópico 3.4.7). Em muitos contextos, os valores
qualitativos estimados são relativamente superiores a medidas de natureza quantitativa.
Conforme expressa a questão Q2, suspeitava-se que os benefícios qualitativos fossem tão
importantes quanto os quantitativos. Pelas características dos ambientes do estudo, os
profissionais e as actividades envolvidas, já se esperava que os indicadores qualitativos
poderiam até superar os quantitativos, como mostra os resultados e as citações dos
respondentes (tópicos 7.9, 8.10 a 8.13; relativamente a Q1, Q2 e Q6).
Além dos índices expressos nos resultados, as citações dos entrevistados mostraram que
os utilizadores percebem claramente valores quantitativos e qualitativos inerentes a
serviços de saúde relacionados aos SI, como relata de um gerente de contas médicas de
um dos hospitais pesquisados:
"... Com o sistema obtém-se melhor custo-benefício (quantitativo). Exemplo: sem
o sistema ocorreria rejeição de muitas contas, o que seria um grande prejuízo
para o hospital. Além dos benefícios quantitativos ocorreram outros relacionados
com a qualidade dos serviços: agilidade no acesso aos dados de pacientes,
facilidade de licitação e compra de materiais e medicamentos, redução dos
stocks; em pesquisa (qualitativo): quantos pacientes tiverem enfartes, onde
habitam pacientes de determinada doença. Por exemplo, analisando os dados, um
médico identificou foco endémico (surto de coceira) em Itamaracá, provocado
por uma espécie de caranguejo nativo daquele local" (Anexo A.1, Entrevista 3,
Questão 4).
9.5 A integração de SI ressaltou efeitos positivos e negativos
[ref. questão Q1, Q2, Q6, Quadro 1.1]
Os resultados do indicador integração de unidades /serviços (A4, Figura 7.4), da classe
qualidade de SI expressaram dois tipos de significados:
•
positivos, quando se verificaram a presença de facilidades da integração do
software na unidade /serviço de saúde;
9 Discussão dos resultados do estudo
212
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
•
negativos, quando não se verificaram ou que eram frágeis as facilidades da
integração do software na unidade /serviço.
Exemplo de efeito positivo (existência da integração), conforme relata um chefe de
unidade médica: "... Depois da implantação do sistema houve melhora da qualidade dos
serviços e dos dados /informação; não há ocorrência de erros de caligrafia" (Anexo A.1,
Entrevista 2, Questão 4).
Exemplo de efeito negativo (falta da integração), conforme relata um coordenador de
serviço de cardiologia: "... Deveria aumentar a quantidade de informação padronizada
no sistema (tabelas), para diminuir a necessidade do médico digitar muitos dados;
deveriam ser inseridas tabelas de factos médicos (requisitos da integração)" (Anexo A.1,
Entrevista 2, Questão 5.5).
Isto mostra que o utilizador de ferramenta integrada tem consciência da existência e da
importância das facilidades embutidas nos produtos, seja ao ressaltar aspectos positivos
ou quando reclamam negativamente de falhas ou necessidade de incorporação de
facilidades aos produtos. Por conseguinte, a importância e a necessidade expressa por
utilizadores de ferramentas integradas, foco principal deste estudo, atribui informação
afirmativa sobre as questões da investigação e assim realça os impactos produzidos pelos
SI integrados de gestão sobre serviços de instituições de saúde (Q1, Q2, Q6).
9.6 Houve satisfação com a utilização das ferramentas
[ref. questão Q3, Quadro 1.1]
Apesar de problemas de infra-estrutura e imperfeição dos produtos implementados nos
hospitais, os níveis de satisfação de utilização de ferramentas de SI foram razoáveis,
como ilustra os resultados dos indicadores da Figura 7.6. O depoimento de um
responsável pelo SI, num sector de nutrição de um dos hospitais pesquisados reforça este
ponto:
"... Com o sistema houve agilidade e eficiência do serviço de nutrição e dietas de
pacientes (impacto organizacional); aperfeiçoamento profissional decorrente de
9 Discussão dos resultados do estudo
213
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
práticas com informática (impacto individual). Antes do sistema éramos
submetidas a estresses pelo atraso constante do trabalho. Agora, ao retornar de
férias, mesmo sem deixar substituta, actualizo os dados em uma semana (impacto
individual, organizacional). Ocorreram melhorias em todas as Unidades onde o
sistema atende. Vejo isto nos sectores, da compra ao consumo dos alimentos.
Melhorou nosso serviço com os sectores e deles connosco (impacto no grupo e
organizacional)". (Anexo A.1, Entrevista 6, Questão 3).
9.7 Os custos dos produtos integrados não impedem a adopção
[ref. questão Q4, Quadro 1.1]
De acordo com a análise dos resultados dos indicadores de impacto organizacional (E,
Tabela 8.15, tópico 8.8), os indicadores desta classe que obtiveram os maiores
percentuais e foram classificados (ordem decrescente) como os melhores:
•
qualidade de serviços de saúde (E4),
•
produtividade de serviços de saúde (E5),
•
custo-benefício de serviços de saúde (E6),
•
controlo de materiais /medicamentos (E9),
•
aumento de facturamento de serviços de saúde (E11),
•
organização dos serviços de saúde (E12).
Como se nota, este grupo encerra indicadores de significados qualitativos, mas há
também uma forte presença de elementos de significados quantitativos relacionados a
custos, e.g., E5, E6, E9, E11.
Constatou-se no estudo, que, embora os custos dos produtos integrados de gestão ainda
sejam relativamente altos, isto não constitui factor impeditivo de adopção desse tipo
software. As necessidades das instituições e as facilidades disponibilizadas pelos
produtos superam os custos, conforme citaram os inquiridos (tópico 8.10). Por exemplo,
relativamente aos custos destes produtos um gerente de contas médicas afirmou:
"... Exemplo de economia financeira ao adquirir o sistema: este hospital tem um
facturamento médio mensal do SUS de R$ dois milhões (800 mil US$) e gasta,
9 Discussão dos resultados do estudo
214
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
aproximadamente, R$ 20 mil (US$ 8 mil) com o sistema ao mês. Sem o sistema
ocorreria no mínimo 2% de desperdício de contas, o que daria um prejuízo
mensal de R$ 40 mil (16 mil US$), ou seja, se perderia o dobro do valor gasto
com o sistema. Há outras vantagens não financeiras: controlos, facilidades,
pesquisa em saúde, satisfação de profissionais e de pacientes". (Nota: 1USD =
2,5 R$ (Reais), 20/01/2002; Anexo A.1, Entrevista 3, Questão 5.2).
9.8 A adaptação de SI integrados a ambientes de saúde é relativa
[ref. questão Q5, Quadro 1.1]
Este tópico merece maior reflexão, conforme mostra estudo similar desenvolvido no
serviço público de saúde de Singapura (Soh et al. 2000; tópico 5.1), que aponta
desajustes de produtos integrados empresariais tradicionais em relação a ambientes
hospitalares. Verifica-se que um dos problemas que está na origem dos produtos,
normalmente, muito distante do cliente, o que dificulta maior assistência do fornecedor.
Portanto, os resultados deste estudo confirmam que os produtos nacionais devem ser os
mais indicados, porque as instituições de saúde são organizações específicas, carecem de
maior nível de adaptação nos projectos e assim precisam estabelecer um forte
relacionamento e interacção com os fornecedores, cujo processo é facilitado quando se
trata de parceiro de mesma região e país.
Constatou-se na análise dos resultados da questão sobre dificuldades do questionário
(tópico 8.11), que muitos respondentes apontaram problemas relativamente à utilização
de SI integrados de gestão em instituições de saúde. Constatou-se também que tais
dificuldades se relacionaram a problemas de infra-estrutura, avaria e falta de formação de
utilizadores. Em relação ao software, as maiores dificuldades se relacionaram a
necessidades de adaptação, falta ou demora em manutenção de rotinas de software.
Dessa forma, o estudo demonstrou que há necessidade de adaptar as ferramentas
integradas para serem utilizadas em instituições de saúde, como afirma um médico chefe
do departamento de cardiologia de um hospital de Portugal, especialista e pioneiro na
introdução e utilização desse tipo de ferramenta no SNS (Serviço Nacional de Saúde):
9 Discussão dos resultados do estudo
215
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
".. No início, houve alguma resistência dos médicos ... o sistema informático
estava em "bruto", só a parte de gestão, depois todo o resto foi desenvolvido
internamente, inclusive, tivemos aqui, durante cerca de um ano e meio, um
engenheiro informático da firma que fez meu programa ... em colaboração com
os quais foram feitos diversos écrans, portanto, à medida do hospital" (Anexo
A.2, resposta 4).
9.9 Considerações finais sobre a discussão dos resultados
Embora se tenha identificado na literatura um número maior de identificadores de
avaliação de sucesso de SI em contexto organizacional, neste estudo foram utilizados
apenas os identificadores que se mostraram de fácil entendimento para os utilizadores
tipificados. A adopção de categorias de pequena dimensão visou estabelecer um ponto de
equilíbrio entre os objectivos e a viabilidade da investigação.
Relativamente à aceitação por profissionais de saúde, notou-se boa receptividade do
software por médicos e funcionários dos hospitais. Muitos entrevistados afirmaram que
no início da utilização da ferramenta encontram algumas dificuldades, no entanto,
ultrapassada a fase inicial esse problema foi superado. Considerou-se isso normal,
comparativamente ao tipo de formação dos profissionais de saúde. Os estudos de caso, os
questionários e as entrevistas mostraram que, após se familiarizarem com as ferramentas,
os médicos e os funcionários passam a defender a utilização do software e pedem a
incorporação de novas facilidades ao produto (conforme mostra os Anexos A e C).
Em várias situações da análise e discussão dos resultados utilizou-se o processo de
triangulação de informação para dirimir dúvidas de resultados. Por exemplo, para
esclarecer incertezas sobre a categoria de impacto individual (D), que demostrou pouco
significado nos resultados dos questionários. No entanto, nas entrevistas dos estudos de
caso, os profissionais de saúde expressam que o envolvimento pessoal com a utilização
de SI em serviços de saúde não tem muito a ver com progressões profissionais na área de
saúde, daí o pouco interesse que demonstraram pelo conjunto de indicadores de impacto
individual. Este tipo de informação coincide com os resultados dos questionários.
9 Discussão dos resultados do estudo
216
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
A codificação dos indicadores das entrevistas dos estudos de caso por meio da técnica
open coding (grounded theory) [Strauss e Corbin 1990; Orlikowski 1993] foi importante
para identificar, previamente, os conceitos que os utilizadores tinham sobre os
identificadores e as categorias nos questionários. A técnica utilizada facilitou a validação
dos identificadores e deu suporte à definição de conteúdos do estudo (Anexo A).
Embora as categorias utilizadas não sejam de grande dimensão e os indicadores encerrem
naturezas diferentes (quantitativa, qualitativa, bivalente), o emprego de técnicas de
pontuação das importâncias das respostas (grau 0 a 5), tabulação, procedimentos de
cálculos e classificação dos resultados foram importantes para apoiar análises e
estabelecer distinções de resultados (Anexos B, C, D).
Constatou-se que foi oportuno desenvolver a investigação com base em 5 das 6
dimensões do modelo original (ficou de fora a 6a classe, qualidade da informação, que se
mostrou inadaptável ao estudo). Assim, o envolvimento das cinco categorias permitiu
entender impactos, estabelecer comparações e descobrir destaques particulares de
indicadores. Por exemplo, a forma como os entrevistados encararam a importância do
indicador integração da unidades /serviço (A4, da classe qualidade se sistema), que
significa o seguinte (Figura 7.4):
•
quando ocorreu a presença de facilidades da integração nos serviços de saúde,
isso foi visto como impacto positivo dos SI nos serviços das instituições de saúde;
•
quando essas facilidades não se fizeram presentes (ou eram frágeis), isso foi visto
como falta, necessidade, desvantagem, propriedade própria do SI.
9 Discussão dos resultados do estudo
217
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Capítulo 10
"Vês Europa cristã, mais alta e clara
Que as outras em polícia e fortaleza;
Vês África, dos bens do mundo avara,
Inculta e toda cheia de bruteza,
Co'o cabo que até'qui se vos negara,
Que assentou para o Austro a Naruteza;
Olha essa terra toda, que se habita
Dessa gente sem lei, quase infinita.
Vê do Benomotapa o grande Império,
De salvática gente, negra e nua,
Onde Gonçalo morte e vitupério
Padecerá pela Fé santa sua.
Nasce por este incógnito hemisfério
O metal por que mais a gente sua.
Vê que do lago, donde se derrama
O Nilo, também vindo está Cuama."
CAMÕES
(Os Lusíadas: X 92-93, a África, o ouro e a morte do Pe. Gonçalo)
10 Conclusões
Resumidamente, a investigação foi desenvolvida da seguinte forma:
1. Estudo da literatura: avaliação de sucesso de SI, SI integrados de gestão (ERP),
avaliação de desempenho de SI de serviços de saúde, utilização de SI/TI de
serviços de saúde de outros países (capítulos 2 a 5). O capítulo 1 é a introdução.
2. Apresentação da metodologia (capítulo 6): definição de elementos, indicadores de
SI orientados à saúde, enquadramento do estudo em modelo de sucesso de SI.
3. Desenvolvimento de estudos de caso (capítulo 7) em dois hospitais (Recife, Rio
de Janeiro) e aplicação de questionários (capítulo 8) em amostra de dados de
hospitais das Regiões Metropolitanas de Recife, Fortaleza, Salvador.
4. Os capítulos 7 e 8 apresentam informações parciais; outros resultados foram
discutidos no capítulo 9. Este capítulo apresenta conclusões e recomendações
sobre futuros trabalhos nesta área.
5. Os anexos A, B, C, D reúnem os dados e os resultados dos estudos de caso e dos
questionários desenvolvidos nos capítulos 7 e 8, respectivamente.
10 Conclusões
218
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
O estudo da primeira fase estabeleceu bases de definição e planeamento da investigação,
por meio de pesquisa da literatura. Teve-se a preocupação de apoiar este trabalho em
autores que trataram o assunto nas primeiras abordagens e também em especialistas da
actualidade. A literatura foi orientada para as duas áreas do tema:
•
avaliação de sucesso de SI (capítulo 2), SI integrados de gestão (ERP, capítulo 3);
•
avaliação de desempenho de SI de serviços de sistema de saúde (SUS) do Brasil
(capítulo 4). Adicionalmente, foi oportuno conhecer características de dois
sistemas nacionais de saúde: Portugal (SNS), Reino Unido (NHS).
Numa tentativa de aprofundar o estudo, foram seleccionados e analisados artigos de
utilização de SI/TI de informatização de serviços nacionais de saúde de alguns países
(capítulo 5), e.g., Singapura, Filipinas, Nigéria, Moçambique, Estados Unidos, Canadá,
Nova Zelândia, Reino Unido. Isto serviu para entender problemas, dificuldades e
soluções similares e assim poder agregar mais conhecimento ao estudo.
A definição da metodologia (capítulo 6) enquadrou a investigação no modelo escolhido
[DeLone e McLean 1992]. Apesar de receber algumas críticas, o estudo destes autores é
visto como um marco significativo em avaliação de sucesso de SI no campo das
organizações, e vem sendo utilizado com frequência em investigações desta linha de
pesquisa. Parte desses estudos tem produzido modelos similares (tópico 2.8). No capítulo
6 foram ainda definidas cinco classes ou categorias de 35 indicadores de SI orientados
serviços de saúde. Os indicadores foram seleccionados do estudo de DeLone e McLean
(1992), de outros trabalhos desta linha de pesquisa ou identificados em uso corrente nos
estudos de caso, onde foram avaliados e/ou validados.
Foram escolhidas duas regiões sócio-económicas diferentes para realização dos estudos
de caso (Figura 6.4): Região Nordeste (HUOC, Recife), formada por 9 dos vinte e seis
Estados brasileiros; Região Sudeste (HTO, Rio de Janeiro), com quatro Estados (Rio de
Janeiro, São Paulo, Minas Gerais, Espirito Santo). Os estudos visaram tratar situações de
realidades diferentes para obtenção de maior consistência de resultados (capítulo 7).
10 Conclusões
219
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Adicionalmente aos estudos de caso, definiu-se uma amostra de dados de hospitais de
três Regiões Metropolitanas mais representativas do Nordeste (Recife, Fortaleza,
Salvador - capítulo 8). Com base nas distâncias e no intuito de facilitar a execução do
trabalho, programou-se não aplicar os questionários fora região Nordeste.
As análises de resultados procuraram responder as questões da investigação (Quadro 1.1),
com base nos estudos de caso e nas informações dos questionários, desenvolvidos nos
capítulos precedentes e por meio das discussões apresentadas a seguir.
10.1 Houve queda de qualidade do SI por factores de manutenção
Muitas citações sobre prejuízos de funcionalidades de ferramentas não se referiam à
qualidade conceptual dos produtos, mas, maioritariamente, sobre problemas de infraestrutura, avarias de hardware ou demora e falta de atendimento em manutenção de
rotinas do software, conforme constam os resultados dos estudos de caso (Anexo A.1) e
citações dos questionários (8.10 a 8.13). Exemplo de citação de utilizador de SI
relativamente ao item sugestão do questionário (Anexo C.1, quadro final):
"... É um recurso avançado imprescindível; facilitou, integrou e agilizou a
emissão de relatórios, estatísticas de serviços e atendimento de pacientes; para
preenchimento dos campos com dados deveria haver tabelas de códigos para
agilizar nesse processo; há necessidade de treinamento constante dos RH (sobre
entendimento, utilização de equipamentos e recursos disponíveis); precisa-se
substituir os equipamentos que apresentam maior frequência de manutenção por
novos, com configurações mais actualizadas".
A análise dos resultados dos questionários, relativamente à classe de qualidade de
sistema (Tabelas 8.6, 8.7, tópico 8.4) confirma esta assertiva, quando atribui maiores
valores a indicadores associados a facilidades de serviços e avalia negativamente os
indicadores que se relacionam a funções do hardware, manutenção do software e
problemas de avaria de equipamentos.
10 Conclusões
220
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
10.2 Os SI possuem facilidades de apoio à pesquisa em saúde
Além da utilidade dos SI integrados em actividades clínicas e de gestão de serviços de
saúde, verificou-se nos estudos de caso que tais ferramentas podem auxiliar directamente
à investigação em saúde. O estudo feito no Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HTO)
ressaltou essa função. Exemplo: por meio de utilização das ferramentas, médicos do
hospital têm identificado focos epidémicos com base no número (frequência estatística)
de doentes originários de certas áreas geográficas do Estado de Pernambuco. Isto é um
factor positivo de sucesso e permite concluir que a categoria utilização (sistema,
informação) do estudo de DeLone e McLean (1992) se confirma nesse contexto.
10.3 Deve-se priorizar recursos nos SI de apoio directo a pacientes
Constatou-se nos estudos de caso que, prioritariamente, levando-se em conta os
benefícios oferecidos aos pacientes, os primeiros módulos de um SI que devem ser
implementados em hospitais são aqueles que produzem efeitos directos e imediatos sobre
os pacientes (e.g., cadastros e prontuários, atendimento de ambulatório, atendimento de
emergência, admissão de pacientes, controlo de visitas, gestão de centros cirúrgicos,
laboratórios clínicos). Isso produz benefícios positivos (impactos) sobre os serviços,
minimiza problemas relacionados a pacientes e ajuda a elevar o nível de qualidade e
eficiência dos serviços prestados pela instituição.
10.4 Os maiores efeitos se referem ao atendimento de pacientes pobres
Pacientes podem deter todas as informações que precisam, podem não dispor de quase
nenhuma informação ou às vezes nem sabem exprimir correctamente suas necessidades.
Verificou-se a ocorrência de casos nos dois extremos. No estudo de caso do HTO (Rio de
Janeiro), onde se concentra uma população de melhor nível económico e cultural,
constatou-se que os pacientes que possuem melhor escolaridade e, portanto, mais
informação sobre seus problemas, são atendidos com mais rapidez nos serviços de saúde.
Porém, comparando-se as dificuldades que enfrenta um paciente de nível cultural mais
baixo, observou-se que esse tipo de utente é, proporcionalmente, o mais beneficiado
pelos recursos do SI, ou seja, as ferramentas se mostraram relativamente mais úteis para
10 Conclusões
221
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
os utentes mais pobres que detinham o mínimo de informação dos problemas que
pretendiam resolver.
10.5 Os médicos são apenas utilizadores finais dos SI
Os médicos entendem que os SI são úteis e portanto devem ser utilizados nos serviços de
saúde. Dizem que têm formação diferente e portanto não mostraram interesses em
ultrapassar os limites da condição de utilizadores finais das ferramentas de SI. Porém, o
desenvolvimento de projectos de SI na área de saúde sem a participação directa de
médicos tem menor chance de sucesso.
Assim, o envolvimento directo de médicos em implementação de projectos de SI é
importante para as instituições de saúde, não em função técnica mas em função de
coordenação, líderes de projectos ou de equipas.
10.6 Os profissionais de apoio vêem oportunidades nos SI
O profissional que tem outra formação e trabalha nas actividades de apoio aos serviços de
saúde, vê nos SI uma oportunidade de ascensão profissional. Assim, demonstram
empenho e esforço adicional na utilização das ferramentas. No entanto, apontam falhas
que prejudicam suas actividades: falta de treino /formação, fragilidade da infra-estrutura
computacional e falhas de manutenção de hardware /software.
10.7 Os projectos de SI em saúde precisam de aprovação de médicos
Sabe-se que, historicamente, a classe médica sempre conduziu as acções da saúde. Assim,
os projectos dos SI em saúde precisam da parceria e aprovação desses profissionais.
Sobre isto, presenciou-se uma situação de conflito numa instituição de saúde, quando um
gestor, premido pela necessidade de viabilizar um projecto de SI, adquiriu uma solução
em carácter emergência que não possuía a qualidade técnica necessária. Depois, sem
realizar um plano de exploração e treinamento, a instituição passou a utilizar a
ferramenta. Tal situação gerou um conflito entre a equipa do projecto e os profissionais
da saúde, assim a direcção resolveu suspender a utilização da ferramenta. Portanto, devese levar em conta que os médicos e outros profissionais de saúde utilizam regularmente
10 Conclusões
222
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
produtos da Internet, Web e outras facilidades modernas, por conseguinte, ferramentas da
saúde precisam de mesmo nível técnico dos produtos existentes no mercado.
Por exemplo, para resolver problemas desse tipo, o órgão gestor da informática do SNS
de Portugal, o IGIF (Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde), teve a
iniciativa oportuna de implementar uma aplicação específica para os médicos e outra para
os enfermeiros (tópico 4.4.2). Estas, actualizadas com recursos gráficos e facilidades da
Internet e da Web, relativamente aos serviços clínicos dos pacientes, para assim adaptar
as visões dos médicos e dos enfermeiros com o sistema de gestão SONHO (Sistema
Integrador de Informação Hospitalar) dos hospitais públicos do SNS. Por conseguinte,
em ambiente particular, por meio de interfaces específicas, os profissionais desenvolvem
suas actividades, à medida que as aplicações interagem com o sistema global de gestão,
em termos de leitura e registo dos dados. Segundo o IGIF, tais aplicações foram
implementadas para atender às solicitações dos médicos e dos enfermeiros, com base nos
suas actividades e necessidades.
10.8 As falhas de manutenção e infra-estrutura prejudicam os SI
Os resultados deste estudo mostraram que um problema sério dos SI nas instituições de
saúde se refere à falta de manutenção, fragilidade da infra-estrutura computacional e falta
de treino de pessoal. Isto ficou registado todas as vezes que os utilizadores intervieram no
estudo. Portanto, tais dificuldades precisam ser resolvidas senão parte dos SI das
instituições de saúde podem ser inviabilizados. Para resolver esse tipo de problema,
poderia ser elaborado uma plano com acções que incluísse:
•
redefinição de planos e políticas de SI de serviços de saúde;
•
criação de programa paralelo para correcção de distorções;
•
agregação de soluções estruturadoras de serviços de instituições de saúde.
10.9 As instituições de saúde investem pouco nos SI
Hoje não existe mais o problema de convencer os gestores sobre a importância dos SI nas
instituições de saúde. A dificuldade é que o sector de saúde dispõe de poucos recursos
para implementar muitas prioridades, segundo os gerentes de serviços. Isto é um
10 Conclusões
223
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
problema de difícil solução. Parte dos técnicos das instituições não entendem e chegam a
apontar falta de sensibilidade dos gestores, o que não deve chegar a tanto.
10.10 Os programas de qualidade são aliados dos SI nas instituições
Um forte reforço para o fortalecimento dos SI de serviços nas instituições de saúde são os
programas de acreditação em qualidade (tópico 4.4). Esses programas exigem o
cumprimento de normas de qualidade de serviços de saúde, bem como, a existência de
procedimentos de gestão da informação e de ferramentas para tratamento e difusão da
informação de saúde. Esses programas contemplam um conjunto de normas de qualidade
e se tornam hoje uma exigência internacional. Assim, os SI de serviços de saúde tiram
partido desse processo. No Brasil, há em desenvolvimento vários programas de
qualidade, alguns de cunho regional outros estaduais e alguns internacionais, e.g., a
instituição americana JCAHO (Joint Commission for Accreditation of Healthcare
Organizations) e a ISO9002 (International Standards Organization).
10.11 A integração dos SI de serviços precisam evoluir
Os resultados do inquérito mostraram que os indicativos dos graus de integração dos SI
de gestão de serviços nas instituições de saúde precisam evoluir (tópico 7.6.1 e Anexos
A.2, B.2), pois foram considerados apenas de níveis intermediários ou razoáveis em
relação à integração de dados e processos, aquém do atendimento e das necessidades das
instituições de saúde do Brasil.
10.12 A informação de saúde tem baixa procura
Os indicadores da categoria utilização da informação apontaram que a utilização de
dados e informação é baixa nas próprias instituições e em organizações externas. Ao
contrário de empresas de outros sectores onde a procura da informação é relativamente
alta. Os SI de gestão em saúde se limitam a produzir informação para o nível operacional
e não beneficiam, suficientemente, os níveis superiores das instituições de saúde
(estratégico, decisão). Acredita-se que a falta de ênfase na produção de informação pelos
SI de saúde para funções destes níveis seja uma das razões da informação de saúde ser
pouco utilizada em instituições ou em pesquisa, comparativamente a outras organizações.
10 Conclusões
224
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
10.13 A agregação de funções da integração é uma boa solução
O IGIF (Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde) adoptou a seguinte
proposta para informatização das instituições de saúde do SNS (tópico 4.4.2):
•
Formação de dois subsistemas integrados entre si (Figura 4.1): um de aplicações
verticais de serviços de saúde (e.g., atendimento de urgência, consultas,
internamento de pacientes, hospital dia, bloco operatório) e um subsistema de
aplicações administrativas /gestão (e.g., contabilidade, recursos humanos, gestão
de materiais, gestão de pagamentos).
•
Atribuição de um sistema ERP para cada grupo de aplicações.
•
As aplicações administrativas (algumas integradas), serão implementadas num
produto ERP tradicional do mercado.
•
As aplicações verticais dos serviços de saúde estão sendo implementadas e
integradas no ERP de gestão de serviços de saúde, o sistema SONHO.
•
A integração completa (hoje parcial) dos ERP: o sistema de gestão administrativa
/gestão e o sistema vertical dos serviços de saúde (SONHO).
Nota-se que a solução proposta pelo IGIF para o SNS é interessante porque separa
actividades e funções distintas; aproveita produtos ERP do sector empresarial para
administração /gestão das instituições de saúde, cujas funções são análogas a outros tipos
de organização; adicionalmente, define e implementa soluções ajustadas às necessidades
dos serviços do SNS; por fim, pode integrar os dois modelos num só sistema.
10 Conclusões
225
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
10.14 Sugestões sobre novas investigações
A seguir, apresenta-se algumas sugestões sobre novas investigações nesta área de estudo.
1) Desenvolvimento de indicadores nacionais de serviços
Existem várias instituições de origem americana que produzem indicadores de
desempenho de serviços de saúde (e.g., HEDIS 4.6.4, FACCT 4.6.5). Estudos sobre
serviços de saúde utilizam, geralmente, indicadores de origem americana ou europeu. No
entanto, tais indicadores foram desenvolvidos para realidades e situações diferentes. Por
conseguinte, seria oportuno o desenvolvimento de um estudo para definição e validação
de indicadores de desempenho de serviços de saúde no Brasil, com base em contextos
regionais e nacional.
2) Estudo com o universo: pacientes e utilizadores de serviços
Esta investigação tratou utilizadores finais das instituições de saúde como universo. Para
a melhor adequação do estudo a resultados mais consistentes, o universo foi limitado a
utilizadores directos dos SI nas instituições, quando a estes foi permitido externar pontos
de vista também sobre os pacientes dos serviços de saúde. No entanto, seria interessante
realizar uma pesquisa incluindo os próprios utentes no universo. Poderia incluir pacientes
de serviços de ambulatórios ou egressos de internamentos hospitalares, sobre benefícios e
custos e/ou benefícios de serviços da rede pública e/ou privada.
3) Grau de adaptabilidade de software estrangeiro à saúde
Estudos anteriores levantaram algumas questões sobre a adaptabilidade de produtos ERP
estrangeiros a ambientes e serviços nacionais de saúde [e.g., Soh et al. 2000 6.1;
Jayasuriya 6.2]. Assim, seria interessante uma investigação sobre implementações de
pacotes ERP (SAP, Baan, PeopleSoft, JDEdwards) em instituições privadas de saúde.
10 Conclusões
226
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
4) Comparação de modelos num mesmo problema
Seria oportuno uma pesquisa que pegasse um problema e aplicasse mais de um modelo,
por exemplo:
•
modelo de sucesso de SI [DeLone e McLean 1992] e/ou modelos derivados (2.8);
•
modelo de avaliação de competição de valores (Hedman e Borell 2002);
•
modelos matemáticos /emprego de testes estatísticos.
5) Desempenho de SI de serviços na saúde privada
O universo deste estudo refere-se às instituições públicas do SUS. Seria importante o
desenvolvimento de investigação similar para avaliar o desempenho dos SI/TI de serviços
em organizações de saúde privada.
10.15 Contributo do estudo para as instituições de saúde
No início deste estudo foram levantadas algumas questões de investigação (Quadro 1.1),
sobre dúvidas em relação a impactos positivos e negativos da utilização de SI integrados
de gestão (ERP) em instituições de saúde do SUS. Sabe-se que há uma tendência notória
de adopção desse tipo de SI na área empresarial. No entanto, a saúde expressa algumas
interrogações quanto à adopção de software integrado, basicamente, em relação ao
volume recursos que consomem e o processo organizativo necessário comparados aos
benefícios quantitativos /qualitativos que as ferramentas produzem para utilizadores,
pacientes e a gestão das instituições de saúde.
Contudo, constatou-se no desenvolvimento do estudo que:
•
A literatura realmente aponta problemas de implementação de produtos
integrados em instituições de saúde, mas, o estudo produziu resultados que
sugerem formas de minimizar impactos negativos de processos de adopção,
implementação e operacionalização desses produtos na área de saúde.
•
É verdade que esses produtos consomem consideráveis parcelas de recursos
(tecnológicos, financeiros, RH especializados), porém, o estudo mostrou que isto
não constitui obstáculo inultrapassável na adopção de ferramentas integradas na
10 Conclusões
227
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
área de saúde, mesmo em relação à rede de instituições, que possui poucos
recursos.
•
O estudo abordou formas de minimizar recursos e maximizar benefícios
proporcionados pela implementação desses produtos em instituições do SUS, isto
em função de melhores escolhas de produtos e utilização de técnicas adequadas de
implementação e utilização dessas ferramentas no sector de saúde.
•
Os resultados do estudo mostraram que os benefícios qualitativos e quantitativos
relativamente a facilidades de SI integrados, para utilizadores e utentes, foram tão
evidentes que não deixam dúvidas quando à necessidade de adopção dessas
ferramentas em instituições públicas de saúde do SUS.
Portanto, de acordo com as conclusões, os resultados da investigação são úteis porque
esclareceram dúvidas e sugerem soluções sobre a adopção de SI integrados de gestão em
instituições de saúde, que carecem de informação, conhecimento e acção para apoiar
processos de optimização de recursos e maximização de benefícios /satisfação de
utilizadores e utentes de serviços de saúde.
As respostas do estudo são oportunas e se referem a uma parcela considerável de
instituições do SUS, um sector crítico que precisa de suporte para o desenvolvimento de
actividades clínicas e de gestão dos serviços de saúde. Os resultados do estudo podem ser
úteis no encaminhamento de soluções da faixa superior das instituições estudadas. De
forma parcial, podem ser estendidos para instituições menores, logicamente, as mais
carentes desse tipo de suporte tecnológico.
Um ponto relevante do estudo é a situação geográfica onde o estudo foi desenvolvido: o
Nordeste do Brasil, a região mais pobre do país. Os resultados podem ser utilizados como
ponto de partida para apoiar outras investigações ou projectos de melhoria de serviços de
saúde do Recife, de Pernambuco e do Nordeste. A Região Metropolitana do Recife, por
exemplo, possui uma concentração de instituições de saúde que conta com muitos
profissionais médicos, hospitais, clínicas, actividades, serviços similares e não há até
agora, nenhum estudo que tenha focado esta linha de investigação. Assim, os resultados
10 Conclusões
228
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
representam um contributo à decisão, adopção, implementação e utilização de SI
integrados de gestão em instituições de saúde do SUS.
10.16 Limitações do estudo
No contexto deste estudo, as instituições de saúde foram tratadas como um tipo especial
de organização, particularizado para instituições do SUS. Desse universo, tomou-se os SI
integrados de gestão, para a avaliação do impacto que esse tipo de software pode exercer
sobre o desempenho de serviços de instituições de saúde.
Estuda-se um tipo particular de sucesso de SI em parcela de hospitais do SUS, os que
possuem essas ferramentas. Adicionalmente, considerou-se um utilizador final típico, os
profissionais que trabalham directamente com o software e foram considerados os mais
indicados para a investigação. Não foi possível aplicar o estudo nos pequenos hospitais,
pois, adoptou-se o pressuposto que a instituição de saúde deveria possuir software
integrado de gestão e os pequenos hospitais, geralmente, não possuem esse tipo de
ferramenta. Assim, os resultados do estudo não são totalmente aplicáveis a considerável
parcela de hospitais: as pequenas instituições de saúde do SUS.
Os resultados do estudo são baseados em pré-condições próprias, operacionalizadas nos
instrumentos de colecta de dados dos estudo de caso e do questionário. Portanto, os
resultados e as conclusões da investigação devem ser consideradas e limitadas a essas
condições e contextos.
10 Conclusões
229
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Referências
Ackoff, R. L. (1969). A Concept of Corporate Planning. Wiley-Intercience, New York,
London, Sydney, Toronto.
Ackoff, R. L. (1998), Ackoff's Best: His Classic Writings on Management. John Wiley
& Sons, Inc.
Amaral, L. A. (1994). PRAXIS: Um Referencial para o Planejamento de Sistemas de
Informação. Universidade do Minho, Departamento de Informática. (Tese de
Doutorado em Informática: Sistemas de Informação).
Bailey, J. E., S. A. Pearson (1983). Development of a tool for measuring and analyzing
computer user satisfaction. Management Science, Vol. 29, No. 5.
Ball, M. J., J. V. Douglas, D. E. Garets (1999). Strategies and technoligies for
healthcare information: Theory into practice. New York, London: Springer.
Ballantine, J., M. Bonner, M. Levy, A. Martin, I. Munro, P. Powell (1996). The 3-D
Model of Information Systems Success: the Search for the Dependent Variable
Continues. Information Resources Management Journal, Vol. 9, No. 4, Fall 1996, 514.
Barki, H. and J. Hartwick (1995). Rethinking the Computer Concept of User
Involvement. MIS Quarterly, March, 53-63.
Benbasat, I., D. K. Goldstein e M. Mead (1987). The Case Research Strategy in Studies
of Information Systems. MIS Quarterly, 11, 3 (1987), 369-386.
Bentes, M., M. C. Mateus and M. L. Goncalves (1996). DRGs in Portugal: A decade of
experience. The eighth Casemix Conference: Casemix and Change - International
Perspectives. Sydney, Australia, September, 91-98.
Bloomfield, B. P. and C. McLean (1996). Madness in organization: Informed and
empowerment. [In] W. J. Orlikowski, G. Walsham, M. R. Jones e J. I. DeGross.
Information techology and changes in organizacional work, 371-393. London:
Chapman and Hall.
Blumenthal, S. (1969). Management information systems: A framework for planning
and development. Prentice Hall, NJ.
Bohigas, Lluis (1998). Accreditation across borders: The introduction of Joint
Commission Accreditation in Spain. Joint Commission Journal of Quality and
Referências
230
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Improvement, St. Louis, v. 24, n.5, p. 226-31, May (1998).
Borovits, I. e S. Neumann (1979). Computer Systems Performance Evaluation.
Lexington, Massachusetts: D. C. Heath and Company.
Braa, J., E. Macome, J. Mavimbe, J. Nhampossa, J. Costa, B, José, A. Manave and A.
Sitói (2001). A study of the actual potential usage of information and
communication technology at Discrict and Provincial Levels in Mozambique with a
focus on the health sector. The Electronic Journal on Information Systems in
Developing Countries. (www.is.cityu.edu.nk/ejisdc/ejisdc.htm).
Bromwich, M. and A. Bhimani (1989). Management Accounting: Evolution not
revolution. Chartered Institute of Management Accountants, London.
Buss, P. M. (1993). Assistência hospitalar no Brasil (1984-1991): Uma análise
preliminar baseada no sistema de informação hospitalar do SUS. Brasília: Informe
Epidemiológico do SUS, Ano II, No. 2, Março-Abril, 5-42.
Carlson, W. and B. McNurlin (1992). Basic Principles for Measuring IT Value. I/S
Analyzer, 30(10), 1-16.
Carvalho, J. A. e L. A. Amaral (1993). Matriz de Actividades: Um enquadramento
conceptual para as actividades de planeamento e desenvolvimento de sistemas de
informação. Revista Sistemas de Informação, Associação Portuguesa de Sistemas de
Informação, No. 1, 37-48.
Carvalho, J. A. e I. C. Moura (1998). A avaliação do sucesso dos sistemas de apoio ao
trabalho de grupo: Algumas questões. Revista Sistemas de Informação, da
Associação Portuguesa de Sistemas de Informação, No. 8, 23-38.
Carvalho, M. D. (1997). Grandes sistemas nacionais de informação em saúde: Revisão
e discussão da situação atual. Informe Epidemiológico do Sistema Único de Saúde
(SUS), No. 4, Outubro/Dezembro, 8-46.
Chervany, N. L., G. W. Dickson and K. Kozar (1972). An Experimental Gaming
Famework for Investigating the Influence of Management Information systems on
Decision Effectiveness. MISRC Working Paper No. 71-12, Management
Information Systems Research Center, University of Minnesota, Minneapolis, MN.
Christenson, C. (1976). Proprosals for a Program of Empirical Research into the
Properties of Triangles. Decision Sciences, Vol. 7, No. 3, October, 631-648.
Referências
231
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Chueh, H. and O. Barnett (1997). "Just-in-time": Clinical information. Academic
Medicine, 1997.72 (6), 512-517.
Churchman, C. (1971). The design of inquiring systems. Basic books, New York.
Corrêa, H. L. e I. G. N. Gianesi (1999). Planejamento, programação e controle da
produção. São Paulo: Atlas, 1999.
Craig, S. (1990). The Case Study: A useful research method for information
management. Journal of Information Technology 5, 123-133.
Craig, S. (1999). Survey: ERP Costs more than measurable ROI. Computerworld, May.
Creswell, J. W. (1999). Research Design: Quantitative & Qualitative Approaches.
California: SAGE Publications.
Crombie, I. K., H. T. O. Davies (1999). Research in Health Care: Design, Conduct and
Interpretation of Health Services. Chichester, John Wiley & Sons.
DATASUS
Departamento
de
Informática
do
SUS
(2001a).
Apresentação.
SUS
(2001b).
Sub-Sistemas.
(www.datasus.gov.br/apresentacao/apdtsus.htm).
DATASUS
Departamento
de
Informática
do
(www.datasus.gov.br/catalogo/hospub).
Davenport, T. H. (1998). Putting the enterprise into the enterprise system. Harvard
Business Review, July-August, 121-131.
De Luca, J. M. (1991). Health care information systems: An execituve guide for
successful management. Philadelphia: American Hospital Publishing.
DeLone, W. H. and E. R. McLean (1992). Information Systems Success: the Quest for
the Dependent Variable. Information Systems Research, 3, 1 (1992), 60-95.
Dever, G. and E. Alan (1997). Improving outcomes in public health pratice: Strategy
and methods. Aspen Publication.
Dickson, G. W., J. A. Senn and N. L. Chervany (1977). Research in Management
Information Systems - the Minnesota Experiments. Management Science, 23 (9),
913-923.
Dismuke, Clara E. (1999). Has DRG payment influenced the technical efficiency and
produtivity of diagnostic tecnologies in Portuguese public hospital? An empirical
analysis using parametric and non-parametric methods. Health Care Management
Science 2, 107-116.
Referências
232
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Donabedian, A. (1966). Evaluating the quality of medical care. Millbank Mem Q, 44:
166-206.
Donahue, K. T. e D. S. O'Leary (2000). A evolução dos sistemas de acreditação de
instituições de saúde. Ensaio: Avaliação de Políticas Públicas em Educação, Rio de
Janeiro, Vol. 9, Número Especial, Junho, 5-16.
Doolin, Bill (1999). Sociotechnical networks and information management in health
care. Accounting Management and Information Technologies, 9, 95-114.
Easton, B. (1993). Cultural Clashes. New Zeland Listener, 2 October, 64.
Emery, J. C. (1971). Cost/Benefit Analysis of Information Systems. SMIS Workshop
Report Number 1, The Society for Management Information Systems, Chigago, IL.
Esteves, J. M., J. A. Carvalho e A. A. Santos (2000). O ciclo de vida dos custos dos
sistemas ERP. Anais do VII Congresso Brasileiro de Custos, Recife, 110-124.
Esteves, J. M, J. A. Carvalho and A. A. Santos (2002). Towards an ERP Life-Cycle
Costs Model. [In]: Enterprise Resource Planning Solutions and Management,
[Edited by] Fiona Fui-Hoon Nah, IRM Press.
Fare, R. et al. (1994). Productivity Developments in Swedish Hospitals: A Malmquist
Output Index Approach. [In]: Charnes, A. et al. Data Envelopment Analysis.
London: Kluwer Academic Publishers, p. 253-272.
Farhoomand, A. F. (1987). Scientific Progress of Management Information Systems.
DATABAS 18, 3 (1987), 48-56.
Fernandes, P. O. (2000). A implementação dos grupos de diagnóstico homogéneo
(GDHs) nos hospitais portugueses. Universidade do Minho, Escola de Economia e
Gestão (Dissertação de Mestrado em Política Económica).
Fetter, R. B., et al. (1980). Case mix: Definition by diagnosis related groups. Medical
Care, Vol. 18, 1-53.
FIOCRUZ: Fundação Oswaldo Cruz / Universidade de Brasília (1998). Gestão
operacional de sistemas de serviços de saúde: Sistemas de Informação. Brasília III
Fraser, S. G. and G. Salter (1995). A Motivacional View
of Information Systems
Success: A Reinterpertration of DeLone and McLean's Model. Working Paper,
Department of Accounting and Finance, The University of Melbourne, Australia.
Friedman, C. P. (1995). Where's the science in informatics science? J Am Inf Assoc, 2:
Referências
233
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
65-67.
Friedman, C. P. and J. C. Wyatt (1997). Evaluation methods in medical informatics.
New York: Springer-Velag.
Fitzgerald, L., R. Johnson, S. Brignall (1991). Performance measurement in service
business. Chartered Institute of Management Accountants, London.
Fuller-Love, N. and J. Cooper (1996). Competition or co-operation? Strategic
information management in the National Health Service: A case study of the
Ceredigion NHS Trusth. International Journal of Information Management, Vol. 16,
No. 3, pp. 219-232.
Gable, G. and G. Stewart (1999). Applying the Case Study and Action Research
Methods to Pos-Graduate Studies of Enterprise Processing System Implementatios.
SAPPHIRE'99, 3rd Annual SAP Asia Pacific. Institute of Higher Learning Forum.
Gable, G., J. E. Scott and T. D. Davenport (2000). Cooperative ERP Life-Cycle
Knowledge Management. Information Systems Management Research Centre,
Queensland University of Technology, Brisbane, Australia.
Galloway, R. L. and G. A. Whyte (1989). The Information Systems Function as a
Service Operation. International Journal of Operations and Production Management,
Vol. 9, No. 4.
Garrity, E. J. and G. L. Sanders (1998). Information Systems Success Measurement. Idea
Group Publishing, Hershey, USA.
Gattiker, T. F. and D. L. Goodhue (2000). Understanding the Plant Level Costs and
Benefits of ERP: Will the Ugly Duckling Always turn Into a Swan? Proceeding of the
33rd Hawaii International Conference on Systems Sciences, 1-10.
Ghorab, K. E. (1997). The Impact of Technology Acceptance Considerations on System
Usage, and Adopted Level of Technological Sophistication: An Empirical
Investigation. International Journal of Information Management, Vol. 17, No. 4, p.
249-259.
Godin, P. et al. (1999). A new instrument for medical decision support and education:
The Stanford Health Information Network for Education. Hawaii: Proceedings of the
32nd Hawaii International Conference on Systems Sciences.
Goodhue, Dale L., J. A. Quillard and J. F. Rockart (1988). Managing The Data
Referências
234
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Resource: A Contingency Perspective. MIS Quarterly, September 1988, 373-392.
Goodhue, Dale L. et al. (1992a). The Impact of Data Integration on the Costs and
Benefits of Information Systems. MIS Quarterly, Vol. 16 (1992), 293-311.
Goodhue, Dale L. et al. (1992b). Strategic Data Planning: Lessons From the Field.
MIS Quarterly, March, 11-34.
Goodhue, Dale L. and R. L. Thompson (1995). Task-Technology fit and individual
performance. MIS Quarterly, 19, 213-236.
Graugnard, Sharon (1999). Health plan performance measurement. [In]: Ball, M. J., J.
V. Douglas and D. E. Garets (1999). Strategies and technoligies for healthcare
information: Theory into practice. New York, London: Springer.
Greenes, R. A. and E. H. Shortliffe (1990). Medical informatics: an emerging academic
discipline and institutional priority. JAMA, 263: 1114-1120.
Hamilton, S. and N. L. Chervany (1981a). Evaluating Information Systems Effectiveness
- Parte I: Comparing Evaluation approaches. MIS Quarterly, 5(3), 55-69.
Hamilton, S. and N. L. Chervany (1981b). Evaluating Information Systems Effectiveness
- Parte I: Comparing Evaluation Viewpoints. MIS Quarterly, 5 (4), 79-86.
Hedman, Jonas and Andreas Borell (2002). The Impact of Enterprise Resource Planning
Systems on Organizational Effectiveness: An Artifact Evaluation. [In]: Enterprise
Resource Planning Solutions and Management. [Edited by] Fiona Fui-Hoon Nah,
IRM Press.
Hindle, A., et al. (1993). Os sistemas de saúde dos estados-membros da Comunidade
Europeia: Uma análise comparativa, Direção Geral de Estudos do Parlamento
Europeu. Série sobre o Ambiente, a Saúde Pública e a Defesa do Consumidor.
HMSO (1989a). NHS Management Executive, NHS Trusts: A working guide. Working
for Patients Series, London: HMSO Publications Centre.
HMSO (1989b). Framework for information systems: Overview. Working for Patients
Series, London: HMSO Publications Centre.
Holland, C. P. and B. Light (1999a). Global Enterprise Resource Planning
Implementation. Hawaii: Proceedings of the 32nd International Conference on
Systems Sciences.
Holland, C. P. and B. Light and N. Gibson (1999b). A Critical Success Factors Model
Referências
235
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
for
Enterprise
Resource
Planning
Implementation.
Copenhagem-Denmark:
Proceedings of 7th Conference on Information Systems, Vol. 1, 273-287.
Holland, C. P., B. Light and P. Kawalek (1999c). Beyond Enterprise Resource Planning
Projects: Innovative Strategies for Competitive Advantage. Copenhagem-Denmark:
Proceedings of 7th Conference on Information Systems, Vol. 1, 288-301.
Holt, J. R. (1998). Assessing the efficacy of information technology systems at academic
medical institutions. JRH Associates Inc, Alexandria, VA. (1060-3425/98 IEEE)
IGIF: Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde 2002. Sistema Integrador
de Informação Hospitalar (SONHO). (www.igif.min-saude.pt).
Ishman, M. (1998). Measuring Information Success at the Individual Level in CrossCultural Environments. [In]: Information Systems Success Measurement. Idea Group
Publishing, 60-78.
Ives, B., M. H. Oslon and J. J. Baroudi (1983). The measurement of user information
satisfation. Communications of ACM, Vol. 26, No. 10.
Ives, B., M. H. Oslon (1984). User envolvement and MIS Success: A Riview of
Research. Management Science, 30, 5(May 1984), 586-603.
James, D. and M. L. Wolf (2000). A second wind for ERP. Information Technology,
100-107.
Jayasuriya, Rohan (1999). Managing information systems for health services in a
developing country: a case study using a contextualist framework. International
Journal of Information Management, 335-349.
Jennex, M. et al. (1998). An Organizational Memory Information Systems Success
Model: An Extension of DeLone and McLean's I/S Success Model. Edison
International and University of Phoenix (IEEE), 1-9.
Johnston, H. Russell and Michael R. Vitale (1988). Creating Competitive Advantage
with Interorganizational Information Systems. MIS Quarterly, 12, 2 (June 1988),
153-165.
Jones, L. H. and C. T. Kydd (1988). An information processing framework for
understanding success and failure of MIS development methodologies. NorthHolland Information and Management, Vol. 15.
Joshi, K. and A. Rai (2000). Impact of the quality of information products on
Referências
236
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
information systems user's job satisfaction: an empirical investigation. Infor
Systems Journal, 10, 323-345.
Kale, V. (2000). Implementing SAP R/3: The guide for business and technology capital
mamagers. SAMS Publications, Janeiro 2000, p. 115.
Kaplan, R. S. (1985). The Role of Empirical Research in Management Accounting.
Working Paper 9-785-001, Division of Research, Havard Business School, Boston,
Massachusett.
Keen, Peter G. W. (1980). Reference Disciplines and Cumulative Tradition. Preceedings
of the First International Conference on Information Systems, December, 9-18.
King, J. L. and K. L. Kraemer (1986). The dynamics of change in computing use:
theoretical framewor. Computers, Environments and Urban Systems, 11(1), 5-25.
King, J. L. and K. L. Kraemer (1988). Information Resource Management: Is It Sensible
an Can It Work? Information & Management 15, 7-14.
King, W. R and J. I. Rodriguez (1978). Evaluating Management Information Systems.
MIS Quarterly, 2(3), 43-51.
King, W. R and J. I. Rodriguez (1981). Participative Design of Strategic Decision
Support Systems. Mamagement Science, 27, 6 (June 1981), 717-726.
King, W. R. and R. W. Zmud (1981). Managing information systems: Policy planning,
strategic planning and operation planning. [In]: Proceedings of the Second
International Conference on Information Systems, 299-308, Boston, MA.
King, W. R. (1984). Evolution and organizational information systems: an assessment
of Nolan's stage model. Communications of ACM, 27 May, 5, Cited [in] Ward, J.,
Griffiths, P. and Whitmore, P. (1993), John Wiley & Sons, Chichester.
Kumar, K. and J. van Hillegersberg (2000). ERP Experiences and Evolution.
Communications of the ACM, April, Vol. 43, No. 4, 23-26.
Kydd, C. T. (1989). Understanding the information content in MIS management tools.
MIS Quarterly, September.
Lederer A. L. and A. L. Mendelow (1989). Coordination of information systems plans
with business plans. Journal of Management Information Systems 6(2), 5-19.
Légaré, Judith and Sylvie Douzou (1995). Who needs information systems in the health
care sector and who will use them? An experiment. Information Technology &
Referências
237
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
People, Vol. 8, No. 3, 28-42.
Lessa, F. (1999). Aspectos conceituais sobre informação em saúde. Secretaria de Saúde
de do Estado de Alagoas, Assessoria de Planejamento, Núcleo de Informação.
Levcovitz, E. e T. R. Pereira (1993). SIH/SUS (Sistema AIH): Uma análise do sistema
público de remuneração de internações hospitalares no Brasil. Série Estudos em
Saúde Coletiva, No. 57, Rio de Janeiro: IMS/UERJ-Universidade do Estado do Rio
de Janeiro.
Levine, D. M., M. L. Berenson, D. Stephan (1998). Statistics for Managers Using
Microsoft Excel. Prentice Hall, Inc.
Li, Mingfang and L. Richard Ye (1999). Information tecnhology and firm performance:
Linking with environmental, strategic and managerial contexts. Information &
Management, 35, 43-51.
Lucas, H. C. (1975). Why Information Systems Fail. Columbia University Press, New
York.
Lucas, H. C. and Norman R. Nielsen (1980). The Impact of the Mode of Information on
Learning and Performance. Management Science, 27, 7 (July 1981), 757-768.
Lucas, H. C. (1981). Empirical Evidence for a Descritive Model of Implementation. MIS
Quarterly, 2, 2 (June 1981), 27-41.
Lucas, H. C. (1989). Managing information services. Macmillan Publishing Company,
New york.
Machado, A. B. e C. Kaldeich (2000). Sistemas integrados de gestão empresarial: Um
enfoque contábil-financeiro sobre o sistema SAP R/3. Anais do VII Congresso
Brasileiro Controladoria e Custos, Recife, Brasil.
Magnani, R. J. (1990). Final project report: Information systems development of the
public of the Philippines. Manila: Department of Health.
Marinho, A. e L. O. Façanha (2000). Hospitais Universitários: Avaliação Comparativa
de Eficiência Técnica. Brazilian Journal of the Applied Economics. April-June,
Vol.4, No. 2, 315-349.
Markus, M. Lynne and Daniel Robey (1988). Information Technology and Organization
Change: Causal Structure in Theory and Research. Management Science, 34, 5
(May 1988), 583-598.
Referências
238
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Maria, M. O. (1993). The field health services information system. CSP Monograph No.
7. Manila: USAID.
Marion, L. (1998). The 15% solution. Datamation, May 1998.
Mason, Richard O. (1978). Measuring Information Output: A Communication Systems
Approach. Information & Management, 1, 5 (Octuber 1978), 219-234.
Matlin, G. L. (1977). How to Survive a Management Assessment. MIS Quarterly, 1(1),
11-17.
Mattern, R., P. Wesley, H. Rutan, N. Hall and M. Lacroix (2000). Implementation of a
managed care information system for the Military Health System (MHS): Corporate
Executive Information System. Program Management Office, Falls Church, VA,
22041.
McLean, E. R. (1973). Assessing returns from the data processing investment. [In]: F. J.
Gruenberger (Ed.) Effective vs. Efficient Computing (p. 12-25). Englewood Cliffs,
NJ: Prentice-Hall.
Meadow, C. T. (1979). Information science an scientists in 2001. Journal of Information
Science 1, 217-21.
Miller, J. (1989). Information systems effectiviness of computer-based information
systems in the financial sector. MIS Quarterly/March.
Miranda, L. C. (1997). The role of interfirm information exchange and choice of
coordination mechanism on performance in the U. S. pork supply chain. Thesis in
Agricultural Economics in the Graduate College of the Universiy of Illinois at
Urbana-Champaign.
Mohr, L. B. (1982). Explaining Organizational Behavoir. Jossey-Bass Publishers, San
Francisco, CA.
Moreira, M. L. (1995). Sistema de informação em saúde: A epidemiologia e a gestão de
serviços. São Paulo: Saúde e Sociedade, FSP-APSP.
Morton-Cooper, A. and M. Bamford (1997). Excellence in health care management.
Oxford: Blackwell Science.
Moura, I. C. (1997). A avaliação do sucesso dos sistemas de apoio ao trabalho:
Algumas questões. Departamento de Informática, Universidade do Minho
(Dissertação de Mestrado em Sistemas de Informação).
Referências
239
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Myers, B. L., L. A. Kappelman, V. R. Prybutok (1997). A Comprehensive Model for
Assessing the Quality and Productivity of the Information systems Function: Toward
a Theory for Information Systems Assessment. Information Resources Management
Journal, Winter 1997, 6-25.
Newman, M. and D. Robey (1992). A Social Process Model of User-analyst
Relacionships. MIS Quarterly, 16, 2, 249-266.
Nolan, R. L. (1979). Managing the crises in data processing. Harvard Business Review,
March-April.
Noronha, J. C. and M. L. Rosa (1999). Quality of health care - growing awareness in
Brazil. International Journal for Quality in Health Care, Oxford, Vol. 11, No. 5, pp.
437-41, October.
Noronha, J. C., C. M. Travassos, M. L. Rosa (1999). Quality improvement iniciatives in
Brazil: A progress report. Joint Commision Journal on Quality Improvement, St.
Louis, Vol. 25, No. 11, p. 565-73, November.
Noronha, J. C., C. M. Travassos, M. L. Garcia Rosa, J. G. Temporão (2000). Iniciativas
em qualidade no Brasil. Ensaio: Avaliação de Políticas Públicas em Educação, Rio
de Janeiro, Vol. 9, Número Especial, Junho, 61-72.
Orlikowski, Wanda J. (1993). CASE Tools as Organizational Change: Investigating
Incremental and Radical Changes in Systems Development. Management
Information Systems Quarterly, Vol. 17, No. 3, September.
Pletsch, A. (1999). Technology not The Only Big ERP Challenge. Manager Editor.
(http:www.plant.ca/Content/1999/990215/pla02159905.html, 06/12/99)
Protti, Denis, J. (1997). The application of information science, information technology,
and information management. [In]: Oxford Textbook of Public Health. Vol. 2,
Oxford Medical Publications. [Edited by] Roger Detels, Water W. Holland, James
McEwen and Gilbert S. Omenn: Oxford, New York, Tokyo.
Pui Ng, C. S. and T. Chan (1999). Optimal timing for ERP upgrade: A preliminary
model. 3rd Annual SAP Asia Pacific - SAPPHIRE'99, 102-114.
Ramos, Isabel M. P. (2000). Aplicações das Tecnologias de Informação que suportam
as Dimensões Estrutural, Social, Política, Simbólica do Trabalho. Universidade do
Minho, Departamento de Sistemas de Informação. (Tese de Doutoramento em
Referências
240
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Tecnologias e Sistemas de Informação).
Remus, William (1984). An Empirical Investigation of Graphical and Tabular Data
Representation on Decision Making. Management Science, 30, 5 (May 1984), 533542.
Rolefson, J. F. (1978). The DP Check-up. Journal of Systems Management, 29(11), 3848.
Santos, A. A. (1998). Informática na empresa. São Paulo: Editora Atlas, 1998.
Santos, A. A (1999). Sistemas integrados de gestão empresarial: Uma visão do uso de
produtos ERP no Brasil. Anais do VI Congresso Internacional de Custos, Braga,
Setembro, 95-105.
Santos, A. A., J. A. Carvalho e L. C. Miranda (2000). Uma abordagem sobre custos de
sistemas integrados de gestão empresarial: Sistemas ERP. Anais do VII Congresso
Brasileiro de Custos, Recife, Agosto/2000, 84-97.
Santos, A. A., J. A. Carvalho e L. C. Miranda (2002). The impact of integrated
information systems on brasilian hospitals: Measurement of performance indicators.
5th IFIP International Conference on Information Technology for Balanced
Automation Systems in Manufacturing and Services: Balancing Knowledge and
Technology in Product and Service Life Cycle (BASYS'2002), Cancun, México.
SAP AG (1997a). SAP System R/3: Activity-Based Costing.Walldorf-Germany.
SAP AG (1997b). SAP System R/3: Overhead Cost management. Walldorf-Germany.
SAP AG (1997c). SAP System R/3: Profitability Accounting. Walldorf-Germany.
Sarafeimidis, Vasilis and Steve Smithson (2000). Information systems evaluation in
practice: a case study of organizational change. Journal of Information
Technology, 15, 93-105.
Scheer, A–W. (1994). ARIS - Business Process Engineering: Reference Models for
Industrial Enterprise. Berlin, Springer-Verlag.
Scheer, A–W. (1998). ARIS - Business Process Frameworks. Berlin, Springer-Verlag.
Scheer, A–W. and F. Habermann (2000). Making ERP a Success. Communications of
the ACM, April, Vol. 43, No. 4, 57-61.
Seddon, P. B. and M-Y. Kiew (1994). A Partial Test and Development of the DeLone
and McLean Model of IS Success. Proceedings of the International Conference of
Referências
241
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Information Systems, Vancouver, Canada (ICIS 94), 99-110.
Seddon, P. B. (1997). A Respeccification and Exetension of the DeLone and McLean
Model IS Success. Information Systems Research, September, Vol. 8, No. 3, 240353.
Sethi, V. and W. R. King (1994). Development of measures do assess the extent to
which an information technology application provides competitive advantage.
Management Science 40(12), 1601-1627.
Scotland, A. (1991). 25 Years of Health Service Change. British Journal of Hospital
Medicine 1991, 46: 233-4.
Scott, Tim (1996). Information and information technology in healtcare. [In]: White, T.
(1996). Textbook of management for doctors. London: Churchill Livingstone.
Shannon, C. E. and W. Weaver (1949). The mathematical theory of communication.
Urbana: University of Illinois Press.
Sikkel, K., Ton A. Spil and Rob L. van de Weg (2000). Replacing a hospital
information systems: An example of a real-world case study. Faculty of Computer
Science, Faculty of Technology and Management, University of Twente, PO Box
217, Enschede, Netherlands.
Silva, S. Carmo e A. C. Alves, (2002). Design of Product Oriented Manufacturing
Systems. 5th IFIP International Conference on Information Technology for
Balanced Automation Systems in Manufacturing and Services: Balancing
Knowledge and Technology in Product and Service Life Cycle (BASYS`2002),
Cancun, México, 25-27/September.
Soh, C. et al.(2000). Cultural Fits and Misfits: Is ERP a Universal Solution?
Communications of the ACM, April, Vol. 43, No. 4, 47-51.
Soriyan, H. A., A. S. Mursu, A. D Akinde and M. J. Korpela (2001). Information
systems in Nigerian software companies: Research methodology and assessment
from healthcare sector's perspective. The Electronic Journal for Information
Systems in Developint Countries, 1-18. (www.is.cityu.edu.hk/ejisdc/ejisdc.htm)
Spil, T. A. et al. (1999). The definition, selection and implementation of a new hospital
information system to prepare the hospital for the electronic future. An example of
project based education. Hawaii: Proceedings of the 32nd Hawaii International
Referências
242
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Conference on Systems Sciences.
Stone, E. (1978). Research Methods in Organizational Behavior. Scott, Foresman and
Company, Glenview, Illinois.
Steers, R. M. (1975). Problems in the Measurement of Organizational Effectiveness.
Administrative Science Quarterly, 20, 546-558.
Strauss, A. and J. Corbin (1990). Basics of Qualitative Research: Grounded theory
procedures and techniques. Newbury Park, CA, SAGE Publications.
Sweat, J. (1998). Enterprise application suites are becoming a focal point of business
and technology planning. Information Week, 12, 42-52.
Symons, V. J. (1990). Evaluation of Information Systems: Multiple Perspectives. PhD
Thesis, University of Cambridge, Cambridge (UK).
Temporão, J. G., M. L. Rosa, C. Maglutta, M. Berenger (2000). O Consórcio brasileiro
de acreditação de sistemas e serviços de saúde (CBA): Origens e experiência atual.
Ensaio: Avaliação de Políticas Públicas em Educação, Rio de Janeiro, Vol. 9,
Número Especial, Junho, 73-96.
Teo, T. S. R. and W. R. King (1999). An empirical study of the impacts of integrating
business planning and information systems planning. European Journal of
Information Systems (1999), 8, 200-210.
Travassos, C. (1996). O Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de
Saúde SIH-SUS (mimeo).
van Everdingen, Y., J. van Hillegersberg and E. Waarts (2000). ERP adoption by
european midsize companies: Searching for ERP systems offering a perfect fit.
Communications of the ACM, April, Vol. 43, No. 4, 27-31.
Vanlommel, E. and B. DeBrabander (1975). The Organization of Electronic Dada
Processing (EDP) Activities and Computer Use. Journal of Business, 48, 3 (July
1975), 391-410.
Wang, Betty and Fiona Fui-Hoon Nah (2002). ERP + E-Business = A New Vision of
Erterprise System. [In]: Enterprise Resource Planning and Management. [Edited
by] Fiona Fui-Hoon Nah, IRM Press.
Ward, Carol (1997). Key concepts in finance and information management. [In]:
Excellence in health care management. [Edited by] A. Morton-Cooper and M.
Referências
243
Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil:
Uma abordagem sobre desempenho
Bamford, Oxford: Blackwell Science.
White, K. L. (1980). Information for health care: An epidemiological perspective.
Inquiry - The Journal of Health Care Organization, 17 (1980), 296-312.
White, T. (1996). Textbook of management for doctors. London: Churchill Livingstone.
Whyte, G. and A. Bytheway (1996). Factors affeting information systems success.
International Journal of Service Industry Management, Vol. 7, No. 1, 74-93.
Wiener, N. (1948). Cybernetics. Prentice Hall, Newark, New Jersey.
Wilson, R. G. et al. (1988). Management information systems and microcomputers in
primary health care. Aga Khan Foundation, Escola Nacional de Saúde Pública:
Lisboa.
Wyatt, J. C. (1996). Medical informatics: artifacts or science? Meth Inf Med: 35:3
Yin, R. K. (1984). Case Estudy Research, Design and Methods. Sage Publications,
Beverly Hills, California.
Yin, R. K. (1989). Case study research: Design and methods. Sage Publications,
London.
Zmud, Robert W. (1979). Individual Differences and MIS Success: A Review of the
Empirical Literature. Management Science, 25, 10 (October 1979), 966-979.
Referências
244