1º Ten Al ANDRÉ LUÍS SCHMITZ PINTO
IMPORTÂNCIA DA AUDITORIA DE CONTAS MÉDICAS
NO ÂMBITO DO EXÉRCITO
RIO DE JANEIRO
2010
1º Ten Al ALINE BATISTA DE CASTR
IMPORTÂNCIA DA AUDITORIA DE CONTAS MÉDICAS NO
ÂMBITO DO EXÉRCITO
Trabalho de conclusão de curso apresentado à
escola de saúde de exército como requisito
parcial para aprovação no Curso de Formação
de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização
em Aplicações Complementares às Ciências
Militares
Orientador: Major Juliana Ribeiro Maia
RIO DE JANEIRO
2010
P659i
Pinto, André Luís Schmitz.
Importância da auditoria de contas médicas no âmbito do
Exército / André Luís Schmitz Pinto - Rio de Janeiro, 2010.
45 f; 30 cm
Orientador: Juliana Ribeiro Maia
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de
Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações
Complementares às Ciências Militares, 2010.
Referências: f.32-33.
1. Auditoria Médica. 2.SAMMED. 3.FUSEX. 4. Hospital Geral de
Juiz de Fora. I. Maia, Juliana Ribeiro. II. Escola de Saúde do
Exército. III. Título.
CDD 657.8322
1º Ten Al ANDRÉ LUÍS SCHMITZ PINTO
IMPORTÂNCIA DA AUDITORIA DE CONTAS MÉDICAS NO
ÂMBITO DO EXÉRCITO
COMISSÃO DE AVALIAÇÃO
JULIANA RIBEIRO MAIA - Major
Orientadora
LUIZ HENRIQUE ALVES CASTRO – Major
Coorientador
CARLA PEREIRA CARLOS – Capitão
Avaliadora
RIO DE JANEIRO
2010
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela existência. À minha família que de forma abnegada foi
sempre um ponto de apoio e estímulo nas horas mais difíceis e são os verdadeiros
artífices desta conquista. À Janaína, minha noiva querida e companheira de todas as
horas, por todo amor, cumplicidade e fazer com que cada dia seja especial.
Agradeço a todos os amigos da Seção de Auditoria e Lisura de Contas Médicas
do HGeJF que, pela dedicação, comprometimento, competência e camaradagem,
contribuiram com este trabalho e tornaram o período que ali passei uma experiência
dignificante e de grande aprendizado.
Em especial agradeço à Major Juliana que,
mesmo em meio a muito trabalho e adversidades, foi sempre atenciosa e paciente na
orientação deste estudo.
Agradeço também aos companheiros de jornada que, pelos momentos de
convivência, estudo e descontração, tornaram a distância de casa e os obstáculos do
curso menos difíceis.
“O valor das coisas não está no tempo que elas duram,
mas na intensidade com que acontecem.
Por isso existem
momentos inesquecíveis,
coisas inexplicáveis e
pessoas incomparáveis.” (Fernando Pessoa)
RESUMO
Com a elevação constante dos custos referentes a assistência à família militar, seja pela
evolução tecnológica ou pela geriatrização dos usuários, é necessário buscar formas de
otimizar estes gastos para se manter a viabilidade do FUSEX.
Nesse estudo é feita uma revisão bibliográfica sobre o tema auditoria e utilizado o
Serviço de Auditoria e Lisura de Contas Médicas do HGeJF como fonte de dados e
exemplo para demonstrar a importância deste serviço no âmbito do Exército. Poderemos
observar que a auditoria, por propiciar avaliação e controle estruturados, nos níveis
interno e externo, tem sido usada para aprimorar e desenvolver a qualidade de
assistência à saúde. A análise dos dados coletados traz informações não apenas das
atividades desenvolvidas como também sobre custos referentes às mesmas, auxiliando
os responsáveis pelas instituições nas tomadas de decisão que podem gerar ações para
elevação de seus padrões de atendimento e redução de custos.
Palavras-Chaves: Auditoria Médica. SAMMED. FUSEX. Hospital Geral de Juiz de Fora.
ABSTRACT
With the constant increase in costs relating to sale assistance to military family, whether
by technological or by aging of users, it is necessary to seek ways to optimize these
costs
to
maintain
the
viability
of
FUSEX.
In this study it is reviewed literature on the subject audit and used the Office of Audit and
Accounts smoothness of Medical HGeJF as a source of data and example to
demonstrate the importance of service in the Army. We note that the audit, evaluation
and control by providing structured internal and external levels, has been used to
enhance and develop the quality of health care. The data analysis provides information
not only of the activities performed as well on charges relating to them, helping the
institutions responsible for decision making that can generate actions to increase their
standards of care and reduction of costs.
Key words: Medical Audit. SAMMED. FUSEX. General Hospital of Juiz de Fora.
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO...........................................................................................
9
2
DESENVOLVIMENTO
2.1
HISTÓRICO ................................................................................................
11
2.2
CONCEITOS ..............................................................................................
13
2.3
AUDITORIA X ÉTICA MÉDICA ..................................................................
15
2.4
PERFIL DO PROFISSIONAL AUDITOR ....................................................
17
2.5
METODOLOGIA .........................................................................................
19
3
COMISSÃO DE LISURA DE CONTAS MÉDICAS DO HGeJF
3.1
COMPETÊNCIA DA COMISSÃO DE LISURA DO HGeJF.........................
3.2
OBJETIVOS DA COMISSÃO DE LISURA DO HGeJF .............................. 20
3.3
PROCESSO DE AUDITORIA DE CONTAS MÉDICAS NO HGeJF............
4
ANÁLISE DA CONTA HOSPITALAR
4.1
FERRAMENTAS DE TRABALHO...............................................................
26
4.2
GLOBAL DA CONTA ..................................................................................
27
4.3
TÉCNICA DA CONTA ................................................................................. 27
5
CONCLUSÃO .............................................................................................
20
21
31
9
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO
Atualmente observa-se no âmbito da assistência médica à família militar
uma elevação progressiva nos custos, decorrentes principalmente da evolução
tecnológica, do aumento da expectativa de vida com maior incidência de doenças
crônico-degenerativas e diminuição do número de profissionais médicos militares
determinando um maior encaminhamento de pacientes às Organizações Civis de
Saúde (OCS) e a profissionais de saúde autônomos (PSA).
O SAMMED atende cerca de 750 mil beneficiários em todo o território
nacional.
Dentre os atendidos pelo SAMMED, 570 mil também são beneficiários do
FUSEX, que é uma fonte de recursos que se destina a complementar a assistência
médico-hospitalar. Tal Fundo é gerido por 169 unidades gestoras, que atendem à
família militar, ampliando o atendimento prestado pelo SAMMED por intermédio de
uma rede de aproximadamente 3.225 Organizações Civis de Saúde e 2.285
Profissionais de Saúde Autônomos, contratados, conveniados ou credenciados.
Além disso, possui características que o diferenciam dos planos de saúde
existentes no mercado, como: inexistência de carência e de limite de prazos para
internações hospitalares e em UTI, ampla cobertura de procedimentos, atendimento
odontológico, fornecimento de medicamentos de alto custo, órteses e próteses não
odontológicas, com baixo valor de contribuição em comparação com os planos de
saúde disponíveis no mercado, não restringe novas tecnologias, desde que
necessárias e aprovadas pela Associação Médica Brasileira e proporciona
evacuação terrestre e aeromédica.
Acrescente-se ainda o problema da geriatrização dos usuários e que mesmo
sendo inquestionável que as novas técnicas, avançadas, prolongam a expectativa e
dão um salto qualitativo no que se refere às condições de vida, também elevam
consideravelmente os custos com a saúde e tornam imperiosa a utilização racional
dos recursos disponíveis.
Assim, é de fundamental importância a implantação de medidas que visam
uma otimização do controle de gastos, bem como a fiscalização dos serviços
prestados pelas entidades conveniadas ao SAMMED/FUSEX, possibilitando
economia e elevação dos padrões de serviço prestados.
Nesse contexto a auditoria tem surgido como uma ferramenta importante
10
para mensuração da qualidade e custo das instituições de saúde. O processo de
auditoria é conceituado como uma avaliação sistemática e formal de uma atividade
realizada por pessoas não envolvidas diretamente em sua execução, a fim de se
determinar se a atividade está de acordo com os objetivos propostos. Desta forma é
possível evidenciar deficiências nas atividades desenvolvidas e apontar alternativas
preventivas e corretivas para as mesmas.
Por tudo que foi anteriormente elencado, é necessário que nos
empenhemos, sistematicamente, na adoção de processos eficazes e eficientes de
controle de gastos com a prestação de saúde, sendo o principal deles a auditoria
médica.
O auditor deve acompanhar todo o processo de hospitalização, garantindo
que informações técnicas e administrativas, situações clínicas ou cirúrgicas, estejam
claramente colocadas, iniciando assim, sua atuação no momento em que deve
autorizar algum procedimento, acompanhando o período de internação e por fim
fazendo a lisura técnica e contábil das faturas geradas.
A auditoria em seus diversos níveis de atuação deve considerar a elevação
dos padrões técnicos e a melhoria das condições hospitalares. O Auditor em
qualquer área de atuação contribui para a empresa pública ou privada, no sentido de
promover e manter a saúde do usuário (PAES E MAIA, 2005).
A proposta deste estudo é discutir a importância do serviço de auditoria de
contas
médicas
no
adequado
controle
das
despesas
geradas
com
os
encaminhamentos de pacientes às OCS e PSA conveniados e, ainda, como a
mesma é determinante para aferir e controlar a qualidade da assistência prestada
nestes locais.
11
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DE LITERATURA
2.1 – Histórico
A auditoria foi inicialmente introduzida pelos administradores de indústrias,
objetivando a avaliação contábil. Em 1918, George Gray Ward fez a primeira
experiência em auditoria médica para avaliar a prática da medicina.
Até agosto de 1960 a política de saúde do país estava a cargo das caixas de
assistência e benefícios de saúde. Com a unificação dos institutos, dois fatos novos
surgiram: o primeiro ligado à necessidade da compra de serviços de terceiros e o
segundo afeto à importância do atendimento à clientela.
O Sistema de Auditoria conhecido como Auditoria Médica, instituído pelo
extinto Instituto de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), através da
RS/45, de 12/07/84, foi a primeira normatização de auditoria na área do atendimento
à saúde, que a exprime como um conjunto de ações administrativas, técnicas e
observacionais, que buscam a caracterização definida do desempenho assistencial,
efetuado pelos integrantes de todos os níveis de execução, notadamente os
referenciados às Unidades médico-assistenciais próprias, contratadas, conveniadas
e em regime de co-gestão.
A terceirização dos serviços de saúde levou o Governo, como órgão
comprador, a adotar medidas analisadoras, controladoras e corregedoras,
prevenindo o desperdiço, a cobrança indevida e a manutenção da qualidade dos
serviços oferecidos. Para garantir o programa proposto e a integridade do sistema
em funcionamento, tornou-se necessário a criação de um quadro de pessoal
habilitado em auditoria médica, surgindo, assim, o corpo funcional de auditores da
previdência social.
Assim, a auditoria era focada na assistência médica prestada, enquanto hoje
o foco é a avaliação do Sistema de Saúde como um todo, exigindo um
acompanhamento contínuo dessas ações.
Hoje os planos e seguros de saúde são os responsáveis por quase toda
assistência à saúde do País, sendo importante para a manutenção do equilíbrio do
sistema uma equipe multiprofissional de auditoria, a análise dos serviços realizados,
tanto em ambulatório como em regime de internação hospitalar, seja em caráter
eletivo, seja em caráter de urgência/emergência (PAES e MAIA, 2005).
12
No Exército, tem-se a regulamentação da Comissão de Lisura de Contas
Médicas no âmbito das OMS pela Portaria Nr 759 do DGP, de 20 de dezembro de
2002 orientando quanto à sua finalidade e funcionamento:
Art. 20. A Comissão de Lisura de Contas Médicas destina-se a
efetuar revisão técnica, ética e contábil das contas hospitalares e
ambulatoriais,
procedentes
de
prestadores
contratados/credenciados pelo Sistema de Saúde do Exército,
para evitar possíveis distorções, controlar a qualidade dos
serviços e, sobretudo, zelar pelo criterioso emprego dos
recursos financeiros.
Art. 23. A Comissão de Lisura de Contas Médicas manterá
estreita ligação com a seção Fundo de Saúde do Exército
(FUSEx) sem vinculação ou subordinação, com livre acesso aos
contratos e credenciamentos dos prestadores de serviço.
Art.
24.
A
Comissão
tem
as
seguintes
atribuições
e
competências:
II - verificar a existência da documentação de encaminhamento
ou de caracterização de emergência/urgência;
III - conferir, de acordo com tabelas apropriadas, medicamentos
e materiais cobrados, com os que foram prescritos nas
"papeletas" e nas fichas de gastos do centro cirúrgico e/ou de
enfermagem;
IV - verificar se os honorários médicos estão de acordo com o
estabelecido nos contratos ou, em casos específicos, se são
compatíveis com a prática médica;
V - no emprego de material de alto custo, verificar se o preço é
compatível com o mercado, caso não seja necessário efetuar
licitação.
Hoje, a auditoria se destaca como ponto de convergência de todos os feitos,
fatos e as informações originadas dos diversos segmentos de uma Unidade, cuja
finalidade é avaliar as informações no sentido de que sejam confiáveis, adequadas,
totais
e
seguras.
Consequentemente,
a
execução
de
uma
auditoria,
necessariamente, obriga-se a analisar os diversos segmentos da Unidade, assim
como os fatores externos que, de alguma forma, os influenciam, gerando dados para
análise.
A atual tendência é aproximar a auditoria à instituição auditada de modo a se
criarem laços de parceria, deixando para trás a imagem de função fiscalizadora e
13
punitiva.
2.2 – Conceitos
Auditoria, Controle e Avaliação em Saúde podem ser compreendidos como
um conjunto de atividades técnicas, administrativas, médicas e de enfermagem
realizada por pessoal capacitado, em busca de informações gerenciais importantes
para o processo decisório, que permitam analisar o grau de desempenho das
unidades de saúde, visando a satisfação dos usuários do SAMMED / FUSEX.
Para PAES; MAIA (2005), Auditoria é uma atividade profissional da área
médica e de enfermagem que analisa, controla e autoriza os procedimentos médicos
para fins de diagnose e condutas terapêuticas, propostas e/ou realizadas,
respeitando-se a autonomia profissional e preceitos éticos, que ditam as ações e
relações humanas e sociais. Consiste na conferência da conta ou procedimento,
pelo auditor médico ou enfermeiro, analisando o documento no sentido de corrigir
falhas ou perdas, objetivando a elevação dos padrões técnicos e administrativos,
bem como a melhoria das condições hospitalares, e um melhor atendimento à
população. Sua existência, necessidades e objetivos são plenamente reconhecidos
pela Legislação e pelos Códigos de Ética da área de saúde, além de reconjugado
pelas Normas Administrativas das Instituições de Saúde. Portanto, a Equipe de
Auditoria deve estar atenta a seus limites, claramente definidos nos respectivos
Códigos de Ética, tanto médico como de enfermagem, e embasada em Normas
Técnicas próprias e Pareceres de Sociedades Científicas.
A auditoria médica tem como objetivo básico conhecendo os contratos
estabelecidos entre as partes, a exigência do fiel cumprimento do que foi acordado,
e assim fazer respeitar o estabelecido em contrato, manter o equilíbrio do sistema,
possibilitando a todos o direito à saúde, garantir a qualidade pelos serviços
prestados, fazer cumprir os preceitos legais ditados pela legislação, revisar, avaliar e
apresentar
subsídios,
visando
o
aperfeiçoamento
dos
procedimentos
administrativos, garantir a qualidade do faturamento da assistência prestada, auxiliar
os diversos setores que contribuem no custo x benefício do hospital para que
ofereçam cada vez mais serviços de excelência, promover o processo educativo
com vistas à melhoria da qualidade do atendimento, a um custo compatível com os
recursos financeiros disponíveis, e pelo justo valor do serviço prestado, participar
das negociações de credenciamento e contratação de serviços e profissionais
14
(Aliança Cooperativista Nacional UNIMED, 2002).
O Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria da Secretaria de Estado
da Saúde de Goiás também orienta quanto às finalidades da auditoria:
- Aferir a preservação dos padrões estabelecidos e proceder ao
levantamento de dados que permitam conhecer a qualidade, a
quantidade, os custos e os gastos da atenção à saúde;
-
Avaliar os elementos componentes dos
processos da
instituição, serviço ou sistema auditado, objetivando a melhoria
dos procedimentos, através da detecção de desvios dos padrões
estabelecidos;
- Avaliar a qualidade, a propriedade e a efetividade dos serviços
de saúde prestados à população, visando a melhoria progressiva
da assistência à saúde (SCATS/SES-GO, 2005).
De acordo com QUEIROZ (2009), a auditoria é um instrumento de
fundamental importância para as empresas, sejam públicas ou privadas, pois
procura eliminar as eventuais não conformidades, buscando a veracidade e
confiabilidade dos dados registrados.
Para seu adequado funcionamento é interessante não apenas a figura do
médico auditor, já que é uma área de atuação multidisciplinar, conforme abordado
por Ana Letícia Carnevalli Motta na obra: Auditoria de Enfermagem nos Hospitais e
Operadoras de Planos de Saúde:
Independente da categoria profissional, sejam enfermeiros,
administradores, médicos, dentistas e outros, o fato é que eles
estão presentes e atuantes nessas organizações de saúde e seu
trabalho vem se desenvolvendo, aperfeiçoando e ganhando
destaque devido à grande preocupação dos estabelecimentos
em se manter no mercado (MOTTA, 2004).
Ainda segundo MOTTA (2004), as modalidades de auditoria são baseadas
nas seguintes definições:
a)
Pré – auditoria ou auditoria prospectiva: trata-se da
avaliação dos procedimentos médicos antes da sua realização.
15
b)
Auditoria Concorrente ou Pró-ativa ou Supervisão: trata-
se da análise pericial ligada ao evento no qual o cliente está envolvido,
ou seja, acompanha o processo de atendimento ao cliente ainda
internado.
c)
Auditoria de contas hospitalares ou Retrospectiva ou
Revisão de Contas: trata-se da análise pericial dos procedimentos
médicos realizados, com ou sem a análise do prontuário médico. É a
análise das contas interna ou externamente após o seu fechamento, ou
seja, após a alta do paciente.
A auditoria possui, ainda, outras classificações quanto a AMPLITUDE (global
ou específica), quanto ao GÊNERO (técnica ou administrativa), quanto a FUNÇÃO
(liberatória ou ordenadora e analisadora ou fiscalizadora) e quanto à ESPÉCIE
(educativa ou orientadora).
2.3 – Auditoria X Ética Médica
Um dos maiores desafios do médico auditor é o de não incorrer no equívoco
de, ultrapassando os limites de suas atribuições, infringir o Código de Ética Médica.
Algumas vezes, profissionais médicos investidos da função de auditores, ao
defenderem os interesses econômicos da empresa que os contratou, esquecem-se
dos princípios éticos básicos, incompatibilizando-se com colegas de profissão.
Um dos fatores que tem gerado freqüentes processos éticos contra auditores
decorre do evidente conflito de interesses entre os prestadores de serviços
(médicos, clínicas, hospitais) e os compradores de serviços (planos de saúde). No
equilíbrio desta relação, está o segredo do relacionamento ético entre auditor e
auditado.
No Código de Ética Médica podemos destacar alguns artigos que tratam
diretamente da atividade do médico auditor:
XVII - As relações do médico com os demais profissionais devem
basear-se no respeito mútuo, na liberdade e na independência de
cada um, buscando sempre o interesse e o bem-estar do
paciente.
16
É vedado ao médico:
Art. 92. Assinar laudos periciais, auditoriais ou de verificação
médico-legal quando não tenha realizado pessoalmente o exame.
Art. 93. Ser perito ou auditor do próprio paciente, de pessoa de
sua família ou de qualquer outra com a qual tenha relações
capazes de influir em seu trabalho ou de empresa em que atue
ou tenha atuado.
Art. 94. Intervir, quando em função de auditor, assistente técnico
ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer
qualquer apreciação em presença do examinado, reservando
suas observações para o relatório.
Art. 95. Realizar exames médico-periciais de corpo de delito em
seres humanos no interior de prédios ou de dependências de
delegacias de polícia, unidades militares, casas de detenção e
presídios.
Art. 96. Receber remuneração ou gratificação por valores
vinculados à glosa ou ao sucesso da causa, quando na função
de perito ou de auditor.
Art. 97. Autorizar, vetar, bem como modificar, quando na função
de auditor ou de perito, procedimentos propedêuticos ou
terapêuticos instituídos, salvo, no último caso, em situações de
urgência, emergência ou iminente perigo de morte do paciente,
comunicando, por escrito, o fato ao médico assistente.
Além dos Códigos de Ética devem ser observadas as Resoluções do
Conselho Federal de Medicina, do Conselho Federal de Enfermagem, leis
específicas e outras normas regulamentadoras, como, por exemplo, a resolução n°
1614 de 08 de fevereiro de 2001 que regulamenta a atuação do médico auditor bem
como orienta quanto a algumas questões éticas pertinentes a esta atividade:
Art. 9 - O médico, na função de auditor, encontrando
impropriedades ou irregularidades na prestação do serviço ao
paciente, deve comunicar o fato por escrito ao médico
assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para
fundamentar suas recomendações.
Art. 10 - O médico, na função de auditor, quando integrante de
equipe multiprofissional de auditoria, deve respeitar a liberdade
e independência dos outros profissionais sem, todavia, permitir
a quebra do sigilo médico.
17
Segundo PAES; MAIA (2005), o cuidado ético a ser tomado, tanto por
médicos prestadores de serviços quanto pelos auditores, é de não transformar o
paciente em objeto de interesse ou vítima de divergências entre médicos e
operadoras de planos de saúde. Tanto o prestador de serviços quanto o auditor
devem buscar sempre o benefício do paciente, alvo de toda a atenção médica.
Sempre haverá como resolver conflitos médicos ou financeiros a posteriori, sem a
presença do paciente. A solicitação, por parte do perito, do envio de exames
subsidiários ou de relatórios médicos podem dirimir a maior parte das dúvidas existentes.
2.4 – Perfil do Profissional Auditor
O auditor deve desenvolver seu trabalho com senso crítico, explorando o
que há de mais digno em auditoria, que é o seu aspecto educacional e de
orientação, não atuando apenas como um instrumento de correção manual de
problemas burocráticos e sim atuando como orientador da equipe interdisciplinar
dentro do processo que envolve a internação e cobrança hospitalar (MOTTA, 2004).
Podemos destacar algumas habilidades que são de fundamental importância no
desempenho da função de auditor como o comportamento ético e sigiloso,
objetividade e imparcialidade, administração do tempo, capacidade de apuração de
fatos, conhecimento técnico, compromisso com a atualização profissional,
conhecimentos dos processos administrativos, conhecimentos das leis e códigos
que regem a assistência à saúde e capacidade de elaborar relatórios.
Maiores detalhamentos de cada uma destas habilidades podem ser vistos
no quadro I.
18
Soberania/Motivação: São atributos fundamentais para o exercício da
função; muitas vezes o sucesso do trabalho pode depender do respeito e confiança,
cuja conquista se faz com as relações cordiais que mantém com as pessoas cujo
trabalho examina. Atitudes negativas e agressivas dificultam os trabalhos e
comprometem a imparcialidade dos mesmos.
Objetividade: O auditor deve procurar ser o mais objetivo em suas
condutas, expressando sua opinião sempre embasada em fatos reais e apoiada em
evidências suficientes.
Conhecimento Técnico: O auditor deve ser possuidor de conhecimentos
técnicos gerais, principalmente na área de cirurgia, procurando manter-se sempre
atualizado no desenvolvimento da medicina como um todo, decidindo sempre com
respaldo técnico e científico. Independente de sua formação profissional deve
possuir capacidade e prática essenciais à realização das atividades de controle e
avaliação.
Cautela/Bom Senso/Zelo Profissional: Deve agir sempre com prudência,
atentando para o equilíbrio de sua ação, preservando a saúde do paciente e
contribuindo para o desenvolvimento de uma medicina de boa qualidade.
Habilidade Interpessoal Para Negociações e Influência Profissional: O
auditor tem que ser um exímio negociador nas diversas situações, sabendo lidar
com as pessoas envolvidas no processo, fazendo-se respeitar como profissional
técnico que é, mostrando sempre domínio de sua atividade.
Comportamento Ético: A atitude do auditor deve ser sempre ética, com
imparcialidade nas aplicações normativas, exercendo com honestidade seus
deveres e responsabilidades.
Sigilo e Discrição: São qualidades inerentes à área de saúde e mais
importantes ainda no campo de auditoria, preservando sempre as partes envolvidas.
Quadro I – Características do Auditor
Fonte: elaborado pelo autor a partir de PAES e MAIA (2005).
19
Portanto, segundo PAES; MAIA (2005) o Auditor Ideal deve ser constituído
de: 25% de discrição + 25% de ética + 25% de postura profissional + 25% de
conhecimento e 100% de bom senso.
2.5 – Metodologia
Apresentadas as considerações gerais da Auditoria nos Serviços de Saúde
(o que é, seus objetivos, os tipos de auditoria), passamos a descrever a auditoria no
Hospital Geral de Juiz de Fora (HGeJF).
Será realizada uma pesquisa documental à Seção de Auditoria e Lisura de
Contas Médicas do HGeJF, por meio de consulta a dados estatísticos, relatórios,
manuais, normas e outros documentos institucionais.
CAPÍTULO 3 – COMISSÃO DE LISURA DE CONTAS MÉDICAS DO HGeJF
20
A criação da Comissão de Lisura do HGeJF surgiu de ato administrativo do
Sr Diretor do HGeJF, publicado no Boletim Interno Nr 122, de 30 de junho de 2004
(HGeJF, 2004). A Comissão de Auditoria do HGeJF atualmente é constituída de 02
(dois) oficiais médicos, 01 (um) oficial enfermeiro, 02 (dois) sargentos da área da
enfermagem e 01(um) soldado; todos os médicos e enfermeiros possuem
experiência em auditoria em serviços de saúde.
3.1 – Competência da Comissão de Lisura do HGeJF
A Comissão de Auditoria tem como atribuições principais receber as faturas
ambulatoriais provenientes das OCS e PSA e realizar auditoria das mesmas antes
de serem enviadas ao chefe da seção FuSEx para a implantação das despesas,
realizar o controle diário de pacientes internados em OCS, negociar pacotes e
tabelas de diárias e taxas, realizar orçamento de material de alto custo solicitado por
OCS ou PSA (HGeJF,2004). Maiores detalhamentos sobre as atribuições da
Comissão de Lisura do HGeJF podem ser vistos no Anexo A. Baseado nas
atribuições da Comissão de Auditoria, alguns protocolos foram adotados para que o
serviço atenda da melhor maneira ao usuário e mantenha a sua credibilidade.
3.2 – Objetivos da Comissão de Lisura do HGeJF
O principal objetivo da Comissão de Lisura do HGeJF é coibir distorções na
conta hospitalar e/ou faturas, através de procedimentos e condutas do auditor
médico ou enfermeiro, tanto na auditoria prévia quanto na análise de contas
médicas, objetivando a elevação dos padrões técnicos, administrativos, bem como
melhoria das condições hospitalares, visando um melhor atendimento ao usuário do
sistema (HGeJF, 2004).
O quadro II apresenta os objetivos principais da comissão de auditoria.
21
Manter o equilíbrio do sistema, possibilitando a todos o direito à saúde.
Garantir a qualidade pelos serviços de saúde oferecidos e prestados.
Fazer cumprir os preceitos legais ditados pela legislação pátria ou pela ética
médica.
Atuar desenvolvendo seu papel nas fases de Pré-Auditoria, Auditoria
Concorrente, e Auditoria Prospectiva.
Revisar, avaliar e apresentar subsídios, visando o aperfeiçoamento dos
procedimentos administrativos, controles internos, normas, regulamentos e relações
contratuais.
Promover o andamento justo, adequado e harmonioso dos serviços médicos
e hospitalares pelos credenciados.
Avaliar o desempenho médico, com relação aos aspectos éticos, técnicos e
administrativos, da qualidade, eficiência e eficácia das ações de proteção e atenção
à saúde.
Promover o processo educativo com vistas à melhoria da qualidade do
atendimento, a um custo compatível com os recursos financeiros disponíveis, e pelo
justo valor do serviço prestado.
Participar do credenciamento/contratação de serviços ou de profissionais.
Quadro II – Objetivos da comissão de auditoria
Fonte: Elaborado pelo autor a partir de PAES e MAIA (2005).
3.3 – Processo de Auditoria de Contas Médicas no HGeJF
O processo da Auditoria de Contas se faz pela auditoria de Serviços
Ambulatoriais e/ou pela auditoria de Serviços Hospitalares.
Este é desenvolvido aplicando-se as modalidades de auditoria vistas
previamente, ou seja, através da pré-auditoria ou auditoria prospectiva, auditoria
concorrente ou pró-ativa e auditoria de contas hospitalares ou retrospectiva ou
revisão de contas.
Cabe ao auditor responsável pela pré-auditoria a análise das solicitações e
as autorizações, com verificação prévia de seus custos através da emissão de
orçamentos, desencadeando o processo de emissão das guias ou documentos
comprovantes de autorizações (PAES e MAIA, 2005). O quadro III mostra os demais
objetivos da realização da pré-auditoria.
Assegurar a necessidade do paciente internar ou realizar procedimento em
22
local adequado (necessidade da cirurgia/procedimento/exame especializado).
Direcionar, de acordo com os interesses da Instituição e a necessidade do
paciente, as autorizações de exames complementares ou procedimentos não
realizados na Organização Militar de Saúde (OMS).
Compatibilizar a autorização com o quadro clínico do paciente, inclusive
codificando conforme tabela acordada entre as partes, a adequação do pedido à
Tabela AMB 92.
Verificar a compatibilidade da especialidade do requisitante com o exame
solicitado.
Detectar possíveis abusos na solicitação de SADT.
Verificar associação de duas ou mais cirurgias no mesmo ato, ou cirurgias
bilaterais.
Autorizar previamente, após levantamento dos custos, os materiais de alto
custo a serem utilizados em procedimentos.
Verificar se o procedimento solicitado deverá passar pela Comissão de Ética
Médica da OMS.
Quadro III – Objetivos da pré-auditoria
Fonte: elaborado pelo autor a partir de PAES e MAIA (2005)
A Comissão de Lisura do HGeJF possui, ainda, protocolos para os casos de
internações eletivas, internação de urgência e internação em UTI:
a) Intenações eletivas: nas autorizações para procedimentos cirúrgicos
eletivos devem ser observados critérios de acordo com normas da
legislação vigente, do contrato firmado entre as partes contratantes e
tabela AMB 92. As cirurgias eletivas devem ser realizadas entre as
07h00min e 19h00min, onde não incide o adicional de 30%; quando, por
conveniência do médico e/ou do paciente, a cirurgia se realizar após
19h00min, o referido adicional não deverá ser pago. No caso de
cesarianas, o adicional noturno deverá ser cobrado quando for
caracterizada
uma
emergência
obstétrica
como,
por
exemplo,
descolamento prematuro de placenta e sofrimento fetal. A internação
será realizada com o usuário de posse da Guia de Internação Hospitalar
(G.I.H.) ou Ofício devidamente autorizado pelo FUSEX, obrigatoriamente.
b) Internações de urgência: seguindo determinação da Diretoria de
23
Assistência ao Pessoal (DAP) no caso de internação de urgência a
família deverá comunicar ao FuSEx a internação no prazo máximo de 48
horas para que sejam tomadas as medidas administrativas. A partir desta
comunicação a comissão verifica se os dados confirmam a necessidade
de internação (diagnóstico e gravidade) e o tempo de permanência e
verifica se os procedimentos médicos solicitados são compatíveis com o
diagnóstico. Em caso de internação em OCS não contratada a comissão
deve verificar a possibilidade de transferência para a OMS ou OCS
contratada (HGeJF, 2004).
c) Internações em Unidades de Tratamento Intensivo: dentre as atribuições
dos auditores do FUSEX nos casos de internação em UTI, podemos
destacar a verificação de critérios de admissão, permanência e alta da
UTI, o uso de equipamentos especiais, inclusive os incluídos na diária, a
indicação técnica e os preços de medicamentos especiais, como
tromboembolíticos, albumina humana, nutrição parenteral, atentar para
pós-operatório não complicado (recuperação) e admissão no final de
semana (PAES e MAIA, 2005)
As internações ou realização de exames complementares em que o usuário
tenha ido direto a OCS conveniada, sem antes passar pelo serviço de emergência
da OMS não são autorizadas, exceto nos casos em que seja caracterizada, por
equipe médica designada pelo Diretor da OMS no momento da ciência do caso ou
primeiro dia útil subseqüente, a real condição de Urgência/Emergência ou risco de
vida; também não são autorizadas internações ou procedimentos em Instituições de
Saúde não credenciadas ao FUSEX (Exército Brasileiro, 2005).
A auditoria concorrente ou operacional consiste na visita hospitalar ao
cliente; esta visita é fator de controle de parâmetros éticos e técnicos do tratamento,
acompanhando de perto o paciente e fornecendo a fotografia do dia-a-dia,
orientando a auditoria de contas posteriormente.
Denominada em alguns locais como “visita hospitalar” ou
“auditoria externa”, tem sido praticada cada vez mais, como
forma de analisar previamente as contas médicas. A auditoria
concorrente é, na realidade, um acompanhamento contínuo das
hospitalizações, enfocando os custos e a qualidade dos serviços
prestados.
24
O auditor faz, inicialmente, a reavaliação da necessidade
da internação, agora com observação direta e entrevista do
paciente. A seguir, acompanha a realização de procedimentos,
terapias e diagnósticos, inclusive os cuidados recebidos pelos
pacientes.
Observa
os
prontuários
com
as
prescrições,
evoluções médicas e anotações de enfermagem. Acompanha a
necessidade de prorrogações ou de alta, discutindo, inclusive, o
caso com o médico assistente.
O auditor, atuando dentro do hospital, vai intervir
efetivamente
nos
custos
das
internações,
promovendo
correções e ajustes (diárias pagas desnecessariamente em
decorrência de suspensão de cirurgias, demora na realização da
cirurgia eletiva, ausência do médico assistente para evoluir o
paciente, prescrever ou dar a alta, realização de exames préoperatórios e outros procedimentos que poderiam ser realizados
ambulatorialmente, etc.).
Este
auditor
analisa
também
as
intercorrências
solicitadas, autorizando de acordo com sua real necessidade e
compatibilidade com o quadro clínico do paciente. O auditor
deve estar em contato freqüente com o médico assistente e
Diretor Clínico do Hospital (Faculdade São Camilo, 2002).
A auditoria concorrente permite o acompanhamento do caso e em algumas
situações especiais agiliza a realização de procedimentos, pois o auditor pode
autorizá-los no próprio local, evitando o deslocamento desnecessário de familiares
do paciente até o FUSEx para a obtenção de autorização ou a retenção de caução
prévia no recurso hospitalar. Além do que, este serviço coloca o FUSEx mais
próximo do seu usuário, dando-lhe mais segurança e qualidade no serviço prestado
pela OCS/PSA (PAES e MAIA, 2005).
Acompanhado todo o período de internação do usuário, no momento da alta
o auditor deve elaborar um relatório síntese com os subsídios para os setores de
contas médicas e auditoria prospectiva, constando o período de internação, os
procedimentos realizados e suas respectivas datas, os medicamentos e materiais
especiais ou de alto custo, sangue e hemoderivados, as terapias especiais, o
período de permanência em unidade de terapia intensiva, se for o caso, as
intercorrências ocorridas durante o período de hospitalização e outros dados que
julgar necessário, conforme contido no Manual de Auditoria de Contas Médicas do
FUSEX.
25
Ao fim desta etapa, após o fechamento da conta e alta do paciente é
chegado o momento da análise da compatibilidade dos procedimentos médicos
realizados frente ao que é cobrado na fatura, ou seja, da auditoria retrospectiva ou
revisão de contas. Mas ainda que se disponha do acompanhamento do período de
internação pela auditoria concorrente é fundamental a análise dos prontuários
É importante ressaltar que as contas devem vir completas e em conjunto,
não devendo ser aceitas contas separadas, partidas ou parciais.
A conta hospitalar, os honorários médicos, os materiais especiais e os
serviços auxiliares de diagnóstico e terapias devem ser analisadas em conjunto, de
maneira completa.
A Auditoria Retrospectiva realiza a análise de documentos, de relatórios
encaminhados, da auditoria concorrente, de autorizações prévias e da conta médica
propriamente dita (PAES e MAIA, 2005).
CAPÍTULO 4 – ANÁLISE DA CONTA HOSPITALAR
26
4.1 – Ferramentas de Trabalho
O auditor para desenvolver suas atividades profissionais necessita de um
conjunto de elementos classificados como ferramentas de trabalho, elementos
indispensáveis para o bom desenvolvimento da tarefa. Não pode um auditor realizar
sua atividade em toda a sua plenitude se, primeiramente, não conhecer o seu papel
no processo (Anexos E, F), ou seja, as suas atribuições (PAES e MAIA, 2005).
Para analisar as contas hospitalares, são necessárias algumas
ferramentas que permitam a realização de um trabalho com uma
menor incidência de erros (MOTTA, 2004).
Dentre as ferramentas que podem ser utilizadas para análise das contas
hospitalares as apresentadas pelo quadro V são as mais rotineiramente utilizadas no
HGeJF.
Relação dos prestadores de serviços.
Contrato firmado entre as partes.
Diagnóstico da doença em código (CID 10).
Tabelas AMB ou CBHPM conforme vigente em contrato.
Tabela de diárias e taxas.
Tabela de materiais descartáveis.
Tabela de órteses e próteses.
Revista brasíndice.
Dicionário de especialidades farmacêuticas e genéricos.
Conta hospitalar detalhada.
Prontuário clínico com os relatórios médicos e da enfermagem, boletins,
fichas de atendimento e laudos médicos.
Resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM) e de Enfermagem
(COFEN) e Conselho Regional de Medicina (CRM) e de Enfermagem (COREN).
Quadro V – Ferramentas de trabalho do auditor
Elaborado pelo autor a partir de MOTTA (2004)
4.2 – Avaliação Global da Conta
27
Para análise global da conta hospitalar deve-se criar um conceito em relação
a conta como um todo realizando a verificação administrativa no que diz respeito às
autorizações,
acomodação,
número
de
diárias
autorizadas,
preenchimento
adequado e correto do prontuário, verificando evolução, prescrição, relatório de
enfermagem, descrição cirúrgica, ficha de anestesia (Art. 39 do Conselho Federal de
Medicina – CFM) e checar as informações por “cruzamento”, ou seja, prescrição
médica x relatório de enfermagem, prescrição médica x medicação cobrada,
evolução médica x número de visitas cobradas, descrição cirúrgica x ficha de
anestesia, procedimento realizado x material cobrado, ficha de anestesia x
anestésicos, monitoração e gases medicinais cobrados.
4.3 – Avaliação Técnica da Conta
A avaliação técnica requer maior atenção por parte do auditor, pois ela
visa à análise detalhada de cada item que compõe a conta hospitalar, como a
compatibilidade do diagnóstico com a necessidade de hospitalização, o tempo de
permanência e os exames complementares, a compatibilidade na cobrança dos
honorários profissionais com os serviços prestados ao paciente e a Tabela da
Associação Médica Brasileira de 1992 (AMB 92) ou outra acordada em contrato, a
confirmação do diagnóstico (evolução, exames, biópsia), a análise da diária
hospitalar (acomodação) que está sendo cobrada; a verificação se a diária cobrada
é compatível com o quadro clínico do paciente (exemplo: UTI) e se está em
conformidade com os itens inclusos ou exclusos da mesma (PAES e MAIA, 2005).
Na análise da conta hospitalar deve-se observar a compatibilidade de
materiais e medicamentos cobrados com o diagnóstico e a prescrição médica, a
compatibilidade do diagnóstico com os procedimentos médicos realizados,
confrontar a conta com os dados da análise do procedimento e a visita hospitalar,
verificar se procede à cobrança das taxas hospitalares e se estão dentro dos valores
acordados, verificar a quantidade de materiais/medicamentos, inclusive os
fracionados e as possíveis reutilizações e seus preços. Os materiais descartáveis
seguirão o protocolo de utilização conforme as orientações contidas no Manual de
Auditoria do FUSEX e recomendações da ANVISA (Anexo B), materiais de alto
custo somente serão pagos mediante comprovação de autorização prévia e nota
fiscal do fornecedor (PAES e MAIA, 2005).
28
É importante ressaltar, ainda, que o FUSEX paga o valor de uma visita diária
aos médicos que evoluem seus pacientes internados em UTI para tratamento
clínico, desde que conste no prontuário a evolução clínica com assinatura e carimbo
do respectivo médico assistente. Nos casos de evolução clínica ilegível ou não
preenchida, atos cirúrgicos não descritos e ficha anestésica incompleta ou
preenchida em formulário impróprio a conta hospitalar é devolvida; o auditor não
deve
glosar
procedimentos
previamente
autorizados,
exceto
quando
ficar
comprovada irregularidade que justifique a não-conformidade e não deve temer
aplicar glosas, mas proceder sempre com critério (PAES e MAIA, 2005).
Após todo o processo, analisados todos os itens que compõe a conta
hospitalar o auditor do FUSEX tem condições de avaliar o desempenho real de cada
prestador ou credenciado, para correção das distorções e melhoria na qualidade do
serviço prestado, emitindo ao final um Relatório de Conformidade (Anexo C) ou de
Não-Conformidade (Anexo D), conforme o caso, detalhando itens e distorções
detectadas (Anexo G), o qual irá mensurar em cifras ($) e percentagem o valor real
da glosa.
Vejamos no quadro IV as despesas geradas com encaminhamento de
pacientes do FUSEX para internações em OCS conveniadas.
29
Período : janeiro a dezembro de 2008
TOTAL GERAL
VALORES EM REAIS
Total das faturas
9.774.781,53
Despesa total com UTI geral
4.511.724,70
Média mensal de despesa com UTI
%
48,63
375.977,05
Período : janeiro a dezembro de 2009
TOTAL GERAL
VALORES EM REAIS
Total das faturas
Despesa total com UTI geral
Média mensal de despesa com UTI
%
10.259.334,74
4.520.948,19
45,31
376.745,68
Quadro IV – Despesas com iternação em OCS
Fonte: Seção de auditoria e lisura do HGeJF
Podemos observar que estes encaminhamentos realizados ou pela falta de
vagas ou especialistas em determinadas áreas ou estrutura para se
realizar
determinado procedimento na OMS, acabam gerando uma despesa significativa
para o FUSEX.
No quadro V apresentamos um resumo das estatísticas referentes à revisão
de contas realizada pela seção de auditoria e lisura do HGeJF nas internações em
OCS.
30
Período : janeiro a dezembro de 2008
TOTAL GERAL
VALORES EM REAIS
Total das faturas
9.774.781,53
Total geral de glosa
Total final a pagar
497.594,59
%
5,09
9.277.186,94
Período : janeiro a dezembro de 2009
TOTAL GERAL
VALORES EM REAIS
Total das faturas
10.259.334,74
Total geral de glosa
Total final a pagar
282.262,81
%
2,75
9.977.071,93
Quadro V – Resumo da auditoria realizada em OCS (internações)
Fonte: Seção de auditoria e lisura do HGeJF
CAPÍTULO 5 – CONCLUSÃO
31
Diante do exposto, é possível observar a importância da auditoria e lisura de
contas
médicas
para
o
adequado
controle
das
despesas
geradas
com
encaminhamentos de pacientes às OCS e PSA conveniados ao FUSEX.
Porém a função de auditoria não pode ser confundida com atividade
policialesca. Arrogância e prepotência são as marcas do auditor incompetente e
inseguro. A atribuição do auditor deve restringir-se à análise dos prontuários
médicos, entrevistas e exame do paciente quando necessário, e elaboração de
relatório de auditoria.
Busca-se desse modo a criação de parcerias que possam trazer melhorias e
resolutividade nas situações em que se faz necessário o uso da rede conveniada por
militares e seus dependentes, e não um aumento desnecessário de burocracia e
morosidade no que tange aos processos de liberação de guias, internações e
realização de procedimentos.
Como visto anteriormente a auditoria no HGeJF se pauta pela eficiência e
uso de protocolos bem definidos. Atuando a partir do momento em que é necessário
a
autorização
para
se
realizar
algum
procedimento,
passando
pelo
acompanhamento das internações até a lisura contábil das faturas geradas com as
mesmas, mostra-se um eficiente e necessário instrumento para a manutenção do
equilíbrio financeiro do SAMMED / FUSEX, bem como ferramenta pela qual pode-se
aferir a qualidade do serviço prestado.
Mas a auditoria, isoladamente, não logrará êxito nesse mister. É
imprescindível associarmos a tais expedientes investimentos para a modernização e
aparelhamento de nossas Organizações Militares de Saúde bem como formas de
tornar mais atrativo o ingresso e permanência do profissional médico na carreira das
armas.
Só assim, poderemos manter viável o FUSEX e contribuir de maneira efetiva
para que o atendimento à família militar alcance níveis de excelência.
REFERÊNCIAS
32
ALIANÇA COOPERATIVISTA NACIONAL UNIMED. Manual de relacionamento e
integração. 2002
BRASIL – Auditoria no SUS. Brasília, 2004.
BRASIL - Conselho Federal de Enfermagem, Código de Ética dos Profissionais
de Enfermagem, de 12 de maio de 1953.
BRASIL - Conselho Federal de Medicina, Resolução nº 1931 – Código de Ética
Médica, de 17 de setembro de 2009.
COMISSÃO DE AUDITORIA DO HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA. Resumo
de auditoria realizada em OCS (janeiro de 2008 a dezembro de 2009). Juiz de
Fora: HGeJF, 2009.
EXÉRCITO BRASILEIRO – Departamento Geral de Pessoal, Instrução Reguladora
30-06. Brasília: Exército Brasileiro, 2006.
FACULDADE SÃO CAMILO. Manual de auditoria médica. São Paulo: Faculdade
São Camilo, 2002.
FERREIRA, Rodrigo Heringer. Implantação do sistema de coparticipação nos
custos às consultas médicas realizadas nas organizações de saúde da
primeira região militar. Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de
Saúde do Exército. Rio de Janeiro, 2009. 22 p.
HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA. Boletim Interno 122. Juiz de Fora: HGeJF,
2004.
HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA. Regimento interno da comissão de lisura.
Juiz de Fora: HGeJF, 2004.
MOTTA, Ana Letícia. Auditoria de enfermagem nos hospitais e operadoras de
planos de saúde. 2. ed. São Paulo: Iátria, 2004.
33
PAES, Pedro Paulo; MAIA, Juliana. Manual de auditoria de contas médicas do
SAMMED/FUSEX. Juiz de Fora, 2005.
QUEIROZ, Simone Suely Seixas. Auditoria médica como fator de avaliação e
controle de unidades de saúde. Monografia apresentada à Escola de Guerra Naval,
2009. 73 p.
ROCHA, Enock Emmanoel Moreira; SILVEIRA FILHO, Ilbanez Bonfim; SANT’ANA,
Tomé Roberto. A importância da auditoria no Sistema Único de Saúde – SUS.
Salvador, 2002.
RODRIGUES, Vanessa; PERROCA, Márcia; JERICÓ, Marli. Glosas hospitalares:
importância das anotações de enfermagem. São José do Rio Preto, 2005.
34
ANEXOS
Anexo A – Atribuições da Comissão de Lisura do HGeJF
Anexo B – RDC 30 de 15 de fevereiro de 2006
Anexo C – Modelo de relatório de conformidade do HGeJF
Anexo D – Modelo de relatório de não-conformidade do HGeJF
Anexo E – Atribuições do médico auditor
Anexo F – Atribuições do enfermeiro auditor
Anexo G – Tabela de glosas do FUSEX
35
Anexo A
Atribuições da Comissão de Auditoria do HGeJF
1.
Registrar em livro próprio o recebimento das faturas ambulatoriais e hospitalares
provenientes das OCS e PSA contratadas/credenciadas, com o devido valor constante da
conta;
2.
Carimbar, datar e assinar o espelho da fatura recebida;
3.
Realizar o controle diário dos usuários baixados em OCS;
4.
Realizar
a
auditoria
de
100%
das
contas
das
OCS
e
PSA
contratadas/credenciadas, que vai da pré-auditoria(autorização) ao faturamento da conta,
baseado em protocolos atualizados de auditoria de contas médicas;
5.
Solicitar, quando necessário, parecer e subsídio de especialista, dirimindo as
dúvidas que porventura existam;
6.
Corrigir as distorções verificadas;
7.
Fechar a conta, preenchendo todos os dados da capa da fatura, especificando o
valor e o tipo de glosa realizado;
8.
Entregar, mediante recibo, à OCS/PSA o relatório referente à fatura auditada, para
ciência da devida Conformidade ou Não-Conformidade, tendo o interessado o prazo de
30(trinta) dias para recurso;
9.
Encaminhar ao chefe da Seção FuSEx as faturas devidamente auditadas para a
implantação da despesa;
10.
Visitar diariamente os usuários baixados em OCS, a fim de avaliar a qualidade do
serviço prestado e sanar eventuais problemas técnicos.
11.
Realizar auditoria prévia em todos os procedimentos enviados pelas OCS/PSA,
incluindo neste item o orçamento de materiais de alto custo e análise do pagamento
integral ou parcial do referido material;
12.
Negociar pacotes com as OCS/PSA, com o intuito de reduzir custos sem
comprometer a qualidade da assistência prestada;
13.
Elaborar relatório mensal, com dados estatísticos de todo o trabalho realizado pela
Comissão de Auditoria;
14.
Exigir que as OCS/PSA solicitem autorização prévia para realizar procedimentos de
alto custo em pacientes internados, assim como o envio de nota fiscal anexa à fatura no
momento da cobrança.
36
Anexo B
Resolução-RDC n° - 30, de 15 de fevereiro de 2006.
Dispõe sobre o registro, rotulagem e reprocessamento de produtos médicos, e dá outras
providências.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso da
atribuição que lhe confere o art. 11, inciso IV, do Regulamento da ANVISA aprovado
pelo Decreto 3.029, de 16 de abril de 1999, c/c com o art. 111, inciso I, alínea “b”, §
1º do Regimento Interno aprovado pela Portaria n. º 593, de 25 de agosto de 2000,
republicada no DOU de 22 de dezembro de 2000, em reunião realizada em 13 de
fevereiro de 2006,
considerando os dispositivos da Lei 6.360, de 23 de setembro de 1976, e do Decreto
79.094 de 5 de janeiro de 1977;
considerando a necessidade de atualizar as Portarias de nº. 3 e 4 de 7 de fevereiro
de 1986, e Portaria de nº. 8 de 8 de julho de 1988, da Divisão Nacional de
Medicamentos, decorrentes das recomendações da Secretaria Nacional de
Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, as duas primeiras decorrentes das
recomendações elaboradas na reunião de peritos para normalização do uso e
reutilização de produtos médicos no país;
considerando que a reutilização de produtos médicos rotulados para uso único tem
sido uma prática largamente encontrada nos serviços de saúde do Brasil e do
exterior, com implicações tanto de ordem técnica quanto de ordem ética, legal e
econômica;
considerando a Resolução - RDC nº. 56, de 6 de abril de 2001, que trata dos
requisitos essenciais de segurança e eficácia de produtos para saúde;
considerando que os procedimentos utilizados para reprocessamento de produtos
médicos não estão normalizados e considerando que em várias localidades do país,
encontram-se
em funcionamento instituições que têm como objetivo específico prestar serviços de
reprocessamento de produtos médicos.
Adotou a seguinte Resolução de Diretoria Colegiada e eu, Diretor-Presidente,
determino a sua publicação:
Art.1º Para efeitos desta Resolução são adotadas as seguintes definições:
I. Desinfecção: Processo físico ou químico que elimina a maioria dos
microrganismos patogênicos de objetos inanimados e superfícies, com exceção de
esporos bacterianos podendo ser de nível básico, médio ou alto.
II. Empresa processadora: Estabelecimento que presta serviços de reprocessamento
de produtos médicos.
III. Esterilização: Processo físico ou químico que elimina todas as formas de vida
microbiana, incluindo os esporos bacterianos.
IV. Limpeza: Remoção de sujidade em objetos inanimados ou superfícies,
imprescindível antes da execução de processos de desinfecção como também de
esterilização.
V. Produto médico: Produto para a saúde, tal como equipamento, aparelho, material,
37
artigo ou sistema de uso ou aplicação médica, odontológica ou laboratorial,
destinado à prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação ou anticoncepção e que
não utiliza meio farmacológico, imunológico ou metabólico para realizar sua principal
função em seres humanos, podendo, entretanto ser auxiliado em suas funções por
tais meios.
VI. Produtos médicos de uso único: Qualquer produto médico, odontológico e
laboratorial destinado a ser usado na prevenção, diagnóstico, terapia, reabilitação ou
anticoncepção que pode ser utilizado uma única vez.
VII. Produtos médicos reutilizáveis: Qualquer produto médico, odontológico e
laboratorial destinado a ser usado na prevenção, diagnóstico, terapia, reabilitação ou
anticoncepção, que pode ser re-processado mediante protocolo validado.
VIII. Protocolo validado: é o registro de procedimentos necessários ao processo de
intervenção, abordagem de situações e problemas relacionados ao
reprocessamento de materiais, instituídos por meio de um instrumento normativo,
interno ao estabelecimento, sistematizando funções assistenciais, gerenciais e
educativas com requisitos de qualidade, garantindo parâmetros preestabelecidos
para esterilização conferindo segurança na prática utilizada.
IX. Reprocessamento de material médico: Processo de limpeza e desinfecção ou
esterilização a ser aplicado a produtos para a saúde, que garanta a segurança na
sua utilização, incluindo controle da qualidade em todas suas etapas.
X. Serviço de saúde: estabelecimento de saúde destinado ao desenvolvimento de
ações de promoção, proteção ou recuperação da saúde da população, em regime
de internação ou não, qualquer que seja seu nível de complexidade, incluindo
atenção à saúde realizada em consultórios e domicílios.
Parágrafo único. Os termos produto médico de uso único e produto médico
reutilizável são empregados nesta Resolução como produto de uso único, e produto
reutilizável respectivamente;
Art.2º As disposições desta resolução são aplicáveis aos fabricantes e importadores
de produtos médicos, serviços de saúde e qualquer empresa que realize
reprocessamento de produtos médicos.
Art.3º Para efeitos desta Resolução, os produtos médicos são enquadrados nos
seguintes grupos:
I. Produtos de uso único
II. Produtos reutilizáveis
§ 1º Compete à Agência Nacional de Vigilância Sanitária -ANVISA, enquadrar os
produtos médicos em um dos grupos de que trata este artigo mediante evidências
cientificas.
§ 2º O enquadramento que trata o parágrafo 1º será feito, no ato de registro do
produto.
§ 3º Os fabricantes e importadores, na solicitação do registro de produtos médicos
devem indicar o enquadramento dos mesmos, apresentando a documentação que
fundamente a indicação, quando se tratar de produto de uso único.
Art. 4º O enquadramento que trata o artigo anterior pode ser revisto, a critério da
ANVISA, nas seguintes condições:
I. Solicitação de reenquadramento do produto, de modo documentado, pelo detentor
do registro.
II. Apresentação de evidencias científicas ou investigação de eventos adversos.
Art.5º É proibido em todo o território nacional, por qualquer tipo de empresa, ou
serviço de saúde, público ou privado, o re-processamento dos produtos
enquadrados no inciso I do artigo 3º desta resolução.
Art.6º Os produtos enquadrados no inciso I do artigo 3º constam de lista publicada
em Resolução Específica da Anvisa.
38
Parágrafo único. O rótulo dos produtos referido no caput deve apresentar a seguinte
expressão: “PROIBIDO REPROCES-SAR”.
Art. 7º É vedada à utilização das expressões “PROIBIDO REPROCESSAR” ou “USO
ÚNICO” em rótulos e nas instruções de uso de produtos que não constam na lista
publicada na Resolução Específica nº. XXX e suas atualizações.
Art. 8º Os fabricantes e importadores de produtos, enquadrados no inciso II do artigo
3º artigo devem acrescentar em suas instruções de uso, as metodologias que são
compatíveis e alertar para as que são sabidamente incompatíveis com o
reprocessamento de seus produtos.
Art. 9º As empresas e os serviços de saúde que realizam o reprocessamento devem
adotar protocolos validados.
§ 1º Para os produtos enquadrados no inciso II do artigo 3 o os protocolos devem
garantir a qualidade do resultado e de todas as etapas do processo, incluindo a
limpeza, acondicionamento, esterilização e armazenamento.
§ 2º O serviço de saúde poderá utilizar protocolo de outra instituição, desde que
valide as suas instalações e processos documentados por cada marca e tipo de
produto.
§ 3º Os protocolos devem garantir a qualidade do resultado e de todas as etapas do
processo, incluindo a avaliação de funcionalidade, esterilidade, rastreabilidade,
condições de armazenamento, transporte e descarte dos produtos.
§ 4º Os protocolos validados devem ser datados e assinados pelo responsável
técnico do processo.
Art.10 A segurança na utilização dos produtos reprocessados é de responsabilidade
dos serviços de saúde.
§ 1º Os serviços de saúde e as empresas reprocessadoras, que optarem pela
terceirização, devem firmar contratos específicos, estabelecendo as
responsabilidades das partes, em relação ao atendimento das especificações
relativas a cada etapa do reprocessamento.
§ 2º Os serviços de saúde e as empresas reprocessadoras que terceirizam o
reprocessamento de produtos médicos devem auditar a empresa contratada.
Art.11 É proibida a comercialização de produtos reprocessados.
Art 12 As empresas reprocessadoras devem estar licenciadas pela autoridade
sanitária competente segundo legislação vigente.
Art.13 Os serviços de saúde estão proibidos de realizar atividades comerciais de
reprocessamento em produtos de outras instituições.
Art.14 Os fabricantes e importadores de produtos médicos têm o prazo de 180
(cento e oitenta) dias a partir da data de publicação desta resolução, para cumprir os
requisitos do Artigo 7º desta resolução.
Parágrafo único. A alteração independe da autorização prévia da Anvisa.
Art 15 Os fabricantes e importadores de produtos médicos registrados antes da
vigência desta portaria deverão atender às disposições dos artigos 7º e 8º por
ocasião da solicitação da revalidação ou de alteração do registro.
Art.16 Os serviços de saúde e as empresas reprocessadoras terão prazo de 180
(cento e oitenta) dias a partir da data de publicação desta resolução, para cumprir os
requisitos estabelecidos nos artigos 9º.
Art.17 As disposições desta Resolução entram em vigor trinta dias após a sua
publicação, ressalvada as que constam dos artigos 14, 15 e 16.
Art.18 A inobservância do disposto nesta Resolução configura infração sanitária,
sujeitando o infrator às penalidades previstas no artigo 10, inciso I e IV, da Lei de nº.
6.437 de 20 de agosto de 1977 e o Código de Defesa do Consumidor.
Art.19 Revogam-se as Portarias Nos. 3, 4 e 8, respectivamente, de 7 de fevereiro de
39
1986, 7 de fevereiro de 1986 e 8 de julho de 1988 da Divisão de Medicamentos, da
Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde.
Art.20 Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
DIRCEU RAPOSO DE MELLO
40
Anexo C
MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO
CML - 4ª RM / 4ª DE
HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA
( H Mil 1ª CL / 1920 )
COMISSÃO DE LISURA DE CONTAS MÉDICAS
RELATÓRIO DE CONFORMIDADE
CONTA / FATURA Nº ............................................................................DE .......... / ............. / ............
DO ..................................................................................................................................................................
REFERENTE A USUÁRIO : CIVIL
UTI
UTI NEO
FUSEX
ANGIOPLASTIA
F.CUSTO
REVASCUL. MIOCARDIO
PACIENTE:
NEUROCIRURGIA
OFÍCIO/GUIA Nº
DIAGNÓSTICO:
ESTA CONTA/FATURA FOI ANALISADA PELA COMISSÃO DE LISURA DE CONTAS MÉDICAS DESTE HOSPITAL, E
NÃO FORAM ENCONTRADOS MOTIVOS PARA GLOSAS.
VALOR DA FATURA
R$
OBSERVAÇÕES
Juiz de Fora (HGeJF), ............ de ...............de...............
VISTO
.
____________________________
Responsável pela Lisura
1ª VIA: OCS
RECEBI A(S) GUIA(S) RELACIONADAS ACIMA
41
Anexo D
MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO
CML - 4ª RM / 4ª DE
HOSPITAL GERAL DE JUIZ DE FORA
( H Mil 1ª CL / 1920 )
COMISSÃO DE LISURA DE CONTAS MÉDICAS
RELATÓRIO DE NÃO CONFORMIDADE
CONTA / FATURA Nº ............................................................................DE .......... / ............. / ............
DO .................................................................................................................................................................
REFERENTE A USUÁRIO :
UTI
UTI NEO
CIVIL
FUSEX
ANGIOPLASTIA
F.CUSTO
REVASCULAZ. MIOCÁRDIO
NEUROCIRURGIA
DIAGNÓSTICO:
ESTA CONTA/FATURA FOI ANALISADA PELA COMISSÃO DE LISURA DE CONTAS MÉDICAS DESTE HOSPITAL,
ESTANDO OS SEGUINTES ÍTENS EM “NÃO CONFORMIDADE”
PACIENTE:
OFÍCIO/GUIA Nº
VALOR DA NÃO
DISCRIMINAÇÃO
MOTIVO (CÓDIGO)
CONFORMIDADE (R$)
ACOMODAÇÕES/DIÁRIAS
HONORÁRIOS MÉDICOS
TAXAS HOSPITALARES
EQUIPAMENTOS/SERVIÇOS
MATERIAL
MEDICAMENTOS
S.A.D.T
OUTROS
VALOR DA FATURA
R$
DIMINUIR
R$
VALOR FINAL
R$
OBSERVAÇÕES:
Juiz de Fora (HGeJF), ............ de ...............de...............
VISTO
___________________________
Responsável pela Lisura
RECEBI A(S) GUIA(S) RELACIONADAS ACIMA
SUB-DIRETOR
1ª VIA: OCS
42
Anexo E
Atribuições do Médico de Auditoria Prévia
1- Identificar o usuário do Sistema DAS/FuSEx pelos seus documentos:
identidade + cartão do FuSEx, telefone, Região Militar e OM de
vinculação;
2- Confirmar seu cadastramento no Sistema, consultando o CADBEN da
EBNet;
3- Anotar na Guia de Encaminhamento o código da tabela AMB do
procedimento solicitado;
4- Levantar o orçamento de materiais/medicamentos de alto custo;
5- Negociar com o credenciado, se for o caso, os custos desse material;
6- Encaminhar à Direção as solicitações de procedimentos/materiais de alto
custo e/ou internações, corretamente preenchidas, para submetê-las à
apreciação e aprovação desse escalão funcional;
7- Encaminhar a solicitação autorizada ao Setor de Emissão de Guias;
8- Atualizar diariamente a planilha dos encaminhamentos e internação em
OCS/PSA e colocá-la à disposição do Diretor;
43
Anexo F
Atribuições do Enfermeiro Auditor e Contas Ambulatoriais
1. Examinar as faturas no tocante aos dados da GIH: número de diárias, tipo de
acomodação, porte de sala, exames complementares, quantidade de
medicamentos e materiais, taxas hospitalares e outros itens descritos na
fatura;
2. Verificação dos quantitativos de materiais e medicamentos (apresentação,
forma de administração, conservação e reutilização) usados nos
procedimentos;
3. Verificar o uso de equipamentos e métodos utilizados na esterilização,
acondicionamento do material e desinfecção;
4. Verificar se as evoluções médicas descritas no prontuário não estão
conflitando com o relatório de enfermagem;
5. Sinalizar os itens da conta hospitalar que necessitam de uma maior atenção
do médico auditor, pertinentes à área específica, descaracterizando sua
omissão;
6. Realizar glosa quando necessário, respeitando às normas éticas, no seu
devido grau de desempenho;
7. Acessar os contratos e adendos pertinentes à Instituição a ser auditada para
verificar a assistência prestada e a qualidade do faturamento conforme o
contrato previamente estabelecido;
8. Executar os trabalhos de acordo com as rotinas do serviço;
9. Participar dos eventos indicados pela supervisão;
10. Sugerir medidas corretivas e acompanhar suas implantações;
11. Solicitar esclarecimento ao credenciado sobre fato que interfira na clareza e
objetividade dos registros;
12. Manter sigilo acerca do paciente, médico-assistente e da conduta terapêutica
realizada;
13. Fazer relatório mensal identificando irregularidades e estatística de glosa.
44
Anexo G
Hospital Geral de Juiz de Fora / Tabela de Glosas do Fusex
1
ATENDIMENTO NÃO CARACTERIZADO URGÊNCIA
43
MATERIAL NÃO JUSTIFICADO PARA O CASO
2
ACOMODAÇÃO ACIMA DA AUTORIZADA
44
MATERIAL NÃO UTILIZADO
3
ATENDIMENTO POR MÉDICO MILITAR
45
MATERIAL REUTILIZÁVEL - PAGAMENTO PARCIAL
4
COBRANÇA 30% - EM DIA E HORA NORMAL
46
MEDICAÇÃO NÃO CONSIDERADA DE URGÊNCIA
5
COBRANÇA 30% NÃO URGÊNCIA / EMERGÊNCIA
47
MEDICAÇÃO EM DESACORDO COM A PRESCRIÇÃO
6
CONSULTA INCLUSA NO PROCED.CIRÚRÚRGICO
48
MEDICAÇAO EM EXCESSO
7
CURATIVO INCLUSO NO PROCED. CIRÚRGICO
49
MEDICAÇÃO NÃO JUSTIFICADA PARA O CASO
8
DATA DE ATENDIMENTO FORA SEQUÊNCIA PLANILHA
50
MEDICAÇÃO NÃO PRESCRITA
9
DATA DE ATENDIMENTO FORA COMPETÊNCIA
51
MEDICAÇÃO NÃO UTILIZADA
10
DIAGNÓSTICO ILEGÍVEL
52
MEDICAMENTO ACIMA DO PREÇO DE MERCADO
11
DIÁRIAS EM EXCESSO
53
MEDICAMENTO NÃO COBERTO
12
DIÁRIAS FORA DA TABELA ACORDADA
54
MEDICAMENTO SUSPENSO
13
DOCUMENTO SEM ASSINATURA / CARIMBO MÉDICO
55
PACIENTE NÃO É BENEFICIÁRIO FUSEX
14
EPI DE RESPONSABILIDADE DO PRESTADOR
56
PRESCRIÇÃO MÉDICA COM RASURA / ILEGÍVEL
15
ESPECIALIDADE NÃO AUTORIZADA
57
PRESTADOR DESCREDENCIADO
16
EVENTO INCLUSO NO PACOTE ACORDADO
58
PROCEDIMENTO / EXAME EM EXCESSO
17
EVENTO NÃO COMPORTA COBRANÇA
59
PROCED./ EXAME INCOMPATÍVEL COM DIAGNÓSTICO
18
EXAME NÃO PREVÊ COBRANÇA CONTRASTE
60
PROCEDIMENTO / EXAME EM DUPLICIDADE
19
EXAMES SEM LAUDO
61
PROCEDIMENTO / EXAME NÃO COBERTO
20
EXAMES / PROCEDIMENTOS NÃO REQUISITADOS
62
PROCEDIMENTO / EXAME NÃO REALIZADO
21
FALTA DISCRIMINAÇÃO SERVIÇOS EXECUTADOS
63
PRONTUÁRIO / FICHA / BOLETIM ILEGÍVEL
22
FALTA REGISTRO EVOLUÇÃO MÉDICA / ENFERMAGEM
64
PRONTUÁRIO / FICHA / BOLETIM RASURADO
23
FATURA SEM SEPARAR (FUSEX- FCIVIL -FATOR CUSTO)
65
RETORNO DE CONSULTA
24
FILME - COBRANÇA EM DESACORDO COM CBR
66
SADT / EXAMES FORA DA TABELA ACORDADA
25
GUIA / OFÍCIO ENCAMINHAMENTO ILEGÍVEL
67
SEM AUTORIZAÇÃO P/ PROCEDIMENTO OU EXAME
26
GUIA / OFÍCIO ENCAM. SEM ASSINATURA PACIENTE
68
SEM DIAGNÓSTICO
27
GUIA AUTORIZADA PARA OUTRO PRESTADOR
69
SEM GUIA / OFÍCIO DE ENCAMINHAMENTO
28
GUIA DE ENCAMINHAMENTO FORA DA VALIDADE
70
SOLICITAÇÃO MÉDICA COM DATA RASURADA
29
GUIA NÃO AUTORIZADA PELO FUSEX
71
SOLICITAÇÃO COM DATA POSTERIOR AO EXAME
30
GUIA AUTORIZADA PARA OUTRO BENEFICIÁRIO
72
SOLICITAÇÃO MÉDICA COM DATA VENCIDA
31
GUIA AUTORIZADA PARA OUTRO PROCEDIMENTO
73
SOLICITAÇÃO MÉDICA SEM DATA
32
GUIA SEM CARIMBO DE AUTORIZAÇÃO
74
SOMA ERRADA – CÁLCULO
33
GUIA / OFÍCIO ENCAMINAMENTO CARBON./ XEROX
75
TAXAS FORA DA TABELA ACORDADA
34
HONORÁRIOS MÉDICOS FORA TABELA OU EXCESSO
76
TAXAS INDEVIDAS / EXCESSO
35
JUSTIFICAR COBRANÇA
77
VISITA HOSPITALAR EM DUPLICIDADE
36
MAT/MED ADQUIRIDO P/ FAMILIAR A SEU CRITÉRIO
78
VISITAS INCLUSAS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
37
MATERIAL ACIMA DO PREÇO DE MERCADO
79
VISITA ESPECIALISTA SEM AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
38
MATERIAL DE ALTO CUSTO SEM NOTA FISCAL
80
OUTROS
39
MATERIAL EM EXCESSO
40
MATERIAL FIXO
41
MATERIAL INCLUSO NO PROCEDIMENTO
42
MATERIAL NÃO COBERTO (VER RELAÇÃO ANEXA)