Transplante de Medula
Transplante de células precursoras:
aplicação na oncologia infantojuvenil
Adriana Seber
SOBOPE 2004
Definição
Transplante de células precursoras do
sistema hematopoiético
É a infusão de células sangüíneas
primitivas pluripotentes, com capacidade
de se replicar e de originar as três séries
do sistema hematopoiético
– eritrocitária
– megacariocítica
– leucocitária, linfóide e mielóide
CD34
Células tronco hematopoiéticas
Reya et al. Nature 2001; 414: 105
Células CD34+
Fonte de células tronco
hematopoiéticas
• Medula óssea
• Células tronco periféricas
• Sangue de placenta (cordão umbilical)
Medula óssea
Rosene Gouveia
ACD
Leucoaférese
Sangue
Total
Eritrócitos
+
Plasma
Células
mononucleares
CENTRÍFUGA
Farmacêutica Maria Fernanda Morais
Sangue de Cordão Umbilical/
Placenta
Rosene Gouveia
Transplantes de células
tronco hematopoiéticas
• Autólogos
• Alogênicos
Transplantes autólogos
• Particularidades
• Indicações
• Mortalidade associada ao
transplante
• Resultados
CURRENT USE AND
OUTCOME OF BLOOD
AND MARROW
TRANSPLANTATION 2003
International Bone
Marrow
Transplant Registry
Autologous Blood and
Marrow Transplant
Registry
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
IBMTR 2003
Localização dos centros que participam do
IBMTR / ABMTR - 2003
.
.
..... ..... ... ..
............... .
........... .......... .. .
.... . . . ..
..
. ...
..
. .
. ......
. ..
. .
. ......
.
.
.
.
.. .. . ..................... .
..... .. .........................
.....................
. ... ..
.
. ..
. .. .
.
.
.
....
.
.
.... ..
.
. N = 458 centros . .
.
..
.
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
IBMTR 2003
Número anual de transplantes de sangue
periférico e de medula em todo o mundo
1970-2002
Número de Transplantes
45000
40000
35000
Autólogo
30000
25000
20000
15000
10000
Alogênico
5000
0
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Ano
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
1
IBMTR 2003
Número anual de transplantes de sangue
periférico e de medula em todo o mundo
1970-2002
Número de Transplantes
45000
Mama
40000
35000
Autólogo
30000
25000
Glivec
20000
15000
10000
Alogênico
5000
0
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Ano
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
1
IBMTR 2003
Transplantes autólogos
• Altas doses de quimioterapia
• Infusão de células progenitoras
hematopoiéticas do próprio paciente
para acelerar a recuperação
hematológica
Transplante
Coleta das células tronco hematopoiéticas autólogas
Dias
-10 a -1
Regime
preparatório
•quimioterapia +
•radioterapia
Período
de aplasia
Dia 0:
infusão das
células
progenitoras
~ Dia +21
Pega da
medula
Transplantes autólogos
• Quimioterápicos: relação doseresposta favorável para o tumor
que está sendo tratado
• Ex: Ciclofosfamida
[Dose] x 2 = [efeito anti-tumoral] x 10
 dose
=
 efeito anti-tumoral
• Alquilantes: melfalano, tiotepa, BCNU e
derivados platina - pequenos aumentos
dose = profunda inibição crescimento
tumoral (relação logarítmica)
Sobrevida células
tumorais in vitro
Dose
Rev: Doroshow 2004 HCT 3rd Ed.p130
Transplantes autólogos
• Alquilantes: melfalano, tiotepa, BCNU e
derivados platina - pequenos aumentos
dose = profunda inibição crescimento
tumoral (relação logarítmica)
Sobrevida células
tumorais in vitro
Resistência
Dose QT
Rev: Doroshow 2004 HCT 3rd Ed.p130
Transplantes autólogos
• Alquilantes: melfalano, tiotepa, BCNU e derivados platina
- pequenos aumentos dose = profunda inibição
crescimento tumoral (relação logarítmica)
• Antimetabólitos: mtx, ara-C - plateau
Sobrevida células
tumorais in vitro
Dose QT
Rev: Doroshow 2004 HCT 3rd Ed.p130
Transplantes autólogos
• Alquilantes: melfalano, tiotepa, BCNU e derivados platina
- pequenos aumentos dose = profunda inibição
crescimento tumoral (relação logarítmica)
• Antimetabólitos: mtx, ara-C - plateau
• Antraciclinas, taxol, VP - intermediários.
Inibição crescimento tumoral depende do
tempo de exposição
Sobrevida células
tumorais in vitro
Tempo de exposição à QT
Rev: Doroshow 2004 HCT 3rd Ed.p130
Transplantes autólogos
Quimioterápicos
Transplante autólogo
Quimioterápico
Ciclofosfamida
Bussulfano
BCNU
Carboplatina
Etoposide
Melfalano
Tiotepa
Dose
8x
8x
3x
5x
6x
6x
10x
Rev: Doroshow 2004 HCT 3rd Ed.p130
Limitantes
Transplante autólogo
• Toxicidade não hematológica
Quimioterápicos
Transplante autólogo
Quimioterápico
Ciclofosfamida
Bussulfano
BCNU
Carboplatina
Etoposide
Melfalano
Tiotepa
Toxic. não-Hematológica
Cardíaca
DVO
DVO, pulmonar
Renal, otológica
Mucosite
Mucosite
Mucosite, SNC
Rev: Doroshow 2004 HCT 3rd Ed.p130
Limitantes
Transplante autólogo
• Toxicidade não hematológica
• Contaminação do enxerto por
células tumorais
Limiar de detecção de células tumorais
5%
10-3
0,1%
10-4
0,01%
0,0005%
10-7
www.asheducationbook.org/content/vol2002/issue1/images/large/Hoelzer_fig1.jpeg
TMO Autólogo
Cranium
Cervical vertebrae
Mandible
Clavicle
Scapula
Thoracic vertebrae
H umerus
Rib
Lumbar vertebrae
Marcação medula com retrovirus
- gene de resistência à neomicina
Pelvis
Sacrum
Ulna
Coccyx
Radius
Carpals
Metacarpals
Phalanges
Femur
Fibula
Tibia
Presença de
resistência à
neomicina no
tumor à
recidiva
Talus
Calcaneus
SK E L E T O N , PO ST E RI O R V I E W
Tarsals,metatarsals & phalanges
Rill. Blood 1994; 84: 380
Fonte de células tronco para transplantes
autólogos, segundo a idade
1996-2002
% dos transplantes
100
80
Medula óssea
Sangue periférico
MO + SP
85%
60
40
20
0
1996-1998
1999-2002
Idade 20 anos
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
4
IBMTR 2003
Fonte de células tronco para transplantes
autólogos, segundo a idade
1996-2002
% dos transplantes
100
80
Medula óssea
Sangue periférico
MO + SP
85%
95%
60
40
20
0
1996-1998
1999-2002
Idade 20 anos
1996-1998
1999-2002
Idade >20 anos
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
4
IBMTR 2003
Transplantes autólogos
• Particularidades
• Indicações
• Mortalidade associada ao
transplante
• Resultados
Indicações
Transplantes autólogos
• Doenças onco-hematológicas
– Leucemia mielóide aguda
– Linfoma de Hodgkin
– Linfoma não-Hodgkin
Indicações
Transplantes autólogos
• Tumores sólidos
–
–
–
–
–
–
Neuroblastoma
Sarcoma de Ewing
Sistema nervoso central
Retinoblastoma
Tumor de células germinativas
Wilms
Trabalhos prospectivos randomizados
Diagnóstico de
Tumor de Alto Risco
Indução +/- Consolidação
TMO autólogo
Quimioterapia
Indicações para transplantes autólogos de
sangue periférico e medula óssea
*
2002
4500
4000
Autólogos (N = 10500)
Transplantes
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Mieloma LNH
LMA Hodgkin LLA
SMD
LMC
LLC
Neuroblastoma
Mama Outros D. não malignas
tumores
* América do Norte
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
7
IBMTR 2003
Idade dos pacientes submetidos a
transplantes autólogos
1990-2002
100
80
20 anos
21-40 anos
41-50 anos
51-60 anos
>60 anos
%
60
40
<10%
20
0
1990-1993
1994-1997
1998-2002
* Transplantes para LMA, LLA, LNH, L.Hodgkin, Mieloma
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
6
IBMTR 2003
Indicações de TMO autólogos em
pacientes <21 anos
1990-2003
2500
2000
1500
1000
500
0
Neurobl
LH
LMA
LNH
LLA
SNC
Ewing
Sarcoma
Wilms
http://www.ibmtr.org/committees/an_meetinfo.html
Transplantes autólogos
• Particularidades
• Indicações
• Mortalidade associada ao
transplante
• Resultados
Mortalidade nos primeiros 100 dias
após transplantes autólogos
2001-2002
100
Em remissão
Doença em atividade
Mortalidade (%)
80
60
40
20
0
Leucemias
agudas
Linfoma
não-Hodgkin
Linfoma de
Hodgkin
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
13
IBMTR 2003
Transplantes autólogos
• Particularidades
• Indicações
• Mortalidade associada ao
transplante
• Resultados
Sobrevida após transplantes autólogos
para leucemia mielóide aguda, < 20 anos
1996-2001
100
Sobrevida (%)
80
60
CR2+ (N = 55)
40
20
Doença ativa (N = 15)
P = 0.0001
0
0
1
2
3
4
5
Anos
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
6
24
IBMTR 2003
Sobrevida após transplantes
autólogos para linfoma de Hodgkin
1996-2001
100
Sobrevida (%)
80
CR2+ (N = 733)
60
Nunca em remissão (N = 823)
40
Recidiva (N = 1744)
20
P = 0.0001
0
0
1
2
3
4
5
Anos
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
6
33
IBMTR 2003
Sobrevida após transplantes
autólogos para linfoma de Burkitt
1979-1991 EBMT N = 89 < 16 anos
Ladenstein - European Lymphoma BMT Registry - JCO 1997; 90(8):2921
Sobrevida após Transplantes
Autólogos para Neuroblastoma
100
Probabilidade (%)
80
Em remissão (N = 412)
60
40
Com doença ativa (N = 327)
20
P = NS
0
1
2
3
Anos
4
5
IBMTR 2002
Ano ref: 1994-1999
SUM02_26.pptMDM01_21.ppt
Sobrevida neuroblastoma CCG
+ TAMO + ácido retinóico
Matthay. NEJM 1999; 341(16):1165
Transplantes de células
tronco hematopoiéticas
• Autólogos
• Alogênicos
Herança Mendeliana HLA
Pai
Mãe
A
24
26
A
29
2
B
51
8
B
44
58
4
13
DR 7
DR
Idêntico
25%
Haplo-idêntico
50%
Distinto
25%
3
Transplante
Coleta das células tronco hematopoiéticas alogênicas
Dias
-10 a -1
Regime
preparatório
•quimioterapia +
•radioterapia
Período
de aplasia
Dia 0:
infusão das
células
progenitoras
~ Dia +21
Pega da
medula
Idade dos receptores de transplantes
alogênicos
1984-2002
100
80
20 anos
21-40 anos
41-50 anos
>50 anos
%
60
40
20
0
1984-1989
1990-1995
1996-2002
* Transplantes para LMA, LLA e LMC
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
5
IBMTR 2003
Fonte de células tronco para
transplantes alogênicos segundo a
idade do receptor
1996-2002
% dos transplantes
100
Medula óssea
Sangue periférico
Cordão umbilical
80
60
40
20
0
1996-1998
1999-2002
Idade 20 anos
1996-1998
1999-2002
Idade >20 anos
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
3
IBMTR 2003
Transplantes alogênicos
• Particularidades
• Indicações
• Mortalidade associada ao
transplante
• Resultados
Indicações de transplante de
células tronco em Pediatria
Neoplasias
Doenças não Neoplásicas
• Aplasias:
• Leucemias
– anemia aplástica grave,
– linfóide aguda
aplasia pura série
– mielóide aguda
vermelha, hemoglobinúria
– mielóide crônica
paroxística noturna,
– mielo-monocítica crônica
anemia de Fanconi
juvenil
• Anormalidades hereditárias
– síndrome mielodisplásica
da série vermelha:
• Linfoma não-Hodgkin
– talassemia, anemia
falciforme
• Doença de Hodgkin
• Anormalidades hereditárias
• Tumores sólidos
da série leucocitária:
quimiossensíveis
– imunodeficiências,
* Histiocitose
doenças de depósito,
* Linfohistiocitose
osteopetrose
hemofagocítica familial
Locatelli. Haematologica 1998; 83(6):550
Indicações para transplantes de sangue
periférico e medula óssea
*
2002
4500
Alogênicos (N = 7200)
Autólogos (N = 10500)
4000
Transplantes
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Mieloma LNH
LMA Hodgkin LLA
SMD
LMC
LLC
Neuroblastoma
Mama Outros D. não malignas
tumores
* América do Norte
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
7
IBMTR 2003
Indicações de TMO alogênico
aparentado em <21 anos
1990- 2003
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
LLA
LMA
LMC
SMD
LNH
LMMJ
http://www.ibmtr.org/committees/an_meetinfo.html
Transplantes alogênicos
• Particularidades
• Indicações
• Mortalidade associada ao
transplante
• Resultados
Mortalidade associada ao TMO
nos primeiros 100 dias
Alogênico
• LLA/LMA:
– 10% 1a remissão;
– 20% >2a remissão;
– 40% doença ativa
• LMC:
– 15% fase crônica;
– 30% crise blástica
• Aplasia: 17%
• Imunodef: 10%
Autólogo
• LLA/LMA:
– 5% remissão;
– 10% doença ativa
• LNH:
– 10% remissão;
– 15% doença ativa
• Hodgkin:
– 2,5% remissão;
– 5% doença ativa
IBMTR 2002
Mortalidade nos primeiros 100 dias após
transplante com doador irmão HLA-idêntico
2001-2002
100
Mortalidade (%)
80
60
1a Remissão completa
2a Remissão completa
Doença em atividade
Fase crônica
Fase acelerada
Crise blástica
40
20
0
LMA
LLA
LMC
SMD
Aplasia
Imunodeficiência
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
11
IBMTR 2003
Transplantes alogênicos
• Particularidades
• Indicações
• Mortalidade associada ao
transplante
• Resultados
Sobrevida após transplantes mieloablativos para
leucemia linfóide aguda em < 20 anos
1996-2001
100
Sobrevida (%)
80
60
40
Irmão HLA-idêntico, CR2+ (N = 866)
20
0
0
1
2
3
4
5
Anos
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
6
26
IBMTR 2003
Sobrevida após transplantes mieloablativos de
irmão HLA-idêntico para leucemia mielóide aguda
segundo remissão em <20 anos
1996-2001
100
Sobrevida (%)
80
CR1 (N = 752)
60
40
CR2+ (N = 156)
20
P = 0.0001
0
0
1
2
3
4
5
Anos
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
6
23
IBMTR 2003
Sobrevida após transplantes mieloablativos para
leucemia mielóide crônica em fase crônica
segundo a duração da doença
1996-2001
100
Sobrevida (%)
80
Irmão HLA-idêntico, <1ano (N = 2720)
Irmão HLA-idêntico, 1ano (N = 1317)
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
Anos
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
6
21
IBMTR 2003
Sobrevida após transplantes mieloablativos
para síndromes mielodisplásicas em <20 anos
segundo classificação FAB
1996-2001
100
Irmão HLA-idêntico, AR/ ARSA (N = 48)
Sobrevida (%)
80
Irmão HLA-idêntico, AREB/ AREB-T/ LMMC (N = 88)
60
40
20
P = 0.0004
0
0
1
2
3
4
5
Anos
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
6
30
IBMTR 2003
Transplantes de células
tronco hematopoiéticas
• Autólogo
• Alogênico
– aparentado
• irmão HLA-compatível
• familiar com um antígeno HLA distinto
• familiar haplo-idêntico
Transplantes de células
tronco hematopoiéticas
• Autólogo
• Alogênico
– aparentado
• irmão HLA-compatível
• familiar com um antígeno HLA distinto
• familiar haplo-idêntico
Transplantes de células
tronco hematopoiéticas
• Autólogo
• Alogênico
– aparentado
• irmão HLA-compatível
• familiar com um antígeno HLA distinto
• familiar haplo-idêntico
Transplantes haplo-idênticos
• Particularidades
• Indicações
• Mortalidade associada ao
transplante
• Resultados
Transplantes de células
tronco hematopoiéticas
• Autólogo
• Alogênico
– aparentado
– não aparentado
Transplantes de células
tronco hematopoiéticas
• Autólogo
• Alogênico
– aparentado
– não aparentado
• doador adulto
• sangue de cordão umbilical/ placenta
Transplantes alogênicos em pacientes
< 20 anos registrados no IBMTR
segundo tipo de doador
1989-2003
5000
Aparentado
Não-aparentado
Transplantes
4000
3000
2000
1000
0
30%
1989-1990 1991-1992 1993-1994 1995-1996 1997-1998 1999-2000
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
9
IBMTR 2003
Transplantes alogênicos nãoaparentados
• Particularidades
• Indicações
• Mortalidade associada ao
transplante
• Resultados
Indicações para transplantes alogênicos de
sangue periférico e medula óssea
2002
4500
No de transplantes
4000
Doador aparentado (N=10700)
Doador não-aparentado (N=5300)
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
LMA
LLA
*todos os centros
LMC
SMD/ SMP Outros tumores Outras doenças
não malignas
Linfoma
Outras
Aplasia
Leucemias
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
8
IBMTR 2003
TMO alogênicos em <21 anos
1990- 2003
12000
Não-aparentado
Aparentado
10000
8000
6000
4000
2000
0
LLA
LMA
LMC
SMD
LMMJ
LNH
http://www.ibmtr.org/committees/an_meetinfo.html
TMO alogênicos não-aparentados
em <21 anos
1990- 2003
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
LLA
LMA
LMC
SMD
LMMJ
LNH
http://www.ibmtr.org/committees/an_meetinfo.html
Transplantes alogênicos nãoaparentados
• Particularidades
• Indicações
• Mortalidade associada ao
transplante
• Resultados
Mortalidade nos primeiros 100 dias após
transplante com doador não-aparentado
2001-2002
100
Mortalidade (%)
80
60
1a Remissão completa
2a Remissão completa
Doença em atividade
Fase crônica
Fase acelerada
Crise blástica
40
20
0
LMA
LLA
LMC
SMD
Aplasia
Imunodeficiência
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
12
IBMTR 2003
Causas de óbito
após transplantes
realizados entre
1996 e 2000
Autólogo
Recidiva (78%)
Toxicidade (7%)
Pn Interst (3%)
Infecção (5%)
Irmão HLA-idêntico
Outras (7%)
DECH (15%)
Recidiva
(34%)
Outras
(12%)
Não-aparentado
DECH
(15%)
Recidiva (23%)
Toxicidade 15%)
Infecção
(17%)
Toxicidade
(14%)
Outras
(17%)
Pn Interst (9%)
Pn Interst (8%)
Infecção (21%)
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
14
IBMTR 2003
Transplantes alogênicos nãoaparentados
• Particularidades
• Indicações
• Mortalidade associada ao
transplante
• Resultados
Sobrevida após transplantes mieloablativos para
leucemia linfóide aguda em < 20 anos segundo
remissão com doador não aparentado
1996-2001
100
Sobrevida (%)
80
60
Não aparentado, CR1 (N = 344)
40
Não aparentado, CR2+ (N = 852)
20
P = 0.0001
0
0
1
2
3
4
5
Anos
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
6
26
IBMTR 2003
Sobrevida após transplantes mieloablativos
para leucemia mielóide aguda segundo
remissão com doador não aparentado
1996-2001
100
Sobrevida (%)
80
60
40
Não aparentado, CR2+ (N = 735)
20
Não aparentado, CR1 (N = 586)
P = 0.0001
0
0
1
2
3
4
5
Anos
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
6
22
IBMTR 2003
Sobrevida após transplantes mieloablativos para
leucemia mielóide crônica - fase crônica segundo
duração da doença com doador não aparentado
1996-2001
100
Sobrevida (%)
80
60
Não aparentado, 1 ano (N = 951)
40
Não aparentado, <1ano (N = 677)
20
P = 0.0001
0
0
1
2
3
4
5
Anos
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
6
21
IBMTR 2003
Sobrevida após transplantes mieloablativos
para síndromes mielodisplásicas em <20 anos
com doador não aparentado
1996-2001
100
Sobrevida (%)
80
60
40
Não-aparentado, AR/ ARSA (N = 49)
Não aparentado, AREB/ AREB-T/ LMMC (N = 110)
20
P = 0.0004
0
0
1
2
3
4
5
Anos
http://instruct.mcw.edu/IBMTR/BWebServer/summarysldset/summset2_files/frame.htm
6
30
IBMTR 2003
Número anual de transplantes na Europa
1990
2000
400 transplantes : 10 milhões de habitantes
Gratwohl Blood 100(7):2374, 2002
Número anual de transplantes na Europa
1990
2000
Brasil: 170 milhões habitantes no censo 2000
6800 transplantes/ ano
http://www.ibge.gov.br/; Gratwohl Blood 2002; 100(7):2374
TMO Brasil 1995 - 2003
1000
2003*
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
0
1995
500
Ano
Gasto xR$100.000
Ano
1995
Número
242
Milhões R$ 9.5
1996
267
11.8
1997
354
15.4
1998
373
14.6
Número de Transplantes
1999
494
19.1
2000
568
20.7
2001
705
26.3
2002
871
31.3
2003*
939
33.0
http://dtr2001.saude.gov.br/transplantes/ acessado 21/09/2003
Conclusões
Os transplantes de células
progenitoras hematopoiéticas
podem ser utilizados no tratamento
de um grande número de doenças
oncológicas
Conclusões
Todos os tratamentos, incluindo ou
não os transplantes, têm riscos e
benefícios que devem ser levados
em conta na definição da melhor
estratégia para alcançar a cura do
paciente
Conclusões
É muito importante que cada serviço
conheça os seus resultados com os
protocolos quimioterápicos e com os
transplantes, para que possa optar
pelo melhor tratamento
Conclusões
Protocolos cooperativos e registros
são ferramentas importantes para
conhecer os resultados de cada
tratamento em nosso meio e delinear
estratégias para aumentar as
chances de cura
brigada