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ODONTOLOGIA NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA:
A IMPORTÂNCIA DA INCLUSÃO DAS AÇÕES DE
SAÚDE BUCAL NA ATENÇÃO BÁSICA
DENTISTRY IN THE HEALTH PROGRAM OF THE FAMILY:
THE IMPORTANCE OF THE INCLUSION OF THE ACTIONS
OF BUCCAL HEALTH IN THE BASIC ATTENTION
VANESSA MANHÃES TAVARES AMADO SILVA*
*Cirurgiã-Dentista aluna do Curso de Pós-Graduação
Lato Sensu em Saúde da Família da Faculdade de
Medicina de Campos
RESUMO
O sistema de saúde brasileiro passou por muitas mudanças nas últimas décadas. A
principal foi a criação do Sistema Único de Saúde na década de 80, com o objetivo de corrigir
o modelo assistencial do país, caracterizado pela prática “hospital-dependente” e voltado
somente para a cura das doenças, gerando a insatisfação dos usuários. Para reestruturar esse
sistema, que só funcionava teoricamente, foi criado o Programa Saúde da Família em 1994,
com o principal objetivo de priorizar as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde
e alcançar a integralidade e a universalidade da atenção. Para que essas diretrizes fossem
alcançadas e para que houvesse melhora no acesso e nas condições de saúde bucal da
população brasileira, a Odontologia foi incluída nesse programa em 2000. Com isso, passouse a realizar um novo modelo de atuação sobre os problemas de saúde bucal da população
brasileira, pois foi propiciado o acesso, o planejamento e a viabilidade de uma Odontologia de
qualidade no SUS. Portanto, com o objetivo de mostrar a importância da inclusão da
Odontologia no PSF, não só do ponto de vista de recuperação da saúde, mas também do
vínculo estabelecido entre os profissionais e a população adscrita, foi realizada essa pesquisa
bibliográfica visando relatar a história da saúde bucal brasileira nos modelos assistenciais
antecedentes do SUS e a inclusão da Odontologia no PSF. A coleta de dados foi realizada em
livros, artigos de revistas e periódicos e em várias bases de dados. Foram utilizados nessa
pesquisa textos em português escritos nos últimos 14 anos.
PALAVRAS-CHAVE
Programa Saúde da Família, Atenção Básica, Modelos Assistenciais Antecedentes do SUS,
Saúde Bucal e Odontologia.
INTRODUÇÃO
As mudanças que aconteceram na Odontologia brasileira nas três últimas décadas do
século XX foram grandes, principalmente no que diz respeito à eficiência, a qualidade e a
capacidade de oferta de técnicas mais sofisticadas e práticas para solução dos problemas
bucais da população. Entretanto, mesmo com todo esse avanço1 e da Odontologia ser uma
atividade antiga no Brasil, visto que se iniciou no final do século XIX2, o nosso país chegou
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ao vigésimo primeiro milênio com uma política de saúde bucal deficiente e com grande parte
da população sem acesso aos cuidados clínicos e preventivos essenciais1. Até 1998 12,5% da
população urbana e 32% da rural nunca haviam recebido nenhum tipo de tratamento
odontológico3.
Algumas melhorias foram conseguidas na saúde bucal da população brasileira através
da fluoretação das águas de abastecimento, mas apenas isso é pouco, pois num país tão grande
e populoso como o Brasil, ainda depara-se com uma situação de saúde bucal caótica, com
apenas 6% de todos os brasileiros frequentando periodicamente o dentista, 30% só em caso de
muita dor, 64% não indo e metade da população acima dos 60 anos estando totalmente
edêntula4.
A saúde brasileira também passou por muitas mudanças. A principal foi a criação do
Sistema Único de Saúde (SUS) em 1988, com o principal objetivo de corrigir a prática
“hospital-dependente” que tanto desagradava a população3 e possibilitar um acesso mais
democrático as ações e serviços de saúde5. Esse novo sistema é norteado pelos princípios da
integralidade, igualdade, universalidade e equidade6 e trouxe para a Odontologia brasileira o
grande desafio da reformulação de suas práticas para que esses princípios sejam assegurados3.
Em 1994, como estratégia de reestruturação do SUS, foi criado o Programa Saúde da
Família (PSF)7, mas a Odontologia não foi incluída imediatamente nesta, visto que sua
inclusão só ocorreu 6 anos após, motivada pela situação caótica de saúde bucal da população
brasileira, através da assinatura da Portaria 1.444 de 28/12/2000 pelo Ministro da Saúde José
Serra8. Essa inclusão visava o aumento da cobertura de atendimento odontológico no Brasil
através da implantação de ações e serviços de saúde bucal na atenção básica3.
A atenção básica em saúde bucal significa a realização de ações destinadas à
identificação, prevenção e solução dos principais problemas da população, através de
tecnologias apropriadas e recursos humanos ao alcance de todos os indivíduos1.
Diante das considerações acima, é de grande interesse a obtenção de informações
sobre a história da Odontologia no serviço público brasileiro, desde os modelos assistenciais
anteriores até o atual. Sendo assim, o objetivo do presente estudo é fazer um breve relato
sobre a Odontologia no Brasil e mostrar a importância da sua inclusão no PSF, não só do
ponto de vista de recuperação da saúde, mas também do vínculo estabelecido entre os
profissionais e a população adscrita, o que contribui e muito para a acessibilidade aos
serviços.
Os dados utilizados nessa pesquisa bibliográfica foram coletados em livros, artigos de
revistas e periódicos e nas bases de dados Google, Alta Vista, Yahoo e Scielo, visando
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encontrar relatos sobre a história da saúde bucal brasileira nos modelos assistenciais
antecedentes do SUS e da inclusão da Odontologia no PSF. Os descritores utilizados foram:
Programa Saúde da Família, Atenção Básica, Modelos Assistenciais Antecedentes do SUS,
Saúde Bucal e Odontologia. Os textos utilizados foram escritos em português nos últimos 14
anos.
A ODONTOLOGIA E OS MODELOS ASSISTENCIAIS DE SAÚDE NO BRASIL
O sistema de saúde brasileiro tem passado por rápidas e profundas mudanças nas
últimas décadas9-10. Vários modelos assistências já foram vistos, como o da Saúde Pública no
início do século XX, o da Assistência Médica Previdenciária na década de 20, o da Medicina
Comunitária na década de 60 e o Sistema Único de Saúde, que teve início na década de 80 e
que perdura até os dias de hoje11.
Entre as décadas de 20 e 40, os serviços odontológicos eram oferecidos pelo Estado
somente nos grandes centros urbanos através de livre demanda, com prática de má qualidade.
Um pouco depois, nos anos 50, passou a ser oferecido serviços curativos aos escolares de 6 a
14 anos de idade, caracterizando o Sistema Incremental, implantado pela Fundação de
Serviços Especiais de Saúde Pública (SESP)12. Nessa mesma época surgiram novas propostas
à prática odontológica, como a Odontologia Sanitária ou Social, a Simplificada ou
Comunitária, a Integral e recentemente a Coletiva13, mas as ações odontológicas oferecidas
pelo Ministério da Saúde se restringiam apenas a fluoretação das águas de abastecimento5.
Na década de 70, a Odontologia Simplificada ganhou espaço através de críticas ao
modelo tradicional (Sistema Incremental) e mostrando que poderia ser de menor custo e maior
cobertura12-13. Na década de 80, com a VII Conferência Nacional de Saúde (CNS), a
Odontologia recebeu algum destaque e foi citada em fóruns nacionais de debates sobre a
situação de saúde no Brasil. Nessa conferência foi analisado o modelo de prática odontológica
brasileira e foram propostas diretrizes para a ação governamental quanto à formação de
recursos humanos para a área, tecnologias e estratégias de atenção. Neste evento, a
Odontologia brasileira foi caracterizada como ineficiente e ineficaz, pois apresentava um
caráter mercantilista e monopolista, com enfoque curativo e de baixa cobertura2.
Ainda na década de 80, especificamente em 1986, a proposta da Reforma Sanitária de
uma saúde pública mais democrática foi o assunto principal da VIII Conferência Nacional de
Saúde, que propôs um conceito de saúde ampliado, pois a colocou como resultante das
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condições de vida, alimentação, lazer, transporte, moradia, emprego, acesso e posse de terra e
também como “um direito de todos e dever do Estado”5.
Nessa conferência foi realizada a primeira Conferência Nacional de Saúde Bucal, na
qual foi reafirmado o diagnóstico anterior sobre a situação da saúde bucal no país. Com a
promulgação da Constituição Nacional e das leis orgânicas da saúde, a construção de um
Sistema de Saúde que garanta que esse direito seja também um direito de cidadania passou a
ter mais perspectiva2, estabelecendo uma nova política organizacional para a reestruturação
dos serviços e ações de saúde14.
Criou-se assim o novo modelo assistencial de saúde brasileiro, o Sistema Único de
Saúde (SUS), que visava, pelo menos conceitualmente, a redução das distâncias entre os
direitos sociais garantidos em lei e a capacidade efetiva de oferta de serviços de saúde à
população. Sua instalação efetiva se iniciou na década de 1990, após a promulgação da Lei
Orgânica da Saúde, e de várias normas (Normas Operacionais Básicas - NOBs) e portarias
emitidas pelo Ministério da Saúde, como instrumentos regulamentadores do sistema3.
A partir da Constituição de 1988, a saúde passou a ter capítulo específico e então foi
dado um grande salto para tentar corrigir o tipo de modelo assistencial do país, que por sua
vez, só causava a insatisfação da população3, visto que era caracterizado pela prática
"hospital-dependente" (modelo hospitalocêntrico), pelo individualismo, pela utilização
irracional dos recursos tecnológicos disponíveis, pela baixa resolubilidade e por práticas
excludentes, mercantis, dicotômicas e medicalizadoras15-3.
Todas essas características fizeram com que esse modelo fosse um desafio para a
implantação do SUS, que tem uma lógica oposta, visando entre outros, a universalidade, a
promoção de saúde e a equidade15.
O PSF COMO ESTRATÉGIA DE REESTRUTURAÇÃO DO SUS
O modelo assistencial praticado no Brasil ainda era hospitalocêntrico e voltado
somente para a cura das doenças, o que gerava a utilização irracional dos recursos
tecnológicos, uma baixa resolutividade e um alto grau de insatisfação dos usuários. Para
substituir esse modelo, que por sinal sempre foi muito criticado, foi criado o Programa Saúde
da Família (PSF) com o objetivo de priorizar as ações de promoção, proteção e recuperação
da saúde dos indivíduos e da família de forma integral e contínua e com o intuito de buscar a
integralidade e universalidade de atenção16.
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A etapa de sua implantação foi à criação do Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS) em 19919. Esse programa foi o braço auxiliar do estabelecimento do SUS e da
organização dos Sistemas Locais de Saúde (SILOS)14, porque no momento em que um
determinado município fosse se aderir a ele, vários requisitos eram necessários, o que
reorganizava os modelos locais de saúde, como por exemplo, o funcionamento dos conselhos
municipais de saúde7.
A formulação do PACS teve como principal objetivo a redução da mortalidade
materna e infantil, principalmente nas áreas mais carentes de atenção, como o Norte e o
Nordeste do país. Entre o final da década de 80 e primeira metade da década de 90, o Ceará
assimilou oficialmente como fundamental a atuação dos Agentes Comunitários, sendo então o
primeiro estado brasileiro a implantar esse programa14. Depois do Ceará, o Paraná e o Mato
Grosso do Sul também começaram a desenvolver trabalhos com agentes comunitários de
saúde7.
O PACS é considerado o antecessor do PSF, pois uma das variáveis mais importantes
introduzidas por ele e que é a verdadeira prática do PSF, é o enfoque da família e não do
indivíduo, além de também ter introduzido, entre outros, a visão preventiva, na qual não se
espera a demanda chegar para intervir7.
Para a implantação do PSF, além do PACS, foram tidas como base inúmeras
experiências internacionais e o Programa Médico de Família, instituído em 1992 em Niterói,
RJ3. Esses programas representam a introdução de uma nova lógica na prestação de serviços,
particularmente com relação à atenção primária, segundo os pressupostos do Ministério da
Saúde, além de serem muito importantes para o desenvolvimento do SUS15.
O modelo Médico da Família já vinha sendo aplicado com sucesso há anos em vários
países, como os Estados Unidos (EUA), Canadá, Reino Unido, além de outros países
europeus. Em 1984, Cuba adotou um modelo de saúde alicerçado na medicina familiar,
enfatizando a prevenção, o que incentivou, além de tudo, a formação e educação permanente
dos profissionais para o trabalho a ser realizado17.
A atenção da saúde da família deve ser universal, voltando-se para todos. A população
deve ser acompanhada sempre pela mesma equipe, que deverá ir à comunidade com a
finalidade de identificar os problemas e as necessidades de saúde e encontrar as soluções em
conjunto com a família, informando e promovendo Educação em Saúde. Além disso, deve
realizar o diagnóstico de saúde da comunidade, por meio de levantamento dos indicadores
epidemiológicos e socioeconômicos, feito por meio de cadastramento de todas as famílias da
área de abrangência14.
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O PSF é um modelo de organização dos serviços de atenção da Atenção Primária à
Saúde peculiar do SUS6, que propôs uma nova dinâmica para estruturação dos serviços de
saúde, para a relação com a comunidade e entre os diversos níveis e complexidade
assistenciais18. Defende como princípios norteadores a universalidade e integralidade da
atenção, a equidade na distribuição de recursos e a participação da comunidade 19, que por sua
vez, deve ser efetivamente capaz de participar ativamente do processo pela conquista da saúde
e, juntamente com os profissionais de saúde bucal, planejar, acompanhar e avaliar as ações
desenvolvidas em seu território18.
Devido a isto, o PSF tem sido considerado a maior mudança estrutural realizada na
saúde pública brasileira nos últimos anos, pois incorpora ações combinadas e se propõe a
humanizar as práticas de saúde, buscando a satisfação do usuário pelo estreito relacionamento
dos profissionais com a comunidade e estimulando o reconhecimento da saúde como direito
de cidadania e expressão e qualidade de vida18.
Para conseguir reorganizar a saúde pública e atingir sua meta principal, que é de
promover condições ideais de vida e saúde para a população brasileira, de forma integral e
universal, o PSF deve seguir os seus princípios iniciais. Portanto é indispensável
disponibilizar serviços de referência e contra-referência atualizados para o atendimento da
população, contratar profissionais concursados para assegurar sua qualificação e manter o
número pré-estabelecido de equipes de acordo com o número de famílias adscritas, evitando o
excesso de demanda e queda na qualidade dos serviços prestados16.
SITUAÇÃO DE SAÚDE BUCAL NO BRASIL E O PSF
Com a implantação do SUS em 1988 foi trazido um grande desafio para a saúde bucal
coletiva, que deveria reformular suas práticas para responder as suas diretrizes. A saúde bucal
adquire maior importância quando se fala em qualidade de vida da população, sendo
necessário que se busque mecanismos que ampliem o âmbito de suas ações e viabilizem
mudanças no perfil epidemiológico brasileiro3. A luta pela saúde bucal está diretamente
vinculada à melhoria de fatores condicionantes sociais, políticos e econômicos20.
O grande desafio era operacionalizar e obter os recursos financeiros necessários para o
pleno financiamento do sistema, num país tão grande e complexo. Pela assistência
odontológica ser de grande complexidade e alto custo, ela acabava ficando sempre em
segundo plano3.
7
Na sua concepção, o PSF não incluiu na sua equipe básica o cirurgião-dentista. Porém,
se esse programa pretendia ser uma estratégia eficaz no enfrentamento dos problemas de
saúde no Brasil, a Odontologia não poderia ser prescindida21. A inclusão da Odontologia no
PSF só contribui para a construção de um modelo de atenção que melhore efetivamente as
condições de vida dos brasileiros16.
A partir dos vários levantamentos realizados sobre a situação de saúde bucal da
população brasileira, que recentemente apontou através do Projeto SP Brasil que apesar do
CPO-D das crianças com 12 anos de idade estar sofrendo declínio, pois em 10 anos caiu de
6,65 para 2,78, há um aumento na prevalência de dentes cariados e perdidos nas regiões Norte
e Nordeste, havendo a necessidade da ampliação das ações odontológicas na atenção básica e
da implantação de serviços de referência e contra-referência para aumentar o acesso aos
serviços de maior complexidade da atenção secundária e terciária5.
Até 1998 cerca de 20 milhões do total de 160 milhões de brasileiros nunca haviam ido
ao dentista, o que significa que 12,5% da população brasileira ainda não tinham acesso a
tratamento odontológico. Na zona rural esse número cresce para 32%.
21
Apenas 6% dos
brasileiros vão ao dentista periodicamente, 30% só em caso de muita dor, 64% não vão e a
metade da população acima dos 60 anos já é totalmente desdentada16.
Então, diante dessa situação, viu-se a necessidade de inserir o cirurgião-dentista no
PSF, não só para que fossem gerados mais empregos, mas também para propiciar o acesso, o
planejamento e a viabilidade de uma Odontologia de qualidade no SUS. Assim sendo, uma
importante iniciativa do Ministro da Saúde José Serra no governo de Fernando Henrique
Cardoso (1999-2002) foi determinar a incorporação das ações de saúde bucal no PSF e, em
conseqüência, a ampliação das equipes com o cirurgião-dentista8.
Os profissionais de Odontologia do Brasil demonstraram entusiasmo com a notícia de
que ações de saúde bucal seriam inseridas no PSF. A Portaria 1.444 de 28/12/2000 que
regulamenta essas ações foi conseguida graças ao empenho das entidades odontológicas, dos
conselhos e dos profissionais de saúde22 e devido aos alarmantes resultados obtidos através da
Pesquisa Nacional de Amostras por Domicílio23, que também incentivou a reorganização da
atenção à saúde bucal prestada à população brasileira24.
O prefeito de Campo Grande (MS) André Puccinelli (PSDB) foi um personagem
muito importante para que essa incorporação se tornasse realidade, pois ele sempre priorizou
em seu município a prevenção em saúde bucal e antes mesmo que o Ministério da Saúde
anunciasse a vontade de oficializar a inclusão da Odontologia no PSF, em Campo Grande
cirurgiões-dentistas já eram contratados para fazer parte dessas equipes8.
8
Com a inserção do cirurgião-dentista no PSF passou-se a realizar um novo modelo de
atuação sobre os problemas de saúde bucal da população, visto que houve uma reestruturação
na atenção primária. Os problemas bucais são considerados como problemas de saúde
pública, pois tem uma alta prevalência e por causar grande impacto na população, devido aos
desconfortos e dores, que acometem a vida social do indivíduo5.
Os principais objetivos da implantação das equipes de saúde bucal no PSF foram
melhorar as condições de saúde bucal da população brasileira, reorientar suas práticas de
atenção, avaliando os padrões de qualidade e o impacto das ações desenvolvidas18 e a ampliar
o acesso coletivo às ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal e
consequentemente melhorar os seus indicadores epidemiológicos18.
Pela Odontologia não estar presente desde o início do programa foi acarretado vários
prejuízos no processo de integralização dos profissionais co-relacionados, assim como pode
ter determinado formas variadas no processo de implantação das equipes de saúde bucal25.
Segundo o Ministério da Saúde, que tem o PSF nessa gestão atual como uma de suas
prioridades, deseja-se alterar as características da prática odontológica na atenção básica, com
a criação de um incentivo financeiro específico para isso e fazer com que o trabalho das
equipes de saúde bucal no PSF seja voltado para a reorganização do modelo de atenção e para
a ampliação do acesso às ações de saúde, garantindo-se a integralidade da atenção aos
indivíduos e às famílias, mediante o estabelecimento de vínculo territorial22.
Pelo atendimento ser prestado nas unidades básicas de saúde e/ou domicílios é criado
vínculos de co-responsabilidade, o que facilita a identificação e o atendimento humanizado,
entre os profissionais e a população acompanhada. Assim sendo, quando uma equipe de saúde
bucal participa da fase de cadastramento da comunidade ou realiza visitas domiciliares, ela se
aproxima das pessoas dentro do seu contexto sócio-familiar e compreende as complexas
relações, o que reforça o vínculo e contribui para a acessibilidade aos serviços19.
As ações odontológicas devem ser sempre planejadas e programadas a partir das
informações epidemiológicas e da definição de critérios de risco de adoecer19. O atendimento
deve ser voltado à promoção de saúde, controle e tratamento das doenças bucais, tendo
sempre como prioridade a eliminação da dor e da infecção16.
O Ministério da Saúde recomenda que a equipe de Saúde da Família seja composta por
um médico generalista, um enfermeiro, auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de
saúde e uma equipe de saúde bucal, que por sua vez, pode ser composta por um cirurgiãodentista e um auxiliar de consultório dentário (equipe tipo I), ou ainda, por um cirurgião-
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dentista, um auxiliar de consultório e um técnico de higiene dental (equipe tipo II)26. Cada
equipe de saúde bucal deve atender em média 6.900 habitantes8.
As atribuições específicas do cirurgião-dentista no PSF são: realizar levantamento
epidemiológico na área de saúde bucal da população adscrita; realizar os procedimentos
clínicos definidos na norma operacional básica do Sistema Único de Saúde (NOB/SUS-96) e
na norma operacional básica da assistência à saúde (NOAS); realizar o tratamento integral, no
âmbito da atenção básica; encaminhar e orientar os usuários que apresentam problemas
complexos a outros níveis de assistência; realizar atendimentos de urgência; realizar pequenas
cirurgias; prescrever medicamentos e outras orientações de acordo com os diagnósticos;
emitir laudos, pareceres e atestados sobre assuntos de sua competência; executar as ações de
assistência integral, aliando a atuação clínica à saúde coletiva, assistindo as famílias,
indivíduos ou grupos específicos, de acordo com planejamento local; coordenar ações
coletivas voltadas para promoção e prevenção em saúde bucal; programar e supervisionar o
fornecimento de insumos para as ações coletivas; capacitar às equipes de saúde da família no
que se refere às ações educativas e preventivas e, supervisionar o trabalho desenvolvido pelo
técnico de higiene dental e pelo auxiliar de consultório27.
CONCLUSÃO
Apesar da Odontologia ser uma atividade antiga no Brasil, ela acabava sempre ficando
em segundo plano, por ser de grande complexidade e alto custo.
Como estratégia de consolidação do SUS, o PSF foi criado para dar uma nova lógica
de atuação ao serviço público brasileiro, que causava o descontentamento da população,
devido a sua prática excludente e hospitalocêntrica. Com essa implantação visava-se um
aumento na acessibilidade das ações e serviços de saúde e que esses fossem realizados
integralmente.
Pela Odontologia não ter sido imediatamente incluída nesse programa, as ações e
serviços odontológicos continuaram passando por problemas e o acesso da população a esses
serviços continuou restrito. Com a inclusão da Odontologia no PSF, a atenção básica recebeu
um importante complemento e a população ganhou uma nova proposta de prática
odontológica que visa à promoção, a prevenção e a recuperação da saúde bucal de forma
integral e o estreito relacionamento entre o profissional e a clientela.
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ABSTRACT
The Brazilian health system has changed in the last decades. The major change was
the creation of the Unique System of Health (SUS) in the 80´s decade, with the objective of
correcting the health care model of the country, characterized by the "dependent-hospital"
practice and only gone back to the cure of the diseases, generating the users' dissatisfaction.
To restructure that system, which only worked theoretically, the “Family Health Program”
was created in 1994, with the main objective of prioritize the promotion actions, protection
and recovery of the health and to reach the integration and the universality of the attention. To
reach this objective and improve the access for Brazilian population in buccal health, the
Odontology was included in that program in 2000. As a result a new approach to solve the
Brazilian buccal health problems is in progress due the open access, planning and feasibility
of good quality odontology in SUS. Therefore a bibliography research was undertaken aiming
relate the Brazilian buccal health history before and after SUS. The data collection have been
based on text books, journal articles in several data bases of the last 14 years.
KEY WORDS
Family Health Program, Basic Attention, Antecedent Assistencial Models of SUS, Buccal
Health and Dentistry.
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