30/07/2013
PROFILAXIA EM PACIENTES
INTERNADOSPACIENTES CIRÚRGICOS
Monica S Lapa
Introdução
Incidência de TVP em internados:
SEM PROFILAXIA
10-40% pacientes clínicos e cirúrgicos
40 a 80% pacientes submetidos a
procedimentos ortopédicos de grande porte
Alikhan , 2004
Introdução II
Incidência estimada de TVP distal (%):
Pacientes clínicos 10-20
Cirurgia geral 15-40
Cirurgia ginecológica 15-40
Cirurgia urológica maior 15-40
Neurocirurgia 15-40
AVC 20-50
Artroplastia de joelho ou quadril
40-60
Politraumatismo 40-80
Pacientes críticos 10-80
Lesão da medula espinhal 60-80
Foto: Doppler venoso
Cedida por Daniela Kleinfelder
Geerts, Chest, 2008
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Introdução III
2010:
TEV: 18,3 casos/10.000 habitantes no ano
TEP: 6 casos/ 10.000 no ano
Pacientes internados: 0,1-0,4% TEV
Medidas para diminuir risco: profilaxia
Eikelboom, chest, 2012
Classificação de Risco: TEV
BAIXO RISCO
Cirurgia menor
Paciente deambula
(clínico também)
Risco de TEV <10%
Tratamento:
Deambulação
RISCO MODERADO
Cirurgias:
ginecológica,
urológica
Risco de TEV: 1040%
Tratamento:
Heparinas
(Paciente clínico
prostrado)
RISCO ALTO
Artroplastia de joelho e
quadril
Cirurgia de fratura de quadril
Politraumatismo
Lesão de medula espinhal.
Risco de TEV: 40-80%.
Tratamento:
HBPM ou cumarínicos.
Risco alto de trombose e
também de sangramento:
profilaxia mecânica
Terra-Filho, J Bras Pneumol, 2010
Fatores de Risco:
Pacientes Cirúrgicos
Fatores Menores:
eventos
tromboembólicos
associados a outros
fatores de risco
intrínsecos ou
adquiridos.
Fatores maiores
complicações no pósoperatório
(cirurgias de grande
porte, trauma,
neoplasias, evento
prévio de TVP )
Geerts, Chest, 2008
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Estratificação de Pacientes
Cirúrgicos
Baixo
Cirurgias de pequeno
porte
anestesia geral < 30
minutos
Paciente ativo
Idade < 40 anos
Moderado
Maioria das
cirurgias gerais,
torácicas,
ginecológicas e
urológicas
Anestesia geral
>30 minutos
Paciente não
deambula
Idade >40 anos
Alto
Artroplastia de quadril
ou joelho
Fratura de quadril
Politrauma
Trauma raquimedular
Geerts, Chest, 2008
Avaliação de risco: Caprini 2005
Pannucci, 2012
Risco de Caprini
Muito baixo (<0,5%)
Cirurgia geral abdominal, pélvica
caprini=0 Sem profilaxia
Baixo (1,5%)
Cirurgia geral abdominal e pélvica caprini 1-2
Profilaxia Mecânica
Moderado (3%)
Cirurgia geral abdominal e pélvica caprini 3-4
HBPM/HNF ou mecânica
Alto (6%)
Cirurgia geral abdominal e pélvica caprini 5
HBPM/HNF e mecânica
Arcelus, 2013
ACCP guidelines 2012
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Incidência de TEV comprovada em até
30 dias
Bahl, Ann Surg, 2010
Profilaxia
Heparina Não Fracionada
Início: 12 horas antes da
cirurgia, sendo mantida a
cada 8 ou 12 horas.
Heparina de Baixo Peso
Molecular
Início: 12 horas antes da
cirurgia, sendo mantida a
cada 24 horas
Anti-vitamina K
Início: no pré-operatório
ou na noite anterior da
cirurgia, sendo mantido a
cada 24 horas
Terra-Filho, 2010
2012 ACCP guidelines
Contra-indicações de Profilaxia
com drogas
Sangramento ativo
Úlcera péptica ativa
HAS não controlada (> 180
X 110 mm Hg)
Coagulopatia
(plaquetopenia ou INR
>1,5)
Alergia ou plaquetopenia
por heparina
Insuficiência renal
(clearance < 30 mL/min)
Cirurgia craniana ou ocular
< 2 sem
Coleta de líquido
cefalorraquidiano < 24
Terra-Filho, 2010
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Opções: Profilaxia Mecânica
Meias de Compressão
gradual
Compressão Pneumática
Intermitente
18mmHg tornozelos,
insuflação seqüencial de cuffs:
14mmHg nas panturrilhas,
35, 30 e 20mmHg, , no tornozelo, joelho
e coxa
8mmHg no joelho,
aumentam em 240% a velocidade
de fluxo na veia femoral
10mmHg na porção distal da coxa
8mmHg na proximal
aumento de 36% na velocidade de
fluxo da veia femoral.
Leizorovicz,2004
Profilaxia: Doses
Enoxaparina:
Delteparina:
Risco moderado:
20mg/dia;
Risco moderado:
2.500 Ul/dia;
Risco alto: 40mg/dia ou
30 mg 2x dia
Risco alto: 5.000 Ul/dia
Terra-Filho, 2010
Profilaxia: Situações Especiais
Cirurgias oncológicas pélvicas e abdominais:
Profilaxia de 4 semanas /25 dias + mecânica
Cirurgias videolaparoscópicas:
Baixo risco: deambulação
algum risco: Profilaxia farmacológica+ mecânica
Cirurgias ortopédicas:
HBPM e AAS ou Dabigratana / apicaban/
fondaparinux ou AVK
Profilaxia por até 35 dias
Terra-Filho, 2010
Geerts, 2008
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Diretriz x Vida real
Profilaxia em até 6 semanas após cirurgias
N= 700 em cada, maioria farmacológica
Arcelus, 2013
ACCP guidelines
2012: observação da diminuição da incidência
de TEV sem aumento do risco de
sangramento
Dabigratan/apicaban/Ribaroxaban
x Enoxaparina
Meta-análise 16 estudos cirurgia ortopédica
38.000 pacientes
Sem diferença na eficácia e segurança;
Quanto maior eficácia, maior risco de
sangramento
Gomez, BMJ, 2012
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Rivaroxaban X enoxaparina
Apesar de parecer mais eficaz, teve mais risco de
sangramento
N=2000 em cada grupo (artroplastia joelho, quadril)
Russell, 2013
Conclusões
A profilaxia diminuiu a incidência de TEV
Cirurgias oncológicas abdominais e Pélvicas:
tratamento 25 dias
Cirurgias ortopédicas: 35 dias
Profilaxia Mecanica /farmacológica
Droga: HBPM de escolha, alem AAS,
rivaroxaban, etc
Obrigada!
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