DIRETRIZES DA ASGE PARA O USO DE SEDAÇÃO PROFUNDA
E ANESTESIA EM ENDOSCOPIA GASTRINTESTINAL
(08/2006)
Paulo Henrique B. de Carvalho
Divisão de Anestesia-HCFMUSP
Essa é uma série de opiniões
discutindo sobre o uso da Endoscopia Gastrintestinal em situações clínicas comuns. As Bases do Comitê Prático da Sociedade
Americana de Endoscopia Gastrintestinal prepararam esse texto.
Elaborando esse texto uma busca na literatura foi feita no MEDLINE, e referências adicionais foram obtidas de bibliografias de
artigos identificados e das recomendações de consultores especialistas. Quando pouco ou nenhum dado existia de estudos prospectivos bem elaborados, a ênfase é dada a relatos de especialistas
reconhecidos.
Diretrizes para o uso apropriado
da Endoscopia são baseadas numa revisão crítica dos dados disponíveis e no consenso de especialistas. Mais adiante, estudos clínicos controlados são necessários para clarear aspectos desse relato, revisões serão necessárias na medida em que novos dados
surgirem. Considerações clínicas diversas justificam a variação no
modo de ação para essas recomendações.
FATOS
“Sedação e analgesia” representam um contínuo desde a sedação mínima ou ansiólise até a anestesia geral. Diretrizes práticas foram colocadas pelo Comitê para
Sedação e Analgesia por não Anestesiologistas da Sociedade Americana de Anestesia (ASA), e aprovados pela Sociedade Americana
de Endoscopia Gastrintestinal. Geralmente, a maioria dos procedimentos endoscópicos são realizados com o paciente sobre sedação e analgesia moderadas, o que é conhecido por “sedação consciente”. Nesse nível de sedação, o paciente é hábil a responder intencionalmente a estímulos verbais ou táteis, e ambas as funções
ventilatórias e cardiovascular estão mantidas. A responsividade do
paciente durante a “sedação profunda” envolve respostas decididas à estímulos dolorosos. Suporte para vias aéreas é frequentemente necessário e a função cardiovascular pode estar prejudicada. A Equipe de Endoscopia deve estar apta a reconhecer os vários
níveis de sedação e analgesia, e atender ao paciente que exiba
perda de resposta, ou que precise de proteção de vias aéreas ou
suporte cardiovascular.
O nível da sedação deve ser TITULADO, de maneira a atingir um nível confortável, seguro e bom
para o procedimento tecnicamente em vista. Pacientes diferentes
vão requerer níveis diferentes da sedação durante o mesmo procedimento e pacientes vão requerer níveis diferentes de sedação no
mesmo procedimento. O propósito da sedação e analgesia é para
aliviar ansiedade, desconforto ou dor e diminuir a memória do evento. O nível de sedação que é adequado para realização do procedimento pode ir desde uma sedação mínima até anestesia geral.
Em geral, endoscopias diagnósticas e terapêuticas não complicadas do trato superior e colonoscopia são realizadas satisfatoriamente com sedação moderada (consciente). Fora dos Estados Unidos, endoscopia sem sedação tem sido o padrão em vários países.
Níveis mais profundos de sedação devem ser considerados para
procedimentos mais complexos, incluindo mas não limitado a eles,
CPRE e USE. Adicionalmente, pacientes que foram ou são antecipadamente intolerantes à sedação padrão são considerados candidatos a sedação profunda ou anestesia. Esses pacientes incluem
os usuários de narcóticos e benzodiazepínicos, alcoólatras, dependentes químicos, e pacientes com distúrbios psiquiátricos. O uso
rotineiro de anestésicos de duração ultra-curta (propofol) tem sido
preconizado por alguns autores como meio de melhorar o conforto
do paciente durante procedimentos endoscópicos comuns.
USO DE ANESTÉSICOS PARA ENDOSCOPIA
A combinação de benzodiazepínico e narcótico pode ser utilizada para atingir sedação profunda,
mas requer doses mais altas para atingir uma sedação moderada.
Adjuvante à combinação benzoadiazepínico/narcótico, inclui-se
difenidramina, prometazina e droperidol. Esses potencializam a
ação do benzoadiazepínico/narcótico atingindo um nível mais profundo de sedação. Droperidol é um agente neuroléptico da mesma
classe que o haloperidol e tem efeitos sedativos. Estudos aleatórios
têm demonstrado a eficácia do droperidol em pacientes submetidos a endoscopia terapêutica, particularmente aqueles os quais
são difíceis de sedar. Embora raramente descritos na literatura da
endoscopia gastrintestinal, existem relatos raros de arritmias cardíacas de risco (Torsade de Pointes). Diretrizes para o uso de droperidol são mostradas na Tabela 1.
Os agentes anestésicos que têm
sido usados para procedimentos endoscópicos incluem propofol e
agentes inalatórios como óxido nitroso, enflurano, isoflurano e sevoflurano. Os agentes inalatórios não serão mais considerados.
O propofol é um agente anestésico que na FDA é aprovado para indução e manutenção de anestesia geral e para sedação em pacientes ventilados. É classificado
como um agente hipnótico de ação ultra-curta e proporciona amnésia com níveis mínimos de analgesia. O propofol aumenta a
chance de uma sedação profunda satisfatória, como também o
risco de uma rápida e profunda queda no nível de consciência e
função cardiorespiratória, o que deve culminar em anestesia geral.
O propofol atravessa rapidamente a barreira hemato-encefálica e
causa uma queda na consciência que é relacionada à potencialização da atividade do ácido gama-aminobutírico no cérebro. Tipicamente o tempo da injeção à sedação é de aproximadamente 30 a
60 segundos. A meia vida plasmática varia de 1,3 a 4,13 minutos.
Pacientes com disfunção cardíaca e idosos, devido a diminuição do
clearance da droga, requerem doses menores do medicamento. O
propofol potencializa o efeito de analgésicos narcóticos e sedativos
como os benzodiazepínicos, barbitúricos e droperidol e, portanto,
as doses desses agentes devem ser reduzidas. A dor no local de
injeção é a complicação mais freqüente, ocorrendo em aproximadamente 5% dos pacientes. O risco mais sério de seu uso é a depressão respiratória. Episódios de depressão respiratória severa
necessitando suporte ventilatório temporário têm ocorrido em um
grande número de procedimentos no qual o propofol está envolvido. Profissionais especificamente treinados na administração de
propofol com especialização no manuseio de vias aéreas, devem
estar presentes durante o procedimento, monitorizando constantemente os parâmetros do estado físico do paciente (Tabela 2).
As contra-indicações específicas
para administração do propofol ou algum dos componentes da sua
emulsão, grávidas, latentes e pacientes com ASA IV ou V (classificação física da American Society of Anesthesiologists).
EFICÁCIA DO PROPOFOL PARA PROCEDIMENTOS
ENDOSCÓPICOS
O uso do propofol em endoscopias de curta duração, como endoscopias altas e baixas, tem sido
investigado em diferentes estudos com resultados conflitantes. Em
um estudo aleatório, 90 pacientes receberam uma administração
em bolus de propofol ou midazolam ambos antes e durante endoscopia alta. O grupo tratado com propofol era superior quanto à
tolerância do paciente, nível máximo de sedação atingido e menor
tempo de recuperação na sala do procedimento, embora amnésia
para procedimento e relato de desconforto pelo paciente não tenham sido diferentes.
Uma série menor de 40 pacientes
aleatórios para receber midazolam ou propofol titulado para o
mesmo nível de sedação antes de um procedimento endoscópico
alto encontraram que embora o propofol tivesse um menor período
de recuperação, era associado com dor no local da injeção, aceitação diminuída do paciente e menor nível de amnésia (Koshy et al.)
comparados à combinação de propofol e fentanil com midazolam e
meperidina em um estudo não aleatório de 274 pacientes a serem
submetidos à endoscopia alta ou colonoscopia. O grupo recebendo
propofol e fentanil teve melhor conforto e sedação profunda, sem o
aumento nos efeitos colaterais indesejáveis. Não houve, porém,
diferença significativa no tempo de recuperação entre os dois grupos (Sipe et al. 80 pacientes) submetidos a colonoscopia recebendo midazolam/meperidina ou propofol. O grupo com propofol teve
um maior nível de sedação, melhora moderada na pontuação de
tabelas de satisfação e melhor tempo de recuperação total após o
procedimento, todos eles foram estatisticamente significantes.
Embora um estudo retrospectivo aleatório de colonoscopia em 57
pacientes não achou um benefício pra propofol/fentanil contra diazepan/meperidina ou midazolam/fentanil em termos de sedação,
analgesia, tempo de recuperação, ou incidência de efeitos colaterais. Juntos, esses estudos não mostram um benefício convincente para o propofol quando usado em endoscopias altas e baixas
comuns. Os estudos publicados são heterogêneos com respeito a
dose de propofol, o uso de narcótico e método de administração.
Estudos aleatórios controlados são necessários.
O propofol tem tido mais vantagens clínicas significativas quando usado para procedimentos
mais longos ou terapêuticos. Dois estudos aleatórios controlados
em 80 e 196 pacientes compararam propofol sozinho com midazolam para CPRE. Ambos estudos acharam melhores níveis de sedação e tempos de recuperação em salas melhores com propofol. Em
um estudo, propofol foi administrado por um anestesista; no segundo estudo, o propofol foi administrado por um médico assistente que não estava envolvido no procedimento endoscópico. O
estudo com propofol que incluía USE juntamente com CPRE encontrou que pacientes recebendo propofol tinham melhorias signi-
ficativas na qualidade da sedação e tempos de recuperação menores quando comparados com meperidina/midazolam. Nesses estudos, efeitos indesejáveis como hipotensão e hipoxemia ocorreram igualmente em ambos os grupos. Embora, em ambas séries
de ERCP, um paciente no grupo do propofol desenvolveu apnéia
prolongada que necessitou paralisação do procedimento e suporte
ventilatório temporário. A adição de midazolam ao propofol em
239 pacientes submetidos à endoscopia alta terapêutica ou CPRE
aumentou significativamente o tempo de recuperação sem adicionar benefícios clínicos comparados ao propofol sozinho.
ADMINISTRAÇÃO DE PROPOFOL POR NÃO ANESTESISTAS
O propofol tem sido administrado por não anestesistas em procedimentos endoscópicos, incluindo um gastroenterologista específico, enfermeiras registradas e
sistemas controlados pelo paciente (Vargo et al.) conduziram a um
estudo aleatório controlado do propofol administrado pelo gatroenterologista versus meperidina midazolam para CPRE e USE eletivos. Nesse estudo, um gastroenterologista isolado treinado na administração de propofol foi utilizado. Adicionalmente capnografia
foi utilizada para detectar apnéia ou hipercapnia para ajustar a
dose de propofol corretamente. Pacientes aleatórios para o propofol exibiram um tempo médio de recuperação mais rápido (18,6 vs.
70,5 minutos), podiam realizar a transferência sozinho após o
procedimento, e alcançaram os níveis basais de alimentação e atividade mais rapidamente.
A segurança e experiência na
administração de propofol por enfermeiras registradas foi relatada
num artigo incluindo mais de mil pacientes submetidos à endoscopia digestiva ou colonoscopia eletivas em um único estudo aleatório publicado. Todos pacientes foram ASA I ou II monitorização
padrão com pressão automática não invasiva (PANI), ECG e oximetria foi utilizada e todos os pacientes receberam 3 a 4 litros/min
de oxigenação nasal. A dose de propofol foi um bolus inicial de 20
a 40 mg seguidos de 10 a 20 mg em bolus para manter a sedação.
No estudo aleatório o propofol atingiu menor tempo para sedação,
maior profundidade de sedação, e tempo de recuperação mais rápido quando comparados a sedação com midazolam/meperidina.
Os índices de complicações foram similares. A satisfação do paciente foi alta em ambos os grupos, mas melhor naqueles recebendo
propofol. Num estudo separado de custo efetivo modular, com análise sensitiva encontrou que a administração de propofol por
enfermeiras era a estratégia dominante quando comparada à sedação e analgesia padrão.
Sedação e analgesia controladas
pelo paciente (PCS) com propofol, foi recentemente relatada (Kulling et al.) em um estudo aleatório de 150 pacientes em 3 grupos
de sedação: PCS com propofol/alfentanil (grupo I), infusão contínua de propofol/alfentanil (grupo II), e midazolam/meperidina
administrada por enfermeira (grupo III). O grupo I mostrou um
maior grau de satisfação do paciente e tempo de recuperação
completa de 45 minutos menor quando comparada à sedação e
analgesia convencionais. Em um estudo aleatório similar (Ng et
al.) 88 pacientes submetidos à colonoscopia com PCS usando propofol sozinho ou midazolam mostrou que o grupo com propofol
tinha tempos de recuperação mais curtos (43,3 minutos vs. 61,0
minutos), melhor satisfação e melhor nível de conforto. PCS para
ERCP, entretanto, não foi tão bem sucedida. Num estudo piloto
usando um sistema informatizado no intuito de alcançar uma dose plasmática “limite” de propofol, apenas 80% dos pacientes recebeu uma dose totalmente segura e efetiva.
EEG foi utilizada para alcançar
um índice da condição do paciente (um algorítimo que variava em
função do estado hipnótico) e dirigiu o uso de propofol para anestesia em procedimentos não endoscópicos e isso deve ser um papel para o uso futuro de propofol durante procedimentos endoscópicos.
QUEM DEVE SER QUALIFICADO PARA ADMINISTRAR
PROPOFOL?
Embora médicos apropriadamente treinados possam administrar propofol, as regras governamentais são variáveis estado a estado quanto à administração por
enfermeiras. A comissão do estado físico da ASA recomenda que
pacientes recebendo propofol devem receber cuidados consistentes
com sedação profunda e que o profissional deve ser capaz a socorrer o paciente em uma anestesia geral. Profissionais apropriados e
equipamentos para o uso de propofol em procedimentos anestésicos são citados na Tabela 2.
TÉCNICAS DE MONITORIZAÇÃO EXTENSIVAS
Monitorização de CO2 transcutânea ou ao final da respiração são métodos não invasivos de medir a atividade respiratória. A capnografia é baseada no princípio
que o CO2 absorve luz infravermelha no espectro eletromagnético.
A quantificação da absorção leva à geração de uma curva, que representa em tempo real a atividade respiratória do paciente. A
capnografia identifica mais rapidamente pacientes com episódios
apneicos e, quando utilizada para guiar a sedação resulta em menor retenção de CO2. A capnografia também pode ser utilizada
para alcançar uma titulação segura no uso de propofol por um
gastroenterologista qualificado durante CPRE e USE. O quanto a
capnografia melhora as condições de alta não foi ainda demonstrado e necessitaria de estudos maiores e proibitivos.
A UTILIZAÇÃO DA ASISITÊNCIA DE ANESTESIOLOGISTAS
PARA PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS
Os fatores de risco relacionados
à sedação, a profundidade do nível anestésico e a urgência do procedimento endoscópico vão ter papel importante na determinação
da necessidade da assistência de um anestesiologista. Os fatores
de risco relacionados incluem condições médicas significantes
como: extremos de idade, doenças cardíacas, pulmonares, hepáticas e renais severas, gravidez, o uso de drogas ou álcool, pacientes
não cooperativos, ou potencialmente complicados para intubação
traqueal. A equipe que estuda o estado físico na ASA mostra que o
manejo das vias aéreas pode ser difícíl nas seguintes situações: 1pacientes com problemas prévios com anestesia ou sedação; 2pacientes com história de estridor laríngeo, roncos, ou apnéia do
sono; 3-pacientes com distúrbios faciais, como S. Pierre-Robin, ou
trissomia do 21; 4-pacientes com deformações orais como pouca
abertura oral 9< 3cm) edentação, protusão de incisivos, falta de
dentes ou próteses, palato alto e arqueado, macroglossia, hipertrofia tonsilar, e úlvula não visível; 5-pacientes com anormalidades
no pescoço, como obesidade envolvendo o pescoço e estruturas
faciais, pescoço curto, limitações na extensão, distância esternohióide menor que 3cm num adulto, massas tumorais no pescoço,
doença cérvico espinhal ou trauma, desvio traqueal ou artrite
reumatoide avançada; e 6-pacientes com problemas no mento,
como, micrognatia, retrognatia, trismo, ou falta de oclusão significativa.
As diretrizes da equipe da ASA
recomenda que a presença de um ou mais fatores de risco para
sedação, juntamente com o potencial para sedação profunda, vão
aumentar a probabilidade de efeitos adversos da sedação. Nessa
situação, se o profissional não é treinado para socorrer os pacientes da anestesia geral, então um anestesista deve ser consultado
(Tabela 3). A assistência rotineira de um anestesiologista para pacientes com risco médio a serem submetidos a endoscopias altas e
baixas não é garantida e proibitivamente onerosa.
SUMÁRIO
Agentes anestésicos como o propofol coadjuvantes da sedação como droperidol, prometazina, ou
difenidramina, são úteis em certos pacientes a serem submetidos
a procedimento endoscópico. Embora o propofol proporcione um
início mais rápido e sedação mais profunda que o benzodiazepínico/narcótico, bem como recuperação mais rápida, benefícios clínicos não foram demonstrados consistentemente em pacientes de
risco médio para endoscopia comum alta ou baixa. O uso rotineiro
de propofol nesses pacientes não pode ser atualmente confirmado.
Para procedimentos terapêuticos prolongados, esses agentes têm
demonstrado superioridade em relação ao benzodiazepínico/narcótico e seu uso deve ser considerado. Sedação profunda
requer monitorização mais intensa e por indivíduos treinados para
tanto. A assistência de anestesistas deve ser considerada em pacientes a serem submetidos a procedimentos terapêuticos prolongados que requeiram sedação profunda, intolerância conhecida aos
sedativos padrão, e pacientes com risco de complicações relacionadas à sedação, como os possuidores de co-morbidades severas,
ou os que possuam variações anatômicas que induzam a um maior risco de obstrução das vias aéreas. O uso dos agentes utilizados
para atingir o nível de sedação para endoscopia devem estar em
conformidade com as políticas de cada instituição individualmente.
ANEXOS
TABELA I
Diretrizes para o uso de droperidol para
procedimentos endoscópicos
• Uso somente em pacientes selecionados com:
- Intolerância antecipada aos sedativos usuais;
- Procedimento antecipadamente longo.
• Utilizar ECG de 12 canais. Droperidol é contra-indicado se o
QT é prolongado (> que 440 ms em homens, > 450 ms em
mulheres).
• O paciente deve manter-se em monitorização cardíaca por 2
a 3 horas após o procedimento.
• Uso com precaução em pacientes com risco de desenvolvimento de síndrome de QT prolongado: CHF, bradicardia, hipertrofia cardíaca, hipocalemia ou hipomagnesemia ou outras drogas que prolonguem o intervalo QT.
• Dose: Em adultos a dose inicial não deve exceder 2,5 mg.
Doses adicionais devem ser de 1,25 mg até atingir o efeito
desejado. Dose máxima de 5 mg.
TABELA II
Pessoal apropriado e equipamento para uso de propofol
em uma sala de procedimento endoscópico
• Ao menos uma pessoa que seja qualificada em ambos suportes, básico e avançado de vida (intubação traqueal, desfribilação, uso de medicamentos de ressuscitação).
• Monitorização fisiológica incluindo oximetria de pulso, ECG,
pressão arterial não invasiva (PANI). A monitoração de oxi-
genação pela oximetria de pulso não é um substituto para
monitorização de função ventilatória.
• Equipamento de suporte de vias aéreas e ressuscitação.
• Profissional treinado dedicado a contínua e ininterruptamente a monitorar os parâmetros fisiológicos do paciente e administração de propofol.
• Monitorização extendida por capnografia deve ser considerada a medida que ela diminui os riscos da sedação profunda.
TABELA III
Diretrizes para assistência anestesiológica durante
endoscopia gastrintestinal
Assistência por anestesiologista deve ser considerada nas seguintes situações:
• Procedimento endoscópico prolongado ou terapêutico requerendo sedação profunda.
• Intolerância antecipada aos sedativos padrão.
• Maior risco de complicação devido a co-morbidades (ASA III
ou mais).
• Risco aumentado de obstrução aérea por deformidades ou
variações anatômicas.
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