CRISTIANE APARECIDA DA SILVA LASKE
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A INFLUÊNCIA DA DEGLUTIÇÃO NO DESENVOLVIMENTO DA
OCLUSÃO E DA FALA
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FLORIANÓPOLIS
2002
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065.9
I
CRISTIANE APARECIDA DA SILVA LASKE
A INFLUÊNCIA DA DEGLUTIÇÃO NO DESENVOLVIMENTO DA
OCLUSÃO E DA FALA
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de
Especialização em Odontopediatria da Universidade
Federal de Santa Catarina como requisito para obtenção
do titulo de Especialista em Odontopediatria.
Orientador: Prof!.
FLORIANÓPOLIS
2002
De. Vera Lúcia Bosco
CRISTIANE APARECIDA DA SILVA LASKE
A INFLUÊNCIA DA DEGLUTIÇÃO NO DESENVOLVIMENTO DA
OCLUSÃO E DA FALA
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado para obtenção do TÍTULO
DE ESPECIALISTA EM ODONTOPEDIATRIA pela Universidade Federal de Santa
Catarina.
Florianópolis, dezembro de 2002.
BANCA EXAMINADORA
Prof Dra- Vera Lúcia Bosco
Orientadora
Prof. Dr. Ricardo de Sousa Vieira
Membro
Prof' Dra Izabel Cristina Santos Almeida
Membro
Prof'
De Maria José de Carvalho Rocha
Membro
Pro?
Joeci de Oliveira
Membro
LASKE, Cristiane Aparecida da Silva. A influencia da deglutição no desenvolvimento da
oclusão e da fala. 2002. 46f. Trabalho de conclusão (Especialização em Odontopediatria) Curso de Especialização em Odontopediatria, Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianópolis.
RESUMO
Este trabalho tem por objetivo revisar a literatura nos vários aspectos ligados
deglutição, oclusão e fala, e inter-relaciond-los à odontologia e a fonoaudiologia. A forma dos
arcos dentários, assim como as funções a eles atribuidas estão intimamente relacionados,
gerando muita discussão no que diz respeito à etiologia das anormalidades. 0 padrão normal
de deglutição de um indivíduo poderá sofrer desvios diante de alguns fatores a serem
considerados tais como: amamentação natural ou artificial, presença de hábitos bucais
deletérios, alterações na musculatura peri-bucal, razões anatômicas e presença de má -oclusão
dental. Tais alterações poderão estar acompanhadas de desvios na articulação das palavras,
em especial na pronúncia de alguns fonemas, o que tem feito com que a presença do
fonoaudiólogo seja cada vez mais atuante na reabilitação do paciente afetado. Assim sendo
conclui-se que existe relação significante entre deglutição, oclusão e fonação, assim como a
amamentação natural e ausência de hábitos bucais deletérios são fatores relevantes no bom
desenvolvimento do sistema estomatognitico, destacando-se também a importância da
abordagem multidisciplinar no tratamento como um todo.
Palavras-chave: deglutição, oclusão dentária, fala, odontopediatria.
LASKE, Cristiane Aparecida da Silva. A influencia da deglutição no desenvolvimento da
oclusão e da fala. 2002. 46f. Trabalho de conclusão (Especialização em Odontopediatria) Curso de Especialização em Odontopediatria, Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianópolis.
ABSTRACT
The aim of is a revising of the current literature dealing with many aspects related to
deglutition, occlusion and speech and the relation of those with dentistry and phonetics. Since
the form of the dental arch and its attributions are closely related, this fact generates much
discussion concerning the etiology of abnormalities. One's pattern of deglutition may suffer
deviation due to some factors, such as: natural or artificial nursing, bad buccal habits,
alterations in the peri-buccal muscles, anatomical reasons and malocclusion. These facts may
accompany deviations in the articulation of words, especially in the production of some
phonemes which enhances the presence of the speech therapist in the rehabilitation of the
patient. It can be can concluded that there is a connection among deglutition, occlusion and
the production of phonemes. The natural nurse and the lack of bad buccal habits are relevant
factors in the development of the stomatognatic system, which enhances the multidisciplinary
approach in the treatment of the patient.
Key Words: deglutition, dental occlusion, speech, pediatric dentistry
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
SUMÁRIO
.4
1 INTRODUÇÃO
.7
2 PROPOSIÇÃO
9
.6
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Padrão normal da deglutição e seus desvios
3.2 Amamentação natural e artificial
3.3 Oclusão dental
3.3.1 Relação com os hábitos bucais prolongados
3.3.2 Relação com a musculatura peri-bucal
3.3.3 Relação com a fala
10
10
.15
21
4 DISCUSSÃO
.35
5 CONCLUSÕES
42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
44
)8
-
I INTRODUÇÃO
A relação existente entre a presença de mi-oclusão dental, distúrbios funcionais da
cavidade bucal e musculatura pen -bucal tem sido alvo de estudo de vários pesquisadores.
Tendo em vista a estreita relação existente entre forma e função, as alterações do mecanismo
funcional poderão determinar desvios e conseqüentes deformações ósseas, tanto quanto as
alterações na forma da face poderão interferir nas suas funções.
Fatores como amamentação natural ou artificial, apresentam grande valor na
determinação de um maior ou menor desenvolvimento e maturação da musculatura pen-
bucal, assim
assim como no estabelecimento da ocorrência de uma deglutição, respiração e futura
mastigação corretas.
Hábitos bucais, de acordo com sua freqüência, intensidade e duração, também podem
ser causas de desequilíbrio entre os músculos peri-bucais, e possivelmente intercessores no
padrão de crescimento facial, tornando-se etiologia e mantenedores de muitas mis-oclusões.
Durante a deglutição normal, classificada como madura, ocorre um equilíbrio entre os
músculos dos lábios, bochechas e lingua. A quebra desse equilíbrio di origem i deglutição
atípica ou adaptada, promovendo interferências no estabelecimento e manutenção de uma boa
oclusão.
S
Distúrbios articulatórios da fala também estio relacionados i disfunção na deglutição,
má-oclusão e outros desvios de funções buco-faciais, e também esse aspecto merece
relevância no que diz respeito a diagnóstico e plano de tratamento. Para tanto, hi de se
considerar a importância de um tratamento multidisciplinar, onde estejam incluídos
odontologia e fonoaudiologia, objetivando a efetiva reabilitação do paciente afetado.
2 PROPOSIÇÃO
O propósito deste estudo foi revisar a literatura sobre a influência da deglutição no
desenvolvimento da oclusão e da fala, para:
a) analisar os paddies normais de deglutição e seus desvios;
b) relacionar amamentação natural e artificial com o desenvolvimento da oclusdo,
respiração e deglutição;
C) relacionar hábitos bucais e alterações da musculatura peri-bucal com mi-oclusão;
d) verificar a influência da oclusão no desenvolvimento normal da fala.
3 REVISÃO DA LITERATURA'
Esta revisão da literatura sobre a influência da deglutição no desenvolvimento da
oclusão e da fala sera dividida em tópicos para melhor compreensão e leitura do texto.
3.1 Padrão normal da deglutição e seus desvios
Modesto: Bastos; Gleiser (1994) com o objetivo de alertar para a necessidade de um
correto diagnóstico e intervenção efetiva no que diz respeito à deglutição atípica, realizaram
uma revisão de literatura. Observaram que crianças podem apresentar interposição lingual por
razões anatõmicas, por estarem no período de transição entre infancia e idade adulta e por
estarem no período de transição de dentição decidua para permanente. Esses períodos fazem
parte do desenvolvimento e a deglutição normal devera ser estabelecida. Salientaram alguns
fatores causadores da deglutição atípica tais como: amígdalas hipertrofiadas, adenóides
hipertrofiadas, ou ambas, respiração bucal, anquiloglossia, bico de mamadeira inadequado,
alimentação pastosa, injúria cerebral, tamanho inadequado da lingua/rugosidade palatina.
Citaram alguns sinais para obtenção do diagnóstico de deglutição atípica, tais como: cuspir ou
Baseado na NBR 10520: ABNT de 2002.
11
juntar saliva nos cantos da boca, movimentos exagerados da lingua entre os dentes ao
pronunciar os fonemas apicais t-d-n-l-s-z, fala atropelada ou má-dicção. Concluíram que a
presença exclusiva de deglutição atípica determina um acompanhamento clinico até que se
estabeleça uma deglutição normal; que deglutição anormal acompanhada por problemas da
fala exige correção da fonação e da deglutição; que a presença de deglutição atípica associada
à má-oclusão, com ou sem problemas da fala, determina a correção da má -oclusão, deglutição
e fonação; e que má-oclusão tipo mordida aberta anterior em crianças com idade inferior a 10
anos permite observação, visto que é possível a ocorrência de autocorreção, com a terapia
mio-funcional.
Offenbacher (1996) relatou a importância do cirurgião dentista na observação, durante
os exames de seus pacientes, das desordens da fala e deglutição. Salientou que crianças com
idade entre 2 e 7 anos podem demonstrar problemas como interposição de lingua, erros na
articulação das palavras e deficiência no controle motor, e que muitos desses problemas têm
impacto direto no alinhamento dental e no desenvolvimento de má -oclusão, necessitando de
monitoramento. Relatou que o padrão anormal de deglutição pode afetar a estrutura da
cavidade bucal, especialmente os dentes, devido à pressão exercida pela lingua. Observou
também que a posição lingual tem impacto direto sobre a fala, onde crianças com respiração
bucal ou com falta de controle motor para posicionar corretamente a ponta da lingua,
apresentam interposição lingual na produção de sons como "t, d, 1, n". A interposição labial
que, freqüentemente causa desalinhamento dentário, distorce os sons em "s". Salientou a
importância do trabalho fonoaudiológico para o treinamento muscular e na instituição de
técnicas de deglutição que poderão reduzir o tempo necessário numa correção dental.
Ressaltou a necessidade da inter-relação dentista-fonoaudiólogo para o bom desenvolvimento
e função oro-motora.
12
Oliveira; Silva; Bastos (1997) com o objetivo de estudar as alterações das estruturas
dento-faciais associadas à deglutição, realizaram uma revisão de literatura, salientando que a
deglutição pode sofrer variações, dependendo da fase de desenvolvimento em que o indivíduo
se encontra e da maturação do sistema estomatognatico. Em bebês, na posição de repouso, os
maxilares estão separados com a lingua posicionada entre os rebordos ou dentes, e o ato de
deglutir está relacionado com a troca sensorial existente entre lábios e lingua. Na deglutição
madura normal, a ponta da lingua se posiciona contra o palato e atlas dos incisivos centrais
superiores e ali permanece durante o ato de deglutir; os lábios permanecem relaxados e
promovem o vedamento da regido anterior, enquanto na deglutição atípica ocorre quebra do
equilíbrio entre os músculos dos lábios, bochecha e lingua, dando origem as más-oclusões. A
deglutição pode estar alterada pela presença de um ou mais fatores a considerar, tais como,
problemas neurológicos sérios; amígdalas inflamadas;
adenóides aumentadas;
reposicionamento cirúrgico da mandíbula; macroglossia; assimetria da lingua; lingua
hipotônica; freio lingual; perdas precoces e diastemas anteriores; estado nutricional; fatores
simbióticos; hábitos alimentares inadequados na primeira infIncia; razões anatômicas,
respiração bucal. Sao descritos seis tipos de deglutição atípica: 1) com pressão atípica do
onde a falta de contato labial promove hiperatividade do lábio inferior para promover
selamento anterior da cavidade bucal durante a deglutição; 2) com interposição de lingua, em
que a postura inadequada da lingua tanto em repouso como durante a execução de suas
funções leva à formação de más-oclusões; 3) simples, onde a contração dos lábios, mento e
músculos elevadores da mandíbula com dentes posteriores ocluidos durante a deglutição e
mordida aberta anterior com interposição lingual; 4) complexa, em que a mordida aberta é
difusa com interposição lingual e dentes em desoclusão; 5) sem causar deformações, onde
ocorre deglutição atípica, porém sem desequilíbrio devido à rigidez das estruturas de suporte;
6) deglutição infantil persistente, com pobreza de contatos oclusais, interposição lingual
13
anterior e posterior, dificuldade de mastigar. Concluíram que, frente aos desequilíbrios, toda
musculatura envolvida com o ato de mastigar e deglutir pode estar fortemente comprometida
e adaptada a tal situação, e que faz-se necessário saber distinguir o que realmente é atípico ou
adaptado à forma bucal do indivíduo.
Mercadante (1997) descreveu os hábitos prolongados ou deletérios como causas de
desequilíbrio entre lábio, lingua ou ainda músculos peri-bucais, podendo originar deglutição
atipica e conseqüente mi-oclusão, e que estas disfunções podem interferir na fonação levando
a problemas de dislalias. Observou que crianças que utilizam mamadeiras sugam um volume
de leite maior, implicando num treinamento errado da deglutição, podendo ocorrer desvios da
posição da lingua e conseqüente instalação de deglutição atípica, ao passo que no peito, a
força exercida é muito maior, proporcionando a maturação dos músculos peri-bucais e o
necessário contato da lingua com o palato para a ocorrência da deglutição normal.
Caracterizou a deglutição atípica por haver participação ativa da musculatura pen -bucal com
mímica dos lábios e, muitas vezes, contração do mento, falta de contração do masseter e
algumas vezes de selamento dos lábios; todos esses aspectos levando a sérios desvios na
fonação. Admitiu algumas causas para a deglutição atípica, tais como enfartamento das
amígdalas, perdas precoces dos dentes deciduos anteriores, diastema interincisal grande. No
entanto, se o aprendizado inicial for correto, retirando-se as causas secundárias, a deglutição
normalizará. Salientou a necessidade do tratamento ortodiintico associado a exercícios para
fortalecer a tonicidade da musculatura labial e jugal, para haver a correção da mi-oclusão.
Jabtir (1997) escreveu sobre os meios de identificar as alterações musculares e
funcionais que podem determinar desvios e conseqüentes deformações ósseas faciais. Citou
os hábitos bucais como sendo possíveis intercessores no padrão regular do crescimento facial,
sendo etiologia de muitas más-oclusões, e que sua permanência inadequada impede a
automatização das posturas e fisiologia bucal corretas. Destacou, em relação à forma e
14
função, que ainda não se concluiu se são as alterações funcionais que causam as más-oclusões
ou o inverso, mas que ambas estão em intima relação. Classificou a deglutição atípica como
um desvio do padrão maduro, podendo interferir no estabelecimento e manutenção de uma
boa oclusão dental. Salientou como causas de deglutição atípica, o mau desempenho da
mastigação e respiração, assim como hábitos de sucção inadequados, amidalas hipertro fi adas,
lingua hipotônica, diastemas durante a dentição mista, tipo facial, má -oclusão e características
genéticas estruturais. Observou a relação entre deglutição e fonação, onde os pontos que a
lingua toca durante a deglutição, são os mesmos pontos de articulação da fala, sendo que a
projeção de lingua na deglutição pode estar relacionado a ceceio anterior. Da mesma forma,
associou a articulação dos fonemas à má -oclusão e padrões faciais de crescimento. Concluiu
que algumas distorções da fala, comumente associadas à disfunção muscular, podem estar
relacionadas as más-oclusões e padrões faciais, e que o tratamento da má -oclusão deve ser
integrado ao da fala, sendo que a deglutição é um tema que suscita opiniões controvertidas e
que como em todos os outros aspectos, o tema, em especial, deverá ainda ter seu estudo
continuado.
Meyer (2000) objetivando explorar os conceitos de diferenciação e estabilidade em
relação ao desenvolvimento normal da deglutição e sua influencia no tratamento das
desordens orofaciais miofuncionais, realizou revisão de literatura. Salientou a importância do
aleitamento natural, onde a função de sugar, junto com a abertura e fechamento da mandíbula,
auxiliam nos movimentos dinâmicos da lingua. Descreveu a oclusão dental como sendo uma
fonte importante de estabilização para uma deglutição amadurecida, que permite à lingua
desenvolver controle mais preciso do bolo alimentar durante a mesma. Observou, em relação
à habilidade da fala, que faz-se essencial o controle das margens laterais da lingua, cujo
re fi namento se estabelece entre 6 e 7 anos. Constatou que 71% das crianças com desordens na
articulação da fala mostravam evidencias de gestos linguais indiferenciados, e que a falta de
15
movimentos diferenciados das estruturas bucais não apenas possui efeito prejudicial sobre o
desenvolvimento dos padrões amadurecidos da fala, como limitam o desenvolvimento da
deglutição amadurecida. Concluiu que uma melhora na fala após terapia miofuncional
envolve uma terapia especifica a ser dada à lingua, ao lábio e à mandíbula em suas
diferenciações.
3.2 Amamentação natural e artificial
Pastor e Montanha (1994) abordaram a importância da amamentação fazendo uma
analogia entre a natural e a artificial com o desenvolvimento das estruturas anatômicas do
sistema estomatognático. Observaram que durante a amamentação natural, além da forma e
produto ideais, o peito permite exercicio_ fisioterápico necessário ao desenvolvimento do
sistema estomatognático, onde a mandíbula posiciona-se mais anteriormente e alguns
músculos mastigatórios como o temporal (retrusdo), o pterigóideo lateral (propulsão) e o
milohioideo (deglutição) iniciam sua maturação e reposicionamento. Além disso, a lingua
estimula o palato, evitando que a ação do bucinador seja perturbadora; e o orbicular dos lábios
mostra-se eficiente na orientação do crescimento e desenvolvimento da região anterior do
sistema estomatognático. Também observaram que, além de estimular o desenvolvimento
ântero-posterior da mandíbula, a amamentação natural reforça o circuito neural fisiológico da
respiração e favorece o desenvolvimento da maxila. Durante a amamentação artificial, a falta
de estimulo ântero-posterior da mandíbula, a desarmonia entre respiração, sucção, deglutição
e o menor esforço muscular para extrair o alimento, induzem a estimulação do músculo
bucinador e da lingua, havendo maior propensão à respiração bucal. Observaram que a
16
literatura é unânime em relatar a diminuição do esforço muscular advindo da amamentação
artificial, quando comparado ao aleitamento natural e que essa redução é ainda maior quando
se aumenta o diâmetro do furo do bico da mamadeira. Concluíram que a amamentação natural
é um fator relevante no desenvolvimento do sistema estomatognitico, estimulando o
crescimento ântero-posterior da mandíbula e reforçando o circuito neural fisiológico da
respiração; que a amamentação artificial satisfaz as necessidades nutricionais, porém parte das
excitações que partem da boca ficam anuladas e que quando a amamentação artificial não
puder ser evitada, o bico da mamadeira deve ser ortodiintico e com o orificio original.
Van Der Laan (1995) considerou a amamentação como sendo um importante estimulo
externo para o desenvolvimento da face. Destacou que durante a amamentação natural do
bebê, sua mandíbula realiza movimentos antero-posteriores, tendo a lingua como uma válvula
hermética que extrai com esforço o leite materno. Observou que utilizando a mamadeira, o
bebe succiona o liquido principalmente pela ação do músculo bucinador e sem muito esforço,
enquanto que no peito materno ocorre maior trabalho dos músculos pterigáideos, masseter e
temporal, movimentando a mandíbula para frente e para trás em sincronia com a deglutição,
reforçando o circuito de respiração nasal e preparando fisicamente a musculatura para
futuramente exercer uma boa função mastigatória. Os movimentos mandibulares protrusivos e
retrusivos, realizados várias vezes ao dia durante a amamentação natural, fazem com que as
articulações temporomandibulares recebam estímulos para o crescimento antero-posterior da
mandíbula, prevenindo assim grande parte das distoclusões. Também estudou os indígenas
lanomdmi, e observou que as funções naturais que estes foram obrigados a realizar por uma
simples questão de sobrevivência, caracterizavam-se pela alta dinâmica mandibular durante a
amamentação e mastigação, fechando um circuito fisiológico envolvendo respiração e
deglutição corretas, além de proporcionar estímulos neurais de crescimento adequados para
prevenir as más-ocl usões por hipodesenvolvimento. Concluiu que a integração nos estudos e
17
na clinica entre odontologia e fonoaudiologia, no que diz respeito ao crescimento facial, é
importantíssima e deve ser estimulada.
Barbosa e Schnonberger (1996) salientaram as vantagens do aleitamento natural,
devido ao esforço realizado pela musculatura peri-bucal do recém-nascido ser bem maior
quando suga o peito materno do que a força para sugar o bico de uma mamadeira, sendo a
sucção o exercício mais eficaz e natural para que uma criança possa desenvolver sua
linguagem oral. A estimulação sensório-motor-oral, realizada precocemente, dará à criança
subsídios de melhor adequação dos órgãos fonoarticulatórios. Esta estimulação transcorre de
maneira natural por meio do aleitamento materno e pode ser iniciada imediatamente após o
parto. Muitos distúrbios fonoaudiológicos se devem ao fato do recém-nascido não receber
adequadamente o leite materno. O aleitamento materno, ao ser substituído por artifícios
nutricionais como chucas e mamadeiras, faz com que o bebê não seja devidamente estimulado
na area sensório-motor. A musculatura peri-bucal e da lingua tornam-se hipotônicas levando
inabilidade na deglutição, desenvolvendo deglutição atípica. Nas crianças com deglutição
atípica freqüentemente são encontrados distúrbios fonoarticulatórios, mais evidenciados na
fase de aquisição da linguagem. Estes indivíduos são geralmente alvo de chacotas podendo
desenvolver distúrbios de conduta e baixa auto-estima. Dados coletados mostram que
indivíduos portadores de distúrbios fonoarticulatórios não receberam aleitamento materno
adequadamente. Concluíram que muito importante é a prevenção de patologias decorrente da
carência de estimulação sensório-motor-oral, representada pelo aleitamento materno.
Praetzel et al. (1997) com o propósito de estabelecer uma relação entre pacientes
portadores de distúrbios miofuncionais da face (DMF) em função do tempo de amamentação
no peito, avaliaram as fichas de anamnese de 595 pacientes entre 1 e 14 anos onde constaram
os questionamentos sobre aleitamento materno. Os dados foram anotados e estruturados em
idade, tempo de amamentação exclusiva no peito, alteração no crescimento das arcadas
18
dentárias e alterações das funções exercidas pela face. Nos resultados obtidos, 322 pacientes
possuíam conseqüências dos DMF tais como: respiração bucal, mordida aberta anterior,
deglutição atípica e outros, sendo que desses, 225 indivíduos foram amamentados no peito por
menos de 6 meses e 97 indivíduos foram amamentados por 6 meses ou mais. Dos demais 273
pacientes sem DMF, 155 foram amamentados no peito materno por menos de 6 meses, frente
a 118 que foram amamentados no peito por 6 meses ou mais. Concluíram que o crescimento e
desenvolvimento da face são dependentes do correto desempenho de todas as funções a ela
relacionadas, que vão desde respiração, sucção, deglutição, mastigação até fonação. Torna-se
evidente a importância da amamentação no peito como gerador de estímulos neurais
adequados para o crescimento e desenvolvimento facial do bebê e conseqüentemente para a
prevenção de DMF da face. Quando a amamentação natural não for possível, a mãe deverá
receber orientações quanto à escolha do bico da mamadeira e do furo do mesmo, e também
em relação à posição para a amamentação artificial, esclarecendo-se todos os aspectos
negativos inerentes_
Ferreira e Toledo (1997) com o atietivo de identificar a relação entre o tempo de
aleitamento materno e a etiologia de hábitos bucais, estudaram 427 crianças de creches e pre-
escolas, com idade entre 3 e 6 anos. As mães responderam questionários para se conhecer os
métodos alimentares, tempo de aleitamento natural e razões para o desmame. As crianças
foram examinadas para avaliação da oclusão e da prevalência de hábitos bucais nocivos.
Observaram que os hábitos de sucção foram os encontrados com maior freqüência no período
etário estudado, e que essa freqüência foi menor quanto maior o tempo de aleitamento natural,
sendo que ocorreu o inverso em relação à amamentação artificial, onde crianças que iniciaram
mais cedo a utilização da mamadeira mostraram ter adquirido mais hábitos bucais nocivos do
que aquelas que prolongaram a amamentação natural além dos primeiros 3 meses de idade.
Concluíram que existe uma relação significante de dependência entre a observação dos
19
hábitos de sucção, respiração bucal, bnixismo, respiração bucal e hábito de sucção
conjuntamente, e tempo de aleitamento materno.
Rodrigues (1999) através de pesquisa bibliográfica, enfocou a importância da
prevenção da má -oclusão e apresentou propostas de divulgação de atitudes preventivas para
tornar esses conhecimentos de utilidade pública. Destacou a importância da amamentação
natural na prevenção das alterações oclusais, a qual proporciona o esforço muscular
necessário para o desenvolvimento facial. Além disso, a respiração neste momento é nasal, e o
circuito respiratório mantém-se durante e após a amamentação. Apenas a amamentação
natural estimula o correto crescimento e desenvolvimento dento-facial, enquanto com a
mamadeira, o bebê abandona a deglutição correta, passando a engolir, perdendo a sincronia
com a respiração. Pode-se instalar a respiração bucal resultando na falta de estimulo para o
crescimento mandibular, assim como, a respiração bucal pode causar mau posicionamento da
lingua, overjet ou sobre-saliência, boca seca, palato ogival, amigdalites, resfriados repetidos e
baixo rendimento escolar. Salientou que na instalação de hábitos como chupeta, mamadeira e
dedo, a criança realiza movimentos de vai-e-vem que não conferem tônus e postura,
resultando uma massa muscular pesada, disforme e hipotônica. Além disso, ocorre
deformação dos arcos, mau posicionamento da lingua e transporte de microorganismos
boca. A interposição da lingua em repouso ou na deglutição pode resultar do habito de sucção
vicioso ou de amigdalites. Problemas oclusais também podem ocorrer por perdas precoces de
dentes deciduos que ocorrem principalmente pela cárie dentária. Ressaltou que a
hereditariedade influencia no problema da má-oclusão, mas esta é uma "doença da civilização
industrializada" com excessos de alimentos refinados e menos consistentes. Concluiu
lembrando que é preciso que toda a comunidade seja informada sobre a importância dos
dentes, dos meios para conservá-los, do valor que a saúde bucal representa para a saúde geral
e principalmente que ocorra a transmissão dos conhecimentos de prevenção.
)0
Aronis e Fiorini (2000) com o objetivo de abordar a importância do aleitamento
materno no desenvolvimento da criança em relação aos aspectos nutricionais, imunológicos e
psicossociais, realizaram uma revisão de literatura enfatizando a importância do aleitamento
no crescimento/desenvolvimento crânio-facial em nível ósseo, muscular e funcional, inclusive
no inicio do desenvolvimento da linguagem. Salientaram que uma inadequação e também
incoordenação dos músculos envolvidos nas funções sucção, deglutição, mastigação e
respiração pode acarretar alterações na produção da fala, como por exemplo, lingua projetada
entre os dentes causando sibilo, ou fala com sibilo lateral. A causa dessa desorganização pode
ser genética, ambiental, habito vicioso ou hábito alimentar. Ressaltaram que durante a sucção
do leite materno ocorre estimulo da mandíbula para frente e para trás, para cima e para baixo,
a lingua faz um movimento Antero-posterior e ocorre contração dos lábios. No decorrer dos
meses, o reflexo da sucção passa para uma função voluntária preparando a musculatura para
uma sucção mais organizada com dissociação da lingua, mandíbula e lábios, passando a
mandíbula a crescer para baixo e para frente. Com o inicio da mastigação, começa a
lateralização da lingua, movimento vertical da mandíbula e amadurecimento da ação dos
lábios, podendo-se então, introduzir a colher. Bebês que mamam no peito têm maiores
condições de satisfazer suas necessidades sensório-motoras globais, porque através da sucção
exercitam por mais tempo e de forma mais adequada seus órgãos fono-articulatórios. Durante
a amamentação artificial, esse processo ocorre de forma mais rápida e passiva. Além disso,
mãe
que amamenta, acaricia e fala com seu bebê, estimulando o desenvolvimento da
linguagem. A partir do primeiro ano de vida o bebê está apto a receber alimentos sólidos de
acordo com a possibilidade mastigatória da criança. 0 padrão de mastigação adulta ocorrera
por volta dos 3 anos. Concluíram que a alimentação da criança não deve se transformar em
chantagem e angústia, mas sim em refeições que proporcionem interação e oportunidade de
vivenciar e explorar os alimentos.
3.3 Oclusão dental
3.3.1 Relação com os hábitos bucais prolongados
Nicolai e Limme (1991) dissertaram sobre a importância da fonoaudiologia no
tratamento da respiração bucal e suas conseqüentes disfunções, muitas vezes associadas a
desarmonias dento-maxilares, mastigação, deglutição e fonação. Observaram que a respiração
bucal induz A postura de repouso incorreta da lingua e protrusão lingual em muitos casos.
Salientou que existe a necessidade da reeducação da respiração nasal para libertar a lingua,
reeducando seus movimentos, tonicidade, habilidade, e recuperando sua posição de repouso,
m astigação e deglutição. Acrescentaram que, com a reeducação, a criança sente a elevação da
lingua o que facilita o automatismo das novas funções como a pronúncia dos sons linguoalveolares durante a fonação. Concluíram que a sensibilização para a respiração nasal restitui
uma boa permeabilidade das fossas nasais, desperta para a necessidade da higiene nasal e
evita a instalação ou persistência de alterações buco-faciais e posturais.
Tomé; Farret; Jurach (1996) revisaram a literatura a respeito dos hábitos bucais e máoclusão e definir= como sendo prováveis determinantes, direta ou indiretamente, de desvios
da morfologia dento-alveolar. Os fatores genéticos para normalidade são dominantes,
contudo, na area dento-facial os elementos que participam do desenvolvimento, manutenção e
estabilidade do normal são numerosos e sensíveis, principalmente em suas inter-relações. Os
padrões anormais habituais e deletérios de conduta muscular, freqüentemente estão associados
ao crescimento ósseo anormal, ma-posição dentaria, distúrbios na respiração e na fala,
perturbações no equilíbrio da musculatura facial e problemas psicológicos, devendo-se levar
em conta que a deformação depende da freqüência, intensidade e duração do hábito. Os
autores destacaram como hábitos deletérios: a) respiração bucal (que interfere negativamente
na postura adequada da lingua em repouso e em ação); b) deglutição atípica (intimamente
ligada à flacidez da musculatura peri-bucal, respiração bucal e repouso incorreto da lingua); c)
hábitos de sucção (que provocam inclinações dentárias, mordida aberta anterior com
conseqüente deglutição atípica e atresia maxilar); d) onicofagia e bruxismo; e) hábitos de
postura. Em relação à terapêutica, deve-se considerar fatores como padrão esquelético facial,
estado emocional e idade do indivíduo, e estágio no qual se encontra a troca dos dentes,
oclusão e todas as funções envolvidas. Salientaram que, por haver inter-relação entre os
hábitos com as deformidades dento-faciais, a troca de informações entre profissionais que
atuam na area como ortodontista e fonoaudiólogo seja muito importante para o sucesso do
tratamento.
Soligo (1999) com o objetivo de identificar a ocorrência de hábitos de sucção e de
associá-los à oclusão, realizou uma pesquisa com 164 crianças de 3 anos e 6 meses a 6 anos e
7 meses investigando a presença de hábitos bucais de sucção, por meio de observação direta,
questionamento da criança e dos pais, e avaliando a oclusão por meio de exame clinico.
Verificou que a maioria das crianças (57,31%) apresentara hábitos de sucção,
e que a
incidência dos hábitos decresceu com o aumento da idade e independe do sexo. Observou
também a ocorrência muito acentuada de sobremordida profunda (40,85%), sobre-saliência
(35,98%), seguidas pela mordida aberta (17,68%), pela mordida cruzada (10,36%) e mordida
topo a topo (7,32%). Salientou que o habito de sucção apresenta relação significante com a
mordida aberta a partir de 5 anos e 7 meses. Concluiu que, estatisticamente não ha relação
significante entre sexo, que os hábitos de sucção não acarretam maiores danos se
abandonados até por volta dos 5 anos e que estes podem provocar alterações oclusais a partir
de uma determinada idade. Salientou que existe a necessidade de implementar a relação
fonoaudiologia e odontologia.
23
Henriques et al. (2000) apresentaram a etiologia, o desenvolvimento, o diagnóstico, os
tipos de tratamento para a mordida aberta anterior, e a importância da fonoaudiologia como
tratamento coadjuvante. Citaram os hábitos bucais deletérios, as amígdalas hipertróficas e a
respiração bucal como fatores desencadeantes da mordida aberta anterior, sendo que seu
desenvolvimento e intensidade estão relacionados também ao padrão de crescimento facial.
Classificaram a interposição lingual como hábito secundário da mordida aberta anterior, onde
a lingua adapta-se ao espaço anteriormente existente, atuando mais como agravante do que
como causa da má -oclusão. Assim, o indivíduo passa a utilizar a lingua para selar a regido
anterior da boca durante a deglutição a interpõe a lingua durante a fala ou na própria postura
de repouso. Salientaram a importância do tratamento fonoauchológico na reeducação das
funções musculares da lingua e dos lábios conjuntamente ao tratamento ortockintico.
Concluíram que a interceptação da mordida aberta anterior na fase de dentadura decidua ou
mista é de fundamental importância, pois melhora os aspectos estético-funcionais,
psicológicos, e apresenta grande efetividade clinica,
e que somente a abordagem
multidisciplinar da mordida aberta determinará o sucesso do tratamento.
3.3.2 Relação com a musculatura peri-bucal
Speirs e Maktabi (1990) com o objetivo de avaliar a habilidade da lingua em crianças
com patologia da fala e, verificar a influência da idade na velocidade de atuação da lingua em
indivíduos sem deficiência da fala, realizaram uma pesquisa com dois grupos distintos. No
grupo "A" investigaram a influência da idade na atuação da lingua, no grupo "B", a influência
de desordens da fala na habilidade da lingua. A sensibilidade da lingua foi avaliada durante a
capacidade de identificar formas de objetos dentro da boca, onde foram atribuidos pontos para
cada erro. 0 controle muscular foi avaliado por um contador digital onde o indivíduo rodava
24
com a ponta da lingua um objeto ligado a um eixo segurado entre os dentes anteriores. O
controle da protrusão da lingua também foi medido através da precisão em manter uma certa
força contra um tambor de borracha. A velocidade de atuação da lingua foi medida através da
análise da quantidade de açúcar presente na boca um certo tempo após a mastigação e
deglutição de uma bala, avaliando a habilidade da lingua em fazer a remoção. Observaram
que no grupo "A", a sensibilidade, a manipulação e o controle da protrusão da lingua foi
melhor quanto maior a idade. Para o grupo "B", notaram que as crianças com problemas de
articulação da fala apresentavam demora maior na mastigação e remoção da bala (plan&
comparado ao grupo controle. Concluíram que crianças com problemas de articulação da fala
são de alto risco
a
carie se sua alimentação for pegajosa e a base de carboidratos, pois,
apresentaram altos níveis de açúcar na boca decorrido longo período após terem mastigado e
deglutido uma bala, devido a menor habilidade da lingua em fazer a remoção.
Takada; Miyawaki; Tatsuta (1994) investigaram os efeitos da consistência dos
alimentos sobre o movimento mastigatório com foco particular nos movimentos laterais de
mandíbula e na atividade muscular da mandíbula e dos lábios, realizando uma pesquisa com
15 crianças com idade estimada em 11 anos, com boa oclusão e sem sinais clínicos de
disfunção mandibular. 0 alimento selecionado foi geléia com consistência macia como
panqueca e dura como osso em quantidades iguais. Pares de eletrodos foram fixados na parte
posterior do músculo temporal e orbicular dos lábios inferior no lado esquerdo e direito da
face e ligados ao equipamento de eletromiogaria. Dois experimentos foram realizados: no
primeiro, os indivíduos mastigaram livremente um pedaço de geléia macia e dura. 0 número
de mastigações, o tempo até engolir, e a trajetória do movimento mandibular foram medidos
por sinesiografo. No segundo experimento, cada indivíduo desempenhou mastigação
unilateral com ambos os tipos de geléia, e o sinal vertical de deslocamento da mandíbula foi
registrado automaticamente por dados computadorizados. Observaram que no primeiro
)
5
experimento a geléia dura foi mastigada mais vezes e necessitou mais tempo até ser engolida
quando comparada 6. geléia mole. No segundo experimento encontraram maior deslocamento
mandibular lateral para mastigação de geléia dura que para geléia mole na fase de abertura e
menor na fase de fechamento. Para o músculo temporal posterior, encontraram contrações
mais fortes durante a mastigação da geléia dura, tanto do lado de trabalho como do
contralateral. Para o músculo orbicular dos lábios a atividade de maior pico foi maior no lado
de trabalho que no contralateral, independente da consistência do alimento, havendo atividade
cíclica e reciproca entre esses dois músculos. Concluíram que a maior atividade para o
músculo orbicular dos lábios deve ser influenciada pela posição e tamanho do bolo alimentar
e, em grau menor, pela consistência do alimento.
Tosello: Vitti; Berzin (1998) com o objetivo de analisar a atividade dos músculos
orbicular dos lábios superior e inferior, e mentoniano, em oclusão normal e em má -oclusão
classe If (1 divisão) com lábios incompetentes e deglutição atípica, examinaram 18 crianças
entre 8 e 12 anos, divididas em três grupos: grupo I (crianças com classe II l divisão e lábio
competentes), grupo II: (crianças com classe II 1' divisão e lábios incompetentes) e grupo III
(crianças com oclusão clinicamente normal). Nenhuma criança apresentava sintoma aparente
de distúrbio da fala, e as crianças com má -oclusão apresentavam deglutição atípica. Três pares
de eletrodos foram usados na pele, em regido dos músculos orbicular dos lábios superior e
inferior e músculo mentoniano, e o potencial de ação dos músculos foi registrado por
eletromiografia. Os movimentos musculares foram analisados durante o descanso sem contato
labial, descanso com contato labial, sugando água pelo canudo, chupeta, o polegar, e um
pirulito; deglutindo a saliva e água. Analisando os resultados, encontraram que durante a
posição de repouso, com lábios fechados, os grupos com ma-oclusão apresentavam aumento
na atividade muscular, sendo que o grupo dos lábios incompetentes apresentou maior
aumento. No grupo da oclusão normal não houve registro de atividade muscular. Durante a
sucção, observaram maior atividade muscular do orbicular dos lábios que do mentoniano ern
todos os grupos, embora este também apresentasse aumento no potencial de ação. Nos grupos
com má-oclusão o músculo orbicular dos lábios inferior mostrou atividade aumentada se
comparado ao grupo de oclusão normal, que apresentou equivalência em todos os
movimentos de sucção. Exceção ocorreu com o grupo de má-oclusão com lábios competentes,
que durante a sucção da Agua pelo canudo também apresentou equivalência nos músculos
orbicular dos lábios superior e inferior. Durante a deglutição, os grupos com má -oclusão
apresentaram aumento dos níveis de contração quando comparados ao grupo com oclusão
normal, sendo que o grupo de lábios incompetentes apresentou hiperatividade dos três
músculos, enquanto o grupo de lábios competentes apresentou atividade moderada.
Observaram que, apesar do grande esforço muscular requisitado para efetuar os movimentos,
as crianças tinham capacidade de desempenho durante a deglutição, salientando a capacidade
do sistema estomatognático em adaptar-se às circunstâncias locais. Observaram também que
no grupo de má-oclusão com lábios incompetentes ocorre contribuição, por parte da lingua,
para a protrusão dos dentes superiores pela força aplicada diretamente sobre eles e ausência
da pressão da musculatura peri-bucal durante a deglutição atípica. Concluíram, que os grupos
com má-oclusão classe II 1 4 divisão, especialmente os com lábios incompetentes,
apresentavam deglutição atípica e que a atividade muscular nesses grupos estava aumentada.
Tosello;Vitti; Berzin (1999), continuando sua pesquisa do ano anterior, avaliaram a
atividade eletromiográfica dos músculos orbicular dos lábios superior e inferior, e mentoniano
durante os vários movimentos dos lábio, estudando 18 crianças com idade entre 8 e 12 anos,
divididas em três grupos: grupo I composto por seis crianças classe II (1 4 divisão) com lábios
competentes; grupo II composto por seis crianças classe II (1 4 divisão) com lábios
incompetentes; e grupo III composto por seis crianças com oclusão clinicamente normal.
Nenhuma criança tinha sintoma aparente de distúrbios da fala e as com má-oclusão
27
apresentavam deglutição atípica. Tres pares de eletrodos foram usados na pele da regido dos
músculos orbicular dos lábios superior e inferior, e mentoniano, e o potencial de ação dos
músculos foi registrado por eletromiografia. A seleção dos movimentos musculares foi
baseada no desempenho usual dos lábios e o potencial de ação foi analisado assoprando num
canudo, desinflando as bochechas, fazendo biquinho com os lábios, comprimindo lábio contra
dente e comprimindo lábio contra lábio. Relataram que a atividade muscular durante o
assopro do canudo e no desinflar das bochechas foi significativamente maior no grupo com
má-oclusão e lábios incompetentes quando comparado ao grupo com oclusão normal, isso
seria explicado pelo esforço labial necessário para fechar a boca e manter o ar dentro no
primeiro grupo. Também notaram que na atividade muscular durante o movimento de fazer
biquinho, os três músculos portaram-se similarmente entre os três grupos com exceção para o
músculo orbicular dos lábios inferior no grupo dos lábios incompetentes, onde a atividade foi
mais marcante, sugerindo que durante o movimento a atividade dos músculos peri-bucais não
está relacionada com má-oclusão, mas com incompetência labial. Na compressão do lábio
contra os dentes, encontram atividade marcante no segmento superior do orbicular dos lábios
no grupo com má -oclusão, especialmente no dos lábios incompetentes, e para o músculo
mentoniano a maior atividade foi no grupo com má -oclusão e lábios competentes,
compensando a menor ação do orbicular dos lábios superior neste grupo. Durante a
compressão reciproca dos lábios encontraram aumento da atividade do segmento inferior do
orbicular dos lábios no grupo com má-oclusão tanto com lábios competentes como
incompetentes, sendo que o grupo com oclusão normal, teve comportamento semelhante,
sugerindo que má-oclusão não seria obstáculo para o desempenho deste movimento.
Concluíram que tanto indivíduos com má -oclusão e deglutição atípica, como indivíduos com
oclusão normal apresentam grande atividade do segmento inferior do orbicular dos lábios
18
durante os movimentos citados, com exceção na compressão lábio contra dentes onde o
segmento superior esteve mais ativo.
3.3.3 Relação com_a_ fala
Laine; Jaroma; Linnasalo (1987) com o propósito de determinar a associação entre
oclusão interincisal e desordens na articulação da fala, avaliaram 451 estudantes universitários
finlandeses, com idade média de 23,4 anos. Os estudantes foram observados, lendo um
mesmo texto, por dois terapeutas da fala que analisaram a produção do som quanto
distorção e ao local da articulação das palavras. Análises foram feitas estudando a associação
entre sobre-saliência, sobremordida, apinharnentos e chastemas, e diferentes tipos de
desordens de articulação. As desarticulações foram classificadas em grau 2, quando
auditivelmente claras, e grau 1, quando muito brandas; e quanto ao local da produção dos
sons, em anterior, quando o som foi produzido anteriormente à produção normal, e posterior e
lateral, quando produzidos posteriormente e lateralmente à produção normal, respectivamente.
Observaram que a presença de
over/et
foi associada a sujeitos com desordens na produção dos
sons is/, especialmente nos casos de variação branda, e também com sons produzidos muito
posteriormente. O único som defeituoso associado ao overbite também foi o /s/. Diastemas
entre incisivos superiores foram associados a desordens articulatórias em vários sons como
/1/, /n/,
i..
/d/, e também com sons produzidos lateralmente. Concluíram que alguns desvios na
regido da dentição parecem estar relacionados com dificuldade em produzir consoantes
médio-alveolares; que é mais difícil produzir corretamente sons apicais como /s/, se houver
aumento do overjet anterior ou tendência para mordida aberta; e que diastemas entre incisivos
superiores nem sempre parecem ser compensados funcionalmente, especialmente na produção
de consoantes que necessitam constrição anterior para controlar o fluxo do ar.
19
Ettala-Ylitalo e Laine (1991) com o objetivo de avaliar a relação entre desordens
crânio-mandibulares e desordens articulatórias da fala, realizaram um estudo com 120
crianças finlandesas entre 6 e 8 anos. Para avaliar as desordens articulatórias da fala, as
crianças foram examinadas por um fonoaudiólogo e terapeuta da fala, com palavras teste e
durante a fala espontânea. Para avaliar as desordens crânio-mandibulares, os indivíduos
responderam a um questionário sobre sinais e sintomas de dor, dificuldade em abrir a boca e
dores de cabeça. Ao exame clinico, realizado por um dentista, foram palpados os músculos
temporal, masseter, pterigóideos, esternocleidomastoideo e digastrico, durante a abertura e
fechamento da mandíbula. Foram medidos, em milímetros, a extensão dos movimentos de
abertura, lateralidade e protrusdo, assim como as interferências oclusais. Encontraram como
sinais e sintomas mais comuns, o desvio na abertura da boca e a sensibilidade à palpação do
pterigoideo lateral, e que os sinais clínicos foram mais comuns em meninos que em meninas.
Concluíram que existe, estatisticamente, associação entre desordens crânio-mandibulares e
desordens na articulação da fala, e que o desenvolvimento normal do bom controle motor da
musculatura orofacial é um pré-requisito para o desenvolvimento normal da fala.
Pahkala et al. (1991) com o propósito de investigar a associação entre distúrbios
funcionais do sistema mastigatório e desordens da fala, avaliaram 287 crianças com idade
média de 7,5 anos, sendo que 157 crianças foram indicadas por fonoaudiólogos por possuirem
distúrbios da fala, e 130 crianças do primeiro grau, foram o grupo controle. Durante o exame
clinico, sinais e sintomas de distúrbios têmporo-mandibulares foram registrados por um
dentista, e as desordens articulatórias da fala foram diagnosticadas por um fonoaudiólogo, que
observou a fala espontânea e usou palavras teste. Durante o exame clinico, observaram que no
grupo em estudo, a abertura máxima da boca foi menor, enquanto que movimentos de
lateralidade e protrusão maxima da mandíbula foram maiores que no grupo controle.
Observaram também que no grupo em estudo havia maior freqüência de desordens crânio-
30
mandibulares e interferências oclusais que no grupo controle. Encontraram alta freqüência de
sintomas e vários sinais clínicos de desordens crânio-mandibulares associados a desordens
articulatórias da fala, sendo que o risco de produzir sons mais anteriormente, principalmente
os sons diminui com o avanço da idade em crianças de 6 a 8 anos. Concluíram que
desordens crânio-mandibulares e desordens da fala parecem ser urn reflexo da imaturidade do
bom controle motor dos músculos orofaciais em crianças entre 6 e 8 anos.
Bigenzahn; Fischeman; Mayrhofer-Krammel (1992) com o objetivo de investigar o
alcance da terapia miofuncional (TMF) para a correção dos defeitos da fala, estudaram 103
pacientes com idade entre 3 e 30 anos, portadores de disfunção orofacial com fala afetada
Observaram o grau de equilíbrio dos músculos orofaciais, com base na protrusdo lingual,
desvios da deglutição, e força dos músculos masseter e mentoniano. Três grupos com
desordens articulatórias foram estabelecidos: grupo I (sons interdentais de crista alveolar In],
/t/, /1/), grupo II (ceceios /s/, /z/, /f/, /tf/, /dzI), e grupo III (combinação dos grupos I e II).
Dos 103 pacientes estudados, 45 receberam um regime terapêutico, administrado por um
terapeuta da fala, que foi definido por exercícios realizados em casa, os quais foram avaliados
uma vez por semana, e que consistiriam na base para avaliação dos resultados da terapia.
Antes da TMF, 84% dos pacientes apresentavam alterações na articulação dos sons nos
grupos I e II, 11% possuía somente no grupo I e 4% somente no grupo II. Cinqüenta por cento
não tinham equilíbrio dos músculos orofaciais, 84% mostravam aparência alterada dos lábios.
e quase todos (98%) possuíam oclusão labial incompetente. A posição de repouso da lingua
entre os dentes ocorreu em 75%, e 64% apresentavam respiração bucal. Salientaram que
causas morfológicas prejudiciais como adenóides e amigdalas aumentadas podem criar
condições desfavoráveis e deveriam ser eliminadas antes da TMF. Observaram que com a
TMF ocorreu melhora na posição da cabeça e pescoço, no padrão de deglutição, na expressão
facial, na aparência e oclusão labial, e na posição e tonicidade lingual, com 91% de melhora
31
na posição de repouso da lingua. Concluíram que a correta articulação dos sons de crista
alveolar (/n/, /d/, IV, /1/) depende da força e da completa oclusão dos lábios, junto com uma
respiração normal; que a melhora na posição de repouso da lingua alcançada com a TMF
facilitou a correta articulação dos sons fricativos (/s/, Izl, /j/, /ch/); e que a TMF pode ser
usada com sucesso para a correção de defeitos da fala associados à disfunção orofacial.
Junqueira e Guilherme (1996) com o objetivo de analisar a existência da relação entre
sigmatismo interdental, idade cronológica e oclusão dental, realizaram uma pesquisa com 500
crianças, sendo 250 de escola pública e 250 de escola particular, com idade entre 3 e 8 anos.
Cada criança foi observada individualmente e durante os exames foram utilizadas figuras de
vocábulo com /s/ ; em relação ao tipo de oclusão, foram consideradas apenas as anomalias no
sentido vertical e anterior (mordida aberta anterior, mordida cruzada anterior, sobremordida e
mordida em topo). Citaram, que o sigmatismo interdental não poderia causar uma md-oclusdo,
pois as pressões de lingua e lábio durante a fala não são significantes para o desenvolvimento
da oclusão, sendo impróprio afirmar que a oclusão tenha relação única com o sigmatismo,
pois fatores como alimentação e valorização de um padrão correto de fala, sem dúvida podem
colaborar com a presença ou ausência do sigmatismo. Concluíram que a ocorrência de
sigmatismo interdental diminui significativamente com o aumento da idade; que no grupo das
crianças de escola particular não havia relação entre sigmatismo interdental e oclusão, e no
grupo das crianças de escola pública havia, podendo existir alguma relação entre valorização
de um padrão correto de fala por parte dos pais e classe social, e que são necessárias mais
pesquisas com relação especifica a esse tema.
Carvalho (1997) salientou a necessidade do conhecimento do desenvolvimento motor
e da fala normais para possibilitar indicações no caso de anomalias existentes. Destacou que
todas as crianças normais desenvolvem o seu sistema fon8mico de maneira muito semelhante,
o que vai diferenciar umas das outras é a velocidade na aquisição, dependente de fatores
39
variáveis, tais como o meio ambiente e fatores individuais. Ressaltou que alguns sons são
mais dificeis de serem produzidos que outros, tais como o do /r/, que requere maior habilidade
motora, portanto, sons mais Weis de serem produzidos, como /p/,/t/,!m!, aparecem mais cedo.
Alguns sons aparecem um maior número de vezes do que outros e, portanto, são mais ouvidos
e
visualizados na sua produção, sendo adquiridos anteriormente a outros que aparecem com
menor frequência. Entre os primeiros fonemas a serem adquiridos estão a vogal ampla /a/, e
ao mesmo tempo ocorre a articulação de uma oclusiva anterior /p/ e /m/ que são sons
consonantais, produzidos através de uma rápida abertura dos lábios. As consoantes continuam
se desenvolvendo com a emergência de outros sons tais como: /t/, /b/, /d/ e a nasal /n/.
Posteriormente aparecem as fricativas, sons produzidos pela passagem sibilante do ar entre os
lábios e os dentes: /f/ e /v/ ou entre a lingua e os dentes: /s/ e /z/. Logo em seguida aparecem
os sons oclusivos e fricativos de produção mais posterior: /k/ (casa), /g/ (gato), /ch/ (chave) e
/g/ (gema). Os demais sons podem aparecer tanto simultaneamente a esses, ou posteriormente,
tais como: /n/ (nata) e /nh/ (ninho) que sio sons nasais; /1/ (lata) e /lh/ (ilha) que são liquidas; e
as vibrantes /r/ arara e /R/ (rato). Os últimos a serem adquiridos são os grupos consonantais,
aqueles como prato, trave, planta e clube. A idade na qual todo esse ciclo se completa é muito
variável de criança para criança, de acordo com fatores tais como: boa exposição aos sons de
fala, necessidade de comunicação da criança e boa saúde. Espera-se que ente 5 e 7 anos de
idade todo o seu sistema fonológico já esteja totalmente estabelecido (FIG. 1). Concluiu
destacando a importância da inter-relação odontologia e fonoaudiologia no diagnóstico de
possíveis anormalidades da fala, considerando-se que quanto mais precocemente se detecta o
problema, maior a possibilidade de uma total recuperação.
Biblioteca Universitária
UFSC
5 g .1`)
5 a 7 anos
Idade O
BALBUCIO
PRODUÇÃO DE TODOS OS SONS, REPETIÇÕES SEM
OBJETIVO DE COMUNICAÇÃO
Ponto de
Artie.
Modo de
Artic.
Oclusivas
Nasais
Fricativas
Liquidas
Vibrantes
Grupos
consonantais
5 a 7 anos
•
ANTERIORES
MÉDIAS
POSTERIORS
/p/
It/
/b/
/d/
/m/
/n/
/V
/v/
/s/
/71
/I/
in
/c1/, /p1/ ...
/cr/, /pr/ ...
/k/
/g/ (gato)
/nh/
/ch/ (chave)
_
/g/
(gema)
/Ih/
/RI
Fonte — Carvalho, 1997
Figura 1- Desenvolvimento fonolágico. As setas indicam a seqüência cronológica na aquisição dos
vários sons da fala
Siens e Carvalho (1998) descreveram como se processa o desenvolvimento da voz,
fala e linguagem, e também das funções musculares buco-faciais. Relataram que se houver
alteração na forma da face, esta interferirá em suas funções e vice-versa, e que todo portador
de má -oclusão pode apresentar dificuldades ou desvios de produção fonética, do mesmo modo
que os portadores de disfunção buco-faciais, tal como respirador bucal ou deglutição atípica
apresentam má -oclusão característica. Todo tratamento cujo objetivo levar à oclusão normal
ou prevenir seu agravamento, sera um tratamento para os distúrbios da fala. Salientaram que
entre 5 e 6 anos de idade, qualquer distúrbio articulatOrio dos fonemas deve preocupar, e que
crianças que apresentam a fala fora do esperado para a sua idade, devem ser avaliadas com
maior cuidado e encaminhadas para um tratamento fonoaudiológico. Observaram que as
características da fala de caia indivíduo são também as da. sua respiração, deglutição, sucção
e mastigação, e que um individuo que apresenta alterações de mastigação apresentará
34
alterações na produção de fonemas com sons em /s/ e /z/. Concordaram que durante a
amamentação a ação coordenada entre as funções sucção, deglutição e respiração estão
relacionadas com o correto desenvolvimento das estruturas buco-faciais e sua harmonia
funcional. Ressaltaram que um dos aspectos mais prejudiciais do habito de sucção prolongada
é a deglutição adaptada que se instala, e que o aleitamento natural colabora para o
desenvolvimento normal das funções básicas de sucção, mastigação, deglutição e respiração.
Relembraram que no sistema buco-facial todas as funções são integrad as e se a respiração
bucal se caracteriza pela perda de competência lingual, a deglutição atípica também estará
instalada, pois é a partir da posição de repouso que se realiza a função. Concluíram que uma
postura de lingua alterada modifica a deglutição e a fala, assim como a postura inadequada da
mandíbula irá alterar a mastigação e respiração; que a melhor maneira de tratar a deglutição
infantil é a prevenção, orientando a família em relação à amamentação, hábitos de sucção e
dieta alimentar.
4 DISCUSSÃO
A discussão sera realizada por tópicos, conforme divisão feita na revisão da literatura.
Em relação ao padrão de deglutição, Modesto; Bastos: Gleiser (1994) apontaram
alguns sinais para a obtenção do diagnóstico de deglutição atipica tais como: cuspir ou juntar
saliva nos cantos da boca, movimentos exagerados da lingua entre os dentes ao pronunciar os
fonemas apicais t-d-n-l-s-z e fala atropelada ou ma-dice d- o. Citaram alguns fatores como
possíveis causas para o estabelecimento de uma deglutição atípica, tais como: amigdalas,
adenóides hipertrofiadas, ou ambas, respiração bucal, anquiloglossia, bico de mamadeira
inadequado, alimentação pastosa e tamanho inadequado da lingua. Oliveira; Silva; Bastos
(1997), Mercadante (1997) e Jabur (1997), além desses, ainda consideraram causas como:
perdas precoces de dentes e diastemas anteriores, estado nutricional, fatores simbióticos,
razões anatômicas, tipo facial, ma-oclusão e características genéticas estruturais.
Oliveira; Silva; Bastos (1997) observaram que, a tonicidade muscular e posição da
lingua, durante a deglutição normal, difere da encontrada na deglutição atípica (onde pode
ocorrer pressão atípica dos lábios e músculos peri-bucais, e postura inadequada da lingua), em
consonância com o que afirmou Mercadante (1997), que citou o necessário contato da lingua
com o palato para a ocorrência da deglutição normal.
36
Jabur (1997) observou a relação entre deglutição e fonação, onde os pontos que a
lingua toca durante a deglutição sio os mesmos pontos de articulação da fala, sendo que a
projeção da lingua na deglutição pode estar relacionada ao ceceio anterior. Meyer (2000)
apresentou o mesmo pensamento salientando que a falta de movimentos diferenciados das
estruturas bucais possui efeito prejudicial sobre o desenvolvimento dos padrões amadurecidos
da fala e limitam o desenvolvimento da deglutição madura.
No que diz respeito à forma e função da cavidade bucal e musculatura peri-bucal,
Offenbacher (1996) e Oliveira; Silva; Bastos (1997), ressaltaram que um padrão anormal de
deglutição pode afetar a estrutura da cavidade bucal devido A pressão exercida pela lingua,
levando à formação de más-oclusões. Entretanto, Henriques et al. (2000), classificaram a
interposição lingua como hábito secundário de uma mordida aberta pré-existente,
concordando com Junqueira e Guilherme (1996), ao citarem que as pressões de lingua e lábio
durante a fala não são significantes para o desenvolvimento da oclusão. Jabur (1997) e Siens e
Carvalho (1998) destacaram que ainda não se concluiu se são as alterações funcionais que
causam as más-oclusões ou o inverso, mas que ambas estrio intimamente ligadas.
Em relação à amamentação, Rodrigues (1999) salientou a importância da
amamentação natural na prevenção das alterações oclusais
e
no crescimento e
desenvolvimento dento-facial, concordando com Praetzel et al. (1997) que ressaltaram a
importância da amamentação natural como geradora de estímulos neurais adequados para o
crescimento e desenvolvimento facial do bebé.
Durante a amamentação natural, alguns músculos mastigatórios como o temporal
(retrusão), o pterigáideo lateral (propulsão) e o milo-hioideo (deglutição), iniciam sua
maturação e posicionamento, e o orbicular dos lábios orienta o crescimento e
desenvolvimento da região anterior do sistema estomatognitico (PASTOR; MONTANHA,
37
1994). Van Der Laan (1995), além dos músculos citados, ainda destacou o masseter,
salientando que a sucção no peito prepara a musculatura para futuramente exercer boa função
masti gatóri a.
Aronis e_Fiorini (2000) descreveram o movimento mandibular como sendo para frente,
para trás, para cima e para baixo, movimentando a lingua 5.ntero-posteriormente e contraindo
os lábios durante a sucção do leite materno. Os autores concordam com Van Der Laan (1995)
que salientou também a importância dos movimentos protntsivos e retrusivos da mandíbula,
durante a amamentação natural, para o crescimento Antero-posterior da mandibula,
prevenindo grande parte das distoclusões.
Durante a amamentação artificial ocorre diminuição do esforço muscular na extração
do leite, quando comparado ao aleitamento natural, e o músculo mais estimulado é o
bucinador, havendo maior propenção à respiração bucal (PASTOR ; MONTANHA,1994).
Van Der Laan (1995), Praetzel et al. (1997), Ferreira e Toledo (1997) e Rodrigues (1999)
também destacaram o aleitamento natural como reforço para o circuito da respiração nasal.
Aronis e Fiorini (2000) citaram que a incoordenação dos músculos envolvidos nas
funções sucção, deglutição, mastigação e respiração, pode acarretar alterações na produção da
fala, e que a amamentação natural exercita por mais tempo e de forma mais adequada os
órgãos fono-articulatórios, concordando com Siens e Carvalho (1998) que salientaram que
durante a amamentação, a ação coordenada entre as funções sucção, deglutição e respiração,
estão relacionadas ao correto desenvolvimento das estruturas buco-faciais e sua harmonia
funcional. Tal observação está de acordo com o que diz Barbosa e Schnonberger (1996)
destacaram que durante a amamentação artificial a musculatura peri-bucal e da lingua tornam-
se hipotônicas, levando ao desenvolvimento de deglutição atípica, e crianças com deglutição
38
atípica freqüentemente apresentam distúrbios fono-articulatórios, mais evidenciados na
aquisição da linguagem.
Ferreira e Toledo (1997) ressaltaram a relação de dependência dos hábitos de sucção,
respiração bucal e bruxismo com tempo de aleitamento materno, sendo que tais hábitos foram
encontrados com maior freqüência quanto menor o tempo de aleitamento natural.
Os padrões habituais normais e deletérios de conduta muscular, freqüentemente estão
associados com o crescimento ósseo anormal, ma posição dentária, distúrbios na respiração e
na fala, perturbações no equilibria da musculatura facial e problemas psicológicos, devendose levar em conta que a deformação depende da freqüência, intensidade e duração do habito
(TOMÉ; FARRET; JURACH, 1996).
A relação de hábitos bucais com oclusão dental foi salientada por Nicolai e Limme
(1991), que associaram a respiração bucal com as desarmonias dento-maxilares. Também
Soligo (1991), relacionou hábitos de sucção com ocorrência de sobremordida profunda, sobresaliência, mordida aberta, mordida cruzada e mordida de topo.
Henriques et al. (2000) citaram os hábitos bucais deletérios como fatores
desencadeantes da má-oclusão mordida aberta, concordando com Tomé; Farret; Jurach
(1996), que destacaram como hábitos deletérios a respiração bucal, deglutição atípica, hábitos
de sucção, onicofagia, bruxismo e hábitos de postura. Também Mercadante (1997) descreveu
os hábitos bucais prolongados como precursores de deglutição atípica e conseqüente maoclusão. Siens e Carvalho (1998) ainda destacaram que um dos aspectos mais prejudiciais do
hábito de sucção prolongado é a deglutição adaptada que se instala, e que o aleitamento
natural colabora com o desenvolvimento normal das funções básicas de sucção, mastigação,
deglutição e respiração.
39
Em relação à musculatura peri-bucal, Tosello; Vitti; Berzin (1998) relacionaram ma oclusão dental com deglutição atípica e aumento de atividade da musculatura peri-bucal,
destacando a contribuição da lingua para a protrusdo dos dentes anteriores em caso de
ausência de tonicidade da musculatura peri-bucal durante a deglutição atípica. Tosello; Vitti;
Berzin (1999) citaram o aumento da atividade de músculos como: orbicular dos lábios
superior e inferior e mentoniano, em casos de mi-oclusão com presença de flacidez da
musculatura peri-bucal na prática de alguns movimentos.
Takada; Miyawaki; Tatsuta (1994) associaram a consistência dos alimentos com
atividade muscular e observaram que músculos, como o temporal, têm sua atividade
aumentada quanto maior a consistência dos alimentos, e que os músculos da mastigação são
exigidos por mais tempo quanto mais consistentes forem os alimentos.
Na associação entre oclusão interdental e desordens na articulação da fala, Laine;
Jaroma; Linnasalo (1987) observaram que a presença de sobre-saliência dental e tendência
mordida aberta estio associadas a desordens na produção dos sons /s/, e que diastemas entre
os incisivos superiores estão relacionados a desordens articulatórias em sons que necessitam
constricção anterior para o controle do fluxo de ar, como: /t/, Ill, /n/, /d/.
Também Junqueira e Guilherme (1996) analisaram a relação entre sigrnatismo interdental e oclusão dental e observaram que a ocorrência de sigmatismo pode diminuir
significativamente com o aumento da idade em crianças entre 3 e 8 anos, podendo existir
alguma relação entre valorização de um padrão correto de fala por parte dos pais e classe
social, em consonância com Pahkala et al. (1991) quando observaram que o risco de produzir
sons mais anteriores, principalmente sons /s/, diminui com o avanço da idade, parecendo ser
as desordens da fala um reflexo da imaturidade do bom controle motor dos músculos orofaciais em crianças entre 6 e 8 anos. Já Siens e Carvalho (1998) salientaram que entre 5 e 6
40
anos de idade, qualquer distúrbio articulatório dos fonemas deve preocupar, e que crianças
que apresentam a fala fora do esperado para a sua idade, devem ser avaliadas com maior
cuidado e encaminhadas para tratamento fonoaudiológico.
Siens e_ Carvalho (1998) afirmaram que a postura alterada de lingua modifica a
deglutição e a fala, bem como a postura inadequada da mandíbula altera a mastigação e a
respiração, assim como Speirs e Maktabi (1990) avaliaram a habilidade da lingua em crianças
com patologia da fala e notaram que crianças com problemas de articulação da fala
apresentam demora maior na mastigação.
Ettala-Ylitalo e Laine (1991) associaram as desordens crânio-mandibulares com
desordens da fala e salientaram que o desenvolvimento normal do bom controle motor da
musculatura oro-facial é um pré-requisito para o desenvolvimento da fala, concordando com
Pahkala et al. (1991) que também relacionaram sinais e sintomas clínicos de desordens
crânio-mandibulares com desordens articulatórias da fala.
O grau de equilíbrio dos músculos oro-faciais relaciona-se com a presença ou não de
protrusão lingual, desvios da deglutição e força dos músculos masseter e mentoniano
(BIGENZAHN; FISCHMAN; MAYRHOFER-KRAMMEL, 1992). Os autores observaram
que com a terapia mio-funcional ocorria melhora na posição da cabeça e pescoço, no padrão
de deglutição, na expressão facial, na aparência e oclusão labial e na posição e tonicidade da
lingua. Os autores destacaram também que a articulação dos sons de crista alveolar (/n/, /d/,
/11 , Ill) e sons fricativos (Is!, lz,I, /j/, /ch/), dependem da força de oclusão dos lábios junto com
respiração normal, e correta posição da lingua respectivamente, e que a terapia mio-funcional
é usada com sucesso para correção de defeitos da fala associados A disfunção oro-facial.
Carvalho (1997) também relacionou a pronúncia dos fonemas com a idade cronológica da
41
criança, destacando que entre 5 e 7 anos de idade todo o sistema fonológico deve estar
totalmente estabelecido.
5 CONCLUSÕES
Após a revisão da literatura sobre a influencia da deglutição no desenvolvimento da
oclusão e da fala, pode-se concluir que:
a) a etiologia da deglutição atípica pode estar associada a razões anatômicas bucais
transitórias, como período de transição da dentição decidua para permanente,
como também por razões anatômicas obstrutivas, como por exemplo, amigdalas,
adenóides hipertrofiadas, ou ambas;
b) a boa oclusão dental serve como importante fonte de estabilização para uma
deglutição amadurecida, portanto, deglutição anormal, associada a má -oclusão,
com ou sem problemas da fala, determina a necessidade de correção da máoclusão, deglutição e fonação, destacando-se a importância da inter-relação
dentista-fonoaudiólogo para o bom desenvolvimento e função oro-motora:
C) no que diz respeito à forma e função, não está determinado se são as alterações
funcionais que causam as más-oclusões ou o inverso, pois ambas estão em intima
relação;
d) a amamentação natural é fator relevante no desenvolvimento do sistema
estomatognatico estimulando o crescimento da mandíbula, prevenindo assim
43
grande parte das más-oclusões, e reforçando o circuito neural fisiológico da
respiração. Crianças que não mamam no peito apresentam maior propensão
respiração bucal, sendo evidente a importância da amamentação no peito como
geradora de estímulos adequados para o crescimento e desenvolvimento facial do
bebê. Muitos distúrbios fonoaudiológicos devem-se ao fato do recém-nascido no
receber adequadamente o leite materno;
e) os músculos estimulados durante a amamentação natural e artificial não são os
mesmos, sendo o esforço advindo da amamentação artificial menor, quando
comparado ao aleitamento natural;
f) existe relação significante de dependência entre hábitos bucais deletérios e tempo
de aleitamento materno, estando também os hábitos bucais deletérios e
prolongados freqüentemente associados ao crescimento ósseo anormal, ma posição
dentária, distúrbios na respiração e na fala, desequilíbrio na musculatura facial e
problemas psicológicos;
g) distúrbios mio-funcionais da face, como ausência de tonicidade muscular peribucal, contribuem para o desenvolvimento das más-oclusões e das desordens na
articulação da fala. A terapia mio-funcional pode ser usada com sucesso para a
correção de defeitos da fala associados à disfunção orofacial;
h) a postura alterada de lingua modifica a deglutição e a fala, assim como a postura
inadequada da mandibula altera a mastigação e respiração. A melhor maneira de
tratar a deglutição infantil é a prevenção, orientando a família com relação
amamentação, hábitos de sucção e alimentação.
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