Capítulo 5
Função do Membro Superior em Crianças com Paralisia
Cerebral e o Uso de Tarefas Direcionadas
Sheila Schneiberg∗, Felicia Cosentino
Resumo: A terapia por tarefas direcionadas utiliza atividades que
focalizam nos déficits principais da criança, baseadas na biomecânica do movimento, nos princı́pios de aprendizagem motora, nos
fatores ambientais e nos contextos pessoais. Este estudo investigou
o efeito de um protocolo inovador de terapia por tarefas direcionadas
em um ambiente padronizado que inclui atividades com realidade
virtual no aumento da função do membro superior em um grupo
de onze crianças com paralisia cerebral, com idade entre seis e onze
anos. Foram usadas escalas que investigam a independência funcional, a satisfação e a colaboração. A maioria das crianças (60%)
que participaram deste estudo melhorou a independência funcional,
mostraram plena satisfação com o protocolo de intervenção e cooperaram na maior parte dos quinze atendimentos.
Palavras-chave: Tarefas direcionadas, Membro superior, Paralisia
cerebral, Independência funcional.
Abstract: The task oriented therapy consists of activities that concern with children’s deficits. These activities are based on the biomechanics of movements, motor learning principles, environment
constrains and personal factors. This study investigated the effect
of an original protocol with task oriented approach in a standard
environment with application of virtual reality to improve the upper limb functionality in a group of eleven children with cerebral
palsy, aged from six to eleven. The outcomes were functional independence during performance of specific activities, satisfaction
and collaboration. The majority of children (60%) improved functional independence. They demonstrated full satisfaction with the
intervention and cooperated most of the time during all the fifteen
sessions.
Keywords: Task oriented, Upper limb, Cerebral palsy, Functional
independence.
∗ Autor
para contato: [email protected]
Castilho-Weinert & Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia em Neuropediatria (2011)
ISBN 978-85-64619-01-2
88
Schneiberg & Cosentino
1. Introdução
Durante a aprendizagem de uma nova habilidade motora as crianças têm
que coordenar fatores cognitivos e perceptuais, e as restrições impostas
pela tarefa e pelo contexto ambiental (Newell, 1989, 1991). Crianças com
paralisia cerebral (PC) podem apresentar dificuldades na aprendizagem
motora (Olney & Wright, 2006). A aprendizagem motora engloba uma nova
aquisição e a recuperação ou a modificação de um movimento (Gabbard,
2004).
As crianças com PC possuem déficits sensoriais e motores que impedem a habilidade de perceberem e agirem como crianças que tenham um
desenvolvimento tı́pico (DT). A maneira que uma criança com PC aprende
ou adquire um novo padrão motor pode ser muito diferente de uma criança
com DT. Apesar de vários estudos terem investigado a aprendizagem motora em adultos com sequelas neuromotoras, poucos investigaram a aprendizagem motora em crianças com PC. A criança com PC aprende melhor
quando obtém o conhecimento do seu desempenho (feedback de como ela
realizou o movimento) combinado com uma estratégia cognitiva adequada.
Ou seja, só o resultado final da tarefa realizada não é suficiente. A criança
precisa de um conhecimento dos componentes de movimento necessários
e de um estı́mulo cognitivo adequado para aprender a realizar uma tarefa
com sucesso (Wann & Turnbull, 1993; Thorpe & Valvano, 2002).
A habilidade de realizar movimentos de preensão, manipulação e alcance de objetos e de manter o equilı́brio durante a marcha, são funções
dos Membros Superiores (MMSS) que requerem integridade dos sistemas
motores e somatosensoriais. A criança com PC frequentemente apresenta
um déficit nestes sistemas que resulta em uma diminuição da função dos
MMSS prejudicando sua habilidade de interagir e participar no meio ambiente usando os braços e mãos. Há poucos estudos que demonstram a
eficiência de tratamentos fisioterapêuticos no aumento da atividade dos
MMSS em crianças com PC (Boyd et al., 2001). Uma terapia promissora,
mas sem investigação empı́rica até o momento, é a terapia por tarefas direcionadas.
O objetivo deste capı́tulo é apresentar o efeito de uma intervenção
por tarefas direcionadas sobre os aspectos de independência funcional nas
Atividades Funcionais (AFs) dos MMSS, na satisfação, e, na colaboração
da criança com PC, durante os atendimentos. Esta pesquisa faz parte
de um estudo maior (ensaio clı́nico randomizado) que utilizou a mesma
intervenção para comparar tarefas direcionadas com e sem restrição de
movimentos compensatórios do tronco (Schneiberg et al., 2010).
Função do membro superior em crianças com PC e o uso de tarefas direcionadas
89
2. Fundamentação Teórica
2.1 Paralisia cerebral: uma síndrome com múltiplas etiologias
A obtenção de uma definição consensual de PC é um desafio há muitos
anos. As principais razões da dificuldade de elaborar um conceito que
capte a essência não ambı́gua do amplo aspecto desta patologia são sua
etiologia múltipla e a diversidade de sintomas que ocorrem nesta sı́ndrome
(Shevell & Bodensteiner, 2004). Em 2004, uma força tarefa formada por
profissionais da pesquisa e da prática clı́nica foi realizada em um workshop
internacional, com o objetivo de elaborar uma definição da PC que represente da melhor forma todo o seu amplo aspecto e que possa ser utilizada
de forma multidisciplinar (Bax et al., 2005).
A definição eleita como a mais eficiente foi: “A PC consiste em um
grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e da postura que
causam limitações nas atividades, e podem ser atribuı́das a distúrbios que
ocorrem durante o desenvolvimento fetal ou no encéfalo durante a infância. As desordens motoras da PC são frequentemente acompanhadas por
distúrbios na sensibilidade, na cognição, na comunicação, na percepção e
no comportamento, e por ataques convulsivos” (Bax et al., 2005).
Esta nova definição engloba os aspectos multidimensionais da sı́ndrome
e, consequentemente, facilita o diagnóstico, o tratamento, a comunicação
e a transferência de conhecimentos multidisciplinar com a finalidade de
aprimorar cada vez mais a prática clı́nica com esta população.
2.2 Classificação da paralisia cerebral: grupamento de uma população extremamente heterogênea
A PC pode ser classificada de diversas maneiras, tradicionalmente a classificação é feita de acordo com a distribuição anatômica, ou seja, de acordo
com as partes do corpo afetadas. Por exemplo, na monoplegia (condição
rara) apenas um membro é afetado, a diplegia acomete os principalmente
os Membros Inferiores (MMII), na hemiplegia há acometimento de apenas
um Membro Superior (MS) e um Membro Inferior (MI) de um lado do
corpo, e, na quadriplegia todos os membros são afetados, com predomı́nio
dos MMSS.
Há também a classificação por distúrbio do tônus muscular baseada
na alteração de tônus mais evidente, por exemplo: espástico, atetóide ou
atáxico (Olney & Wright, 2006; Baxter, 2005). Porém, a classificação tradicional ainda gera confusão, pois na prática clı́nica há muitas descrições
de tônus como misto, sem maiores detalhes.
Rosenbaum & Stewart (2004) e Bax et al. (2005) propõem que se utilize
os princı́pios da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) para
classificação da PC, agregando os seguintes elementos:
90
Schneiberg & Cosentino
• Tipo de desordem motora e de tônus muscular: os termos ambı́guos
ou classificações duvidosas do tônus (como tônus misto) devem ser
evitados.
• Habilidades motoras: as funções e atividades motoras devem ser
classificadas de acordo com escalas padronizadas como a Gross Motor Function Classification System (GMFCS) para MMII (Palisano
et al., 1997) e o Sistema de Classificação da Habilidade Manual
(MACS) para MMSS (Eliasson et al., 2006). Estas escalas avaliam o
nı́vel de acometimento (severidade) da PC no desempenho de diversas atividades de deambulação e manipulação respectivamente. Sua
classificação varia do nı́vel I a V, onde o nı́vel I é o menos afetado,
menos comprometido ou mais leve, e o nı́vel V é o mais comprometido, mais afetado ou mais grave.
• A classificação por distribuição anatômica deve ser mantida. Porém,
é fortemente recomendado que o comprometimento motor e postural
de outras áreas do corpo, como o tronco, cada membro e região da
orofaringe, seja descrito detalhadamente.
2.3 Impacto da paralisia cerebral na função do membro superior e
abordagem terapêutica por tarefas direcionadas
A importância dos movimentos dos MMSS para a realização de atividades
de vida diária (AVDs) é reconhecida pelos clı́nicos e pesquisadores que trabalham com movimento. Sem o movimento do braço a habilidade motora
da mão fica limitada e muitas funções de motricidade fina da mão podem
se tornar difı́ceis ou impossı́veis.
As principais atividades afetadas pelos déficits dos MMSS são os movimentos de alcance, preensão e manipulação de objetos. Os movimentos
dos MMSS também contribuem para habilidades motoras grossas como o
engatinhar, o andar e a manutenção do equilı́brio (Shumway-Cook & Woollacott, 2001). Além disto, os problemas de função nos MMSS podem
representar sérias barreiras nas atividades e nas interações sociais em crianças com PC (Shikako-Thomas et al., 2008; Wright et al., 2008).
Arner et al. (2008) realizaram um estudo na Suécia com 367 crianças
com PC. Nesta pesquisa 36% das crianças examinadas foram classificados
no nı́vel III do MACS, isto é, não eram independentes em tarefas manuais
mesmo utilizando os dois braços. O estudo de (Hanna et al., 2003) investigou o desenvolvimento da função da mão em crianças com PC de um a
cinco anos de idade. O resultado deste estudo demonstrou que as crianças
com PC possuem um desenvolvimento da função motora da mão bem mais
lento do que o das crianças com DT. O resultado também demonstrou que
o desenvolvimento da função da mão era relacionado com a severidade da
PC. Assim, as crianças mais acometidas, ou com MACS maior que III,
tinham o desenvolvimento motor manual bem mais lento.
Função do membro superior em crianças com PC e o uso de tarefas direcionadas
91
Os resultados dos dois estudos citados denotam que o impacto da PC
na função motora dos MMSS é evidente. Porém, nenhum tratamento em
fisioterapia ou terapia ocupacional tem um nı́vel de evidência e sucesso alto.
Isto torna a reabilitação dos MMSS em crianças com PC uma lamentável
lacuna a ser preenchida.
O uso de tarefas orientadas ou direcionadas é uma forma de terapia que
parece promissora para a obtenção de ganhos funcionais em crianças com
PC. Porém, esta terapia ainda não foi extensamente investigada (ShumwayCook & Woollacott, 2001). As tarefas direcionais seguem o modelo da CIF
(Farias & Buchalla, 2005) e consideram os fatores da função e da estrutura
do corpo, as atividades, a participação, e os fatores ambientais e pessoais
na elaboração das estratégias de intervenção. A intervenção por tarefas
direcionais origina-se nos novos conhecimentos adquiridos em desenvolvimento motor, biomecânica do movimento e aprendizagem motora (Smith
& Thelen, 2003).
As tarefas direcionais consideram também a criança e os seus familiares
como o centro da terapia, e, utilizam estratégias individualizadas e motivadoras para preencher a necessidade fı́sica e cognitiva de cada criança.
A terapia direcionada tem o objetivo de facilitar a atividade, tratando
os componentes básicos do movimento (funções e estrutura do corpo). É
importante enfatizar que a terapia por tarefas direcionadas realizadas pelos
fisioterapeutas não tem como objetivo final a realização da Atividade Funcional (AF), pois este objetivo cabe aos terapeutas ocupacionais. O fisioterapeuta utiliza as tarefas direcionadas para tratar padrões de movimento
necessários à atividade e que como consequência podem vir a facilitá-la.
Logo, não se deve confundir a terminologia tarefas direcionadas e AFs. As
primeiras podem significar um tipo de intervenção terapêutica para os fisioterapeutas e, as últimas, outro tipo de abordagem para os terapeutas
ocupacionais.
Nas tarefas direcionadas no contexto fisioterapêutico os componentes
do movimento (funções e estrutura do corpo, como a amplitude de movimento) são tratados de forma sequencial e com um objetivo funcional na
atividade. Utiliza-se como exemplo uma criança que tem dificuldades de
se alimentar sozinha e na avaliação percebe-se que o seu maior problema
é a Amplitude de Movimento (ADM), mais especificamente a supinação
do antebraço. Pode-se utilizar atividades ou jogos como o de cartas ou de
memória, onde a criança deve virar cartas de diversos tamanhos e espessuras, aumentado sempre o grau de dificuldade e visando o aumento da
ADM. Assim, brincando de uma forma dinâmica e funcional trabalha-se a
supinação.
Na abordagem terapêutica através de tarefas direcionadas o fisioterapeuta deve avaliar de forma detalhada como a criança realiza a AF desejada, quais componentes de movimento ela usa e quais estão faltando. Para
92
Schneiberg & Cosentino
isto necessita-se de um bom embasamento em conceitos de cinesiologia e
biomecânica do movimento.
Há poucos estudos publicados sobre a abordagem terapêutica por tarefas direcionadas, pois esta ainda é uma forma de intervenção considerada
recente. Os trabalhos de Salem & Godwin (2009) e Schneiberg et al. (2010)
descrevem as bases de tal abordagem. O estudo que segue é um exemplo de
intervenção por tarefas direcionadas com um grupo bastante heterogêneo
de crianças com PC.
3. Metodologia
Este estudo foi do tipo coorte, experimental, descritivo, para verificar a
viabilidade do protocolo de intervenção por tarefas direcionais em crianças
com PC.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética do Centro Interdisciplinar de Pesquisa em Reabilitação da área metropolitana de Montreal
(CRIR), e, os pais ou responsáveis legais e as crianças com mais de onze
anos assinaram o formulário de consentimento voluntário de participação
no estudo.
A pesquisa ocorreu em cinco centros de reabilitação pediátrica no estado do Québec, no Canadá. As onze crianças incluı́das na amostra tinham PC do tipo espástica, déficits sensórios-motores em pelo menos um
dos MMSS (hemiplegia, ou diplegia, ou quadriplegia), idade entre cinco a
doze anos, permanência na posição sentada sem suporte, e capacidade de
entender instruções básicas.
As crianças com PC de origem traumática, com presença de desordens
motoras do tipo atetose, ataxia e coreoatetose, com problemas ortopédicos
ou dor em MMSS, tronco ou pescoço, e com contraturas de mais de dez
graus em cotovelo ou mão não foram incluı́das no estudo.
3.1 Medidas
As caracterı́sticas clı́nicas de cada criança foram avaliadas com seis tipos
de testes de função sensório-motora:
1. ADM passiva dos MMSS: testada com uma escala onde o valor máximo de 24 representa amplitude passiva completa e sem dor;
2. Sensibilidade proprioceptiva quanto a posição e ao toque dos MMSS:
testada com uma escala onde o valor máximo de 8 e 20, respectivamente, representam propriocepção e sensibilidade ao toque normais;
3. Discriminação tátil e pressão: a discriminação foi testada com o
aparelho de discriminação de dois pontos e a pressão com o teste de
monofilamentos Semmes-Weinstein. Nestes testes as crianças com
Função do membro superior em crianças com PC e o uso de tarefas direcionadas
93
DT e idade de 5 a 9 anos obtém como valor normal para a discriminação de dois pontos, 2 a 3 milı́metros; e para os monofilamentos
Semmes-Weinstein, 2,83 a 3,61 milı́metros (Cooper et al., 1995);
4. Classificação do nı́vel funcional dos MMSS: avaliada pelo MACS (Eliasson et al. 2006). O MACS possui 5 nı́veis, no nı́vel I a criança não
apresenta incapacidade quando comparada aos pares e no nı́vel V
apresenta uma incapacidade manual grave;
5. Espasticidade: avaliada com o index composto de espasticidade
(Composite Index of Spasticity). Esta escala tem validade comprovada (Levin & Hui-Chan, 1992) e verifica os três componentes básicos
da espasticidade: a excitabilidade fásica do reflexo, a resistência ao
estiramento muscular, e a presença de clônus. O valor máximo de
16 representa espasticidade grave;
6. Habilidade de reconhecimento de objetos sem o auxı́lio da visão (estereognesia).
Todas as avaliações visavam obter as caracterı́sticas clı́nicas de cada
criança e nortear a elaboração das tarefas direcionadas (Figura 1).
Para avaliar se as tarefas direcionadas facilitaram à aprendizagem de
uma função, cada criança escolheu uma tarefa funcional que considerava
importante e na qual tinha dificuldades de realização com os MMSS.
A independência funcional durante a realização desta tarefa foi testada
através de uma escala adaptada da Medida de Independência Funcional
(MIF) modificada (pediátrica), continuamente, durante todos os atendimentos. Na pontuação da MIF os valores podem variar de um a cinco,
onde um representa total dependência e cinco, total independência na realização da AF. O Anexo I ilustra o registro do estado inicial e final de cada
criança.
Para medir a satisfação da criança com a terapia utilizou-se uma escala
de cinco pontos com faces. A face um refletia insatisfação total e a face
cinco, satisfação completa (Anexo II).
A colaboração durante os atendimentos foi julgada pelos fisioterapeutas
em uma escala de cinco pontos. A criança que não colaborava na maior
parte do tempo recebia 1 e a criança que colaborava recebia 5:
1 : não colabora durante toda a sessão;
2 : não colabora em quase toda sessão;
3 : colabora em metade da sessão;
4 : colabora na maior parte da sessão;
5 : colabora durante toda a sessão.
94
Schneiberg & Cosentino
Figura 1. Avaliação sensorial.
3.2 Intervenção por tarefas direcionadas
A abordagem da terapia era realizar tarefas em um ambiente fı́sico padronizado que possibilitasse a realização de movimentos variados para os MMSS.
Este ambiente utilizava vantagens biomecânicas para capacitar funcionalmente o uso dos MMSS. A motivação era mantida com jogos e tarefas de
acordo com a preferência da criança. Estes jogos e tarefas foram adaptados
pelo terapeuta (com base nas avaliações individuais prévias) e direcionados
para tratar os déficits existentes na forma de um treinamento funcional.
Cada intervenção tinha uma hora de duração com a frequência de três
vezes por semana, durante cinco semanas, totalizando quinze atendimentos. O atendimento era dividido em cinco blocos. No primeiro ocorriam os
alongamentos ativos e passivos que duravam em torno de cinco minutos.
No segundo, as tarefas direcionadas eram feitas no ambiente padronizado
durante de vinte minutos. Após um intervalo de cinco minutos, começava
o bloco com realidade virtual que tinha a duração de vinte minutos. A intervenção finalizava com o bloco de prática das AFs escolhidas pela criança
ou por seus responsáveis, durante dez minutos.
O ambiente fı́sico consistia de uma caixa de madeira colocada sobre uma
mesa, uma cadeira adaptada com altura ajustável e diversos brinquedos
com dificuldade, tamanhos, pesos e texturas diversos (Figura 2).
A caixa de madeira possuı́a dois planos principais: um horizontal e
um vertical. O plano horizontal era dividido em ipsilateral e contra lateral,
baseado na linha média da criança sentada em frente à caixa, de acordo com
o MS utilizado na tarefa, quando esta era unilateral. O plano horizontal era
Função do membro superior em crianças com PC e o uso de tarefas direcionadas
95
Figura 2. Ambiente padronizado.
dividido em próximo ao corpo e longe do corpo, de acordo com a extensão
ou a ADM de alcance.
O plano vertical da caixa era uma parede que poderia ser movida e
posicionada de acordo com ADM de alcance de cada criança. Esta parede
vertical foi pintada com tinta magnética para possibilitar a utilização de
brinquedos com propriedade magnética. Neste plano também foi inseriu-se
uma prateleira ajustável e que se adaptava a amplitude do ombro a ser
trabalhada.
Assim, realizou-se a divisão do plano vertical da seguinte forma: em
ipsilateral e contralateral baseando-se baseada na linha média da criança, e
em quadrantes inferiores e superiores, baseando-se na altura da prateleira
(Figura 3).
A parte superior da Figura 3 mostra a classificação do plano horizontal,
onde 1 representa as áreas próximas do corpo e 2 as áreas localizadas mais
distantes do corpo para exigir maior ADM de alcance. Na parte inferior
da Figura 3 há as divisões do plano vertical, onde A representa as áreas
localizadas abaixo da prateleira posicionada a 90o de flexão do ombro,
B representa as áreas localizadas acima da prateleira e C representa a
prateleira. As tarefas poderiam ser progredidas de acordo com a diminuição
na dificuldade de preensão, de manipulação e de alcance do objeto.
96
Schneiberg & Cosentino
Figura 3. Divisão do ambiente padronizado de treino.
Para manter a motivação da criança durante o atendimento, introduziuse um ambiente virtual (Figura 4) composto por um computador, um monitor e webcam, acoplados ao plano horizontal da caixa de madeira.
Figura 4. Ambiente virtual – exemplos de jogos.
c desenvolveu um software que projetava o MS da
A companhia IREX
criança na tela, imergindo no jogo de vı́deo game (Figura 4). Este software
possibilitou que o terapeuta direcionasse os movimentos realizados pela
criança com o MS, enquanto ela se divertia jogando. Os jogos possuı́am
Função do membro superior em crianças com PC e o uso de tarefas direcionadas
97
diferentes nı́veis que variavam em velocidade e dificuldade (quantidade de
objetos).
3.3 Análise dos resultados
Os resultados foram analisados de forma descritiva com médias e desviopadrão. Não foram realizados testes estatı́sticos devido ao tamanho pequeno da amostragem, ao formato das medidas realizadas (sem linha de
base múltipla e avaliação pós-tratamento) e, principalmente, porque o objetivo do estudo não foi testar hipótese, mas verificar a viabilidade e o efeito
das tarefas orientadas na independência funcional.
4. Resultados
Todas as crianças que participaram do estudo completaram quinze atendimentos. Porém, o grupo selecionado demonstrou ser bastante heterogêneo
em relação aos déficits motores e sensoriais (Tabela 1).
As AFs de MS escolhidas pelas crianças na primeira sessão foram bastante variadas. Lembrando que cada criança escolhia pelo menos uma AF
que considerava como a mais importante. Durante um atendimento era
possı́vel treinar mais de uma AF.
Na Tabela 2, segunda coluna, consta o número de AFs total que cada
criança escolheu. O número de tarefas variou entre um e quatro, sendo
que apenas a criança 4 e a criança 9 conseguiram praticar quatro AFs. A
partir da terceira coluna começa a análise de cada AF, por exemplo, a AF1
é a primeira AF escolhida pela criança em seu primeiro atendimento. Na
terceira coluna estão os valores da MIF modificada representados por dois
números, sendo o primeiro o valor inicial (como a criança está quando a
AF é avaliada), e o segundo o valor final (atingido após uma quantidade
especı́fica de atendimentos). A quarta coluna apresenta a quantidade de
atendimentos realizados para chegar ao valor final da MIF modificada.
Na Tabela 2 observa-se que sete crianças conseguiram chegar ao nı́vel
cinco ou independência total na AF1. Elas estão identificadas por um cı́rculo. A criança 11, por exemplo, escolheu aprender a dar laços nos sapatos,
pois não conseguia dar sozinha. O número de tarefas totais praticado com
esta criança foi apenas um, então, sua análise concentra-se apenas em AF1.
No primeiro atendimento ela obteve nı́vel um na MIF porque precisava de
assistência máxima, mas conseguiu chegar ao nı́vel cinco, independente, no
décimo terceiro atendimento.
A criança 4 teve a oportunidade de treinar quatro AFs. Na AF1 começou com assistência mı́nima (nı́vel quatro) e conseguiu atingir a independência (nı́vel cinco) em apenas dois atendimentos. Ela conseguiu fazer
as AF2 e AF3 de maneira independente, mas segundo a terapeuta ocupacional o modo como fazia ainda não era eficiente. Na AF4, ela não tinha
independência total e a conseguiu ao final de mais cinco atendimentos.
Schneiberg & Cosentino
98
M
M
F
M
F
F
F
F
F
F
F
11
11
10
10
9
9
9
9
8
8
7
# Sexo Idade
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Distrib.
dos
déficits
Dir.
Esq.
Esq.
Esq.
Dir.
Dir.
Dir.
Esq.
Dir.
Esq.
Esq.
4
2
2
2
2
4
3
4
3
4
3
4,74
2,83
2,83
2,83
2,83
3,22
1,65
3,61
3,22
2,83
3,22
2,44 >9
2,36 3
2,44 2
2,44 3
2,83 2
3,22 2
2,83 2
2,83 3
2,83 9
4,08 nd
3,22 2
4
3
2
3
2
2
2
3
2
nd
4
1
5
5
5
4
5
5
5
3
4
5
5
4
5
4
5
5
5
5
5
0
4
20
14
20
19
18
20
20
17
14
19
20
6
8
8
4
8
8
5
8
6
0
6
9
7
4
7
6
6
6
9
10
9
9
24
24
23
24
23
24
22
22
20
17
24
MMMS MACS† Semmes- 2-pontos* Stereo.\ Toque Prop.‡ CIS§ ADM
mais
Weinstein
(mm)
n/5
n/20
n/8
n/16 n/24
afetado
D
E
D
E
D
E
Tabela 1. Caracterı́sticas demográficas e clı́nicas da amostra.
Hemiplegia
Hemiplegia
Hemiplegia
Hemiplegia
Hemiplegia
Hemiplegia
Hemiplegia
Hemiplegia
Hemiplegia
Quadriplegia
Diplegia
† = Manual Ability Classification System (Sistema de Classificação da Habilidade Manual)
* = Teste de discriminação de 2-pontos, uma das crianças se recusou a fazer o teste (nd)
\ = Stereognosia
‡ = Propriocepção
§ = Composite Index of Spasticity (Índice Composto de Espasticidade
= Amplitude de Movimento
99
Função do membro superior em crianças com PC e o uso de tarefas direcionadas
Tabela 2. Resultados da escala MIF modificada.
# #AFs
AF1
M.
#ses.
AF2
M.
#ses.
1
1
3a4
14
2
3
4a5X
2
5a5X
2
3
1
3a4
8
4
4
4a5X
2
5a5X
7
5
2
4a5X
8
4a4
7
6
2
3 a 5 X 10 4 a 5 X
4
7
2
3 a 5 X 12 3 a 5 X
6
8
1
1a4
14
9
4
3a5X
4
2a4
3
10
2
3a4
3
3a3
11
11
1
1 a 5 X 13
M. = MIF modificado
#ses. = número de sessões
X = independência completa alcançada
AF3
M.
#ses.
AF4
M.
#ses.
4a4
9
5a5X
3
4a5X
5
1a2
3
4a5X
5
Observou-se que quando a tarefa exigia muito da motricidade fina era
necessário mais tempo para atingir a independência completa. As crianças
com um comprometimento sensorial maior, como a criança 1, tinham uma
aprendizagem mais lenta, e provavelmente se beneficiaria de um maior
número de sessões.
Considerando-se apenas a tarefa funcional mais importante (AF1), ou
seja, a primeira que cada criança escolheu, observa-se que 64% alcançaram
independência funcional completa durante ou até o final do estudo (Tabela
2).
As crianças mostraram-se satisfeitas com o protocolo de tarefas direcionadas. Segundo os terapeutas as crianças foram cooperativas nos dois
ambientes e não houve diferença significativa entre o ambiente fı́sico e o
virtual. Os valores das escalas de satisfação e colaboração para cada criança, no ambiente fı́sico (AF) e no ambiente virtual (AV) são apresentados
nas Figuras 5 e 6.
5. Discussão
Este estudo demonstrou a viabilidade da terapia por tarefas direcionadas
quando esta terapia é realizada com crianças com PC do tipo espástica,
classificadas como hemiplégicas, ou diplégicas ou quadriplégica, e com sintomas sensoriomotores e habilidades funcionais variadas nos MMSS.
O uso de tarefas direcionadas para os déficits motores e para a prática
funcional possibilitou um aumento da independência no desempenho de
AFs em 64% das crianças. Todas as crianças compareceram em todos os
100
Schneiberg & Cosentino
Figura 5. Escala de satisfação: média dos atendimentos por criança.
Figura 6. Escala de colaboração: média dos atendimentos por criança.
Função do membro superior em crianças com PC e o uso de tarefas direcionadas
101
atendimentos e responderam que estavam satisfeitas ou muito satisfeitas
com a terapia.
Houve preferência pela terapia realizada no ambiente fı́sico sobre a
realizada no ambiente virtual. Este achado corrobora com a descrição de
(Guberek et al., 2009) que compara a satisfação do ambiente fı́sico com a do
ambiente virtual e verifica diferença significativa (p < 0, 05). Os terapeutas
envolvidos no projeto julgaram que a colaboração das crianças variou de
boa a excelente.
Os benefı́cios da terapia por tarefas direcionais alcançados neste estudo
podem ser atribuı́dos aos elementos utilizados que incluem: princı́pios de
aprendizagem motora, repetições, feedback do resultado e da performance,
estratégias cognitivas que apelam para a atenção e a motivação da criança,
e ambiente com estı́mulos ricos e variados (Thorpe & Valvano, 2002).
A terapia por tarefas direcionais deve ser feita em um ambiente adequado, que proporcione vantagem a capacidade funcional máxima e que
possibilite também a progressão dos exercı́cios. Por isto cada terapia direcionada deve ser individualizada e baseada nas dificuldades e anseios de
cada criança (Damiano, 2008).
Existem alguns elementos essenciais na elaboração de um plano de tratamento fisioterapêutico por tarefas direcionais. O primeiro é a avaliação
funcional que deve seguir o modelo da CIF com informações sobre a função das estruturas do corpo (ADM, espasticidade, dor, e outras) (Farias &
Buchalla, 2005). Ainda, é necessário investigar as atividades de uma forma
dinâmica e identificar os componentes do movimento utilizados. Ou seja,
avalia-se como tarefa é realizada (performance), não se limita a analisar
apenas se a tarefa é realizada ou não (resultado final). Os detalhes do
padrão de movimento utilizado durante a atividade embasam a elaboração do tratamento. O terceiro elemento essencial na elaboração da terapia
por tarefas direcionais consiste na participação e nos fatores pessoais da
criança.
O presente estudo utilizou os elementos essenciais na elaboração da
terapia por tarefas direcionais. Houve uma avaliação funcional com investigação dinâmica dos componentes dos movimentos envolvidos, além de um
ambiente propı́cio para o treinamento funcional do MS.
Desenvolveu-se a terapia de forma individualizada e centrada nos anseios da famı́lia e da criança, com estratégias cognitivas e motivacionais por
estı́mulos visuais e auditivos de feedback e incentivo a solução de problemas). Como o atendimento era longo e exigia que a criança permanecesse
sentada, para manter a motivação e a atenção introduziu-se um ambiente
com realidade virtual. Acredita-se que a adesão máxima (presença em
tempo integral em todos os atendimentos) se deve a diversidade dos recursos utilizados.
Os resultados deste e de demais estudos (Salem & Godwin, 2009; Schneiberg et al., 2010) mostram efeitos positivos da tarefa orientada ou dire-
102
Schneiberg & Cosentino
cionada. Porém, para a comprovação de sua eficiência mais investigações
são necessárias comparando esta terapia a outras.
6. Conclusão
A terapia por tarefas direcionadas tem efeitos positivos na função motora e
no desempenho de AFs do MS em crianças com PC. Contudo mais estudos
precisam ser desenvolvidos comparando a terapia por tarefas direcionais
com outros tipos de terapia.
Este estudo foi realizado no Canadá, contendo uma população de origem étnica bastante diversificada, onde a realidade do sistema de saúde
deste paı́s é diferente da do Brasil. Assim, sugere-se a realização de trabalhos futuros empregando a terapia por tarefas direcionadas em crianças
brasileiras para investigar se os resultados serão semelhantes.
Agradecimentos
Os autores agradecem a todas as crianças que participaram deste estudo,
a seus familiares, e aos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais dos cinco
centros de reabilitação do Québec. Sheila Schneiberg agradece o suporte
financeiro da CAPES durante parte da elaboração do projeto principal que
engloba este estudo e atualmente ao suporte financeiro do CNPq no seu
pós-doutorado.
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Anexo 1: Escala Utilizada para a Avaliação da Independência
Funcional
Anexo 2: Escala de Satisfação com Faces
106
Schneiberg & Cosentino
Notas Biográficas
Sheila Schneiberg Valença Dias é graduada em Fisioterapia (Universidade
Católica de Salvador, 1996), tem Mestrado em Ciências Biomédicas opção
Reabilitação (Université de Montreal, Canadá, 2002) e Doutorado em Ciências
da Reabilitação (McGill University, Montreal, Canadá, 2009). Atualmente
realiza estágio pós-doutoral em Neurociências na Universidade Federal do Rio de
Janeiro e é professora do curso de pós-graduação em Reabilitação Neurofuncional
da Faculdade Inspirar (Curitiba).
Felicia Cosentino é graduada em Fisioterapia (McGill University, Montreal,
Canadá, 1985) e tem Mestrado Profissional em Reabilitação (McGill University,
2010). Atualmente atua como fisioterapeuta no Centro de Reabilitação para
Crianças MacKay, Montreal, Quebéc, Canadá.