Tabela de Preços Plano Individual em R$ - Julho de 2010
Plano
Essencial
220
Essencial
240
Idades
Enfer.
Enfer.
00 a 18
82,05
102,58
19 a 23
82,05
24 a 28
114,87
29 a 33
Essencial
240
Essencial
260
Class
620
Class
620
Class
640
Premium
840
Platinum
880
Apto.
Enfer.
Apto.
Apto.
Apto.
Apto.
114,88
126,36
125,99
152,63
191,30
240,38
543,92
102,58
114,88
126,36
157,49
190,79
239,13
300,48
679,90
143,61
160,83
176,90
176,39
213,68
267,83
336,54
761,49
114,87
143,61
160,83
176,90
195,28
236,57
296,51
372,58
843,05
34 a 38
123,07
153,86
172,31
189,53
214,18
259,47
325,21
408,65
924,66
39 a 43
123,07
153,86
172,31
189,53
233,07
282,36
353,89
444,69
1.006,22
44 a 48
201,01
251,30
281,43
309,56
308,65
373,93
468,66
588,90
1.332,54
49 a 53
287,16
359,01
402,05
442,24
406,77
492,80
617,65
776,11
1.756,15
54 a 58
369,20
461,58
516,92
568,59
566,92
686,82
860,82
1.081,66
2.447,55
59 ou +
492,11
615,24
689,00
757,87
755,87
915,74
1.147,73
1.442,18
3.263,32
48,00
48,00
96,00
240,00
Ex.: de Reembolso em Reais - Consulta Médica
sem
sem
sem
48,00
Familiar I: Casal com ou sem filhos (Valor por beneficiário, a soma por cada faixa etária)
Plano
Essencial
220
Essencial
240
Idades
Enfer.
Enfer.
00 a 18
71,38
89,24
19 a 23
71,38
89,24
24 a 28
99,93
29 a 33
34 a 38
Essencial
240
Essencial
260
Class
620
Class
620
Class
640
Premium
840
Platinum
880
Apto.
Enfer.
Apto.
Apto.
Apto.
Apto.
99,95
109,93
109,61
132,79
166,43
209,13
473,21
99,95
109,93
137,01
165,99
208,04
261,41
591,51
124,94
139,93
153,90
153,45
185,91
233,00
292,78
662,49
99,93
124,94
139,93
153,90
169,88
205,82
257,95
324,14
733,44
107,07
133,86
149,92
164,89
186,32
225,74
282,92
355,52
804,44
39 a 43
107,07
133,86
149,92
164,89
202,75
245,65
307,87
386,88
875,39
44 a 48
174,88
218,63
244,86
269,31
268,50
325,31
407,71
512,35
1.159,28
49 a 53
249,83
312,33
349,81
384,74
353,86
428,73
537,32
675,23
1.527,82
54 a 58
321,21
401,56
449,75
494,66
493,17
597,52
748,86
941,07
2.129,32
59 ou +
428,14
535,24
599,47
659,33
657,54
796,67
998,46
1.254,73
2.839,02
Familiar II: pai ou mãe com filhos (Valor por beneficiário, a soma por cada faixa etária)
Plano
Essencial
220
Essencial
240
Essencial
240
Essencial
260
Class
620
Class
620
Class
640
Premium
840
Platinum
880
Idades
Enfer.
Enfer.
Apto.
Apto.
Enfer.
Apto.
Apto.
Apto.
Apto.
00 a 18
76,31
95,40
106,84
117,51
117,17
141,95
177,91
223,55
505,85
19 a 23
76,31
95,40
106,84
117,51
146,46
177,44
222,39
279,44
632,31
24 a 28
106,83
133,56
149,58
164,51
164,04
198,73
249,08
312,97
708,19
29 a 33
106,83
133,56
149,58
164,51
181,61
220,01
275,76
346,49
784,04
34 a 38
114,46
143,10
160,26
176,26
199,19
241,31
302,45
380,03
859,94
39 a 43
114,46
143,10
160,26
176,26
216,76
262,59
329,13
413,51
935,79
44 a 48
186,95
233,73
261,75
287,89
287,06
347,75
435,87
547,66
1.239,27
49 a 53
267,08
333,91
373,94
411,28
378,32
458,30
574,43
721,76
1.633,23
54 a 58
343,38
429,31
480,77
528,78
527,26
638,73
800,58
1.005,92
2.276,23
59 ou +
457,69
572,23
640,82
704,81
703,00
851,62
1.067,41
1.341,19
3.034,90
Taxa de Inscrição: R$ 15,00.
ABRANGÊNCIA
Essencial 220, 240 e 260: Comercialização restrita à RMSP (região metropolitana de São Paulo).
Ideal, Class, Premium e Platinum: São Paulo, Baixada Santista, Campinas, São José dos Campos e Sorocaba.
SERVIÇO OPCIONAL
Vida Tranquila
R$ 13,00 por beneficiário
Vida Bem Segura R$ 11,60 por beneficiário
Hospitais e Laboratórios Credenciados - Grande São Paulo
LEGENDA: (H) Hospital - (M) Maternidade - (PS) Pronto Socorro
- ESSENCIAL 220
SÃO PAULO - CENTRO
CARAPICUÍBA
Hosp. Total Cor (H/PS)
Hosp. Alpha Med (M/PS)
SÃO PAULO - SUL
COTIA
Hosp. da Luz (H/M/PS)
Hosp. e Centro Médico São Francisco (M/PS)
Hosp. Dante Pazzanese (H)
DIADEMA
Hosp. do Rim e Hipertensão (H)
Hosp. São Lucas (M/PS)
Hosp. e Mat. Alvorada Sto. Amaro (H/M/PS)
GUARULHOS
Hosp. e Mat. Sepaco (H/M/PS)
Hosp. e Mat. Bom Clima (H/M/PS)
Clinisul - Serviço Médico Z. Sul (PS)
Hosp. e Mat. Guarulhos (M/PS)
H. Dom. Ant. Alvarenga Clin. Inf. Ipiranga (PS)
ITAPEVI
SÃO PAULO - LESTE
Hosp. e Mat. Nova Vida (M/PS)
Hosp. Central Guaianazes (H/M/PS)
MAUÁ
Hosp. Geral da Penha (H/PS)
H. Imac.Conc.da Irm.da Sta. Casa de Miser. (M/PS)
Hosp. e Mat. São Miguel (PS)
Hosp. Mauá (M/PS)
Hosp. Itaquera (PS)
OSASCO
Maternidade do Brás (M)
Hosp. e Mat. Montreal (PS)
SÃO PAULO - OESTE
SANTO ANDRÉ
Hosp. Itacolomy Unidade Butantã (H/PS)
Hosp. Coração de Jesus (PS)
Hosp. Albert Sabin - Lapa (PS)
Hosp. e Mat. Bartira (M/PS)
SÃO PAULO - NORTE
Hosp. Santo André (H/PS)
Hosp. Presidente (PS)
SÃO CAETANO DO SUL
DEMAIS CIDADES REG. METROPOLITANA
Hosp. e Mat. Central (PS)
ARUJÁ
SÃO BERNARDO DO CAMPO
AMA - Assistência Médica de Arujá (H/M/PS)
Hosp. Itacolomy Unidade Jd. do Mar (H/PS)
ARUJÁ
C. de Trat. Bez. de Menezes-Inst.Assist. Emmanuel - Psiquiatria (H)
Hospitalis - Núcleo Hosp. de Barueri (H/M/PS)
Hosp. Itacolomy - Unidade Rudge Ramos (H/M/PS)
CAIEIRAS
TABOÃO DA SERRA
Emed Serviços Médicos Hospitalares (PS)
Clínica Maia - Psiquiatria (H/PS)
LEGENDA: (H) Hospital - (M) Maternidade - (PS) Pronto Socorro - (PA) Pronto Atendimento
- ESSENCIAL 240
SÃO PAULO - CENTRO
SÃO PAULO - LESTE
Complexo Hospitalar Paulista (PS)
Hosp. Central de Guaianazes (H/M/PS)
Hosp. Totalcor (H/ PS)
Hosp. Garal da Penha (H/PS)
SÃO PAULO - SUL
Hosp. e Mat. Oito de Maio (M/PS)
Hosp. da Luz (H/M/PS)
Hosp. e Mat. MasterClin (M)
Hosp. Alvorada Chacara Flora (H)
Hosp. e Mat. Santo Expedito (M/PS)
Hosp. Danta Pazzanese (H)
Hosp. e Mat. São Miguel (PS)
Hosp. do Rim e Hipertensão (H)
Hosp. Itaquera (PS)
Hosp. e Mat. Alvorada Sto. Amaro (H/M/PS)
Maternidade do Brás (M)
Hosp. e Mat. Sepaco (H/M/PS)
SÃO PAULO - NORTE
Clinisul Serviço Médico Z. Sul (PS)
Hosp. e Pronto Socorro Portinari (M/PS)
H. Dom Antônio Alvarenga - Infantil do Ipiranga (PS)
Hosp. Presidente (PS)
Hosp. e Mat. Santa Marina (M)
MOGI DAS CRUZES
Hosp. Rubem Berta (PS)
Hosp. e Mat. Mogi Dor (M/PS)
Prontoftalmo (PS)
OSASCO
SÃO PAULO - OESTE
Hosp. e Mat. Cruzeiro do Sul (PS)
Hosp. Itacolomy - Unidade Butantã (H/PS)
RIBEIRÃO PIRES
Hosp. Albert Sabin - Lapa (M/PS)
Hosp. Ribeirão Pires (PS)
LABORATÓRIOS - ESSENCIAL 240: Lab. Renescar, Total Laboratórios
- ESSENCIAL 260 + lista acima...
SÃO PAULO - LESTE
MAUÁ
Casa de Saúde Santa Marcelina (M/PS)
Hosp. América (PA)
Cema Hospital Especializado (PS)
SÃO CAETANO DO SUL
SÃO PAULO - NORTE
H.N.Sra. de Fátima - Benef. Port. de SCS (M/PS)
Hosp San Paolo - antigo Voluntários (M/PS)
SÃO BERNARDO DO CAMPO
GUARULHOS
Neomater - Puer Arenella (M)
Hosp. Carlos Chagas (H/M/PS)
SUZANO
Hosp. Stella Maris (M/PS)
Hosp. e Mat. São Sebastião (H/PS)
LABORATÓRIOS - ESSENCIAL 260: Rhesus, Campana
- CLASS 620 + relação acima...
SÃO PAULO - CENTRO
CARAPICUÍBA
Complexo Hospitalar Paulista (H/PS)
Hosp. Alpha Med (H/M/PS)
Hosp. e Mat. Santa Joana só Apto. (M/PS)
COTIA
Hosp. Santa Rita (H/PS)
Hosp. e Centro Médico São Francisco (H/M/PS)
SÃO PAULO - SUL
DIADEMA
API - Assist. Psiquiátrica Integrada (H/PS)
Hosp. São Lucas (H/M/PS)
Hosp. Alvorada de Moema (H/PS)
FERRAZ DE VASCONCELOS
Hosp. Bandeirantes (H/PS)
Hosp. Pro Mater Santo Antonio (H/M/PS)
Hosp. da Criança - Grupo N.S. Lourdes (H/PS)
ITAPEVI
Hosp. Defeitos da Face (H/PS)
Hosp. e Mat. Nova Vida (H/M/PS)
H. Dom Antônio Alvarenga - Infantil do Ipiranga (H/PS)
MAUÁ
Hosp. e Mat. Santa Marina (H/M/PS)
Hosp. América (H/M/PA)
Hosp. Nossa Senhora de Lourdes (H/PS)
H. Ima. Conc. da Irm. da Santa Casa (H/M/PS)
Hosp. Rubem Berta (H/PS)
Hosp. Mauá (H/M/PS)
Hosp. Santa Cruz (H/PS)
MOGI DAS CRUZES
Hosp. São Camilo do Ipiranga (H/M/PS)
Casa de Saúde e Mat. Santana (H/M/PS)
SÃO PAULO - LESTE
Hosp. e Mat. Mogi Dor (H/M/PS)
Casa de Saúde Santa Marcelina (H/M/PS)
OSASCO
Cema Hospital Especializado (H/PS)
Hosp. e Mat. Cruzeiro do Sul (H/M/PS)
Day Hosp. Ermelino Matarazzo (H/PS)
Hosp. e Mat. Montreal (H/PS)
Hosp. Aviccena (H/PS)
Hosp. e Mat. Sino Brasileiro (H/M/PS)
Hosp. e Mat. Oito de Maio (H/M/PS)
RIBEIRÃO PIRES
Hosp. e Mat. Masterclin (H/M/PS)
Hosp. Ribeirão Pires (H/M/PS)
Hosp. e Mat. Paranaguá (H/M/PS)
SANTO ANDRÉ
Hosp. e Mat. Santo Expedito (H/M/PS)
Hosp. Dr. Christóvão da Gama (H/M/PS)
Hosp. e Mat. São Miguel (H/M/PS)
H. e M. Benef. Portuguesa de S. A. (H/M/PS)
Hosp. Itaquera (H/PS)
Hosp. e Mat. Bartira (H/M/PS)
Hosp. Villa Lobos só Apto. (H/PS)
SÃO CAETANO DO SUL
IBCC - Inst. Bras. Controle do Câncer (H/PA)
Hosp e Mat. Central (H/PS)
SÃO PAULO - OESTE
H. N. Sra. de Fátima - Benef. Port. SCS (H/M/PS)
Fundação Faculdade de Medicina (H)
H. e Materno Infantil Marcia Braido (M/PS)
Hosp. Albert Sabin - Lapa (H/M/PS)
Hosp. São Caetano - Anathema Saúde (H/PS)
Hosp. e Mat. Jardins (H/PS)
SÃO BERNARDO DO CAMPO
Hosp. Metropolitano (H/M/PS)
Hosp. e Mat. Assunção (H/M/PS)
Hosp. Santa Isabel - só Apto. (H)
Hosp. IFOR (H/PS)
SÃO PAULO - NORTE
Neomater - Puer Aranella (M/PS)
Hosp. e Pronto Socorro Portinari (H/M/PS)
SUZANO
Hosp. Nipo Brasileiro (H/M/PS)
Hosp. e Mat. Campos Salles (H/M/PS)
Hosp. Presidente (H/PS)
Hosp. e Mat. São Sebastião (H/M/PS)
Hosp. San Paolo - antigo Voluntários (H/M/PS)
PRAIA GRANDE
Previna Diagnósticos Médicos (PA)
Casa de Saúde Santos (PS)
OUTRAS LOCALIDADES:
Hosp. Ana Costa (PS)
CAIEIRAS
SANTOS
EMED - Serviços Médicos Hospitalares (H/M/PS)
Casa de Saúde Santos (H/M/PS)
Hosp. Ana Costa (H/M/PS)
Hosp. Visão Laser Oftalmologia
LABORATÓRIOS - CLASS 620: Cadi, Cedac, Crya, Laborhclin, Bioquimico, Celac, CDB, Cura, Digimagem, Endoclinica,
Labis, Lab. Godoy e Associados, Laurye, Lavoisier, Vital Brasil, Criesp
- CLASS 640 + relação acima...
SÃO PAULO - CENTRO
SÃO PAULO - LESTE
Hosp. Nove de Julho (H/PS)
Hosp. São Luiz - Anália Franco (M)
Hosp. Pró Matre Paulista (H/M)
SÃO PAULO - OESTE
Hosp. Santa Catarina (H/M/PS)
Hosp. Santa Isabel (H/PS)
Pronto Socorro Infantil Sabará (H/PS)
SÃO PAULO - NORTE
SÃO PAULO - SUL
Hosp. e Mat. São Camilo de Santana (H/M/PS)
Hosp. São Luiz - Itaim Bibi (M)
SANTO ANDRÉ
Hosp. e Mat. Brasil (H/M/PS)
LABORATÓRIOS - CLASS 640: Cadi, Cedac, Crya, Laborhclin, Bioquimico, Celac, CDB, Cura, Digimagem, Endoclinica,
Labis, Lab. Godoy e Associados, Laurye, Lavoisier, Vital Brasil, Criesp
- PREMIUM 840 + relação acima...
SÃO PAULO - CENTRO
SÃO PAULO - SUL
Hosp. AC Camargo (H)
Hosp. São Luiz - Itaim Bibi (H/M/PS)
Hosp. Paulistano (H/PS)
Hosp. São Luiz - Morumbi (H/PS)
Hosp. Alemão Oswaldo Cruz (H/PS)
Pronto Atendimento Bandeira Paulista (PA)
Hosp. do Coração (H/PS)
Hosp. Samaritano (H/M/PS)
Hosp. São José (H)
INCOR (H/PS)
LABORATÓRIOS - PREMIUM 840: Viva Medicina Diagnóstica, Delboni Auriemo, Salomão e Zoppi
- PLATINUM 880 + relação acima...
SÃO PAULO - CENTRO
SÃO PAULO - SUL
Hosp. Sírio Libanês (H/PS)
Hosp. Israelita Albert Einstein (H/M/PS)
LABORATÓRIOS - PLATINUM 880: Laboratório Fleury
Tabela de Exemplos de Reembolso:
A partir do Plano Class 620, o beneficiários pode contar com o sistema de reembolso das despesas tanto para os
atendimentos eletivos quanto para urgência e/ou emergência
Plano
Class
Class
Premium
Platinum
840
880
Acomodação em:
620
Enfer. e Apto. Apto.
640
Apto.
Apto.
Consultas Médicas
R$ 48,00
R$ 48,00
R$ 96,00
R$ 240,00
Eletrocardiograma
R$ 27,00
R$ 27,00
R$ 41,00
R$ 81,00
Endoscopia Digestiva
R$ 144,00
R$ 144,00
R$ 216,00
R$ 432,00
Hemograma Completo
R$ 18,00
R$ 18,00
R$ 27,00
R$ 54,00
Ressonância Magnética de Crânio R$ 1.080,00
R$ 1.080,00 R$ 1.620,00 R$ 3.240,00
Tomografia de Crânio
R$ 447,00
R$ 447,00
R$ 671,00
R$ 1.341,00
Ultra-som Obstétrico
R$ 84,00
R$ 84,00
R$ 126,00
R$ 252,00
Ultra-som Pélvico
R$ 63,00
R$ 63,00
R$ 95,00
R$ 189,00
Tabela de Carências Contratuais
Alíneas Prazos Coberturas
24
hora
Acidentes pessoais. Urgência e/ou emergência e intercorrências da gravidez, na forma da Resolução 13 do
CONSU.
30
dias
Além dos procedimentos descritos no ites anterior, o beneficiário adquire direito a:
- Consultas médicas eletivas;
- Exames realizados em regime ambulatorial: análises clínicas; citopatologia e anatomia patológica;
eletrocardiograma eletroencefalograma simples; exames radiológicos simples (não contrastsdos); colposcopia
e colpocitologia oncótica (Papanicolau); testes e provas alérgicas.
90
dias
Além dos procedimentos descritos nos itens anteriores, o beneficiário adquire direiro a:
- Exames e procedimentos realizados em regime ambulatorial: exames simples em oftalmologia (mobilidade
ocular, fundoscopia, tonometria de aplanação e mapeamento de retina); exames simples em
otorrinolaringologia (ex.: audiometria); Fonoaudiologia (40 sessões/ano); terapia ocupacional (6
sessões/ano); consulta nutricionista (6 sessões/ano); fisioterapia ambulatorial; mamografia*; provas de
função respiratória; teste ergométrico; holter; ecocardiograma simples e com Doppler; densitometria óssea;
ultra-sonografias simples; infiltrações e punções articulares; tilt tests; exames em genética (ex.: citogenética
bioquímica e molecular)*; biópsias; procedimentos ambulatoriais porte anestésico zero em dermatologia;
procedimentos terapêuticos ambulatoriais não cirúrgicos em: ginecologia, oftalmologia, otorrinolaringologia,
ortopedia e traumatologia; endoscopias digestivas alta e baixa; nasofibroscopia.
D
180
dias
Além dos procedimentos descritos nos itens anteriores, o beneficiário adquire direiro a:
- Radioimunoensaio; exames de neurofisiologia; ecocardiograma simples e com Doppler; exames em
angiologia com Doppler; fluxometria e investigação vascular ultra-sônica; exames especiais em oftalmologia;
exames especiais em otorrinolaringologia; monitorização da presão arteríal - MAPA; provas urodinâmicas;
angiografias e arteriografias; artroscopias; tococardiografia; exames cardiovasculares em medicina nuclear
diagnóstica e imunocintilografia; tomografia computadorizada; ressonância magnética; medicina nuclear;
radioisotopos e cintilografia; mielografias; radiologia intervencionista*; radiologia digital*; procedimentos de
biópsias dirigidas por tomografia; ultra-sonografias ou ressonância magnética; procedimentos cirúrgicos
ambulatoriais; histeroscopia diagnóstica; videolaparoscopias diagnósticas; litotripsias; inserção de dispositivo
intra-uterino (DIU)*; mamotomia*; endoscopias respiratória e urológica.
E
180
dias
Além dos procedimentos descritos nos itens anteriores, o beneficiário adquire direiro a:
- Procedimentos de hemodinâmica e angioplastias; procedimentos de radioterapia, quimioterapia, diálise e
hemodiálise em pacientes crônicos; internações clínicas em pediatrría e clínica geral, exceto as constantes da
alínea F abaixo; internações cirúrgicas, inclusive em hospital-dia, exceto as constantes da alínea F abaixo.
F
180
dias
Além dos procedimentos descritos nos itens anteriores, o beneficiário adquire direiro a:
- Internações clínicas decorrentes de doenças infectocontagiosas, inclusíve AIDS e suas consequencias;
procedimentos e internações, clínicas e cirúrgicas, relacionadas com transplantes de rim e córnea e
implantes, transplante autólogo de medula óssea; internações clínicas para tratamento de doenças crônicas,
internações e tratamentos ambulatoriais em casos de psiquiatria e dependência química assim como
tratamento psicoterápico de crise em psiquiatria (12 sessões/ano); psicoterapia de apoio (12 sessões/ano).
G
300
dias
Além dos procedimentos descritos nos itena anteriores, o beneficiário adquire direiro a:
- Internações para parto a termo.
A
B
C
* A cobertura será feita de acordo com as deretrizes definidas pela ANS.
Em caso de declaração positiva de doença(s) e/ou preexistente(s) será aplicada Cobertura Parcial Temporária de 24 (vinte
quatro) meses ou, a pedido do(s) beneficiário(s), a Medial Saúde poderá efetuar a possibilidade de ofertar agravo (acréscimo
pecuniário) ao valor da Taxa Mensal de Manutenção, pelo período de 24 (vinte quatro) meses em contraprestação pelo
atendimento imediato de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), respeitadas as carências das alíneas (A) a (G).
Redução de Carências para beneficiários de outras Operadoras de Saúde.
Serviço Opcional:
Vida Tranquila (R$ 6,50 por mês/beneficiário)
- Orientação Médica Telefônica
- Atendimento pré-hospitalar de urgência e/ou emergência
- Coleta laboratórial domiciliar
- Atendimento médico domiciliar.
Áreas de comercialização do pacote.
A comercialização do Pacote Vida Tranquila será feita na região metropolitana de São Paulo.
INFORMAÇÕES RESUMIDAS E SUJEITAS A ALTERAÇÕES POR PARTE DA SEGURADORA.