Implantes Dentários Arte e Ciência C H A R L E S A . BA B B U S H J AC K A . H A H N J A C K T. K R A U S E R JOEL L. ROSENLICHT TRADUÇÃO DA 2ª EDIÇÃO Implantes Dentários Arte e Ciência 2a edição 2a edição Charles A. Babbush, DDS, MScD Director, ClearChoice Dental Implant Center; Clinical Professor, Department of Oral and Maxillofacial Surgery; Director, Dental Implant Research; Case Western Reserve University School of Dental Medicine Cleveland, Ohio Jack A. Hahn, DDS The Cosmetic and Implant Dental Center of Cincinnati Cincinnati, Ohio Jack T. Krauser, DMD Private Practice in Periodontics Boca Raton, Florida, and North Palm Beach, Florida Faculty, Division of Oral and Maxillofacial Surgery University of Miami School of Medicine Miami, Florida Joel L. Rosenlicht, DMD Private Practice Oral and Maxillofacial Surgery Manchester, Connecticut Assistant Clinical Professor Department of Implant Dentistry College of Dentistry New York University New York, New York Com 1.638 ilustrações © 2012 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-4430-4 Dental Implants the Art and Science Copyright © 2011, 2001 by Saunders an affiliate of Elsevier Inc. This edition of Dental Implants The Art and Science by Charles A. Babbush, Jack A. Hahn, Jack T. Krauser, Joel L. Rosenlicht is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-1-4160-5341-5 Capa Sérgio Liuzzi Editoração Eletrônica Rosane Guedes Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 [email protected] Preencha a ficha de cadastro no final deste livro e receba gratuitamente informações sobre os lançamentos e promoções da Elsevier. Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br NOTA O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ B112i Babbush, Charles A Implantes dentários : arte e ciência / Charles A. Babbush... [et al.] ; [tradução Daniele Flores da Silva... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011. 544p. : il., 28 cm Tradução de: Dental implants : the art and science, 2E Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-352-4430-4 1. Implantes dentários. I. Título. 11-4326. 13.07.11 18.07.11 CDD: 617.693 CDU: 616.314-089.843 028023 R E V I S ÃO C I E N T Í F I CA E T R A D U ÇÃO Supervisão da Revisão Científica Mario Takashi Kawagoe Cirurgião Dentista, graduado pela UNESP Araraquara Mestre em Prótese Dentária pela USP São Paulo Master em Implantodontia e Reabilitação Oral pela Universidade de Paris Cretéil Especialista em Reabilitação Oral pela UNESP Araraquara Coordenador dos Cursos de Especialização em Prótese Dentária e Implantodontia do CETAO - Brasil Professor e Coordenador do CETAO - Japão Revisão Científica Marcelo Sabbag Abla (Caps. 3, 4, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 23, 26, 27, 29) Doutorando em Implantodontia pela UNESP Araçatuba Mestre em Implantodontia pela UNESP Araçatuba Especialista em Implantodontia pela UNISA Especialista em Biologia Celular pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP) Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia pelo CETAO - Brasil Coordenador do Curso de Cirurgia Avançada do CETAO - Brasil Equipe de Tradução Alcyr Costa Fernandes Filho (Caps. 3, 4, 5, 16, 22) Tradutor pela Universidade Estácio de Sá (Unesa), RJ Certificado de Proficiência em Inglês pela University of Michigan, EUA Alexandre Barboza de Lemos (Cap. 30) Especialista em Periodontia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) Mestre em Periodontia pela Universidade Veiga de Almeida (UVA) Coordenador dos Cursos de Especialização em Implantodontia da Odontoclínica Central do Exército (OCEx) e da Faculdade São Leopoldo Mandic (Campus Laranjeiras - RJ) Danielle Flores da Silva (Caps. 7, 15, 17, 26) Especialista em Estomatologia pela Universidade do Grande Rio Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Federal do Rio de Janeiro Especialista em Implantodontia pela Associação Brasileira de Odontologia - RJ Professora do Curso de Atualização em Cirurgia da Universidade do Grande Rio Eduardo Esberard Favilla (Cap. 25) Staff do Serviço de Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getúlio Vargas Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial/Fellow em Dor Orofacial pela University of Maryland, Baltimore, EUA Professor Assistente de Oclusão e Desordens Temporomandibulares da Unigranrio Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Associação Brasileira de Oftalmologia (ABO) e Faculdade de Medicina v vi Equipe de Tradução Eline Barboza da Silva (Cap. 19) Especialista em Implantodontia pela Odontoclínica Central do Exército (OCEx) Mestre e Doutora em Microbiologia Oral pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e Universidade de Rochester, New York, EUA Professora do Curso de Especialização em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic (Campus Laranjeiras - RJ) Igor Iuco Castro da Silva (Cap. 13) Mestre em Patologia, Professor da Faculdade de Odontologia da Universidade Salgado de Oliveira (Universo) Jacqueline César Thompson (Cap. 2) MBA, The University of Queensland, Austrália Mariana Alves de Sá Siqueira (Caps. 6, 11) Graduada em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da UERJ Mestre em Ciências - Pós-graduação em Ciências Médicas pela UERJ Especialista em Periodontia - UVA Doutoranda em Periodontia pela Faculdade de Odontologia da UERJ Mariana Ribeiro de Moraes Rego (Caps. 1, 9, 20, 21) Mestre em Reabilitação Oral pela Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP) Professora Assistente do Departamento de Prótese da UERJ Mariana Villanova Vieira (Cap. 10) Tradutora Graduada pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro Paula Paiva do Nascimento Izquierdo (Cap. 24) Mestre em Odontologia (Ortodontia) pela UFRJ Graduada em Odontologia pela UFRJ Certificado de Proficiência na Língua Inglesa pela Cambridge University Roberta Loyola Del Caro (Caps. 8, 23, 27, 28, 29) Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ Rodrigo Melo do Nascimento (Caps. 14, 18) Graduado em Odontologia pela UFRJ (Cum Laude) Pós-Graduado em Radiologia pela UFRJ Tatiana Ferreira Robaina (Índice) Professora Substituta de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJ Doutoranda em Ciências pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Odontóloga pela Universidade Federal de Pelotas (UFPEL) Vinícius Farias Ferreira (Cap. 12) Mestre em Clínica Odontológica (Periodontia) pela UFF Especialista em Prótese Dentária pela PUC-Rio C O L A B O R A D O R E S Ryaz Ansari, BSc, DDS Rosenlicht and Ansair Oral Facial Surgery Center Manchester, Connecticut Debora Armellini, DDS, MS Prosthodontist ClearChoice Dental Implant Center—Washington DC Washington, DC Charles A. Babbush, DDS, MScD Director, ClearChoice Dental Implant Center; Clinical Professor, Department of Oral and Maxillofacial Surgery; Director, Dental Implant Research Case Western Reserve University School of Dental Medicine Cleveland, Ohio Stephen F. Balshi, II, MBE Chief Operating Officer CM Ceramics, USA Mahwah, New Jersey Thomas J. Balshi, DDS, FACD Chairman of Board Institute for Facial Esthetics Fort Washington, Pennsylvania Barry Kyle Bartee, DDS, MD Assistant Clinical Professor Department of Surgery Texas Tech University Health Sciences Center School of Medicine; Private Practice in Implant Practice Lubbock, Texas Edmond Bedrossian, DDS, FACD, FACOMS Private Practice; Director, Implant Training University of Pacific OMFS Residency Program San Francisco, California James R. Bowers, DDS Clinical Institute Department of Fixed Prosthodontics Kornberg School of Dentistry Temple University Philadelphia, Pennsylvania L. Jackson Brown, DDS, PhD President, L. Jackson Brown Consulting, LLC Leesburg, Virginia; Editor, Journal of Dental Education The American Dental Educational Association Washington, DC Cameron M.L. Clokie, DDS, PhD, FRCD(C), Dipl. ABOMS Professor and Head Department Oral Maxillofacial Surgery University of Toronto Toronto, Ontario, Canada J. Neil Della Croce, MS Temple Dental Student Director School of Dentistry Temple University Philadelphia, Pennsylvania; Research Associate/Clinical Assistant/Student Director PI Dental Center at the Institute for Facial Esthetics Fort Washington, Pennsylvania Ophir Fromovich, DMD Head, Dental Implant Academy of Excellence Petah-Teqva, Israel Scott D. Ganz, DMD Private Practice in Prosthodontics, Maxillofacial Prosthetics, and Implant Dentistry Fort Lee, New Jersey Adi A. Garfunkel, DMD Professor; Former Head Department of Oral Medicine; Dean Emeritus Hadassah School of Dental Medicine The Hebrew University Jerusalem, Israel Arun K. Garg, DMD Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery; School of Medicine University of Miami Miami, Florida; Director, Center for Dental Implants of South Florida Aventura, Florida vii viii Michelle Soltan Ghostine, MD Resident Physician Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery Loma Linda University Loma Linda, California Jack A. Hahn, DDS The Cosmetic and Implant Dental Center of Cincinnati Cincinnati, Ohio Sven Jesse, DLT Jesse and Frichtel Dental Labs Pittsburgh, Pennsylvania Benny Karmon, DMD Private Practice Petach-Tikva, Israel Jack T. Krauser, DMD Private Practice in Periodontics Boca Raton, Florida, and North Palm Beach, Florida; Faculty, Division of Oral and Maxillofacial Surgery University of Miami School of Medicine Miami, Florida Colaboradores Paulo Maló, DDS Maló Clinic Lisbon, Portugal Ronald A. Mingus, JD Shareholder Reminger Co., LPA Cleveland, Ohio Craig M. Misch, DDS, MDS Private Practice Prosthodontics and Oral and Maxillofacial Surgery; Sarasota, Florida; Associate Professor David B. Kriser Dental Center Department of Implantology New York University New York, New York Miguel de Araújo Nobre, RDH Director Department of Research and Development Maló Clinic Lisbon, Portugal Richard A. Kraut, DDS Chairman Department of Dentistry; Director Oral and Maxillofacial Residency Program; Associate Professor Department of Dentistry Albert Einstein College of Medicine Montefiore Medical Center Bronx, New York Marcelo Ferraz de Oliveira, DDS Clínica Groot Oliveira São Paulo, Brazil; Coordinator, Craniofacial Prosthetic Rehabilitation P-I Brånemark Institute Bauru, Brazil Jan LeBeau Moorpark, California Stephen M. Parel, DDS Prosthodontist Private Practice, Implant Surgery Dallas, Texas Isabel Lopes, DDS Clinical Instructor Department of Oral Surgery School of Dental Medicine University of Lisbon Maló Clinic Lisbon, Portugal Celso Leite Machado, DDS Chief Clinical Professor of TMJ Arthroscopy Surgery Miami Arthroscopy Research, Inc. Miami, Florida; Director, International Research/Medical Workshop, Coordinator, International Biological Inc. Grosse Pointe Farms, Michigan; Director of Cosmetic and Implant Dentistry, SPA-MED Guaruja, São Paulo, Brazil Loretta De Groot Oliveira, BSC, BMC Clínica Groot Oliveira São Paulo, Brazil Arthur L. Rathburn, MS Founder and Research Director Department of Continuing Education and Research International Biological Inc. Grosse Pointe Farms, Michigan Eric Rompen, DDS, PhD Professor and Head Department of Periodontology/Dental Surgery University of Liège Liège, Belgium ix Colaboradores Joel L. Rosenlicht, DMD Private Practice Oral and Maxillofacial Surgery Manchester, Connecticut; Assistant Clinical Professor Department of Implant Dentistry College of Dentistry New York University New York, New York Richard J. Rymond, JD Adjunct Assistant Professor Department of Community Dentistry School of Dental Medicine Case Western Reserve University; Sharesholder, Secretary, Vice President Chair, Dental Liability Reminger and Reminger Co, LPA Cleveland, Ohio Bob Salvin, BS Founder and CEO Salvin Dental Specialites, Inc. Charlotte, North Carolina George K.B. Sándor, MD, DDS, FRCDC, FRCSC, FACS Professor The Hospital for Sick Children Toronto, Ontario, Canada Dennis G. Smiler, DDS, MScD Private Practice Encino, California Muna Soltan, DDS, FAGD Private Practice Riverside, California Samuel M. Strong, DDS, Dipl. ICOI, ABDSM Adjunct Professor Dental School University of Oklahoma Oklahoma City, Oklahoma; Private Practice Little Rock, Arkansas Stephanie S. Strong, RDH, BS Private Practice Little Rock, Arkansas Lynn D. Terraccianao-Mortilla, RDH Adjunct Clinical Professor Department of Periodontology and Oral Implantology Kornberg School of Dentistry Temple University Philadelphia, Pennsylvania Evan D. Tetelman, DDS Assistant Clinical Professor Department of Comprehensive Care School of Dental Medicine Case Western Reserve University Cleveland, Ohio Konstantin D. Valavanis, DDS Private Practice ICOI Diplomate Athens, Greece Eric Van Dooren, DDS Visiting Professor Department of Periodontology and Implantology Université de Liége Liége, Belgium Tomaso Vercellotti, MD, DDS Inventor, Piezoelectric Bone Surgery, Honorary Professor Periodontal Department Eastman Dental Institute London, United Kingdom; Visiting Professor Periodontal Department University of Bologna Bologna, Italy James A. Ward, DMD Former Chief Resident; Department of Oral and Maxillofacial Surgery Temple University Hospital Philadelphia, Pennsylvania; Associate Physician Department of Oral Surgery Saint Mary’s Medical Center Langhorne, Pennsylvania Glenn J. Wolfinger, DMD, FACD Board of Directors Institute for Facial Esthetics Fort Washington, Pennsylvania D E D I CATÓ R I A Esse é meu quarto livro-texto. Considero apropriado fazer as dedicatórias em diversas categorias diferentes. Primeiro desejo agradecer aos colegas que trabalharam comigo e a meus pacientes, durante esses 42 anos de restaurações por implante. Estou profundamente honrado. Estou mais honrado ainda pela dedicação e lealdade dos milhares de pacientes que confiaram em minha capacidade, conhecimento e experiência. Além disso, desejo relacionar alguns de meus mentores e colegas que também mostraram o caminho nesse campo e repartiram seus conhecimentos tão generosamente: Paul Mentag, Leonard Lindow, Isiah Lew, Aaron Gershkoff, Norman Cranin, Axel Kirsch, P.I. Brånemark e Jack Wimmer. Minha família me apoiou, encorajou, elogiou e aconselhou, o que, por fim, me permitiu contribuir continuamente com a sociedade e dividir esse trabalho, o qual também me permite continuar a mudar vidas diariamente. Dentre os membros de minha família, minha mulher, Sandy, tem sido há 50 anos minha principal crítica, conselheira e companhia constante, além de minha melhor amiga. Nossos filhos, Jill, Jeff, Amy, David e Debbie são uma grande fonte de felicidade, amor e conhecimento e, agora que atingiram a idade madura, de conselhos. Por último, agradeço a meus sete netos, maravilhas do mundo, Alex, Max, Lexie, Joey, Sam, Sydney e Grace, pela afeição, divertimento e amor sem limites. Charles A. Babbush Gostaria de dedicar minha participação nesse livro à minha mulher, Barbara, e a meus filhos, Julie, Jeff e Greg, que foram pacientes e incentivadores durante meus 39 anos dedicados à Implantodontia. Também quero agradecer aos pioneiros e professores que foram responsáveis por influenciar minha vida profissional. Jack A. Hahn Tenho imenso prazer de ter participado deste desafiante projeto literário. Gostaria de dedicá-lo a diversas pessoas e categorias, que exerceram profunda influência sobre mim e em minha carreira. Meus coautores: Sir Charles Babbush foi uma de minhas experiências educacionais iniciais em Implantodontia, e ainda me lembro de seu entusiasmo e paixão por nossa área de atuação, exemplificados em sua palestra na Universidade de Miami em 1985. “Grande Jack” Hahn, a quem conheço há muitos anos, tem sido meu mentor em muitos níveis, incluindo a profissão, e também por seu papel como modelo de homem de família. Joel Rosenlicht é meu contemporâneo, com quem dividi muitos altos e baixos, tem sido sempre um verdadeiro amigo. Meus coautores são pessoas extraordinárias e clínicos de grande maestria. Meus pais, Al e Sheila Krauser, me deram tantos atributos, como amor, atenção, discernimento e conceitos de se viver uma boa vida, que eu poderia escrever um livro sobre eles. Ambos foram professores e, no papel de educadores, com eles aprendi e conheci o valor da educação... ainda mais do que as coisas materiais. Eles se mantêm ativos, com amigos e com a família, em muitos afazeres culturais, de viagem e esportivos, e estabeleceram um modelo maravilhoso para minha carreira e minha vida. Alguns colegas em nossa área de atuação foram de grande influência em muitos níveis: meus companheiros de palestra Scott Ganz, Marius Steigmann, Equipe Atlanta, Mike Pikos, Ziv Mazor e Bobby Horowitz. Meus colegas de vida acadêmica Mort Amsterdam, Frank Matarazzo, Alan Levine, Clive Boner, Neil Boner, Vincent Celenza, Andrew Schwartz, Al Mattia, Steve Feit, Michael Radu, Steve Norton e Bill Eickhoff. Finalmente, minha filha Taylor, atualmente na escola secundária, pode apreciar completamente os esforços desses abnegados para sua vida e a minha. Esse livro em breve se tornará um clássico na área da Implantodontia e será uma inspiração para ela. Obrigado também ao pessoal altamente dedicado da Elsevier, que aguentou meus atrasos na entrega dos capítulos! Jack T. Krauser Parabéns a Charles Babbush e aos outros editores desse texto maravilhoso. Esses coautores foram inspiradores e motivadores para mim em minha jornada pela Implantodontia. Também gostaria de agradecer a minha esposa Doreen e aos nossos filhos, Jordan, Tyler e Sarrah, pela paciência e compreensão enquanto eu me encontrava distante deles ao buscar minha paixão pela implantodontia. Por último, agradeço a meus pais, Bernice e Paul, cuja visão e apoio me encorajaram a me tornar dentista. Joel L. Rosenlicht x AG R A D E C I M E N TO S Uma vez mais, nesse meu quarto livro-texto, quero agradecer aos membros da equipe de meu consultório, que continuam a colaborar diariamente em meu trabalho: Sherry Greufe, Ella Mae Shaker, Mary Napp, Lori Ruiz-Bueno, Pat Zabukovec e Faith Drozin, que têm me acompanhado durante décadas. Além disso, quero agradecer aos novos membros da equipe: Jennifer Sanzo, Kim Middleton, Rebecca Bowman e Wendy Rauch, além de nossos destacados técnicos de laboratório, Paul Brechelmacher e Alan McGary. Um agradecimento especial é dirigido a Ella Mae Shaker pela quantidade enorme de serviços datilográficos realizados para esse livro durante os últimos anos. Durante os últimos 42 anos, muitos colegas de todas as partes colaboraram comigo na realização desse trabalho. Eles compartilharam seu conhecimento e experiência, além de seus pacientes, em vários casos, e por tudo isso eu penso neles frequentemente e lhes agradeço pela participação e apoio. O homem que realmente me forneceu alguns implantes, em 1968, a fim de que eu realizasse minha pesquisa original sobre o blade-vent, foi o Dr. Jack Wimmer, Presidente da Park Dental Research, na cidade de Nova Iorque. Com o passar dos anos, ele continuou sendo colega, mentor e, principalmente, amigo. Por isso, sou profundamente agradecido a ele por tudo que fez por mim e pelo campo da Implantodontia. A equipe da Elsevier colaborou, como sempre, com seu suporte profissional, recomendações e trabalho diligente. Desde a capa, passando pela edição e layout, até a última página, John Dolan, Diretor Executivo, foi o profissional dedicado em tempo integral, assim como Courtney Sprehe, Editora de Desenvolvimento Sênior, e Rachel McMullen, Gerente de Projetos Sênior. A incrível equipe de colaboradores que se uniram para compartilhar seu extenso conhecimento, talento, capacidade e experiência rivaliza e, acredito, supera qualquer trabalho já publicado nesse campo. Para todos eles tiramos o chapéu e manifestamos apreço por seus esforços. Quero agradecer a um grupo incrível de pessoas que entraram em minha via e em minha carreira nos últimos anos. Eles constituem o grupo dos ClearChoice Dental Implant Centers em Denver, Colorado. O Dr. Don Miloni teve a visão e o conceito originais e convidou o Dr. Steve Boyd para juntar-se a ele a fim de criarem a entidade de negócios original, que se expandiu até incluir atualmente um grupo maravilhoso de pessoas: Margaret McGuckin, Larry Deutsch, Dan Christopher, John Walton e Bobby Turner, para citar apenas alguns deles. Agradeço a eles por sua liderança, experiência em negócios, amizade e cultura corporativa. Dentro do mesmo escopo, quero agradecer ao ClearChoice por reunir o Dr. Gary Kutsko, protesista, a mim no ClearChoice Center em Cleveland. Ele é criativo, inovador e continua a tornar nosso trabalho conjunto um prazer diário. O Dr. John Brokloff também se juntou à nossa equipe como cirurgião oral e maxilofacial. Realmente é um prazer dispor de sua participação, e sei que nossa equipe e os pacientes têm usufruído de sua capacidade técnica e do tratamento maravilhoso que ele dispensa a estes últimos. Desejo agora agradecer a Jack Hahn, Jack Krauser e Joel Rosenlicht por se reunirem a mim, possibilitando que eu compartilhasse o trabalho com eles nesse livro. Eles totalizam mais de 125 anos de combinação de prática clínica, pesquisa e educação para Implantes Dentários Arte e Ciência, 2a edição. Afinal, temos tido metas comuns durante todos esses anos de desenvolvimento do campo da restauração por implantes para nossos pacientes, assim como para nossos colegas. Por último, desejo agradecer a meus destacados colegas e amigos: Reitor Jerold Goldberg, Drs. Steven Parel, Ole Jensen, Mark Adams e Ken Judy, que responderam ao meu convite para escrever a introdução desse livro de maneira tão eloquente. Todos ofereceram contribuições significativas para mim, para o livro e para a área de restauração por implantes, com o objetivo de continuarmos mudando vidas diariamente. Charles A. Babbush xi S O B R E A CA PA A capa deste livro ilustra uma variedade de conceitos avançados que são representativos do conteúdo encontrado no texto. A imagem de fundo é uma tomografia computadorizada pós-operatória de feixe cônico de um paciente com um implante All-on-4 maxilar e mandibular. As seis fotografias à direita mostram (de cima para baixo): 1. Um implante NobelActive antes da inserção 2. Modelo de Lucite para orientação do paciente com uma reconstrução clássica utilizando o conceito All-On-4 3. Exemplo de um plano Procera feito com software tridimensional sem ícones ativos da prótese ou do osso 4 e 5. Radiografia panorâmica de acompanhamento após 5 anos, mostrando os resultados da extração dentária, da colocação imediata do implante, da restauração provisória imediata e das restaurações permanentes 6. Um guia cirúrgico criado com ajuda do computador, em que a disposição paralela dos implantes pode ser visualizada com a posição facial dos parafusos de fixação; o modelo da maxila completa o plano xii P R EFÁC I O A procura do nome “Dr. Charles Babbush” no Google gera 10 páginas de referências a esse cirurgião oral de Cleveland, Ohio, e suas contribuições no campo da Implantologia Dentária. Em uma sociedade que glorifica o “aqui e agora”, o Dr. Babbush tem assegurado uma posição proeminente no cenário dos implantes dentários por mais de 40 anos. O impacto que o Dr. Babbush tem causado no campo dos implantes dentários, como clínico e professor, é inegável. O fato de ele ter se ocupado em criar um livro-texto, tendo como coautores clínicos e professores proeminentes, como os Drs. Jack Hahn, Jack Krauser e Joel Rosenlicht, é um testemunho de sua devoção e dedicação à profissão. A primeira edição desse texto tem um lugar de destaque em minha estante. A palavra “arte” engloba muitas facetas e influências, enquanto a palavra “ciência” incorpora muitos fatos conhecidos. Embora a arte possa estar nos olhos do observador, a ciência divulga o conhecimento. É de grande valor que um dentista com o extenso conhecimento e experiência científica do Dr. Babbush tenha aceitado o desafio de reunir esses tópicos em um único lugar, como um recurso para a Odontologia. Ele não apenas reuniu o “quem é quem” em Implantodontia para essa edição, como também deu sua contribuição de forma significativa. O leitor encontrará nessa nova edição uma revisão completa sobre a Implantodontia. O Dr. Babbush adotou a abordagem correta ao iniciar o texto com uma discussão sobre a demanda de implantes dentários por parte dos indivíduos e o planejamento-mestre do paciente de implante em potencial. Ele incluiu uma discussão detalhada sobre os procedimentos cirúrgicos e protéticos. Também são analisados temas geralmente omitidos, tais como a implantodontia como um negócio e os sistemas para se obter o sucesso da equipe na prática dos implantes. Os avanços tecnológicos da Odontologia nos envolvem em um compasso vertiginoso, e estes são mais evidentes nas áreas de uso da TC/TCFC e fixação de implante orientada. Essa edição e seus autores se esforçaram em fundir essa área de ciência em rápida evolução com a arte da restauração estética que os clientes necessitam. A discussão sobre a função de implante imediata e estética é apresentada por peritos de primeira linha, que compartilham a ciência atual desse tratamento tão benéfico para os pacientes. Além dessas contribuições eruditas, essa obra continua a acrescentar informações pertinentes à base de conhecimento científico por meio de discussões sobre procedimentos clínicos mais recentes, transplantes angulados e novos projetos de implante, concluindo com uma revisão de problemas de manutenção, complicações e falhas, feita por profissionais experientes em Implantologia. A Implantologia não é mais uma arte conduzida unicamente por especialista em Odontologia. Em vez disso, ela é compartilhada por dentistas gerais que, juntamente com os especialistas, se dedicam à “arte e ciência” desse campo. O Dr. Babbush e seus coautores criaram um trabalho significativo, de interesse para todas as disciplinas da Odontologia. A profundidade deste trabalho, aliada aos seus ilustres colaboradores, assegura sua relevância às práticas da Implantologia por muitos anos. Conheci o Dr. Babbush há mais de 40 anos, quando ele era meu professor na Escola de Medicina Case Western Reserve. Ele tem trabalhado em nosso corpo docente durante todos esses anos, e nos tornamos colegas de profissão e amigos. À medida que nosso relacionamento se aprofundou, o mesmo ocorreu com sua capacidade de educador, pesquisador e consultor. Sua capacidade de relacionamento com os estudantes, com o corpo docente e com seus pares é impressionante. Isso é evidenciado por seus diversos prêmios e cargos honoríficos, que incluem várias cadeiras como professor visitante na Nippon Dental University, Nigata, Japão; College of Stomatology, Sichuan University, Chengdu, China; University of Miami, School of Medicine Department of Surgery, Miami, Flórida; e Sri Sai College of Dental Surgery, Hyderabad, Índia. Sua paixão pela evolução contínua e por sua profissão o mantém na vanguarda da Implantologia. Ele é distinguido por seu desejo de compartilhar honestamente sua experiência e conhecimento, o que é a marca de um verdadeiro educador. Ele faz isso para o aprimoramento profissional de seus pares. O entusiasmo do Dr. Babbush pelo campo da Implantologia é evidente em seu quarto livro-texto. Ele e seus novos coautores reuniram o verdadeiro “quem é quem” da Implantodontia. Esse amplo escopo de trabalho é aplicável não apenas como fundamentos para os estudantes em fase de pré-doutorado, mas também para o especialista. Ele deve ser de interesse até mesmo para o profissional experiente. Esse livro é digno de nota por sua clareza, organização, abordagem intelectual e generosidade. O livro não apenas apresenta as abordagens mais progressivas de tratamento, também aplica a experiência de 42 anos em implantes do Dr. Babbush, juntamente com os anos de prática de seus coautores, para a análise dos problemas, das complicações e o acompanhamento das soluções sugeridas. Mark W. Adams, DDs, Ms Diretor do Departamento de Prótese Dentária Centro de Implantes Dentários ClearChoice — Denver Denver, Colorado xiii xiv Prefácio Implantes Dentários Arte e Ciência, 2a edição, apresenta um assunto novo que não é rotineiramente abordado em livrostexto sobre o assunto. Ele contém um estudo demográfico, aborda a necessidade de implantes dentários e o “negócio” dos implantes dentários. A obra proporciona ensinamentos de campo, não se constituindo apenas em um livro de procedimentos. O capítulo sobre temas legais está atualizado e bem documentado. O capítulo sobre sistemas essenciais para treinamento de equipe é atualizado em sua abordagem. Fica evidente nesse livro, assim como em publicações anteriores, que o Dr. Babbush tem prazer em passar adiante o que aprendeu. Quando um palestrante de destaque, autor e cientista com mais de 40 anos de experiência clínica no campo de implantes dentários escreve seu quinto livro, ou um resumo, ou um texto completo, todo dentista restaurador deve parar o que estiver fazendo e começar a ler. Desde os primeiros dias da Implantologia Moderna, quando se tentava a realização de implantes laminados, o Dr. Babbush mantinha seus esforços voltados para a meta da substituição dentária e da cirurgia de restauração para aperfeiçoar a colocação do implante. Ele tem sido um líder na utilização de novas técnicas para a aplicação padronizada. Nessa segunda edição, foi abordado em profundidade o conceito de planejamento do tratamento, assegurando que os clínicos trabalhem em consonância uns com os outros para o aperfeiçoamento das metas de tratamento desejadas. Os valores essenciais que o Dr. Babbush expressa tão habilmente incluem os cuidados tomados antes do início dos procedimentos, que o cirurgião nunca deve trabalhar sozinho, mas em colaboração com seus colegas, que seja empregada a mais alta tecnologia e que se observe a segurança do paciente. Os clínicos no campo da Implantologia obterão conhecimento clínico, se não sabedoria, com o estudo desse livro oportuno. Conheci o Dr. Charles Babbush em Paris, em 1972, quando ele estava presidindo o primeiro Congresso Mundial do ICOI (Congresso Internacional de Implantologistas Orais). Tínhamos seguido caminhos educacionais muito diferentes. Eu tinha sido discípulo do Dr. Isiah Lew, de Nova Iorque, em prótese cirúrgica, e o Dr. Babbush havia seguido treinamento em cirurgia oral clássica e cirurgia maxilofacial. Sofremos juntos o nascimento doloroso, a rejeição inicial e o início da aceitação dos implantes dentários pela FDA, em seguida pelo National Institutes of Health (NIH), em 1978 e, finalmente, pela American Dental Association (ADA). Muitas pessoas têm trazido contribuições relevantes para o campo da terapia de implantes orais e faciais, entretanto, poucos podem proclamar-se um participante ativo em tratamento clínico, pesquisa e educação, por mais de quatro décadas, de forma tão completa quanto o Dr. Babbush. Por trazer até nós sua riqueza de experiência nesse seu texto mais recente, Implantes Dentários Arte e Ciência, 2a edição, ele merece a gratidão de todos os profissionais da área, de grupos de especialidade e de generalistas, pesquisadores, técnicos de laboratório e auxiliares — essencialmente, toda a equipe odontológica. O que esse texto não informa é o grau de importância do Dr. Babbush, sua força significativa na educação sobre implantes em todo o mundo, voltando inúmeras vezes a diversos países, localidades, sociedades de implantes e universidades a fim de introduzir, modificar e basicamente reforçar conceitos. O resultado é um grande volume de informações relevantes, com base em pesquisa. Poucas pessoas têm a capacidade de unir e trabalhar em conjunto com autores de todas as áreas da Odontologia relacionadas à terapia de implantes orais e faciais e organizar sua própria contribuição, e as dos demais, de forma a encantar o leitor. Esse texto, devido a sua abrangência e excelência, deve ser lido, saboreado e relido. Minhas sinceras congratulações a todos os colaboradores. Jerold S. Goldberg, DDS Reitor School of Dental Medicine Case Western Reserve University Cleveland, Ohio Ole T. Jensen, DDS, MS Professor Assistente de Clínica University of Michigan Ann Arbor, Michigan Kenneth W. M. Judy, DDS, PhD (hc, multi), FACD, FICD Co-Chair, International Congress of oral Implantologists Nova Iorque, Nova Iorque Prefácio O termo “pioneiro” é reservado a poucos indivíduos no mundo da Odontologia de implantes. Tive a honra de ter um desses indivíduos, o Professor P.I. Brånemark, como autor dos prefácios de alguns livros que escrevi sobre osseointegração, e tenho a honra de fornecer essas declarações a outro verdadeiro pioneiro, Dr. Charles Babbush, como introdução a esse texto notável. O início de suas carreiras não poderia ter sido mais divergente, um realizando pesquisas ortopédicas na Suécia, enquanto o outro se aprimorava em Implantodontia como cirurgião oral e maxilofacial praticante. Ambos encontraram solo comum no início da década de 1980, com a introdução da osseointegração nos Estados Unidos, e ambos continuaram a contribuir significativamente durante um período quase sem precedentes de quatro décadas. Esse livro-texto, Implantes Dentários Arte e Ciência, 2a edição, é um exemplo perfeito. Hoje é raro encontrarmos uma publicação seminal de qualquer espécie no campo da Odontologia de implantes, mas em função do escopo da exposição dos xv tópicos, da reputação internacional dos colaboradores dos capítulos e da escrita pessoal e do discernimento do Dr. Babbush, esse livro certamente se qualifica como uma das raras contribuições a esse campo. Agradável e necessário, esses dois termos se aplicam a esse livro. Quem quer que tenha interesse por Implantodontia em qualquer nível, desde os iniciantes, até os cirurgiões, dentistas restauradores, assistentes, higienistas e técnicos de laboratório, encontrará informação valiosa em cada capítulo. Minhas congratulações ao Dr. Babbush e aos coautores por nos proporcionar um texto notável, e minha gratidão a eles por fornecer uma fonte de referência em um único volume. Mal posso esperar pela terceira edição! Stephen M. Parel, DDS Protesista Prática Privada, Cirurgia de Implantes Dallas, Texas A P R E S E N TAÇÃO O ano de 2010 é o quadragésimo oitavo desde minha graduação da Escola de Odontologia da Universidade de Detroit. Além disso, é o quadragésimo segundo ano desde que eu realizei meu primeiro implante (um blade-vent) na região do segundo bicúspide do primeiro molar maxilar esquerdo de uma paciente de vinte e poucos anos. Pelo que sei, esse implante ainda sobrevive até hoje em alguma região da Califórnia. Nunca paro de me maravilhar com a sobrevida de implantes que realizei há 35 anos ou mais utilizando projetos, materiais, técnicas, conceitos cirúrgicos e procedimentos de restauração quase “primitivos“. Por toda a minha carreira, tenho continuamente buscado os melhores materiais, projetos e tecnologia a fim de aperfeiçoar os resultados, o prognóstico e a sobrevida desses casos. Meu primeiro esforço englobou o conceito de blade-vent; daí, passei para o implante subperiósteo mandibular de arco completo, além de utilizar carbono vítreo e pirolítico, óxido de alumínio, estrutura de ramos, implante de lâmina tipo grampo na mandíbula, e projetos mais avançados de implante blade-vent. O passo seguinte em minha carreira me levou a épocas mais contemporâneas com o Parafuso Suíço de TPS e o projeto original dos implantes conceituais de Strauman para o ITI. A isso se seguiu uma posição firme quanto ao uso de implantes em forma de raiz osseointegrados de dois estágios do tipo IMZ, seguidos de perto pelos sistemas tipo parafuso Steri-Oss e Frialit. O Sistema de Implante NobelReplace veio a seguir e, finalmente, me decidi pelo Sistema de Implante NobelActive, que tem me conduzido aos mais incríveis resultados protéticos cirúrgicos nos pacientes e situações anatômicas mais desafiadores. Quando atingi essa fase de minha prática, passei a utilizar as melhores e mais recentes técnicas, além da tecnologia mais avançada. A última geração de tomógrafos de feixe cônico é utilizada para todos os pacientes. Isso nos ajuda a determinar precisamente a qualidade e quantidade ósseas. Também proporciona a visualização de um modelo interativo tridimensional, o que permite o desenvolvimento da cirurgia e do tratamento xvi protético antes de se entrar na sala de operações, além da fabricação de guias cirúrgicos, quando indicado. O uso de imagens digitais periapicais e panorâmicas tem reduzido a exposição à radiação, melhorado a qualidade das imagens e permitido a transmissão de mensagens via Internet, ajudando a ampliar a troca de informações e a comunicação. A consolidação do número de procedimentos necessários para se atingir a reconstrução preliminar imediata para o paciente, além dos resultados protéticos definitivos, tem causado impacto significativo na aceitação por parte do paciente e nos resultados de longo prazo. Os implantes que atualmente utilizamos oferecem um significativo aumento na estabilidade inicial, o que permite não apenas a colocação do mesmo após a extração, mas também carga imediata na grande maioria dos casos. Conforme informado anteriormente, com todos esses conceitos, poderemos proporcionar um tratamento melhor ao público, o qual, em muitos casos, apresenta doença incapacitante em fase crítica. Os procedimentos incluem, mas não se limitam, a eliminação de dor crônica, deficiência neurológica e diversos níveis de disfunção. Esses indivíduos também podem ser vítimas de terrível rejeição social, que inclui a perda da autoconfiança e da autoestima, resultante dos aspectos depreciadores da atrofia grave do esqueleto maxilofacial. À medida que entramos em um novo milênio e em seu reino de avanços tecnológicos, é evidente que um indivíduo que tem necessidade, tempo, vontade e interesse em fazer uma restauração pode certamente ser trazido de volta à vida funcional, à melhoria da estética, ao alívio da dor e à eliminação da terrível depressão emocional e psíquica. Sabemos que a qualidade do tratamento, juntamente com tecnologias aperfeiçoadas, capacitará os profissionais da área a reconstruir os mecanismos orais em um número maior de pessoas, com níveis mais altos de eficácia e maior sobrevida do que já feito antes. Charles A. Babbush S U M Á R I O CAPÍTULO 1: A Necessidade e a Demanda Futuras de Implantes Dentários 1 L. Jackson Brown, Charles A. Babbush CAPÍTULO 2: O Ramo da Implantodontia (Business) 17 Bob Salvin CAPÍTULO 3: Sistemas Essenciais para Treinamento da Equipe na Prática do Implante Dentário 25 Samuel M. Strong, Stephanie S. Strong CAPÍTULO 4: Gerenciamento de Riscos em Odontologia 40 Richard J. Rymond, Ronald A. Mingus, Charles A. Babbush CAPÍTULO 5: Planejamento Mestre do Caso de Implante 60 Charles A. Babbush, Joel L. Rosenlicht CAPÍTULO 6: Terapia de Implantes Dentários para Pacientes com Problemas Médicos Complexos 86 Adi A. Garfunkel CAPÍTULO 7: Considerações Cirúrgicas Anatômicas para Reabilitação com Implantes Dentários 98 Celso Leite Machado, Charles A. Babbush, Arthur L. Rathburn CAPÍTULO 8: Avaliação Radiográfica Contemporânea do Candidato a Implante 110 Joel L. Rosenlicht, Ryaz Ansari CAPÍTULO 9: Osso: Presente e Futuro 124 Cameron M. L. Clokie, George K. B. Sándor CAPÍTULO 10: O Uso de TC/CBCT/Planejamento Virtual Interativo do Tratamento e o Triângulo de Osso: Definindo Novos Paradigmas para Avaliação de Sítios Receptores de Implante 146 Scott D. Ganz CAPÍTULO 11: Tecidos Moles Peri-implantares 167 Eric Rompen, Eric Van Dooren, Konstantin D. Valavanis CAPÍTULO 12: Membranas para Regeneração Tecidual Guiada 181 Jack T. Krauser, Barry Kyle Bartee, Arun K. Garg CAPÍTULO 13: Cirurgia de Seio Subantral Contemporânea e Técnicas de Enxerto 216 Dennis G. Smiler, Muna Soltan, Michelle Soltan Ghostine CAPÍTULO 14: Lateralização do Nervo Alveolar Inferior e Distalização Neurovascular Mentoniana 232 Charles A. Babbush, Joel L. Rosenlicht CAPÍTULO 15: Soluções sem Enxertia para Maxila Atrófica 251 Edmond Bedrossian xvii xviii Sumário CAPÍTULO 16: Terapia Restauradora de Implantes Complexos 260 Evan D. Tetelman, Charles A. Babbush CAPÍTULO 17: Enxertos Ósseos Intraorais para Implantes Dentais 276 Craig M. Misch CAPÍTULO 18: O Uso do Planejamento Computadorizado no Tratamento e um Modelo Cirúrgico Customizado para Alcançar uma Colocação Ótima do Implante: Uma Introdução à Cirurgia Guiada de Implantes 292 Jack T. Krauser, Joel L. Rosenlicht CAPÍTULO 19: Dentes em um Dia e Dentes em uma Hora: Protocolos em Implantodontia para Função e Estética Imediatas 300 Thomas J. Balshi, Glenn J. Wolfinger, Stephen F. Balshi, James R. Bowers, J. Neil Della Croce CAPÍTULO 20: Reconstrução com Implante Imediato: Elemento Unitário à Boca Completa 313 Charles A. Babbush, Jack A. Hahn CAPÍTULO 21: Carga Imediata em Implantes Dentários 340 Joel L. Rosenlicht, James A. Ward, Jack T. Krauser CAPÍTULO 22: Tratamento de Pacientes com Deformidades Faciais 355 Marcelo Ferraz de Oliveira, Loretta De Groot Oliveira CAPÍTULO 23: A Evolução dos Implantes Angulados 370 Stephen M. Parel CAPÍTULO 24: Implantes para Crianças 389 Richard A. Kraut CAPÍTULO 25: Cirurgia Piezoelétrica Relacionada à Reconstrução com Implantes 403 Tomaso Vercellotti CAPÍTULO 26: Novos Conceitos de Implantes Dentais Cônicos: Fisiologia, Engenharia e Design 414 Ophir Fromovich, Benny Karmon, Debora Armellini CAPÍTULO 27: O Conceito All-On-4 435 Paulo Maló, Isabel Lopes, Miguel de Araújo Nobre CAPÍTULO 28: Procedimentos Laboratoriais Referentes à Recontrução com Implantes 448 Sven Jesse CAPÍTULO 29: Complicações e Insucessos: Tratamento e/ou Prevenção 467 Charles A. Babbush CAPÍTULO 30: Higiene e Manipulação dos Tecidos Moles: Duas Perspectivas Jack T. Krauser, Lynn D. Terraccianao-Mortilla, Jan LeBeau 492 60 Capítulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante Charles A. Babbush Joel L. Rosenlicht C A P Í T U L O 5 PLANEJAMENTO MESTRE DO CASO DE IMPLANTE L. Jackson Brown Durante as três últimas décadas a Implantodontia tem se tornado a principal e a mais dinâmica disciplina no campo odontológico. A reconstrução oral com implantes dentários tem variado desde substituições de um único dente e sobredentaduras até englobamento de técnicas cirúrgicas e protéticas e princípios sofisticados. Cada especialidade da Odontologia tem uma importante função nos resultados de sucesso desses casos bastante recompensadores. Este capítulo descreve a abordagem interdisciplinar para um planejamento abrangente do tratamento e as muitas facetas envolvidas em qualidade, estética e tratamento funcional em longo prazo.1,2 Consulta Inicial A consulta inicial, ou pelo menos uma entrevista para que se exponham ao paciente os tópicos referentes a implantes ou outras reconstruções orais, pode ser realizada por diversos profissionais odontológicos. Um ortodontista pode avaliar um paciente com falta de dentes congênita. Um endodontista pode constatar que um dente sofreu fratura e não é adequado para endodontia. Um periodontista pode sentir que uma doença periodontal progressiva, sem controle ou refratária pode não se beneficiar de tratamentos tradicionais adicionais. Um cirurgião oral pode trabalhar na preservação da crista óssea alveolar após a extração dentária, ou determinar que o aumento da crista proporcione o suporte ideal para um implante dentário. Em geral, no entanto, o dentista geral, ou protesista, avalia um paciente com necessidade de reconstruções e realiza a consulta inicial adequada ao tratamento. Na consulta inicial, identificam-se e avaliam-se as condições médica e odontológica do paciente. Se a terapia por implante for uma opção apropriada, um plano de tratamento preliminar pode ser desenvolvido. 60 A condição de saúde do paciente deve ser avaliada de forma similar ao procedimento de triagem nas internações hospitalares.3-5 Os principais componentes a considerar são: 1. A queixa principal; 2. O histórico da doença atual; 3. O histórico médico; 4. A condição dentária. Queixa Principal A principal queixa pode variar desde “não gosto de minha aparência” até “tenho usado dentadura por 37 anos, não posso mais suportá-la.” O foco da avaliação da principal queixa do paciente é averiguar que fatores o levaram a buscar a reabilitação naquela ocasião. Às vezes, a discussão revelará preocupações além das que o paciente mencionou inicialmente. Por exemplo, os pacientes podem dizer que suas dentaduras não funcionam bem, mas em seguida podem descrever dor durante a mastigação. Essa informação adicional pode ser um importante recurso diagnóstico. Se os pacientes mencionarem preocupações estéticas, estas devem ser consideradas. A Implantodontia quase nunca pode satisfazer as necessidades, as vontades ou os desejos da pessoa cuja principal meta é ter uma aparência fundamentalmente diferente. Todavia, se as preocupações funcionais forem os objetivos principais e as preocupações cosméticas forem secundárias, a Implantodontia normalmente poderá dar a esses pacientes o que eles desejam. Histórico da Doença Atual O próximo componente de interesse é o histórico da doença atual. O profissional deverá identificar o que, na história do paciente, produziu a presente condição, principalmente nos Capítulo 5 61 Planejamento Mestre do Caso de Implante casos em que a atrofia da maxila ou da mandíbula está gravemente avançada. O paciente teria tido cuidados de má qualidade? O paciente teria deixado de procurar por qualquer tipo de cuidado? O paciente teria sofrido perdas dentárias prematuras e não se submeteu a uma dieta apropriada para manter bons níveis de suporte ósseo? O paciente é edêntulo há várias décadas e esse tempo decorrido ocasionou atrofia grave? O paciente teria sofrido lesão traumática: foi atingido por um bastão ou bola de beisebol, levou um soco, ou outro objeto atingiu um ou mais dentes, causando sua perda? Houve envolvimento patológico ou tumoral na causa de perda dentária e subsequente perda óssea? Histórico Médico Ao se compilar o histórico médico do paciente, deve ser dada atenção especial se o paciente terá a capacidade de manter todos os procedimentos que possam ser necessários na terapia do implante, incluindo cirurgia, uma variedade de drogas anestésicas e de controle de dor e reabilitação protética.6-8 A Associação Odontológica Americana fornece um questionário sobre saúde em seu website que é uma excelente ferramenta para obtenção dessas informações, disponível em https://siebel.ada.org/ecustomer_enu/start.swe?SWECmd=Start.9 A Figura 5-1 mostra o exemplo de um questionário típico sobre histórico de saúde. Além da obtenção do histórico de saúde do paciente, o médico deverá avaliar sinais vitais (pressão arterial, pulso e respiração) e registrar essas avaliações no quadro do paciente. Quando o paciente não tiver tido um acompanhamento médico abrangente por diversos anos, ou quando houver achados positivos no questionário sobre saúde, pode ser aconselhável a realização de exames laboratoriais adicionais. Esses exames podem incluir um hemograma completo, exame de urina ou análises múltiplas sequenciais da química do sangue (SMAC). Os resultados podem contribuir para o perfil médico do paciente (Tabela 5-1).2,3 Combinando-se as informações do questionário sobre saúde, os sinais vitais e os resultados dos exames laboratoriais, será QUADRO 5-1 possível para o dentista categorizar cada paciente em uma das cinco classificações de risco pré-cirúrgico formuladas pela Sociedade Americana de Anestesiologia (Quadro 5-1).8 De acordo com esse sistema, a categoria Classe I inclui o paciente que é psicologicamente normal, não apresenta doenças e possui um estilo de vida normal. A categoria Classe II inclui pacientes que apresentam algum tipo de patologia, mas esta é controlada por medicamentos. O paciente pode, então, ocupar-se das atividades diárias normais. Como exemplo dessa categoria, podem ser TABELA 5-1 Painel Metabólico Completo Procedimento do exame Unidades Sódio Potássio Cloreto Dióxido de carbono Cálcio Fosfatase alcalina AST ALT Bilirrubina total Glicose Ureia nitrogenada Creatinina Relação BUN/creatinina Proteína total Albumina Globulina calculada Relação A/G Egfr não afrodescendente mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mg/dL unidades/L unidades/L unidades/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL Egfr afrodescendente mL/min/ g/dL g/dL g/dL mL/min/ Faixa de Referência 135-146 3,5-5,3 98-110 21-33 8,6-10,2 33-130 10-35 6-40 0,2-1,2 65-99 7-25 0,60-1,18 6-22 6,2-8,3 3,6-5,1 2,2-3,9 1,0-2,1 1,73 m2 > ou = 60 1,73 m2 > ou = 60 Classificação do risco pré-cirúrgico da Sociedade Americana de Anestesiologistas Pacientes que manifestam doença sistêmica que interfere em seu padrão diário de vida normal (p. ex., que prejudica seu trabalho, restringe sua atividade social ou, de outro modo, não permite a eles uma atuação física e mental normal ou quase normal) não devem ser considerados como candidatos a um procedimento eletivo, como reconstrução de implante oral (R,R). Classificar os pacientes de acordo com as normas numéricas estabelecidas pela Sociedade Americana de Anestesiologia é útil no processo de seleção (R): Classe I: Paciente que não apresenta doença orgânica ou no qual a doença está localizada e não causa distúrbios sistêmicos. Classe II: Paciente que apresenta distúrbios sistêmicos leves a moderados que podem ou não estar associados à queixa cirúrgica e que interferem apenas moderadamente nas atividades normais do paciente e no equilíbrio fisiológico geral. Classe III: Paciente que apresenta distúrbio sistêmico grave que pode ou não estar relacionado à enfermidade cirúrgica e que interfere seriamente na atividade normal do paciente. Classe IV: Paciente que apresenta distúrbio sistêmico extremamente grave que pode ou não estar associado à enfermidade cirúrgica, que interfere seriamente nas atividades normais do paciente e que já se torna uma ameaça à vida. Classe V: Um caso raro de paciente que se encontra moribundo antes da cirurgia, cuja condição préoperatória é tal que o paciente está esperando a morte no período de 24 horas, mesmo que não seja submetido ao esforço adicional da cirurgia. Classe VI: Paciente considerado em estado de morte cerebral, sendo um doador de órgãos em potencial. Capítulo 5 73 Planejamento Mestre do Caso de Implante A B Figura 5-19. A, Um guia cirúrgico é utilizado para estabelecer o alinhamento apropriado para uma reconstrução mandibular tipo All-on-4. B, Modelo de estudo em gesso com um molde cirúrgico com rolamentos esféricos de 5 mm fixados no local. A B C D F E Figura 5-20. A e B, Uma série de guias radiográficos é usada para a obtenção de relações apropriadas na informação radiográfica para o desenvolvimento do plano de tratamento. C e D, Guias radiográficos posicionados na mandíbula (C) e maxila (D). E e F, Imagens do software SimPlant que são utilizadas para o desenvolvimento das recomendações do tratamento final. 74 Capítulo 5 Planejamento Mestre do Caso de Implante B A D C Figura 5-21. A, Dados transferidos para o software de planejamento, exemplo da imagem móvel em 3D com ícones de osso, implante e próteses ativos. B, Exemplo do plano obtido do software em 3D sem ícone ativo de prótese ou de osso. C, Vista da secção transversal em 2D. O implante se encontra dentro do triângulo do melhor osso disponível, com excelente posicionamento a partir das necessidades cirúrgicas anatômicas e protéticas. D, Guia cirúrgico pronto para a prova do procedimento cirúrgico sem flap. A B Figura 5-22. A, Radiografia panorâmica revelando grave atrofia maxilar avançada, necessitando de um procedimento estagiado para enxerto dos seios maxilares. B, Radiografia panorâmica apresentando osso residual adequado abaixo da cavidade sinusal, tornando possível a realização simultânea do enxerto e a colocação do implante. 110 Capítulo 8 Avaliação Radiográfica Contemporânea do Candidato a Implante Joel L. Rosenlicht Ryaz Ansari C A P Í T U L O 8 AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA CONTEMPORÂNEA DO CANDIDATO A IMPLANTE O uso de implantes endósseos, assim como de outros tipos, como subperiosteal e transósseo, para reabilitação dentária de pacientes representa uma das formas mais tecnologicamente avançadas de odontologia disponível atualmente.1-4 As radiografias são tipicamente a primeira forma de se avaliar se os pacientes são candidatos ou não a implantes dentários. De fato, existem situações em que uma radiografia apropriada é tudo o que se precisa para a colocação de um implante simples. Entretanto, em casos complexos, nos quais a história médica do paciente indica problemas médicos significativos, ou o exame clínico mostra pouco osso ou outras áreas anatômicas preocupantes, justifica-se uma avaliação radiográfica mais extensa.5-9 Isso geralmente envolve encaminhar o paciente a um hospital para ser submetido a uma tomografia computadorizada (TC). Desde a última edição deste livro, a tomografia computadorizada cone beam (TCCB) tem se tornado amplamente disponível. A imagem dentária do cone beam 3D traz as vantagens das TCs dos hospitais para dentro do consultório odontológico. Diferentemente das radiografias bidimensionais convencionais, a TCCB oferece visões em 3D da boca, da face e dos maxilares em qualquer direção (Fig. 8-1). Além disso, o software fornecido pelos fabricantes e pelos vendedores terceirizados pode expandir a escala de cinza e adicionar cores para delinear as densidades dos tecidos duro e mole (Fig. 8-2). Com esses avanços, é possível ver claramente estruturas anatômicas vitais, incluindo o tecido mole. Alguns produtos até mesmo sobrepõem a imagem da face do paciente na imagem radiográfica (Fig. 8-3). A TCCB, em combinação com o software apropriado, elimina então muito do trabalho de suposição que era anteriormente necessário quando se 110 tentava determinar a colocação de um implante a partir de uma imagem bidimensional em escala de cinza. Além da melhoria da imagem, existem programas de softwares que oferecem análise diagnóstica avançada. Esses programas permitem que o dentista/cirurgião use os dados obtidos da imagem cone beam para planejamento cirúrgico e, em alguns casos, até para uma prototipagem rápida. Em todos os casos, como as imagens são digitalizadas, elas podem ser facilmente enviadas pela Internet, permitindo fáceis colaboração e consulta de casos. Imagens Bidimensionais Imagens Periapicais e Panorâmicas: Digital Versus Convencional Em muitos consultórios, as radiografias digitais (Fig. 8-4, A) substituíram em grande parte as películas convencionais. Como resultado, muitos dentistas já estão familiarizados com a combinação de imagem rápida e exibição na tela do computador que as unidades cone beam fornecem. As imagens digitais não desaparecem e podem ser guardadas em um computador juntamente com outras informações do paciente. Elas podem ser facilmente manipuladas no computador, no qual ângulos podem ser rodados, as intensidades da escala de cinza podem ser ajustadas, podem-se reverter negativo e positivo, e pode-se adicionar cor para melhorar o contraste a fim de facilitar o diagnóstico imediato. Esses são os principais avanços em relação ao diagnóstico por meio do exame de filmes convencionais. O aspecto negativo é que as radiografias bidimensionais digitalizadas não fornecem qualquer informação tridimensio- Capítulo 8 Avaliação Radiográfica Contemporânea do Candidato a Implante A B Figura 8-1. A, Panorâmica digital mostrando uma imagem bidimensional de um canino impactado. Compare-a com as imagens da cone beam 3D do mesmo paciente. Uma exposição cone beam típica de 40 segundos resultou em uma imagem completa da região maxilofacial, e o software i-CATVision processou essa informação transformando-a nas imagens mostradas aqui. B, Em sentido horário, a partir da imagem superior esquerda: vistas cefalométricas lateral direita, lateral esquerda, anterior e posterior. (A, Cortesia de Gendex Dental Systems, Des Plaines, IL.) Continua 111 112 Capítulo 8 Avaliação Radiográfica Contemporânea do Candidato a Implante C Figura 8-1, cont. C, Em sentido horário, a partir da imagem superior esquerda: vista axial, vista panorâmica, vista sagital e reconstrução 3D. Observe a quantidade de informação adicional disponível comparada à radiografia convencional bidimensional. (Cortesia de Imaging Sciences International Inc., Hatfield, PA.) Figura 8-2. As imagens digitais permitem coloração personalizada dos tecidos moles para avaliar a anatomia das vias aéreas e a morfologia sinusal. (Software InVivo Dental 3D Imaging). Elas fornecem informação sobre toda a região maxilofacial. (Cortesia de Anatomage, San Jose, CA.) 146 Capítulo 10 Definindo Novos Paradigmas para Avaliação de Sítios Receptores de Implante Scott D. Ganz C A P Í T U L O 1 0 O USO DE TC/CBCT/ PLANEJAMENTO VIRTUAL INTERATIVO DO TRATAMENTO E O TRIÂNGULO DE OSSO: DEFININDO NOVOS PARADIGMAS PARA AVALIAÇÃO DE SÍTIOS RECEPTORES DE IMPLANTE* Nos últimos 20 anos, uma tecnologia emergente que engloba tomografia computadorizada (TC), tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT, na sigla em inglês) e software interativo de planejamento do tratamento evoluiu lentamente como instrumento necessário para o diagnóstico, o planejamento do tratamento e o fornecimento de implantes dentários e procedimentos restauradores e cirúrgicos associados. A integração dessas ferramentas inovadoras contribuiu para a definição de novos paradigmas de estudo da anatomia, o aumento da precisão e melhora do planejamento protético pré-cirúrgico e, com isso, o alcance da verdadeira implantologia de restauração. No passado, as ferramentas padrões para diagnóstico e planejamento do tratamento eram imagens bidimensionais (2-D) periapicais e panorâmicas.1-4 A literatura de implante *Partes deste capítulo (inclusive as Figs. 10-1 a 10-15) foram reproduzidas de Ganz SD (2008): Defining new paradigms for assessment of implant receptor sites: The use of CT/CBCT and interactive virtual treatment planning for congenitally missing lateral incisors. Compend Contin Educ Dent 29(5):256-268. Copyright 2008, com permissão de AEGIS Publications, LLC. 146 dentário é repleta de normas e determinantes de posicionamento e angulação apropriados, de métodos para preservação da papila interdental e de parâmetros implante-dente e implante-implante.5-12 No entanto, até recentemente todos os registros foram baseados na radiografia de 2-D ou no exame clínico direto na altura da crista alveolar, o que podia dificultar a avaliação completa da anatomia do paciente ou da posição espacial do implante. Os avanços recentes na tecnologia de TC e CBCT, combinados com a evolução de software aplicativos virtuais interativos de planejamento do tratamento, proporcionaram aos clínicos recursos diagnósticos para avaliação do sítio receptor de implante. Essas ferramentas inovadoras permitiram que fossem desenvolvidos novos paradigmas, que possam substituir os métodos atuais do planejamento pré-cirúrgico para reconstrução de implantes dentários.13-19 Os conceitos apresentados neste capítulo estão relacionados com a ausência de incisivos laterais superiores – substituição de um único dente. Muitos clínicos não veem utilidade no exame de escaneamento de Capítulo 10 Definindo Novos Paradigmas para Avaliação de Sítios Receptores de Implante A B C D E pacientes com ausência de um único dente porque consideram a anatomia óbvia. No entanto, sem a visualização tridimencional (3-D) e ferramentas virtuais interativas de planejamento do tratamento muitas vezes, a anatomia não é óbvia. É o objetivo deste capítulo apresentar as metodologias de planejamento que definirão novos paradigmas universalmente aplicados a uma variedade de apresentações clínicas para pacientes parcial ou totalmente edentados. Ausência Congênita de Laterais O caso a seguir destaca a importância da comunicação apropriada entre todos os membros da equipe de implante, especialmente durante a fase de planejamento ortodôntico. Um menino de 17 anos de idade apresentou-se com uma história de ausência congênita de incisivos laterais superiores. Esse paciente estava havia alguns anos sob os cuidados de um ortodontista para tratar sua oclusão durante a fase de crescimento na adolescência. Apresentou-se inicialmente com os pais, que 147 Figura 10-1. A, Radiografias pré-tratamento revelaram raízes convergentes para o canino direito e incisivo central direito. Pelas vistas faciais pré-tratamento, observaram-se convergência de raiz (B), falta de papila interdental (C) e largura significativa do tecido queratinizado (D). E, A radiografia panorâmica não forneceu informações de diagnóstico suficientes para determinar se os implantes poderiam ser colocados. foram informados de que os aparelhos já poderiam ser removidos e de que seu filho já estava pronto para os implantes de substituição dos dentes ausentes. Infelizmente, não foi isso que aconteceu. O alinhamento ortodôntico foi realizado antes de o paciente ser encaminhado para o dentista restaurador, e, portanto, o ortodontista não teve condições de determinar os requisitos espaciais para colocação do implante. O histórico médico do paciente era normal, e o paciente foi considerado saudável e bom candidato para implantes dentários de substituição dos incisivos laterais ausentes. Foram realizadas radiografias periapicais para ajudar na determinação das inclinações mediodistais das raízes dos dentes adjacentes (Fig. 10-1, A). As radiografias revelaram um problema sério: raízes convergentes para o canino direito e central direito, que descartaram a área como um potencial sítio receptor de implante. O espaço entre os dentes central esquerdo e canino era mínimo, apesar de as raízes serem relativamente paralelas. O exame clínico (palpação manual das eminências da raiz superiormente ao vestíbulo, no lado direito) confirmou a convergência da raiz Capítulo 10 Definindo Novos Paradigmas para Avaliação de Sítios Receptores de Implante neamento. (Os resultados podem variar, dependendo do equipamento de CBCT usado.) As camadas interna e externa do osso foram removidas, permanecendo o esmalte subjacente e a estrutura da raiz dos dentes (Fig. 10-6, A). Depois que o osso foi removido, as inclinações da raiz foram rigorosamente examinadas. Os achados mais marcantes confirmaram a posição rotácea do central direito, enquanto revelaram a pequena dilaceração medial do ápice da raiz, que convergiu para o espaço necessário para o trajeto do potencial implante (Fig. 10-6, B). As formas esquemáticas dos implantes propostos foram visualizadas para os espaços lateral direito e esquerdo em diferentes rotações da arcada maxilar em 3-D. Neste ponto, determinou-se a forma e o tipo de implante adequados para o ajuste no espaço disponível, enquanto se evita a invasão para as raízes dos dentes adjacentes. Um implante de formato cônico (Tapered Screw-Vent®, Zimmer Dental, Carlsbad, CA) foi escolhido na enorme biblioteca virtual com o software SimPlant®. A biblioteca virtual contém dados de dezenas de fabricantes de implantes e representações realistas de modelos trabalhados em computador, como se observa na Figura 10-7, A, com o osso translúcido. A posição do implante esquerdo pode ser visualizada com a distância adequada mesiodistal entre as raízes dos dentes adjacentes (Fig. 10-7, B), com uma colocação mais delicada (Fig. 10-7, C). A 151 A Ligação Restaurativa: Dentes Virtuais Mesmo com todo esse planejamento preliminar, ainda não foi abordado o aspecto mais importante – a relação entre o osso, o implante e o pilar (abutment) e a restauração final, a coroa do implante. Antes do advento dos softwares interativos de planejamento do tratamento, o único método confiável para reunião das informações do dente era o molde radiopaco escanográfico usado pelo paciente durante o processo de escaneamento. Este planejamento altamente desejável auxilia na preparação laboratorial prévia necessária. Embora ainda esteja na fase inicial de implementação, o uso de uma ferramenta de dente virtual proporcionou um outro auxílio inovador em 3-D para o planejamento, que foi utilizado para este caso. Os dentes virtuais permitiram uma inspeção final do implante e do posicionamento do pilar sem uma prótese de escaneamento (Fig. 10-8, A). A projeção do pilar foi avaliada para utilização de uma prótese cimentável (Fig. 10-8, B) e, se tivesse sido necessário, o pilar poderia facilmente ter sido substituído por uma versão angulada. (O software oferece a capacidade de personalização do grau de inclinação.) A forma final do dente virtual pode ser observada na Figura 10-8, C. A combinação dos modelos interativos em 3-D, versões de vários volumes, B Figura 10-5. A, A reconstrução em 3-D revelou claramente as concavidades faciais bilaterais e as eminências da raiz adjacente. B, O posicionamento do implante virtual não causou perfuração da placa cortical facial. A B Figura 10-6. Modificando-se a escala de densidade e usando recursos de mascaramento do software, o osso foi praticamente “removido”, o que permitiu a inspeção das raízes dos dentes adjacentes (A) e a posição rotácea do central direito com a leve dilaceração do ápice radicular (B). 152 Capítulo 10 Definindo Novos Paradigmas para Avaliação de Sítios Receptores de Implante A A B B C C Figura 10-7. A transparência seletiva revela dois implantes virtuais realistas (A), que foram avaliados em todas as vistas (B e C) para ajudar a determinar o comprimento, a largura e a forma adequados do implante para o espaço disponível. Figura 10-8. O recurso “dente virtual” permitiu a inspecção final do implante e a projeção do pilar (amarelo) (A), utilizando-se a transparência (B) para responder aos perfis de emergência e às preocupações estéticas (C). implantes realistas, pilares realistas e dentes virtuais criou um poderoso conjunto de ferramentas na pesquisa do autor para alcançar a verdadeira implantologia restaurativa, definindo novos paradigmas para avaliação da anatomia do paciente para o planejamento de implantes. Ao usar o software interativo de planejamento do tratamento, o autor pôde avaliar as distâncias implante-dente com base em medidas reais sem distorção das distâncias a partir da crista (Fig. 10-9, A) e do ápice (Fig. 10-9, B) do implante. Adicionalmente, a capacidade de secção do modelo em 3-D permitiu a colocação extremamente precisa do implante virtual, garantindo 2 mm de osso facial e palatino ao redor do implante (Fig. 10-10). Com a utilização de ferramentas avançadas de mascaramento, a manipulação posterior da maxila em 3-D proporcionou uma avalia- ção sem precedentes não só dos potenciais sítios receptores do implante, mas também do complexo alveolar de cada dente existente e da morfologia radicular. Depois da finalização do plano, os dados foram enviados via e-mail para a fabricação dos modelos derivados da TC (Materialise Dental®, Leuven, Bélgica). Os softwares aplicativos atuais oferecem vários métodos para a fabricação de modelos, que podem incluir (1) com suporte ósseo, (2) com suporte dentário e (3) com suporte de tecido mole. Este caso apresentou uma dentição quase completa, ideal para um modelo com suporte dentário. Ao se avaliarem as soluções de software/hardware, é importante determinar que tipos de modelo podem ser fabricados a partir do conjunto de dados da TC.33-42 Capítulo 10 Definindo Novos Paradigmas para Avaliação de Sítios Receptores de Implante Fase Cirúrgica Antes do dia da cirurgia, o paciente foi observado pelo ortodontista para a remoção dos aparelhos ortodônticos. O paciente ainda não estava satisfeito com a posição dos centrais, e foi determinado que isso seria tratado após a colocação do implante (Fig. 10-11, A). As variações anatômicas do tecido da crista e A B Figura 10-9. As relações implante-dente podem ser medidas com precisão na crista (A) e perto do ápice do implante (B) nas imagens em 3-D ampliadas. A 153 a falta de papila interdental podem ser observadas nas imagens tomadas de perto dos sítios direito e esquerdo (Fig. 10-11, B e C). Não houve surpresa no dia da cirurgia, pois todas as decisões haviam sido tomadas durante a fase de planejamento, antes de o bisturi tocar o paciente. Pela vista oclusal do modelo em 3-D por TC observam-se o rebordo alveolar mais amplo no lado direito e a crista mais fina no lado esquerdo (Fig. 10-12, A). Isso foi confirmado quando as bordas mucoperiosteais profundas foram elevadas e o osso subjacente foi revelado (Fig. 10-12, B). Os moldes de suporte dentário foram projetados para facilitar a sequência de perfuração específica para os diâmetros dos implantes predefinidos (Fig. 10-12, C). Cada molde continha um tubo de aço inoxidável embutido, de 5 mm de comprimento, que era aproximadamente 0,2 mm mais largo que cada broca (largo apenas o suficiente para permitir que as brocas rotacionassem livremente). Quando posicionado sobre os dentes naturais, o molde estava seguro e ofereceu precisão na transferência dos locais de implante a partir do plano original definido no software, permitindo o potencial para irrigação interna e externa (Fig. 10-12, D). A sequência de perfuração do implante com Tapered ScrewVent® de 3,7 mm de diâmetro requer três brocas: de tamanhos piloto, intermediário e final. Assim, três moldes modelos distintos foram fabricados para acomodar esses tamanhos. Os modelos foram removidos facilmente e substituídos pelos modelos do tamanho seguinte em menos tempo do que se leva para trocar a broca da peça manual cirúrgica. Depois que a osteotomia foi concluída, os implantes foram levados ao sítio (Fig. 10-12, E e F). Para esse implante de conexão sextavada interna, o autor recomenda que a parte plana do hexágono antirrotacional fique posicionada em direção facial, para orientação apropriada dos componentes protéticos (Fig. 10-12, G). As margens preparadas foram criadas a partir de um ponto de transferência da implantação de titânio usinado, que foi levado ao implante como apoio para uma restauração de transição imediata. O “ponto” facial ajudou a confirmar a orientação do pilar para o lado plano posicionado facialmente da conexão sextavada interna (Fig. 10-12, H). Antes da cimentação das restaurações acrílicas de transição, foi tirada uma impressão de moldeira fechada na altura do implante, e foi produzido um modelo de tecido mole. B Figura 10-10. A, O modelo em 3-D pode ser seccionado para se determinar 2 mm de osso cercam o implante facial e palatalmente. B, Técnicas de segmentação podem remover os dentes existentes, de modo que os soquetes residuais e o complexo alveolar possam ser totalmente observados. Capítulo 10 Definindo Novos Paradigmas para Avaliação de Sítios Receptores de Implante A B C D E F G H 155 Figura 10-12. As informações obtidas a partir da reconstrução em 3-D (A) foram confirmadas uma vez que as bordas mucoperiósteas profundas foram elevadas (B). Um modelo cirúrgico de suporte dentário derivado dos dados do plano de tratamento final facilitou a sequência de perfuração (C) e o controle preciso da preparação da osteotomia (D). Concluídas as osteotomias (E), os implantes foram colocados (F). A predeterminação da posição rotacional do implante e do hexágono antirrotacional interno (G) proporcionou a orientação necessária para o pilar de transição pré-fabricado (H). 276 Capítulo 17 Enxertos Ósseos Intraorais para Implantes Dentais Craig M. Misch C A P Í T U L O 1 7 ENXERTOS ÓSSEOS INTRAORAIS PARA IMPLANTES DENTAIS L. Jackson Brown O enxerto autógeno por muito tempo tem sido considerado o padrão-ouro para enxertia de defeitos ósseos e reabsorção de rebordo. O enxerto de osso autógeno é uma técnica clinicamente comprovada e documentada para o aumento ósseo no preparo de sítios para instalação de implantes dentais. O uso de osso autógeno com implantes dentais foi originalmente discutido por Brånemark et al.1 (1975) no tratamento de mandíbula e maxila edêntulas atróficas. Estudos recentes focalizaram o uso de enxerto de osso ilíaco para reconstruções de maxilares extremamente atróficos.2 Outras áreas doadoras para coleta óssea têm sido estudadas, incluindo a região calvária, a costela, a fíbula, a porção proximal da tíbia e regiões maxilofaciais tais como o ramo e a sínfise mandibular. O osso autógeno pode ser buscado e utilizado de diversas formas, inclusive o osso medular trabeculado, raspas ósseas particuladas ou em blocos. O momento da instalação do enxerto e da inserção do implante tem sido amplamente pesquisado. Embora muitos estudos recentes atentem para a instalação do implante concomitantemente à enxertia, a abordagem que vem se tornando a preferida são os procedimentos por etapas com instalação tardia do implante no enxerto ósseo cicatrizado. Apesar de o enxerto ósseo autógeno ser comprovadamente o método preferível para aumento de volume ósseo, estudos recentes relataram menores taxas de sucesso dos implantes em regiões enxertadas.2 O uso de implantes em superfície tratada tem melhorado os resultados em osso regenerado, com taxas de sucesso comparáveis às obtidas em osso nativo. Biologia Óssea Osso autógeno é o único material de enxerto que apresenta propriedades osteogênicas. As células viáveis transplantadas dentro do enxerto podem sobreviver para formar osso novo. Essas células ósseas são encontradas em maior concentração no 276 osso medular trabeculado. A respeito da coleta do enxerto ósseo, este deve ser imediatamente armazenado em solução salina estéril para manter a vitalidade celular e deve se passar o mínimo de tempo possível antes de sua instalação.3 A quantidade menor de células viáveis contidas em enxertos corticais são provavelmente insignificantes na formação de novo osso. Enxertos ósseos autógenos são também osteocondutores, pois eles contêm proteínas ósseas morfogenéticas e fatores de crescimento que induzem a formação de osso novo nos tecidos circunjacentes.4 Células osteoprogenitoras localizadas dentro dos tecidos circunjacentes são transformadas em osteoblastos através de osteoindução. O componente mineral do enxerto ósseo autógeno age como uma alavanca osteocondutora para formação óssea.5 O enxerto ósseo é incorporado à região receptora através de remodelação e substituição gradual com um osso novo através do tempo. Um enxerto ósseo livre deve tornar-se revascularizado no intuito de incorporar-se. A porção trabeculada do enxerto se revasculariza mais rápido que o osso cortical.6 O osso cortical denso se revasculariza através de seu sistema haversiano.6 A angiogênese está associada a cones cortantes que reabsorvem o enxerto e o substituem lentamente pelo osso novo (substituição por deslizamento). A reabsorção do enxerto é uma etapa necessária da incorporação do enxerto à região óssea receptora. A origem embriológica de um enxerto ósseo autógeno tem sido sugerida como um preditor de reabsorção do enxerto. Enxertos ósseos membranosos da mandíbula ou da região calvária têm sido reconhecidos por revelar menos reabsorção que enxertos de regiões endocondrais, tais como a crista ilíaca.7-10 Estudos mais recentes enfatizam a importância da microarquitetura do osso utilizado para a enxertia em relação à origem embriológica.5,11 Enxertos ósseos corticais mais densos reabsorvem menos que enxertos ósseos trabeculados porosos quando utilizados para 286 Capítulo 17 A B C D E F Enxertos Ósseos Intraorais para Implantes Dentais G Figura 17-17. A, Visão pré-operatória do paciente após a remoção de canino impactado. B, Exposição de defeito ósseo maxilar significativo. C, Enxerto ósseo cortical originado do ramo mandibular utilizado para reconstruir o defeito. D, Incorporação do enxerto ósseo após 4 meses de cicatrização. E, Instalação de um implante de diâmetro padrão na região reconstruída. F, Inserção final do implante do canino superior. G, Coroa metalocerâmica sobre implante substitui o canino superior. Capítulo 17 287 Enxertos Ósseos Intraorais para Implantes Dentais A B C D E F G H Figura 17-18. A, Visão pré-operatória de um defeito ósseo maxilar direito. B, Janela do seio maxilar direito e exposição do defeito alveolar. C, Coleta de um enxerto ósseo cortical a partir do ramo mandibular direito. D, O seio é enxertado com aloenxerto ósseo mineralizado. O defeito alveolar é reparado com enxerto ósseo cortical em bloco. E, A janela do seio é coberta com enxerto ósseo cortical originado da tuberosidade. F, Uma barreira membrana colágena é utilizada para melhorar a incorporação do osso particulado condensado em torno do enxerto em bloco. G, Os implantes dentais são inseridos na maxila reconstruída. H, Uma visão oclusal da instalação final do implante na maxila reconstruída. 448 Capítulo 28 Procedimentos Laboratoriais Referentes à Recontrução com Implantes Sven Jesse C A P Í T U L O 2 8 PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS REFERENTES À RECONTRUÇÃO COM IMPLANTES Existem muitas opções para restaurar a dentição dos pacientes (Fig. 28-1). Algumas são mais difíceis que outras, mas os resultados finais são geralmente os mesmos. O autor esteve envolvido com implantodontia nos últimos 16 anos. O maior crescimento no uso de implantes tem sido ao longo dos últimos anos. O laboratório de prótese dentária dos autores, Jesse & Frichtel (Pittsburgh, PA), está fazendo, em média, 5.000 implantes por ano. Restauração com implante se tornou o mais bem-sucedido tipo de restauração para técnicos e dentistas. As razões mais significativas para esse sucesso são o fator muito baixo de repetição e a mudança estética drástica. Com o tempo, certos procedimentos provaram ser mais fáceis e previsíveis na restauração unitária e múltipla por implantes. Nesse capítulo, são discutidos os procedimentos restauradores para pacientes parcialmente edentados a totalmente edentados. Restauração de Edentados Parciais Antes da consulta do paciente, providencie com o cirurgião especialista instruções cirúrgicas e forneça-as ao laboratório por e-mail ou fax. Essas instruções devem conter o tamanho do implante, sua localização e o fabricante. Essa informação será usada para o envio dos transferentes de moldagem corretos. Em média, demora até 5 dias para se enviar os transferentes de moldagem necessários para o caso. Também deve-se fornecer ao laboratório o nome do dentista e o número de seu telefone, o nome do paciente e a data de sua consulta. 448 Consulta 1 (moldagem) Na primeira consulta, a moldagem de trabalho é realizada pela técnica de moldeira fechada ou pela de moldeira aberta. Opção 1: Moldeira Fechada 1. Certifique-se de que todas as peças necessárias estão à mão (como transferentes de moldagem e chaves protéticas) antes de ver o paciente. Dica: Tenha cuidado; o cicatrizador ou o tapa-implante podem exigir uma chave de fenda diferente do transferente de moldagem ou do pilar. 2. Remova o cicatrizador da boca do paciente e guarde em um local de fácil alcance. Se você está lidando com múltiplos implantes, coloque os cicatrizadores em ordem para que eles não se misturem. Dica: Remova apenas um cicatrizador de cada vez e coloque o transferente de moldagem antes de retirar o próximo cicatrizador. Isso ajudará a evitar o colapso do tecido mole. 3. Coloque os transferentes de moldagem correspondentes sobre o implante, girando o dispositivo antirrotacionalmente (um hexágono, um octágono ou um triângulo) na posição até sentir o encaixe ou o travamento do transferente de moldagem. Somente o aperto manual deve ser feito no parafuso (Fig. 28-2). 4. Faça uma radiografia horizontal da plataforma do implante a fim de verificar que não há espaço entre os dois compo- 452 Capítulo 28 Procedimentos Laboratoriais Referentes à Recontrução com Implantes A Figura 28-7. Pilares paralelos Atlantis com superfícies retentivas. de espaço sem suporte ou poderá haver fratura da porcelana no futuro. Opção 2: Restaurações Aparafusadas Se a reversibilidade é a motivação por detrás da restauração, a restauração aparafusada é uma excelente opção, especialmente com as novas infraestruturas digitalizadas e fresadas em zircônia. Como não há mais uma subestrutura de metal, essas restaurações fornecem tanto uma adaptação perfeita quanto um grande resultado estético. Antes de a tecnologia de escaneamento estar disponível, o técnico tinha que encerar o formato sobre um pilar UCLA, que então era incluído e fundido. Depois de a fundição ser resfriada, eram feitos a desinclusão e o jateamento, e então ela era instalada manualmente no modelo mestre. Comparadas com as subestruturas de zircônia, essas restaurações à base de metal têm uma margem muito maior de erro (Fig. 28-9). Outro uso importante de restaurações aparafusadas é em casos com menos de 7 mm entre a plataforma do implante e o dente antagonista, nos quais uma coroa convencional não pode ser cimentada. Normalmente, um espaço de 2 mm entre o topo do pilar e a oclusal do dente antagonista é necessário para a coroa, deixando apenas 5 mm de altura para o pilar. Esses 5 mm não oferecem área de superfície suficiente para cimentar uma coroa. Portanto, a única opção nesses casos comprometidos é uma coroa aparafusada. Com a subestrutura de zircônia, o técnico ainda cria a estrutura, mas em vez de fundi-la, ele escaneia a estrutura e, em outro local, uma fresadora usina a subestrutura. Isso garante um encaixe muito preciso no modelo mestre. Devido à precisão e à consistência desse sistema baseado em computador, o autor tem uma enorme preferência pela zircônia, em vez de subestruturas de metal, para esses tipos de restaurações (Fig. 28-10). Consulta 2 (Prova da Restauração) Os passos que são tomados na prova da infraestrutura são os mesmos de um procedimento de cimentação, com a exceção de que um assentamento passivo é desejado. Não há diferença na prova de uma ponte sobre implante ou de uma coroa ou uma ponte sobre dente. Uma margem selada e ausência de balanço da ponte devem ser observados. Se houver balanço na estrutura metálica, esta deverá ser cortada e unida usando-se a B C Figura 28-8. A, Padrão de escaneamento com formato personalizado. B, Pilares de zircônia que retornaram do centro de usinagem da Nobel Biocare. C, Pilares ajustados em fase de prova na boca. (C, Cortesia do Dr. S. Kukunas.) Figura 28-9. Coroa aparafusada. resina Pattern Resin GC. Depois que a estrutura é unida por resina, uma moldagem de transferência com uma moldeira para toda a arcada deverá ser feita. Recomenda-se que a subestrutura seja provada mais uma vez após ser soldada a laser e antes de ser devolvida ao laboratório. Capítulo 28 Procedimentos Laboratoriais Referentes à Recontrução com Implantes 453 Consulta 3 (Instalação) Opção 1: Restaurações Cimentadas A B O pilar e a guia de posicionamento vêm no modelo e a coroa é embalada separadamente. 1. Remova o cicatrizador da boca do paciente e guarde-o em um local de fácil alcance. Quando estiver lidando com múltiplos implantes, coloque os cicatrizadores em ordem para que eles não se misturem. Dica: Remova apenas um cicatrizador de cada vez e coloque o pilar antes de retirar o próximo cicatrizador. Isso ajudará a evitar o colapso do tecido mole. 2. Insira o pilar sobre o implante e verifique a adaptação com uma radiografia. Dica: Antes de iniciar esse procedimento, retire o pilar do modelo, deixando o guia de posicionamento no pilar do implante. Coloque o guia de posicionamento com o(s) pilar(es) na boca do paciente. O guia irá ajudar a fornecer o posicionamento correto (Fig. 28-12). 3. Coloque a coroa sobre o pilar. 4. Verifique os contatos oclusais. Um contato leve deve ser feito sobre a coroa somente quando o paciente exercer força completa na mordida. IMPORTANTE: Use um torquímetro para apertar o pilar. Medidas de torque variam dependendo do fabricante do implante e do tipo de parafuso. 5. Se o dentista e o paciente estiverem satisfeitos, cimente a coroa com cimento permanente ou temporário. Opção 2: Restaurações Aparafusadas C Figura 28-10. A, Pilares UCLA de plástico (rotacionais) aparafusados ao modelo. Um padrão com o mesmo formato da restauração final desejada é feito em acrílico ortodôntico incolor. B, O contorno final da subestrutura é reduzido, permitindo, dessa forma, a criação de espaço para a porcelana. Este padrão é escaneado pelo computador. C, Após recebimento da subestrutura, verifica-se a adaptação no modelo e envia-se para prova em boca. Dica: É muito difícil cortar uma subestrutura de zircônia, e não há maneira de soldar a laser a estrutura; esta terá de ser refeita. No caso de uma estrutura de zircônia que não se adaptou, uma nova moldagem dos implantes é recomendada. No Laboratório Depois de receber o caso, a estrutura tem de ser bem limpa para garantir que não há material biológico residual na estrutura. Esses resíduos podem causar falhas na adesão entre a estrutura e a porcelana ou causar bolhas, quando a porcelana é queimada. A porcelana agora pode ser aplicada à subestrutura (Fig. 28-11). Coloque a restauração e prenda-a com os parafusos. Em seguida, faça uma radiografia para assegurar um ajuste passivo da mesma. Se tudo estiver satisfatório, preencha os orifícios dos parafusos. Comece usando uma pequena quantidade de restaurador provisório (Cavit®) ou de cera sobre a cabeça do parafuso. Ambos os materiais, restaurador provisório ou cera, podem ser removidos facilmente do topo dos parafusos caso haja necessidade de estes serem acessados no futuro. Por último, o orifício do parafuso é preenchido com uma resina composta fotopolimerizável e então é polida (Fig. 28-13). Nota da revisão científica: Para facilitar o acesso do parafuso de fixação da prótese, pode-se utilizar no topo dos parafusos tubos de silicone pré-fabricados ou fita de Teflon® em forma esférica, que se adaptam internamente ao tubo de acesso para preenchimento posterior com resina composta. Restaurações de Edentados Totais Pode ser um desafio encontrar uma restauração que seja funcional e esteticamente agradável ao paciente. Entende-se que as expectativas dos pacientes são de extrema importância. Muitos desses casos exigem bastante planejamento, tempo e compromisso financeiro. No entanto, como essas restaurações fornecem uma mudança drástica para os pacientes, elas podem ser muito recompensadoras. O número de opções pode ser esmagador, mas as possibilidades podem ser reduzidas, considerando-se os seguintes pontos: • Expectativas do paciente • Qualidade óssea • Fixa ou removível Domine a fundo as mais modernas técnicas sobre implantes dentários com esta segunda edição completamente revisada! Implantes Dentários Arte e Ciência 2ª EDIÇÃO 9 > 7 H B ; I 7 $ 87 8 8 K I > @ 79 A 7 $ > 7 > D @ 7 9 A J$ A H 7 K I ; H @ E ; B B $ H E I ; D B ? 9 > J U Os Drs. Babbush, Hahn, Krauser e Rosenlicht reuniram suas décadas de experiência para oferecer a você, leitor, o que há de mais moderno em implantes dentários. U Colaboradores de renome, especialistas que dão palestras e ministram cursos ao redor do mundo, descrevem suas pesquisas mais recentes e os avanços na implantodontia. 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