12 March 2009
Inserção da Doença Renal Crônica
na Atenção Primária
Patrícia Ferreira Abreu
Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Nefrologia
Patrícia Ferreira Abreu – UNIFESP
POR QUE
QUEM
COMO
Patrícia Ferreira Abreu
Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Nefrologia
Patrícia Ferreira Abreu – UNIFESP
Critérios para uma doença ser considerada
um problema de saúde pública
Doença com grande impacto no sistema de saúde
Acomete muitas pessoas
Vem aumentando nos últimos anos
Provavelmente continuará a aumentar
Experimentada em termos de mortalidade/morbidade,
qualidade de vida e custo
Percebida como uma ameaça ou fora de controle
Distribuição irregular
Evidências de que estratégias de prevenção podem
reduzir o fardo
Evidências de que estratégias preventivas ainda não
estão sendo implementadas
ETIOLOGIAS
HIPERTENSÃO
DIABETES
Obstruções- cálculos,
tumores
Rins Policísticos
NEFRITES
OUTRAS: Lupus,
rejeição crônica do
transplante, ITU
repetição
Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood
Chronic Kidney Disease and Anemia
PREVALÊNCIA DA DRC DE ACORDO COM A FG
NHANES
(88-94)
ESTÁGIOS
1
NHANES
(99-2004)
3,3%
3
(mL/min/1,73 m2)
90
5,7%
3,0%
2
FG
5,4%
4,3%
4 & 5
5,4%
0,3% 0,4%
60-89
30-59
<29
KDOQI-NKF, AJKD. 2002;39(Suppl 1) & Ann Intern Med 2007
DOENÇA RENAL CRÔNICA NO BRASIL
ESTÁGIOS
IV + V
520.000
7.020.000
III
II
I
7.020.000
7.410.000
TRS
Idem
TRS
Estágio 5
ClCr < 15
Estágio 4
ClCr 15 - 29
Idem
Anemia, doença óssea, acidose
Contraste, correção drogas
Estágio 3
ClCr 30 - 59
Controle da pressão arterial, da glicemia,
dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH
Estágio 2
ClCr 60 - 89
Controle da pressão arterial, da glicemia,
dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH
MICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA
Controle da pressão arterial
Controle da glicemia
Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH
Estágio 1
ClCr ≥ 90
Estágio zero
Grupo de risco
Recomendações
1. Pressão Arterial
< 130 x 85 mmHg
< 125 x 75 mmHg (se proteinúria)
2. Glicemia: < 110 mg/dl
Hemoglobina glicada: < 7%
3. Albuminúria < 30 mg em 24 horas
4. Sal < 5,0 g
5. Não fumar
6. Colesterol < 200 mg/dL
LDL < 100 mg/dL
Triglicérides < 150 mg/dL
7. IMC 20 - 25
Controle e eventos no diabetes
0
Stroke
Any Diabetic
Endpoint
DM
Deaths
Microvascular
Complications
% Reduction In Relative Risk
5%
-10
10%
12%
-20
24%
*
-30
32%
*
-40
-50
32%
*P <0.05 compared to tight glucose control
44%
*
Tight Glucose Control
(Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dL)
37%
*
Tight BP Control
(Average 144/82 mmHg)
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.
Inibidor de ECA em diabéticos
normotensos - proteinúria
100
% with
doubling of
baseline
creatinine
Baseline creatinine >1.5
mg/dL
75
Placebo
n=202
50
P<.001
25
Captopril
n=207
0
0
1
2
3
4
Years of follow-up
Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993;329(20):1456-1462.
QUEM IRÁ DIAGNOSTICAR?
O NEFROLOGISTA?
Brasil - dimensão continental e desigualdades
População brasileira:
IBGE-09/03/2009 : 190.793.938 habitantes
Área: 8.514.215,3 km²
População usuária do SUS-75% (99,1% a 66%) : 141.374.648
IBGE-Municípios por número de
habitantes-2007
Total
Até 5.000 hab.
5.001 a 20 000 hab
20 001 a 100 000 hab.
100 001 a 500 000 hab.
Mais de 500 000 hab.
5 564
1.371
2.582
1.344
231
36
2006
Distribuídos em 315 municípios
•190.793.938 brasileiros
5.564 municípios:
• 8.185.286 habitantes no Ceará
16,5% = 918.389
• 2.431.415 habitantes em Fortaleza
16,5% = 272.804
COMO DIAGNOSTICAR?
Programas incentivados pelo
Governo Federal (PAB ampliado)
•
•
•
•
•
•
•
Imunizações
DST/AIDS
Hanseníase
Tuberculose
Hipertensão Arterial
Diabetes
Asma
E a Doença
Renal?
CADÊ?
Alteração no sedimento urinário
Lesão endotelial
• Albuminúria normal até 30 mg
• Microalbuminúria: 30 – 300 mg
• Proteína no exame de urina: > 150 mg
Grupo de risco para DRC
Exame de Urina
Proteína
Negativa
Positiva
Microalbuminúria
proteinúria de 24 horas
COLETA
Urina de 24 horas
-Proteinúria: >150 mg
-Microalbuminúria: 30 – 300 mg
Amostra isolada de urina
corrigir pela creatinina urinária
-Proteinúria: > 200 mg/g creatU
-Microalbuminúria: 30 – 300 mg/g creatU
Ritmo de Filtração Glomerular
• Clearance de Creatinina = Depuração
Clear Cr (ml/min) = Cr urinária x volume U
Cr plasmática
Clearance de Creatinina Estimado (fórmula de
Cockcroft-Gault):
Clear Cr (ml/min)=(140 – idade) x peso *
Cr plasmática x 72
* mulheres x 0,85
Sexo feminino
Creatinina (mg/dL)
Idade (anos)
Filtração glomerular (mL/min/1,73 m2)
Estágios da DRC:
1
2
3
4
5
Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)
Risco de Doença Renal Crônica – DRC
Diagnóstico de DRC:
1-Identificação dos Grupos de risco
Diabetes Mellitus
Classificação do Estágio da DRC
Estágio
0
Hipertensão Arterial
História Familiar de DRC
1
2-Presença de alterações do sedimento
urinário (microalbuminúria, proteinúria)
Exame de urina tipo 1
+ Proteína
Proteinúria
-
microalbuminúria
3-Diminuição do clearance de creatinina
(utilizar a fórmula de Cockcroft-Gault, a
partir da creatinina sérica)
2
3
4
5
Clcr ml/min = (140 – idade) x peso x (0,85 se mulher)
72 x creatinina sérica mg/dL
Grupos de risco
Sem lesão renal, função normal.
Grupo de risco
Lesão renal (microalbuminúria,
proteinúria), função preservada, com
fatores de risco
Lesão renal com insuficiência renal
leve
Lesão renal com insuficiência renal
moderada
Lesão renal com insuficiência renal
severa
Lesão renal com insuficiência renal
terminal ou dialítica
Clcr
> 90
>
90
60-89
30-59
15-29
15
Caso clínico 1
• Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão
arterial, glicemia e urina tipo 1 normais.
( ) retorno anual
( ) repetir exame de urina
( ) microalbuminúria amostra isolada
( X) microalbuminúria de 24 horas
Obs: amostra isolada corrigida pela creatU
Caso clínico 2
• Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60
kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1
normais, creatinina 0,7. Depuração de
creatinina?
(X) 121 ml/min
( ) 100 ml/min
( ) 95 ml/min
( ) 90 ml/min
Caso clínico 3
• Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62
kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1
normais, creatinina 0,8. Depuração de
creatinina?
( ) 100 ml/min
( ) 90 ml/min
( ) 70 ml/min
(X) 60 ml/min
Recomendações
1. Pressão Arterial
< 130 x 85 mmHg
< 125 x 75 mmHg (se proteinúria)
2. Glicemia: < 110 mg/dl
Hemoglobina glicada: < 7%
3. Albuminúria < 30 mg em 24 horas
4. Sal < 5,0 g
5. Não fumar
6. Colesterol < 200 mg/dL
LDL < 100 mg/dL
Triglicérides < 150 mg/dL
7. IMC 20 - 25
ESTÁGIOS
549
600
500
400
300
235 (42,8%)
200
100
107
106
68
33
0
ESTAGIOS
Centro Estadual para Tratamento de Doenças Renais do Vale do Paraíba
EST 1
EST 2
EST 3
EST 4
EST 5
TOTAL
CAUSAS DA DRC
600
546
500
400
300
200
263 (48,1%)
170 (31,1%)
79 (14,4%)
100
8
26
0
CAUSAS DRC
DM
HAS
INDETERM
GNC
UROLOG
TOTAL
COMPARAÇÕES ADMISSÃO X ATUAL
ADMISSÃO
ATUAL
% PACIENTES NO
ALVO*
GLICEMIA
Mg/dl
147
111
35% x 49,6%
(n 78)
(n 268)
p0,002
COLESTEROL
TOTAL
197
185,3
55% x 64,8%
(n 145)
(n 549)
p0,03
TRIGLICERIDES
166,3
154,5
59% x 63%
(n 140)
(n549)
p0,034
PA SISTÓLICA
mmHg
173
142
22% x 62%
(n 376)
(n 544)
p0,0001
PA DIASTÓLICA
mmHg
105
85,3
33% x 75,5%
(n 376)
(n 544)
p0,0001
* ALVOS : Glicemia < 120; Colesterol Total < 200; Triglicerideos < 150; PAS < 140; PAD < 90
COMPARAÇÕES ADMISSÃO X ATUAL
DIABÉTICOS
ADMISSÃO
ATUAL
n=268
GLICEMIA MÉDIA
147
111
MEDIANA
DESVIO PADRÃO
MÁXIMA
MÍNIMO
130
63,8
544
55
99
57
508
54
27%
44,7%
ESTÁGIO 4 (USO INSULINA)
60%
87,7%
GLICEMIA < 120 mg/dl
35%
49,6%
USO DE INSULINA (%)
ABORDAGEM DA DRC
1º Nível de Atenção
INICIAR
CONTROLAR
Terapia de
Substituição Renal
Terapia de
Substituição Renal
2° Nível de Atenção