Manuseio de fluido com um Protocolo Conservador Simplificado para Síndrome
do Desconforto Respiratório Agudo
Crit Care Med 2015;43:288-295
Apresentação: Paula Abdo-R4 –UTI PediátricaHRAS/HMIB/SES/DF
Orientação: Alexandre Serafim
www.paulomargoto.com.br
Brasília, 18 de maio de 2015
O manuseio conservador de fluidos
melhora os dias fora do ventilador e a
oxigenação nos pacientes com Síndrome
do Desconforto
Respiratório Agudo (SDRA)
Dra.Paula Abdo
INTRODUÇÃO
• ESTRATÉGIAS CONSERVADORAS DE APORTE
HIDRICO NA SDRA MELHORAM OXIGENAÇÃO E
REDUZEM DIAS NA VENTILAÇÃO MECÂNICA(VM)
• FACTT (FLUID AND CATHETER TREATMENT TRIAL)
pacientes foram randomizados entre protocolo
conservador X liberal
• Pacientes com PAM > 60, sem vasopressor por pelo menos
12h
FACTT CONSERVADOR
FACTT LIBERAL
PVC*
PVC 10-14mmHg
PoAp* < 8mmhg
PoAp 14-18mmHg
Menor balanço hídrico após 7d
Mais dias fora da VM
Melhores IO e score lesão
pulmonar*
Sem diferença na mortalidade em 60d
*Pressão de oclusão da artéria pulmonar
IO*: índice de oxigenação
PVC*: pressão venosa central
PROTOCOLOS DO FACTT
• 36 itens com 18 diferentes instruções
• Complexo e baixa aplicabilidade
• http://download.lww.com/wolterskluwer_vitalstrea
m_com/PermaLink/CCM/B/CCM_42_3_2014_09_17_
GRISSOM_CCMED-D-14-00993_SDC1.pdf
FACTT LITE
• Desenvolveram um protocolo simplificado: FACTT
Lite
• Baseado na PVC e débito urinário: furosemida ou volume
OBJETIVO
• Comparar os protocolos: conservador X liberal X
resumido
• Aspectos:
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Balanço hídrico acumulado em 7d
Dias fora da VM
Mortalidade em 60dias
Prevalência de injúria renal aguda
Novo choque
MATERIAL E MÉTODOS
• Pacientes manejados com Conservador/ Liberal /
Lite:
• Conservador e Liberal: Estudo FACTT 2000-2005
• Lite: 1) Ensaio clínico para tratamento de lesão pulmonar
aguda com B2 agonista: Ago 2007 a julho 2008
•
2) Alimentação enteral precoce x tardia
•
3) Suplementação de Omega 3 na SDRA: Jan 2008Março 2011
MATERIAL E MÉTODOS
• Informações coletadas em formulários preenchidos
prospectivamente
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Idade
Sexo
APACHE III
PVC
Balanço hídrico diário
Creatinina
Uso de drogas vasoativas do primeiro ao sétimo dia
MATERIAL E MÉTODOS
• VARIÁVEIS ANALISADAS
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balanço hídrico acumulado em 7dias
Dose de furosemida por dia
Dias fora da VM (até o 28 dia)
Dias fora da UTI (até o 28 dia)
Mortalidade em 60d
APACHE III
RESULTADOS
RESULTADOS
FACTT Lite
FACTT conservador
FACTT Liberal
1124 pacientes
503 pacientes
497 pacientes
BH 7d: +1918
BH 7d: -136
BH 7d: +6992
BH 7d sem choque -38
BH 7d sem choque -1240
BH 7d sem choque
+5235
Aporte hídrico em 7d:
22.232ml
Aporte hídrico em 7d:
24.085ml
Aporte hídrico em 7d:
28.482
RESULTADOS
DISCUSSÃO
• FACTT Lite: Balanço hídrico cumulativo
significativamente maior em 7 dias do que FACTT
Conservador; porém significativamente menor que
o Liberal
• Nos pacientes sem choque no início do
protocoloco, FACTT Lite resultou em balanço
hídrico cumulativo equivalente ao Conservador.
• FACTT Lite teve resultados clínicos similares ao
Conservador acerca de dias fora da VM, dias fora
da UTI e mortalidade. Porém mais dias fora da VM
e da UTI que o protocolo Liberal.
DISCUSSAO
• Avaliação do balanço hídrico diário evidencia
diferenças no balanço cumulativo dos pacientes:
• Balanço hídrico diário no FACTT Lite foi significativamente
maior nos dias 1 e 2 quando comparado ao Conservador,
mas foi igual nos dias 3 ao 7.
• Resultados semelhantes foram observados mesmo em
pacientes sem choque
• Possível justificativa é uma menor observação no grupo Lite
nos dois primeiros dias
DISCUSSÃO
• Na época em que o FACTT Trial foi realizado, o
Protocolo Liberal de taxa hídrica era a estratégia
usual utilizada.
• Portanto o balanço hídrico cumulativo encontrado
no grupo Liberal é semelhante ao encontrado nos
estudo anteriores de SDRA.
• Por isso que os balanços usando o protocolo Lite
resultaram em valores tão mais baixos do que o
histórico
DISCUSSÃO
• FACTT Lite teve variáveis positivas melhores ou
equivalentes em relação ao Conservador:
• Prevalência de injúria renal aguda foi similar nos dois
grupos
• Aparecimento de um novo choque durante o estudo foi
menor no Lite – diuréticos menos agressivos nos dois
primeiros dias pode explicar essa menor prevalência de
choque no Lite
DISCUSSÃO
• FACTT Lite tinha uma dose média de furosemida
maior que o Liberal, porém menor que o
Conservador provavelmente devido:
• Uma menor observação no protocolo Lite em comparação
ao Conservador
• Diurese menos agressiva no Lite
• Uma menor necessidade de diurese
• Lite tinha uma entrada de líquidos menor em 7d quando
comparado com Conservador e Liberal. Com isso podia ter
menor diurese e dose menor de diurético para atingir o
mesmo balanço hídrico que o Conservador.
DISCUSSÃO
• Um estudo prévio de SDRA demonstrou que ajustar
a creatinina para o balanço hídrico alterava o
diagnóstico de injúria renal.
• A prevalência de injúria renal aguda era maior no
Lite e no Conservador em relação ao Liberal antes
da correção da creatinina para o balanço hídrico.
Ocorrendo o contrário após a correção.
DISCUSSÃO
• LIMITAÇÕES
• Estudo Retrospectivo: o protocolo Lite foi usado na SDRA
após o FACTT Trial podendo ter alterado muitas condutas
desde então
• Os protocolos Conservador e Liberal foram ensaios clínicos
comparados prospectivamente contendo uma
intervenção primária. Já o Lite foi uma cointervenção e por
isso também não foi rigorosamente monitorada
• Nenhum dos 3 protocolos especifica o manejo durante o
choque
DISCUSSÃO
• IDÉIAS:
• Protocolo ideal para pacientes com SDRA deveria incluir:
• Protocolo específico de ressuscitação do choque + estratégia
conservadora pós choque
• Estudos futuros deveriam avaliar a combinação do
Protocolo Lite com algum específico para choque
CONCLUSÃO
• FACTT Lite foi criado como um protocolo
simplificado e de mais fácil implementação nos
ambientes de UTI.
• Demonstrou ser seguro e com resultados
semelhantes ao protocolo Conservador em
relação a dias fora da UTI, dias fora da VM,
mortalidade e injúria renal aguda.
ABSTRACT