1
ADRIANA GOMES AMORIM
INFLUÊNCIA DO TRATAMENTO PERIODONTAL SOBRE OS NÍVEIS
DA PROTEÍNA C-REATIVA ULTRASSENSÍVEL EM PACIENTES
COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM FASE DE PRÉTRANSPLANTE
Natal/RN
2012
2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL
INFLUÊNCIA DO TRATAMENTO PERIODONTAL SOBRE OS NÍVEIS
DA PROTEÍNA C-REATIVA ULTRASSENSÍVEL EM PACIENTES
COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM FASE DE PRÉTRANSPLANTE
Tese apresentada ao Colegiado do
Programa de Pós-graduação em Patologia
Oral da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte como parte dos
requisitos para obtenção do Título de
Doutora em Patologia Oral.
Doutoranda: Adriana Gomes Amorim
Orientadora: Prof(a). Dr(a). Hébel Cavalcanti Galvão
Natal/RN
2012
3
Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia
Amorim, Adriana Gomes.
Influência do tratamento periodontal sobre os níveis da proteína c-reativa
ultrassensível em pacientes com insuficiência renal crônica em fase de prétransplante / Adriana Gomes Amorim. – Natal, RN, 2012.
113 f.: il.
Orientadora: Profª. Drª. Hébel Cavalcanti Galvão.
Tese (Doutorado em Patologia Oral) – Universidade Federal do Rio Grande do
Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Patologia
Oral.
4
5
DEDICATÓRIA
6
Aos meus pais, Lenaldo e Vera, pelo amor incondicional e apoio constante.
Ao meu irmão Matheus e minha cunhada Fabíola, pela amizade e carinho sincero.
À Minha sobrinha Laurinha, por encher o meu coração de Alegria.
7
AGRADECIMENTOS
8
A todos os participantes dessa pesquisa, exemplo de vontade de viver. Durante o
período da realização do estudo, eu tive a oportunidade de conhecer suas histórias de vida,
sofrimentos e alegrias. Eu desejo com todo o meu coração que cada um de vocês consiga
realizar o transplante renal.
A professora Dra. Hébel Cavalcanti Galvão, por ter me dado a oportunidade de
realizar um trabalho clínico e sempre acreditar em mim.
A FAPERN por ter financiado parcialmente o trabalho.
A todos os meus colegas da Patologia Oral, Águida, Alessandra, Marcelo, Emeline,
Pedro Paulo, Joabe, Marianne, Denise, Stefânia, George, Polianna, Felipe e Keila que
compartilharam comigo momentos de estudo e alegria.
A todos os professores do curso de Pós-graduação em Patologia Oral, Prof (a). Dra.
Lélia Maria Guedes Queiroz, Prof (a). Dra. Lélia Batista de Souza, Prof (a). Márcia
Cristina da Costa Miguel, Prof. Dr. Leão Pereira Pinto, Prof. Dr. Antônio de Lisboa
Lopes Costa, Prof. Dr. Manoel, por terem contribuído para o meu crescimento profissional.
Um agradecimento especial à Prof (a). Dra. Roseana de Almeida Freitas, por ter me dado a
oportunidade de começar a vida científica como sua aluna de inciação e à Prof (a). Dra.
Éricka Janine, exemplo de dedicação e vontade de ajudar o próximo.
A Stênio Medeiros Queiroz, por recrutar e triar os pacientes. Por ter sido meu amigo
verdadeiro e nunca ter me deixado desistir quando eu ficava cansada ou desanimada. Por
sempre me dizer que tudo ia dar certo.
A Ana Luiza Andrade, por sua alegria contagiante e apoio nas fases iniciais da
pesquisa.
A Roseane Vasconcelos, por me ouvir quando eu estava angustiada e me dar ótimos
conselhos.
A Ana Rafaela Luz de Aquino, por ter me ajudado nas fases iniciais do projeto
A Gracinha, por sempre ser tão gentil.
A Cássia Amaral, por ter me ajudado a receber e orientar os pacientes, colher os
dados e me ajudar nos atendimentos.
9
A Maria José Dias, diretora da USFC, que me deu a oportunidade de desenvolver a
pesquisa nesta unidade.
As bioquímicas do HUOL, Margareth Palhano, Themis Nóbrega, Ana Tereza e
Rossana Toscano, pelo cuidado na realização dos exames da PCR, albumina e Transferrina.
Um agradecimento super especial à Esmeralúcia, bioquímica do HUOL, por
gentilmente ter calibrado o aparelho que analisou a PCR durante os meses da pesquisa. Sem
sua ajuda, este trabalho não teria acontecido.
As assistentes sociais dos centros de hemodiálise do Rio Grande do Norte, Anna
Kareninna Chagas de Araújo (CDR-Ribeira), Cáthia Alessandra Varela Ataide (Instituto
do Rim), Gisele Barreto Marques (CNN), Carmem Silvia de Melo (CDR-Ribeira),
Rosilene Pereira dos Santos (NEFRON clínica), Adriana dos Santos Pereira (clínica do
Rim), por terem encaminhado os pacientes para a USFC.
Aos Professores Dr. Kênio Costa Lima e Dra. Maria Ângela Fernandes Ferreira
por tirarem as minhas dúvidas em bioestatística.
Muito Obrigada!
10
RESUMO
11
RESUMO
O presente estudo se propôs a avaliar a influência do tratamento periodontal não
cirúrgico sobre os níveis da proteína C reativa (PCR-US) em indivíduos com Insuficiência
Renal Crônica (IRC) em fase de pré-transplante. Realizou-se um ensaio clínico, controlado e
randomizado para avaliar as condições periodontais e as concentrações plasmáticas de PCRUS, albumina e transferrina em 56 pacientes dialíticos com doença periodontal divididos em
dois grupos: Experimental e Controle. O estudo foi realizado no ambulatório odontológico da
Unidade de Saúde Familiar e Comunitária (USFC), localizada no Hospital Universitário
Onofre Lopes (HUOL), Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), no período
de dezembro de 2010 a novembro de 2011. A periodontite severa foi o tipo de doença
periodontal mais frequente, acometendo 78,6% dos pacientes. As condições periodontais,
avaliadas através das médias da profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice
de sangramento e índice de biofilme se mostraram uniformes para os dois grupos no exame
inicial. Também não foram encontradas diferenças nos níveis dos marcadores inflamatórios
entre os grupos. A análise inicial das concentrações da PCR-US permitiu classificar os
participantes do estudo como de alto risco para o desenvolvimento de doenças
cardiovasculares. Após a realização do tratamento periodontal no grupo Experimental, houve
redução estatisticamente significante das médias de todos os parâmetros periodontais
avaliados, entretanto esta melhora das condições de saúde periodontal não foi acompanhada
pela alteração dos níveis da PCR-US, albumina e transferrina no tempo de avaliação da
pesquisa. Diante disto, o tratamento periodontal não promoveu a redução da carga
inflamatória sistêmica e o risco de desenvolvimento de complicações cardiovasculares nos
indivíduos com IRC.
Palavras-chave: Insuficiência Renal Crônica, hemodiálise, doença periodontal, doenças
cardiovasculares, Proteína c-reativa, transplante renal.
12
ABSTRACT
13
ABSTRACT
The present study evaluated the influence of non-surgical periodontal treatment on the
levels of C- reactive protein (hsCRP) in patients with chronic renal failure (CRF) in pretransplant. We conducted a controlled and randomized trial to evaluate the periodontal
condition and plasma concentrations of hsCRP, albumin and transferrin in 56 dialysis patients
divided into two groups: experimental and control. The study was conducted at the dental
clinic of Family and Community Health’s Unit (USFC), located in Onofre Lopes University
Hospital (HUOL), Federal University of Rio Grande do Norte (UFRN), from December 2010
to November 2011. Severe periodontitis was the type of periodontal disease more common,
affecting 78.6% of patients. Periodontal conditions, evaluated through the means of probing
depth, clinical attachment level, bleeding index and plaque index, proved to be uniform for
both groups at the initial examination. There were no differences in levels of inflammatory
markers between the two groups. The analysis of the concentrations of hsCRP allowed
classifying study participants as at high risk of developing cardiovascular disease. After
completion of periodontal treatment in the experimental group, there was a statistically
significant reduction of the mean of all periodontal parameters assessed; however this
improvement of periodontal health was not accompanied by changes in the levels of hsCRP,
albumin and transferrin in the evaluation time. Given this, the periodontal treatment did not
promote the reduction of systemic inflammatory burden and risk of cardiovascular
complications in patients with CRF.
Key-words: Chronic Renal Failure, Hemodialysis, periodontal disease, cardiovascular
diseases, C - reactive protein, renal transplantation.
14
LISTA DE QUADROS E FIGURAS
15
LISTA DE QUADROS E FIGURAS
Página
Quadro 01: Estágios da doença renal crônica. Natal/RN. 2012 ......................................... 29
Quadro 02: Apresentação do desenho do estudo. Natal, RN. 2012 ................................... 45
Quadro 03: Categoria de risco cardiovascular relativo e concentração
média da PCR-US. Natal/RN. 2012 ..................................................................................... 54
Quadro 04: Variáveis dependentes analisadas na pesquisa. Natal/RN.
2012 ...................................................................................................................................... 54
Quadro 05: Elenco de variáveis independentes gerais. Natal/RN.
2012 ...................................................................................................................................... 55
Quadro 06: Apresentação das variáveis da pesquisa na forma original
e após a recategorização. Natal/RN. 2012 ........................................................................... 60
Figura 01: Paciente dialítico com doença periodontal. Natal/RN. 2012 ............................ 47
Figura 02: Fluxograma da inclusão dos participantes na pesquisa.
Natal/RN. 2012 .................................................................................................................... 49
Figura 03: Aparelho Architect C8000. Natal/RN. 2012 ..................................................... 53
Figura 04: Distribuição percentual dos gêneros em cada grupo de
pesquisa. Natal/ RN. 2012.................................................................................................... 63
Figura 05: Distribuição percentual das causas da IRC. Natal/RN.
2012 ...................................................................................................................................... 65
Figura 06: Comparação das médias da profundidade de sondagem
dos grupos Experimental e Controle no início e final da pesquisa. A
linha horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite
superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os quartis
01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o
superior, o valor máximo.Natal/ RN. 2012 .......................................................................... 75
Figura 07: Comparação das médias do nível de inserção clínica dos
grupos Experimental e Controle no início e final da pesquisa. A linha
16
horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite superior e
inferior da caixa representam, respectivamente, os quartis 01 e 03; o
extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o
valor máximo.Natal/RN. 2012 ............................................................................................. 75
Figura 08: Comparação das médias do índice de sangramento dos
grupos Experimental e Controle no início e final da pesquisa. A linha
horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite superior e
inferior da caixa representam, respectivamente, os quartis 01 e 03; o
extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o
valor máximo.Natal/RN. 2012 ............................................................................................. 76
Figura 09: Comparação das médias do índice de biofilme dos grupos
Experimental e Controle no início e final da pesquisa. A linha
horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite superior e
inferior da caixa representam, respectivamente, os quartis 01 e 03; o
extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o
valor máximo.Natal/RN. 2012 ............................................................................................. 76
Figura 10: Comparação da PCR-US entre os exames inicial e final
nos dois grupos da pesquisa. A linha horizontal interna da barra
representa a mediana; a barra representa os quartis 25 e 75; o extremo
inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor
máximo.Natal/RN.2012 ....................................................................................................... 79
Figura 11: Comparação da albumina entre os exames inicial e final
nos dois grupos da pesquisa. A linha horizontal interna da barra
representa a mediana; a barra representa os quartis 25 e 75; o extremo
inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor
máximo.Natal/RN.2012 ....................................................................................................... 79
Figura 12: Comparação da transferrina entre os exames inicial e final
nos dois grupos da pesquisa. A linha horizontal interna da barra
representa a mediana; a barra representa os quartis 25 e 75; o extremo
inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor
máximo.Natal/RN.2012 ....................................................................................................... 80
17
LISTA DE TABELAS
18
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 01: Distribuição absoluta e percentual da amostra de
acordo com a raça, estado civil, Nível de escolaridade, renda
mensal e tabagismo no exame inicial (n=56). Natal/RN. 2012 ........................................ 64
Tabela 02: Distribuição absoluta e percentual da amostra de
acordo com hábitos de higiene bucal (n=56). Natal/RN. 2012 ......................................... 66
Tabela 03: Distribuição absoluta e percentual da amostra de
acordo com a classificação da doença periodontal, severidade e
extensão da periodontite. Natal/RN. 2012 .........................................................................67
Tabela 04: Distribuição absoluta e percentual de acordo com as
alterações bucais relatadas pelos participantes da pesquisa no
exame inicial. Natal/RN. 2012 ...........................................................................................68
Tabela 05: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas
e quartis 01 e 03 dos grupos Experimental e Controle no exame
inicial (n=56). Natal/RN. 2012. .........................................................................................69
Tabela 06: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas
e quartis 01 e 03 da PCR-US, Albumina e Transferrina nos
grupos Experimental e Controle no exame inicial (n=56).
Natal/RN. 2012 ..................................................................................................................70
Tabela 07: Teste de correlação entre a PCR-US e os parâmetros
periodontais estudados nos grupos Experimental e Controle.
Natal/RN. 2012 ..................................................................................................................71
Tabela 08: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas
e quartis 01 e 03 das médias de profundidade de sondagem,
nível de inserção clínica, índice de sangramento e índice de
biofilme nos grupos Experimental e Controle no exame final
(n=56). Natal/RN. 2012 .................................................................................................. 72
19
Tabela 09: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e
quartis 01 e 03 do grupo Experimental nos exames inicial e final
(n=56). Natal/RN. 2012 .................................................................................................. 73
Tabela 10: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e
quartis 01 e 03 do grupo Controle nos exames inicial e final
(n=56). Natal/RN. 2012 .................................................................................................. 74
Tabela 11: Média, desvio-padrão, mediana e quartis 01 e 03 da
PCR-US, Albumina Transferrina antes e após a intervenção no
grupo Experimental. Natal/RN. 2012 ............................................................................. 77
Tabela 12: Média, desvio-padrão, mediana e quartis 01 e 03 da
PCR-US, Albumina e Transferrina no grupo Controle nos
exames inicial e final. Natal/RN. 2012 ........................................................................... 78
Tabela 13: Média, desvio-padrão, mediana e quartis 01 e 03 da
PCR-US, Albumina e Transferrina nos grupos Experimental e
Controle no exame final. Natal/RN. 2012....................................................................... 78
20
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
21
• HUOL: Hospital Universitário Onofre Lopes.
• IBF: Índice de biofilme.
• IL-1β: Interleucina 1 beta.
• IL-6: Interleucina 6.
• IL-8: Interleucina 8.
• IS: Índice de sangramento.
• IRC: insuficiência renal crônica.
• NIC: Nível de inserção clínica.
• PCR-US: Proteína C-reativa ultrassensível.
• PS: Profundidade de sondagem.
• TNF-α: Fator de necrose tumoral α.
• USFC: Unidade de Saúde Familiar e Comunitária.
22
SUMÁRIO
23
SUMÁRIO
Página
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 25
2. REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................. 27
2.1. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA ................................................................. 28
2.2.
ALTERAÇÕES
ORAIS
EM
PACIENTES
COM
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. .................................................................. 30
2.3. DOENÇA PERIODONTAL E SUA ASSOCIAÇÃO COM
COMPLICAÇÕES
ATEROSCLERÓTICAS
EM
PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA RENAL
CRÔNICA. ............................................................................................................... 35
3. PROPOSIÇÃO ........................................................................................................ 42
4. MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................. 44
4.1. TIPO DE ESTUDO................................................................................................ 45
4.2. LOCAL DO ESTUDO........................................................................................... 46
4.3. POPULAÇÃO DO ESTUDO ................................................................................ 46
4.4. SELEÇÃO DA AMOSTRA .................................................................................. 46
4.4.1. Critérios de inclusão ........................................................................................... 46
4.4.2. Critérios de exclusão ........................................................................................... 47
4.5. AMOSTRAGEM ................................................................................................... 48
4.5.1. Cálculo da amostra .............................................................................................. 48
4.6. PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS ............................................................. 50
4.6.1. Randomização ..................................................................................................... 50
4.6.2. Coleta de dados ................................................................................................... 50
4.6.3. Calibração ........................................................................................................... 50
4.6.4. Registro da condição periodontal........................................................................ 51
4.6.5. Exame bioquímico .............................................................................................. 52
4.6.6. Procedimentos pós-coleta ................................................................................... 54
4.7. ELENCO DE VARIÁVEIS ................................................................................... 54
4.8. ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................................... 59
4.9. IMPLICAÇÕES ÉTICAS ...................................................................................... 61
5. RESULTADOS ....................................................................................................... 62
5.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA. ............................................................... 63
24
5.2. ANÁLISE DAS VARIÁVEIS DEPENDENTES NO
EXAME INICIAL.................................................................................................... 69
5.3. ANÁLISE DAS VARIÁVEIS DEPENDENTES NO
EXAME FINAL. ...................................................................................................... 71
6. DISCUSSÃO............................................................................................................ 81
7. CONCLUSÃO ......................................................................................................... 91
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 93
9. ANEXOS ................................................................................................................ 102
Anexo 01: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa .................................................. 103
Anexo 02: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ......................................... 105
Anexo 03: Ficha clínica da pesquisa ......................................................................... 107
25
INTRODUÇÃO
26
1. INTRODUÇÃO
A insuficiência Renal Crônica (IRC) é uma condição progressiva e irreversível
causada pela perda dos nefrons, resultando no declínio da taxa de filtração glomerular
(CASTILHO et al., 2007). A perda da função renal leva ao acúmulo de resíduos metabólicos e
prejudica os mecanismos normais da homeostase que regulam o volume de água e o balanço
eletrolítico do organismo (MARAKOGLU et al., 2003).
A IRC pode ser tratada inicialmente de forma conservadora alterando-se a dieta e
reduzindo o número de proteínas, visando prevenir ou reduzir as complicações da uremia
(DIRSCHNABEl, 2005). Quando a função renal diminui entre 5 e 10% da capacidade
original, o tratamento da IRC inclui a hemodiálise ou diálise peritoneal como substituto da
filtração renal e o transplante como terapia definitiva (BOTS et al., 2006). Ambos os tipos de
diálise produzem alterações sistêmicas com implicações específicas para a saúde oral destes
indivíduos.
As alterações orais em pacientes com IRC que realizam diálise incluem a palidez da
mucosa, xerostomia, hálito com odor urêmico, anomalias do esmalte, acúmulo de cálculo e
doença periodontal (KLASSEN e KRASCO, 2002; AL-WAHADNI e AL- OMARI, 2003;
PROCTOR et al., 2004; DAVIDOVICH et al., 2005a; BOTS et al., 2006; DIAS et al., 2007).
Pacientes com IRC dialíticos apresentam uma alta taxa de mortalidade relacionada
principalmente a complicações ateroscleróticas, como o infarto do miocárdio e a trombose,
correspondendo a cerca de 50% de todos os óbitos (RAHMATI et al., 2002; GRAIG e
KOTANKO., 2009).
Embora fatores de risco tradicionais para o desenvolvimento de problemas
cardiovasculares, como a alteração do metabolismo lipídico, a diabetes e a hipertensão, sejam
prevalentes nestes pacientes, evidências recentes indicam que a inflamação sistêmica crônica
exerce um papel central neste processo (GRAIG et al., 2002; RAHMATI et al., 2002;
GRAIG, 2008).
A Proteína C-Reativa (PCR), principal marcador da inflamação sistêmica, é utilizada
para predizer o risco de complicações ateroscleróticas em humanos (BAYRAKTAR et al.,
2009). A síntese hepática da PCR é elevada pelas citocinas pro-inflamatórias, incluindo a
27
Interleucina-6 (IL-6) e o Fator de Necrose Tecidual-α (TNF-α), liberadas em resposta a
processos infecciosos ou inflamatórios locais (GRAIG et al., 2002).
A doença periodontal caracteriza-se por inflamação crônica dos tecidos de sustentação
dos dentes, sendo causada pela interação de espécies bacterianas específicas com
componentes do sistema imune de indivíduos susceptíveis (CHEN et al., 2006). Devido à alta
prevalência da doença periodontal em pacientes com IRC observada na literatura (NAUGLE
et al., 1998; DURAN E ERDEMIR, 2004;
BOTS et al., 2006; BUHLIN et al., 2007;
CENGIZ et al., 2007; BORAWSKI et al., 2007; BAYRAKTAR., 2009), alguns estudos
procuraram avaliar a influência desta condição oral sobre a inflamação sistêmica através da
mensuração dos níveis sanguíneos da PCR (RHAMATI et al., 2002; CHEN et al., 2006;
FRANEK et al., 2006; KSHIRSAGAR et al., 2009). Os resultados apontam que a doença
periodontal pode contribuir para a elevação das concentrações da PCR em pacientes dialíticos,
uma vez que patógenos subgengivais, principalmente a P.gingivalis, podem induzir ao
aumento da liberação das citocinas pró-inflamatórias, predispondo o paciente a um maior
risco de acometimento por doenças ateroscleróticas (RAHMATI et al., 2002; FRANEK et al.,
2006; KADIROGLU et al., 2006).
Diante da escassez de trabalhos que avaliem adequadamente o impacto do tratamento
periodontal não-cirúrgico sobre os níveis da PCR em indivíduos com IRC em hemodiálise,
justifica-se a realização da presente pesquisa, que visou destacar a importância do
estabelecimento da saúde oral dos pacientes dialíticos em fase de pré-transplante na
prevenção de complicações sistêmicas graves.
28
REVISÃO DA LITERATURA
29
2.
REVISÃO DA LITERATURA
2.1. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
Os rins exercem quatro funções essenciais: excreção de produtos finais do
metabolismo, principalmente uréia, regulação do volume sanguíneo e da concentração de
eletrólitos, regulação da produção de hemácias na medula óssea através da secreção de
eritropoeitina e participação na homeostase do cálcio através da hidroxilação da vitamina D3
(GRAIG, 2008). Por conseguinte, qualquer processo patológico que resulte na redução da
função renal causará diversos efeitos sistêmicos como anemia, distúrbios eletrolíticos
(hiperfosfatemia, hipercalemia, retenção de sódio), alterações hemostáticas, acidose,
linfocitopenia, osteodistrofia, hipertensão, além de alterações orais (DIAS et al., 2007;
GRAIG et al., 2009 ).
A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é caracterizada pela diminuição lenta,
progressiva e irreversível do número de néfrons funcionais, resultando no declínio da taxa de
filtração glomerular (PROCTOR et al., 2004; DIRSCHNABEL, 2005; BAYRAKTAR et al.,
2008; BOTS et al., 2006).
A função renal é medida pela taxa de filtração glomerular (TFG). A TFG é estimada
utilizando a concentração sérica de creatinina e em pacientes sistemicamente normais varia de
100 a 120 ml /min/1,73 m2 da superfície corporal (DAVIDOVICH et al., 2005b; GRAIG,
2008). A doença renal crônica é definida como a presença de lesão renal ou de TFG<60
ml/min/1,73m2 durante um período maior que 03 meses (HURTADO, 2009).
De acordo com o conselho consultivo da National Kidney Foundation (2002), a
doença renal crônica pode ser classificada em 05 estágios descritos no quadro 01:
30
Quadro 01: Estágios da doença renal crônica. Natal/RN. 2012.
Estágio
Descrição
TFG (ml/min/1,73m2)
1
Lesão renal com TGF normal ou aumentada
2
Lesão renal com leve diminuição da TGF
60-89
3
Diminuição moderada da TGF
30-59
4
Diminuição grave da TGF
15-29
5
Insuficiência renal terminal
< 15 (ou diálise)
>90
A partir do estágio 05 será necessária a substituição da função renal, com o tratamento
de diálise, até que o paciente possa realizar o transplante renal (NATIONAL KIDNEY
FOUNDATION, 2002).
A perda da função renal leva o paciente a apresentar várias manifestações clínicas e
bioquímicas que incluem a anemia, o aumento da pressão arterial, o edema periférico, o
desenvolvimento de deformidades esqueléticas, dores de cabeça, vômitos, fadiga e perda de
apetite (DAVIDOVICH et al., 2005b). Os exames laboratoriais revelam hiperfosfatemia,
hipocalcemia, altos níveis de paratormônio e de fosfatase alcalina (DAVIDOVICH et al.,
2005b).
A principal conseqüência clínica da Insuficiência Renal Crônica (IRC) é o acúmulo de
várias substâncias, muitas das quais são tóxicas e que são normalmente excretados pelos rins,
causando a síndrome urêmica (MARAKOGLU et al., 2003; DIAS et al., 2005).
Diabetes mellitus, hipertensão, glomerulonefrite e doença cística renal são as causas
mais comuns da IRC. Aproximadamente 42% dos pacientes em hemodiálise também
apresentam a diabetes do tipo 2 (PROCTOR et al., 2004; GRAIG et al., 2009).
A doença Renal Crônica pode ser tratada inicialmente de forma conservadora através
da alteração da dieta com restrição de proteínas e potássio. Com a evolução do quadro, passa
a incluir a hemodiálise ou diálise peritoneal como substituto dos rins (PROCTOR et al., 2004;
DIRSCHNABEL, 2005; CASTILLO et al., 2007).
Em cada tipo de terapia, o sangue do paciente é separado de um fluído dialítico estéril
por uma membrana semipermeável, que permite a passagem de água e toxinas e impede a
saída de células sanguíneas (BAYRAKTAR et al., 2008). Na diálise peritoneal, a membrana
31
peritoneal funciona como um filtro, enquanto que na hemodiálise, utiliza-se uma membrana
sintética localizada no interior de um equipamento (PROCTOR et al., 2004; BOTS et al.,
2006; BAYRAKTAR et al., 2008). A maioria dos pacientes realizam a hemodiálise por um
período de 4 horas, 3 vezes por semana (PROCTOR et al., 2004). Já a diálise peritoneal é
realizada pelo próprio paciente e permite maior liberdade do que a hemodiálise, uma vez que
não depende de uma máquina (DURAN E ERDEMIR, 2004).
Apesar de todos os avanços nas técnicas de diálise, estas se constituem apenas em
formas temporárias de tratamento da IRC (MARAKOGLU et al., 2003). A melhor terapia de
reposição é o transplante renal. (GRAIG et al., 2009). Nos pacientes recebendo terapia
imunossupressora, infecções orais persistentes podem causar a rejeição do rim transplantado
(BAYRAKTAR et al., 2008). Desse modo, torna-se importante ao cirurgião-dentista conhecer
as principais alterações que podem acometer a cavidade oral destes pacientes, para que as
mesmas possam ser prevenidas ou tratadas antes da realização do transplante (GURKAN et
al., 2008).
2.2. ALTERAÇÕES ORAIS EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL
CRÔNICA
Pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC) exibem diversas alterações orais
decorrentes da própria condição sistêmica ou da medicação ingerida pelos mesmos. Estas
alterações incluem a palidez da mucosa, estomatite urêmica, xerostomia, hálito urêmico,
maior deposição de cálculo dentário, além de alterações dentárias e ósseas variadas
(PROCTOR et al., 2004; ANTONIADES et al., 2006; SUMMERS et al., 2007; SOUZA et al.,
2008).
Para Al-Wahadni e Al-Omari (2003), a manifestação oral mais comum encontrada
nestes indivíduos é a palidez da mucosa oral, um sinal da anemia, causada pelo decréscimo na
produção da eritropoeitina pelos rins.
A estomatite urêmica é uma alteração caracterizada por uma mucosa vermelha ou
ulcerada que ocorre devido ao acúmulo de amônia que leva a trauma químico da mucosa oral,
mas representa uma complicação relativamente incomum da IRC (PROCTOR et al., 2004;
DISCHNABEL, 2005; ANTONIADES et al., 2006; SUMMERS et al., 2007).
32
Sangramento oral pode ocorrer como conseqüência do uso de anticoagulantes durante
as sessões de hemodiálise ou devido às alterações quantitativas e qualitativas das plaquetas
causadas pela IRC (KHO et al., 1999). Petéquias e espessamento da língua são outras
manifestações orais geralmente encontradas (KHO et al., 1999; PROCTOR et al., 2004,
MANTOVANI, 2009).
Devido à ingestão restrita de líquidos, respiração bucal ou uso de certos
medicamentos, muitos pacientes em hemodiálise podem exibir sintomas de xerostomia
(KLASSEN e KRASKO, 2002). A xerostomia pode predispor o paciente com IRC a cáries e
infecções como a candidíase, e também dificultar a fala, a mastigação, a deglutição, a
retenção de próteses e causar modificações na sensação gustativa (PROCTOR et al., 2004;
MARTINS et al., 2008).
Martins et al. (2006) analisaram o fluxo salivar, a concentração de eletrólitos e a
atividade de proteínas na saliva estimulada de 15 pacientes em hemodiálise e 15 saudáveis.
Diferenças estatisticamente significantes no fluxo salivar, na concentração de potássio,
magnésio, fosfato e proteínas foram observadas para o grupo dialítico em relação ao grupo
controle. Contudo, a atividade da peroxidase salivar foi muito menor para o primeiro grupo.
Alguns pacientes com IRC analisados nesse estudo relataram a sensação de boca seca. Os
autores concluíram que em pacientes com perda da função renal a composição da saliva é
alterada. Resultados semelhantes foram encontrados na pesquisa de Davidovich et al. (2009).
Kho et al. (1999) compararam o fluxo salivar, o pH e a capacidade tampão de 22
pacientes em hemodiálise com 22 controles. As análises realizadas encontraram uma redução
do fluxo salivar nos pacientes com IRC, porém houve um aumento do pH e da capacidade
tampão da saliva destes indivíduos. Este aumento é resultado do aumento da concentração de
amônia e fosfato na saliva.
Hálito urêmico e gosto ruim podem ocorrer como conseqüência da xerostomia, do uso
de medicamentos, ou da presença de microrganismos que metabolizam a uréia (abundante
nestes pacientes), produzindo a amônia (KHO et al., 1999; KLASSEN e KRASKO, 2002;
PROCTOR et al., 2004; BOTS et al., 2006; SUMMERS et al., 2007; SOUZA et al., 2008).
Cerca de um terço dos pacientes em hemodiálise podem apresentar o hálito urêmico
(PROCTOR et al., 2004).
33
Dischnabel (2005) ao avaliar as manifestações orais de 46 pacientes tratados com
diálise e 33 transplantados renais, observou que a manifestação oral de maior prevalência
associada à condição sistêmica dos pacientes dialíticos foi a sensação de gosto metálico.
Para Burgue et al. (1979), a perda da sensação gustativa para os doces é maior do que
para os alimentos salgados. Ainda segundo estes autores, os altos níveis de uréia, dimetil e
trimetil aminas e os baixos níveis de zinco podem estar associados com a redução da
percepção do gosto nos pacientes urêmicos (BURGUE et al., 1984).
As alterações dentárias mais frequentemente observadas são: atrição (KLASSEN e
KRASKO, 2002), abrasão (HURTADO, 2009), erosão (KLASSEN e KRASKO, 2002;
HURTADO, 2009), hipoplasia (NUNN et al., 2000; DAVIDOVICH et al., 2005a),
obliteração da popa dentária (DAVIDOVICH et al., 2005a), manchamento dentário por
suplemento de ferro (Martins et al., 2008), mobilidade dentária (KLASSEN e KRASKO,
2002) e bruxismo (HURTADO, 2009). A severidade dessas alterações correlaciona-se com a
idade do paciente, tempo de duração da doença e seu tratamento (DAVIDOVICH et al.,
2005a).
A hipoplasia do esmalte é encontrada em pacientes cuja doença renal iniciou-se em
idade muito jovem (KHO et al., 1999). Davidovich
et al. (2005a) observaram que a
hipoplasia do esmalte era mais extensa e severa em crianças com doença renal crônica do que
no grupo controle.
Na pesquisa de Hurtado (2009), a abrasão do esmalte, a erosão dental e o bruxismo
foram as alterações dentárias mais observadas em 22 pacientes com IRC. Segunda a autora, a
abrasão dentária se relacionaria com os traumas da escovação e o uso de dentifrícios bastantes
abrasivos. Já a erosão dentária poderia ter como principal fator etiológico os vômitos
freqüentes, principalmente no início do tratamento dialítico.
Em relação à prevalência de cárie, os dados encontrados na literatura são conflitantes.
Gavalda et al. (1999) relataram que o índice CPOD dos pacientes com IRC não diferiu
significativamente dos valores obtidos do grupo controle. Segundo os autores, o nível elevado
de uréia na saliva poderia contribuir para a remineralização do esmalte dentário, uma vez que
causa a elevação do pH salivar. Este resultado é corroborado pelos estudos de Bayrakar et al.
(2004), Davidovich et al. (2005a), Bots et al. (2006) e Chamani et al. (2009).
34
Já nos estudos de Naugle et al. (1998), Al-Wahadni e Al-Omari (2003), Dias et al.
(2007) e Thorman et al. (2009), observou-se uma prevalência elevada de cárie dentária nos
pacientes dialíticos, entretanto estas pesquisas foram realizadas sem grupo controle. Uma
justificativa para a maior prevalência de cárie dentária nos pacientes com IRC seria a ingestão
de uma dieta rica em carboidratos, indicada para compensar a redução de calorias causada
pela restrição de proteínas, cujo objetivo é reduzir a formação de produtos nitrogenados
(MARTINS et al., 2008).
Níveis elevados de uréia na saliva podem proteger o dente da desmineralização, mas
por outro lado podem induzir a formação de cálculos dentários (BOTS et al., 2006). Outros
fatores de risco para o desenvolvimento do cálculo dentário são a ingestão de grandes
quantidades
de
carbonato
de
cálcio
(utilizados
como
ligantes
de
fosfato),
o
hiperparatireoidismo e a má higiene oral (SOUZA et al., 2008). Ao analisar a condição de
saúde oral de 76 pacientes dialíticos comparados a 61 sujeitos saudáveis, Bayraktar et al.
(2007) observaram um maior acúmulo de cálculo no primeiro grupo. Resultados semelhantes
foram obtidos por Duran e Erdemir (2004), Dias et al. (2005), Bots et al. (2006), Martins et al.
(2008), Bayraktar et al. (2008) e Souza et al. (2008). Para Davidovich et al. (2009), quanto
maior a gravidade da doença renal, maior a deposição de cálculo.
O estudo das condições periodontais em pacientes com IRC tem sido o foco de
diversos trabalhos (AL-WAHADNI e AL-OMARI, 2003; BAYRAKTAR et al., 2007;
CHAMANI et al., 2009). Os resultados revelam prevalência de higiene oral deficiente e
inflamação gengival neste grupo de pacientes (CASTILHO et al., 2007). Níveis elevados de
biofilme são reportados para a população dialítica em investigações ao redor do mundo
(KLASSEN e KRASKO, 2002; AL-WAHADNI e AL-OMARI, 2003; DIAS et al., 2005;
BAYRAKTAR, 2007; BAYRAKTAR et al., 2008; SOUZA et al., 2008; GURKAN et al.,
2008; BAYRAKTAR et al., 2009).
Segundo Borawski et al. (2007), os fatores que predispõem à doença periodontal e
favorecem a sua progressão são comuns ao paciente renal crônico e incluem xerostomia,
baixa imunidade, diabetes melitus, desnutrição e destruição óssea alveolar devido a
osteodistrofia. O hiperparatireoidismo também é comum e poderia acelerar a perda óssea,
assim exacerbando a periodontite (REEVES, 2008).
O efeito do hiperparatireoidismo secundário sobre o periodonto de 35 pacientes em
hemodiálise comparados a 35 controles foi examinado por Frankenthal et al. (2002). A
35
radiografia panorâmica de todos os envolvidos no estudo foi obtida para análise da perda
óssea. Os pesquisadores não observaram efeito do hiperparatireoidismo secundário sobre a
reabsorção óssea alveolar.
Não há consenso na literatura a respeito da severidade da Periodontite no pacientes
com IRC. Alguns estudos relatam uma maior severidade (NAUGLE et al., 1998; ALWAHADNI e AL-OMARI, 2003; BORAWSKI et al., 2007, CHEN et al., 2006;
YOSHIHARA et al., 2007), enquanto que em outros não há diferenças clínicas entre os
indivíduos doentes e o grupo controle para os parâmetros periodontais analisados, apesar da
presença de maiores níveis de placa, cálculo e inflamação gengival no primeiro grupo
(MARAKOGLU et al., 2003; BOTS et al., 2006, CASTILHO et al., 2007).
Marakoglu et al. (2003), ao avaliar a saúde periodontal de 47 dialíticos, comparandoos com controles saudáveis, observaram que o status periodontal do primeiro grupo era
similar ao apresentado pelo controle. Bots et al. (2006) ao avaliar as condições orais de 42
indivíduos com IRC comparados ao grupo controle, encontraram apenas um acúmulo de
cálculo significativamente maior para o grupo doente, sendo os demais parâmetros
semelhantes em ambos os grupos.
Duran e Erdemir (2004) ao avaliarem as condições periodontais de 342 indivíduos sob
tratamento dialítico observaram que apenas uma pequena fração dessa população era afetada
pelas formas severas da periodontite e necessitava de tratamento mais complexo. Apesar
desse resultado, os autores recomendam que todos os pacientes com IRC recebam orientações
sobre higiene oral para evitar ou minimizar a ocorrência de complicações no estado de saúde
geral dos indivíduos
A severidade da doença periodontal foi avaliada por Borawski et al. (2007) através dos
índices periodontais em indivíduos com doença renal crônica separados em três grupos (35
em hemodiálise, 33 em diálise peritoneal e 38 em fase de pré-diálise) comparados a dois
grupos controles (26 indivíduos saudáveis com periodontite avançada e 30 sujeitos da
população em geral). Os resultados indicaram que a periodontite era prevalente e severa nos
pacientes renais, sendo mais avançada nos sujeitos em hemodiálise. Chamani et al. (2009)
também encontraram valores significativamente elevados para o índice gengival, índice de
sangramento, nível de inserção clínica e profundidade de sondagem em 68 pacientes dialíticos
comparados a 30 sujeitos saudáveis. Chen et al. (2006) observaram uma prevalência de 58,9%
de periodontite moderada a severa
numa amostra constituída por 253 indivíduos em
36
hemodiálise. Diante dos resultados obtidos, os autores destacaram a importância de programas
de promoção de saúde oral para estes pacientes.
Castilho et al. (2007) e Torres et al.(2010), verificaram que os dialíticos apresentavam
um número maior de microorganismos periodontopatogênicos do que os indivíduos normais,
mas isto não se refletia em maior gravidade da doença periodontal. Bastos et al. (2011)
observaram que a periodontite crônica também estava associada com maior prevalência de
C.albicans, P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola nas bolsas periodontais de 22 pacientes
em terapia de substituição renal, mas ao contrário dos estudos supracitados, era mais severa
nos doentes renais do que nos controles. A razão para um maior acúmulo bacteriano na região
subgengival observados nestas pesquisas, seriam os repetidos usos de anticoagulantes
sistêmicos durante a filtração do sangue, predispondo os doentes a maiores episódios de
sangramento gengival, o que facilitaria a colonização bacteriana. Ao mesmo tempo, as
barreiras orais podem estar deterioradas devido à deficiência imunológica (BORAWSKI et
al., 2007; AKAR et al., 2011).
Brito et al. (2011) avaliaram a extensão e severidade da doença periodontal em
doentes renais crônicos em 03 modalidades de tratamento (51 pré-dialíticos, 40 em diálise
peritoneal e 51 em hemodiálise) comparados à 67 indivíduos sistematicamente saudáveis. O
exame das condições periodontais incluiu a análise da profundidade de sondagem, nível de
inserção clínica, presença de biofilme e de sangramento à sondagem. Os resultados
demonstraram alta prevalência de periodontite severa nos pacientes pré-dialíticos e em
hemodiálise em relação aos pacientes saudáveis ou em diálise peritoneal. Thorman et al.
(2009) obtiveram dados semelhantes. Borawski et al. (2007) observaram que os indivíduos
em hemodiálise apresentavam as piores condições periodontais quando comparados aos
demais grupos de tratamento da doença renal crônica.
Para Souza et al. (2005), a existência de doença periodontal ou de qualquer alteração
da saúde bucal pode representar fonte de infecção para os pacientes renais crônicos em
hemodiálise, os quais seriam muito vulneráveis. Também há indícios de que a periodontite
possa contribuir com a carga inflamatória sistêmica do organismo, aumentando o risco de
desenvolvimento de complicações cardiovasculares (GRAIG et al., 2006 ). Portanto, os
pacientes portadores de IRC necessitam de atenção odontológica e orientações de higiene
oral, devendo ser conscientizados da importância da saúde bucal na manutenção da saúde
sistêmica (Dias et al.,2007).
37
2.3. DOENÇA PERIODONTAL E SUA ASSOCIAÇÃO COM COMPLICAÇÕES
ATEROSCLERÓTICAS EM PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA
RENAL CRÔNICA.
Pacientes com Insuficiência Renal Crônica e que realizam hemodiálise exibem uma
elevada taxa de mortalidade (cerca de 20%), causada principalmente por complicações
ateroscleróticas, incluindo o infarto do miocárdio e a trombose (ZIMMERMANN et al., 1999;
YEUN et al., 2000; GRAIG et al., 2002, KOTANKO, 2008).
Embora fatores de risco cardiovasculares tradicionais (fumo, idade avançada,
dislipidemia, hipertensão, dentre outros) sejam comuns em pacientes com IRC, eles não são
suficientes para explicar a alta prevalência de doença aterosclerótica nesta condição
(STENVINKEL e ALVESTRAND, 2002). Evidências demonstram que a inflamação crônica,
um fator de risco não-tradicional que é frequentemente observado nestes pacientes, pode
causar problemas cardiovasculares (STENVIKEL e ALVESTRAND, 2002; PERSSON E
PERSSON et al., 2008). As causas da inflamação são variadas e podem resultar de infecções,
estresse oxidativo, desnutrição, função deficiente do sistema imune, tipo de acesso vascular e
super produção de citocinas pró-inflamatórias (FRANEK et al., 2006, KAYSEN et al., 2009).
A inflamação sistêmica crônica exerce, portanto, um papel importante na patogênese
da aterosclerose, já que favorece a exacerbação do processo inflamatório local no endotélio e
a progressão das lesões ateroscleróticas (LIBBY et al., 2002; FRANEK et al., 2006).
A periodontite, infecção crônica de baixa intensidade dos tecidos de suporte dos
dentes, é causada pelo acúmulo subgengival de bactérias predominantemente anaeróbias
gram-negativas em indivíduos susceptíveis, e pode contribuir para a inflamação sistêmica
(KSHIRSAGAR et al., 2009). Isto ocorre por que os patógenos periodontais são capazes de
invadir a circulação sistêmica, liberar endotoxinas ou estimular uma resposta da fase aguda
pelo fígado (LOOS et al., 2000; RAHMATI et al., 2002; D’AIUTO et al., 2004B; CHUN et
al.; 2005; KSHIRSAGAR et al., 2009).
A resposta inflamatória local à presença de bactérias gram-negativas ou seus produtos
no periodonto é caracterizada pela infiltração do tecido de células inflamatórias, incluindo os
38
neutrófilos, macrófagos e linfócitos. Os macrófagos ativados liberam diversos mediadores
inflamatórios como a Interleucina-1 e -6, o fator de necrose tecidual alfa (TNF-α) e a
prostaglandina E2 (PGE2) (IDE et al., 2004). Além de estarem envolvidas na destruição do
periodonto, estas citocinas pró-inflamatórias podem diretamente induzir a formação das
proteínas da fase aguda pelo fígado com subseqüentes efeitos na saúde sistêmica (NOACK et
al., 2001; GRAIG et al., 2002; BUHLIN et al., 2003).
A resposta da fase aguda é um processo inespecífico decorrente de processos
infecciosos, traumas ou malignidades. O objetivo é a remoção do agente causador e a
promoção da cicatrização tecidual. Os componentes da resposta da fase aguda incluem a
febre, neutrofilia, gliconeogênese, alteração do metabolismo lipídico, ativação do sistema
complemento e das vias de coagulação, alterações hormonais e indução das proteínas da fase
aguda (GRAIG et al., 2002).
As proteínas da fase aguda são aquelas cujas concentrações sistêmicas podem
aumentar ou diminuir em resposta a inflamação, incluindo proteínas do complemento, da
coagulação e do sistema fibrinolítico, anti-proteases, proteínas de transporte e mediadores
inflamatórios (GRAIG et al., 2002). A maioria destas proteínas é sintetizada pelo fígado em
resposta às citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6, TNF-α e Interferon-γ. Diante de um
processo inflamatório, as concentrações da PCR e fibrinogênio aumentam, enquanto as
concentrações da albumina e transferrina diminuem (GRAIG et al., 2003; KAYSEN et al.,
2009).
Dentre os marcadores inflamatórios plasmáticos, a proteína C-reativa (PCR) é
considerado o marcador mais sensível da fase aguda em resposta a processos infecciosos e/ou
inflamatórios diversos (LACSON e LEVIN, 2004; D’AIUTO et al., 2004B; SUN et al.,
2009). A determinação da concentração plasmática dessa proteína ajuda clinicamente a
avaliar a presença, a extensão e a atividade do processo inflamatório e a monitorar a evolução
e a resposta terapêutica (D’AIUTO et al., 2004B).
De acordo com Bezerra et al. (2008), a PCR está presente em pequenas quantidades
(<0,5mg/dl) no sangue de pessoas normais, mas sua concentração pode aumentar de cem a
mil vezes na vigência de processos inflamatórios. Começa a ser secretada cerca de 6 horas
após a instalação do quadro inflamatório e, a partir daí, as concentrações duplicam a cada 8
horas, atingindo o pico por volta das 50 horas. Enquanto persistir a inflamação, elevadas
concentrações serão encontradas no organismo. Na ausência de estímulo crônico, normaliza-
39
se em 3 a 4 dias. No entanto, em estados inflamatórios crônicos, as concentrações de PCR
podem permanecer altas indefinidamente. Nos métodos de análise rotineiros, o limite de
detecção é de 0,4 a 0,5mg/dl, enquanto que se empregando os métodos ultra-sensíveis é
possível detectar níveis de PCR a partir de 0,09mg/dl.
A Proteína C-reativa é um membro da família das pentraxinas que se liga a
fosfoetanolamina e a fosfocolina das membranas celulares. Quando ligada, a PCR pode ativar
a cascata do sistema complemento. Receptores para a PCR estão presentes nos macrófagos,
monócitos e neutrófilos. Uma vez ligada, a PCR pode também marcar membranas celulares
danificadas para a fagocitose, tanto em células do hospedeiro quanto em bactérias, além de
aumentar a expressão endotelial da VCAM, ICAM e Selectina-E (LACSON e LEVIN, 2004;
GRAIG, 2008).
A concentração plasmática da PCR vem sendo utilizada como preditor de eventos
ateroscleróticos em populações saudáveis ou renais (YEUN et al., 2000), encontrando-se
elevada em indivíduos com doença periodontal (CHUN et al., 2005; SALZBERG et al., 2006;
TONETTI et al., 2007, GRAIG et al., 2007; PERSSON e PERSSON, 2008).
Análise dos níveis sanguíneos da PCR e da IL-6 de 84 pacientes saudáveis, portadores
de periodontite agressiva, comparados a 65 controles, revelou que os indivíduos do primeiro
grupo apresentavam níveis altos destes marcadores inflamatórios e em consequência,
poderiam potencialmente aumentar o risco de eventos cardiovasculares adversos (SUN et al.,
2009). Loos et al. (2000) e Noack et al. (2001) sugeriram que a elevação destes marcadores
causada pela periodontite estaria associada ao aumento da atividade inflamatória nas lesões
ateroscleróticas.
Após acompanhar 91 pacientes sob tratamento de hemodiálise por um período de 34
meses, Yeun et al. (2000) verificaram alta incidência de óbitos por doenças ateroscleróticas
associadas a concentrações elevadas da proteína C-reativa. Zimmermann et al. (1999), ao
avaliaram a incidência de óbitos em 280 pacientes em hemodiálise durante um período de 02
anos, observaram que 72 pacientes faleceram, a maioria (58%) por problemas
cardiovasculares associados a níveis elevados da PCR. Kshirsagar et al. (2009) e Chen et al.
(2011) obtiveram resultados semelhantes. Diversas publicações demonstram ainda que a
periodontite poderia contribuir para a inflamação sistêmica nesta população através da
elevação plasmática desse marcador inflamatório (RAHMATI et al., 2002; FRANEK et al.,
2006; GRAIG et al., 2007; BUHLIN et al., 2007; BAYRAKTAR et al., 2009).
40
Em trabalho recente, envolvendo uma amostra representativa de doentes renais
crônicos que participaram do estudo NHANES III nos Estados Unidos da América, Ioannidou
et al. (2011) avaliaram a influência da doença periodontal sobre os níveis da PCR. Dos 2155
pacientes com doença renal, 427 (12,3%) foram diagnosticados com periodontite. Entre os
pacientes que exibiam um quadro de periodontite, 41,8% apresentaram níveis elevados da
proteína C reativa comparados a 27,1% que não eram portadores dessa condição periodontal.
Nadeem et al. (2009), também observaram que 52,2% dos pacientes com periodontite severa
exibiam concentrações elevadas da proteína C reativa.
A liberação de citocinas pró-inflamatórias na corrente sanguínea em resposta a
presença de processos inflamatório-infecciosos no organismo representa um mecanismo
comum para o desenvolvimento de doenças coronárias e também para o estabelecimento de
quadros de desnutrição.
As concentrações de IL-6 e TNF-α, tanto podem causar
hipoalbuminemia, quanto podem estar envolvidas com o estabelecimento da disfunção
endotelial (PERUNIC-PEKOVIC et al., 2008; KAYSEN et al., 2009). Kshirsagar et al. (2007)
examinaram a relação entre a periodontite e as concentrações plasmáticas de albumina e PCR
em 154 pacientes em hemodiálise. Os pesquisadores observaram que a periodontite severa
estava associada com baixos níveis de albumina e que este fato poderia contribuir para a
morbidade e mortalidade desses indivíduos. Segundo Chen et al. (2006), um grande número
de pacientes dialíticos com periodontite severa apresenta quadro de desnutrição associado à
inflamação sistêmica, expresso através da elevação da proteína C reativa.
O prognóstico do paciente após o transplante renal também pode ser influenciado
pelos níveis da PCR no período pré-transplante. Kruger et al. (2010) relatam que, além da
relação com eventos cardiovasculares adversos, a presença de nível elevado de PCR antes do
transplante é um fator de risco para a rejeição do rim recém-transplantado.
Resultados de algumas pesquisas de intervenção em pacientes saudáveis têm
demonstrado redução dos marcadores plasmáticos da inflamação após a realização de
tratamento periodontal (MATILLA et al., 2002; D’AIUTO et al., 2004A; D’AIUTO et al.,
2004c; D’AIUTO et al., 2005; MONTEBUGNOLI et al., 2005; YAMAZAKI et al., 2005;
HINGORANI et al., 2008; MARCACCINI et al., 2009).
D’aiuto et al. (2004a) investigaram o efeito do terapia periodontal não-cirúrgica nos
níveis de IL-6 e PCR em 94 indivíduos com periodontite acompanhados por um período de 6
meses. Ao final do estudo, observou-se uma redução significativa das concentrações
41
plasmáticas destes marcadores, indicando uma associação positiva entre a periodontite e a
inflamação sistêmica. Resultados semelhantes foram obtidos por esses mesmo autores
(D’AIUTO et al., 2005), ao compararem o impacto do tratamento periodontal padrão ao
intensivo sobre as concentrações plasmáticas de PCR, IL-6 e LDL após 2 meses, em 65
indivíduos com periodontite severa generalizada.Ambos os tipos de tratamento foram efetivos
em diminuir a carga inflamatória sistêmica. Marcaccini et al. (2009) também observaram uma
redução nos níveis de PCR e IL-6, 3 meses após a realização do tratamento periodontal em
25 indivíduos com periodontite comparados a 20 indivíduos controles.
No trabalho de Ide et al. (2003), não foi encontrada alteração nos níveis de PCR e IL6 após seis semanas da conclusão do tratamento periodontal em 24 indivíduos com
periodontite crônica comparados a 15 controles, o que levou os autores a afirmarem que a
concentração sistêmica dos marcadores inflamatórios não estava relacionada com o estado
periodontal dos indivíduos. Já Tonettii et al. (2007) observaram redução dos parâmetros
periodontais analisados e grande melhora da disfunção endotelial
após seis meses da
realização do tratamento periodontal em 61 indivíduos com periodontite severa em relação
aos 59 controles. No entanto, não encontraram associação desses resultados com a redução
das concentrações plasmáticas da proteína C-reativa e da IL-6.
A influência do tratamento periodontal sobre os níveis de PCR-US, IL-6 e TNF-α
também foi avaliado por Yamazaki et al. (2005) em 24 pacientes com periodontite de
severidade variando de moderada a grave, comparados ao grupo controle constituído por 21
pacientes sem doença periodontal. Os dados obtidos indicaram a redução da concentração da
PCR-US, sendo consistente com a melhora da saúde periodontal, mas esta redução não foi
estatisticamente significante.
São escassos os estudos que avaliam a influência do tratamento periodontal sobre a
saúde sistêmica dos doentes renais crônicos. Artese et al. (2011) verificaram a resposta ao
tratamento periodontal não-cirúrgico em 21 pacientes pré-dialíticos e 19 controles saudáveis
com periodontite. A avaliação dos parâmetros periodontais e sistêmicos foram realizados no
exame inicial e 03 meses após o tratamento. Os dois grupos exibiram melhora significante e
similar em todos os parâmetros periodontais, apesar da deficiência imunológica do primeiro
grupo, com efeito positivo na taxa de filtração glomerular de cada indivíduo analisado.
A melhora da saúde períodontal de 36 doentes renais crônicos em pré-diálise também
foi semelhante à do grupo controle constituído por 20 indivíduos saudáveis, após 90 dias da
42
conclusão do tratamento periodontal não-cirúrgico por Carvalho et al. (2011). Entretanto, não
foram observadas alterações significativas nos parâmetros hematológicos e bioquímicos
analisados, tais como nível de ferritina, índice de saturação da transferrina e número global de
leucócitos, para os pacientes renais. Foi observada somente uma tendência ao aumento do
número de hemáceas para os renais, ao contrário do que foi observado no grupo controle.
O impacto do tratamento periodontal nos níveis sanguíneos de PCR-US, IL-6 e
Prohepcidina em 36 indivíduos pré-dialíticos e 20 saudáveis com periodontite crônica foi
avaliado por Vilela et al. (2011). Os resultados demonstraram a redução significante dos
níveis plasmáticos dos marcadores avaliados em ambos os grupos após um período de 03
meses. Diante desses dados, os autores concluíram que o tratamento periodontal bem
sucedido representa um importante meio de reduzir a carga inflamatória sistêmica dos doentes
renais crônicos.
Apenas foi encontrado um trabalho na literatura que avaliou o efeito do tratamento
periodontal sobre os níveis da PCR em pacientes dialíticos (KADIROGLU et al., 2006). Os
resultados obtidos pelos autores revelaram redução das concentrações do marcador
inflamatório cerca de um mês após a intervenção. Desse modo, os pesquisadores concluíram
que a periodontite podia ser considerada como importante fonte de inflamação crônica em
indivíduos em hemodiálise.
Uma vez que a prevalência da doença renal crônica vem aumentando nos últimos
anos, e as condições de saúde bucal desses pacientes têm se mostrado precárias, influenciando
até o estado de saúde sistêmico, como já foi demonstrado em vários trabalhos, torna-se
necessária a realização de estudos longitudinais que avaliem o impacto do tratamento
periodontal sobre a saúde dessa população de pacientes e que contribuam para alertar os
profissionais da área médica sobre a necessidade de uma maior assistência odontológica para
estes indivíduos.
43
PROPOSIÇÃO
44
3. PROPOSIÇÃO
Este estudo se propôs a avaliar o efeito do tratamento periodontal não-cirúrgico sobre
o nível sanguíneo da proteína c-reativa ultrassensível (PCR-US), um marcador inflamatório
utilizado como preditor de complicações ateroscleróticas, em indivíduos com Insuficiência
Renal Crônica em fase de pré-transplante, no intuito de demonstrar a influência das doenças
periodontais na saúde sistêmica deste grupo especial de pacientes.
45
MATERIAIS E MÉTODOS
46
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1. TIPO DE ESTUDO
Esta pesquisa caracterizou-se como um ensaio clínico, controlado e randomizado que
investigou a influência do tratamento periodontal sobre o nível sanguíneo da proteína Creativa ultra-sensível nos pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC) em fase de prétransplante.
O estudo realizado segue a seguinte tipologia dos desenhos de investigação em
epidemiologia:
Quadro 02: Apresentação do desenho do estudo. Natal, RN. 2012.
Tipo operativo
Posição do investigador
Referência temporal
Individuado
Intervenção
Longitudinal
Trata-se de um estudo individuado por apresentar como unidades de análise indivíduos
como membros de agregados humanos, no caso os pacientes dialíticos com doença
periodontal.
Quanto à posição do investigador, o estudo é considerado de intervenção, já que interferiu
com o objeto de investigação através da realização do tratamento periodontal no grupo
Experimental.
Em relação à referência temporal, o estudo é do tipo longitudinal, pois foi avaliada a
expressão de marcadores biológicos no sangue dos indivíduos em dois momentos distintos do
tempo, antes e após a intervenção.
47
4.2. LOCAL DO ESTUDO
A pesquisa foi realizada no ambulatório da Unidade de Saúde Familiar e Comunitária
(USFC), localizado no Hospital Onofre Lopes (HUOL), Universidade Federal do Rio Grande
do Norte (UFRN), no período de novembro de 2010 a dezembro de 2011.
4.3. POPULAÇÃO DO ESTUDO
A população do estudo foi constituída por indivíduos com Insuficiência Renal Crônica
que realizavam hemodiálise por 04 horas, 03 dias na semana, e se preparavam para o
transplante renal. Os pacientes eram encaminhados pelas assistentes sociais de todos os
centros de diálise do Estado do Rio Grande do Norte para realizarem a avaliação
odontológica, que é um pré-requisito ao transplante renal.
4.4. SELEÇÃO DA AMOSTRA
Os pacientes foram selecionados para a pesquisa levando-se em consideração os
critérios descritos abaixo:
4.4.1. Critérios de inclusão
Foram incluídos os nefropatas maiores de 18 anos com um mínimo de 10 dentes e que
apresentaram ao exame clínico inicial gengivite ou periodontite crônica. O diagnóstico da
doença periodontal foi baseado na Academia Americana de Periodontia (1999). A gengivite
era estabelecida quando os sítios exibiam profundidade de sondagem entre 2 e 3mm, sem
recessão e com presença de sangramento à sondagem. Já os casos eram classificados como
48
periodontite crônica quando os sítios demonstravam perda de inserção e sangramento à
sondagem (figura 01).
Figura 01: Paciente dialítico com doença periodontal. Natal/RN. 2012.
4.4.2. Critérios de exclusão
Foram excluídos da pesquisa os pacientes que apresentaram alguma das seguintes
condições que poderiam alterar as concentrações plasmáticas da proteína C-reativa:
•
Uso de antiinflamatórios
•
Uso de imunossupressores
•
Infecção
•
Gastrite
•
Tumores malignos
•
Gestação
49
•
Idade avançada (acima de 75 anos)
•
Endentados
•
Submetidos a tratamento periodontal nos últimos seis meses
4.5. AMOSTRAGEM
A amostra desse estudo foi constituída por 56 indivíduos, sendo 28 no grupo
experimental e 28 no grupo Controle. A figura 02 mostra o fluxograma de inclusão dos
dialíticos na pesquisa.
4.5.1. Cálculo da amostra
Como não foi realizado um estudo piloto, o cálculo da amostra baseou-se nos dados
obtidos do ensaio clínico realizado por Vilela e colaboradores (2011), que avaliaram o efeito
do tratamento periodontal sobre diversos marcadores plasmáticos, dentre eles, a proteína C
reativa ultrassensível, em doentes renais crônicos.
Diante desses dados, calculou-se o tamanho da amostra da presente pesquisa com base
na diferença obtida entre as médias da PCR-US do estudo que foi de 2,1mg/l , considerandose um desvio padrão de 2,3mg/l, com nível de significância de 5%, através do teste de
hipótese bicaudal com poder de 95% , resultando no número de 31 participantes em cada
grupo.
50
1595 dialíticos
138 Eram elegíveis
Excluídos:
- Número inferior de dentes
(n= 15)
- Possuíam Lúpus
gastrite (n=32)
e/ou
Idades
sem
correspondente (n=28)
par
- Faleceu (n=01).
Grupo Experimental = 31
Alocação
Grupo Controle = 31
- 01 faleceu
- 01 foi excluído por apresentar
leucograma anormal.
- 01 não realizou o exame da PCRUS inicial
Seguimento
- 30 pacientes
- 29 pacientes
- 01 foi excluído por não realizar o
exame periodontal final.
Análise
- 02 pacientes foram excluídos por
- 28 pacientes analisados
falta do par correspondente no
grupo controle.
- 28 pacientes analisados
Figura 02: Fluxograma da inclusão dos participantes na pesquisa. Natal/RN. 2012.
51
4.6. PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS
4.6.1. Randomização
A técnica de randomização escolhida foi a pareada, na qual eram formados pares de
participantes com idade e sexo iguais, sendo que a alocação aleatória era realizada no interior
do par, assim um indivíduo recebia o tratamento periodontal e o outro servia como controle.
Para que não houvesse influência do examinador no exame inicial, o sorteio só era efetuado
após a coleta dos dados.
4.6.2. Coleta de dados
Na primeira consulta odontológica, os pacientes com Insuficiência Renal Crônica em
fase de pré-transplante eram avaliados por um cirurgião-dentista lotado no HUOL que
solicitava um exame de raios-X panorâmico e os convidava a participarem da pesquisa, caso
houvesse sinais clínicos de doença periodontal, tais como presença de cálculo, biofilme
visível, recessão e inflamação gengival. Se concordassem em participar do estudo, uma nova
consulta era agendada e o exame da PCR-US era solicitado para ser realizado na mesma data
do exame periodontal. Nesta ocasião, após assinarem o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, eram submetidos a um questionário composto por dados de identificação, dados
demográficos, dados socioeconômicos, história médica e odontológica registrados em ficha
clínica especialmente desenvolvida para este fim (Anexo 03).
4.6.3. Calibração
Um processo de calibração foi realizado para obter a confiabilidade do estudo e
verificar a reprodutibilidade intra-examinador. Para alcançar estes objetivos, foi realizada a
52
análise da profundidade de sondagem e do nível de inserção clínica de 05 pacientes, em dois
momentos, previamente à realização da pesquisa.
Para cada parâmetro periodontal analisado, foram obtidos os coeficientes de
correlação intra-classe (CCI). O CCI da profundidade de sondagem foi de 0, 974 e o do nível
de inserção clínica foi de 0, 962, sendo considerados excelentes e comprovando a
reprodutibilidade do examinador.
4.6.4. Registro da condição periodontal
Após o preenchimento do questionário, era realizado o exame periodontal completo
dos participantes da pesquisa por um único examinador previamente calibrado, incluindo a
sondagem de todos os elementos dentários e registro da ocorrência de sangramento gengival,
presença de biofilme, profundidade de sondagem e nível de inserção clínica. Os dados foram
anotados pela mesma assistente treinada pelo examinador da pesquisa.
A presença de perda óssea vertical e/ou horizontal e de lesões periapicais era
comprovada através da análise das radiografias panorâmicas, e em alguns casos, de
radiografias periapicais obtidas na consulta inicial.
Para a realização do exame clínico periodontal foram utilizados o espelho plano nº 5, a
sonda periodontal manual milimetrada Goldman/Fox Williams da marca comercial Trinity®
previamente esterilizados e o evidenciador de biofilme dentário constituído por solução de
fucsina básica da marca comercial Eviplac®.
A presença do biofilme dentário foi avaliada através do índice de O’Leary após a
aplicação do evidenciador de placa em todos os elementos dentários. O índice é calculado
pela porcentagem do somatório das faces registradas com biofilme dividido pelo número de
faces examinadas.
O índice de Ainamo e Bay foi utilizado para avaliar a presença de sangramento após a
sondagem. Este índice é calculado pela percentagem do somatório das superfícies sangrantes
dividido pelo número de faces examinadas.
53
A profundidade de sondagem foi realizada em seis pontos de todos os dentes, três por
vestibular (mésio-vestibular, vestibular e disto-vestibular) e três por lingual ou palatino
(mésio-lingual ou mésio-palatino, lingual ou palatino e disto - lingual ou disto - palatino) com
a sonda sendo inserida paralelamente ao eixo vertical do dente e levada de forma suave a cada
sítio. A profundidade de sondagem foi determinada tendo a margem gengival como ponto de
referência até a base da bolsa ou sulco gengival.
O nível de inserção clínica foi medido pela distância do limite amelo-cementário ao
fundo do sulco ou bolsa periodontal com o auxílio da sonda periodontal. O elemento dentário
foi dividido em seis sítios, da mesma forma que a profundidade de sondagem.
Como a profundidade de sondagem e o nível de inserção clínica tratam de um dado do
sítio do elemento dentário e a presente pesquisa aborda o paciente como unidade amostral, a
forma encontrada para se obter uma informação única do paciente foi realizando as médias de
todos os sítios analisados.
A análise periodontal foi repetida após um mês da conclusão do tratamento no grupo
Experimental e 01 mês após a realização do exame clínico inicial no grupo Controle pelo
mesmo examinador. Para evitar a influência do pesquisador na obtenção dos dados, os exames
finais foram realizados sem que o mesmo tivesse acesso aos dados dos exames iniciais.
4.6.5. Exame bioquímico
O nível plasmático da proteína C-reativa foi avaliado utilizando-se kits de alta
sensibilidade da marca comercial Diagnocel®, específico para o analisador imuno-enzimático
Architect C8000 – ABBOTT® (figura 03), do Laboratório de Análises Clínicas do Hospital
Onofre Lopes (HUOL) /UFRN.
54
Figura 03: Aparelho Architect C8000. Natal/RN. 2012.
A coleta de sangue foi realizada após jejum de 8 horas no baseline para os dois grupos,
30 dias após a conclusão do tratamento periodontal para o grupo teste e um mês após o exame
periodontal inicial para o grupo controle no laboratório de análises clínicas do HUOL/UFRN.
Neste momento também foi solicitada a realização do leucograma do paciente com o objetivo
de averiguar se no momento da análise da PCR-US havia algum quadro que sugerisse
processo inflamatório/infeccioso. Além da PCR-US, foram avaliados as concentrações de
Albumina e Transferrina. Os exames iniciais e finais da PCR-US, albumina e transferrina
foram realizados de modo cego ao status do tratamento.
A concentração da PCR-US aumenta diante de processos infecciosos ou inflamatórios, ao
contrário da albumina e da transferrina, cujas concentrações decaem e são considerados como
marcadores negativos da inflamação. De acordo com a American Heart Association (2003),
os valores de referência da PCR-US adotados para predição de risco de desenvolvimento de
doenças coronarianas são descritos no quadro 03:
55
Quadro 03: Categoria de risco cardiovascular relativo e concentração média da PCR-US.
Natal/RN. 2012.
Risco cardiovascular
PCR-US (mg/dl)
Baixo
< 0,1mg/dl
Médio
0,1 a 0,3mg/dl
Alto
> 0,3mg/dl
4.6.6. Procedimentos pós-coleta
Os participantes do grupo Experimental receberam tratamento periodontal que
compreendeu a orientação e a motivação em higiene oral, adaptação das restaurações,
selamento de cavidades cariosas, profilaxia dentária e a raspagem e o alisamento radicular
com o uso de instrumentos manuais e de um aparelho de ultrassom em um período máximo de
04 semanas. Após o término do tratamento, os pacientes foram agendados para consultas de
manutenção de acordo com as necessidades individuais. Os participantes do grupo controle
receberam o mesmo tratamento após a conclusão do estudo.
4.7. ELENCO DE VARIÁVEIS
A descrição das variáveis dependentes analisadas na pesquisa é observada no quadro
04.
Quadro 04: Variáveis dependentes analisadas na pesquisa. Natal/RN. 2012.
Variável dependente numérica principal
Variável
Proteína C-reativa
ultrassensível
Definição
UNIDADE DE MEDIDA
Proteína plasmática
utilizada para avaliar
processos inflamatórios
agudos.
mg/dl
56
Variáveis dependentes numéricas
Tipo de variável
Definição
Categoria
Albumina
Proteína plasmática
utilizada para avaliar
estados nutricionais.
Marcador negativo da fase
aguda da inflamação.
mg/dl
Transferrina
Proteína plasmática que
transporta o ferro.
Marcador negativo da fase
aguda da inflamação.
mg/dl
Média da profundidade de
sondagem
Média da profundidade de
sondagem de todos os
sítios de um paciente.
mm
Média do nível de inserção
clínica
Média do nível clínico de
inserção de todos os sitos
de um paciente em mm.
mm
Índice de sangramento
gengival
Presença de sangramento
gengival durante a
realização da sondagem
%
Índice de biofilme
Presença de biofilme
evidenciado com corante
nas superfícies dentárias
%
No quadro 05 é demonstrado o elenco de variáveis independentes.
Quadro 05: Elenco de variáveis independentes gerais. Natal/RN. 2012.
Variável independente categórica principal
Tipo de variável
Definição
Categoria
Tratamento periodontal
atual
Indivíduos que receberam
tratamento periodontal
não-cirúrgico durante a
pesquisa
1. Sim
2. Não
57
Variáveis independentes categóricas
Tipo de variável
Definição
Categoria
Gênero
Características estruturais e
funcionais que permitem
distinguir os organismos
macho e fêmea.
1. Masculino
Idade
Duração ordinária da vida
Valor numérico
Cor da pele
Características que
permitem categorizar
diferentes populações de
uma mesma espécie
biológica.
1. Leucoderma
Estado Civil
Renda mensal
Situação de um indivíduo
em relação ao matrimônio.
Quantia recebida
mensalmente
2. Feminino
2. Melanoderma
3. Xantoderma
1. Solteiro
2. Casado
1.01 Salário
2.1,1 a 02 salários
3.2,1 a 03 salários
4.3,1 a 05 salários
5.5,1 a 10 salários
6. Mais de 10 salários
7. Não respondeu
8. Não tem renda
Nível de escolaridade
Período de estudos
escolares
1. Nunca estudou
2. 1° grau incompleto
3. 1° grau completo
4. 2° grau incompleto
5. 2° grau completo
6. 3° grau incompleto
7. 3° grau completo
58
Doença base da IRC
Causa da insuficiência
renal crônica
1. Hipertensão
2. Diabetes
3. Rins policísticos
4. Infecção renal
5. Cálculo renal
6. Doença hereditária
7. Desconhecida
8. Outras
Tempo de diálise
Duração da diálise em anos
1. Menor a cinco anos
2. Igual ou maior a cinco
anos
Dias da semana do
tratamento
Períodos da semana nos
quais a diálise em realizada
1. Segunda, quarta e sexta
Hábito de fumar
Aspirar e expirar a fumaça
do cigarro, do cachimbo ou
do charuto.
1. Sim
Estresse
Uso de Sevelamer
Uso de ácido fólico
Uso de complexo B
Desordem emocional
caracterizada por
ansiedade, irritabilidade,
cansaço, dentre outros
sintomas.
Medicamento utilizado
para controlar a
concentração de potássio
Vitamina utilizada como
antianêmico
Complexo vitamínico
2. Terça, quinta e sábado
2. Não
1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não
Uso de anti-hipertensivos
Medicamentos utilizados
para controlar a pressão
arterial
1. Sim
2. Não
59
Diabetes mellitus
Frequência de escovação
Enfermidade patológica
caracterizada pela
hiperglicemia, resultado de
defeitos na secreção de
insulina, em sua ação ou
em ambos
Número de vezes que
escova os elementos
dentários por dia
1. Sim
2. Não
1. 01 vez ao dia
2. 02 vezes ao dia
3. 03 vezes ou mais ao
dia
Uso de fio dental
Uso de antisséptico bucal
Uso de fio para limpar as
superfícies interdentárias
Uso de bochecho que
complementa a escovação
Tratamento periodontal
anterior
Raspagem e alisamento
corono-radicular da
superfície dentária até seis
meses antes do exame
periodontal
Tempo do tratamento
realizado
Há quanto tempo foi
realizado o último
tratamento periodontal
1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não
1. Menos de 1 ano
2. de 1,1 a 3 anos
3. De 3,1 a 05 anos
4. Mais de 05 anos
Tipo de doença periodontal
Severidade da periodontite
Doença crônica que
acomete os tecidos de
suporte do dente
Grau de destruição do
tecido de suporte dentário
1. Gengivite
2. Periodontite
Leve: perda de inserção de
1 a 2 mm.
Moderada: perda de
inserção de 3 a 4 mm.
Severa: perda de inserção
acima de 5 mm
60
Extensão da periodontite
Grau de acometimento da
destruição do tecido de
suporte dentário
Localizada: até 30% dos
sítios acometidos pela
doença periodontal.
Generalizada: acima de
30% dos sítios acometidos.
Distorção do senso do
paladar.
Alteração do paladar
1. Sim
2. Não
Odor desagradável do ar
eliminado pela boca.
Presença de halitose
Presença de sensibilidade
dentária
Dor nos dentes causada por
estímulos diversos
Sangramento
Presença de sangramento
após a escovação ou uso do
fio dental relatado pelo
paciente.
1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não
Variável independente quantitativa
Tipo de variável
Definição
Unidade de medida
Número de dentes
Quantidade de dentes em
cada indivíduo
Valor numérico
4.8. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados numéricos foram descritos através da média e desvio-padrão, mediana e
quartis 01 e 03, enquanto os dados categóricos foram expressos através das frequências
absolutas e percentuais. Para testar a associação das variáveis categóricas, com o intuito de
verificar se os grupos eram semelhantes antes do início da pesquisa, foram utilizados o teste
do Qui-quadrado e o teste exato de Fisher. Algumas variáveis que foram analisadas através
destes testes necessitaram ser recategorizadas, conforme o quadro 06.
61
Quadro 06: Apresentação das variáveis da pesquisa na forma original e após a
recategorização. Natal/RN. 2012.
Variáveis
Frequência de escovação
Categorias originais
1. 01 vez ao dia
2. 02 vezes ao dia
3. 03 vezes ou mais ao
dia
Renda mensal
3. 01 Salário
2.1,1 a 02 salários
3.2,1 a 03 salários
Categorias dicotômicas
1.01 ou 02 vezes ao
dia
2. 03 vezes ou mais
ao dia
1. Não tem renda ou
recebe até um salário
2. 1,1 a 5 salários
4.3,1 a 05 salários
5.5,1 a 10 salários
6. Mais de 10 salários
7. Não respondeu
8. Não tem renda
Nível de escolaridade
1. Nunca estudou
1. Ensino fundamental
2. 1° grau incompleto
2. Ensino médio
3. 1° grau completo
3. Universitário
4. 2° grau incompleto
5. 2° grau completo
6. 3° grau incompleto
7. 3° grau completo
A normalidade da distribuição dos dados numéricos foi verificada através dos testes de
Kolmogorov-Smirnov Para comparação das variáveis entre os grupos Experimental e
Controle nos exames inicial e no final, foram utilizados os teste T de Student independente
para dados com distribuição normal e o não-paramétrico de Mann Whitney para os demais. A
comparação das variáveis numéricas entre os exames iniciais e os finais dentro de um mesmo
grupo foram realizadas através do teste T de student pareado ou do teste não-paramétrico de
Wilcoxon. A correlação de Spearman foi utilizada para avaliar a relação bivariada entre os
62
parâmetros periodontais e a PCR-US. O nível de significância adotado foi de p<0,05. As
análises estatísticas foram realizadas com o auxílio do programa de computador SPSS v.19.
4.9. IMPLICAÇÕES ÉTICAS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal
do Rio Grande do Norte (protocolo 122/10) (anexo 01). Todos os participantes foram
informados do caráter e objetivos do estudo, procedimentos as quais seriam submetidos e seus
direitos, participando voluntariamente através da assinatura de um termo de consentimento
livre e esclarecido (anexo 02).
63
RESULTADOS
64
5. RESULTADOS
Este capítulo foi dividido em três partes: na primeira, a amostra foi caracterizada,
verificando-se a homogeneidade entre os grupos estudados no exame inicial. Na segunda
parte, foi avaliada a expressão das variáveis dependentes no exame inicial e, na terceira parte,
no exame final, em cada grupo separadamente e entre eles.
5.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A idade média dos participantes da pesquisa foi de 41,64±11,88 anos. O gênero
masculino predominou, correspondendo a 57,1% da amostra de cada grupo (Experimental e
Controle). Os dois grupos foram constituídos com a mesma proporção de homens e mulheres,
exibindo ainda distribuição de idade idêntica (figura 01).
Figura 04: Distribuição percentual dos gêneros em cada grupo de pesquisa. Natal/ RN. 2012.
As demais características demográficas e socioeconômicas foram homogêneas para os
dois grupos analisados no baseline, conforme pode ser observado na tabela 01. Os
leucodermas constituíram a maioria dos doentes renais avaliados (57,1). Quanto ao estado
civil, 69,6% dos indivíduos eram casados. Nesta pesquisa, os dialíticos apresentaram baixo
nível de escolaridade, uma vez que 46,4% cursaram o ensino fundamental e 48,2%, o ensino
médio, em muitos casos de forma incompleta. Apenas 03 participantes tiveram acesso ao
65
ensino superior, sendo 01 (1,8%) no grupo Experimental e 02 (3,6%) no Controle. A renda
mensal de grande parte dos investigados era de até um salário mínimo (73,2%),
correspondendo principalmente ao benefício da seguridade social concedido pelo governo
brasileiro. Em relação às características comportamentais, tabagismo foi relatado por 7,2%
dos nefropatas, enquanto 37,5% se consideravam estressados.
Tabela 01: Distribuição absoluta e percentual da amostra de acordo com a raça, estado civil,
Nível de escolaridade, renda mensal e tabagismo no exame inicial (n=56). Natal/ RN. 2012.
Experimental
Controle
N (%)
N (%)
- Leucoderma
19 (33,9)
13 (23,2)
- Melanoderma
9 (16,1)
15 (26,8)
- Solteiro
7 (12,5)
10 (17,9)
- Casado
21 (37,5)
18 (32,1)
- Ensino fundamental
12 (22,6)
14 (26,4)
- Ensino Médio
15 (28,3)
12 (22,6)
- Não tem renda ou recebe até 01
salário mínimo
21 (37,5)
20 (35,7)
- 1,1 a 5 salários mínimos
7 (12,5)
8 (14,3)
- Sim
3 (5,4)
1 (1,8)
- Não
25 (44,6)
Características
P
Raça
0, 1051
Estado civil
0, 3831
Nível de escolaridade
0, 5922
Renda Mensal
0, 7631
Tabagismo
1– P-valor do Teste de Qui-quadrado.
2– P-valor do teste exato de Fisher.
27 48,2)
0,6112
66
A hipertensão arterial foi a principal causa da IRC em 62,5% da amostra total. Outras
causas incluíram infecção (7,1%), cálculo renal (7,1%), rins policísticos (5,4%) e doença
hereditária (3,6%). A diabetes do tipo II foi observada em 01 paciente do grupo Experimental
e a do tipo I
em 03 pacientes do grupo Controle (figura 05). Não houve associação
estatisticamente significante entre os grupos de pesquisa com a presença de diabetes
(p=0,611) ou com o tipo de diabetes (p=0,250).
Figura 05: Distribuição percentual das causas da IRC. Natal/RN. 2012
Dentre os diversos medicamentos utilizados pelos nefropatas, os mais comuns foram
as vitaminas, como o ácido fólico (94, 6%) e o complexo B (100%), o ligante de fosfato
Sevelamer (96,4%) e os anti-hipertensivos (58,9%). Os participantes da pesquisa foram
divididos em dois grupos em relação ao tempo de hemodiálise: menor ou igual a 05 anos e
maior do que 05 anos. A maioria dos pacientes do estudo realizava hemodiálise 03 vezes por
semana há menos de 05 anos (75%), principalmente nas segundas, quartas e sextas-feiras
(60,7%).
Não foi encontrada associação estatisticamente significante entre os hábitos de higiene
oral e os dois grupos analisados na pesquisa (tabela 02).
67
Tabela 02: Distribuição absoluta e percentual da amostra de acordo com hábitos de higiene
bucal (n=56). Natal/RN. 2012.
Experimental
Controle
N(%)
N (%)
- 1 a 2 vezes por dia
9 (16,1)
15 (26,8)
- 3 ou mais vezes ao dia
19 (33,9)
13 (23,2)
- Sim
7 (12,5)
8 (14,3)
- Não
21 (37,5)
20 (35,7)
- Sim
3 (5,4)
6 (10,7)
- Não
25 (44,6)
22 (39,3)
p
Frequência de Escovação
0,1051
Uso do fio dental
0,7631
Uso de bochecho
0,4692
1.P-valor do teste do Qui-quadrado. 2. P-valor do teste exato de Fisher.
A frequência de escovação de 03 ou mais vezes ao dia foi relatada por 57,1% dos
participantes do estudo, no entanto o uso do fio dental foi negligenciado por 73,2%. Cerca de
16% utilizavam alguma forma de bochecho antisséptico (tabela 02).
A média do número de dentes para o grupo Experimental foi de 21,54±4,38 e para o
Controle, 19,63±6,51 (p= 0,506).
A periodontite crônica foi o tipo de doença periodontal mais frequente, acometendo
41,1% dos doentes renais no grupo Experimental e 37,5% no Controle, apresentando-se
severa em 43,2% de cada grupo. Não houve diferença estatisticamente significante quanto a
extensão da doença entre os grupos, entretanto um maior número de indivíduos (38,6%) do
primeiro exibiu a forma localizada da doença (tabela 03).
68
Tabela 03: Distribuição absoluta e percentual da amostra de acordo com a classificação da
doença periodontal, severidade e extensão da periodontite. Natal/RN. 2012.
Experimental
Controle
N (%)
N (%)
5 (8,9)
7 (12,5)
23 (41,1)
21(37,5)
4 (9,1)
2 (4,5)
19 (43,2)
19 (43,2)
17 (38,6)
6 (13,6)
11 (25)
10 (22,7)
p
Tipo de Doença Periodontal
(n=56)
- Gengivite
- Periodontite
0, 5 151
Severidade da Periodontite
(n=44)
- Moderada
- Severa
Extensão
(n=44)
da
0, 6662
Periodontite
- Localizada
- Generalizada
0, 1381
1.P-valor do teste do Qui-quadrado. 2.P-valor do teste exato de Fisher.
Quando questionados a respeito do acesso ao tratamento periodontal, 73,2% do total
de participantes afirmaram nunca terem realizado tratamento anterior ao período da pesquisa.
Dos 26,8% que alguma vez já se submeteram ao tratamento periodontal, a maioria foi
realizado há mais de um ano (73,7%). Durante a anamnese, a alteração do paladar, definida
como gosto amargo, foi relatada por 53,5% dos avaliados. A halitose foi uma queixa comum
para 48,3%, enquanto a sensibilidade dentária foi citada por 41% da amostra completa.
Sangramento gengival e mobilidade dentária foram citados por 42,9% e 21,5% dos dialíticos,
respectivamente (tabela 04).
69
Tabela 04: Distribuição absoluta e percentual de acordo com as alterações bucais relatadas
pelos participantes da pesquisa no exame inicial. Natal/RN. 2012.
Experimental
Controle
N (%)
N (%)
- Sim
7 (12,5)
8 (14,3)
- Não
21 (37,5)
20 (35,7)
- Sim
18 (32,1)
12 (21,4)
- Não
10 (17,9)
16 (28,6)
- Sim
17 (30,4)
10 (17,9)
- Não
11 (19,6)
18 (32,1)
- Sim
12 (21,4)
11 (19,6)
- Não
16 (28,6)
17 (30,4)
- Sim
9 (16,1)
3 (5,4)
- Não
19 (33,9)
25 (44,6)
- Sim
15 (26,8)
9 (16,1)
- Não
13 (23,2)
19 (33,9)
Acesso ao tratamento Periodontal
Alteração do paladar
Halitose
Sensibilidade dentária
Mobilidade
Sangramento
70
5.2. ANÁLISE DAS VARIÁVEIS DEPENDENTES NO EXAME INICIAL
As condições periodontais foram avaliadas através das médias da profundidade de
sondagem, nível de inserção clínica, índice de sangramento e índice de biofilme, mostrandose uniformes para os dois grupos no exame inicial (tabela 05).
Os pacientes com IRC exibiram índice elevado de sangramento à sondagem e grande
acúmulo de biofilme. O índice de sangramento exibiu correlação com a profundidade de
sondagem para os grupos Experimental (r=0, 430, p=0, 022) e Controle (r=0, 489, p=0, 008).
Apesar das médias da profundidade de sondagem e o nível de inserção clínica do grupo
Controle serem maiores do que as do grupo Experimental, estas diferenças não se mostraram
estatisticamente significantes (tabela 05).
Tabela 05: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 dos grupos
Experimental e Controle no exame inicial (n=56). Natal/RN. 2012.
Experimental início
Média e
Desviopadrão
Média da
PS (mm)
Média do
NIC (mm)
Média do
IS (%)
Média do
IBF (%)
1,95± 0,36
2,51±0,61
63,47±25,98
83,42±12,58
Mediana
(Q1-Q3)
1,97 (1,732,27)
2,39 (2,1-3,11)
54,17 (44,397,85)
79,05(7598,21)
Controle início
Média e
Desviopadrão
2,26± 0,44
3,19±1,47
77,25±23,62
76,76±16,23
p
Mediana
(Q1-Q3)
2,25 (1,92,6)
2,60 (2,223,88)
85,09 (53,4299,76)
75 (64,78100)
1. P- valor do teste T de Student independente. 2. P- valor do teste de Mann Whitney.
0, 4521
0, 1002
0, 0572
0, 1082
71
As concentrações da Proteína C reativa ultrassensível (PCR-US), Albumina e
Transferrina também se apresentaram semelhantes para ambos os grupos no exame inicial
(tabela 06).
A análise das concentrações da PCR-US permitiu classificar os participantes do estudo
em de alto risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, já que as médias
obtidas para os dois grupos apresentaram valores acima de 0,3mg/dl, como foi estabelecido
pela American Heart Association (2003). As médias das concentrações plasmáticas da
albumina, de 4,1 para o grupo Experimental e 4,3 para o Controle, foram normais para os dois
grupos, pois os valores de referência para esta proteína plasmática situam-se entre 3,5 a
5,2mg/dl. Para a transferrina, os valores de referência situam-se entre 170 a 340mg/dl,
portanto as médias obtidas de 210,96 e 197,39 para os dois grupos de pesquisa,
respectivamente, também foram normais.
Tabela 06: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 da PCR-US,
Albumina e Transferrina nos grupos Experimental e Controle no exame inicial (n=56).
Natal/RN. 2012.
Experimental início
PCR-US
Controle início
Média e
Mediana
Média e
Mediana
Desvio- padrão
(Q1-Q3)
Desvio-padrão
(Q1-Q3)
0,45±0,54
0,21 (0,1-
0,60±0,67
0,26 (0,1-
0,6)
Albumina
4,1±0,41
4,20 (4-
p
0, 6401
0,94)
4,3±0,35
4,3 (4-4,6)
0, 2951
197,39±45,68
192,5
0, 5792
4,5)
Transferrina
210,96±49,9
198 (179237,75)
(170-220)
1. P- valor do Teste de Mann-Whitney 2. P-valor do teste T de Student independente.
72
Não houve correlação entre a PCR-US e os parâmetros periodontais avaliados em nenhum
dos dois grupos da pesquisa (tabela 07).
Tabela 07: Teste de correlação entre a PCR-US e os parâmetros periodontais estudados nos
grupos Experimental e Controle. Natal/RN. 2012.
Profundidade de
Nível de inserção
Índice de
Índice de
Sondagem
clínica
Sangramento
biofilme
r
p
r
Experimental
- 0, 275
0, 157
0, 193
Controle
0, 243
0, 213
0, 294
r
p
r
p
0, 325
-0, 146
0, 458
0, 079
0, 691
0, 129
0, 282
0, 146 0, 134
0, 498
p
r= correlação de Spearman. p=significância da correlação
5.3. ANÁLISE DAS VARIAVEIS DEPENDENTES NO EXAME FINAL
Os resultados da análise periodontal final são descritas na tabela 08 para os dois grupos de
pesquisa. Observou-se redução estatisticamente significante de todos os parâmetros
periodontais no grupo Experimental em relação ao grupo Controle, o que significa que os
pacientes pertencentes ao primeiro grupo exibiram menor acúmulo de biofilme e redução da
inflamação dos tecidos periodontais, representado por menor sangramento à sondagem,
redução da profundidade de sondagem e do nível de inserção clínica. Estes resultados
comprovam o sucesso do tratamento realizado, apesar do curto período de observação do
estudo.
73
Tabela 08: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 das médias
de profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice de sangramento e índice de
biofilme nos grupos Experimental e Controle no exame final (n=56). Natal/RN. 2012.
Experimental final
Média e
Desviopadrão
Média da
PS (mm)
Média do
NIC(mm)
Média do
IS (%)
Média do
IBF (%)
1,65±0,28
2,31±0,74
15,19±7,20
36,85±18,63
Mediana
(Q1-Q3)
1,70 (1,451,91)
2,13 (1,733,07)
13,77 (11,2618,19)
42,14 (21,4350)
Controle final
Média e
Desviopadrão
2,32±0,64
3,16±1,45
76,93±22,97
77,06±16,62
p
Mediana
(Q1-Q3)
2,19 (1,952,59)
2,60 (2,223,88)
85,23 (53,43100)
75,50 (67,6891,64)
0, 0351
0, 0042
< 0, 0012
<0, 0012
1.P- valor do teste T de Student independente 2.P- valor do teste de Mann Whitney
A avaliação dos parâmetros periodontais antes a após o tratamento no grupo
Experimental também demonstrou redução estatisticamente significante das médias da
profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice de sangramento à sondagem e
índice de biofilme (tabela 09).
74
Tabela 09: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 do grupo
Experimental nos exames inicial e final (n=56). Natal/RN. 2012.
Experimental início
Média da
PS (mm)
Média do
NIC(mm)
Média do
IS (%)
Média do
IBF (%)
Experimental final
Média e
Mediana
Média e
Mediana
Desvio- padrão
(Q1-Q3)
Desvio-padrão
(Q1-Q3)
1,95±0,36
2,51±0,61
63,47±25,98
85,27±13,11
1,97 (1,732,27)
2,39 (2,1-3,11)
54,17 (44,397,85)
79,05(7598,21)
1,70(1,45-
1,65±0,28
1,91)
2,13 (1,73-
2,31±0,74
15,19±7,20
36,85±18,63
3,07)
13,77 (11,2618,19)
42,14 (21,4350)
p
<0, 0011
0, 0242
<0, 0012
<0, 0012
PS= profundidade de sondagem; NIC= nível de inserção clínica; IS=índice de sangramento e IBF= índice de
biofilme. 1.P- valor do teste T de Student pareado 2.P- valor do teste de Wilcoxon
A redução das médias da profundidade de sondagem e do nível de inserção clínica foi
de 15,38% e 7,96%, respectivamente. A maior redução foi observada na média do índice de
sangramento que exibiu uma queda de 76,06%. A média do índice de biofilme no exame final
demonstrou uma diferença de 56,78% em relação ao exame inicial.
No grupo Controle, as variáveis periodontais avaliadas não exibiram alterações
estatisticamente significantes entre os dois exames realizados (tabela 10).
75
Tabela 10: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 do grupo
Controle nos exames inicial e final (n=56). Natal/RN. 2012
Controle início
Média e
Desviopadrão
Média da
PS (mm)
Média do
NIC(mm)
Média do
IS (%)
Média do
IBF (%)
2,26± 0,44
3,19±1,47
77,25±23,62
76,76±16,23
Mediana
(Q1-Q3)
2,25 (1,9-2,6)
2,60 (2,223,88)
85,09 (53,4299,76)
75 (64,78-100)
Controle final
Média e
Desviopadrão
2,32±0,64
3,16±1,45
76,93±22,97
77,06±16,62
p
Mediana
(Q1-Q3)
2,19 (1,952,59)
2,60 (2,223,88)
85,23 (53,43100)
75,50 (67,6891,64)
0, 4661
0, 5752
0, 1332
0, 4262
PS= profundidade de sondagem; NIC= nível de inserção clínica; IS=índice de sangramento e IBF= índice de
biofilme. 1.P- valor do teste T de Student pareado 2.P- valor do teste de Wilcoxon
A distribuição das variáveis periodontais nos grupos Experimental e Controle,
observando as diferenças dentro de cada grupo separadamente e entre eles, nos dois
momentos de análise da pesquisa, pode ser melhor observado nas figuras 06, 07, 08 e 09.
76
Figura 06: Comparação das médias da profundidade de sondagem dos grupos Experimental e
Controle no início e final da pesquisa. A linha horizontal interna da caixa representa a mediana; o
limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os Quartis 01 e 03; o extremo
inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/ RN. 2012.
Figura 07: Comparação das médias do nível de inserção clínica dos grupos Experimental e
Controle no início e final da pesquisa. A linha horizontal interna da caixa representa a
mediana; o limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os Quartis 01 e
03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor
máximo.Natal/RN. 2012.
77
Figura 08: Comparação das médias do índice de sangramento dos grupos Experimental e
Controle no início e final da pesquisa. A linha horizontal interna da caixa representa a
mediana; o limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os Quartis 01 e
03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor
máximo.Natal/RN. 2012.
Figura 09: Comparação das médias do índice de biofilme dos grupos Experimental e
Controle no início e final da pesquisa. A linha horizontal interna da caixa representa a
mediana; o limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os Quartis 01 e
03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor
máximo.Natal/RN. 2012.
78
Entretanto, a melhora do quadro periodontal no grupo Experimental não foi
acompanhada da redução da concentração plasmática da proteína C reativa ultrassensível.
Tanto a albumina, quanto a transferrina, não exibiram aumento estatisticamente significante
de suas concentrações após a intervenção no grupo Experimental (tabela 11).
Tabela 11: Média, desvio-padrão, mediana e quartis 01 e 03 da PCR-US, Albumina
Transferrina antes e após a intervenção no grupo Experimental. Natal/RN. 2012.
Experimental Início
Média e
Mediana
Experimental Final
Média e Desvio-
Desvio-padrão
(Q1-Q3)
padrão
PCR-US
0,45±0,54
0,21 (0,1-0,59)
0,53±0,86
Albumina
4,15±0,41
4,2 (4-4,5)
4,30±0,28
Transferrina
210,96±49,96
198 (179-237,7)
218,33±59,8
Mediana
P
(Q1-Q3)
0,27 (0,050,63)
4,3 (4,2-4,5)
206 (178272)
0, 4931
0, 1941
0, 3262
1.P-valor do teste de Wilcoxon 2. P-valor do teste T de Student pareado
Como já era esperado, o grupo Controle não exibiu diferença estatisticamente
significante nas concentrações de PCR-US, Albumina ou transferrina entre as duas análises
realizadas, conforme pode ser observado na tabela 12.
79
Tabela 12: Média, desvio-padrão, mediana e quartis 01 e 03 da PCR-US, Albumina e
Transferrina no grupo Controle nos exames inicial e final. Natal/RN. 2012.
Controle início
Média e
Desvio-padrão
Mediana
(Q1-Q3)
Controle final
Média e Desviopadrão
Mediana
P
(Q1-Q3)
PCR-US
0,60±0,67
0,26 (0,1-0,94)
0,54±0,78
0,19 (0,080,55)
0, 829
Albumina
4,3±0,35
4,3 (4-4,6)
4,3±0,33
4,4 (4,124,6)
0, 4381
Transferrina
197,4±45,68
192,5 (170-220)
192±45,61
184,5
(167,7-227)
0, 4362
1
1. P-valor do teste de Wilcoxon 2. P-valor do teste T de Student pareado.
A análise da concentração das proteínas plasmáticas analisadas nesta pesquisa entre os
grupos Experimental e Controle no exame final também não constatou nenhuma diferença
entre os grupos (tabela 13).
Tabela 13: Média, desvio-padrão, mediana e quartis 01 e 03 da PCR-US, Albumina e
Transferrina nos grupos Experimental e Controle no exame final. Natal/RN. 2012.
Experimental final
Média e
Desvio-padrão
Mediana
(Q1-Q3)
Controle final
Média e Desviopadrão
Mediana
P
(Q1-Q3)
PCR-US
0,53±0,86
0,27 (0,05-0,63)
0,54±0,78
0,19 (0,080,55)
0, 8891
Albumina
4,30±0,28
4,3 (4,2-4,5)
4,3±0,33
4,4 (4,12-4,6)
0, 4611
Transf
218,33±59,8
206 (178-272)
192±45,61
184,5 (167,7227)
0, 1842
1.
P-valor do teste de Mann Whitney 2. P-valor do teste T de Student independente
80
Nas figuras 10, 11 e 12, é possível visualizar que a distribuição da PCR-US, albumina e
transferrina foram semelhantes para os dois grupos analisados nesta pesquisa nos dois
momentos de análise.
Figura 10: Comparação da PCR-US entre os exames inicial e final nos dois grupos da
pesquisa. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os
quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor
máximo.Natal/RN.2012.
Figura 11: Comparação da albumina entre os exames inicial e final nos dois grupos da
pesquisa. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os
81
quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor
máximo.Natal/RN.2012.
Figura 12: Comparação da transferrina entre os exames inicial e final nos dois grupos da
pesquisa. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os
quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor
máximo.Natal/RN.2012.
82
DISCUSSÃO
83
6. DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou as condições bucais e periodontais de pacientes portadores
de Insuficiência Renal Crônica que realizavam hemodiálise e se preparavam para o
transplante renal, buscando correlacionar a doença periodontal com os níveis sanguíneos da
proteína C reativa ultrassensível (PCR-US) e, principalmente, investigar se o tratamento
periodontal não cirúrgico poderia alterar os níveis sanguíneos deste marcador inflamatório,
reduzindo o risco de morbidade e mortalidade por complicações cardiovasculares nesta
população específica. Além da PCR-US, também foram analisadas as expressões da albumina
e da transferrina.
Dentre as alterações bucais relatadas pelos participantes da pesquisa na entrevista
realizada no início do trabalho, destacaram-se as alterações do paladar, referentes a 53,5% da
amostra, e a halitose, relatada por 48,3% dos indivíduos avaliados. Estes resultados estão em
consonância com os achados de Bots et al. (2006), nos quais 31,7% dos dialíticos revelaram
que sentiam alteração do paladar, e de Dirschnabel et al. (2011), que constataram a presença
de gosto metálico em 28,2% da amostra. Estes autores afirmaram que as alterações do paladar
podem ser causadas pelo uso de diversos tipos de medicamentos, pelas mudanças no fluxo e
composição salivar e pelos próprios distúrbios metabólicos causados pela doença renal. A
xerostomia também pode ser a causa da halitose observada frequentemente nestes pacientes.
Outras causas seriam a higiene oral deficiente e a presença de microrganismos bucais que
metabolizam a uréia presente na saliva, liberando amônia (SOUZA et al., 2008). Dados
obtidos na literatura demonstram alta prevalência da halitose, correspondendo a 57,2% dos
pacientes em hemodiálise no estudo de Gurkan et al. (2007), 60,7% dos doentes avaliados por
Souza et al. (2008) e 31% da amostra no estudo de Malekmakan et al. (2011).
Diversos estudos ao redor do mundo relatam que as condições de higiene bucal dos
doentes renais crônicos são deficientes, sendo representadas por acúmulo de biofilme e
cálculo nas superfícies dentárias (KLASSEN e KRASCO, 2002; BAYRAKTAR et al., 2007;
GURKAN et al., 2007; SOUZA et al., 2008; BAYRAKTAR et al., 2008; CHAMANI et al.,
2009). Neste estudo, uma frequência de escovação de 03 ou mais vezes ao dia foi relatada
pela maioria dos pacientes examinados, porém foi observado um grande acúmulo de biofilme.
Provavelmente, a presença de cálculo nas superfícies dentárias de todos os pacientes
dificultou a adequada higienização dos elementos dentários. Além disso, a maioria da amostra
84
(73,2%) revelou ser negligente com o uso do fio dental, o que contribuiu para o elevado
índice de biofilme observado. A presença elevada de cálculo nas superfícies dentárias nos
pacientes renais é justificada na literatura pela alteração no balanço eletrolítico de cálciofosfato e pela maior quantidade de uréia na saliva destes pacientes, que ao promover o
aumento do pH do meio, favorece a precipitação dos íons e a formação dessas estruturas
(BOTS et al., 2006; BAYRAKTAR et al., 2007; SOUZA et al., 2008). Apesar de todos os
participantes deste estudo exibirem cálculo sobre as superfícies dentárias, não foi realizada a
quantificação desta alteração.
Alguns autores afirmam que o acúmulo de biofilme também é reflexo da preocupação
excessiva dos pacientes com sua condição renal, baixa qualidade de vida, ansiedade e
depressão, levando-os a descuidar da sua saúde bucal (SOUZA et al., 2005; SOUZA et al.,
2008; CHAMANI et al., 2009; THORMAN et al., 2009). Cerca de 40% dos participantes
deste estudo se revelaram estressados com sua condição de saúde. Estes dados demonstram a
necessidade de maior atenção odontológica, com reforços periódicos em motivação de higiene
bucal, para esta população de pacientes.
Todos os pacientes com IRC em hemodiálise podem apresentar algum grau de
inflamação gengival, conforme pode ser observado em diversas pesquisas (AL-WAHADNI E
AL-OMARI, 2003; MARAKOGLU et al., 2003; CHAMANI et al., 2009). O sangramento
após a sondagem do sulco gengival pode indicar a presença de inflamação no tecido
periodontal. No início da presente pesquisa, as médias de sangramento gengival foram
elevadas para ambos os grupos, exibindo correlação positiva com a profundidade de
sondagem. Para Bots et al. (2006) e Marakoglu et al. (2003), os valores elevados do índice de
sangramento gengival obtidos em algumas pesquisas estão relacionados à terapia
anticoagulante e dessa forma, não expressa o nível real de inflamação dos pacientes em
hemodiálise. No entanto, a heparina utilizada durante as sessões de hemodiálise apresenta
tempo de meia vida curto e como os exames periodontais foram realizados nos dias em que o
paciente não dialisava, é bastante provável que não havia mais anticoagulante no sangue
desses indivíduos durante a realização do exame clínico.
Diversos fatores poderiam contribuir para os maiores níveis de placa e gengivite nos
renais crônicos, incluindo a uremia, o tempo e o tipo de diálise realizada, o acesso aos
serviços odontológicos, a seleção de grupos controles, dentre outros (DIAS et al., 2007;
BAYRAKTAR et al., 2008; GRAIG, 2008; CENGIZ et al., 2009). Com o objetivo de
85
investigar o efeito da doença renal crônica na progressão da inflamação gengival, Kitsou et al.
(2000) utilizaram o protocolo da gengivite experimental de Loe. Após 28 dias da suspensão
da higiene oral em 06 pacientes dialíticos e 06 controles, os autores não encontraram nenhuma
diferença no índice de placa e índice gengival entre os grupos analisados. Diante destes dados,
os altos índices de biofilme e sangramento encontrados no presente trabalho podem expressar
apenas a falta de cuidados adequados em higiene bucal, aliada a dificuldade de acesso ao
tratamento periodontal, como foi relatada por 73,2% dos participantes desse estudo.
Apesar de vários estudos relatarem maiores níveis de biofilme, cálculo e inflamação
gengival nos pacientes com Insuficiência Renal Crônica que realizam hemodiálise, há
controvérsias referentes à severidade da doença periodontal nessa população. Uma vez que
estes indivíduos apresentam deficiências no funcionamento do sistema imunológico causada
pela uremia, muitos acreditam que as condições periodontais seriam mais frequentes e graves
nesses pacientes em comparação com pessoas saudáveis, como foi observado nos estudos de
Buhlin et al. (2007), Cengiz et al. (2009), Bayraktar et al. (2009), Dag et al. (2010) e Brito et
al. (2011). Entretanto, em outras pesquisas não foram observadas diferenças nos índices
analisados entre os doentes e o grupo controle (MARAKOGLU et al., 2003; BOTS et al.,
2006, CASTILHO et al., 2007). Neste trabalho, apenas os pacientes com doença periodontal
foram incluídos, sendo que a maioria dos pacientes analisados apresentou periodontite do tipo
severa (86,4%). Devido à falta de um grupo controle com indivíduos sistemicamente
saudáveis, não foi possível analisar se as condições periodontais ou a resposta ao tratamento
periodontal seriam similares.
A influência do tempo de diálise nas condições bucais dos pacientes com IRC sob
tratamento dialítico foi investigada por diversos autores. Bayraktar et al. (2007) observaram
que os pacientes que estavam em tratamento há mais de 03 anos, apresentavam piores
condições bucais, representado por maior acúmulo de biofilme e maior profundidade de
sondagem. Estes resultados estão em consonância com o trabalho de Cengiz et al. (2009), que
encontraram correlação estatisticamente significante entre tempo de diálise e profundidade de
sondagem, nível de inserção clínica, índice de biofilme e índice gengival para os doentes que
realizavam hemodiálise há mais de 05 anos. Ao contrário, nos estudos de Al-Wahadni e AlOmari (2003), Dias et al. (2007) e Chamani et al. (2009), o tempo de tratamento da doença
renal não piorou as condições bucais. Na presente pesquisa também não foi encontrada
associação entre o tempo de diálise e a severidade da doença periodontal, uma vez que a
86
maioria da amostra realizava hemodiálise há menos de cinco anos (75%), e neste subgrupo,
cerca de 60% já apresentavam a periodontite do tipo severa.
A ocorrência de inflamação sistêmica nos pacientes com IRC em hemodiálise é
bastante comum e pode ser causada por infecções crônicas, falta de biocompatibilidade das
membranas utilizadas na diálise ou pela presença de toxinas urêmicas (Kadiroglu et al., 2006;
KAYSEN et al., 2009). Nos últimos anos, a influência da doença periodontal na carga
inflamatória sistêmica do doente renal crônico vem sendo avaliada através da expressão de
diversos marcadores plasmáticos (CHEN et al., 2006; PERUNIC-PEKOVIC et al., 2008;
NADEEM et al., 2009; IOANNIDOU et al., 2011 ). Sabe-se que a destruição periodontal é
provocada pela infecção subgengival por certos microrganismos periodontopatogênicos já
conhecidos, tais como a P.gingivalis, que somada à resposta do hospedeiro a esta agressão,
leva à síntese e liberação de citocinas pró-inflamatórias locais pelos monócitos e células
dendríticas, como a IL-1β, IL-6, IL-8 e TNF-α, que são lançadas à corrente sanguínea e
promovem a síntese de mediadores inflamatórios pelo fígado. A relação da doença
periodontal com a liberação de citocinas pró-inflamatórias foi avaliada por Dag et al. (2010)
em 43 pacientes realizando hemodiálise. Os dados obtidos demonstraram uma correlação
positiva entre a presença de concentrações elevadas de IL-8 e TNF-α no fluído crevicular com
o índice de placa, índice gengival e a profundidade de sondagem.
As altas taxas de morbidade e mortalidade observadas na população de pacientes sob
tratamento dialítico, causadas principalmente por doenças cardiovasculares, podem estar
relacionadas com a carga inflamatória elevada observada nestes indivíduos, com contribuição
importante da doença periodontal nesse processo (GRAIG et al., 2007). Kshirsagar et al.
(2009) avaliaram durante 18 meses as causas de óbitos em pacientes com IRC recebendo
tratamento dialítico. Dos 168 pacientes analisados, 22 faleceram, sendo que 14 foram de
doenças cardiovasculares. Os autores encontraram uma associação significativa entre óbitos
com a presença de periodontite de grau moderado a severo, mesmo após os ajustes para as
características demográficas e médicas da população estudada. A relação entre periodontite e
mortalidade em pacientes sob tratamento de hemodiálise também foi investigada por Chen et
al. (2011) em 253 pacientes por 6 anos. Durante o período do estudo, 102 pacientes faleceram,
a maioria dos quais apresentavam doença periodontal de grau moderado a severo. Diante
destes dados, os autores concluíram que a periodontite estava associada a risco aumentado de
morte nesta população de pacientes. Durante a realização da presente pesquisa, dois pacientes
foram a óbito por problemas cardiovasculares.
87
A proteína C reativa (PCR) é uma proteína da fase aguda da inflamação sintetizada
pelo fígado em resposta a liberação de IL-6 no sangue, e vem sendo utilizada como preditor
de morbidade e mortalidade para doenças cardiovasculares em diversos estudos nos últimos
anos (GRAIG et al., 2008).
Para testar a hipótese de que a infecção subgengival por
determinados microrganismos está relacionada com o aumento da concentração sanguínea da
PCR, Rahmati et al. (2002) avaliaram a expressão da PCR e da IgE em indivíduos dialíticos.
Os resultados do trabalho encontraram uma associação significante entre os níveis elevados
da PCR com a IgE liberada em resposta à P.gingivalis, levando os autores a sugerirem que o
aumento da concentração do marcador inflamatório foi promovido pela doença periodontal.
Ainda segundo Kshirsagar et al. (2009), a P.gingivalis pode invadir as células endoteliais
humanas e placas ateromatosas, alterando dessa forma a função endotelial e plaquetária.
A elevação da concentração plasmática da PCR, promovida pela inflamação
periodontal, pode contribuir na patogênese da aterosclerose, o que leva ao desenvolvimento
das complicações cardiovasculares (GRAIG et al., 2008). Ao tentar comprovar esta relação,
Franek et al. (2006) avaliaram as concentrações de IL-6, TNF-α e PCR, além da espessura da
íntima média da artéria carótida de 44 pacientes dialíticos com graus variados de doença
periodontal. Eles encontraram uma associação positiva entre os altos níveis da proteína C
reativa e o aumento da espessura da íntima média com a periodontite avançada.
Segundo a American Heart Association (2003), um indivíduo apresenta alto risco de
desenvolver uma doença cardiovascular quando exibir níveis sanguíneos da PCR-US acima
de 0,3mg/dl. Nesta pesquisa, os pacientes com IRC em hemodiálise apresentaram médias
elevadas do marcador inflamatório, sendo de 0,45±0,54 para o grupo Experimental e de
0,60±0,67, para o controle. Embora as condições periodontais possam influenciar a elevação
dos níveis sanguíneos do marcador inflamatório demonstrado em alguns trabalhos (CHEN et
al., 2006; KADIROGLU et al., 2006; BUHLIN et al., 2007, NADEEM et al., 2009;
IOANNIDOU et al., 2011), não foi encontrada correlação estatisticamente significante entre
as médias da PCR-US e qualquer um dos parâmetros periodontais analisados na presente
investigação. Este resultado está em consonância com os trabalhos de Kshirsagar et al. (2007)
e Bayraktar et al. (2009), que também não encontraram associação de níveis altos da PCR
com a presença de doença periodontal em pacientes que realizam hemodiálise como terapia de
substituição renal.
88
A desnutrição é prevalente nos doentes renais crônicos e pode estar relacionada com a
restrição dietética, xerostomia, alteração de paladar e inflamação (KSHIRSAGAR et al.,
2007; AKAR et al., 2011). Chen et al. (2006) e Kshirsagar et al. (2007), observaram uma
associação entre periodontite severa e pobre estado nutricional, representado por baixas
concentrações de albumina, creatinina, transferrina e uréia nitrogenada. Dag et al. (2010),
também encontraram baixos níveis de albumina nos dialíticos com doença periodontal,
exibindo correlação negativa com os níveis elevados das citocinas pró-inflamatórias IL-8 e
TNF-α no fluido gengival. Tanto o grau de inflamação sistêmica, quanto o de desnutrição
tem fortes influências sobre o estado de saúde dos dialíticos, podendo servir como preditores
de morbidade e mortalidade nestes indivíduos. No estudo realizado por Perunicic-Pekovic et
al. (2008), os pacientes com quadro de desnutrição apresentaram placas nas carótidas e
doença cardiovascular, provavelmente causada pela presença de níveis altos de IL-6, TNF-α e
PCR-US, que promoveram a aterosclerose através do processo inflamatório instalado. Na
presente pesquisa, as concentrações plasmáticas de albumina e transferrina encontradas nos
nefropatas eram normais e não se alteraram após o tratamento periodontal. Uma explicação
possível para isto seria que os candidatos ao transplante renal são os que apresentam as
melhores condições de saúde dentre os dialíticos.
Alguns autores sugeriram que o tratamento periodontal poderia reduzir as
concentrações de TNF-α, IL-6 e PCR-US, atenuando a disfunção endotelial em doentes renais
crônicos, mas são escassos os estudos na literatura que abordam este tema. A influência do
tratamento periodontal sobre as concentrações da PCR foi avaliada por Kadiroglu et al. (2006)
em pacientes que realizavam hemodiálise. Os pesquisadores verificaram a redução dos níveis
plasmáticos desta proteína após um mês da conclusão do tratamento periodontal, entretanto
este trabalho apresentou alguns problemas metodológicos tais como: a randomização não foi
executada, no grupo controle foi apenas realizada a análise periodontal inicial e o critério de
inclusão no grupo Experimental era baseado apenas no nível elevado da PCR e não na
severidade da doença periodontal. Vilela et al. (2011) avaliaram o efeito do tratamento
periodontal sobre diversos marcadores plasmáticos em doentes renais crônicos não-dialíticos
e em indivíduos saudáveis com periodontite. A análise da PCR-US e da IL-6, além de outros
marcadores, foram realizadas no início da pesquisa e 03 meses após a conclusão do
tratamento periodontal. Eles encontraram uma correlação estatisticamente significante entre a
redução das concentrações da PCR-US e da IL-6 nos dois grupos e a melhora das condições
periodontais. No presente estudo, não foi observada redução das concentrações da PCR-US
89
no grupo Experimental, apesar do sucesso do tratamento periodontal, expresso em melhora de
todos os parâmetros periodontais avaliados. Talvez o tempo de análise de apenas 01 mês após
a conclusão do tratamento periodontal tenha sido insuficiente para detectar alguma diferença
na concentração do marcador inflamatório estudado.
No estudo de Ide et al. (2003), também não foram observadas alterações nos níveis de
PCR e IL-6 após 06 semanas da conclusão do tratamento periodontal não-cirúrgico, apesar da
redução da profundidade de sondagem e dos índices de biofilme e sangramento. Os autores
concluíram que não havia relação entre a saúde periodontal e os níveis sistêmicos de
marcadores inflamatórios. Tonetti et al. (2007) observaram melhora da disfunção endotelial
após 06 meses da conclusão do tratamento periodontal em indivíduos saudáveis, mas não
encontraram associação desse resultado com a concentração da proteína C-reativa.
Embora o tratamento periodontal não tenha promovido a redução da inflamação
sistêmica e o risco de desenvolvimento de complicações cardiovasculares, avaliada através da
expressão da PCR-US, nos pacientes com Insuficiência Renal Crônica em hemodiálise
avaliados no presente estudo, houve grande melhora das condições de saúde bucal, com
redução da quantidade de biofilme, do sangramento gengival, da profundidade de sondagem e
da perda de inserção clínica. Isto pode se refletir em outros aspectos da saúde geral e da
qualidade de vida desses indivíduos. A periodontite pode se constituir como fonte de
bacteremia, mesmo durante a realização de procedimentos simples, como escovação e uso do
fio dental, especialmente em pacientes que exibem alta carga de microrganismos anaeróbios
nas bolsas periodontais e deficiências no funcionamento do sistema imunológico devido à
uremia (AKAR et al., 2011).
A presença dessas fontes de infecção em indivíduos
imunossuprimidos após o transplante renal pode contribuir para a morbidade e a rejeição do
rim. Desse modo, todos os pacientes em hemodiálise devem receber tratamento periodontal
adequado, com revisões periódicas e motivação em higiene bucal. Com base nestes achados,
destaca-se a importância da participação do cirurgião-dentista na equipe multidisciplinar
envolvida com o preparo dos pacientes portadores de IRC para o transplante renal. Sugere-se
que novas investigações considerando um tempo maior de análise sejam conduzidas, na
tentativa de verificar a influência a longo prazo do tratamento periodontal no quadro
inflamatório sistêmico destes indivíduos.
90
CONCLUSÕES
91
7. CONCLUSÕES
Diante dos resultados obtidos nesta pesquisa, pode-se concluir que:
1. Foi observada redução estatisticamente significante das médias de todos os parâmetros
clínicos avaliados (profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice de
sangramento e índice de biofilme) após o tratamento periodontal, mas este resultado
não foi acompanhado da redução dos níveis da PCR-US. As concentrações sanguíneas
de albumina e transferrina também não sofreram alteração.
2. O tratamento periodontal não promoveu a redução da carga inflamatória sistêmica no
tempo de avaliação desta pesquisa e, consequentemente, não reduziu o risco de
desenvolvimento de complicações cardiovasculares nos indivíduos portadores de
Insuficiência Renal Crônica em hemodiálise.
92
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101
ANEXOS
102
ANEXO 01: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.
103
ANEXO 02: Termo de Consentimento Livre e esclarecido.
104
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Este é um convite para você participar da pesquisa “INFLUÊNCIA DO
TRATAMENTO PERIODONTAL SOBRE OS NÍVEIS DE PROTEÍNA C-REATIVA
ULTRA-SENSÍVEL EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM
FASE DE PRÉ-TRANSPLANTE”, que é coordenado pela Prof (a). Dra Hébel Cavalcanti
Galvão, Departamento de Odontologia, UFRN. Sua participação é voluntária, o que significa
que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe
traga nenhum prejuízo ou penalidade.
De acordo com a literatura científica, as principais causas de morte em pacientes com
Insuficiência Renal Crônica que realizam diálise e desejam se submeter a um transplante são
as doenças do coração. A inflamação das gengivas (doença periodontal) pode contribuir para
o desenvolvimento destas doenças. Portanto, o objetivo dessa pesquisa é avaliar se esse risco
diminui quando as gengivas são tratadas corretamente. Para isso é necessário que seja
realizada a coleta do seu sangue antes e após o tratamento, para observar se ocorre a
diminuição de uma substância do sangue (Proteína C-Reativa) relacionada com as doenças do
coração.
A pesquisa consiste no exame da sua boca em dois momentos que será realizado na
Unidade de Saúde Familiar e Comunitária (USFC), localizada no Hospital Universitário
Onofre Lopes (HUOL), sob a responsabilidade da cirurgiã-dentista Adriana Gomes Amorim,
e na coleta e análise sanguínea também em dois momentos que será realizada no laboratório
do HUOL (Hospital Universitário Onofre Lopes), sob a responsabilidade da Bioquímica Rute
Santos Mendonça. Após a coleta inicial do seu sangue, você será incluído no grupo
experimental ou no grupo controle através de sorteio. Se você for sorteado para o grupo
experimental, receberá o tratamento imediato de suas gengivas, que compreende a raspagem e
o alisamento dentário (limpeza dentária), a orientação e motivação de higiene oral (escovação
e uso do fio dental) a ser realizada no ambulatório odontológico da USFC sob a
responsabilidade da cirurgiã-dentista Adriana Gomes Amorim. Se você for sorteado para o
grupo controle, receberá o tratamento completo de suas gengivas após a coleta final do
sangue. A pesquisa não oferecerá nenhum risco adicional, a não serem os riscos inerentes ao
tratamento periodontal, tais como sensibilidade dentária passageira. Serão solicitadas a
autorização e as recomendações do seu médico antes do início do tratamento.
105
Os benefícios incluem a realização de exame sanguíneo especial que contribuirá para
um melhor conhecimento do seu estado de saúde, menor sangramento e dor nas gengivas,
bem como diminuição dos riscos à infecção no período pós-transplante, para todos os que
participarem da pesquisa.
Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta
pesquisa, você terá direito a indenização. Não haverá qualquer custo para a sua participação
no estudo.
Todas as informações obtidas serão sigilosas e somente serão utilizadas com
propósitos científicos, sem relevar o seu nome em nenhum momento. Os dados serão
guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar
os voluntários.
Você ficará com uma cópia deste termo e toda dúvida que você tiver a respeito desta
pesquisa, poderá perguntar diretamente para Prof (a). Hébel Cavalcanti Galvão, no
departamento de Odontologia da UFRN, no endereço Av. Sem. Salgado Filho, n˚1787, Lagoa
Nova, Natal/RN, ou pelo telefone (84)3215-4138. Dúvidas a respeito da ética desta pesquisa
poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em pesquisa da UFRN, localizado no Campus
Universitário da UFRN ou pelo telefone (84) 3215-3135.
Consentimento Livre e Esclarecido
Eu,__________________________________________________________________
_______________________, declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela
será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da
pesquisa “Efeito do tratamento periodontal sobre os níveis da proteína C-reativa ultra-sensível
em pacientes com IRC em fase de pré-transplante”.
__________________________________________________________
Participante
___________________________________________________________
Pesquisador
Pesquisadora Responsável: Prof (a). Hébel Cavalcanti Galvão
Av. Sen. Salgado Filho, nº 1787. Lagoa Nova, Natal/RN. CEP – 59056-000
Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN (Tel: 84-32153135).
Digital
106
ANEXO 03: Ficha clínica utilizada na pesquisa.
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Centro de ciências da Saúde
Departamento de Odontologia
Programa de Pós-graduação em Patologia Oral
FICHA CLÍNICA
I. Dados demográficos:
Grupo: Teste (
)
Controle (
)
Nome:___________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________
____________________________________________________________
Telefone:______________________
Sexo: Feminino (
Cor: Leucoderma ( ) Melanoderma (
Estado civil:_____________________
) Xantoderma (
) Masculino (
)
Idade:_______________________
II. Questionário socioeconômico:
1.
(
(
(
(
(
(
(
Nível de escolaridade:
) Nunca estudou
) 1º grau incompleto
) 1º grau completo
) 2º grau incompleto
) 2º grau completo
) 3º grau incompleto
) 3º grau completo
2. Qual a renda mensal da família ( em salários mínimos)?
(
)1
( )1a2
(
) Não respondeu
(
)2a3
(
)3a5
(
) 5 a 10
(
) mais de 10
III. História médica:
1.Tempo diálise:________________ Tipo: Hemodiálise ( ) Peritoneal (
)
)
107
2. Dias da semana que realiza a diálise:
Seg (
) Ter (
) Quar ( ) Quin ( ) Sex (
) Sab (
)
3. Doença base que causou a IRC: ________________________________________
4.
Está
sob
tratamento
médico?
Sim
(
)
Não
Motivo:___________________________________________________________
5. Realizou alguma cirurgia recentemente? Qual?_____________________
6. Medicamentos em uso:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
7. É alérgico a algum medicamento? Sim ( ) Não ( ) Qual?________________
8. Esteve sob tratamento com antimicrobianos recentemente? Sim ( ) Não ( )
Motivo:_________________________________________________________
9. Está grávida? Sim ( ) Não (
)
10. Utiliza anticoncepcional? Sim ( ) Não ( )
11. Faz reposição hormonal? Sim ( ) Não ( )
12. Faz atividade física? Sim ( ) Não ( ) Qual?_______________________
13. Fuma? Sim ( ) Não ( ) Há quanto tempo?____________________
Quantos cigarros por dia? ___________________________
14. Você tem alguma doença cardiovascular? Sim ( ) Não (
)
Qual?_________________________________________________________
15. Tem problemas gastrointestinais? Sim (
) Não (
)
Qual?_________________________________________________________
16. Tem alguma doença imunológica? Sim (
) Não (
)
(
)
108
Qual?_________________________________________________________
17. É imunossuprimido? Sim (
)
18. Tem diabetes melitus? Sim (
Não (
)
Não (
)
)
19. Já fez tratamento de radioterapia ou quimioterapia? Sim (
20. Considera-se estressado? Sim (
) Não (
)
Não (
)
)
21. Tem alguma doença, condição ou problema não citado anteriormente que julgue
importante relatar? Sim ( ) Não ( )
Qual?___________________________________________________________
IV. História odontológica
1. Já fez tratamento da gengiva antes? Sim ( ) Não ( ) Quando?___________
2. Sua gengiva sangra? Sim ( ) Não ( )
3. Sua gengiva dói? Sim ( ) Não ( )
4. Sente a gengiva inchada? Sim ( ) Não ( )
4. Tem halitose? Sim ( ) Não ( )
5. Sente os dentes frouxos? Sim ( ) Não ( )
6. Sente gosto desagradável na boca? Sim ( ) Não ( )
7. Sente sensibilidade nos dentes? Sim ( ) Não (
)
8. Quantas vezes escova os dentes por dia? ______________________
9. Usa bochecho? Sim ( ) Não (
)
10. Usa o fio dental? Sim ( ) Não (
) Frequência:_______________________
11. Qual o tipo de pasta de dentes que você usa?___________________________
109
V. Exames bioquímicos:
Exame inicial
Data:____/______/________
PCR-US
Albumina
Ferritina
Transferrina
Leucograma
Exame final
Data:____/______/________
PCR-US
Albumina
Ferritina
Transferrina
Leucograma
VI- Exame periodontal
LEGENDA
R: recessão gengival
PS: profundidade de sondagem
MD: Mobilidade dentária
IS: índice de sangramento
IP: índice de placa
110
Exame inicial
Dente DV
R
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
38
37
36
35
34
33
32
data:_____/___________/___________
V
PS R
MV
PS R
DL
PS R
L
PS R
ML
PS R
MD
PS
IS
IP
111
31
41
42
43
44
45
46
47
48
Data
Procedimentos realizados
112
Exame final
Dente DV
R
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
38
37
36
35
34
33
32
Data:_______/_______/__________
V
PS R
MV
PS R
DL
PS R
L
PS R
ML
PS R
MD
PS
IS
IP
113
31
41
42
43
44
45
46
47
48
Data
Procedimentos realizados