O recém–nascido: novas atitudes
A PRIMEIRA HORA DE VIDA
Almerinda Barroso Pereira
Hospital de Braga
Índice de Fertilidade na Europa
Portugal
Mortalidade Infantil
O recém–nascido: novas atitudes
A PRIMEIRA HORA DE VIDA
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Diagnóstico pré – natal
Aspetos psico sociais do parto
A transição da vida intra uterina para extra uterina
Material reanimação
Técnicas de reanimação
Nova terapêutica EHI
Pré Natal
• Consulta pré concecional
• Vigilância pré natal
– Norma 037/2011 DGS – Exames laboratoriais na gravidez
– Norma 023/2011 DGS - Exames ecográficos na gravidez
• Antecedentes Patológicos:
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Maternos, Paternos, Familiares
• Antecedentes Obstétricos:
– Anomalias Congénitas, Abortos
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Doenças durante a gravidez:
Medicação /drogas usada na gravidez
Alergias mãe, pai, irmãos
História Obstétrica:
- Diabetes, Pré Eclampsia
• Estudos efetuados Pré natal:
Rastreios Bioquímicos 1º trimestre, Serologias, Hemograma, Analises Urina
Ecografias três Trimestres
– Grupo Sangue, Factor Rh, Coombs
– Rastreio de estado de portadora de SGB
Aspetos psicossociais
• Preparação para o parto.
• Suporte emocional durante trabalho de parto.
• Comunicação dos profissionais de saúde com a
parturiente e acompanhante durante o parto.
Cochrane Database Syst Rev. 2007;
• A transição com sucesso da vida intrauterina para
extra uterina depende de alterações fisiológicas que
ocorrem ao nascimento.
• 90% RN nascem bem sem assistência.
• 10% RN necessitam de alguma intervenção.
• 1% RN necessitam reanimação.
Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S909.
Fatores de risco:
• Maternos:
– Idade, Diabetes, Hipertensão, Uso de Drogas
– Antecedentes de Prematuridade, Morte Fetal, Morte Neonatal
• Fetais:
– Pré-termo, Pós-termo, Anomalias Congénitas, Gemelaridade
• Complicações anteparto:
– Anomalias placentares, oligoamnios, hidramnios
• Complicações do parto:
– Apresentação fetal, corioamnionite, mecónio, Alt. CTG, drogas,
parto instrumentado
Textbook of Neonatal Resuscitation, 5th ed, Kattwinkel, J (Ed), American
Academy of Pediatrics 2006.
• Fatores de Risco para Sepsis:
- Febre intraparto>38ºC
- Rotura Membranas ≥ 18 Horas
- Gestação < 37 Sem
- Corioamnionite
- Mãe portadora de SGB
Dificuldades neonatais
• Apneia
– Depressão neurológica EHI, doença neuromuscular
• Obstrução da via aérea
– Mecónio, muco, malformações via aérea
• Alterações função pulmonar
– Causas externas: pneumotórax, derrame pleural
– Hipoplasia pulmonar: hérnia diafragmática, oligoamnios
– Doença pulmonar: défice surfactante, pneumonia, TTRN
• Hipertensão pulmonar persistente
• Patologia cardíaca estrutural ou funcional
American Academy of Pediatrics 2006.
• Material de reanimação sempre disponível e regularmente
revisto o seu funcionamento.
• Pessoal com treino sempre presente no parto.
• 1 profissional com treino para acolhimento RN e
conhecimentos para avaliação e iniciar manobras
reanimação.
• Mais 1 profissional disponível, à chamada, para reanimação
J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2009;38(4):443.
avançada.
Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S909.
Material de Reanimação RN Sala de Partos
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Tubos endotraqueais específicos para aspiração de mecónio
Insuflador auto-insuflável com válvula limitadora de pressão, volume de 250, 500
e 750 ml, equipado com válvula de pressão. Para administração de O2 a 90-100%
deverá estar conectado a concentrador e a fonte de O2 a 5 l/min.
Dispositivo para VPP de pressão controlada com peça em T Permite o controlo da
PIP (25 cmH2O nos RN termo) e da PEEP (4 a 5 cmH2O).
Misturadora de ar comprimido e oxigénio
Capnógrafo (detetor de CO2 no ar expirado)
Máscara Laríngea insuflável adaptada a um tubo onde se conecta o dispositivo de
VPP. Técnica alternativa à EET e à VPP com máscara. T 1 para RN com IG>34
semanas e/ou peso > 2000g e < 5000g.
Oxímetro de pulso, portátil, tolerante ao movimento, validado para condições de
baixa perfusão e específicos para utilização no RN
Agulhas intra-ósseas
Consenso Neonatologia 2012 , Graça Oliveira, Margarida Albuquerque, Bruno Miguel Cardoso, Eurico Gaspar,
Ricardo Costa, Teresa Aguiar, Joana Mesquita, Dulce Oliveira , Susana Pissara
Ao nascimento:
• O RN é de termo, pré termo tardio?
• O RN respira ou chora?
• O RN tem bom tónus?
• Não aspirar vias aéreas por rotina.
• Laquear cordão umbilical > 1 minuto.
Pediatrics. 2010;126(5):e1400.
• O RN é seco com uma toalha aquecida.
• Colocar RN em contacto pele a pele com a mãe
logo após o nascimento.
• Amamentar na primeira hora de vida.
Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005;45(5):453.
Gynecol Obstet Invest. 2006;61(1):9.
Não aspirar vias aéreas por rotina
• Há evidência de que a aspiração das vias aéreas no
RN com choro vigoroso Sat tc.
• Aspirar no RN:
– Com obstrução evidente das vias aéreas.
– Com necessidade de pressão positiva.
– 1º Boca e depois narinas.
– Evitar aspirar a faringe posterior.
Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005;45(5):453.
Gynecol Obstet Invest. 2006;61(1):9.
Liquido Amniótico com Mecónio
• Na presença de liquido amniótico com mecónio, não está
indicada a aspiração das vias aéreas do RN `a vulva.
• Não está indicada a aspiração das vias aéreas no RN
vigoroso.
• O RN deprimido deve ser aspirado sob laringoscopia, antes
de iniciar pressão positiva.
– Se sinais de dificuldade respiratória – UCIN
– Sem mecónio nas vias aéreas e Apgar ≥ 9 aos 5´ – vigilância clinica.
Pediatrics. 2006;117(5):e989.
J Obstet Gynaecol Can. 2009;31(4):353.
Laquear Cordão Umbilical > 1 minuto
• RN Termo:
• Hb RN, Feritina aos 6 meses,
anemia aos 2 e 6 meses.
• Risco de policitemia e icterícia
• Não efetuar laqueação tardia nas RCIU
• RN pré termo (30´ - 120`):
Transfusões, NEC, HIV
JAMA. 2007;297(11):1241.
Cochrane Database Syst Rev. 2008;
Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD003248.
Prematuridade
Pré – Termo Tardio (IG 34 sem a 36 sem 6 dias)
• Risco Acrescido:
– Hipotermia – menos tecido adiposo
– Hipoglicemia – resposta metabólica insuficiente
– Dificuldade respiratória – imaturidade pulmonar:
Menor IG
Parto por cesariana
Diabetes materna
TTRN
HPP
– Dificuldade iniciar mamada
Pediatrics. 2007;120(6):1390.
Acta Paediatr. 2012;101(1):e6.
Reanimação RN Sala de Partos
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No RN de termo é preferível iniciar a reanimação com ar ambiente
(FiO2 21%) do que com FiO2 a 100%.
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A concentração de O2 a administrar deve ser regulada por
misturadora de O2 e ar comprimido e orientada por oximetria de
pulso avaliada no membro superior direito.
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A FC é o sinal vital mais importante e condicionador de toda a
reanimação. O melhor método de avaliação da FC é a auscultação
cardíaca.
• A hipotermia induzida deve ser considerada, nos RN de termo ou
quase termo (IG ≥ 36 semanas), com encefalopatia hipóxicoisquémica moderada ou grave.
Consenso Neonatologia 2012
Graça Oliveira, Margarida Albuquerque, Bruno Miguel Cardoso, Eurico Gaspar, Ricardo Costa, Teresa Aguiar,
Joana Mesquita, Dulce Oliveira , Susana Pissara
CONSENSOS
Neonatalogia 2012
REANIMAÇÃO DO RECÉMNASCIDO DE TERMO NA
SALA DE PARTOS
• Aquecimento
• Permeabilização da via aérea:
– boca e nariz, com pressão máxima de 100 mmHg
• Estimulação
• Ventilação Pressão Positiva
– 40 - 60 cl/mto pressão mínima para expansão torácica
– dispositivo pressão controlada com peça em T
PIP de 25 cmH2O com limitação de pressão a 30 cmH2O
PEEP de 4 a 5 cmH2O. 5 primeiras insuflações Tin de 2 a 3`
• Entubação Endo Traqueal
– Posição adequada do TET deve ser confirmada:
melhoria clínica com aumento da FC
expansão pulmonar
auscultação pulmonar simétrica
utilização do capnógrafo
• Compressões Torácicas
– Se a FC se mantiver <60 bt/mto após 30` de VPP eficaz
• Fármacos
– Se a FC < 60 bt/mto compressões torácicas e VPP eficaz
Adrenalina
Expansor de Volume (NACL 0,9%, Lactato de Ringer, Sangue 0 Rh negativo)
Naloxona ( não ad. no filho de mãe toxicodependente )
Glicose
Se após 10 minutos de reanimação adequada não houver resposta (assistolia)
Devem ser interrompidas manobras de reanimação.
Na sala de partos não está recomendada a administração:
bicarbonato
aminas vasoactivas
Reanimação RN <32 Semanas
• Necessidade equipamento e pessoal com treino
• Estratégia para:
– manutenção da temperatura corporal
– diminuir o risco de lesão cerebral
– otimizar a reanimação respiratória
Material Específico < 32 sem
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Saco térmico/colchão térmico
Oxímetro de pulso
Misturadora de ar comprimido e oxigénio
Dispositivo de pressão controlada com peça em T
Incubadora de transporte com:
– ventilação invasiva (VI)
– ventilação não invasiva (nCPAP).
Manutenção da Temperatura Corporal
• Manter a temperatura ambiente sala a 26ºC
• Ligar o irradiador com antecedência
• No RN com IG <28 semanas recomendada a sua
colocação, sem secar, em saco de polietileno ou
uso de colchão térmico
• Colocar touca
Diminuir o Risco de Lesão Cerebral
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Evitar manobras bruscas, manipulação mínima
Mesa de reanimação em posição horizontal
Evitar ad. solutos hipertónicos e infusões EV rápidas
Evitar pressões inspiratórias elevadas
Otimizar a Reanimação Respiratória
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Ventilação por pressão positiva
Aporte de oxigénio
Utilização do surfactante
Estratégia de ventilação
Ventilação por Pressão Positiva
• Dispositivo de pressão controlada com peça em T
– PIP 20 cmH2O. PEEP 4 e 6 cmH2O.
– Pode efetuar nCPAP na sala de partos.
OXIGÉNIO
• Usar misturadora de ar comprimido com O2.
Regular FiO2 administrado.
• O2 mínimo para SpO2 pré - ductal (sensor no
membro superior direito) entre 85-93% após
os 10 primeiros minutos de vida.
SURFACTANTE
• 200 mg/kg por via ET
• IG (semanas)
Surfactante
• < 26 sem
Profilático (30`)
• 26-32 sem
Profilático se entubação
Tratamento precoce (FiO2 30%) nCPAP/VI
• ≥ 32 sem
Tratamento precoce
Ventilação
VI/nCPAP
nCPAP/VI
(SOS)
Estratégia de Ventilação
• RN com autonomia respiratória (respiração regular, FC>100 bt/mto):
na incubadora de transporte colocá-lo em nCPAP
(pressão de 4-6 cmH2O) com interface adequada e bem adaptada.
• RN sem autonomia respiratória
(respiração irregular, apneia, dificuldade respiratória, com IG <26 sem?):
o RN deve ser entubado, e transportado em ventilação invasiva.
HIPOTERMIA INDUZIDA
Tratamento da Encefalopatia Hipoxico - Isquémica
• Terapêutica disponível 4 Centros Portugueses
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A evidência atual demonstra ser uma técnica segura e eficaz na redução
do risco de morte ou sequelas na EHI moderada a grave, em RN de termo
sujeito a asfixia perinatal aguda.
Os mecanismos envolvidos incluem a diminuição do metabolismo
cerebral, a redução do edema cerebral citotóxico e da pressão
intracraniana e a inibição da apoptose.
• INCLUSÃO DE UM RN
– Deve preencher 1 critério A + 1 critério B
CONSENSO NACIONAL: André Graça, Filomena Pinto, Ana Vilan, Alexandra Dinis, Isabel Sampaio,
Cristina Matos, Manuela Rodrigues, Farela Neves
• A. Critérios sugestivos de asfixia:
– Índice de Apgar ≤ 5 aos 10 minutos de vida
– Necessidade mantida de manobras de reanimação aos
10 minutos de vida
– Acidose com pH < 7.0 nos primeiros 60 minutos de vida
(incluindo gases do cordão)
– Défice de bases igual ou superior a 16 mmol/L nos
primeiros 60 minutos de vida
• B.
– Convulsões
– Encefalopatia moderada a grave
(definida por alteração do estado de consciência, tónus, reflexos
ou autonomia respiratória)
CUIDADOS NO HOSPITAL DE ORIGEM
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Contatar centro de referência para propor transferência RN
Pedir consentimento informado aos pais
Desligar todas as fontes de calor. Temperatura retal entre 34 e 35ºC
Devem ser colocados cateter umbilical venoso duplo lúmen e arterial
Acesso venoso periférico
• Líquidos 40 ml/kg/dia
• Hematócrito <40% - concentrado de eritrócitos 15 ml/kg
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Evitar a hipocapnia, manter pCO2 > a 45 mmHg.
FC 100 a 110 bt /mto (temp.34ºC e 35ºC )
Se convulsões dose inicial de fenobarbital.
Se sinais de desconforto iniciar morfina 100 mcg/kg, seguida de
perfusão contínua 10-20 mcg/kg/h
A primeira hora de vida – Novas atitudes
Para um final feliz.