| Original article
Adaptação cervical de coroas cerâmicas
monolíticas confeccionadas por CAD/CAM
Artigo original
Cervical fit of monolithic CAD/CAM ceramic crowns
Gustavo Dartora1
Nereu Dartora2
Conrado Reinoldes Caetano3
Rafael Consani4
Aloisio Oro Spazzin5
Ataís Bacchi6
Resumo
O presente trabalho teve como objetivo comparar a adaptação cervical de coroas
monolíticas confeccionadas em cerâmica feldspática sinterizada e cerâmica reforçada
por dissilicato de lítio pré-sinterizada, através do sistema CAD/CAM (Cerec3, Sirona) e
também comparar dois métodos de escaneamento: escaneamento direto (do preparo)
e escaneamento do troquel. Foram selecionados vinte e quatro incisivos bovinos hígidos
(n=8), fixados em resina acrílica quimicamente ativada e preparados em formato tronco-cônicos em um torno mecânico. Para cada dente foi confeccionada uma coroa em
cerâmica pura: no grupo um (G1) foram confeccionados elementos de vitro-cerâmica
reforçada por dissilicato de lítio (e.max CAD, Ivoclar Vivadent) a partir de escâner intraoral; no grupo dois (G2) elementos de cerâmica feldspática sinterizada (CEREC Blocks,
Sirona) a partir do escâner intraoral; e no grupo três (G3) elementos de cerâmica feldspática sinterizada (CEREC Blocks, Sirona) a partir do escaneamento do troquel. Após a
confecção das coroas o conjunto foi levado ao microscópio comparador 3D computadorizado (Mikro Vision, Leika, Alemanha) em aumento de 120 vezes com precisão de
0,5 μm, onde foram feitas as mensurações em quatro pontos do perímetro da interface
do térmico marginal, com três mensurações em cada ponto. Após, foi obtida a média
em cada dente, as quais foram submetidas à Análise de Variância e ao teste de t de
Student, com 5% de significância. Os valores obtidos foram G1 - 41,6 (±6,4) μm, G2
- 40,0 (±12,2) μm e G3 - 44,8 (±9,3) μm. Não houve diferença estatística significante
entre os grupos (p=0,0610). O sistema CAD/CAM mostrou-se viável devido sua rapidez
e fidelidade na produção das próteses, apresentando valores inferiores aos 120 μm
considerados aceitáveis pela literatura. Ambas as cerâmicas utilizadas e os métodos de
escaneamento mostraram-se eficazes, não apresentando diferença entre si.
Descritores: Adaptação marginal dentária, coroas, cerâmica.
CD – Odontocenter.
Me., Prof. – Odontocenter.
3
Me., Prof. – FOP-UNICAMP.
4
Dr., Prof. – FOP-UNICAMP.
5
Prof., Dr. – CEOM-IMED.
6
Prof., Dr. – FOP-UNICAMP/IMED.
1
2
E-mail do autor: [email protected]
Recebido para publicação: 18/06/2014
Aprovado para publicação: 10/09/2014
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The present work aimed at comparing the cervical fit of monolithic crowns made of feldspathic and
lithium di-silicate ceramic through CAM/CAM technology (Cerec3, Sirona), as well as to compare two
scanning methods: direct scanning (tooth preparation) or master cast scanning. Twenty-four bovine healthy
teeth were selected (n=8), fixed over chemically activated acrylic resin and preparation was performed with
a lathe. Ceramic crowns were manufactured as following: G1 - lithium disilicate-reinforced glass ceramic
(e.max CAD, Ivoclar Vivadent) with the intraoral scanner; G2 - sintered feldspatic ceramic (CEREC Blocks,
Sirona) with intraoral scanner and; G3 - sintered feldspatic ceramic (CEREC Blocks, Sirona) with master
cast scanning. The misfit evaluation was performed using microscopy (Mikro Vision; Leika, Alemanha) with
precision of 0.5 µm and 120x magnification. Four points of the contour were measured, 3 times each one.
First, the mean of each point was obtained, followed by the mean of the teeth. Data were analyzed by
one-way ANOVA and t-student test (5%). The mean value and standard deviation were: G1 - 41.6 (±6.4)
μm, G2 - 40.0 (±12.2) μm and G3 - 44.8 (±9.3) μm. There was no statistically significant difference among
the groups (p=0.0610). The CAD/CAM system has proved to be viable for crown fabrication since its misfit
values were lower than 120 μm. Both ceramics and scanning methods showed to be suitable with no
difference between them.
Descriptors: Marginal fit, crowns, ceramics.
Introdução
A busca insaciável pela estética levou à criação
de uma série de sistemas cerâmicos, cada qual com
particularidades em sua composição e indicação clínica. Existe a disposição do cirurgião-dentista uma
grande diversidade de sistemas que auxiliam nesta
busca. Nesse sentido, uma das questões está em
determinar qual deles proporcionará restaurações
estéticas, resistentes e bem adaptadas dentro de
suas indicações, a fim de se obter longevidade no
tratamento.
As cerâmicas feldspáticas e vítreas reforçadas
são amplamente utilizadas na área reabilitadora
devido à capacidade de união química com cimentos resinosos, estabilidade química, biocompatibilidade, boa resistência à compressão e translucidez
e fluorescência semelhantes à estrutura dental1,8.
Além disso, estas cerâmicas são amplamente utilizadas devido à ampla abrangência de sua aplicação
clínica, como a confecção de fragmentos cerâmicos, coroas e, no caso de cerâmicas vítreas reforçadas por dissilicato de lítio, próteses parciais fixas
para regiões até pré-molares. Se tratando de coroas, uma das recentes alterações visou utilizar estas
cerâmicas como um corpo único, ou monolíticas,
com o intuito de aumentar a resistência interna e
evitar alguns inconvenientes como a delaminação
entre o coping e a cerâmica de cobertura.
A produção de restaurações e coroas cerâmicas
através do sistema CAD/CAM tem sido impulsionada pela indústria e pelas pesquisas. O termo CAD/
CAM designa o desenho de uma estrutura protética
num computador (Computer Aided Design) seguido da sua confecção por uma máquina de fresagem
(Computer Aided Manufacturing)10,11,14. Em 1980,
Werner Mormann e Marco Brandestini, na Suíça,
desenvolveram o primeiro sistema a ser utilizado e
comercializado de forma viável, que foi o CEREC
(CEramic REConstruction). Os objetivos principais
dessa tecnologia eram obter um material de elevada qualidade, padronizar processos de fabricação e
reduzir os custos de produção4,5.
Os sistemas CAD/CAM apresentam basicamente
três fases: 1) aquisição dos dados, chamada de
escaneamento (óptica mecânica ou laser); 2) um
software para elaboração dos dados obtidos; 3) uma
maquina automática, que seguindo as informações
do software, produz a peça a partir dos blocos do
material desejado10,11.
O sistema Cerec no ano de 2000 alcançou sua
terceira geração. Este pode obter imagens com a
câmera intraoral diretamente nos dentes, dando a
opção de se excluir a etapa da moldagem, ou através do modelo de gesso. Recentemente, o sistema
foi aprimorado com o Cerec-in-Lab e uma nova escaneadora extraoral inEos foi desenvolvida. Essa variabilidade na obtenção de imagens e sua influência
na adaptação marginal são questões relativamente
novas e ainda pouco estudadas3,6,12.
No que diz respeito à aplicação para sistema
CAD/CAM, cerâmicas feldspáticas e vítreas podem
se apresentar de duas maneiras: como sinterizadas,
sendo que após a fresagem é necessária apenas
maquiagem das estruturas ou aplicação do glaze;
ou como pré-sinterizadas, a qual é fresada em uma
dimensão um pouco maior a dimensão final requerida, visto que após a fresagem deve ser realizada a
sinterização final, a partir da qual a estrutura sofre
uma leve contração intrínseca ao processo9.
O objetivo neste estudo foi o de comparar a
passividade de coroas monolíticas cerâmicas frente
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a diferentes métodos de escaneamento e avaliar a
influência de cerâmicas sinterizadas ou pré-sinterizadas na adaptação marginal. A hipótese nula foi
de que não haveria diferença estatística significante
entre os fatores estudados.
Metodologia
Delineamento do estudo
Este trabalho caracterizou-se por uma pesquisa
laboratorial (quantitativa do tipo comparativa) onde
o objetivo foi comparar a adaptação cervical dos
elementos livres de metal obtidos através de diferentes sistemas cerâmicos e do sistema CAD/CAM
(Cerec 3, Sirona), verificando em que grau de tecnologia ele se encontra.
Os grupos de estudo foram divididos da seguinte maneira:
•G1 – Coroas monolíticas de cerâmica vítrea
reforçada por dissilicato de lítio (E.max CAD, Ivoclar
Vivadent), confeccionadas a partir do escaneamento da amostra com escâner intraoral (BlueCam).
•G2 – Coroas monolíticas de cerâmica feldspática sinterizada (CEREC Blocks, Sirona), obtidas
a partir do escaneamento da amostra com escâner
intraoral (BlueCam).
•G3 – Coroas monolíticas de cerâmica feldspática sinterizada (CEREC Blocks, Sirona), obtidas a
partir do escaneamento do troquel com escâner de
intraoral (BlueCam).
Seleção dos Dentes
Foram selecionados vinte e quatro (24) incisivos
bovinos de acordo com os seguintes critérios de inclusão: ausência de fraturas de esmalte ou dentina; dimensões e morfologia da coroa condizentes
com a dimensão do preparo a ser realizado. Estes
elementos foram todos limpos e armazenados em
soro fisiológico. Os mesmos foram demarcados
aproximadamente 3,0 mm abaixo da junção amelo-cementária para a fixação.
Fixação dos dentes
Inicialmente, foram realizadas retenções mecânicas nas raízes dos dentes, com disco de carborundum, montado em mandril e peça de mão para
baixa rotação. A inclusão dos dentes foi realizada
em cilindros plásticos, medindo 20 mm de diâmetro interno por 30 mm de comprimento, com resina
acrílica ativada quimicamente (Vipi Flash, Vipi, Pirassununga, São Paulo, Brasil), na cor rosa, até aproximadamente 3,0 mm aquém da junção cemento-esmalte com o auxílio de um delineador.
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Confecção dos preparos
Após a polimerização da resina acrílica, preparos
para coroa total de formato tronco cônico foram
confeccionados em torno mecânico (Magnum-cut,
Bener, Brasil) com ferramenta de vídea, sob refrigeração à água, com as seguintes dimensões: parede
oclusal com 4,2 mm de diâmetro, parede cervical
6,0 mm e altura axial de 7,0 mm. A expulsividade
foi determinada em 8° para todas as paredes axiais
e a terminação cervical em ombro reto.
Moldagem e obtenção dos troquéis
As moldagens dos preparos do grupo 03 foram
confeccionadas pela técnica do casquete. A moldagem foi realizada com poliéter (Impregum Soft, 3M
Espe). Utilizou-se de alginato para a complementação da moldagem.
Os moldes foram preenchidos com gesso pedra
(Gesso tipo IV, Durone, Dentsply) proporcionado
conforme as normas do fabricante e manipulado
manualmente. Os moldes foram preenchidos sob
vibração. Os troquéis foram removidos após uma
hora e numerados de acordo com os respectivos
dentes.
Confecção das coroas totais cerâmicas
Após a obtenção dos troquéis, para o grupo 03,
iniciou-se a confecção das coroas a partir do grupo
01. No grupo um (01) as imagens foram obtidas
através do escaneamento direto do dente preparado, imagens as quais foram projetadas em 3D no
software (4.0) do sistema (Cerec3).
Foi selecionado então um dente modelo no sistema a partir de um desenho de dente jovem do
elemento 16. As medidas padrões utilizadas para a
obtenção das peças foram:
•Espaçador: 60 μm;
•Desvio de Fresagem Oclusal: 125 μm;
•Resistência dos Contatos Proximais: 50 μm;
•Resistência dos Contatos Oclusais: 50 μm;
•Espessura Mínima Radial: 700 μm;
•Espessura Mínima Oclusal: 900 μm;
•Espessura de Margem: 100 μm.
Após a obtenção das coroas, na fresadora MCXL
– CEREC-SIRONA, as mesmas foram encaminhadas
ao laboratório para o processo de sinterização de
acordo com o fabricante. Os blocos de IPS e.max
CAD podem ser cristalizados num forno cerâmico
da Ivoclar Vivadent (p.ex., Programat® P300, P500,
P700) aproximadamente a 850°C/1.562°F (20-30
minutos). Neste processo, o IPS e.max CAD adquire
a resistência final de 360 MPa e as propriedades
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Mensuração dos desajustes marginais
Após a confecção das coroas as mesmas foram
submetidas a medições pré-cimentação com microscópio comparador 3D computadorizado (Mikro
Vision, Leika, Alemanha) em aumento de 120 vezes, com precisão de 0,5 μm. Foram feitas quatro
demarcações em posições diametralmente opostas
no dente com um disco diamantado (KG Sorensen
Ind. e Com. Ltda, São Paulo, Brasil) e na coroa com
marcador permanente (Bic Mark-It™ Ponta Ultra-Fina) com ponta de 0,6 mm, seguindo a mesma
direção do ponto demarcado no dente. Foram tomadas três mensurações para cada um dos quatro
pontos. Após leitura das distâncias, foi realizada a
média para cada ponto, e destes a média de desajuste em cada dente.
Análise dos dados
Após obtenção dos dados, os valores das médias de cada dente foram submetidos à Análise de
Variância e ao teste de t de Student, com 5% de
significância.
Resultados
A Tabela 1 mostra os valores médios e o desvio
padrão da adaptação marginal (µm) das coroas cerâmicas para cada grupo. Após a análise estatística
foi observado que os três grupos não apresentaram
diferença significante entre si (p=0,0610).
Tabela 1 – Valores das médias e desvio padrão da
adaptação marginal (µm) em cada grupo.
Adaptação (µm)
G1
G2
G3
41,6 (±6,4)
40,0 (±12,2)
44,8 (±9,3)
A análise de variância (α=0,05) demonstrou não haver
diferença estatística entre os grupos (p=0,0610).
Discussão
O objetivo neste estudo foi avaliar a influência de
cerâmicas sinterizadas e pré-sinterizadas na adaptação de coroas monolíticas, bem como o seu método
de fabricação a partir do sistema CAD/CAM, sendo
aplicados diferentes métodos de escaneamento: escaneamento direto (do preparo dental) com escâner
intrabucal ou dos troquéis. Em relação às diferentes
cerâmicas, quando confeccionadas sobre o mesmo
método de escaneamento (G1 e G2), não foi observada diferença estatística entre os grupos. Apesar
das coroas do sistema e.max serem fresadas com
uma dimensão superior a dimensão final requerida,
para compensar a contração do posterior processo
de sinterização, a mesma demonstrou um desempenho compatível com as cerâmicas sinterizadas, as
quais não necessitam deste procedimento complementar após a sua confecção9. Uma vez que não
demonstrem diferença quanto à sua adaptação, e
visto que ambas as cerâmicas são passiveis de condicionamento para uma cimentação adesiva, uma
das vantagens da cerâmica vítrea reforçada por dissilicato de lítio em relação à cerâmica feldspática
é a sua resistência à fratura, a qual é em torno de
300-400 Mpa13, superior as feldspáticas, que giram
em torno de 60-80 Mpa2.
Em relação aos grupos de mesma cerâmica,
confeccionados sobre diferentes escaneamentos,
apesar do escaneamento do grupo 03 ter sido realizado sobre troquéis, os quais foram obtidos a partir
da moldagem, o grupo não demostrou diferença
para o grupo confeccionado a partir do escaneamento direto. Esta ausência de diferença pode ser
creditada à fidelidade dos materiais utilizados e em
sua precisão na reprodutibilidade, tanto do poliéter
(Impregum soft, 3M Espe) utilizado como material
de moldagem, quanto do gesso utilizado para o
troquel (Gesso tipo IV, Durone, Dentsply). Apesar
de não haver diferença estatística quanto à adaptação, o método do escaneamento direto consiste
em uma maior praticidade para a aplicação clínica
diária, não necessitando de procedimentos de moldagem e vazamento de modelos. Assim, a hipótese
nula aplicada para este estudo de que não haveria
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estéticas desejadas para o dente, como tom, translucidez e refletividade. Ao final a aplicação do glaze
foi realizada.
No grupo dois (02) o processamento foi praticamente o mesmo utilizado no grupo um, seguindo
as medidas tomadas como padrões e o modelo de
dente, diferenciando apenas o material. O material
de escolha para este grupo foi a cerâmica Feldspática da própria Sirona (Cerec Blocks), que não precisa
ser sinterizada, apenas deu-se o glaze, acabamento
e polimento pós-fresagem.
Já no grupo três (03) o processo foi um pouco diferente, pois se utilizou do escâner intrabucal
para a obtenção de imagens a partir dos troquéis.
As medidas padrões foram mantidas, assim como
o modelo do elemento e o tipo de cerâmica utilizada no grupo dois (02) – cerâmica feldspática (Cerec
Blocks), na fresadora MCXL – CEREC-SIRONA, e
glazeadas após a confecção.
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diferença estatística significante entre os fatores estudados foi confirmada.
Além das propriedades ópticas proporcionadas
pelas cerâmicas feldspáticas e vítreas reforçadas
por dissilicato de lítio, sua capacidade de condicionamento ácido e cimentação adesiva consistem
em um fator importante para o seu desempenho
clínico, como resistência ao deslocamento frente a
forças de tração e cisalhamento, formação de um
“monobloco” importante para a resistência mecânica das cerâmicas4. Somado a isso, a possibilidade da aplicação de coroas monolíticas veio para
solucionar um problema comumente observado na
prática clínica no que diz respeito à delaminação
entre diferentes materiais cerâmicos utilizados para
copings e cerâmicas de cobertura4.
A partir dos diversos trabalhos presentes na
literatura, independentemente da metodologia
empregada e da variedade de sistemas CAD/CAM
utilizados, observou-se que o patamar clinicamente
aceitável de desadaptação marginal é de 120 μm,
descritos por Gordilho et al.7. Dentre os resultados
deste trabalho, G1- 41,6(±6,4) μm, G2- 40,0(±12,2)
μm e G3- 44,8(±9,3) μm, podemos observar que
todos os métodos associados aos materiais empregados apresentaram valores de adaptação compatíveis com os estabelecidos pela literatura como
adequados.
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Conclusão
Conclui-se que os sistemas CAD/CAM são viáveis em relação à fidelidade das coroas na adaptação marginal, não havendo no presente trabalho
diferenças significativas entre a aplicação do escaneamento bucal e a realização do escaneamento do
troquel, bem como uma compatibilidade dos sistemas cerâmicos sinterizados e pré-sinterizados avaliados. Todos os resultados revelaram discrepâncias
marginais inferiores a 120 μm, valor considerado
clinicamente aceitável.
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Como citar este artigo:
Dartora G, Dartora N, Caetano CR, Consani R, Spazzin AO,
Bacchi A. Adaptação cervical de coroas cerâmicas monolíticas
confeccionadas por CAD/CAM. Prosthes. Lab. Sci. 2014, 4(13):
46-50.
n
Prosthes. Lab. Sci. 2014; 4(13):46-50.