Síndrome Coronariana Aguda
(SCA)
Guia Prático, baseado em evidências.
Baseado e adaptado nas recomendações do American College of
Cardiology/American Heart Association (setembro 2000)
Glauco A. Westphal
UTI-CHU-Joinville
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Avaliação Inicial
Avaliação Clínica Inicial
SCA possível ou definida
•
•
Caracterização da dor
Idade
Dor não isquêmica
ou não cardíaca
SCA possível ou
definida
•
Sexo
•
Histórico de Doença Arterial
ECG
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Histórico clínico?
Não
Coronariana (DAC)
•
Cocaína
Fatores de Risco para DAC
Elevação do ST
ou BRE novo
Conduta
Sem comorbidades
•
Dor não isquêmica
Com comorbidades
Com alterações
Reveja o ECG
Tabagismo
DM
HAS
Dislipidemia
HMF
Sim
Sem alterações
Troponina N
Baixo risco
Troponina 
Tratamento
Indicação de CAT
Dor não isquêmica / não cardíaca
Avaliar e tratar etiologia suspeita
FIM
SCA Possível ou Definida
• Sinais vitais, SaO2 e acesso intravenoso
• ECG de 12 derivações nos 10’ iniciais
Avaliação Clínica Inicial
• Monitorização cardíaca contínua
• Radiografia de tórax (< de 30’)
SCA possível ou definida
• Considerar:
•Troponina e/ou CK-MB
•Eletrólitos e coagulação
Dor não isquêmica
ECG
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Elevação do ST
ou BRE novo
Conduta
• Morfina
AI ou recente começo? Troponina positiva?
(não fazer meperidina)
Não
•Indicações, doses, contra-indicações
Sem comorbidades
• Oxigênio
Sim
Com comorbidades
Com alterações
Reveja o ECG
Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos SL ou spray
Sem alterações
Troponina N
Indicações, doses, contra-indicações
•Indicações,
AAS
doses, contra-indicações
Baixo risco
Troponina 
Tratamento
Indicação de CAT
ECG
Avaliação Clínica Inicial
SCA possível ou definida
Dor não isquêmica
ECG
ECG normal ou sem alterações agudas
Depressão no segmento ST/inversão da onda T
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Elevação do ST
ou BRE novo
Conduta
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Elevação do segmento ST ou bloqueio de ramo
Não
Sem comorbidades
novo ou presumivelmente novo
Sim
Com comorbidades
Com alterações
Reveja o ECG
Sem alterações
Troponina N
Baixo risco
Troponina 
Tratamento
Indicação de CAT
ECG normal ou sem alterações agudas
• 4 - 12 horas de observação
Avaliação Clínica Inicial
1. Pronto atendimento
2. Unidade de dor torácica
SCA possível ou definida
Dor não isquêmica
3. Observação de 24 horas
ECG
4. Hospitalização
Estratificar risco
•
Histórico e exame físico completos
•
Considerar:
1.
2.
ECGs seriados ou monitorização contínua do
segmento ST
Segunda avaliação dos marcadores séricos para
lesão miocárdica (em > 6 horas após o início da
dor torácica)
ECG não
diagnóstico
4.
Se a primeira dosagem de tromponina foi obtida
em < 6 horas, obter a segunda entre 6-12 horas.
Ecocardiograma bidimensional transtorácico
Elevação do ST
ou BRE novo
Conduta
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Não
Sem comorbidades
Sim
Com comorbidades
Com alterações
Reveja o ECG
Sem alterações
Troponina N
3.
Inversão do ST
ou da onda T
Baixo risco
Troponina 
Tratamento
Indicação de CAT
Elevação do segmento ST ou
bloqueio de ramo novo ou
supostamente novo
Avaliação Clínica Inicial
• Morfina
SCA possível ou definida
Dor não isquêmica
(não fazer meperidina)
•Indicações, doses, contra-indicações
ECG
• Oxigênio
ECG não
diagnóstico
Indicações, doses, contra-indicações
•Indicações,
AAS
doses, contra-indicações
• -bloqueadores
Há menos de 12 hs
Sim
Sintpmas
persistentes?
Não
Sim
Não
Contraindicação
para trobólise
• Anticoagulação
Reperfusão?
Indicações, doses, contra-indicações
Indicações, doses, contra-indicações
Sim
Recorrência
dos sintomas?
Sim
Indicação de CAT
Indicações, doses, contra-indicações
• IECA
Sim
Há mais de 12 hs
Há condições de
Cateterismo?
Sem contraindicação
para trobólise
Elevação do ST
ou BRE novo
Melhora da dor?
Não
• Nitratos
Indicações, doses, contra-indicações
Inversão do ST
ou da onda T
Não
Não
Morfina
• Indicações
– Dor torácica isquêmica
– IAM sem hipotensão
– Edema agudo de pulmão
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• Dose
– 2 a 4 mg EV
– Repetir a cada 5’ até obter efeito desejado
• Precauções
– Não administrar em pacientes hipotensos
– Se ocorrer hipotensão, administrar 250 a 500 ml
de SF 0,9%
AAS
• Indicações
– Suspeita de dor torácica isquêmica
– IAM com elevação do segmento S-T
– Angioplastia coronária
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• Dose
– 160 a 325 mg VO, amassada ou mastigada
– Supositórios de 325 mg se náuseas ou vômitos
• Precauções e Contra-indicações
– Úlcera péptica ativa
– Hipersensibilidade ou alergia
– Desordens hemorrágicas, doença hepática grave
•
•
•
•
-bloqueadores
Indicações
– Todo paciente com IAM em elevação de S-T
– Dor isquêmica contínua ou recorrente
– Todo paciente com IAM sem elevação do S-T
– Taquiarritmias como FA com alta resposta
ventricular
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Efeitos
–  Consumo de oxigênio miocárdico
–  A mortalidade e o reinfarto não fatal
–  A incidência de FV primária
Precauções
– Insuficiência moderada de VE
– DPOC grave, história de asma
Dose:
Contra-indicações
Metoprolol 5 mg EV de 5/5’ até totalizar 15 mg
– FC < 60 bpm
se PAS > 100 mm Hg e FC > 60 bpm)
Seguir com 50 a 100 mg VO de 12/12 horas;
– PAS < 100 mmHg
ou Atenolol 25 a 50 mg VO de 12/12 horas
– Insuficiência grave de VE
– BAV de segundo ou terceiro graus
Anticoagulação
•
Indicações
– Heparina não fracionada (HNF)
• Adjunto á terapia fibrinolitica com rt-PA
• Alto risco de embolia sistêmica
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– IAM anterior extenso
– FA
– Embolia prévia ou trombo em VE
– Heparina de baixo peso molecular (HBPM)
• SCA sem elevação do segmento S-T (angina instável, angina pós infarto, IAM
não Q
•
Dose
– HNF: 80 UI/kg EV em bolo seguido de 18 UI/kg/h EV por 48 horas. Manter
KPTT 1,5 a 2 vezes o controle (45 a 70”)
– HBPM: 1 mg/kg SC de 12/12 horas
•
Contra-indicações
– Absolutas
• Vigência de hemorragia, TCE recente, hemorragia recente no SNC, coagulopatia
grave
– Relativas
• HAS severa, endocardite bacteriana, hemorragia digestiva recente, retinopatia
diabética, plaquetopenia (<100.000/mm3)
Inibidores da ECA
•
•
Indicações
– IAM de parede anterior
– IAM prévio
– Insuficiência cardíaca
– Sinais clínicos de disfunção de VE
– FE do VE < 40%
Dose e administração
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– Não administrar nas primeiras 6 horas do IAM
– Iniciar após terapia de reperfusão e que o paciente esteja estável
sintomática e clinicamente
– Iniciar com doses baixas (6,25 a 12,5 de 8/8 horas)
– Ajustar a dose total em 24 a 48 horas
•
Contra-indicações
–
–
–
–
–
–
Gravidez
Angioedema
PAS < 100 mm Hg
Insuficiência renal clinicamente relevante
Estenose de artéria renal bilateral
Hipersensibilidade a IECA
• Indicações
– Primeiras 24 a 48 horas
• IAM anterior extenso e ICC
• Isquemia persistente ou recorrente
• Hipertensão
Nitratos
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– Mais de 48 horas
• Angina recorrente
• Congestão pulmonar persistente
• Doses
– IV: Nitroglicerina: 12,5 a 25 g em bolo e infusão de 10 a 20 g /min
Mononitrato de isossorbida: 0,8 mg/kg a cada 8 horas em infusão
contínua
– SL: Nitroglicerina: 0,4 mg. Repetir 2 vezes em intervalos de 5/5’
Dinitrato de isossorbida: 5 mg SL. Repetir 2 vezes de 5/5’
– Spray: 2 doses SL ou na língua
• Contra-indicações
– PAS < 90 mmHg
– Bradicardia ou infarto de VD
– Bradicardia ou taquicardia graves
Oxigênio
• IAM sem complicações
– Oxigênio a 4 l/min por cateter
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nasal nas primeiras 2-3 horas
– Provavelmente sem benefício após 3-6 horas
• IAM não complicado (congestão pulmonar
evidente, SaO2 < 90%)
– Oxigênio a 4 l/min por cânula nasal; ajuste
conforme a necessidade
– Continuar a terapêutica até que o paciente esteja
estável
 12 horas
Contraindicação para trombólise ou
presença de choque cardiogênico?
Avaliação Clínica Inicial
SCA possível ou definida
Contra-indicação de Trombólise
ECG
AVC hemorrágico prévio
AVC no último ano
Sangramento ativo
Suspeita de dissecção de aorta
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Há menos de 12 hs
Há mais de 12 hs
Há condições de
Cateterismo?
Sintomas
persistentes?
Não
Sem contraindicação
para trobólise
Sim
Não
Contraindicação
para trobólise
Sim**
Recorrência
dos sintomas?
Sim
Indicação de CAT
Reperfusão?
Sim
Elevação do ST
ou BRE novo
Melhora da dor?
Não*
Sim
Dor não isquêmica
Não
Não
Avaliação Clínica Inicial
SCA possível ou definida
Sem contraindicação para trombólise ou
choque cardiogênico?
ECG
ECG não
diagnóstico
Tempo (porta-agulha < 30 minutos)
Sim
Trombólise:
Estreptoquiinase
rt-PA
Dor não isquêmica
Inversão do ST
ou da onda T
Melhora da dor?
Não*
Há menos de 12 hs
Há mais de 12 hs
Há condições de
Cateterismo?
Sintomas
persistentes?
Não
Sem contraindicação
para trobólise
Sim
Não
Contraindicação
para trobólise
Sim**
Recorrência
dos sintomas?
Sim
Indicação de CAT
Indicações, doses, contra-indicações
Reperfusão?
Sim
Elevação do ST
ou BRE novo
Não
Não
•
Benefício maior
Fibrinolíticos
– Quando o período entre a chegada do paciente e
administração da droga for < 30 minutos
– Elevação do S-T ou BRE novo ou supostamente novo
– IAM extenso
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– Pacientes jovens
•
Benefício menor
– Pacientes com mais de 75 anos
– Atendimento após 6-12 horas a partir do início da dor
•
Precauções
– HAS grave (PA > 180/110 mm Hg
– Uso de anticoagulantes (RNI > 2,5)
– Trauma recente ( 2-4 sem)
– RCP traumática ou cirurgia maior
• Doses
•
Rt-PA
•
Infusão acelerada (1,5 hora)
• 15 mg ev em bolo
– (< 3 sem)
•
– Depressão do segmento S-T
Contra-indicação de Trombólise
– AVC hemorrágico prévio
– AVC no último ano
– Sangramento ativo
– Suspeita de dissecção de aorta
• 0,75 mg/kg em 30’ (máx. 50 mg)
• 0,50 mg/kg em 60’ (máx. 35 mg)
•
Estreptoquinase
• 1.500.000 UI em 1 hora de
infusão
Avaliação Clínica Inicial
SCA possível ou definida
Evidência clínica e eletrocardiográfica
ECG
de reperfusão?
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Há menos de 12 hs
Há mais de 12 hs
Há condições de
Cateterismo?
Sintomas
persistentes?
Não
Sem contraindicação
para trobólise
Sim
Não
Contraindicação
para trobólise
Sim**
Recorrência
dos sintomas?
Sim
Indicação de CAT
Reperfusão?
Sim
Elevação do ST
ou BRE novo
Melhora da dor?
Não*
Sim
Dor não isquêmica
Não
Não
Medidas clínicas??
Avaliação Clínica Inicial
• Anticoagulação
SCA possível ou definida
Dor não isquêmica
Indicações, doses, contra-indicações
ECG
• AAS
ECG não
diagnóstico
Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos
• -bloqueadores
Indicações, doses, contra-indicações
(AggrastatR)
Sim
Há menos de 12 hs
Há mais de 12 hs
Há condições de
Cateterismo?
Sintomas
persistentes?
Não
Sem contraindicação
para trobólise
Sim
Não
Contraindicação
para trobólise
Indicações, doses, contra-indicações
Reperfusão?
Sim
Sim**
Recorrência
dos sintomas?
Sim
Indicação de CAT
Indicações, doses, contra-indicações
• IECA
Elevação do ST
ou BRE novo
Melhora da dor?
Não*
Indicações, doses, contra-indicações
• Tirofiban
Inversão do ST
ou da onda T
Não
Não
• Indicação
Inibidores de GP IIb/IIIa
(Tirofiban)
– IAM sem onda Q
– Angina instável tratada clinicamente
– Angina instável ou IAM não Q
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que serão submetidos a CAT
• Doses
– 0,4 g/kg/min EV em 30 minutos
– Seguidos de 0,1 g/kg/min EV por 48 horas
• Precauções/contra-indicações
– Sangramento ativo ou distúrbio de coagulação nos últimos
30 dias
– Hemorragia intracraniana, cirurgia ou trauma no último mês
– Hipersensibilidade
– Contagem de plaquetas < 150000/mm3
Realizar (ou repetir) procedimento
coronariano invasivo??
Avaliação Clínica Inicial
• Anticoagulação
SCA possível ou definida
Dor não isquêmica
Indicações, doses, contra-indicações
ECG
• AAS
ECG não
diagnóstico
Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos
• -bloqueadores
Indicações, doses, contra-indicações
(AggrastatR)
Há menos de 12 hs
Sim
Há mais de 12 hs
Há condições de
Cateterismo?
Sintomas
persistentes?
Não
Sem contraindicação
para trobólise
Sim
Não
Contraindicação
para trobólise
Indicações, doses, contra-indicações
Reperfusão?
Sim
Sim**
Recorrência
dos sintomas?
Sim
Indicação de CAT
Indicações, doses, contra-indicações
• IECA
Elevação do ST
ou BRE novo
Melhora da dor?
Não*
Indicações, doses, contra-indicações
• Tirofiban
Inversão do ST
ou da onda T
Não
Não
> 12 horas
Sem sintomas persistentes
Controle clínico
Avaliação Clínica Inicial
• Morfina
SCA possível ou definida
Dor não isquêmica
(não fazer meperidina)
•Indicações, doses, contra-indicações
ECG
• Oxigênio
ECG não
diagnóstico
Indicações, doses, contra-indicações
•Indicações,
AAS
doses, contra-indicações
• -bloqueadores
Sim
Há menos de 12 hs
Há mais de 12 hs
Há condições de
Cateterismo?
Sintomas
persistentes?
Não
Sem contraindicação
para trobólise
Sim
Não
Contraindicação
para trobólise
Reperfusão?
Indicações, doses, contra-indicações
• IECA
Indicações, doses, contra-indicações
Sim
Sim**
Recorrência
dos sintomas?
Sim
Indicação de CAT
Indicações, doses, contra-indicações
• Anticoagulação
Elevação do ST
ou BRE novo
Melhora da dor?
Não*
• Nitratos
Indicações, doses, contra-indicações
Inversão do ST
ou da onda T
Não
Não
> 12 horas
Sintomas persistentes?
Considerar reperfusão
e tratamento clínico mais agressivo
Avaliação Clínica Inicial
• Morfina
SCA possível ou definida
Dor não isquêmica
(não fazer meperidina)
•Indicações, doses, contra-indicações
ECG
• Oxigênio
ECG não
diagnóstico
Indicações, doses, contra-indicações
•Indicações,
AAS
doses, contra-indicações
• -bloqueadores
Sim
Há menos de 12 hs
Há mais de 12 hs
Há condições de
Cateterismo?
Sintomas
persistentes?
Não
Sem contraindicação
para trobólise
Sim
Não
Contraindicação
para trobólise
Reperfusão?
Indicações, doses, contra-indicações
• IECA
Indicações, doses, contra-indicações
Sim
Sim**
Recorrência
dos sintomas?
Sim
Indicação de CAT
Indicações, doses, contra-indicações
• Anticoagulação
Elevação do ST
ou BRE novo
Melhora da dor?
Não*
• Nitratos
Indicações, doses, contra-indicações
Inversão do ST
ou da onda T
Não
Não
Presença de qualquer
uma dos seguintes:
Avaliação Clínica Inicial
SCA possível ou definida
Dor não isquêmica
ECG
Histórico clínico
• Antecedentes de doença coronariana,
arterial periférica ou cardiovascular?
• Angina em repouso > 20 minutos de
duração em paciente com risco
moderado?
• Angina rapidamente progressiva nas
últimas 48 horas?
•Troponina elevada?
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Elevação do ST
ou BRE novo
Conduta
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Não
Sem comorbidades
Sim
Com comorbidades
Com alterações
Reveja o ECG
Sem alterações
Troponina N
Baixo risco
Troponina 
Tratamento
Indicação de CAT
Presença de pelo
menos um dos ítens
abaixo
Avaliação Clínica Inicial
SCA possível ou definida
Dor não isquêmica
ECG
Histórico clínico
• Idade > 75 anos
• Presença de ICC
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Conduta
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Não
• Hipotensão
• Bradiarritmia
Sem comorbidades
Sim
Com comorbidades
Com alterações
Reveja o ECG
Sem alterações
• Taquiarritmia.
Elevação do ST
ou BRE novo
Troponina N
Baixo risco
Troponina 
Tratamento
Indicação de CAT
Avaliação Clínica Inicial
SCA possível ou definida
Alterações no ECG
• Depressão ou elevação transitória do
Segmento ST (> 0,05 mv) com dor
• Inversão de onda-T (> 0,2 mv) com dor.
ECG
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Elevação do ST
ou BRE novo
Conduta
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Não
• Ondas Q patológicas
Sem comorbidades
• Taquicardia ventricular sustentada
Dor não isquêmica
Sim
Com comorbidades
Com alterações
Reveja o ECG
Sem alterações
Troponina N
Baixo risco
Troponina 
Tratamento
Indicação de CAT
Avaliação Clínica Inicial
SCA possível ou definida
Dosagem dos
marcadores séricos
Dor não isquêmica
ECG
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Elevação do ST
ou BRE novo
Conduta
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Troponina elevada
e/ou
Não
Sem comorbidades
Com comorbidades
Com alterações
Reveja o ECG
CK-MB elevada
Sim
Sem alterações
Troponina N
Baixo risco
Troponina 
Tratamento
Indicação de CAT
Avaliação Clínica Inicial
Paciente de Baixo risco
SCA possível ou definida
Dor não isquêmica
ECG
• Tratar etiologia provável
• Considerar teste de esforço para
provocar isquemia (antes da alta
hospitalar ou ambulatorialmente)
• Acompanhamento se necessário
• Seguimento ambulatorial
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Elevação do ST
ou BRE novo
Conduta
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Não
Sem comorbidades
Sim
Com comorbidades
Com alterações
Reveja o ECG
Sem alterações
Troponina N
Baixo risco
Troponina 
Tratamento
Indicação de CAT
Com alteração ao ECG ou
com elevação
das enzimas
Avaliação Clínica Inicial
SCA possível ou definida
Dor não isquêmica
ECG
• AAS
Indicações, doses, contra-indicações
-bloqueadores
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Elevação do ST
ou BRE novo
Conduta
Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos EV
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Não
Indicações, doses, contra-indicações
• Anticoagulação
Sem comorbidades
Indicações, doses, contra-indicações
•Tirofiban* (Aggrastat )
R
Indicações, doses, contra-indicações
*Pode ser considerado, se o
paciente for submetido a PCI.
Sim
Com comorbidades
Com alterações
Reveja o ECG
Sem alterações
Troponina N
Baixo risco
Troponina 
Tratamento
Indicação de CAT
Tratamento pós CAT
• AAS
Indicações, doses, contra-indicações
-bloqueadores
Avaliação Clínica Inicial
SCA possível ou definida
Dor não isquêmica
Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos EV
Indicações, doses, contra-indicações
• Enoxaparina ou HNF
Indicações, doses, contra-indicações
ECG
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Elevação do ST
ou BRE novo
Conduta
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Não
Sem comorbidades
Com comorbidades
Com alterações
Reveja o ECG
Houve alteração do ECG ou dos
marcadores séricos?
Sim
Sem alterações
Troponina N
Baixo risco
Troponina 
Tratamento
Indicação de CAT
Alteração ao ECG ou elevação
dos marcadores séricos
Avaliação Clínica Inicial
SCA possível ou definida
Dor não isquêmica
ECG
• AAS
Indicações, doses, contra-indicações
-bloqueadores
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Elevação do ST
ou BRE novo
Conduta
Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos EV
AI ou recente começo? Troponina positiva?
Não
Indicações, doses, contra-indicações
• Anticoagulação
Sem comorbidades
Indicações, doses, contra-indicações
•Tirofiban* (Aggrastat )
R
Indicações, doses, contra-indicações
*Pode ser considerado, se o
paciente for submetido a PCI.
Sim
Com comorbidades
Com alterações
Reveja o ECG
Sem alterações
Troponina N
Baixo risco
Troponina 
Tratamento
Indicação de CAT
Indicação de CAT se:
Avaliação Clínica Inicial
SCA possível ou definida
• Angina recorrente
• ICC
• Instabilidade hemodinâmica
• Taquicardia ventricular sustentada
ECG
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Elevação do ST
ou BRE novo
Conduta
AI ou recente começo? Troponina positiva?
• PCI há menos de seis meses
• CABG anterior
Dor não isquêmica
Não
Sem comorbidades
Sim
Com comorbidades
Com alterações
Reveja o ECG
Sem alterações
SIM = PCI precoce
Troponina N
NÃO = tratamento clínico contínuo
Baixo risco
Troponina 
Tratamento
Indicação de CAT
Tratamento pós CAT
*Dor torácica
persistente ou
recorrente, ou
histórico de CABG
ou IAM
Avaliação Clínica Inicial
SCA possível ou definida
ECG
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Há mais de 12 hs
Há condições de
Cateterismo?
Sintpmas
persistentes?
Não
Sem contraindicação
para trobólise
Sim
Não
Contraindicação
para trobólise
**Boa resposta
clínica
Sim**
Recorrência
dos sintomas?
Sim
Indicação de CAT
Reperfusão?
Sim
Elevação do ST
ou BRE novo
Melhora da dor?
Não*
Há menos de 12 hs
Sim
Dor não isquêmica
Não
Não
Avaliação Clínica Inicial
SCA possível ou definida
Dor não isquêmica
ECG
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Melhora da dor?
Não*
Sim
Há menos de 12 hs
Há mais de 12 hs
Há condições de
Cateterismo?
Sintomas
persistentes?
Não
Sem contraindicação
para trobólise
Sim
Não
Contraindicação
para trobólise
Sim**
Recorrência
dos sintomas?
Sim
Indicação de CAT
Reperfusão?
Sim
Elevação do ST
ou BRE novo
Não
Não
Avaliação Clínica Inicial
SCA possível ou definida
Dor não isquêmica
ECG
ECG não
diagnóstico
CAT
Inversão do ST
ou da onda T
Melhora da dor?
Não*
Indicações, comentários
Sim
Há menos de 12 hs
Há mais de 12 hs
Há condições de
Cateterismo?
Sintomas
persistentes?
Não
Sem contraindicação
para trobólise
Sim
Não
Contraindicação
para trobólise
Sim**
Recorrência
dos sintomas?
Sim
Indicação de CAT
Reperfusão?
Sim
Elevação do ST
ou BRE novo
Não
Não
Cateterismo cardíaco
• Mais eficaz em:
Voltar ao slide anterior
– Choque cardiogênico
• < 75 anos
– Alternativa à terapia fibrinolítica
– Contra-indicação para fibrinólise
• Melhores resultados se:
– Serviços com maior volume de pacientes
– Restauração do fluxo em mais de 90% dos casos
– Recanalização em 90  30 minutos após o
diagnóstico de IAM
Avaliação Clínica Inicial
Recorrência de sintomas?
SCA possível ou definida
Dor não isquêmica
ECG
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Melhora da dor?
Não*
Evolução hospitalar
Dor torácica recorrente
Instabilidade hemodinâmica
Nova alteração do ECG
Há menos de 12 hs
Sim
Há mais de 12 hs
Há condições de
Cateterismo?
Sintomas
persistentes?
Não
Sem contraindicação
para trobólise
Sim
Não
Contraindicação
para trobólise
Reperfusão?
Sim
Sim**
Recorrência
dos sintomas?
Sim
Indicação de CAT
ICC
Arritmias
Elevação do ST
ou BRE novo
Não
Não
Avaliar função do VE
• Nitratos
Indicações, doses, contra-indicações
•Indicações,
AAS
doses, contra-indicações
• -bloqueadores
Indicações, doses, contra-indicações
• Anticoagulação
< 40% = CINE precoce
 40% = Teste de esforço
Normal = Alta com
tratamento clínico
Indicações, doses, contra-indicações
• IECA
Anormal = CINE precoce
Indicações, doses, contra-indicações
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• Morfina
(não fazer meperidina)
•Indicações, doses, contra-indicações
• Oxigênio
Avaliação Clínica Inicial
SCA possível ou definida
Dor não isquêmica
Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos SL ou spray
Indicações, doses, contra-indicações
ECG
ECG não
diagnóstico
•Indicações,
AAS
doses, contra-indicações
Inversão do ST
ou da onda T
Considerar
tratamento adjunto
Tratamento adjunto
Avaliar risco
• -bloqueadores
Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos EV
Indicações, doses, contra-indicações
• Anticoagulação
Pacientes de
alto risco
Clinicamente estável
Realizar CAT
Admissão em
UCO/UDT/UTI
Anatomia favorável
para reperfusão?
Indicações, doses, contra-indicações
•Tirofiban (Aggrastat )
Sim
R
Indicações, doses, contra-indicações
Elevação do ST
ou BRE novo
Revascularização
RN/ATC
Não
O paciente é de alto risco?
Avaliação Clínica Inicial
SCA possível ou definida
• Sintomas persistentes
• Isquemia recorrente
Dor não isquêmica
ECG
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Elevação do ST
ou BRE novo
Considerar
tratamento adjunto
• Comprometimento da função do VE
Avaliar risco
• Mudança no ECG
•IAM, angiografia ou RM prévios
Pacientes de
alto risco
Clinicamente estável
Realizar CAT
Admissão em
UCO/UDT/UTI
Anatomia favorável
para reperfusão?
Sim
Revascularização
RN/ATC
Não
Admissão na UCO/UDT/UTI
Avaliação Clínica Inicial
• Continuar ou iniciar tratamento
SCA possível ou definida
Dor não isquêmica
ECG
adjunto
ECG não
diagnóstico
•Enzimas seriadas
Inversão do ST
ou da onda T
Elevação do ST
ou BRE novo
Considerar
tratamento adjunto
Avaliar risco
•ECG seriado
•Considerar ECO ou cintilografia
miocárdica
Pacientes de
alto risco
Clinicamente estável
Realizar CAT
Admissão em
UCO/UDT/UTI
Anatomia favorável
para reperfusão?
Sim
•Manter na unidade por 48 horas
Revascularização
RN/ATC
Não
Avaliação Clínica Inicial
SCA possível ou definida
Dor não isquêmica
ECG
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Elevação do ST
ou BRE novo
Considerar
tratamento adjunto
Avaliar risco
Pacientes de
alto risco
Clinicamente estável
Realizar CAT
Admissão em
UCO/UDT/UTI
Anatomia favorável
para reperfusão?
Sim
Revascularização
RN/ATC
Não
-bloqueadores
Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos EV
Indicações, doses, contra-indicações
• Anticoagulação
Indicações, doses, contra-indicações
•AAS
Indicações,
doses, contra-indicações
•Tirofiban (Aggrastat )
R
Indicações, doses, contra-indicações
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Avaliar cirurgia de revascularização miocárdica
-bloqueadores
Indicações, doses, contra-indicações
• Nitratos EV
Indicações, doses, contra-indicações
• Anticoagulação
Indicações, doses, contra-indicações
•AAS
Indicações,
doses, contra-indicações
•Tirofiban (Aggrastat )
R
Indicações, doses, contra-indicações
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• elevação de s-t
– Terapia pós cat – com e sem reperfusão
– Iscover?
– Pravacol?