XXXIII ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCAO
A Gestão dos Processos de Produção e as Parcerias Globais para o Desenvolvimento Sustentável dos Sistemas Produtivos
Salvador, BA, Brasil, 08 a 11 de outubro de 2013.
UTILIZAÇÃO DE ESTRATÉGIAS DE
AGENDAMENTO DE CONSULTA PARA
REDUÇÃO DO TEMPO DE ESPERA EM
UMA CLÍNICA HOSPITALAR
LOCALIZADA NA CIDADE DE TORONTO
DEYVISON TALMO BAIA MEDEIROS (UEPA )
[email protected]
Aline Neves Alencar (UEPA )
[email protected]
A busca por um diferencial competitivo leva a muitas empresas a cada vez
mais buscarem por alternativas/métodos que visem aumentar a satisfação
de seus clientes. Motivado por essa busca, esse estudo propõe a utilização
de diferentes métodoss/estratégias de agendamento de consultas com
vistas à redução do tempo de espera em uma clínica hospitalar. Nesse
sentido, as principais causas do tempo de espera apontadas na literatura
são elencadas e os pricipais modelos e estratégias que combatem tais
causas são analisados. Ao final desta análise recomenda-se: sequenciar
pacientes com base no tempo de atendimento e na “variabilidade” de cada
um, gerenciar clientes que não comparecem e definir diferentes intervalos
de expediente para diferentes modlidades de atendimento são sugeridos.
Palavras-chaves: Métodos/estratégias de agendamento de consultas,
Clínica hospitalar, Redução do tempo de espera.
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1.
Introdução
Objetivando manter-se no atual cenário de competitividade das organizações, cada vez mais as
empresas vem buscando pela excelência e eficácia na execução de seus processos operacionais.
Em outras palavras, reduzir custos e aumentar a percepção de qualidade do serviço que é ofertado
ao cliente trata-se não apenas de diferenciar-se dos concorrentes, mas de adquirir um mínimo
padrão necessário para garantir que um produto seja vendido.
No âmbito das organizações hospitalares, por exemplo, oferecer preços baixos e ser bem
sucedido em procedimentos cirurgicos e essencial, todavia a atual conjuntura econômica reflete
pacientes mais exigentes, que além do essencial já oferecido, também buscam por
diferencias/serviços que aumentem sua satisfação e, dessa forma, deixem nítida a resposta para
questões simples tais como o porquê de optar por um certo hospital em detrimento à outro?.
Dayan et al (2002) pondera que a satisfação de pacientes tornou-se um importante parâmetro
quando se avalia a qualidade da assistência médica prestada. No seu estudo realizado em uma
clínica militar, evidencia-se que a disponibilidade do sitema para receber novos pacientes,
analogamente ao tempo de espera estão intrínsecamente correlacionados a satisfação dos clientes.
Nesse contexto, o presente artigo tem por objetivo analisar o atual processo de atendimento de
uma clínica hospitalar e ao mesmo tempo propor alternativas que visem melhorar/ampliar a
satisfação de seus pacientes. Especificamente, busca-se diminuir o tempo de espera que os
clientes estão aguardando para serem atendidos, do mesmo modo, almeja-se mitigar o número de
pacientes que não comparecem para suas consultas. Para esse fim, aborda-se-ão técnicas e
práticas de agendamento comumente utilizadas, bem como iniciativas que visam reduzir a taxa de
clientes “faltosos”.
2.
Caracterização da empresa e da situação corrente
O estudo aqui reportado foi realizado em um hospital público da cidade de Toronto; mais
especificamente em uma de suas clínicas médicas que trata da saude sexual e contraceptiva de
mulheres em Ontário. Anualmente uma média 13.000 a 15.000 pacientes são atendidos. Dentre os
serviços oferecidos, estão disponíveis: avaliações de gravidez, abortos, instrução e auxílio na
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inserção/utilização de métodos contraceptivos, exames físicos em geral e aconselhamento médico
na área sexual e de controle de natalidade.
A empresa aqui analisada tem experimentado uma constante e elevada taxa de clientes faltosos.
No mês de Fevereiro, por exemplo, apróxima damente 24% dos pacientes pré-agendados não
compareceram para suas respectivas consultas. Em resposta à isso, e como forma de aumentar a
utilização de seus funcionários, desde o ano passado utiliza-se um modelo de atendimento no
qual dois diferentes tipos de pacientes são incorporados: os que estão previamente agendados,
com consultas que variam de 15min até 2-3 horas de duração, e aqueles que eventualmente
aparecem requerendo atendimento para o mesmo dia – aqui chamados de “drop-in” - com
consultas de 15min a 1hora.
Embora a utilização dos funcionarios tenha melhorado bastante a partir da implementação desse
novo modelo, a empresa demonstra considerável preocupação no tocante à experiência e
satisfação de seus clientes. O atual tempo de espera por atendimento aumentou
significativamente. Casos de pessoas que aguardam mais de 1 hora para serem atendidos
constantemente estão sendo reportados, há extremos, por exemplo, porém menos frequente, de
pessoas esperando por mais de 3 horas.
3.
Definição do problema
A partir de observações realizadas durante 4 visitas in loco e
com base em
conversas
estabelecidas com funcionários e gestores da clínica, definiu-se três questões prioritárias a serem
trabalhadas: a) o tempo de espera para se conseguir uma próxima consulta, b) o tempo de espera
para pacientes que se encontram na clínica aguardando por atendimento e c) a taxa de clientes
faltosos.
De modo a esclarecer em detalhes o que significa cada uma das questões acima enunciadas – a),
b) e c) – abaixo diponibiliza-se uma breve descrição.
3.1.
Tempo de espera para se conseguir uma próxima consulta
Este tempo refere-se ao período que o paciente deve esperar para conseguir o agendamento de
uma consulta. Em outras palavras, este pode ser entendido pela diferença entre o dia/hora em que
se liga para marcar uma consulta e o dia/hora para ao qual está e efetivamente agendada.
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3.2.
Tempo de espera para pacientes que se encontram na clínica aguardando por
atendimento
Como o próprio nome sugere, este é o intervalo de tempo caracterizado pela diferença entre o
momento no qual o paciente realiza o “check-in” na clínica e o momento em que ele (a), de fato,
entra no consultório médico para ser atendido.
3.3.
Taxa de clientes faltosos
Taxa de clientes faltosos refere-se à quantidade de pacientes que não comparecem para suas
consultas previamente agendadas.
4.
Escopo do estudo
Esta seção tem por finalidade examinar quais componentes dos problemas definidos
anteriormente serão analisados no desenvolvimento das propostas de solução.
4.1.
Dentro do escopo
Este estudo será focado em basicamente dois aspectos do problema descrito: na diminuição do
tempo espera dos pacientes que estão na clínica e na redução da taxa de clientes faltosos.
Patrick e Puterman (2008) identificam duas razões principais para o aumento do tempo de espera
na prestação de serviços relacionados à saude:
a) Capacidade e demanda não estão sendo corretamente gerenciadas;
b) Demanda variando significativamente no transcorrer do tempo.
Para fins desta análise, as razões apontadas acima são tomadas como principais agravantes do
tempo de espera. Por esse motivo, as soluções apresentadas mais adiante estarão diretamente
correlacionadas à fatores como capacidade do sistema e demanda.
Com relação aos clientes faltosos, dados providenciados pela clínica indicam uma taxa de não
comparecimento por volta de 25%. Ho e Lau (1992) e Oppenheim et al. (1979) apontam para o
grande efeito negativo que esse número representa para a performance do serviço prestado em
clínicas ambulatoriais. Nesta análise, serão investigadas as principais razões para o “nãocomparecimento” além disso sera providenciada uma alternativa para amenizar tal situação.
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4.2.
Fora do escopo
O método de agendamento de consultas atualmente usado pela clínica é denomido por Huynh
(2004) como “Closed Model” (Modelo Fechado). Sob este modelo, todos horários disponíveis
são preenchidos por pacientes que previamente fizeram agendamento, os pacientes na
modalidade “drop-in” - por sua vez - são encaixados entre as consultas já agendadas.
Outros modelos de agendamento, tais como o “Advanced Access Model” (modelo avançado de
acesso) descrito por Murray & Berrick (2003), tambem são considerados na literatura. Todavia,
assim como o “Closed Model”, este requer uma avaliação completa de como a demanda se
comporta antes de ser implementado.
Considerando que a clínica mantém registro apenas dos pacientes aos quais ela prestou
atendimento, conclui-se que ela na verdade não possui informações sobre demanda. Uma vez que
a capacidade é quantificada pelo número de pessoas que o sistema pode atender, demanda,
outrora, quantifica o total de clientes que tinham interesse de ser atendidos em um determinado
dia.
Por esse motivo, de limitação de dados referente a real demanda do sistema, não serão analisadas
questões relativas à redução do tempo de espera para se conseguir uma consulta. Esta análise,
dentre outras, ficara reservada a trabalhos futuros abordados na seção 7.
5.
Análise do problema
Esta seção tem por finalidade analisar as peculiaridades de cada problema, em especial suas
causas e possíveis maneiras de solução, aqui consideradas para na proposição das soluções.
5.1.
Tempo de espera para pacientes que se encontram na clínica aguardando por
atendimento
5.1.1. Impróprio gerenciamento de capacidade ou demanda
Com relação aos fatores identificados na seção 4.1. - gerenciamento de capacidade e demanda,
bem como a variabilidade desta última - Cayirli e Veral (2003) e White et al. (2011), apontam
para duas maneiras de lidar com tais questões:
a) Gerenciar a capacidade através de metodos de alocação de recursos;
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b) Gerenciar a demanda através de agendamento de consultas e técnicas para fluxo de
pacientes.
A maneira a) acima identificada não será utilizada para os fins deste estudo, uma vez que esta
propõe-se a identificar a quantas salas um determinado serviço/procedimento deve ser alocado,
todavia, pelo reduzido número de visitas para a coleta de dados, não dispoe-se do total de
informação necessária para se proceder-se sob a ótica desta análise.
Técnicas de agendamento de consultas em geral baseiam o modo no qual consultas são
agendadas de acordo com tempo que cada uma requer do médico. “Patient Sequencing”
(Sequenciando Pacientes), por exemplo, utiliza a idéia de agendar diferentes tipos de consulta
utilizando-se, para tanto, de uma regra deliberada - tal como agendar procedimentos com menor
variabilidade de duração para início do dia. Através de sua pequisa Cayirli et al. (2006)
demonstrou que a utilização de tal técnica resulta em um efeito positivo quando se avalia a
performance da assistência médica prestada em termos de redução do tempo que os pacientes
esperam e do tempo ocioso de médicos.
Contrário a este cenário, não utilizar uma regra
deliberada para realização de agendamentos, assim como a empresa alvo desse estudo faz, resulta
em uma performance pior que qualquer outra estratégia de agendamento para todos os outros
cenários testados em sua pesquisa. Assim sendo, fica nítida a vantagem que se adquire em
classificar diferentes tipos de consulta para realizar os agendamentos de uma clínica.
Em outro “insight” realizado por White et al. (2011) concluiu-se que o agendamento de consultas
curtas com baixa variação para o início do dia resulta na redução do tempo de espera dos
pacientes, sem reduzir as taxas de utilização dos médicos e sem prolongar o horário de
funcionamento. Nesse mesmo trabalho, nota-se que baixa variação em consultas está associada
com procedimentos de curto período de duração, o que, portanto, sugere agendar consultas de
curto período nas primeiras horas de expediente.
5.1.2. Demanda variando significativamente no trancorrer do tempo
De acordo com a literatura apresentada por Cayirli & Veral (2003) e Walter (1973) , tem-se que o
tempo de espera dos pacientes e o tempo ocioso de médicos diminui quando a proporção de
pessoas que são atendidas por agendamento aumenta. Isso é devido à variabilidade que os “drop-
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ins” introduzem no sistema uma vez admitidos. Dessa forma, o tempo total de espera para
clientes agendados pode ser reduzido a partir da redução de “drop-ins”.
Kreindler (2008) recomenda vários métodos de agendamento para a industria relacionada à
assistência médica. Almeja-se, com isso, reduzir os empecilhos que são gerados quando muitas
pessoas convergem a uma mesma hora, para um mesmo espaço na procura por atendimento.
Na empresa aqui analisada, tipicamente há picos de “drop-in” durante os intervalos de 12-13hs e
17-18hs, note que esses intervalos correspondem ao horário de almoco e ao horário em que as
pessoas saem do trabalho. Somados com as consultas já agendadas, tais picos criam uma
demanda muito alta para os recursos limitados do sistema, o que resulta em potencias gargalos,
em especial no tempo excessivo que muitos pacientes são obrigados a aguardar.
5.2.
Taxa de clientes faltosos
Vários autores identificam o número de clientes faltosos como um dos principais fatores que
afetam negativamente a performance de clínicas e hospitais. Ho e Lau (1992), são mais
específicos, ao enunciar que dentre todos os fatores ambientais que eles testaram, a taxa de não
comparecimento é o fator mais prejudicial para a performance dos agendamentos.
Apesar da literatura sugerir várias teorias para explicar o que leva pacientes a faltar:
características demograficas da clientela de pacientes, localização de clínicas e hospitais, dentre
outros fatores; nota-se a inexistência de um consenso absoluto entre os autores. Oppenheim et
al.(1979) e Finnerty et al. (1973) compartilham da idéia de que ha alguns fatores que são comuns
a diferente tipos de clínicas, alguns dos mais prováveis referem-se:
a) Falha de comunicação ou ausência de lembretes;
b) Inexistência de um senso de urgencia que instigue o paciente honrar seu agendamento;
c) Falta de um relacionamento mais próximo com o médico;
d) Intervalos maiores que duas semanas entre o dia que se realiza o agendamento e o dia
efetivo da consulta.
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Embora a clínica analisada mantenha um cadastro atualizado das informações pessoais e contatos
de seus pacientes (fone, email, etc), atualmente não é utilizado nenhum mecanismo com vistas à
relembrá-los sobre os seus agendamentos.
A inexistência de um senso de urgência que instigue os clientes horarem seus compromissos, é
considerado uma improvável causa para o objeto deste estudo. Mais que isso, introduzir tal senso
de urgência através de penalidades, em especial taxas devidas para quem não comparece, não
demonstrou-se uma alternativa viável de acordo com Deyo & Inui (1980).
Falta de um relacionamento mais proximo com o médico, também é pouco relevante nesta
análise. Quase a totalidade dos pacientes são assitidos pelo mesmo médico desde que eles
procuram a clínica pela primeira vez.
Intervalos entre o dia que se agenda uma consulta e o dia em que efetivamente visita-se a clínica
para o encontro com o médico está fora do escopo desta análise, conforme idicado na seção 4.2.
6.
Soluções Recomendadas
Com base nas análises realizadas anteriormente, esta seção apresentara diferentes alternativas que
podem ser adotadas com vistas mitigar os problemas enumerados na seção 5.
6.1.
Sequenciando diferentes consultas baseado-se na variabilidade
Deve-se reorganizar as consultas de uma maneira a garantir que os serviços de baixa
variabilidade sejam realizados no início do dia. Supondo-se que mesmos recursos são utilizados
em diferentes procedimentos (médicos, enfermeiras e salas de consulta), esta estratégia irá
reduzir o tempo de espera no sistema, devido à variabilidade reduzida.
Os procedimentos realizados pela clínica e a variabilidade associada a cada um são fornecidas na
Tabela 1 abaixo. Note que esta informação foi fornecida pelas enfermeiras e médicos durante
uma das visitas a empresa.
Tabela 1 - Quadro geral de procedimentos realizados na clínica
Index
0
1
2
Serviço
Clínica geral
Colposcopia
Vacinação contra HPV
Tipo de agendamento
Pré-agendados e drop-in
Pré-agendados apenas
Pré-agendados apenas
Variabilidade
Média
Baixa
Baixa
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3
4
5
6
7
8
Crioterapia
MVA
Tratamento especial
Teste de Papanicolau
DIU
Panejamento de natalidade
Pré-agendados apenas
Pré-agendados apenas
Drop-in apenas
Drop-in apenas
Pré-agendados apenas
Pré-agendados e drop-in
Baixa
Baixa
Alta
Alta
Baixa
Média
Fonte: Coleta de dados (2013)
Atualmente, a clínica opera com a seguinte agenda de procedimentos durante a semana. Os
índices (números) associados a cada um são descritos na Tabela 2.
Tabela 2 - Atual agenda de procedimentos
Horário Segunda
Terca
Quarta
Quinta
Sexta
Sábado
8-13hs
13-17hs
17-20hs
0,1
0,2,3
0,5,8
0
0,4
0,5,6,8
0,7
0
0,5,8
0,7
0
-
0,8
-
0
0
-
Fonte: Coleta de dados (2013)
Note que há procedimentos de baixa variabilidade que estão correntemente sendo realizados no
período da tarde: 0, 2, 3 e 4.
Com base na lógica defendida por esta solução, os procedimentos foram reorganizados alterandose o mínimo possível a atual agenda. Nesse sentido os serviços de menor variabilidade, portanto
os agendamentos para estes, são movidos para manha. O resultado desta modificação pode ser
visualizado na tabela abaixo.
Tabela 3 – Reordenando procedimentos com base em variabilidade
Horário Segunda
8-13hs
0,4
13-17hs
0
17-20hs
-
Terca
0,1
0
0,5,8
Quarta
0, 2, 3
0
0,5,6,8
Quinta
0,7
0
0,5,8
Sexta
0,7
0
-
Sábado
0,8
-
Fonte: Autores (2013)
6.2.
Sequenciado agendamentos de acordo com sua duração
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Conforme análise apresentada na seção 5.1.1, serviços de curta duração também devem ser
direcionados, preferencialmente, para o início do expediente. Por razões de simplificação, essa
solução ilustrará somente o caso de DIU (Dispositivo Intra-Uterino).
Nos casos de DIU , são oferecidos 5 diferentes tipos de serviço com diferentes durações.
Detalhado na Tabela 4.
Tabela 4 - Duração dos serviços relacionados ao DIU
Serviço
DIU "Check"
DIU exames e
orientação
Inserção de DIU
Problemas com DIU
Retirada de DIU
Duração
(min)
15
Potencial
Variabilidade
Baixa
45
Alta
30
30
15
Média
Média
Baixa
Fonte: Coleta de dados (2013)
Como mencionado anteriormente, atualmente a clínica não utiliza nenhum critério para realizar
agendamentos. Em outras palavras, independente do tipo de serviço que se deseja realizar,
qualquer horário poderá ser agendado, a exceção daqueles já ocupados. Respeitando o critério de
menor duração, horário mais cedo; foi possível montar a Tabela 5.
Note que o número de agendamentos mostrados abaixo por modalidade de serviços são
meramente ilustrativos. Mais que isso, essa solução pode não coincidir com a disponibilidade de
médicos ou enfermeiras para um determinado dia. Essa proposição tem por finalidade apenas
representar um modelo que pode ser adotado.
Tabela 5 - Reordenando procedimentos com base em duração
Horário
09:00-09:15
09:15-09:30
09:30-09:45
09:45-10:00
10:00-10:15
10:15-10:45
10:45-11:15
Serviço
DIU "Check up"
DIU "Check up"
DIU "Check up"
Retirada de DIU
Retirada de DIU
Problemas com DIU
Inserção de DIU
Duração
(min)
15
15
15
15
15
30
30
Potencial
Variabilidade
Baixa
Baixa
Baixa
Baixa
Baixa
Média
Média
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11:15-12:00
DIU exames e orientação
45
Alta
Fonte: Autores (2013)
6.3.
Gerenciando Drop-in
Levando em consideração que os horários de 12-13hs e 17-18 hs em geral são muito conturbados
por conta da grande incidência de pacientes na modalidade drop-in,conforme citado na seção
5.1.2, sugere-se balancear a capacidade do atual sistema com os picos de demanda. Dessa forma,
recomenda-se criar alguns horários destinados ao atendimento drop-in e não mais atendê-los fora
dessses horários.
Tabela 6 - Dividindo expediente por modalidade de agendamento
Horário
08 -12 hs
12 - 13 hs
13 - 17 hs
17 hs - 20 hs
Tipo de agendamento
Pré-angendados apenas
Drop-in apenas
Pré-angendados apenas
Drop-in apenas
Fonte: Autores (2013)
Note que esta solução também é baseada no princípio de reduzir a variabilidade entre os
pacientes para, assim, reduzir o tempo de espera.
6.4.
Redução do número de clientes faltosos
A fim de mitigar a taxa de 25% de não comparecimento, recomenda-se implementação de um
sitema para relembrar os pacientes de seus agendamentos. Como descrito na seção 5.2, a
literatura evidencia um impacto positivo na redução de “faltas” a partir da utilização de tais
sistemas. Marcharia et al (1992), por exemplo, mostra que a pratica de contactar os pacientes e
pedir uma confirmação de presença reduziu o número de faltas em pelo menos 14% em todos os
tipos de população testados.
Vale ressaltar que embora esta solução possívelmente não ofereça um fim definitivo ao problema,
ela vem se mostrando uma forte aliada na redução do número de pessoas que não comparecem.
Mais que isso, em vez de utilizar pessoas da clínica para contactar os pacientes, sistemas de
mensagem automática via celular, ou mesmo emails também podem ser úteis. Para tanto, análises
futuras devem realizadas a fim de medir viabilidade e a eficácia de tais sistemas.
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7.
Conclusão
Tendo em vista a necessidade apresentada pela clínica aqui analisada: de reduzir o tempo de
espera que clientes aguardam para serem atendidos, bem como de mitigar o número de pacientes
faltosos. Este estudo de caso, baseado na literatura disponível sobre o assunto, analisou e sugeriu
diferentes alternativas que tem por objetivo atender tais necessidades elencadas pela empresa.
Primeiramente, sugeriu-se sequenciar um dado número de consultas, com base na variabilidade
de cada uma. Para tanto, serviços de menor variabilidade devem ser agendados para o início do
do atendimento, os de maior variabilidade, portanto, devem ser mantidos para o fim do dia. A
lógica aqui reside em diminuir ao máximo a probabilidade de complicações e atrasos nas
primeiras horas de expediente, o que por “efeito dominó” geraria atrasos a todos outros
agendamentos, comprometendo assim agenda inteira de trabalho para um dado dia.
Analogamente, direcionar atendimentos de menor duração para o início do expediente também é
recomendado.
Dado os diferentes tipos de pacientes que são atendidos (os previamente agendados e aqueles na
modalidade drop-in), sugeriu-se a criação de horários de atendimento exclusivos para cada um.
Para os drop-ins, por exemplo, fica reservado os horários de 12-13 hs e 17-20 hs. Os previamente
agendados, então, ficam com os demais horários disponíveis.
Por fim, a clínica deverá contactar pacientes em dias anteriores ao dia ao qual sua consulta está
agendada. Dessa forma, busca-se garantir que o cliente estará presente na data e horário marcado,
ou mesmo notificar-se de que o mesmo não poderá comparecer, e então garantir uma margem de
tempo para substituí-lo na agenda.
Note que por restrições de tempo, o estudo aqui reportado não pode ser extendido tanto quanto
desejava-se. Sendo assim, estudos futuros para quantificar a atual demanda e atual capacidade da
clínica são considerados. Sob posse destas informações, por exemplo, é possível deduzir um
modelo de agendamento que traduzirá mais adequadamente as especificidades da empresa aqui
estudada. Do mesmo modo, contactar pacientes em dias anteriores ao dia de sua consulta merece
mais profunda análise. Há diferentes maneiras para realizar tal tarefa: seja utilizando uma
recepcionista em ligações, via mensagens de texto no celular ou mesmo emails, sendo assim
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análises mais específicas com relação a identificar o mais viável modelo para esta empresa
podem ser consideradas.
8.
Consideração
O presente trabalho foi realizado com apoio do CNPq, Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico – Brasil. Através do programa Ciência Sem Fronteiras.
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