Epidemiologia
Medidas de associação - riscos
Programa de Pós-Graduação em
Saúde Coletiva - UFMA
Interpretação da Relação Causal
Causalidade - relação causal
Determinantes:
1. distais - sócio-econômicos
2. intermediários
3. proximais
Causas
•
•
•
predisponentes - idade
desencadeantes - poluição
agravantes – estresse
NECESSÁRIA - fator deve estar presente para que a
doença ocorra - agente biológico
SUFICIENTE - o fator sozinho provoca a doença mas a
sua presença não é sinônimo de doença
CONTRIBUINTE - co-fator -> parte de um complexo de
circunstâncias no qual a freqüência da doença é
aumentada pela sua presença e reduzida pela sua
ausência - FATOR DE RISCO
Associação
Relação estatisticamente significante entre
eventos
 Causal ou etiológica - fumo x ca
 Confundimento - mancha nos dedos do fumante x bronquite crônica,
café x ca pulmão - explicada por um terceiro fator (viés ou chance)
 Não causal - não há relação causa-efeito
 Espúria - ocorre por um artefato - erros de seleção, registro, obtenção
da informação, mensuração, classificação da exposição e doença, nãoresposta e perdas.
1. Existe associação estatística ? qui-quadrado, riscos - CHANCE
2. Algum viés explica a associação ?
3. A associação é causal ? critérios de julgamento da relação causal
Critérios de julgamento causal
1. SEQÜÊNCIA CRONOLÓGICA - A
exposição é anterior à doença ? O
aparecimento da doença é compatível com
o período de incubação ou latência ?
2. FORÇA DA ASSOCIAÇÃO - A associação
entre exposição e doença é forte ? Qual a
estimativa do risco ? Qual o valor da
correlação ?
3. RELAÇÃO DOSE-RESPOSTA - Existe
relação dose-resposta ? Uma exposição
mais intensa ou duradoura aumenta a
incidência ou gravidade da doença ?
Critérios de julgamento causal
4.
5.
6.
7.
CONSISTÊNCIA - Os resultados de vários estudos,
utilizando métodos semelhantes e em diferentes
populações, apontam, consistentemente, na mesma
direção ?
PLAUSIBILIDADE - A associação faz sentido em
termos biológicos ? Os fatos novos se enquadram no
conhecimento existente sobre a história natural da
doença ?
ANALOGIA - A associação encontrada entre o fator
e a doença é análoga a uma outra relação
previamente descrita ?
ESPECIFICIDADE - A associação entre o fator e a
doença é específica ?
 Plausibilidade - argumento conservador tende a impedir ou dificultar a aceitação de
novas evidências, mesmo que verdadeiras.
Intersubjetividade entre os cientistas
Reação dos cientistas a novas
descobertas científicas
 Especificidade - é um critério importante
para aumentar a evidência mais não destrói
a evidência - menos importante em
doenças crônicas
Medidas de risco
RISCO RELATIVO - é a razão entre o coeficiente de
incidência entre expostos e não expostos - é uma razão
entre duas probabilidades
PROBABILIDADE =
evento
.
risco de sua ocorrência
RR= Coef. Incidência entre expostos
.
Coef. Incidência entre não expostos
Interpretação:
= 1 (não há diferença entre os grupos
> 1 (a exposição é fator de risco
< 1 (a exposição é fator de proteção
Associação:
forte  3 - forte
moderada - em torno de 2
fraca - 1 a 1.5 - maior probabilidade de ser não
causal.
Intervalo de Confiança
 95% de confiança de incluir o
verdadeiro valor do parâmetro
(populacional).
A. inclui o 1 - não há diferença, os coeficientes de incidência dos dois
grupos são iguais
B. não inclui o 1 - há diferença estatisticamente significante.
 Se o intervalo está todo acima de 1 - a exposição é um fator de risco
 Se o intervalo está todo abaixo de 1 - a exposição é um fator de
proteção
Fórmula para cálculo do intervalo
de confiança do risco relativo
IC 95% do ln (RR) = ln (RR) ± 1,96
b/a d /c

a b cd
Usos do risco relativo
 estudo experimental
 estudo de coorte
 estudo seccional - O investigador então
calcula e compara os coeficientes de
prevalência nos dois grupos. Neste caso o
risco relativo se chama razão de
prevalências.
 OBS: o risco relativo não pode ser
estimado a partir de estudo caso-controle,
pois não se parte da exposição e, portanto,
não se pode calcular a incidência
Razão de Chances (odds ratio)
proporção de expostos entre os casos
. = a x d
proporção de expostos entre os controles
b x c
PRESSUPOSTOS:
 Doença pouco freqüente < 5 ou 10 - “a” e “c” pouco contribuem para
o denominador do coef. de incidência
 casos são representativos da população de doentes e os controles da
população de sadios
Razão de Chances
CHANCE =
probabilidade de ocorrência de um evento
probabilidade da não ocorrência do evento
 USO- estudo caso-controle
Risco atribuível
é a diferença entre os dois coeficientes de incidência.



Nos informa sobre a proporção de casos devidos
ao fator de risco e que poderiam ser evitados se o
fator de risco fosse totalmente eliminado.
É afetado pela prevalência do fator de risco
É importante no planejamento e avaliação de
programas. Determina prioridades. Pode prever o
impacto de um programa de controle
Risco Atribuível
Ex: fumo
Câncer de pulmão - RR=70/7=10
D. coronariana RR=599/422=1,4
RA=70-7= 63
RA=599-422=177
Risco atribuível populacional
 magnitude do risco - RR
 prevalência do fator de risco na
população - P
Fórmula de Levin:
Ex:
P = 0.5
P (RR-1) .
P(RR-1)+1
RR=10
Estimativas da prevalência:
 Censo
 Inquérito
 Grupo controle