Nádia Gurgel Alves
R2 Pediatria Geral
Oxigenioterapia inalatória

Como qualquer outra medicação da
prática clínica.

Efeitos colaterais importantes

Criteriosa

Em mente, os efeitos terapêuticos
esperados e possíveis complicações.
Indicações

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



Rn capaz de manter respiração espôntanea
Rn com desconforto respiratório leve com
BSA < 5 e sat 02 < 89% em ar ambiente.
Pneumotórax não hipertensivo
Enfisema intersticial localizado
Pneumomediastino sem comprometimento
hemodinâmico
Broncodisplasia
Clínica
Grau de desconforto respiratório –
 Cianose central – depende da quantidade
de hemoglobina reduzida. Anemia**


Hemodinâmica
Monitorização
Oxímetro de pulso: valor se onda de
pulso regular e boa perfusão tecidual.
 Melhor leitura entre 75% e 95%.


Alterado com baixa perfusão, fototerapia,
movimentação do paciente.

Hipertensão pulmonar- (pré e pós
ductal)
Monitorização

Capnógrafo - medida não invasiva da
PCO2. Também depende da perfusão.

Gasometria- Artéria periférica ou
umbilical. Avalia trocas gasosas e relação
ventilação / perfusão. Escalpe com muita
heparina- Hiperóxia por contaminação
com O2 ambiental.
Cuidados na administração de O2
Limites gasométricos:
ph – 7,25-7,40/ PaO2 : 45-70 mmHg/
PaCo2- 45-60 mmHg / Sat O2- 89-93%

Concentração de O2
 Sempre oferecer O2 umidificado e
aquecido para evitar aumento da perda
insensível de água e lesão da mucosa
respiratória.

Métodos de administração
 Preferir
aquele que permita o
controle da concentração de
oxigênio, forneça níveis constantes
ao longo do tempo e possibilite
umidificação e aquecimento.
Métodos de administração
grandes oscilações
de O2, não se consegue FiO2 > 40%.
 Dispnéia mínima
 Maior risco de infecção por
pseudomonas- proliferação de germes na
água.
Métodos de administração
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



Concentração de O2 de 21 a 100%
Níveis estáveis
Melhor para BSA<5
Fluxo de 6 a 14l/min. Ideal fluxo <10
Gases umidificados e aquecidos
Fácil acesso e manuseio do paciente
Não há necessidade de usar o tampo do halo
Baixar FiO2 se Sat O2 >94% ou PaO2 >70
mmHg
Suspender halo quando FiO2 <0,25-0,3
Métodos de administração
FiO2 = Fluxo de O2 + (0,21x fluxo de ar)
---------------------------------------------------Fluxo total
Falhas do Oxihood
Sat O 2 < 89% sob FiO2 > 60 %
PaO2 < 45 sob FiO2 >60%
PCO2 > 60 mmHg com fluxo de 10 l /min
Ph < 7,2
Métodos de Administração
Concentração de 30 a 40%
 Gases umidificados e aquecidos
 Fluxo até 5l/min ( ideal < 3 l )
 Gás seco ou turbulento pode irritar
mucosa/ gerar pressão positiva
 Rn mais livre pra manuseio
 Melhor para dependência de O2

Introdução
É um modo de assistência ventilatória que age
com uma pressão positiva contínua de
distensão nas vias aéreas durante a respiração
espontânea
 Usada pela primeira vez em recém-nascidos em
1971 por Gregory para o tratamento da
Doença da Membrana Hialina
 Seu uso só é possível porque o RN é um
respirador nasal obrigatório (KATTWINKELL ,1973)

Mecanismo de ação
É um “gemido artificial”
 O gemido expiratório é um mecanismo que o RN usa
como defesa diante da perda progressiva do volume
pulmonar, com o objetivo de manter a capacidade
residual funcional e das trocas gasosas
 Gemido → contração parcial da laringe e das cordas
vocais na expiração → dificultando a exalação do gás
 Tempo insuficiente de expiração → resíduo de ar
 A Lei de Laplace explica as consequências desse
esvaziamento incompleto dos pulmões

Mecanismo de ação
Lei de Laplace
2TS
P= r
P = pressão para distender os
alvéolos
TS = Tensão superficial que opõe
a insuflação alveolar
r = raio do alvéolo



A pressão para distender um alvéolo é diretamente proporcional à Tensão
Superficial de sua parede e inversamente proporcional ao seu raio
Quanto menor o diâmetro do alvéolo, maior é a pressão para distendê-lo.
O esvaziamento incompleto deixará o seu raio maior no início da próxima
inspiração e assim exigirá menos pressão para distendê-lo, reduzindo o trabalho
respiratório
Efeitos fisiológicos

Aparelho respiratório
◦ Estabiliza e aumenta o diâmetro das vias aéreas superiores (evitando a
oclusão e ↓ resistência)
◦ Reduz a resistência respiratória por dilatação das VA (maior oferta de
volume corrente - ↓ trabalho respiratório)
◦ Estabiliza a caixa torácica e ↑ atividade do diafragma (otimizando sua
contratilidade)
◦ Previne colapso alveolar e melhora complacência pulmonar, nas
situações de mecânica pulmonar instável
◦ Aumenta capacidade residual funcional
◦ Conserva a função do surfactante alveolar (prevenir o ciclos de
colapsos e reinsuflação das VA)
◦ Redistribuir o líquido pulmonar
Efeitos fisiológicos

Aparelho cardiovascular
◦ Pressão transpulmonar transmitida com maior intensidade, quando os
valores de pressão são elevados e a complacência pulmonar está
comprometida
◦ Aumento da pressão intratorácica - ↑ pressão no átrio direito e pressão
venosa central - ↓ retorno venoso e o débito cardíaco
◦ Exacerbação na hipovolemia e depressão miocárdica
◦ RVP relaciona-se diretamente com o grau de insuflação pulmonar
◦ Baixo volume pulmonar os alvéolos tornam-se instáveis e tendem ao
colapso
◦ Se o volume pulmonar ultrapassar o valor ótimo – hiperinsuflação e ↑
pressão alveolar - ↑RVP
◦ Deve-se sempre ajustar periodicamente os valores de pressão
Efeitos fisiológicos

Outros aparelhos
◦ Rins
 ↓ perfusão renal – baixo débito cardíaco e
distúrbios hormonais
 Redução do débito urinário e da excreção de Na
◦ SNC
 Hemorragia peri e intraventricular no RNPT –
devido ↑da pressão intracraniana pela
hiperdistensão pulmonar
Evidências clínicas

RNPT com SDR
◦ Diminuição da mortalidade e do uso de VM

Uso profilático
◦ Inconclusivas

Apnéia da prematuridade
◦ Diminuição dos episódios

Outras doenças pulmonares
◦ SAM, Sd do pulmão úmido, PCA e hipertensão pulmonar
persistente

Pós – extubação
◦ Estratégia preferencial para extubação de RN de muito baixo
peso
Indicações

Apnéia
◦ Estabilização da caixa torácica, reduz o
impulso neuronal aferente negativo sobre o
centro respiratório
◦ Aumenta a patência das vias aéreas superiores
tanto pela ativação dos músculos dilatadores,
como pela abertura passiva das vias aéreas
pela
pressão
positiva-------diminui
o
componente obstrutivo e a resistência
inspiratória da região supraglótica.
Indicações

Doenças pulmonares com perdas de volume
◦ SDR, SPU, PCA com hiperfluxo pulmonar e
Pneumonias (Abre os alvéolos colapsados pelo processo
pneumônico)
◦ RN com Desconforto moderado a grave ou com BSA > 5
◦ Falha no HALO (quando [ ] de O2 tem que estar >
60%)

Doenças pulmonares obstrutivas
◦ SAM, outras PNM aspirativas e Displasia
broncopulmonar
Indicações

Cardiopatias
◦ Reverte a queda da capacidade residual funcional

Pós-extubação
◦ As cordas vocais permanecem separadas, impedindo a
manutenção da pressão positiva fisiológica que auxilia
a manutenção da expansão pulmonar
◦ O reflexo de tosse está prejudicado e a secreção
traqueobrônquica está aumentada
Indicações
Hemorragia pulmonar
 Traqueomalácia
 Paralisia do nervo frênico
 Prevenção da doença pulmonar crônica

Contra - indicações
RN sem respiração espontânea
 Distúrbios hemodinâmicos graves
 Enterocolite necrotizante com necessidade de suporte
ventilatório
 RN com as seguintes alterações congênitas
 Doenças GI obstrutiva alta
 Atresia de coanas
 Fissura palatina
 Hérnia diafragmática sem correção
 Defeitos de fechamento de parede abdominal – onfalocele e
gastrosquise

O sistema CPAP

Fonte de gás
◦ Fluxo contínuo (preferência, dá menos esforço inspiratório) OU
◦ Fluxo intermitente por meio de válvula de demanda
◦ Ajustar o fluxo 2 a 3 vezes o volume minuto espontâneo do RN para suprir o
fluxo inspiratório máximo e não despressurizar o sistema
◦ Evitar fluxos altos
 Gastos desnecessários de O2 e ar comprimido
 Turbulência nas vias aéreas proximais
 ↑resistência expiratória
◦ Fluxo é: 5 a 10L/min
◦ Mistura de ar e O2 deve ser umidificada e aquecida
◦ Controle da concentração de O2 por Blender ou por fórmulas ou normogramas
Sistema de conexão do equipamento à
Via aérea

Máscara facial
◦ Perdas de níveis de pressão
◦ Dificulta visualização do RN

Cânula traqueal
◦ Tubo traqueal
◦ Transmissão de pressão positiva com maior segurança
com menos oscilação de volume
◦ Alta resistência ao fluxo aéreo - ↑ do trabalho
respiratório
◦ Riscos inerentes à intubação traqueal
Sistema de conexão do equipamento à
Via aérea

Cânula nasofaríngea
◦ Cânula introduzida pelas coanas até atingir faringe posterior
◦ Mantém volume e pressão pulmonar estável
◦ Irritação e lesão da mucosa faríngea proporcional ao fluxo de gás, sua umidificação e
aquecimento

Pronga nasal
◦ Técnica preferida, fácil uso, menos invasiva, baixo custo. Rn com respiração
predominantemente nasal
◦ Prongas:
 Simples
 Bi-nasais
 Curtas ou compridas
◦ Pressão constante e bom acesso ao paciente
◦ Necessário fluxos maiores para manter volume pulmonar
 Perde pressão pela boca
◦ Vigilância constante da posição nas narinas
◦ Umidificação e aquecimento
Pronga nasal
Peso
Nº de Pronga
< 700 gramas
0
700 gr – 1 Kilo
1
1-2 Kilos
2
2-3 Kilos
3
> 3 Kilos
4
Dispositivo para geração de pressão
positiva



Dispositivos que criam um resistência ao fluxo gasoso
Três mecanismos
Resistência por limiar ou de barreira
◦ Válvula exalatória do respirador e o Subaquático, submergindo o ramo
expiratório em água
◦ CPAP de bolhas
 Pressão positiva e promove oscilações rápidas nos níveis de pressão por causa do
borbulhamento
 Oscilações pode ser transmitidas para os pulmões sobre forma de vibração – efeito
semelhante de ventilação de alta frequência oscilatória

Resistência por orifícios
◦ Dispositivos que ↓ o diâmetro do ramo expiratório – válvulas de orifícios
variados ou grampos)

Sistema de oposição ao fluxo
◦ Fluxo de gás em oposição ao fluxo expiratório do paciente

Ventilador, em modo CPAP

Um sistema de borbulhar debaixo d’ água
O sistema CPAP
Sistema de monitoração da pressão

◦
◦
Manômetro
Coluna d´água graduada em centímetros
_
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_
_
Copo
humidificador
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_
_
_
_

Quanto dou de fluxo?
◦ 6-8 litros por minuto
◦ Iniciar com 4 litros de O2 + 4 litros de ar.

Quanto dou de pressão?
◦ Iniciar com 5 cm de H2O
◦ Pode aumentar até 10 cm de H2O se
necessário.

Quanto dou de FiO2?
◦ Iniciar com 60%
◦ Diminuir gradativamente

Qual o número de pronga?
◦
◦
◦
◦
◦
<700 gr..............0
700gr 1 Kg.........1
1-2Kg..................2
2-3Kg..................3
>3Kg...................4
Falha do CPAP





Saturação O2 ˂ 89% ou PaO2 ˂ 50mmHg em FiO2
> 0,8 e pressão > 8cmH2O
PaCO2 > 60mmHg
Dois ou mais episódios de apnéia por hora
Acidose: pH ˂ 7,20
Instabilidade hemodinâmica não responsiva ao uso
de expansores de volume e drogas vasoativas
Complicações

Respiratória
◦ Síndrome de escape de ar (enfisema intersticial, pneumotórax ou pneumomediastino)
◦ Alteração da relação ventilação perfusão (hipercapnia, hipoxemia e aumento do trabalho
respiratório)
◦ Aumento da resistência vascular pulmonar

Cardiovascular
◦ Hipotensão e choque (devido diminuição do débito cardíaco)

Renal
◦ Oligúria e Ins. Renal (↓do fluxo sanguíneo)

Central
◦ Hemorragia peri/intraventricular por ↑ da pressão intracraniana)

Outras
◦
◦
◦
◦
◦
Obstrução nasal por secreção ou aplicação imprópria do CPAP
Irritação e lesão da mucosa nasal
Necrose por pressão da pronga
Lesão de septo
Distensão e rotura gástrica
Recomendações

Evitar o fluxo excessivo (pode aumentar a resistência ao fluxo de ar,
gerar turbulências e aumentar a pressão oferecida)

Aliviar o peso da tubulação para que não exerça tração no nariz do
RN

Escolha a pronga adequada, não pode ficar frouxa nem apertada
◦
◦
Prongas pequenas - incrementar a resistência ao fluxo de ar e aumentar a
pressão inadvertidamente (PEEP inadvertida) ou propiciar escape de ar
Pronga grande - ferem as narinas e o septo, podendo necrosá-lo

Distender as narinas suavemente, com cotonete embebido em soro
fisiológico antes de adaptar a pronga ao RN. A pronga deve entrar
apenas alguns milímetros, não deve tocar o septo nasal e deve estar
bem fixada

Observar atentamente o nariz do RN. Não deve ter assimetrias nem
sulcos no dorso. Examinar o septo nasal frequentemente
Recomendações

Aspirar as secreções das cavidades nasal e oral sempre que necessário

Manter o RN em decúbito dorsal e com coxim na região subescapular. Manter a
cabeça na região mediana do corpo com apoios laterais. A movimentação
voluntária e constante da cabeça pode resultar em lesões do nariz e oscilações
freqüentes na pressão

A toca deve estar localizada logo acima das sobrancelhas e estar bem firme.

Evitar a distensão do estômago mantendo sonda orogástrica aberta. Caso o RN
receba alimentação, abri-la uma hora após a dieta, deixando-a em posição vertical

No selo d’água, o zero deve estar sempre ao nível d’água. Atentar para a
evaporação, que diminuirá o nível de água e conseqüentemente a pressão
oferecida. Portanto, ir repondo as perdas

Fixar bem a mangueira submergida para evitar flutuações da pressão

Manter o sistema livre de água nos circuitos. Isto causa flutuação da pressão e o
barulho é extremamente incomodo para o recém nascido.