Dieulafoy de Duodeno
Relato de Caso e Revisão
Surinder S Rana, et al. JOP. J Pancreas (Online) 2010 May 5; 11(3):266-269.
Introdução
• A lesão de Dieulafoy (exulceração
simples, aneurismo cirsóide, vaso
submucoso calibroso persistente), é uma
causa pouco usual de hemorragia
digestiva
• Potencialmente grave
• Representa 5% das hemorragias altas
• Pode ocorrer em qualquer nível do TGI
Introdução
• A localização mais frequente é o
estômago (64 a 82%), nos 6 cm proximais
da pequena curvatura
• O duodeno é o segundo sítio (14 a 18%),
a maioria no bulbo (53%), terceira porção
(29%), e junção da primeira e segunda
porção (18%)
• A localização periampular é rara.
Relato de caso
• Mulher de 52 anos, com história de
melena intermitente há 6 meses, sem dor.
• Recebeu neste período múltiplas
transfusões de sangue.
• EDA e colonoscopia normais, sendo
encaminhada para cápsula endoscópica.
Relato de caso
• Exame clínico normal, exceto por discreta
palidez.
• Hemograma sugestivo de anemia por
deficiência de ferro.
• Plaquetas normais.
• Coagulograma normal.
• Funções renal e hepática normais.
• Ultrassom do abdome normal.
Relato de caso
• Preparo com polietilenoglicol
• Cápsula endoscópica após noite de jejum
• Presença de sangue vivo no jejuno
proximal.
• A papila maior não foi identificada com a
cápsula
Cápsula endoscópica
• Sangue vivo no jejuno
proximal
Relato de caso
• Realizada então enteroscopia, mostrou sangue
vivo no duodeno distal e jejuno proximal
• Nenhuma lesão foi identificada.
• O enteroscópio foi retirado e introduzido um
endoscópio de visão lateral
• Foi localizado sangue vivo ao lado da papila
• Com uma cânula a lesão foi lavada e mostrou
extravasamento de sangue e um defeito
puntiforme na região periampular.
Com aparelho de visão lateral
• Extravasamento de
sangue em lesão
periampular após
lavagem com água
Relato de caso
• Não se identificava úlcera ou lesão
sugestiva de Dieulafoy.
• A hemostasia foi realizada com injeção de
adrenalina.
• Houve novo sangramento dois dias
depois.
• Nova endoscopia com aparelho de visão
lateral mostrou sangramento vivo
periampular, que foi controlado com clipe
Duodenoscopia 2 dias depois
• Sangramento vivo
periampular
Duodenoscopia 2 dias depois
• Controlado com a
aplicação de
endoclipe
Relato de caso
• Assintomático por 1 semana, houve outro
episódio de sangramento
• Realizado angiografia de urgência
• Cateterismo seletivo da mesentérica
superior
Arteriografia seletiva
• Área vascular
anormal na segunda
porção duodenal, a
partir da
gastroduodenal
Relato de caso
• Como o vaso era muito fino não foi
possível chegar seletivamente para
embolizar.
• Foi submetido à cirurgia, ligadura do vaso
anômalo.
• Pós operatório sem intercorrências.
• Assintomático e sem recorrências após 18
meses.
Discussão
• O duodeno é o segundo sítio de frequência do
Dieulafoy.
• A suprimento duodenal consiste de artérias
terminais.
• Lesões peri-ampulares são raras, difíceis de
diagnosticar
• Podem ser necessárias endoscopias de
repetição para o diagnóstico
• As lesões podem ser imperceptíveis, sangrar de
forma intermitente, ou com coágulo recobrindo
Discussão
• A hemostasia endoscópica é o tratamento
de escolha, nas lesões endoscopicamente
acessíveis
• Mais de 90% de efetividade
• Métodos:
1) Monoterapia com injeção de epinefrina,
esclerosante, álcool, cola, salina hipertônica;
ou com métodos térmicos.
2) Combinação de métodos
Discussão
• Outras medidas: ligadura elástica ou clipes.
• Eco endoscopia pode mostrar artéria pulsátil
submucosa, e pode direcionar o tratamento
endoscópico
• Angiografia pode ser usada, apesar de alguns
estudos mostrarem altas taxas de
ressangramento
• A cirurgia é o último recurso, sendo necessária
entre 3 e 16%
Discussão
• A cápsula endoscópica tem melhorado a
identificação de pequenas lesões
intestinais
• Útil em sangramentos GI ocultos
• Só visualiza a papila maior entre 10,4 e
43,6%
• Cápsula endoscópica negativa não exclui
doenças do delgado, principalmente periampulares
Discussão
• Neste caso, de qualquer forma, a cápsula
mostrou sangue vivo no delgado proximal,
auxiliando a localizar topograficamente o
sangramento.
FIM