Divisão de Clínica Cirúrgica III
Divisão de Clínica Cirúrgica III
Prof. Dr. Samir Rasslan
Discussão
E´p de Casos
Grupo de Cirurgia Oncológica
Disciplina de Cirurgia Geral
07/12/09
Conrado Alvarenga
Dr. Vitor Moutinho Jr
Daniel Benitti
Serviço de Cirurgia Geral –HCFMUSP
Mauricio Sorbello
Médico Preceptor
12 de junho de 2007
Anamnese
 Paciente RAS, 76 anos, masculino, natural de MG
procedente SP, aposentado.
 QP: dor e aumento da barriga há 4 dias
 HMA: paciente refere quadro de dor abdominal em
cólicas em hipogástrio há 4 dias, acomapanhada de
distensão abdominal, náuseas e 2 episódios de
vômitos. Refere piora progressiva do quadro e
disúria no período.
Anamnese
 AMP:


Hemorroidectomia há 4 anos.
Constipação intestinal
 AMF:


Neoplasia de cólon D na mãe aos 72 anos
Pai hipertenso e dislipidêmico
 HV: tabagista ½ maço dia / 10 anos
Exame Físico
 REG, Consciente, orientado, eupneico, acianótico,
febril (39⁰C), desidratado 2+/3+, anictérico. FR: 18;
FC:116, PA: 110x70
 Tórax: MV + S/ RA bilateral
 Cardio: BCNF, 2T, R, sem sopros, taquicárdicas.
 Abdome: Sem cicatrizes, levemente distendido, doloroso
em hipogastrio e FIE, sem massas palpáveis, DB negativo,
RHA +, Giordano negativo, Murphy negativo, TR: N.D.N.
Exames Laboratoriais
Leuco
19200 (14% Bastões)
Hb
16,1
Ht
48
Lipase
8
Amilase
80
Urina I
> 1.000.000 leuco
Bactérias +++/4
Ureia
50
Creatinina
1,2
Sódio
146
Potássio
3,6
Rx de Abdome
Rx de Cúpulas
Conduta ?
Diagnóstico?
Conduta?
Doença Diverticular
 O que é divertículo?
 Quais os fatores predisponentes neste caso?
 Exames complementares
 Qual a classificação de Hinchey?
 Qual a conduta?
 Quando operar?
Fatores de Risco
 Idade
 Dieta pobre em fibras
 Obesidade
 Sedentarismo
 Ehlers-Danlos, Marfan, doença policística
Doença Diverticular
 O que é divertículo?
 Quais os fatores predisponentes neste caso?
 Exames complementares
 Qual a classificação de Hinchey?
 Qual a conduta?
 Quando operar?
Etiologia
 fibras alimentares
 volume fecal
 pressão intraluminal
 pressão parede colônica
 idade
 força tênsil
 elasticidade
Hipertrofia muscular,
Divertículo de pulsão
Schwartz's Principles of Surgery - 8th Ed. (2005), Lawrence Essentials of General Surgery, 2000
Fisiopatologia
Up To Date, 2008
Fisiopatologia
Up To Date, 2008
História Natural
Up To Date, 2008
Doença Diverticular
 O que é divertículo?
 Quais os fatores predisponentes neste caso?
 O que é diverticulite complicada?
 Exames complementares
 Qual a conduta neste caso?
 Quando devo operar?
Diverticulite Complicada
 Peritonite difusa
(perfuração livre)
 Hemorragia
 Obstrução
 Abscesso
 Fístulas

Colovesical, colovaginal,
coloentérica, colocutânea
Schwartz's Principles of Surgery - 8th Ed. (2005)
Diverticulite Complicada
Hinchey Stage
I
Abscesso pericólico
II
Abscesso retroperitoneal ou pélvico
III
Peritonite purulenta
IV
Peritonite fecal
Schwartz's Principles of Surgery - 8th Ed. (2005)
Doença Diverticular
 O que é divertículo?
 Quais os fatores predisponentes neste caso?
 O que é diverticulite complicada?
 Exames complementares
 Qual a conduta neste caso?
 Quando devo operar?
Exames de Imagem - CT
Divertículos com gás
Espessamento msentérico
www.medcyclopaedia.com
Exames de Imagem - CT
Gás na bexiga
Espessamento de cólon
www.medcyclopaedia.com
Exames Complementares
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery,
17th ed., 2004
Schwartz's Principles of Surgery - 8th Ed. (2005)
Doença Diverticular
 O que é divertículo?
 Quais os fatores predisponentes?
 O que é diverticulite complicada?
 Exames complementares
 Qual a conduta neste caso?
 Quando devo operar?
Evolução
 Jejum
 Hidratação
 Analgesia
 ATB

Ciprofloxacino 400mg IV 12/12h

Metronidazol 500mg IV 8/8h)
 Cirurgia
Doença Diverticular
 O que é divertículo?
 Quais os fatores predisponentes neste caso?
 O que é diverticulite complicada?
 Exames complementares
 Qual a conduta neste caso?
 Quando devo operar?
Tratamento Operatório
Indicações de cirurgia eletiva
 ≥ 2 crises, tratadas clinicamente com sucesso
 1 crise com necessidade de internação em
pacientes < 40 a
 1 crise complicada
 1 crise em imunocomprometidos
 Impossibilidade de definir neoplasia
Diverticulite Complicada
Hinchey I and II
 Drenagem percutânea guiada por TC
 Ressecção eletiva, reanastomose primária
Hinchey III e IV
 Cirurgia de Hartmann de emergência