Análise de Causa Raiz...
Root Cause Analysis - RCA
na área de saúde...
“Acreditamos que as pessoas vão trabalhar
com o objetivo de fazer um bom trabalho, e
não o contrário. Dado um conjunto de
circunstâncias, qualquer um de nós pode
cometer um erro. Precisamos nos esforçar
para olhar além da resposta fácil de atribuir
culpa, e passar a identificar estratégias e
ações que realmente ajudem os nossos
pacientes”
Department of Veterans Affairs, National Center for Patient Safety, 2005 (1)
Objetivos

Compreender o que é ‘análise de causa raiz’ (root cause
analysis – RCA);

Conhecer as etapas para o desenvolvimento de uma
análise de causa raiz; e

Conhecer algumas estratégias para a condução bem
sucedida de uma análise de causa raiz.
Sumário
1.
Introdução
2.
Definições
3.
Objetivos da Análise de Causa Raiz
4.
Características da Análise de Causa Raiz
5.
Etapas para o desenvolvimento da Análise de Causa
Raiz
Introdução

A Análise de Causa Raiz (RCA) teve seu início no
campo da engenharia

As indústrias aeronáutica e aeroespacial foram os
primeiros setores a utilizá-la como estratégia para lidar
com atividades de alto risco

Há cerca de 15 anos a RCA começou a ser utilizada na
área de saúde
A RCA é uma ferramenta utilizada para a
melhoria de qualidade
É um método para ...
...investigar por que as coisas deram errado
Em outras palavras ...
A RCA é um “Processo sistemático interativo em que os
fatores que contribuíram para um incidente são
identificados pela reconstrução da sequência de eventos e
pelo constante questionamento do porquê, até que as
causas raízes subjacentes sejam elucidadas” (2)
Definições necessárias...
Segurança do paciente
“redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado
ao cuidado de saúde” (2)
Dano associado ao cuidado de saúde
“dano surgido por ou associado a planos ou ações realizadas durante o
cuidado de saúde ao invés de a uma doença de base ou lesão” (2)
Incidente
“evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano
desnecessário ao paciente” (2)
Incidente(2)
Circunstância
Notificável
Não aconteceu o incidente,
mas um evento com
expressivo potencial para
dano ao paciente
Near
Miss
Incidente que não
atingiu o paciente
Incidente
sem dano
Incidente que atingiu
o paciente, mas não
causou dano
Incidente com
dano
(Eventos adversos)
Incidente que atingiu
o paciente e causou
dano
A RCA é um processo reativo, ou seja, ela
é implementada após a ocorrência de um
incidente.
Geralmente, após eventos críticos ou
sentinelas:
Evento sentinela – “Ocorrência inesperada que implique em morte ou
perda grave e permanente de função” (3)
Exemplos de eventos sentinela
...

Cirurgia no paciente errado, local errado do corpo ou
procedimento errado;

Erro de medicação;

Reação transfusional;

Queda de paciente internado;

Corpo estranho retido após cirurgias;

Óbito de paciente após contenção;

........
A RCA também pode ...

... ser aplicada para investigar um evento menos grave,
ou um conjunto de near misses que potencialmente
requerem melhorias em processos/ sistemas
Objetivos da RCA – identificar:

O que aconteceu

Como aconteceu

Por que aconteceu

O que pode ser feito para impedir que isso aconteça de
novo

Se as ações implementadas realmente melhoraram a
segurança dos processos/ sistemas
Características da RCA
1.
A análise é de natureza interdisciplinar, inclui pessoas
que detêm conhecimento sobre os processos
envolvidos no evento e pessoas com diferentes níveis
de experiência e formação profissional.
Características da RCA
2.
A análise concentra-se em sistemas e processos e não
em desempenhos individuais
“Quando ocorre um evento adverso e os indivíduos são apontados e
responsabilizados, outros profissionais de saúde podem parar de fornecer
informações sobre o que aconteceu e sobre outros eventos adversos. A
discussão e avaliação destes eventos será conduzida de forma ‘subterrânea’,
criando, potencialmente, uma cultura de sigilo dentro da organização de
saúde. Esta abordagem serve apenas para prejudicar a segurança e, em
última instância, para minar a confiança em nossos sistemas de saúde” (4)
Abordagem focada no indivíduo Sintomática
“Paciente de 76 anos, internado em um hospital de Ontario (Canadá),
com prescrição de lavagem do Cateter Venoso Central de Inserção
Periférica (PICC) com cloreto de sódio a 0,9%. A enfermeira,
inadvertidamente, administrou 10 ml de cloreto de potássio
concentrado ... o paciente morreu em poucos minutos” (4)
Erro humano
Demissão da funcionária
Abordagem Sistêmica
“Paciente de 76 anos, internado em um hospital de Ontario (Canadá),
com prescrição de lavagem do Cateter Venoso Central de Inserção
Periférica (PICC) com cloreto de sódio a 0,9%. A enfermeira,
inadvertidamente, administrou 10 ml de cloreto de potássio
concentrado ... o paciente morreu em poucos minutos” (4)
Fatores que contribuíram para o erro: fácil acesso ao cloreto de potássio no
posto de enfermagem, medicamento parecido (look-alike/sound-alike) ...
Ações multidisciplinares: acondiconamento correto; elaboração de protocolos,
treinamentos das equipes ...
Abordagem
Sintomática

Tem como foco o erro do indivíduo

Geralmente culpa aqueles mais
Abordagem
Sistêmica
Erros são o resultado de falhas nos
sistemas
próximos ao incidente
As pessoas são apenas parte do processo
Evento - O paciente errado foi levado ao Centro Cirúrgico
Ação(ões)
tomada(s):

Ação(ões)
tomada(s):
Demissão do profissional que levou o
paciente para o Centro Cirúrgico
Implantação de protocolo para cirurgia
segura; treinamento das equipes ...
Características da RCA
3.
A análise se aprofunda, perguntando "o que" e "por
que" até que todos os aspectos do(s) processo(s)
sejam analisadas e os fatores que contribuíram para o
incidente sejam considerados.
Características da RCA
4.
A análise identifica alterações que podem ser feitas em
sistemas e processos, quer através de redesenho ou
do desenvolvimento de novos processos e sistemas
que podem melhorar o desempenho e reduzir o risco
de novo incidente.
Etapas para o desenvolvimento
da RCA
I.
Organize uma Equipe de Trabalho;
II.
Descreva detalhadamente o que aconteceu e como;
III.
Identifique as causas proximais;
IV.
Identifique as causas raizes;
V.
Identifique e implemente ações para a redução do risco
de recorrência do incidente;
VI.
Avalie a efetividade das ações tomadas.
Etapas para o desenvolvimento
da RCA
I.
Organize uma Equipe de Trabalho
I.1 Tamanho: não mais do que 8 a 10 pessoas;
Etapas para o
desenvolvimento da RCA
I.
Organize uma Equipe de Trabalho
I.2 Formação e papéis desempenhados (4):

Líder - alguém que tem conhecimento sobre o tipo de evento
ocorrido e possui autoridade para implementar o processo;

Facilitador – especialista em qualidade ou gerente de risco;

Outros profissionais com conhecimento da área sob análise (clínicos;
administradores; médicos; enfermeiros; farmacêuticos e outros, na
dependência do evento);

Especialistas/ consultores que detêm conhecimento sob aspectos
específicos;

Lideranças seniores.
Equipe de Trabalho (4)
Líder
Facilitador
Profissionais com
conhecimento da
área
Conhecimento sobre
RCA?
Requerido
expertise em
RCA*
Familiarizado
Familiarizado
Familiarizado
Conhecimento sobre
a área analisada?
Sim
Pode ou não
Sim
Sim
Pode ou não
Conhecimento
privilegiado sobre o
evento e as
circunstâncias que o
cercaram?
Não
Não
Pode ou não
Não
Não
Autoridade para
tomada de decisão e
implementação das
recomendações?
Pode ou
não
Não
Pode ou não
Não
Sim
Respeita os princípios
de confidencialidade?
Requerido
Requerido
Requerido
Requerido
Requerido
Papeis/
Responsabilidades
Especialistas
Lideranças
seniores
* O facilitador geralmente é um indivíduo que recebeu treinamento sobre RCA e/ou possui experiência prática em
participar/ realizar uma RCA, ou tem confiança em sua própria capacidade de liderar uma RCA. Esta combinação de
conhecimento e auto-confiança é denominada “expertise em RCA”.
Etapas para o desenvolvimento
da RCA
Colete dados sobre o que aconteceu e como
II.
Inclua:

Descrição detalhada do evento, incluindo sua
cronologia;

Áreas/ serviços/ setores afetados pelo evento e/ou que
participaram do evento ...
Etapas para o desenvolvimento
da RCA
Colete dados sobre o que aconteceu e como
II.
Através de:

Entrevistas com pessoas envolvidas no incidente ou que
trabalhem na mesma atividade;

Visitas ao local do incidente e/ou simulações;

Políticas/ procedimentos organizacionais;

Prontuários;

Literatura científica ...
Etapas para o
desenvolvimento da RCA
II.
Colete dados sobre o que aconteceu e como

Sistematize e registre os dados coletados

Existem formulários padronizados que você pode
utilizar ou adaptar à sua realidade - exemplo “”
Um meio eficaz de descrever
detalhadamente a cronologia do incidente é
através de um fluxograma
Exemplo: Erro de medicação (Morfina/ Hidromorfona) (4)
Descrição inicial do Incidente
Paciente se
acidenta
A enfermeira
aplica
Hidromorfona
É transportado
para o
Hospital de
ambulância
Paciente
se queixa
de grave
tontura
É avaliado
por médico
na
Emergência
Sinais vitais
indicam respiração
lenta, saturação de
O2 baixa
É prescrito
Morfina
para dor
Naloxone é
administrado
A enfermeira
prepara
Hidromorfona
A prescrição
é checada –
erro é
identificado
Desse modo, pontos críticos em processos
estratégicos vão sendo identificados ...

Prescrição de medicamentos

Dispensação e Preparo de medicamentos

Administração de medicamentos ...
Exemplo: Erro de medicação (Morfina/ Hidromorfona) (4)
Descrição Final do Incidente
Paciente se
acidenta
Paciente retorna
do Raio X –
sinais vitais
checados
Enfermeira lê
Morf 10mg IM e
pega uma
ampola de
Hidromorfona
Paciente se
queixa de
grave tontura
É transportado
para o Hospital
de ambulância
Discussão
médico/ paciente
sobre
gerenciamento
dor
Enfermeira
prepara a
medicação
para
administração
Sinais vitais indicam
respiração lenta,
saturação de O2 baixa
É avaliado na
Triagem por
enfermeira –sinais
vitais verificados
É avaliado por
médico –
solicitado
Raio X
Médico pede à
enfermeira para aplicar
Morfina 10mg IM;
escreve no prontuário
Morf 10mg IM
Enfermeira
administra
Hidromorfona
Enfermeira leva o
prontuário para a
área de preparo de
narcóticos
Enfermeira checa
a administração
do medicamento
Enfermeira chama o
médico para avaliar o
paciente – É
prescrito Naloxone
A prescrição é
checada – erro
é identificado
Faça um fluxograma do evento,
descrevendo como as coisas deveriam
ter ocorrido!
A comparação entres os fluxogramas
auxilia na identificação de fatores que
contribuíram para a ocorrência do
evento.
Etapas para o desenvolvimento
da RCA
III.
Identifique as causas proximais
IV.
Identifique as causas raizes
Algumas observações sobre
causa / efeito:

Um incidente ocorre quando há uma variação inesperada em
um processo;

Todo processo está sujeito a variações;

Algumas variações são inerentes ao desenho do processo e
são chamadas de variações por causas comuns;

Outras variações nascem em circunstâncias ou ocorrências
não usuais, externas ao desenho dos processos, podem ser
intermitentes e de difícil detecção, e são chamadas de
variações por causas especiais.
Exemplo de variação por
causas comuns

Variação no tempo de espera para obtenção
dos laudos radiológicos, em função da demanda
de pacientes.
O grau dessa variação só pode ser mudado através do
redesenho dos processos, por exemplo:
•
Levantando os momentos de pico da demanda e
aumentando o número de radiologistas disponíveis.
Exemplos de variações por
causas especiais

Sob o controle da instituição de saúde: mau
funcionamento de equipamentos;

Fora do controle da instituição de sáude:
tempestades.
Sempre que possível, causas especiais devem ser identificadas e
resolvidas, porém, observe que, substituir um equipamento
quebrado, resolve o problema de desempenho naquele momento,
mas não evita que outro equipamento falhe futuramente.
Considerando os exemplos anteriores:

O mau funcionamento de um bisturi elétrico pode indicar
um problema no programa de manutenção de
equipamentos da organização;

Uma tempestade pode ser difícil de predizer, mas a
falta completa de energia no Hospital, em função da
tempestade, pode ser vista como o resultado de uma
causa comum nos sistemas utilitários da instituição –
não foi programada a instalação de gerador.
As causas especiais, ou causas
proximais, as que estão mais perto do
evento, e são diretamente responsáveis por
ele ter ocorrido, são, normalmente, o
resultado de causas comuns, ou causas
raízes, no sistema maior do qual o processo
faz parte.
Etapas para o desenvolvimento da RCA
III.
Identifique as causas proximais
IV.
Identifique as causas raizes
O diagrama de causa e efeito (ou Diagrama de
Ishikawa) é uma ferramenta que pode ser utilizada
para investigar e apresentar as possíveis causas de
um determinado efeito.
No diagrama de causa e efeito as causas podem ser
agrupadas em diferentes categorias, tais como, pessoas,
ambiente, equipamentos, e outros. Ou da forma como
cada instituição determinar.
Diagrama de Ishikawa(4): Incidente Morfina e
Hidromorfona
Comunicação
Confusão com
nome medicamentos
Treinamento
Medicamento pouco
usado na Emergência
Fadiga/
Agenda
Emergência muito
cheia
Uso de abreviações
Não existia política para
dupla checagem
independente de narcóticos
Políticas/
procedimentos
Embalagens parecidas
Ambiente/
equipamento
Causas
Falta de aviso nas
embalagens de
narcóticos
Erro de medicação
(administrada
Hidromorfona ao
invés de Morfina)
Barreiras
Efeito
Quando a equipe julgar concluída a identificação
das causas, ela deve descrever textualmente as
causas raiz (‘declarações de causalidade’).
O que deve ser feito de forma cuidadosa para que
a comunicação dessas ‘declarações’ seja
compreensível e tenha como alvo os sistemas da
instituição e não os indivíduos.
As “Cinco Regras da Causalidade”(4) podem
auxiliar na descrição dessas ‘declarações’.
Cinco Regras da Causalidade (4)
1.
2.
3.
4.
5.
A relação entre causa e efeito deve ser clara (Por exemplo, "X aumentou a
probabilidade ou levou a Y").
Descrições negativas não devem ser utilizadas (Por exemplo, descrever
porque um manual disponível não foi utilizado, ao invés de “o manual foi
mau escrito").
Cada erro humano deve ter uma causa anterior (Por exemplo, não é
suficiente dizer que um médico cometeu um erro na prescrição da dose; a
causa subjacente deve ser identificada - o programa informatizado não faz
a verificação da dose de segurança).
Violações de procedimentos não são causas raiz, elas têm uma causa
anterior. Procedimentos não são seguidos por várias razões, falha em
seguir um procedimento não é necessariamente um fator causal.
A omissão só é uma causa se houver uma clara determinação anterior de
que a atividade/ação tinha que ser realizada (Por exemplo, a falha de uma
enfermeira em verificar as novas prescrições nos prontuários só será um
fator causal se esta era a expectativa claramente definida e uma prática
padrão).
Causas Raiz – ‘Declarações de Causalidade’
Erro de medicação (Morfina/ Hidromorfona)(4)
1.
2.
3.
Nome de medicamentos parecidos (look-alike/soundalike) aumentou a probabilidade de que uma enfermeira
escolhesse e administrasse hidromorfona ao invés de
morfina.
A remoção das informações de identificação da caixa
de hidromorfona, para facilitar a contagem de
narcóticos, aumentou a probabilidade de um
medicamento parecido ser selecionado.
A disponibilidade rotineira de um narcótico pouco usado
no departamento de emergência aumentou a
probabilidade de seleção incorreta do medicamento.
Durante um processo de análise de
causa raiz, a equipe pode descobrir outros
fatores que contribuíram para o evento,
além de outras questões que, embora
relevantes para a segurança do paciente,
não estão diretamente relacionadas ao
evento em análise. Estas questões devem
ser documentadas para que,
posteriormente, sejam revistas.
Etapas para o desenvolvimento
da RCA
V.
Identifique e implemente ações para a redução
do risco de recorrência do incidente

Um plano de ação para redução do risco deve ser
elaborado para cada causa raiz identificada;

O plano deve conter: estratégia/ ação para redução
do risco; a pessoa responsável pela execução;
prazos; e as medidas de efetividade.
Plano de Ação – Incidente Morfina/
Hidromorfona(4)
Causa Raiz / Fator
Contribuinte
RC 1
medicamento errado
selecionado
medicamento errado
selecionado
RC 2
Causa Raiz / Fator Contribuinte Declarações
Ação
medicamento errado
selecionado
Responsável
Nome de medicamentos parecidos (look-alike/sound-alike): nomes de medicamentos parecidos (look-alike/sound-alike) aumentou a
probabilidade de que uma enfermeira escolhesse e administrasse hidromorfona ao invés de morfina.
Medicamento disponível no
estoque do andar
Remover narcóticos de alta potência do estoque da
emergência
Medicamento prescrito como
Padronizar uma lista de abreviaturas, siglas, símbolos e nomes
"Morf"; cultura de abreviar nomes
de medicamentos que não devem ser usadas
de medicamentos
Imediato
Diretor da Farmácia
Intermediário
Comissão de Farmácia e
Terapêutica
Embalagens parecidas: A remoção das informações de identificação da caixa de hidromorfona, para facilitar a contagem de narcóticos,
aumentou a probabilidade de um medicamento parecido (look-alike/sound-alike) ser selecionado.
Implementar um processo para avaliar medicamentos
Embalagem parecida; insuficiente
parecidos (look-alike/sound-alike), de modo a: a)
avaliação de risco dos
permitir,sempre que possível, a compra de medicamentos não
medicamentos parecidos (lookparecidos; b) utilização de rótulos auxiliares; c) segregação ou
alike/sound-alike)
separação dos produtos, sempre que possível
RC 3
Prazo
Imediato
Diretor da Farmácia
Medicamentos de alta vigilância tratados como suprimentos: A disponibilidade rotineira de um narcótico pouco usado no departamento de
emergência aumentou a probabilidade de seleção incorreta do medicamento.
Instituir um processo de supervisão interdisciplinar para
analisar e aprovar formalmente os medicamentos que estão
Medicamentos disponíveis no
estoque do andar; processo
disponíveis em cada área. Foco da ação: diminuir o número de
indefinido para avaliação de risco
unidades em inventário, e a quantidade de medicamento
disponível; adequar o medicamento disponível à área clínica.
Intermediário
Comissão de Farmácia e
Terapêutica
“A equipe de trabalho deve ser encorajada a
considerar idéias/ ações inovadoras. No relatório
final da RCA, a equipe deve apresentar todas as
ações que consideraram razoáveis. Cabe à
liderança da organização, priorizar e implementar
as recomendações e ações, além de garantir a
alocação de recursos, o que não é
responsabilidade da equipe da RCA” (4).
Etapas para o desenvolvimento
da RCA
VI.
Avalie a efetividade das ações tomadas.
“O objetivo de implementar mudanças em um sistema é
torná-lo mais seguro. No entanto, existe a possibilidade de
que as recomendações possam não alcançar o efeito
desejado, quando colocadas em prática. Como em
qualquer atividade de melhoria da qualidade, a efetividade
das recomendações deve ser medida para determinar: se
as alterações ajudaram a tornar o sistema mais seguro: se
não houve efeitos na segurança; ou, no pior dos casos, se
as mudanças tornaram o sistema menos seguro.” (4)



Os indicadores utilizados devem ser quantificáveis,
com um numerador e denominador definidos (caso
aplicável;
A metodologia de coleta dos dados deve estar
claramente esboçada (tipo de amostra, tamanho;
observação; pré-teste/ pós-teste; teste piloto;
auditoria);
Uma meta alcançável deve ser estabelecida (por
exemplo, um objetivo de 100% não deve ser definido,
a menos que possa ser atendido).
Exemplos de Estratégias de
Mensuração
Todo o corpo clínico demonstrará competência em um novo
procedimento fazendo um pós-teste, com resultado igual ou
superior a 90%.

As taxas de complicação na inserção de cateter central serão
inferiores a 1%.

Três pacientes atendidos, por dia, no Pronto Atendimento, serão
avaliados desde o momento em que dão entrada até o
tratamento, para determinar a média do tempo de espera. A
espera não deve superar 5 minutos para pacientes
emergenciais.

A quantidade de quedas por 1000 pacientes-dia será menor do
que duas por mês.

A satisfação do paciente com o gerenciamento da dor será
evidenciada por um nível 4 ou superior da escala de Likert.
Estratégias de Monitoramento



Incidente Morfina/ Hidromorfona(4)
Auditorias periódicas, para garantir que
narcóticos de alta potência não estão sendo
estocados em áreas de atendimento ao
paciente;
Revisão de prontuários, para avaliar o uso de
abreviaturas não aprovadas.
“A chave para resolver um problema
é, primeiramente, realmente entendêlo. Muitas vezes tentamos resolver
um problema antes de compreender
completamente a sua causa, e o foco
muda muito rapidamente do problema
para a solução. O que pensamos ser
a causa é, às vezes, apenas um
sintoma.”
Institute for HealthCare Improvement - IHI
Referências Bibliográficas
1.
2.
3.
4.
Department of Veterans Affairs, National Center for Patient Safety, Challenges and
Achievements,
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World Health Organization (WHO). Patient Safety Workshop. LEARNING FROM
ERROR. World Health Organization 2008.
Produção
Carla Gouvêa
 Gerência de Qualidade, Coordenação
de Acreditação de Serviços de Saúde,
Consórcio Brasileiro de Acreditação
Realização
PROQUALIS
proqualis@icict.fiocruz.br
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