NEFROLOGIA
•
CONDIÇÃO CLÍNICA MULTIFATORIAL
•
NÍVEIS ELEVADOS DE PRESSÃO ARTERIAL
•
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS / FUNCIONAIS EM ÓRGÃOS ALVO
•
•
CORAÇÃO, ENCÉFALO, RINS, VASOS SANGUÍNEOS
AUMENTO DO RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES
•
ALTA PREVALÊNCIA, BAIXA TAXA DE CONTROLE;
•
FATOR DE RISCO MODIFICÁVEL
•
MORTALIDADE SE ELEVA COM ELEVAÇÃO DA P.A. ACIMA DE 115X75
•
7.600.000 MORTES EM 2001 NO MUNDO, 54% POR A.V.E.
•
308.466 ÓBITOS NO BRASIL EM 2007
Mortalidade / 100.000 habitantes
200
180
OUTRAS 29.4
160
140
70.6
120
DOENÇA CARDIOVASCULAR
100
80
60
40
20
0
1990
1995
2000
2005
2010
1.160.000 INTERNAÇÕES EM 2007 POR D.C.V. NO SUS
95.000 PACIENTES EM T.R.S. EM 2007
PREVALÊNCIA > 30% NO BRASIL
PREDOMINA EM HOMENS > MULHERES (36 VS 30%)
•
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•
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•
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TAXAS DE CONHECIMENTO DO PROBLEMA - 52%
TAXA DE TRATAMENTO - 67%
TAXA DE CONTROLE – 26%
IDADE
GÊNERO, ETNIA
OBESIDADE
INGESTÃO DE SAL
INGESTÃO DE ÁLCOOL
SEDENTARISMO
FATORES SÓCIO-ECONÔMICOS
HEREDITARIEDADE
PREVENÇÃO
• NÃO MEDICAMENTOSA
• MEDICAMENTOSA
• DESAFIO PARA GESTORES
MEDIDA DA
PRESSÃO ARTERIAL
EQUIPAMENTOS
•
ESFIGMOMANÔMETRO
•
ANERÓIDE
MERCÚRIO*
•
SEMIAUTOMÁTICOS
•
•
VALIDADOS
AFERIÇÃO ANUAL
•
•
•
•
•
CRIANÇAS
APÓS 3 ANOS DE IDADE
TODA CONSULTA
USAR TABELA DE CLASSIFICAÇÃO
USAR MANÔMETRO ADEQUADO
IDOSOS
HIATO AUSCULTATÓRIO
PSEUDO-HIPERTENSÃO
OSLER + 30 mm
ARRITMIAS
HIPOTENSÃO ARTERIAL ORTOSTÁTICA
“AVENTAL BRANCO”
OBESOS
MANGUITOS ADEQUADOS
>50 CM DE CIRCUNF->ANTEBRAÇO
GESTANTES
MESMAS TÉCNICAS
MEDIDA EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO
MEDIDA DA
PRESSÃO ARTERIAL
RECOMENDAÇÕES PARA SEGUIMENTO: PRAZOS MÁXIMOS DE REAVALIAÇÃO
SISTÓLICA
DIASTÓLICA
SEGUIMENTO
<130
<85
REAVALIAR EM 1 ANO
ESTIMULAR M.E.VIDA
130-139
85-89
REAVALIAR EM 6 MESES
INSISTIR EM M.E.V.
140-159
90-99
CONFIRMAR EM 2 MESES
160-179
100-109
CONFIRMAR EM 1 MÊS
≥180
≥110
MEDICAMENTO IMEDIATO
REAVALIAR EM 7 DIAS


EFEITO DO AVENTAL BRANCO

DIFERENÇA ≥20mmHg SIST. E 10 mmHg DIAST.

PREVALÊNCIA ATÉ 60%
HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO


HIPERTENSÃO VERDADEIRA


SIST.≥140 DIAST. ≥90 medidas em 3 ocasiões
HIPERTENSÃO SISTÓLICA ISOLADA


PAS >140X90 CONSULTóRIO E NORMAIS FORA
SISTóLICA ELEVADA E DIASTOLCIA NORMAL
HIPERTENSÃO MASCARADA

PA NORMAL EM CONSULTóRIO E ELEVADA EM MEDIDAS FORA
 Confirmar diagnóstico de HAS
 Identificar fatores de risco cardiovascular
 Identificar lesões em órgãos-alvo
 Pesquisar doenças associadas
 Estratificar
risco cardiovascular global
 Avaliar possível
hipertensão secundária







Urina tipo I (parcial de urina)
Potássio plasmático
Creatinina sérica
 Índice de COCROFT – GAULT
-> R.F.G.
Glicemia de jejum
Lípides
Uricemia
ECG convencional
COCROFT-GAULT=
(140-IDADE) x PESO
CREATININA SÉRICA X 72
PARA MULHERES,
ÍNDICE ACIMA x 0,85
OUTROS EXAMES – RX DE TÓRAX, ECOCARDIOGRAMA, MICROALBUMINÚRIA,
ECO DE CARÓTIDAS, ERGOMETRIA, HB GLICADA, M.A.P.A., ETC.


Idade, tabagismo, dislipidemia, diabetes, história familiar de D.C.V.
Comorbidades:

Doença cerebrovascular : AVC, alterações cognitivas, etc.

Doença cardíaca: IAM, revasc., ICC

Nefropatias, RFG<60,

Retinopatia,


Vasculopatia periférica.
Indicadores a serem usados:

ECG & Ecocardiograma ->HVE

Eco de carótidas, Índice Tornozelo Braquial->ateromatose

RFG<60 ml/minuto, microproteinúria -> nefropatia

Etc.
Ótimo<120x80
Normal->129x84
Limítrofe->139x89
Estágio I->159x99
Estágio 2->179 x109
Estágio 3> 180x110
BASEADAS NO RISCO CARDIOVASCULAR
SEM RISCO ADICIONAL
RISCO BAIXO
RISCO ADICIONAL EVIDENTE
NÃO MEDICAMENTOSO
NÃO MEDICAMENTOSO 6 ms
MEDICAMENTOSO S/N
NÃO MEDICAMENTOSO
+
MEDICAMENTOSO
Categoria
Hipertensos estágio 1
e 2 com RCV baixo ou
médio
Hipertensos de
comportamento
limítrofe, RCV
alto/muito alto, 3 ou
mais fatores de risco,
DM, S.Metabólico ou
lesões em órgãos alvo
Considerar
<140 x 90
130/80 mmHg
Obs.: evitar reduções importantes -> curva “U” c/ DIASTÓLICAS < 65 mmHg







CONTROLE DE PESO
ESTILO ALIMENTAR

DIETAS DASH, MEDITERRÂNEA, VEGAN, ETC.

REDUÇÃO DO CONSUMO DE SAL

ÁCIDOS GRAXOS INSATURADOS

FIBRAS

OLEAGINOSAS

LATICÍNIOS

CAFÉ, CHÁ, CHOCOLATE AMARGO

ÁLCOOL (1 CERVEJA, ½ VINHO, 2 UÍSQUES)
ATIVIDADE FÍSICA
TRATAMENTO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO
CONTROLE DO ESTRESSE PSICOSOCIAL
CESSAR TABAGISMO
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, ETC.







PRINCÍPIOS GERAIS
EFICÁCIA POR VIA ORAL
SEGURANÇA E BOA TOLERABILIDADE
PERMITIR MENOR NÚMERO DE DOSES POSSÍVEL
INICIAR COM BAIXAS DOSES, AUMENTO GRADUAL
EVITAR MANIPULADOS ( CREDIBILIDADE?)
EXPERIMENTAR PELO MENOS 4 SEMANAS
ASSOCIAÇÃO EM ESTÁGIOS 2 E 3
▪ PACIENTES DE MAIOR RISCO
 CAPACIDADE DE REDUZIR MORBI-MORTALIDADE
Diuréticos
1)

Tiazídicos , poupadores de potássio e de alça
Inibidores adrenérgicos
2)

Centrais – agonistas centrais alfa 2

Betabloqueadores

Alfabloqueadores
3)
Vasodilatadores diretos
4)
Bloqueadores de canais de cálcio
5)
Inibidores da ECA
6)
Bloqueadores do receptor AT1 a da angio II
7)
Inibidores diretos da renina
Associações eficazes
Diuréticos diferentes
1+2
1+3
1+4
1+5 , 1+6, 1+7
4+5, 4+6, 4+7

Risco cardiovascular baixo a moderado
 Monoterapia ( qualquer classe exceto vasodilatadores diretos)

Resposta inadequada ou eventos adversos
 Aumentar dose da monoterapia
 Trocar monoterapia
 Acrescentar 2º. Fármaco

Resposta inadequada
 Acrescentar outros fármacos

Combinações de drogas:
 Dois anti-hipertensivos de classes diferentes em baixas doses

Resposta inadequada
 Aumentar doses da combinação
 Trocar combinação
 Acrescentar 3º. Fármaco

Resposta inadequada
 Acrescentar outros
Nome
Apresentação
Dosagem usual
Dose máxima
Tomadas ao dia
Hidroclorotiazida
Cps. 25 / 50 mg
25 mg
25 mg
01
Furosemida
Cps 40
mg/amp.20mg
40 mg
Variável
01 a 02
Metildopa
Cps. 250 e 500 mg
500 mg
1500 mg
2a3
Atenolol
Cps. 25 e 50 mg
25 mg
100 mg
1a2
Nifedipina R
Cps. 10 e 20 mg
40 mg
80 mg
2a3
Enalapril
Cps. 2,5 a 20 mg
5 mg
80 mg
1a2
Losartana
Cps. 25 a 100 mg
25 mg
100 mg
01
Alisquireno
Cps. 150 e 300 mg
150
300
01
Minoxidil
Cps. 10 mg
10 mg
80 mg
02


Diuréticos – distúrbios do potássio
Inibidores adrenérgicos centrais – sonolência, sedação, boca
seca, hipotensão postural, disfunção erétil

Betabloqueadores – bradicardia, broncoespasmo, pesadelos, insônia,
depressão, disso. erétil


Vasodilatadores diretos- edema, taquicardia reflexa
Antagonistas de canais de cálcio –cefaléia, rubor facial, edema,
dermatite ocre, hipertrofia gengival



IECAs- tosse seca, alterações do paladar, alergia, hipercalemia em IRC.
BRAs –tontura, rash cutâneo, hipercalemia
Alisquireno- diarréia, tosse, elevação de CPK

Afrodescendentes
 Resistência a betabloqueadores, boa resposta a diuréticos

Idosos
 Obter redução gradual, tolerar sistólicas mais elevadas

Crianças
 Considerar HAS secundária, atingir percentil 95 em geral e 90 com
comorbidades

Mulher

Cuidados com contraceptivos orais (usar a menor dose)

TRH – considerar opção da paciente

Gestação –
▪
Toxemia – prevenção com AAS em baixas doses, interrupção da gestação após 37ª. semana

Fatores principais
 Desconhecimento pelo paciente da doença




assintomática , crônica
Baixo nível socio-econômico, crenças, baixa
autoestima
Relacionamento inadequado com equipe saúde
Dificuldades na marcação de consultas, falta de
contato, etc.
Interferências na q.v. com o tratamento
VALORES EM MILHOES DE REAIS
SUS
% TOTAL
SUPLEMENTAR
%TOTAL
TOTAL
R$
CONSULTA
200
21%
278
42%
478
21
2%
29
5%
50
EXAMES
160
17%
113
17%
273
MEDICAMENTOS
508
52%
181
27%
689
79
8%
60
9%
139
NUTRICIONAL
URGENCIAS
TOTAIS
969
662
1632

RONCOS, SONOLÊNCIA, S.METABÓLICA
APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO


H.A.RESISTENTE, HIPOCALEMIA
▪

CREATININA ELEVADA, PROTEINURIA
▪

SÍNDROME DE CUSHING
SINAIS DE DISFUNÇÃO TIREOIDANA


COARCTAÇÃO DE AORTA
OBESIDADE, HIRSUTISMO, MOON FACE, FRAQ. MUSCULAR


ESTENOSE ARTÉRIA RENAL
PULSOS FEMURAIS REDUZIDOS, “SINAL DO 3”


DOENÇA RENAL
SOPRO EPIGÁSTRICO, TABAGISMO, HOMEM ACIMA DE 50 ANOS,EAP


HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO
HIPO E HIPERTIREOIDISMO
OUTRAS ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS

ACROMEGALIA, HIPERPARATIREOIDISMO, FEOCROMOCITOMA
60
50
40
Prevalência de 60% a 100%
30TFG
TFG
Patogenia- sobrecarga de volume, SRAA
 Individualizar tratamento
20
 Meta 130x80
 Uso de diuréticos de alça
10
 Redução de proteinúria < 1,0 g/24 horas
0
 Cuidados com hipercalemia
▪ Poupadores de K+, IECAS e BRAs
 Dihidropiridínicos sempre associados a IECAS e BRAs
 Alisquireno no diabetes ?


160

D.L.S., 52 ANOS, MASCULINO

Qx. Pressão alta, fraqueza e câimbras

Potássio sérico=3,0 mEq/l persistente

Potassiúria = 19 mEq/dia =>
PA
120
80
K+sérico=2,2

Renina = 0,3 ( 1,2 a 4,0)
40

Aldosterona = 46 ( 4 a 31) A/R = 63(<30)

Adrenalectomia em 2010
0
1
2
3
4
MONITORAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL
VARIAÇÕES DA P.A. ( mmHg) CONSOANTE ATIVIDADES E SITUAÇÕES
ATIVIDADE
SISTOLICA
DIASTÓLICA
REUNIÃO
+20,2
,15,0
TRABALHO
+16,0
+13,0
CAMINHAR
+12,0
+5,5
VESTIR-SE
+11,5
+9,7
TAREFAS DOMÉSTICAS
+10,7
+6,7
TELEFONAR
+9,5
+7,2
CONVERSAR
+6,7
+6,7
ASSISTIR TV
+0,3
+1,1
0
0
-10,0
-7,6
REPOUSO
DORMIR

MAIOR VARIABILIDADE AO LONGO DO DIA

MAIOR AMPLITUDE DE VARIAÇÃO

MAIOR DANO VASCULAR

PIOR PROGNÓSTICO CARDIO-VASCULAR

INFLUÊNCIA DO OBSERVADOR

NÚMERO REDUZIDO DE LEITURAS

INFLUÊNCIA DO AMBIENTE

MENOR REPRODUTIBILIDADE A LONGO
PRAZO DOS DADOS OBTIDOS

FALTA DE VALIDAÇÃO E CALIBRAÇÃO DOS
APARELHOS DE MEDIDA
DIMENSÕES DE BOLSAS DE BORRACHA PARA DIFERENTES
TAMANHOS
TIPO
CIRCUNF. BRAÇO cm
LARGURA cm
COMPRIMENTO cm
CRIANÇA
6 A 15
5
15
INFANTIL
16 A 21
8
21
ADULTO PEQUENO
22 A 26
10
24
ADULTO
27 A 34
13
30
ADULTO GANDE
35 A 44
16
38
COXA
45 A 52
20
42