Doenças Oportunistas e
Manifestações Neurológicas
Associadas ao HIV
Fábio Gaudenzi de Faria
Médico Infectologista
Serviço de Infectologia
Hospital Nereu Ramos – SES/SC
Introdução
• Manifestações Neurológicas
– Grau de Imunodepressão
– Coexistência de Agravos
• Sistema Nervoso Central e
Periférico
• Doenças oportunistas associadas
as lesões primárias pelo HIV
• Medicamentos
FGF-HNR
FGF-HNR
Epidemiologia
•
Manifestações
Neurológicas em
Portadores de HIV
– Abertura do quadro em
10% dos pacientes
– 30-50% durante o curso
da doença
– SN envolvido em 80%
dos casos (autópsias)
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of
Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005
FGF-HNR
Doenças Neurológicas Associadas ao HIV
• Síndrome Meníngea
– Meningite Asséptica (SRA)
– Neuro-Lues
– Meningite Criptocóccica
– Meningo-TB
– Histoplasmose
– Aspergilose
– Chagas
– Meningite Herpética
– Meningite por Candida
FGF-HNR
Doenças Neurológicas Associadas ao HIV
• Desordens CognitivoMotoras
– Desordem Cognitiva
Associada ao HIV
• Demência Associada ao HIV
– Desordem Motora
Associada ao HIV
FGF-HNR
Doenças Neurológicas Associadas ao HIV
• Lesões do SNC com
Efeito de Massa
– Encefalite por Toxoplasma
– Linfoma Primário
– Leucoencefalopatia
Multifocal Progressiva
(LEMP)
FGF-HNR
Doenças Neurológicas Associadas ao HIV
• Síndromes do Sistema Nervoso
Periférico
– Polineuropatia Inflamatória
Desmielinizante
– Polineuropatia Sensorial Distal
– Neuropatia por Nucleosídeos
– Mononeurite Multiplex
– Polirradiculopatia Progressiva
– Sindrome Esclerose Lateral
Amiotrófica-Like
FGF-HNR
FGF-HNR
Meningite Criptocóccica
Meningite Criptocóccica
• Introdução
– Criptococcus neoformans
– Meningite mais comum em
AIDS
– 10% dos pacientes préHAART
– CD4 < 100
FGF-HNR
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious
Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005
FGF-HNR
Meningite Criptocóccica
• Quadro Clínico
– Meningite subaguda com febre e
cefaléia (progressiva e incapacitante)
– Meningismo em menos de 40% dos
pacientes
– Confusão mental, alteração visual,
paralisia de nervos cranianos, perda de
memória, letargia, coma
– Aumento da pressão intracraniana (PIC)
– Pior prognóstico: alteração do estado
mental, ausência de pleocitose no LCR,
Látex no LCR com título > 1:1024,
hemocultura +, hiponatremia
FGF-HNR
Meningite Criptocóccica
• Diagnóstico
– Punção Lombar
• Pressão de Abertura e
Fechamento
• Tinta da China / Pesquisa direta
(Sensibilidade 60-80%)
• Látex
• Cultura
– Neuro-Imagem
• Normalmente sem alterações
• Hidrocefalia
• Abscessos (criptococcoma) 
áreas hipodensas no espaço
perivascular com realce variável
(pseudocisto gelatinoso)
FGF-HNR
Offiah CE,Turnbull IW. The imaging appearances of intracranial CNS infections
in adult HIV and AIDS patients. Clinical Radiology (2006) 61, 393–401.
FGF-HNR
Meningite Criptocóccica
• Tratamento (Controle da HIC)
FGF-HNR
Meningoencefalite por TB
Meningoencefalite por TB
• Introdução
– 30% dos doentes morrem
mesmo com
tuberculostáticos
– Risco aumento no HIV +
para formas extrapulmonares
– Pacientes com menos
necrose e mais bacilos
FGF-HNR
Meningoencefalite por TB
• Quadro Clínico
– Sintomatologia por mais de 2
semanas
– Paralisias de pares cranianos
(VI Par)
– Febre
– Cefaléia
– Irritação Meníngea
– Diminuição do Nível de
Consciência
– Sinais de Localização (20%)
FGF-HNR
Meningoencefalite por TB
• Diagnóstico
– Punção Lombar
• LCR com padrão Linfomonocitário
(100-500 cels), aumento marcante de
proteína e diminuição de glicose,
neutrófilos nos primeiros 10 dias,
presença de BAAR (10-22%), Cultura
positiva em 38-88%
• ADA
• PCR
– Neuro-Imagem
•
•
•
•
•
Meningite  quebra de barreira
Granulomas
Abscessos
Isquemia cerebral e infarto (vasculite)
Hidrocefalia
FGF-HNR
TC: Tuberculoma. Aspecto em
“Alvo”: lesão com realce de
contraste
RM: Imagem em T1 (corte sagital)
evidenciando abscesso
(multiloculado e solitário)
Offiah CE,Turnbull IW. The imaging appearances of intracranial
CNS infections
FGF-HNR
in adult HIV and AIDS patients. Clinical Radiology (2006) 61, 393–401.
Meningoencefalite por TB
• Tratamento
– Corticóide
• Prednisona 1 a 2 mg/kg, na dose máxima da 30
mg/dia, por um período de 2 a 4 meses, a partir
do início do tratamento específico
FGF-HNR
Desordem Cognitivo-Motora
Associada ao HIV
Desordem Cognitivo-Motora
Associada ao HIV
• Introdução
– 15% dos pacientes com
AIDS
– Fatores de risco: doença
definidora ou anemia
(reflexo de doença
avançada)
– Alterações cognitivas,
comportamentais ou
motoras
– Início sutil, confunde com
depressão
FGF-HNR
Desordem Cognitivo-Motora
Associada ao HIV
• Quadro Clínico
– Cognitivo
• Esquecimento
• Lentificação
• Diminuição da concentração
– Comportamental
• Apatia
• Isolamento social
• Perda da espontaneidade
– Motor
• Instabilidade da marcha
• Coordenação ruim
• Fraqueza em membros
– Usualmente não há afasia, apraxia ou
outros sinais de disfunção cortical
FGF-HNR
Desordem Cognitivo-Motora
Associada ao HIV
• Diagnóstico
– Avaliação Neuropsicológica
– EEG
• Alterações sutis e não específicas
– LCR
• Inespecífico (aumento de
linfócitos, ptn)
– Neuro-Imagem
• Atrofia subcortical
• Sinal Hiper-intenso em T2 na RM,
bilateralmente, na substância
branca
FGF-HNR
Desordem Cognitivo-Motora
Associada ao HIV
• Tratamento
– TARV
• AZT
– Experimentais
• Bloqueadores dos canais de
cálcio
• Antioxidantes
• Antagonistas de TNF-Alfa
FGF-HNR
Encefalite por Toxoplasma
Encefalite por Toxoplasma
• Introdução
– Reativação de infecção
latente por Toxoplasma
gondii
– 70% da população com IgG
positiva
– 25-50% dos pacientes com
AIDS na Europa e África
(alta soroprevalência)
– Após HAART, apenas 28%
das lesões focais de SNC
FGF-HNR
Encefalite por Toxoplasma
• Quadro Clínico
– 90% com CD4+ < 200
– 75% com CD4+ <100
– História subaguda, de alguns dias a
um mês
– Cefaléia
– Confusão
– Febre
– Letargia
– 30% com convulsões
– 70% com sinais focais ao exame
neurológico (hemiparesias, paralisia
de pares cranianos, ataxia, déficits
sensoriais)
FGF-HNR
Encefalite por Toxoplasma
• Diagnóstico
– Sorologia
• Apenas 7% perdem anticorpo
– LCR
• Aumento de celularidade (linfomono) e
proteína
– PCR
• 44-65% sensibilidade e 100%
especificidade
– Neuro-Imagem
• Lesões múltiplas (2/3 dos casos)
• Realce anelar de contraste em 90%
• Localização: junção córtico-medular,
substância branca, núcleos da base
• Edema com efeito de massa
FGF-HNR
RM: Imagem em T1 e T2 evidenciando lesão com realce de contraste
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious
Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005
FGF-HNR
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice
of Infectious
FGF-HNR
Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005
Encefalite por Toxoplasma
• Tratamento
Se efeito de massa: Dexametasona 4 Mg
VO ou IV 6/6 H e/ou manitol
FGF-HNR
Linfoma Primário do SNC
Linfoma Primário do SNC
• Introdução
– 2% dos pacientes com
AIDS
– Após HAART - 12% das
lesões cerebrais focais
– CD4+ < 50 (contrário aos
outros linfomas)
– Associação com EBV
– Tratamento insatisfatório
com sobrevida mediana de
2-6 meses
FGF-HNR
Linfoma Primário do SNC
• Quadro Clínico
– Inicio dos sintomas subagudo
durante semanas a meses
– Confusão, letargia e perda de
memória são mais comuns
– Hemiparesias, afasia,
convulsões e paralisia de pares
cranianos
– Febre, cefaléia e sintomas
constitucionais estão
geralmente ausentes (TOXO)
FGF-HNR
Linfoma Primário do SNC
• Diagnóstico
– LCR
•
•
•
•
Pleocitose
Elevação de Proteína
Pesquisa de células neoplásicas
EBV-DNA por PCR (sens 80-90%
espec 87-98%)
– Neuro-Imagem
• Lesão única ou múltiplas, região
periventricular, hipodensas e com
acentuação com contraste
• “TC com emissão única de fóton”
(SPECT)  atividade metabólica
– Biópsia
FGF-HNR
RM: Imagem em T1 e T2 evidenciando lesão com realce de contraste.
Baixa intensidade em T2 sugere proliferação celular.
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious
Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005
FGF-HNR
Linfoma Primário do SNC
• Tratamento
– Corticóides
– Radioterapia
– Quimioterapia
• CHOP
• m-BACOD
• EPOCH
FGF-HNR
LEMP
LEMP
• Introdução
– 5% dos paciente com AIDS
– Não diminuiu após HAART
– 28% das lesões expansivas do
SNC
– Caudado pelo vírus JC
• Polyomavirus (DNA)
• 90% população
• Reativação
– Desmielinização multifocal do
SNC
FGF-HNR
LEMP
• Quadro Clínico
– CD4+ < 200
– Fraqueza em MMII (hemiparesia
ou monoparesia)
– Alteração do estado mental
– Ataxia
– Alterações visuais:
hemianopsia, diplopia, paralisia
de III par
– 80% com sintomas focais
FGF-HNR
LEMP
• Diagnóstico
– LCR
• Normal ou discretamente alterado
(pleocitose e aumento de proteína)
• PCR para vírus JC (sens 74-92%
espec 92-96%)
– Neuro-Imagem
• Múltiplas lesões hipotênues, não
captantes de contraste, na
substância branca subcortical
(cerebelo), sem efeito de massa,
com alta intensidade de sinal em
T2 e margens mal definidas.
– Biópsia
FGF-HNR
RM: Alteração em substância branca bifrontal
Offiah CE,Turnbull IW. The imaging appearances of intracranial
CNS infections
FGF-HNR
in adult HIV and AIDS patients. Clinical Radiology (2006) 61, 393–401.
LEMP
• Tratamento
– HAART
– Miscelânea
• Arabinosídeo-Citosina (Ara-C)
• Interferon-alfa
• Topotecan (inibidor de
topoisomerase 1)
• Cidofovir
FGF-HNR
Neuropatia Periférica
Bartlett JG, Gallant JE. Tratamento Clínico da
FGF-HNR
Infecção pelo HIV – 2005-2006.
Baltimore:
Johns Hopkins University, 2005
Obrigado!
Fábio Gaudenzi de Faria
[email protected]
FGF-HNR