Up to date da cirurgia no
Câncer renal localizado
Dr. Flávio Guimarães
HBDF e Uromédica
Cirurgia no Câncer renal localizado
• 2-3% dos tumores
• Fatores risco: tabaco e obesidade
• Localizado: T1-T2N0M0 ou estagio I e II
• Nefrectomia tratamento padrão
Cirurgia no Câncer renal localizado
Cirurgia no Câncer renal localizado
• Cirurgia radical laparoscópica x Aberta
Cirurgia no Câncer renal localizado
• Cirurgia parcial:
– menor incidência de falência renal e eventos
cardiovasculares#
•
•
•
•
Redução da isquemia (off clamp)
Seletivo
Agentes Hemostáticos
Embolização perioperatoria
#Sun M, Bianchi M, Hansen J, et al. Eur Urol 2012
Cirurgia no Câncer renal localizado
• Nefrectomia parcial
– Mortalidade global relativamente menor que a
nefrectomia radical
– 4956 (82%) – RN and 1068 (18%) PN com T1a
CCR
– Idade, sexo, raça, “Charlson comorbidity index”
(CCI), hipercalcemia, dislipidemia e condições
sócio econômica.
– Redução relativa da sobrevida global no grupo
de RN.
A non-cancer related survival benefit is associated with partial
Nephrectomy - Sun M.1, Karakiewicz P.I.2
Cirurgia no Câncer renal localizado
• pT1
• PN e RN 60% menos risco morte CSM X
AS
• Acima 75 anos
– PN (64%) e RN (59%) menos risco de CSM X
AS
Sun e col. AUA 2012
Up to date da cirurgia no Câncer renal localizado
• Tempo de isquemia quente (WIT)
– Fatores pessoais sem diferença
– Tempo / Volume tumoral / nefrometria
– LDH e temperatura corporal
• Clampeamento arterial exclusivo
• Melhor sobrevida global em PN
– Idosos , pT1
AUA 2012:
Tanabe e cols.
Smaldone e cols
Colli e cols
• WIT > 25 – IRC estagio IV
• Sem diferença pela
técnica
• TFG previa e volume
tumoral
• Cada minuto conta
EUROPEAN UROLOGY 5 8 ( 2 0 1 0 ) 3 4 0 – 3 4 5
• Tempo de isquemia quente = função renal
Cirurgia no Câncer renal localizado
• PN e evolução para IRC : idade, pT, e DC associada
• Isquemia não afetou evolução
• 354 pacientes
Antonelli Urology Eur Urol april 2012
• Adrenalectomia
Cirurgia no Câncer renal localizado
•Sobrevida e Nefrectomia na doença avançada.
•Nefrectomia e Imunoterapia 18 meses
•Sem tratamento 5.3 meses
•Imunoterapia 8.3 meses
•Ramani e cols.
•20 meses nefrectomia citoredutiva
•10 meses
•Rosenberg e cols.
Cirurgia no Câncer renal localizado
• Neoadjuvância:
– Silberstein et al. : sunitinib 21% redução
– Sem efeitos negativos na cirurgia
• PFS ou OS: ??
Benefícios
Riscos
Reduzir morbidade
Morbidade operatória
Nefrectomia parcial
Progressão no tratamento
Irressecável - Ressecável
Alterar biologia ?
Margens / prognóstico
Teste resposta (Litmus test)
Wood - AscoGU
Complications of radical nephrectomy
with IVC thrombectomy
n
%
Total early complications (days 0-30)
155
58.5
Hemorrhage
DVT
Pulmonary edema
Pulmonary embolism
Respiratory failure
Pneumonia
Myocardial Infarction
Cardiac arrhythmia
Pancreatitis
Wound Infection
Skin infection
Wound abscess/seroma
Fascial dehiscence
Sepsis
Acute Renal Failure
Dialysis
Ileus
Parenteral nutrition
Additional Surgery
Miscellaneous
Clavien classification
Minor (1,2)
Major (3,4,5)
14
13
24
8
39
22
6
22
10
5.3
4.9
9
3
14.7
8.3
2.3
8.3
3.8
8
8
3
14
42
17
48
23
24
46
3
3
1.1
5.3
15.8
6.4
18.1
8.7
9
17.4
82
73
52.9
47.1
Total late complications (days 31-365)
43
16.2
Chronic renal failure
Dialysis
Incisional hernia
Bowel obstruction
Other
Clavien Classification
24
2
4
2
16
9.1
0.8
1.5
0.8
6
Houston, TX – AUA 2012
Cirurgia no Câncer renal localizado
Cirurgia no Câncer renal localizado
• Linfadenectomia – 01 estudo randomizado –
sem beneficio de OS
• Análise retrospectiva de 1087 pacientes,
– 5% sem metástases à distância (pT e idade)
• Associação com terapia sistêmica?
– Giuliani et al. [30] 5 anos sobrevida de 52%
EUROPEAN UROLOGY 6 0 ( 2 01 1 )
• Linfadenectomia e RCC
– RD - paracaval e
interaortocaval (IAC)
– RE - para-aórtico e IAC
Crispen et al.EUROPEAN UROLOGY 6 0 ( 2 01 1 )
Take home message
•
Cirurgia é o melhor tratamento para Câncer Renal.
•
“nephron-sparing”
deve ser o procedimento padrão para T1 se for
oncologicamente viável
•
•
“Off clamp” / WIT menor que 25 min
Laparoscopia x robótica x “handassisted” x “single-port”:
– apresentam resultados similares
•
Adrenalectomia: sem evidência para indicação (se negativa a imagem).
•
Linfadenectomia – sem benefício claro: indicação protocolar e racional.
•
Citorredução no paciente com bom PS.
•
Neoadjuvancia/ Adjuvancia?
Obrigado