MORTE ENCEFÁLICA
e
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
Priscila Mimary - R2CM
[email protected]
MORTE ENCEFÁLICA
• Ocorre quando o dano encefálico é tão extenso que não há
potencial para recuperação estrutural e funcional do encéfalo e o
mesmo não pode manter a homeostase interna (funções
cardiovasculares, respiratórias, gatrintestinais e o controle da
temperatura corpórea).
• O que separa o estado de coma do diagnóstico de ME é a
irreversibilidade do último, com repercussões sistêmicas sobre a
homeostase de órgãos vitais.
Andrade. Rev Med 2007, 123-131.
A parada total e irreversível das funções encefálicas equivale
à morte, conforme critérios já bem estabelecidos pela
comunidade científica mundial
Resolução CFM 1.480/97
MORTE ENCEFÁLICA
COMUNICAÇÃO OBRIGATÓRIA
Lei 9.434/97
Art. 13
É obrigatório, para todos os estabelecimentos
de saúde, notificar, às CNCDO’s da Unidade
Federada onde ocorrer, o diagnóstico de ME
feito em pacientes por eles atendidos.
MORTE ENCEFÁLICA
Resolução CFM 1.826/2007
•
•
•
Dispõe sobre a legalidade e o caráter
ético da suspensão dos
procedimentos de suportes terapêuticos quando da determinação de
morte encefálica de indivíduo não-doador.
Art. 1º É legal e ética a suspensão dos procedimentos de suportes
terapêuticos quando determinado a morte encefálica em não-doador de
órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante, nos
termos do disposto na Resolução CFM 1.480/97.
Art. 2º A data e hora registradas na Declaração de Óbito serão as mesmas
da determinação de morte encefálica.
MORTE ENCEFÁLICA
Resolução CFM 1.826/2007
•
Art. 1º. A morte encefálica será caracterizada exames clínicos e complementares
durante intervalos de tempo variáveis (conforme faixas etárias)
•
Art. 3º. A morte encefálica deverá ser conseqüência de processo irreversível e de
causa conhecida.
•
Art. 4º. Os parâmetros clínicos a serem observados para constatação de morte
encefálica são: coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal
e apnéia.
•
Art. 5º. Os intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas necessárias para a
caracterização da morte encefálica serão definidos por faixa etária:
7d a 2m – 48h / 2m a 1a – 24h / 1 a 2a – 12h / >2a – 6h
•
•
Art. 6º. Os exames complementares a serem observados para constatação de
morte encefálica deverão demonstrar de forma inequívoca:
– ausência de atividade elétrica OU metabólica OU de perfusão sangüínea cerebral.
MORTE ENCEFÁLICA
PRÉ - REQUISITOS PARA DIAGNÓSTICO
MORTE ENCEFÁLICA (CFM)
COMA DE ETIOLOGIA CONHECIDA: Trauma, AVC, neo (Pcte c/ TC crânio).
COMA APERCEPTIVO: Sem resposta das funções cerebrais aos estímulos
•
dolorosos de caráter irreversível.
COMA ARREATIVO: Sem qqr tipo de resposta motora ou neurovegetativa
•
aos estímulos dolorosos.
MORTE ENCEFÁLICA
SEMPRE DESCARTAR:
Hipotermia corpórea leve a grave;
Uso drogas depressoras do SNC:
BZD,
Bloqueadores neuromusculares, Hipnóticos,
Barbitúricos, álcool, cocaína, crack....
MORTE ENCEFÁLICA
REFLEXOS
Ausência de atividade motora supra-espinal:
•
Pressão:
–
–
–
nervo supra-orbital
têmporo-mandibular
Ungueal.
Ausência dos reflexos tronco cerebral:
•
•
•
•
•
•
Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas)
Reflexos córneo-palpebrais
Reflexos vestíbulo-oculares
Reflexos óculo-cefálicos
Reflexos tosse e nauseoso
Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível
MORTE ENCEFÁLICA
REFLEXOS
Ausência de atividade motora supra-espinal:
• Durante pressão nervo supra-orbital e região têmporomandibular e leito ungueal.
Ausência dos reflexos tronco cerebral:
•
•
•
•
•
•
Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas)
Reflexos córneo-palpebrais
Reflexos vestíbulo-oculares
Reflexos óculo-cefálicos
Reflexos tosse e nauseoso
Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível
MORTE ENCEFÁLICA
REFLEXOS
Ausência de atividade motora supra-espinal:
•
Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular.
Ausência dos reflexos tronco cerebral:
• Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médiofixas)
•
•
•
•
•
Reflexos córneo-palpebrais
Reflexos vestíbulo-oculares
Reflexos óculo-cefálicos
Reflexos tosse e nauseoso
Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível
MORTE ENCEFÁLICA
REFLEXOS
Ausência de atividade motora supra-espinal:
•
Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular.
Ausência dos reflexos tronco cerebral:
•
•
•
•
•
•
Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas)
Reflexos córneo-palpebrais
Reflexos vestíbulo-oculares
Reflexos óculo-cefálicos
Reflexos tosse e nauseoso
Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível
MORTE ENCEFÁLICA
REFLEXOS
TESTE CALÓRICO
Elevar cabeça 300
Irrigar tímpamo c/ 50ml água gelada
OBS > 1 min
Irrigar outro lado após 5 min
Ausência de atividade motora supra-espinal:
•
Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular.
Ausência dos reflexos tronco cerebral:
•
•
•
•
•
•
Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas)
Reflexos córneo-palpebrais
Reflexos vestíbulo-oculares
Reflexos óculo-cefálicos
Reflexos tosse e nauseoso
Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível
MORTE ENCEFÁLICA
REFLEXOS
Ausência de atividade motora supra-espinal:
•
Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular.
Ausência dos reflexos tronco cerebral:
•
•
•
•
•
•
Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas)
Reflexos córneo-palpebrais
Reflexos vestíbulo-oculares
Reflexos óculo-cefálicos (normal : “olhar de boneca”)
Reflexos tosse e nauseoso
Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível
MORTE ENCEFÁLICA
REFLEXOS
Ausência de atividade motora supra-espinal:
•
Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular.
Ausência dos reflexos tronco cerebral:
•
•
•
•
•
•
Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas)
Reflexos córneo-palpebrais
Reflexos vestíbulo-oculares
Reflexos óculo-cefálicos
Reflexos tosse e nauseoso
Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível
SEM ALTERAR FC (DESTRUIÇÃO PARASSIMPÁTICA)
MORTE ENCEFÁLICA
REFLEXOS
No
coma, o nível
sensorial de
estímulo
para a respiração é alto, necessita da
Ausência
de atividade
motora
supra-espinal:
pCO2
de até pressão
55 mmHg,
vários minutos)
• Durante
no(pode
nervo levar
supra-orbital
e compressa têmporo-mandibular.
A prova da apnéia é realizada de acordo com o seguinte protocolo:
Ausência dos reflexos tronco cerebral:
- Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 min.
• Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas)
- Desconectar o ventilador.
• Reflexos córneo-palpebrais
- Instalar catéter traqueal de O2 com fluxo de 6L/min.
• Reflexos vestíbulo-oculares
- Observar se aparecem movimentos por 10 minutos ou até quando pCO2 =55
• Reflexos óculo-cefálicos
mmHg.
•
•
Reflexos tosse e nauseoso
Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível
– Sinal clínico e mais constante, importante e significativo, no diagnóstico
encefálica.
de morte
MORTE ENCEFÁLICA
REATIVIDADE INFRAESPINAL X FAMÍLIA
“SINAIS DE LÁZARO”
 Morte Encefálica  arreatividade supraespinal.
 Não afasta este diagnóstico a presença de sinais de
reatividade infraespinal (atividade reflexa medular)
 reflexos osteotendinosos ("reflexos profundos"),
 Cutâneo-abdominais,
 cutâneo-plantar em flexão ou extensão,
 cremastérico superficial ou profundo,
 ereção peniana reflexa, arrepio,
 reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores,
 reflexo tônico cervical.
MORTE ENCEFÁLICA
EXAMES COMPLEMENTARES
EEG:
•
Ausência de atividade elétrica cerebral;
POTENCIAL EVOCADO MULTIMODAL
(Os potenciais evocados são obtidos através do registro e
promediação das respostas aos estímulos sensoriais captados na superfície do crânio):
•
Ausência de atividade elétrica no tronco cerebral;
TC COM EMISSÃO FÓTON (SPECT – calcula conc de radio-nuclídeos introduzidos):
•
Ausência de atividade metabólica encefálica;
CINTILOGRAFIA RADIOISOTÓPICA, DOPPLER TRANSCRANIANO, ANGIOGRAFIA
DO SISTEMA CAROTÍDEO E VÉRTEBRO-BASILAR:
•
Ausência de perfusão sanguínea encefálica;
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
LEGISLAÇÕES
DOAÇÃO PRESUMIDA
1997
1997
Lei 9.434 - Remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo
humano para fins de transplante e tratamento
Decreto 2.268 - Cria o SNT e CNCDO
Resolução CFM 1.480 - Define ME
DOAÇÃO CONSENTIDA
1994
2001
Lei Municipal 11.479 – Isenção do funeral
Lei 10.211 – A Doação é Responsabilidade da Família
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
PRINCIPAIS MOTIVOS DE RECUSA FAMILIAR
•
Não compreensão do diagn e crença na reversão do quadro  Espera um milagre
•
Desconfiança na assistência e medo do comércio de órgãos
•
O desejo do paciente em vida, de não ser um doador
•
A crença religiosa
•
O medo da reação da família
•
A não aceitação da manipulação do corpo
•
O medo da perda do ente querido
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
RELIGIÃO E TRANSPLANTE
• Todas as religiões encorajam preservação da vida e ato
caridoso de amor ao próximo.
• É uma decisão individual.
• Testemunhas de Jeová, doação de órgãos e tecidos "limpas"
de sangue é permitida.
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS -Tipos
Doadores vivos
– Órgãos duplos: rim, pulmão, fígado e MO
– Toda pessoa que tiver parentesco consangüíneo de até 3º grau (pais,
irmãos, filhos, avós e tios
– Pessoas não parentes, porém com ordem judicial
– Cônjuge: comprovar relação.
– Pessoas compatíveis com boas condições de saúde
Doadores não-vivos
– Após constatação de morte encefálica
– Rins, Pulmões, Coração, Válvulas cardíacas, Fígado, Pâncreas, Córneas,
Ossos, Cartilagem, Tendão, Veias, Pele
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS




Infecção não controlada.
Anti - HIV (+).
HTLV 1 e 2 (+).
Neoplasia maligna, exceto:
 tumor primitivo do SNC
 cacinoma basocelular
 carcinoma “in situ”do útero


Doenças que comprometeram o órgão
Pessoas sem documento de identidade e < 21 anos sem a expressa
autorização dos responsáveis
 Dano estrutural irreversível de algum órgão, não contra-indica a doação
dos demais órgãos.
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
Organização do sistema de captação de órgãos
Sistema Nacional de Transplante
(SNT)
↓
Central de notificação, captação e
distribuição de órgãos
(CNCDO)
↓
Organização de procura de órgãos
(OPO)
↓
Hospitais notificadores
Divisão das Organizações de Procura de
Órgãos (O.P.O)
SANTA
HC
CASA
Regional I
Capital São Paulo
DANTE
ABTO
HSP
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
Lista Única de Espera
• Portaria N.º 3.407 de 05 de agosto de 1998, o sistema de lista
única é constituído por um conjunto de critérios específicos
de distribuição para cada tipo de órgão ou tecido,
selecionando, assim, o receptor adequado.
• Criada pelo Sistema Nacional de Transplantes
supervisionado pelo Ministério da Saúde.
(SNT) e é
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
Lista Única de Espera
São Paulo (50% dos Tx do Brasil)
Nº pessoas
Espera
Rim
9.162
31m
Córneas
2.585
9m
Fígado
3.655
22m
Pâncreas/rim
337
2m
Coração
104
4m
Pâncreas
37
12m
Pulmão
58
6m
TOTAL
15.938
FONTE: Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos de São Paulo - 2007
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
1. DETECÇÃO POTENCIAL DOADOR
2. AVALIAÇÃO
3. MANUTENÇÃO
4. DIAGNÓSTICO MORTE ENCEFÁLICA
5. CONSENTIMENTO FAMILIAR
6. DOCUMENTAÇÃO MORTE ENCEFÁLICA
7. REMOÇÃO ÓRGÃOS E TECIDOS
8. DISTRIBUIÇÃO
9. TX
10. ACOMPANHAMENTO
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
Estudo hematológico
Estudo da coagulação
Perfil renal
Perfil hepático
Perfil pancreático
Perfil cardíaco
Perfil pulmonar
Estudo sorológico: HIV, Hep Be C HTLV 1 e 2, CMV,
Chagas, Toxo e Lues
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
MANUTENÇÃO NA UTI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Acesso venoso central para infusão de drogas e líquidos, além de mensuração da
pressão venosa central (PVC), para manutenção hemodinâmica;
Monitorização contínua da freqüência cardíaca, oximetria de pulso, pressão
arterial não-invasiva, para manutenção hemodinâmica e suporte ventilatório;
Sondagem vesical de demora para o controle da diurese;
Sondagem gástrica com manutenção da dieta enteral, suspender e abrir para
transporte e horas antes da cirurgia para retirada dos órgãos;
Controle da temperatura;
Higiene corporal;
Aspiração do tubo endotraqueal e das vias aéreas superiores, para suporte
ventilatório;
Manter olhos fechados com gaze umedecida trocada a cada 2 horas, para
viabilização da doação de córneas;
Monitorização da gasometria, sódio, potássio e glicose a intervalos de 4 a 12 horas
para correção dos distúrbios ácido-básicos, hidro-eletrolíticos e metabólicos, além
de adequar o suporte ventilatório.
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
MANUTENÇÃO NA UTI
Objetivo: conservar a função dos órgãos para transplante
•
Ventilação mecânica;
–
–
–
–
–
–
–
•
Controle choque / hipovolemia
–
–
–
•
Volume corrente entre 8 e 12 ml/kg de peso;
FiO2 < 50%, maior se necessário;
PaO2 >ou igual 80 mmHg;
SatO2 > 95%;
PaCO2 entre 35 e 45 mmHg,
PEEP só se necessário ou até 5 cm H2O
pH de 7,35 a 7,45
PAM > 80mmHg ou PAS>100
Causas: Hemorragia pós-trauma, poliúria decorrente do diabetes insipidus, efeito residual de
diuréticos e diurese osmótica secundária a hiperglicemia
TTO: hidratação (PVC), s/n drogas de preferência dopamina, ou s/n noradrenalina
Controle da hipotermia (aquecedor e fluidos);
–
Alteração hipotalâmica
–
Vasoconstrição arterial, arritmias cardíacas, diminuição da ligação do oxigênio com a hemoglobina
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
MANUTENÇÃO NA UTI
Objetivo: conservar a função dos órgãos para transplante
•
Correção de desequilíbrio eletrolítico e ácido-básico (Na ↑, K↓, hiperglicemia)
–
–
–
•
Glicemia entre 100-200 mg/dL
Se entre 80-120mg/dL, associar soro glicosado e
Manter nutrição por dieta enteral
Diabetes insipidus
–
Densidade urinária <1005 e diurese > 300 ml/h ou 4 ml/kg/h (em adulto e criança) e Na elevado:
•
•
Reposição com solução de cloreto de sódio a 0,45%, soro glicosado a 5% e água livre via SNG em igual volume de urina
perdido por hora
Tratamento de infecções
–
–
–
infecção no doador não representa uma contra-indicação
antibióticos de largo espectro
Na ausência de infecções, é recomendável o uso de antibióticos profiláticos, como cefalosporinas,
•
Coagulopatia
•
Edema pulmonar neurogênico
•
SIADH
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
MANUTENÇÃO – REGRA DOS 100
•
•
•
•
PAM > 100mmHg
PaO2 > 100mmHg
Glicemia > 100g/l
Diurese > 100ml/h
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS