Dr. Fernando Valente
Emergências em diabetes
CETOACIDOSE DIABÉTICA
ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR
HIPOGLICEMIA
UREMIA
AVC / IAM
INFECÇÕES
EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS
ACIDOSE LÁTICA
CAD e EHH
Fisiopatologia da CAD e do EHH
Inibição da captação de glicose
Glicogenólise
Gliconeogênese hepática
Cetogênese
Insulina
Glicogênio
Glucagon
Catecolaminas
GH
Cortisol
Glicose
Aminoácidos
Lactato
Cetona
Glicerol
AGL
Ácido Acetoacético
B-OH-butirato
Consumo de álcalis
Desidratação
Glicosúria
↓Na+, Cl-, K+, PO4-, Mg++, Ca++
Hiperglicemia
Cetoacidose
Hiperosmolaridade
Diabetes Mellitus – Joslin 14a Edição
Disf. renal
Polis
Emagrecimento
Obnubilação
Torpor, coma
Acidose metab.
Hiperventilação
Alcalose respirat.
Resp. Kussmaul
Hálito cetônico
Náuseas, vômitos
Dor abdominal
CAD e EHH: Fatores Desencadeantes
Omissão ou sub-tratamento
Nutrição parenteral
Doenças agudas:
Drogas:
•
•
•
Infecção
Glicocorticoides
AVC
•
•
•
•
•
Pancreatite aguda
•
Álcool, cocaína, ecstasy
IAM
•
•
•
Acromegalia
Tirotoxicose
Síndrome de Cushing
Tiazídicos, B-bloqueadores
Outras
Trauma, queimadura
Endocrinopatias:
Clozapina, olanzapina
DM sem
diagnóstico
15%
causas
20%
Omissão
da insulina
25%
Infecção
40%
Diagnóstico Diferencial
EHH
Intolerância à glicose
Hiperglicemia de estresse
Acidose
Acidose Lática
Acidose Hiperclorêmica
Salicilismo
Acidose Urêmica
Acidose Medicamentosa
Hiperglicemia
CAD
Cetose
Hipoglicemia cetótica
Cetose Alcoólica
Cetose de Inanição
Kitabchi & Wall, Med Clin North Am, 79; 9-36
Cálculos Bioquímicos

Ânion Gap = Na+ _ ( Cl - + HCO3 - )
Normal : 7 - 9 mEq/L

Osmol. Efetiva = 2x (Na+ + K+) + Glicose
18
Normal : 290 ± 5 mOsm/Kg H20
CAD e EHH - Considerações Gerais
CAD
EHH
Tipo DM
DM 1
DM 2
Idade
Jovens
Idosos
Glicemia (mg/dL)
> 250
600
pH arterial (VN: 7,35-7,45)
< 7,3
> 7,3
HCO3 (mEq/L) (VN: 22-26)
< 15
> 18
Cetonemia/Cetonúria
++++
0/+
Osmolaridade Sérica
(mOsm/kgH2O) (VN: 290±5)
Variável
> 330
Ânion Gap (mmol/L) (VN: 7-9)
> 10-12
< 12
Índice de Mortalidade
<5%
15%
NIH publ.no.: 59-1468,1995
CAD : Diagnóstico Clínico-Laboratorial
Leve
Moderada
Grave
Glicemia(mg/dl)
> 250
>250
>250
pH arterial
7.25 - 7.30
7.24 – 7.00
<7.00
HCO3(mEq/L)
18 - 15
15 - 10
<10
Cetonúria/Cetonemia
Positiva
Positiva
Positiva
Osmolaridade
(mOsm/Kg)
Variável
Variável
Variável
Ânion Gap (mEq/L)
> 10
>12
>12
Nível de Consciência
Alerta
Alerta/Sonolência
Torpor/Coma
CA e EHH: Tratamento
Hidratação
Reposição de Insulina
Correção de distúrbios eletrolíticos (Potássio)
Correção da Acidose
Correção do Fator Precipitante
CAD e EHH: Hidratação

Sódio corrigido em função da glicemia :
 acrescentar 1,6 mEq de Na+ ao Na+ medido para cada
100 mg de glicose plasmática > 100 mg/dl
Glicemia: 870 mg/dL
Na: 149 mEq/L

Na corrigido: 149 + 12,32 = 161,32
Deficiência de água livre = P (Kg) x 0,6 x Na(corr) - 140
140
Deficiência de água livre = 74 x 0,6 x 0,1522 = 6,7 L
CAD e EHH: Hidratação
Choque hipovolêmico
Choque Cardiogênico
Desidratação leve/moderada
NaCl 0,9% IV
1000 ml/h
Monitoração
hemodinâmica
Avaliação do Na+ corrigido
Total nas 1as 5h
3,5 a 5 L
Elevado (Na+ > 150) Normal
Grau de Hidratação
Eletrólitos (Na+ e K+)
Débito Urinário
Na Cl 0,45%
4 – 14 ml/kg/h
Baixo
Na Cl 0,9%
4 – 14 ml/kg/h
Glicemia de 180-250 mg/dL
SG5% + NaCl 0,9% 150-250mL/h e Insulina IV ou SC
CAD e EHH: Insulinoterapia
Só iniciar insulina se K+ > 3,3 mEq/L
Via endovenosa
Via subcutânea ou intramuscular
Insulina R / UR
0,15U/kg em bolus
Insulina R / UR bolus 0,2U/kg IV e
0,2U/kg SC / IM
0,1U/kg/h
Infusão contínua
0,1U/Kg/h SC / IM
Glicemia não reduzir
50 - 70 mg/dL na 1ª hora
Glicemia não reduzir
50 - 70 mg/dL na 1ª hora
Aumentar a infusão até que
ocorra queda de 50-70 mg/dL/hora
10U IV em bolus/h
Glicemia = 180-250 mg/dl
SG5% + NaCl 0,9% 150- 250ml/h e Insulina R/UR IV ou SC Insulina R / UR
0,05U/kg/h IV ou 5 - 10U SC a cada 2h até a estabilização metabólica
CAD e EHH: Reposição de potássio
3,3  K+ <5,5
K+  5,5 mEq/l
20 - 30 mEq K+ em
cada litro de fluido IV
Não iniciar K+
Verificação a cada 2h
K+ < 3,3 mEq/l
40 mEq/h EV no SF
até valores > 3,3
(2/3 KCl e 1/3KPO4)
Manter K+ entre 4,0 – 5,0mEq/l
Verificar o fluxo urinário
Diabetes Care 24:131-161, 2001
CA e EHH: Tratamento
NaCl 0,9% + KCl
Insulina: bolus 0.1 U/kg + 0.1 U/kg/h
Glicemia
mg/dL
Troca para NaCl 0,45% + KCl
se Na estiver alto
SG 5%
Insulina: 0.05 U/kg/h
Horas de Tratamento
Evolução da Cetonemia
Corpos cetônicos (mmol/L)
40
Acetoacetato  Cetona – Medido pela reação do nitroprussiato
Beta-hidroxibutirato – Não medido pela reação do nitroprussiato
30
20
10
0
0
2
4
6
8
Horas após início da terapia
10
Correção da Acidose / Reposição de
Bicarbonato
pH 7,0
pH < 7,0
Reavaliar pH após primeiro
frasco de hidratação
pH < 7
pH ≥ 7
NaHCO3
2 mEq/kg IV em
NaCl 0,45% em 1h
Diabetes Care 24:131-161, 2001
Não administrar
NaHCO3
Administrar NaHCO3 e verificar c/ 2 h
até pH >7,0
Monitorar K+ a cada 2 horas
EHH: Fatores Relacionados a Mortalidade
Idade
Nível de consciência
Grau de hiperosmolaridade
Severidade da uremia
Complicações crônicas
Cuidados gerais
HIPOGLICEMIA
Maior risco de hipoglicemia com
controle rigoroso
Hipoglicemia severa
120
100
80
60
40
20
0
5
6
7
8
9
10
11
Hemoglobina A1c (%)
N Engl J Med, 1993; 329:977
Diagnóstico de Hipoglicemia
Tríade de Whipple
Glicemia baixa
Sintomas
TREMORES
ANSIEDADE
IRRITABILIDADE
FADIGA,
CANSAÇO
TONTURA
Neurogênicos
Neuroglicopênicos
TAQUICARDIA
SUDORESE
FOME
VISÃO
EMBAÇADA
CEFALÉIA
Desaparecimento dos
sintomas com tratamento
Definição de Hipoglicemia
• Glicemia anormalmente baixa que expõe
a um potencial dano
• Classificação:
Hipoglicemia Grave
Hipoglicemia Relativa
Hipoglicemia Sintomática
Documentada
Provável Hipoglicemia Sintomática
Hipoglicemia Assintomática
Diabetes Care 8 (5), may 2005
Limiares glicêmicos para sintomas e
controle hormonal
Glicemia
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
Diminuição da secreção de Insulina
Aumento de secreção de glucagon, adrenalina,
GH e cortisol
Sintomas: tremor, palpitação, fome, ansiedade
Alteração cognitiva, convulsão, coma
Morte cerebral
Arq Bras Endocrinol Metab vol.52 n.2 Mar. 2008
Estudo ACCORD
Nível médio de HbA1c
Morte por qualquer causa
A1c (%)
9.0
Pctes com eventos
25
Tratamento Convencional
8.5
8.0
7.5
7.0
6.5
6.0
0
Tratamento Intensivo
0
1
2
3
4
Anos
5
6
20
15
Tratamento Intensivo
Tratamento Convencional
10
5
0
0
1
2
3
4
Anos
5
6
N Engl J Med 2008;358:2545-59.
Mortalidade por todas as causas em DM2
METFORMINA + SULFONILURÉIAS
INSULINA
HR (95%CI)
2.4
2.2
2.0
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5 11 11.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5 11 11.5
HbA1c
HbA1c
Currie CJ, Lancet Jan 27, 2010
Hipoglicemia e QT longo
450
QTc (ms)
440
430
420
410
400
0
90
180
270
Glicemia (mg/dL)
360
450
Diabetes Care, 29 (2), February 2006
Glicemia (mg/dL)
K+ (mmol/L)
Hipoglicemia induzida (ITT 0.1 U/Kg)
73
4
Queda do K+ em 8/8 pessoas
(Em 5, K+ < 3; Queda ±0.8)
5
75
55
3
36
2
18
1
K+ persistiu baixo
em 4 pessoas após o teste
*p < 0.05
**p < 0.005
K+ 3.2
**
**
*
*
Glicemia
20
0
30
60
90
Tempo (min)
120
Davies J., Clinical Endocrinology. 49(2):217-220, August 1998.
Hipoglicemia e Arritmias
• Em 25 DM 1, ECG durante 24 h demonstrou:
B
• 13 hipoglicemias noturnas (52% dos pctes)
• 8 Glic < 40; 5 Glic 40-62, duração média 68’
• Arritmia em 8/13 (exceto taquicardia sinusal)
A
C
Cardiac arrhythmia and nocturnal hypoglycaemia in type 1 diabetes—the ‘dead in bed’ syndrome revisited.
Gill, GV. Diabetologia (2009) 52:42–45
Idade avançada
Panhipopituitarismo
Hipotireoidismo
Atraso na resposta
contra-reguladora
por hipoglicemia prévia
Aumento da captação de
glicose na atividade física
Insuficiência hepática
Perda da secreção
endógena de insulina
Insuficiência adrenal
Perda do sinal para
secreção de glucagon
Doença celíaca
Insuficiência renal
Preditores de hipoglicemia grave
Tratamento da Hipoglicemia
15 gramas de CHO
Tratamento da Hipoglicemia
Se não for possível medir, tratar hipoglicemia
Tratamento da Hipoglicemia
Grave: 20-50ml de glicose 50% (10-25g) EV em 1-3
minutos.
Não recuperou: Infusão contínua EV
Tratamento da Hipoglicemia
Glucagon
Níveis Glicêmicos após glicose VO e Glucagon SC
Glicose
10 g VO
Glicose
240
220
20 g VO
200
Glucagon
1,0 mg SC

160
140
Insulina

mg/dL
180
120
100
80
IDDM
0
1
2
3
4
5
6
7
8
60
40
Tempo (horas)
Diabetes Care 16:1131-1136, 1993
Obrigado pela
atenção!!
[email protected]