Os Trabalhos/Abstracts
mais Relevantes em Cirurgia
de Câncer de Ovário
Dr. José Carlos Sadalla
ICESP-HCFMUSP
Índice
- Cirurgia inicial x QT neoadjuvante
- Extensão da cirurgia primária
- Cirurgia na recorrência do CA ovário
- Papel da histerectomia no CA ovário
Cirurgia inicial x QT
neoadjuvante
Cochrane Database Syst Rev.
2012
Chemotherapy versus surgery
for initial treatment in advanced
ovarian epithelial cancer.
Background
- CA ovário epitelial geralmente está em
estádio avançado.
- Tratamento padrão é cirurgia primeiro
(PDS) seguido de QT.
- Não está claro se há vantagem no uso de
QT neo antes da cirurgia.
- Objetivo: avaliar se há vantagem no uso de
QT neo antes da cirurgia comparando com
PDS em relação à obtenção de R0.
Métodos
- Revisão original:
- Cochrane Central Register of Controlled Trials
(CENTRAL, Issue 3, 2006)
- MEDLINE (Silver Platter, de 1966 à 1 Set 2006)
- EMBASE via Ovid (de 1980 à 1 Set 2006)
- CANCERLIT (de 1966 à 1 Set 2006)
- PDQ and MetaRegister (Set 2006)
Métodos
- Para esta atualização com ensaios clínicos
randomizados:
- Cochrane Central Register of Controlled Trials
(CENTRAL, Issue 3, 2011)
- Cochrane Gynaecological Cancer Specialised
Register (2011)
- MEDLINE (Agosto, 2011)
- EMBASE (até semana 31, 2011)
- PDQ e MetaRegister (Agosto 2011)
Critérios de seleção
- Ensaios clínicos randomizados
- CA ovário epitelial estádios III/IV
- 2 grupos
- QT neo seguido de cirurgia (IDS)
- PDS seguido de QT
Resultados
- 1 ensaio clínico randomizado realizado de boa
qualidade
- 3 outros ensaios clínicos randomizados ainda em
andamento
- 718 mulheres com estádio III/IV randomizadas
- Sem diferença em relação à sobrevida (670
mulheres; HR 0.98; 95% CI 0.82 à 1.18)
- Sem diferença em relação à tempo livre de
doença (670 mulheres; HR 1.01; 95% CI 0.86 to
1.17)
Resultados
- Menor incidência de eventos cirúrgicos
adversos no grupo de QT neo
- Hemorragia (12 na QT neo vs 23 no PDS; RR 0.50;
95% CI 0.25 à 0.99)
- TEV (nenhum na QT neo vs 8 no PDS; RR 0.06;
95% CI 0 à 0.98)
- Infecção (5 na QT neo vs 25 no PDS; RR 0.19; 95%
CI 0.07 à 0.50)
- Qualidade de vida similar entre os dois grupos
Take home message
- QT neo é alternativa factível à PDS,
principalmente
para
grande
volume
tumoral nos estádios IIIC/IV.
- QT neo deve ser considerada avaliando
ressecabilidade, idade, histologia, estádio
e performance status da paciente.
- PDS é tto padrão nos estádios IIIA e IIIB.
- Conclusões podem ser alteradas dependo
dos resultados dos outros 3 estudos em
andamento.
Extensão da cirurgia primária
Cochrane Database Syst Rev.
2011
Optimal primary surgical
treatment for advanced
epithelial ovarian cancer.
Background
- CA ovário é o 6o. CA mais comum em mulheres
- PDS visa R0
- Tamanho do tumor residual após PDS é importante
fator prognóstico
- Conceito de citorredução ótima permanece
controverso em vários serviços
- GOG define citorredução ótima com tumor residual
de até 1cm, sendo o ideal R0 (doença microscópica)
- Apesar do tamanho do tumor residual após PDS ser
importante fator prognóstico, não está claro se isto é
decorrente da cirurgia ou das propriedades do tumor
Objetivo
- Avaliar a efetividade e segurança da
citorredução ótima no CA ovário
avançado (III e IV).
- Avaliar o impacto de vários
tamanhos de tumor residual na
sobrevida, indo de 0 à 2cm.
Métodos
- Cochrane Central Register of Controlled Trials
(CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, Issue
3)
- Cochrane Gynaecological Cancer Review
Group Trials Register
- MEDLINE e EMBASE (até Agosto/2010)
- Registros de ensaios clínicos, resumos de
encontros científicos, lista de referência dos
estudos incluídos e opinião de experts.
Métodos
- Estudos
clínicos
randomizados
OU
prospectivos OU estudos observacionais
retrospectivos que incluíam 100 ou mais
mulheres adultas com CA ovário epitelial
avançado submetidas à PDS e com QT
adjuvante com platina.
- Incluídos apenas estudos com tumor residual
de no máximo 2cm.
Resultados
- Nenhum ensaio clínico randomizado, nem prospectivo
- 11 estudos retrospectivos que preencheram os critérios de
inclusão
- Todos mostraram importância de R0 na OS e PFS
- Comparando sub-ótima (>1cm) com ótima (<1cm), a
sobrevida não era tão boa quanto R0, mas mantinha
diferença estatística
- Comparando doença residual >2cm) com <2cm, não houve
diferença estatística na OS, com diferença borderline na PFS
(hazard ratio (HR) 1.65, 95% CI 0.82 à 3.31; e HR 1.27, 95%
CI 1.00 à 1.61, P = 0.05 pra OS e PFS respectivamente)
- Alto risco de viés devido à natureza retrospectiva dos
estudos, principalmente viés de seleção.
Take home message
- Objetivo da PDS no CA epitelial de ovário
é R0.
- Se R0 não for possível, tentar
citorredução “quase ótima” (< 1 cm).
- Mudar termos:
- Citorredução ótima: R0
- Citorredução “quase ótima”: <1cm
- Citorredução “subótima”: >1cm
Gynecol Oncol. 2011
The impact of disease distribution
on survival in patients with stage III
epithelial
ovarian
cancer
cytoreduced
to
microscopic
residual: a Gynecologic Oncology
Group study.
Objetivo
- Avaliar o impacto na sobrevida da
distribuição inicial de doença em
pacientes com CA epitelial de ovário
estádio III com citorredução R0.
Métodos
- Revisão de 417 casos estádio III ovário com R0.
- Todos receberam QT adjuvante com Carbo e
Taxol.
- Divisão pré-operatória em 3 grupos
- Grupo 1: doença mínima (MD) definida por tumor
pélvico e meta retroperitoneal
- Grupo 2: doença peritoneal abdominal (APD) com
doença limitada à pelve, retroperitôneo, abdome
inferior e omento
- Grupo 3: doença em abdome superior (UAD) com
doença afetando diafragma, baço, fígado ou pâncreas.
Resultados
- Maior sobrevida no grupo MD, comparada ao
APD e UAD (p<0,05)
- % de sobrevida em 5 anos
- MD: 67%
- APD: 63%
- UAD: 45%
- Na análise multivariada, o grupo UAD teve pior
prognóstico (Sobrevida livre de doença (PFS)
Hazards Ratio (HR) 1.44; P=0.008 e sobrevida
global (OS) HR 1.77; P=0.0004 comparando com
MD+APD).
Take home message
- Estádio III de CA ovário epitelial com
doença inicial no abdome superior tem
prognóstico pior, mesmo com citorredução
R0.
Cochrane Database Syst Rev.
2011
Ultra-radical (extensive) surgery
versus standard surgery for the
primary
cytoreduction
of
advanced epithelial ovarian
cancer.
Background
- CA ovário é o 6o. CA mais comum em
mulheres
- CA ovário é a principal causa de morte
dos tumores ginecológicos malignos
- Diferentes opiniões em relação à
cirurgia ultra-radical (extensa) como
PDS
Objetivo
- Avaliar a efetividade e morbidade da
cirurgia ultra-radical (extensa) no CA
ovário avançado (III e IV).
Métodos
- Cochrane Central Register of Controlled Trials
(CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, Issue
4)
- Cochrane Gynaecological Cancer Review
Group Trials Register
- MEDLINE e EMBASE (até Novembro/2010)
- Registros de ensaios clínicos, resumos de
encontros científicos, lista de referência dos
estudos incluídos e opinião de experts.
Métodos
- Estudos clínicos randomizados OU não
randomizados visando comparar cirurgia ultraradical (extensa) com cirurgia padrão no CA
ovário avançado (III e IV).
Resultados
- 1 estudo não randomizado apenas.
- 194 mulheres com CA ovário epitelial IIIC
- Análise multivariada, ajustada para fatores prognósticos,
mostrou melhor sobrevida doença específica para o grupo
de cirurgia ultra-radical, porém SEM significância estatística
(Hazard ratio (HR) = 0.64, 95% CI: 0.40 à 1.04).
- No subgrupo com carcinomatose (144 pacientes) houve
melhor sobrevida doença específica para o grupo de
cirurgia ultra-radical (HR = 0.64, 95% CI 0.41 à 0.98).
- PFS e qualidade de vida não relatados
- Estudo com alto risco de vieses
Take home message
- Há apenas evidência de baixa
qualidadepodendo sugerir que a cirurgia ultraradical seja melhor que a padrão para pacientes
com CA ovário avançado e carcinomatose.
- Não está claro se há diferença na PFS, nem
dados sobre qualidade de vida e morbidade
após este procedimento.
- Estudos melhores, com maior poder e
randomizados são necessários para responder à
esta questão.
Cirurgia na recorrência do CA
ovário
Eur J Surg Oncol. 2011
Prognostic factors for patients
treated for a recurrent FIGO
stage III ovarian cancer: a
retrospective study of 108
cases.
Objetivo
- Determinar OS de pacientes com 1a
recidiva de CA ovário estádio III, fora
de ensaios clínicos randomizados,
com longo seguimento.
- Identificar fatores prognósticos.
Métodos
- 108 pacientes incluídos entre Dez/1999 e
Nov/2004.
- Todos pacientes tratados com platina em caso
de recidiva tardia (>6 meses) ou sem platina
(<6 meses).
- Parâmetros analisados: idade, tipo histológico,
tipo de cirurgia inicial (completa ou não), PFS,
local de recidiva, resposta à 2a. QT, tipo de
citorredução secundária (SCS) qdo realizada.
Resultados
- Tempo médio de seguimento até 1a recidiva: 40 meses
- Das 108 pacientes, 35 fizeram SCS.
- OS média (à partir da recidiva) de 13 meses no grupo
não operado ou SCS não ótima x 35 meses no SCS
ótima (p = 0.006).
- Análise multivariada:
-
Idade (jovem)
PFS
Apresentação clínica da recidiva (pelve ou LN)
Resposta à 2a. QT
SCS ótima
Take home message
- Fatores prognósticos de recidiva no CA
ovário estão direta ou indiretamente
relacionados à possibilidade de SCS
ótima.
- Sendo assim, a possibilidade de SCS
ótima deve ser considerada como
alternativa neste grupo de pacientes.
Papel da histerectomia no CA
ovário
Int J Gynecol Cancer. 2011
Routine hysterectomy in the
surgical management of ovarian
cancer: a retrospective case
series, physician opinion survey,
and review of the literature.
Objetivo
- Protocolos internacionais recomendam
histerectomia no tratamento cirúrgico
do CA ovário epitelial
- Há limitada evidência para esta
recomendação.
- Análise de casos operados de câncer de
ovário com histerectomia.
Resultados
- Maioria das mulheres submetidas à histerectomia não
tinham envolvimento macroscópico uterino do CA
ovário.
- Quase metade tinha doença macroscópica residual ao
término da citorredução.
- Incidência de tumor sincrônico primário de endométrio
foi de 5%, com sensibilidade do USG pré-operatório de
82%.
- Pesquisa com ASGO (Sociedade Australiana de
Ginecologia Oncológica) – maioria acredita que
histerectomia deva ser realizada, mesmo com a falta de
evidência na literatura.
Take home message
- Histerectomia deve ser realizada no
tratamento cirúrgico do CA ovário,
mesmo com poucas evidências na
literatura.
Obrigado
[email protected]