CRM
SÃO PAULO
CAMARA TÉCNICA DE
NUTROLOGIA
PEMC
BASES DA NUTROLOGIA PARA ESPECIALISTAS E NÃO
ESPECIALISTAS
MANIFESTAÇÕES PRECOCES DA DESNUTRIÇÃO
ATROPELADO POR CAMINHÃO
PA – inaudível
P. radial - ausente
P. carotídeo – 160 e fraco
Pálido e pele pegajosa
Nível de consciência - rebaixado
Dr. o
paciente
está em
choque
DOUTOR: ESTE
PACIENTE ESTÁ
EM CHOQUE?
NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO
Primeiro passo na abordagem do paciente em choque
RECONHECER QUE O PAC. ESTÁ EM CHOQUE NO
INÍCIO DA PERDA SANGUÍNEA
1- vítima de trauma
2- taquicardia
3- perfusão reduzida
Vítima de colisão frontal e ejeção do veículo
Paciente consciente queixando-se de dor na perna e ombro
direito
PA – 120 X 80
PULSO – 110
PERFUSÃO – 3 seg.
DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ
EM CHOQUE? SIM
DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ
DESNUTRIDO?
Doutor o
paciente está
DESNUTRIDO
NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO
Primeiro passo na abordagem do paciente desnutrido
RECONHECER QUE O PAC. ESTÁ desnutrido NO
INÍCIO Do processo ou mesmo antes do processo
Pac. Câncer de pâncreas 58 anos , queixa de icterícia
Peso - 92kg
Altura – 1,70m
IMC – 31,8
perdeu 9 kg nos últimos 6 meses sem fazer dieta
DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ
DESNUTRIDO?
O que é importante?
Fazer o diagnóstico
Como fazer o diagnóstico?
Antes do diagnóstico
Desnutrição protéico-calórica
“Desnutrição é um estado mórbido secundário a
uma deficiência ou excesso, relativo ou
absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais,
que se manifesta clinicamente ou é detectado
por meio de testes bioquímicos,
antropométricos, topográficos ou fisiológicos"
Caldwell e col. (1981)
Antes do diagnóstico
• SUSPEITA CLÍNICA
E COMO FAZER A SUSPEITA?
•OBSERVAÇÃO CLÍNICA
Terapia nutricional
A.História
1. Mudança de peso
Perda total nos últimos 6 meses: ___________kg % perda _________
Mudança de peso nas últimas 2 semanas: _______aumento ________ sem alterações ________ diminuição
2. Alteração da ingestão da dieta em relação ao normal
Sem alterações _______
Alterações: duração _____semanas _____meses
Tipo: dieta sólida insuficiente _____ dieta líquida completa _____ dieta líquida hipocalórica _____ jejum ____
3. Sintomas gastrointestinais (persistindo por 2 semanas)
Nenhum ______
Náusea ______
Vômitos ______ Diarréia ______
Anorexia ______
4. Capacidade funcional
Sem disfunção (capacidade total)_____
Disfunção: duração _______ semanas
Tipo de disfunção: funcionamento de forma abaixo do ideal ____ deambulando ______ acamado ______ 4 dias
5. A doença e sua relação com os requerimentos nutricionais
Diagnóstico primário:_____________________________________________________________________
Demanda metabólica / estresse não _____ baixo _____ moderado ______ alto _____
B.Exame físico (especificar em cada item: 0=normal; + = leve; ++ = moderado; +++ = grave)
Perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax)___________
Perda de tecido muscular (quadríceps, deltóides)__________
Edema de tornozelo ________
Edema sacral ________
Ascite ________
C.Graduação da Avaliação Subjetiva Global
Bem nutrido
Moderadamente desnutrido/risco
Gravemente desnutrido
A_______
B_______
C_______
Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N,
Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective
global assessment of nutritional status? JPEN
1987;11:8-13.
DESNUTRIÇÃO:
RESPONSABILIDADE MÉDICA
MAIS IMPORTANTE QUE O
DIAGNÓSTICO
• IDENTIFICAR O RISCO DE
DESNUTRIÇÃO
Fatores de risco de desnutrição
• Perda ou ganho de peso Involuntário
>10% do peso corpóreo habitual em 6
meses ou;
• Perda ou ganho de peso Involuntário
>5% do peso habitual em 1 mês ou;
• Peso de 20% abaixo ou acima do ideal,
associado a uma doença crônica ou
aumento das necessidades
metabólicas.
Fatores de risco de
desnutrição
• Alterações da ingestão alimentar
(recebendo terapia nutricional enteral
ou parenteral, cirurgia recente ou
trauma.
• Inadequada ingestão calórico-protêica
por mais de 7 dias.
EXEMPLOS DO RACIOCÍNIO CLINICO
DESNUTRIÇÃO NO IDOSO
• A DESNUTRIÇÃO FAZ PARTE DO
PROCESSO DE ENVELHECIMENTO
• CABE AO MÉDICO IDENTIFICAR
ESTE PROBLEMA E INICIAR A
INTERVENÇÃO
Tríade (síndrome declínio de energia)
• OS 10 D’S DA DESNUTRIÇÃO DO IDOSO
•
•
•
•
•
•
•
DENTIÇÃO
DISFAGIA
DEMÊNCIA
Depressão
Delirium
Distúrbio motor
Distúrbio ambiental social-familiar
O QUE FAZ O INDIVÍDUO
FICAR EM PÉ?
• Esqueleto e
músculos da perna
Quando o idoso cai
Acamado
Acamado
Trombose venosa profunda
Acamado
PNEUMONIA
CIRCUNFERENCIA DA PANTURRILHA
BOM MÉTODO PARA AVALIAR A MASSA MUSCULAR
Manifestações
• A região oral apresenta tonalidade vermelho
brilhante e contrai aftas e infecções,dificultando o
processo de deglutição.
• O idoso malnutrido tem na sua constituição
corporal, uma percentagem inferior de massa
muscular, uma vez que as suas reservas de
proteínas são utilizadas como fontes energéticas.
• Outro sinal indicador de malnutrição é a presença
de tonalidade vermelha e de inflamação na região
ocular. O tecido dos olhos pode ficar mais
espesso, podendo o doente desenvolver inchaço
na córnea. A visão da pessoa idosa pode, deste
modo, deteriorar-se.
Manifestações
•A desnutrição afecta, as funções cognitivas.
O idoso malnutrido poderá ser incapaz de
responder a questões simples sobre si
próprio, revelando défice de memória e
sintomas de irritabilidade.
•A pele pode tornar-se:
•amarelada,
•seca e com um ar enrugado,
•podendo a região debaixo das unhas
tornar-se branca.
Considerações finais
• O reconhecimento da desnutrição deve
ser inicialmente clínico
• Mais importante que diagnosticar a
desnutrição é identificar o doente em
risco de desnutrição.
Desnutrição e suas conseqüências
OBJETIVOS
 Descrever as formas e a prevalência da
desnutrição
 Explicar as conseqüências da desnutrição
 Descrever como a terapia nutricional afeta as
conseqüências da desnutrição
MUDANÇA DE CONCEITO
Introdução
• Desnutrição Crônica
(marasmo)
– Redução da ingestão
alimentar ao longo do
tempo
– Adaptação progressiva
– HIPOMETABOLISMO
Introdução
• Desnutrição aguda
(Kwashiorkor)
– Resultado de trauma ou stress
agudo
– Aumento (necessidades
energéticas e protéicas)
– Hormônios aumentados
– HIPERMETABOLISMO
Introdução
• Desnutrição mista
– Desnutrição crônica agravada
por stress
Tentativas históricas para correção da Desnutrição
1918
1596
1881
Alimentação
por sonda
pelo
esôfago
Alimentação
a longo
prazo por
via retal
Alimentação
jejunal pós
gastrectomia
imediata com
leite,
dextrose e
Wisky
1944
Alimentação pósoperatória precoce,
utilizando-se de
hidrolizado de
caseína
AC
1952
Egito antigo
Alimentação
via retal
Alimentação por
sondas finas de
polietileno,
utilizando ovos,
leite, proteínas de
fígado e hidrolizado
de amido
1790
1910
1940
Alimentação
por sonda
no
estômago
Alimentação
duodenal
por sondas
de peso
conhecido
Sondas de
duplo lumen
para
alimentação
jejunal e
aspiração
em porção
proximal
Onde está a desnutrição então?
O estudo clássico em Desnutrição Hospitalar
O esqueleto no Armário do Hospital
1. Altura corpórea não determinada em 56%
2. Peso corpóreo não determinado em 23%
3. 61% dos pacientes com peso anotado perderam mais de 6 kg
4. 37% apresentaram albumina < 3,0g/dl
“Estou convencido de que a desnutrição
iatrogênica se tornou um fator significante em
determinar a evolução da doença em muitos
pacientes”
Butterworth, CE Nutr Today 1974, mar-apr 4-8
Prevalência de Desnutrição Hospitalar
 Desde 1974 vários estudos foram publicados
sobre desnutrição hospitalar
 A prevalência atual de desnutrição nos hospitais
dos Eua oscila entre 30 a 50%
 O estado nutricional dos pacientes piora com o
prolongamento da internação hospitalar
Coats KG et al, J A Diet Assoc, 1993; 93:27-33
Desnutrição entre pacientes hospitalizados:
Um problema de conscientização médica
 Mais de 50% dos pacientes admitidos podem estar
desnutridos
 Antes de um treinamento específico de avaliação
nutricional:
- apenas 12,5% dos pacientes desnutridos foram
identificados
 Após o treinamento (duração de 4 horas):
- 100% dos pacientes desnutridos foram
identificados
Roubenoff R et al, Arch Intern Med, 1987; 147:1462-5
Prevalência de Desnutrição em Pacientes
Hospitalizados
10%
Desnutrição
Grave
69%
Bem
nutridos
21%
Desnutrição
moderada
202 Pc
Cir. gastrointestinal
Detsky AS et al, J PEN, 1987; 8-13
Prevalência de Desnutrição em Pacientes
Hospitalizados
Grã-Bretanha
 46% de desnutridos em clinica geral
 45% dos pacientes com problemas respiratórios
 27% dos pacientes cirúrgicos
 43% dos pacientes idosos
Encontraram-se desnutridos na admissão hospitalar
Mc Whirter Janet P, Pennington CR , Br Med J, 1994; 308:945-8
No Brasil é diferente?
Desnutrição Hospitalar no Brasil
IBRANUTRI
Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar
Estudo de 4000 pacientes de 25 hospitais
Objetivos:
• Avaliar a prevalência de Desnutrição hospitalar
• Avaliar a conscientização dos profissionais da saúde quanto ao
estado nutricional dos pacientes
1996
Achados mais importantes
 12,6% dos pacientes com desnutrição grave
 35,5% dos pacientes com desnutrição moderada
 As internações mais longas foram associadas
com desnutrição
 Reduzida consciência da equipe de saúde quanto
ao estado nutricional dos pacientes
Waitzberg et al. Nutrition 2001;17:573-80
Desnutrição Hospitalar no Brasil
• IBRANUTRI
– Instituições participantes
14%
Hospitais SUS
14%
46%
Hospitais escola
Hospitais Conveniados
ao SUS
Hospitais Filantrópicos
26%
Desnutrição Hospitalar no Brasil
• IBRANUTRI
– Distribuição percentual do estado nutricional
52%
48%
Desnutridos
Nutridos
Desnutrição Hospitalar no Brasil
• IBRANUTRI
– Distribuição percentual da desnutrição
34%
Desnutridos Graves
Desnutridos
Moderados
66%
Desnutrição Hospitalar no Brasil
• IBRANUTRI
– Referência ao Estado Nutricional no Prontuário
19%
SIM
NÃO
81%
– Referência ao Peso
• 15,1% dos prontuários referiam o peso à admissão, apesar
de 75% dos pacientes tinham balança a menos de 50m
Desnutrição Hospitalar no Brasil
• IBRANUTRI
– Tempo de permanência hospitalar em dias
(MEDIANAS)
Nutridos
6
Desnutridos
13
0
2
4
6
8
10
12
14
Desnutrição Hospitalar no Brasil
• IBRANUTRI
– Porcentagem de desnutridos com relação ao
tempo de internação (em dias)
70
60
44,5
50
40
30
20
10
0
Internação
51,2
61
DIAS
8 a 15
Após 15
Desnutrição Hospitalar no Brasil
• Hospital
– Até 26% dos alimentos da enfermaria voltam
intactos para a cozinha
WAITZBERG, DL; GAMA-RDRIGUES, J; CORREIA, MITD. Desnutrição hospitalar no Brasil. Cap 24 pag 385-397
Desnutrição e suas
conseqüências
Classificação da Desnutrição
• Desnutrição
– Primária
– Secundária
– Terciária
Classificação da desnutrição
• Desnutrição Primária
Revista Veja - Edição 1 735 - 23 de janeiro de 2002
Classificação da desnutrição
• Desnutrição Secundária
– Marasmo-símile
– Doenças Crônicas
• Câncer
• DPOC
• Tuberculose
• AIDS
– Evolução em meses
Classificação da desnutrição
• Desnutrição Secundária
– Kwashiorkor-símile
– Doenças Catabólicas-Agudas
• Traumatismos
• Queimaduras
• Sepse
– Evolução
em semanas
• Desnutrição Terciária
- Maior consumo
 Tratamento
- Aumento das perdas
 Distúrbios digestivos
- Diminuição da ingestão alimentar
 Alteração de apetite e paladar
 Mudança de ambiente e alimentos
 Dor
 Iatrogênica
Conseqüências da desnutrição em pacientes
com estresse metabólico
 Perda de tecido muscular
 Perda de peso
 Retardo na cicatrização das feridas
 Comprometimento da imunidade
 Disfunção de múltiplos órgãos
 Aumento do tempo de internação
 Mortalidade aumentada
 Custos mais altos
Desnutrição e:
aumento de complicações
“Numerosos estudos demonstraram que
complicações em pacientes desnutridos
são 2 a 20 vezes maiores que em pacientes
bem nutridos.”
Desnutrição e:
Cicatrização mais lenta
Amputação do pé
 86% dos pacientes bem-nutridos
recuperaram-se com sucesso
 Apenas 20% dos pacientes desnutridos
recuperaram-se com sucesso
Dickhaut SC et al., J Bone Joint Surg Am 1984;66A:71-5
Desnutrição e:
aumento de complicações
Intervenção cirúrgica
 42% dos pac. - desnutrição grave
 9% dos pac. - desnutrição moderada
desenvolvem complicações graves
 Pacientes gravemente desnutridos podem
ter quatro vezes mais complicações pós-
operatórias do que pacientes bem nutridos
Detsky AS et al., JPEN 1987;11:440-6
Detsky AS et al., JPEN 1994;271:54-8
Desnutrição e:
aumento de complicações
Pacientes em “Risco de desnutrição” tiveram :
 Chance 2,6 vezes maior de desenvolver
uma complicação menor
 Chance 3,4 vezes maior de desenvolver
uma complicação maior, em relação aos
pacientes sem Risco de desnutrição
Análise de 771 prontuários em 2 hospitais
Reilly J et al., JPEN 1988;12:371-6
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
48
23
Desnutridos
Nutridos
Complicações pós-operatórias
WARNOLD I, LUNDHOLM K. - Clinical significance of preoperative nutricional status in 215 noncancer
patients. Ann Surg, 199:299-305, 1984.
Mortalidade Acumulativa
DPC
não DPC
50
40
Mortalidade
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Meses após admissão
Cederholm et al., Am J Med, 1995; 98:67-74
Risco de Desnutrição - custos hospitalares
30000
Variação de custos por paciente
Em dólares
25000
20000
15000
DPC
não DPC
10000
5000
0
Pneumonia
Cirurgia Intestinal
Complicações
Reilly J et al., JPEN 1988;12:371-6
O que fazer?
A terapia nutricional afeta a Evolução: Melhora dos níveis de
Pré-albumina em Pacientes com gastrostomia percutânea
300
(mg/kg)
Níveis de pré-albumina
350
250
47 pac.
Câncer
Cabeça e pescoço
200
2
4
6
8
10
Semanas de radioterapia
12
14
Feikau et al. Recent results. Cancer Res 1991
A terapia nutricional afeta a Evolução:
Ganho de peso
65
P eso (kg)
64
63
Ganho 2 kg – TN
62
Perda de 3 kg – oral
61
60
2
4
6
8
10
12
14
Semanas de radioterapia
Feikau et al. Recent results. Cancer Res 1991
A terapia nutricional afeta a Evolução:
Menos complicações
Número de complicações
1a hospitalização
2a hospitalização
Em 6 meses
14
Com ter. nutricional
12
Sem ter. nutricional
10
8
6
4
2
0
Pacientes com fratura de bacia
internação hospitalar (em dias)
A terapia nutricional afeta a Evolução:
Alimentação precoce
76 dias
80
70
60
50
40
precoce
tardia
30 dias
30
20
10
0
em 3 dias
em 7 dias
PACIENTES VÍTIMAS DE QUEIMADURAS
Garrel et al. J Burn Rehabil 1991; 12: 85-90
Conclusão
Desnutrição
 Prevalência ampla (é a mais prevalente doença em
hospitais gerais - >10% )
 Associada a:
Aumento de complicações e mortalidade
Aumento do tempo de hospitalização
Aumento dos custos
Aumento da mortalidade
A terapia nutricional pode modificar a incidência e
conseqüências da desnutrição
Futuro
OBRIGADO