Infecções Respiratórias agudas:
Antibioticoterapia combinada é necessária ?
Mara Figueiredo
Comissão de Infecção Respiratória e Micose-SBPT
Infecções respiratórias agudas
PAC
Pneumonia
Associada a
cuidados de
saúde
Pneumonia
Nosocomial :
PH, PAV
Pneumonia
Aspirativa
Imunodeprimido
Exacerbações Infecciosas DPOC
Exacerbações Bronquiectasias
Abscesso pulmonar
Infeccçoes trato
respiratório Superior
Qual a gravidade –
Agentes previstos ?
Pneumonias
COMUNITÁRIA
HOSPITALAR
UTI
Multirresistência ?
Antibioticoterapia combinada é recomendada ?
Objetivos quando associamos :
Ampliar cobertura para maior número de agentes
Ampliar perfil de sensibilidade
Intensificar ação - Sinergismo
Quem precisaria :
1.Agente (s) complexo
2. Hospedeiro problema
Antibioticoterapia combinada
Antibióticos
Sinergismo
Associação
> ação
Antibiótiocos
associação
Custos
Cobertura para
maior número
de agentes
Eventos
adversos
Ampliar perfil
de sensibilidade
Indução de
Resistência
Bacteriana
Resultado
Bom
Resultado
Ruim
Infecção Respiratória Aguda ( Pneumonias )
Antibioticoterapia combinada : Sim ou Não
Associar
Associar
Sinergismo
> ação
Cobertura
para maior
número de
agentes
Ampliar
perfil de
sensibilida
de
Sim
Quando associar na PAC ?
Quando associar na PHospitalar ?
Custos
Eventos
adversos
Não
Resultado
Bom
Indução de
Resistência
Bacteriana
Resultado
Ruim
Problema:
Cuidado com a água ( esgotos, agua do rio, água potável , peixes )
Problemas agricultura ( solos, culturas ... )
Problema profissionais da saúde
Mecanismos de Resistência
Cefalosporinas ,
aminoglicosideos,
quinolonas
Carbapenemicos
Aminoglicosideos,
quinolonas
B-Lactamase ---AmpC
ESBLs
Metalo B Lactamases
-----Efflux pumps
Mutational gyrases--------Inactivating enzimes ---------Outer membrane
impermeability
Penicilinas,
cefalosporinas,
carbapenemicos
Quinolonas
Aminoglicosideos
“Não há mais tempo para o silêncio “
www.thelancet.com Vol 378 July 23, 2011
O Estadão via SBPT news
Superbactéria já infectou oito pacientes de hospital de Santa Maria
Hospital vai reforçar procedimentos internos para segurança de
pacientes e controle da infecção
05 de abril de 2013 | 20h 13
PAC: Antibioticoterapia é necessária ?
Recomendações :
Americana - 2007 IDSA-ATS ; Nacional - 2009 SBPT; Européia - 2011 ERS.
Estratificar gravidade e tratar agentes previstos
PAC Grave (Choque ..VM ?) sempre
( Com ou sem fator de risco para pseudomonas )
)
Potencial sinergismo –
sítios de ação distintos
Macrolídeos – efeito
imunomodulador
PAC Internamento
moderada pode ser
necessário
Ampliar cobertura para
atípicos e germes
resistentes
Estudo observacional, prospectivo ,
515 Hospitalizados
β lactâmico + macrolídeo
vs
Quinolonas
Terapia combinada (BL+M) vs
monoterapia (Quinolona):
Mortalidade em 30 dias:
50% menor - pacientes com PSI V
Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007
Terapia combinada
vs monoterapia
•
•
Estudo observacional, prospectivo,
N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia
Não grave
Grave
Am J Respir Critical Care Med, 2004
Recomendações PAC , 2009 SBPT
Terapia combinada vs monoterapia
• A terapia combinada não é superior à
•
monoterapia em pacientes de baixo risco.
A terapia combinada deve ser recomendada para
pacientes com PAC grave, sobretudo na presença
de:
- bacteremia,
- insuficiência respiratória ou
- choque
SBPT, 2009
Recomendação Européia :
PAC Moderada Gravidade – Internamento Hospitalar
PAC
Moderada
Opção de
ATB:
Monoterapia
ou
Combinada
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections
Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
Recomendações Européia – Antibioticoterapia PAC Grave
Pacientes com PAC com riscos p
P.aeruginosa – Devem ser tratados com
duas drogas antipseudomonas
para reduzir a chance de
inadequado tratamento . Após
isolado o patógeno e o teste de
sensibilidade , podemos descalonar
para monoterapia.
PAC Grave sem choque séptico
“PAC grave poderia ser tratada com
Quinolonas respiratórias como
monoterapia “
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract
infections
Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
Terapia combinada – PAC Grave
Amplia espectro de cobertura e
provavelmente ação imunomoduladora
– Macrolídeos e quinolonas poderia
potencializar ação .
Cobertura para atípicos em pacientes com PAC
Hospitalizados
Sem beneficio em mortalidade
Recomendações de
diretrizes não são
sustentadas por estudos
Necessita estudos RCT :
Betalactamico +
Betalactamico e
macrolideo ou quinolona
The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD004418. DOI:
10.1002/14651858.CD004418.pub2
Comparado Monoterapia
quinolona – Monoterapia
Betalactãmico
Paciente com PAC grave
deve ter uma visão
diferenciada
PAC grave – 27 UTIS Européias ( 218 pacientes )
IDSA/ATS
Duplo cego : Betalactâmico + Quinolona ou
--Utilização em larga escala do Ciprofloxacina
, quinolona sabidamente não
Macrolídeo
antipneumocócica.
Avaliar : Mortalidade em 30 dias
Apenas associar pode não
definir sucesso :
QUE ANTIBIÓTICO
ASSOCIAR ?
16 UTIs – 1996 -2009
PSI > ou = 4
PAC por pneumococo não resistente a
penicilina
Tratados com Betalactamico
combinado com a fluorquinolona
Escalas de Cuidado - PAC
Local
Residencia
Hospitalar
Antibiótico
1 VO
1 ou 2 IV.VO
Fluido /
vascular
Oral
IV
Gases
---------
UTI
2 IV
IV + Vasopressores
02
suplementar /
VNI
Intubação
Custos
Invasividade
Pneumonia Nosocomial :
Antibioticoterapia combinada é necessária ?
Antibioticoterapia racional em PH e PAV
Dose
correta
Cobertura do
patógeno
Quando e
qual ATB
Associar ?
Início
precoce
Tempo
suficiente
Em tempos de multirresistência ...
Parceria com CCIH é indispensável !
Secreção traqueobrônquica clara
e pouca, afebril, sem leucocitose
Ainda afebril, com leucocitose,
piora da secreção
Agente
esperado ?
Hospedeiro ?
Admissão UTI com 24 hs de IOT  72 horas de UTI
Jovem , intoxicação
por carbamato. IOT
por rebaixamento do
sensório, em UTI agora
com suporte
ventilatório invasivo.
Sem comorbidades
relatadas.
Imediato tratamento após coleta de material
Terapia empirica guiada por patógenos locais e
fatores de riscos
Descalonamento baseado em resposta do
paciente e resultados de cultura
Avaliar resposta terapêutica em 72 horas
Terapia com curto tempo de duração
Monoterapia quando não houver fator de risco
para Pseudomonas ou MDR
Recomendação Terapêutica em PAV
Não há fator de risco para MDR
•
•
•
•
Acinetobacter baumanii
Amoxicilina-clavulanato
Ampicilina-sulbactam
Ertapenem
Ceftriaxona
Carbapenem
Sulbactam
Colistina
Fator de Risco para Pseudomonas
MRSA
Linezolida
Vancomicina Infusão continua 1520 micro/ml
•
•
•
•
•
Imipenem/Cilastatina: 2 h de infusão
Meropenem 3 h infusão
Doriperen: 4 h infusão
Piperacilina/Tazobactan:4 h infusão
Ceftazidima ou Cefepima em infusão
continua + Ciproffloxacina
Diaz E, Lisboa T, Uldermolins M, Rello J;Infec Dis Clin N Am 23(2009) 521-533
Antibióticos Inalatórios
( estratégia adjuvante)
Administrado
diretamente no
local da infecção
Nebulizadores a
jato
Alta concentração
local alcançada
Ultrassônicos
Toxicidade sistêmica
Placas vibratórias
minimizada
Sem impacto sobre ( diferente eficácia )
flora intestinal
Apenas : Colistina
Tobramicina
Deposição
pulmonar?
Aztreonam
Focos
extrapulmonares
Demais:
Experimental
Em andamento
estudos clínicos.
Promessa futura ?
Palmer ; Curr Opin Crit Care 2009; 15;413
Agressor
Problema
Hospedeiro
Problema
=
Tratamento
Combinação
super
antibióticos
Precisamos conhecer nosso meio...
Microrganismos
Isolados em PAV
Realidade de nossas UTI (s) ...
ISOLAMENTO:
PSEUDO MR
ISOLAMENTO:
ESBL +
ISOLAMENTO:
VRE
ISOLAMENTO:
PSEUDO MR
ISOLAMENTO:
KPC
Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias)
Antibioticoterapia combinada é necessária e
poderão ocorrer falhas se não forem
utilizadas em:
Quem precisaria :
1. Agente (s) complexo
2. Hospedeiro problema
Quando o muito é o correto ?
PAC Grave e Sepse
PAC e Sepse : Principal fator de redução de mortalidade –
Aderência a Guidelines ( tempo ATB e Tipo de ATB )
Mais frequente erro discordancia ATB :
Betalactâmico como monoterapia
Pacientes com
MDR ( Acineto,
Pseudomonas )
Combinar
Neutropenico
e sepse grave
Associar se
P.aeruginosa +
Bacteremia
Combinação de terapia não deve
ser administrada por mais que 3-5
dias, fazer descalonamento
baseado em resultados de culturas
deixando monoterapia é o
apropriado (2B)
Betalactamico +
macrolideo para
Pneumococo e
bacteremia e choque
Conclusão:
Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias)
Antibioticoterapia combinada é necessária ?
Sim
Não
• Gravidade definida ( ESCORES DE GRAVIDADE )
• Agente previsto tem fator para Multiresistência
ou necessidade de ações sinérgicas.
• Possibilidade de mais que um agente implicado
com coberturas diferentes
• Pacientes sem potencial de gravidade
• Agente implicado suspeito ou já conhecido não
justificando a associação
• Quando for possível descalonamento de ATB
inicial
Convite !