COMO ORIENTAR UM PACIENTE QUE ENTRA
COM CONVULSÃO NO PS?
Luís Otávio Caboclo
[email protected]
O palestrante não tem conflitos de interesse a
declarar.
2
AGENDA
reconhecendo uma crise epiléptica no PS
o paciente com a primeira crise
• tratamento da crise
• tratamento de manutenção
crise prolongada – estado de mal epiléptico
resumo
3
Paciente com
perda da
consciência
Distúrbio
circulatório
Síncope
cardiogênica ou
não cardiogênica
Distúrbio da
função cerebral
Outras causas
raras
Crise epiléptica
Evento
psicogênico não
epiléptico
Epilepsia
generalizada
Epilepsia focal
Epilepsia
indeterminada
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Paciente com
perda da
consciência
Distúrbio
circulatório
Síncope
cardiogênica ou
não cardiogênica
Distúrbio da
função cerebral
Outras causas
raras
Crise epiléptica
Evento
psicogênico não
epiléptico
Epilepsia
generalizada
Epilepsia focal
Epilepsia
indeterminada
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Paciente com
perda da
consciência
Distúrbio
circulatório
Síncope
cardiogênica ou
não cardiogênica
Distúrbio da
função cerebral
Outras causas
raras
Crise epiléptica
Evento
psicogênico não
epiléptico
Epilepsia
generalizada
Epilepsia focal
Epilepsia
indeterminada
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Síncopes
Crises TCG
Ocorrência
circunstanciais
espontâneas
Duração
< 30 seg.
1- 2 min.
Evento precipitante
50%
nenhum
Queda
flácida ou rígida
rígida
Convulsões
80% breves, arrítmicas,
multifocais ou generalizadas
2-3 min., rítmicos, generalizados
Olhos
abertos, desvio para cima ou abertos, desvio mantido
para o lado transitório
Alucinações
tardia
pode preceder TCG (aura odor e
gosto)
Cor da face
pálida
cianótica
Hipersalivação, sialorréia
ausente
comum
Incontinência
comum
comum
Mordedura de língua
rara
comum
Tempo para recuperação
< 30 seg.
1- 2 min.
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Homem de 75 anos com episódios de perda de consciência
ECG normal; holter normal
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Paciente com
perda da
consciência
Distúrbio
circulatório
Síncope
cardiogênica ou
não cardiogênica
Distúrbio da
função cerebral
Outras causas
raras
Crise epiléptica
Evento
psicogênico não
epiléptico
Epilepsia
generalizada
Epilepsia focal
Epilepsia
indeterminada
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10
11
Paciente com
perda da
consciência
Distúrbio
circulatório
Síncope
cardiogênica ou
não cardiogênica
Distúrbio da
função cerebral
Outras causas
raras
Crise epiléptica
Evento
psicogênico não
epiléptico
Epilepsia
generalizada
Epilepsia focal
Epilepsia
indeterminada
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Crise epiléptica: expressão clínica da
descarga anormal e excessiva de um grupo
de neurônios
13
Crise epiléptica: expressão clínica da
descarga anormal e excessiva de um grupo
de neurônios
Crise sintomática
identificada
aguda:
causa
imediata
Crise única: 5-10% da população
Epilepsia: recorrência de crises epilépticas não
provocadas  1% da população
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Crise epiléptica:
1.crise sintomática aguda
2.crise não provocada única
3.primeira crise de paciente com epilepsia
15
Crise epiléptica:
1.crise sintomática aguda
2.crise não provocada única
3.primeira crise de paciente com epilepsia
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Crise sintomática aguda
Epilepsia 2010; 51: 671-675
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Crise sintomática aguda
 relação temporal evidente com insulto ao SNC
 metabólico, tóxico, infeccioso ou inflamatório
 o intervalo entre o insulto e a crise é variável
Epilepsia 2010; 51: 671-675
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Crise sintomática aguda
Causas clínicas:
• hiper/hipo glicemia
• distúrbios de osmolaridade
• distúrbios hidroeletrolíticos
• hipóxia/hipercarbia
• intoxicação exógena
• abstinência de drogas
Epilepsia 2010; 51: 671-675
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Crise sintomática aguda
Parâmetro
bioquímico
glicemia
Valor
<36 mg/dL ou >450 mg/dL
(associado a cetoacidose)
sódio
<115 mEq/L (<5 mM)
cálcio
<5 mg/dL (<1,2 mM)
magnésio
<0,8 mg/dL (<0,3 mM)
creatinina
>10 mg/dL
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Crise sintomática aguda
Causas neurológicas:
• hemorragia subaracnóide
• hemorragia intraparenquimatosa
• AVC isquêmico
• infecções do SNC
• tumores de SNC
• TCE
Epilepsia 2010; 51: 671-675
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Crise sintomática aguda
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Crise sintomática aguda: investigação inicial
 exame clínico: sinais vitais, dextro
 exame neurológico – nível de consciência,
rigidez de nuca, FO, sinais focais
 história de uso de medicamentos, drogas
ilícitas, sedativos, álcool
 doenças pregressas
 hemograma, eletrólitos (Na, Ca, Mg, P),
glicemia, U/C, gaso, CK, ECG
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Crise sintomática aguda: investigação inicial
 triagem para tóxicos
 dosagem de drogas antiepilépticas
 neuroimagem: TC ou RM
 LCR
EEG
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Crise epiléptica:
1.crise sintomática aguda
2.crise não provocada única
3.primeira crise de paciente com epilepsia
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Crise epiléptica:
1.crise sintomática aguda
2.crise não provocada única
3.primeira crise de paciente com epilepsia
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Crise epiléptica: tratamento inicial
 droga antiepiléptica (DAE) de ação rápida
 Diazepam
 Midazolam
 tratamento de manutenção?
27
Crise epiléptica não provocada
TRATAMENTO  risco de recorrência
28
Crise epiléptica não provocada
TRATAMENTO  risco de recorrência
Hauser WA et al.
Seizure recurrence after a first unprovoked seizure.
N Engl J Med 1982; 307: 522-528
 maior chance de recorrência: etiologia, EEG
 EEG + neuroimagem normal: 30%
29
Crise epiléptica não provocada
TRATAMENTO  risco de recorrência
60
60
51
50
50
46
41
40
TRATADOS
28
30
18
20
10
NÃO
TRATADOS
8
7
39
40
42
32
30
25
17
52
51
20
TRATADOS
26
NÃO TRATADOS
18
10
0
0
3
6
12
24
FIR.S.T., 1993
(First seizure trial)
204 tratados,
193 não tratados
6 meses 2 anos
5 anos
8 anos
MESS, 2005
(Multicenter Epilepsy and Single
Seizure Study)
404 tratados,
408 não tratados
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Crise epiléptica não provocada
TRATAMENTO  risco de recorrência
 causa neurológica
 EEG alterado
 alteração de neuroimagem
 opção do paciente
31
EEG
32
EEG
33
NEUROIMAGEM
(RM)
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Crise epiléptica não provocada
TRATAMENTO  risco de recorrência!
Escolha da droga antiepiléptica
tipo de crise e síndrome epiléptica
idade e sexo do paciente
comorbidades
perfil de efeitos colaterais
Risco de recorrência alto  dose de ataque?
35
Como “hidantalizar?”
 IV
 dose: 20 mg/kg
 infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG
e PA (idosos)
 puro ou diluído em SF
 soro glicosado: nunca!
 veia calibrosa
 evitar extremidades
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Como “hidantalizar?”
 IV
 dose: 20 mg/kg
 infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG
e PA (idosos)
 puro ou diluído em SF
 soro glicosado: nunca!
 veia calibrosa
 evitar extremidades
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Como “hidantalizar?”
 IV
 dose: 20 mg/kg
 infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG
e PA (idosos)
 puro ou diluído em SF
 soro glicosado: nunca!
 veia calibrosa
 evitar extremidades
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Como “hidantalizar?”
 IV
 dose: 20 mg/kg
 infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG
e PA (idosos)
 puro ou diluído em SF
 soro glicosado: nunca!
 veia calibrosa
 evitar extremidades
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PURO
com SG
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Como “hidantalizar?”
 IV
 dose: 20 mg/kg
 infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG
e PA (idosos)
 puro ou diluído em SF
 soro glicosado: nunca!
 veia calibrosa
 evitar extremidades
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Purple glove syndrome
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Crise convulsiva prolongada
➪ Crise prolongada e estado de mal epiléptico
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
 Crise com duração > 30 minutos
 Crises recorrentes, sem recuperação da consciência
entre essas crises, por > 30 minutos
 Definição operacional (status iminente): 5 minutos
EMERGÊNCIA
MÉDICA
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Estado de mal epiléptico
IMINENTE
60-90 min
30 min
5 min
PRÉ-HOSPITALAR
EMERGÊNCIA
Midazolam
VO ou IN
10-20 mg
Diazepam IV
10-20 mg
Fenitoína IV
20-30 mg
OU
50 mg/min
OU
Midazolam IV
5-15 mg
Diazepam VR
10-20 mg
Lorazepam
REFRATÁRIO
ESTABELECIDO
OU
Valproato IV
25 mg/kg
3-6 mg/kg/min
Fosfenitoína
Levetiracetam
Lacosamida
UTI
Isoflurano
Lidocaína
0,1-0,3 mg/kg
0,05-0,4 mg/kg/h Etomidato
OU
Ketamina
Hipotermia
Propofol IV
2 mg/kg
Dieta
5-10 mg/kg/h
cetogênica
OU
ECT
Tiopental IV
TMS
100-250 mg
VNS
3-5 mg/kg/h
Cirurgia
Midazolam IV
EEG contínuo
via aérea, PA, T, acesso venoso, ECG, HMG, Dx, eletrólitos, TC, toxicológico
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RESUMO
 diagnóstico diferencial: crise x síncope x CPNE
 primeira crise:
• crise sintomática aguda
• epilepsia
 tratamento: risco de recorrência
crise prolongada = estado de mal epiléptico iminente
46
OBRIGADO !
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